Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorggroep Groningen, locatie Bloemhof te Ten Boer op 12 november 2015

Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorggroep Groningen, locatie Bloemhof te Ten Boer op 12 november 2015

Utrecht December 2015

V1006073

Rapport van het hertoetsbezoek aan Bloemhof te Ten Boer op 12 november 2015

Inhoud 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie

3 3 3 3 4 4

2 2.1 2.1.1 2.2 2.3 2.4

Conclusies Overzicht van de resultaten Resultaten inspectiebezoek 23 januari 2015 onvoldoende Meer kennis en kunde nodig voor verantwoorde en veilige zorgverlening Randvoorwaarden voor goede zorg verbeterd maar nog niet toereikend Conclusie: niet alle normen worden nageleefd

5 5 5 6 7 7

3 3.1 3.2 3.3

Handhaving Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Resultaatsverslag Vervolgacties inspectie

8 8 9 9

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6

Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking Overige bevindingen

10 10 12 14 16 18 20

Bijlage 1

Geraadpleegde documenten

21

Bijlage 2

Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten 22

Pagina 2 van 22


1

Inleiding

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 23 januari 2015 een onaangekondigd hertoetsbezoek gebracht aan Zorggroep Groningen, locatie Bloemhof te Ten Boer, specifiek gericht op het kleinschalig wonen verpleegunit Lindenhof (hierna: Lindenhof) binnen Bloemhof. Op 12 november 2015 bracht de inspectie een hertoetsbezoek om na te gaan of voldaan werd aan de normen die niet voldeden tijdens het bezoek van 23 januari 2015. Omdat daartoe aanleiding was, zijn tijdens het bezoek van 12 november 2015 enkele normen opnieuw beoordeeld. De uitleg daarover staat vermeld onder de herbeoordeelde norm. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Achtereenvolgens worden in de volgende hoofdstukken beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1

Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico’s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico’s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. In 2012 vond een calamiteit plaats op Bloemhof waarbij de inspectie onderzoek deed. In februari 2014 deed de inspectie onderzoek op locatie Innersdijk naar aanleiding van een calamiteit. Naar aanleiding van deze twee calamiteiten verzocht de inspectie in februari 2014 en in april 2015 de zorgaanbieder een aantal verbetermaatregelen te nemen. De inspectie besprak met de raad van bestuur o.a. het functioneren van de medische dienst, de invoering van het Elektronisch Cliëntendossier (ECD) per 1 juni 2015, het leren van fouten, het traject cultuurverandering en de scholing van medewerkers met behulp van klinische lessen.

1.2

Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan Lindenhof was te beoordelen in hoeverre Bloemhof voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico’s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken.

1.3

Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod: − Sturen op kwaliteit en veiligheid − Cliëntdossier − Deskundigheid en inzet personeel − Medicatieveiligheid − Vrijheidsbeperking

Pagina 3 van 22


Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: − Gesprek gevoerd met een cliëntvertegenwoordiger en lid van de cliëntenraad; − Gesprekken gevoerd met uitvoerende medewerkers, een EVV-er, een woonassistent en het afdelingshoofd. − Gesprek gevoerd met de arts van de afdeling; − Gesprek gevoerd met de psycholoog; − De manager kwaliteit heeft gedurende de dag verschillende vragen beantwoord; − Aanwezig bij het eindgesprek: voorzitter raad van bestuur, de coördinator van het project ECD (vanaf 1 oktober 2015 manager Care); − Cliëntdossiers ingezien; − Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1; − Een rondgang gemaakt door de locatie. 1.4

Toetsingskader De normen die de inspectie toetste zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage 2).

1.5

Beschrijving locatie Bloemhof is onderdeel van de stichting Zorggroep Groningen. Bloemhof ligt centraal in de dorpskern van Ten Boer, met alle buurtvoorzieningen op loopafstand. Bloemhof is nieuw gebouwd. Het verzorgingshuisgedeelte is in twee fasen gebouwd en is in 2004 gereed gekomen. De verpleegafdeling Lindenhof is in 2011 gerealiseerd en eind 2011 in gebruik genomen. De aanleunwoningen worden gevormd door aaneengesloten vleugels, de zorg wordt door een andere zorgaanbieder gegeven. Op de begane grond van Lindenhof wonen op de begane grond 12 cliënten met een somatische aandoening, in twee groepen van 6 personen. Op de twee verdiepingen daarboven wonen vier groepen met 7 cliënten met psychogeriatrische problematiek. De cliënten hebben een Bopz-indicatie en verblijven op een gesloten afdeling. Totaal herbergt de verpleegafdeling 40 bewoners. De ZZP’s van de cliënten variëren van ZZP 5 tot en met 8. Er wordt kleinschalige zorg geboden in woongroepen. Personele inzet Per woning start de dag om 7.30 uur met een verzorgende IG aangevuld met een helpende. Deze is tot 14.00 uur aanwezig en werkt mee op twee woningen. Om 12.00 uur start een medewerker wonen die assisteert bij de maaltijden, huishoudelijke taken verricht en toezicht uitoefent. Deze medewerker verricht geen verzorgende taken en werkt tot 20.00 uur. Op de locatie is 24 uur per dag een verpleegkundige aanwezig. Daarnaast is er inzet van de specialist ouderengeneeskunde (SO) en een psycholoog, ergotherapeut, fysiotherapeut en logopedist beschikbaar. Lindenhof wordt aangestuurd door een afdelingshoofd.

Pagina 4 van 22


2

Conclusies

Dit hoofdstuk start met een totaaloverzicht van de bevindingen. In hoofdstuk 4 (resultaten) zijn de bevindingen toegelicht. Daarna een paragraaf met een beschouwend karakter. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2.1

Overzicht van de resultaten Tabel 1 biedt een overzicht van de beoordeelde normen per thema naar aanleiding van het inspectiebezoek op 23 januari 2015.

2.1.1

Resultaten inspectiebezoek 23 januari 2015 onvoldoende Zorggroep Groningen maakte een periode van forse bezuinigingen en reorganisatie door. Deze ontwikkeling kwam voort uit tekorten op de begroting. De toenemende complexiteit van de zorgvragen vroeg om aandacht en daadkracht. Uit de resultaten van dit inspectiebezoek bleek dat Lindenhof op de vijf thema’s aan 18 van de beoordeelde normen niet voldeed. Het aantal cliënten met complexe zorgvragen leidde naar het oordeel van de inspectie tot uitdagingen op het gebied van terughoudend en zorgvuldig omgaan met vrijheidsbeperking en de inzet van deskundig personeel.

Pagina 5 van 22


Tabel 2 biedt een overzicht van de beoordeelde normen per thema naar aanleiding van het hertoetsbezoek op 12 november 2015. Voldoet

Thema's

Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld

Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen

2

2

Cliëntdossier: 9 normen 0 Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen

6

1

1

2

0

3

9

2

Medicatieveiligheid: 10 normen

Vrijheidsbeperking: 11 normen

1 0

0

4

4

0

1

4

5

Aantal normen

2.2

Meer kennis en kunde nodig voor verantwoorde en veilige zorgverlening Tijdens het hertoetsbezoek op 12 november 2015 bleek dat Lindenhof verbeteringen had gerealiseerd maar nog niet voldeed aan 17 normen, niet voldeed aan de eisen die gesteld mogen worden aan een veilige woonomgeving en had nagelaten om dwangbehandelingen te melden bij de inspectie. De inspectie constateert dat meer kennis en kunde nodig is voor een verantwoorde en veilige zorgverlening en voor het realiseren van goede randvoorwaarden. Verder constateert de inspectie dat er risico’s zijn omdat de woon- en leefomgeving in onvoldoende mate veilig is. Gesprekspartners beroepen zich op de huiselijke omgeving zonder oog te hebben voor de speciale noden van de doelgroep cliënten met dementie en hun soms onvoorspelbare gedrag. De kennis en toepassing van de Wet Bopz vraagt aandacht. De inspectie trof een niet gemelde dwangbehandelingen aan. Het niet melden van dwangbehandelingen is in strijd met de Wet Bopz. De tekortkomingen in de dossiervoering wijzen op ontbrekende kennis en vaardigheden en het onvoldoende methodisch werken.

Pagina 6 van 22


2.3

Randvoorwaarden voor goede zorg verbeterd maar nog niet toereikend Het management heeft diverse randvoorwaarden voor verantwoorde zorg gerealiseerd. Er was nu een verpleegkundige voor 24 uur per dag beschikbaar. De bekwaamheden en bevoegdheden zijn aantoonbaar geregeld. Medewerkers maken een betrokken en warme indruk en geven aan hard te werken aan de noodzakelijke verbeteringen. Volgens alle gesprekspartners is de personele bezetting voldoende. Aan een aantal randvoorwaarden voldoet Lindenhof nog niet. Ondanks scholing in het analyseren van meldingen waren de meldingen onvoldoende geanalyseerd. De Plan-Do-Check-Act cyclus (PDCA-cyclus) en interne controle- en borgingsmechanismen functioneren onvoldoende. De inspectie ontving op 21 juli 2015 van de zorgaanbieder een resultaatsrapportage waarin was aangegeven op welke wijze was gewerkt aan de verbetermaatregelen, welke acties hierin waren genomen en tevens of nu voldaan werd aan de normen. Op diverse punten kwamen de bevindingen van de zorgaanbieder die aangaf aan de normen te voldoen, niet overeen met de inspectiebevindingen tijdens het hertoetsbezoek. De implementatie van de verbetermaatregelen heeft onvoldoende resultaat gehad om een verbetering van de kwaliteit van zorg te bewerkstelligen.

2.4

Conclusie: niet alle normen worden nageleefd Lindenhof voldoet niet aan alle normen. Uit het hertoetsbezoek blijkt dat Lindenhof niet voldoet aan 17 normen. Dit geeft een risico op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt. De inspectie heeft op basis van het bestuursgesprek van 7 december 2015 echter vertrouwen, dat Lindenhof binnen een periode van vier maanden in staat zal zijn te voldoen aan de normen. Om de risico’s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en vervolgacties.

Pagina 7 van 22


3

Handhaving

In dit hoofdstuk zijn per thema de scores op de normen, die als onvoldoende zijn beoordeeld in een overzicht weergegeven. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in Bloemhof binnen een daarvoor vastgestelde termijn. De inspectie maakt hierbij onderscheid tussen termijnen van vier weken of zes maanden. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 4 voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. 3.1

Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 2.2

De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.10 De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan. 3.4

Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies.

4.4

De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de (door de apotheek verstrekte) toedienlijst. 4.11 Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. 5.2

Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosocialeof gedragsinterventie plaats. 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.10 De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen.

Pagina 8 van 22


6.1 6.2

Er is sprake van een veilig woon- en leefmilieu. De zorgaanbieder meldt dwangbehandelingen in het kader van de Wet Bopz bij de inspectie.

3.2

Resultaatsverslag De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn aan de norm is voldaan. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waaraan u binnen vier maanden na de bezoekdatum moet voldoen uiterlijk 12 maart 2016. De inspectie verwacht dat het verantwoordelijk management ook in andere locaties of in andere teams beoordeelt of aan de normen wordt voldaan en zo nodig passende maatregelen neemt.

3.3

Vervolgacties inspectie Op basis van het ontvangen resultaatsverslag beoordeelt de inspectie of vervolgacties nodig zijn. Een aangekondigd of onaangekondigd hertoetsbezoek aan Bloemhof behoort tot de mogelijke vervolgacties. Indien tijdens een volgend hertoetsbezoek niet voldaan wordt aan de normen, kan de inspectie maatregelen opleggen.

Pagina 9 van 22


4

Resultaten inspectiebezoek

Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. In sommige gevallen zal ook bij normen waar wel aan is voldaan een toelichting opgenomen kunnen worden. ‘Niet van toepassing’ wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. ‘Niet beoordeeld’ betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst.

1.1

1.2

1.3

De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering.

X

(bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties.

X

Niet beoordeeld

Oordeel n.v.t.

Voldoet niet

Sturen op kwaliteit en veiligheid

Voldoet

4.1

De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger.

X

1.4

De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap.

X

1.5

De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten.

X

1.8

De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is.

X

Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.1 Binnen Zorggroep Groningen vinden stichtingsbreed zowel geplande als ongeplande audits plaats. Binnen Zorggroep Groningen functioneert een regiegroep Kwaliteit en Veiligheid. Kwaliteitsinformatie wordt onder andere verzameld door middel van de CQ-index en MIC-analyses vanuit TriasWeb. Er waren interne dossiercontroles geweest maar deze kwamen niet overeen met de inspectiebevindingen. Er was een cultuurmeting gedaan over veilig melden met een rapportage gedateerd 1 september 2015. Het was niet duidelijk voor de inspectie wat met deze rapportage was gedaan.

Pagina 10 van 22


1.2

Er was een overzicht ‘voortgang verbetertraject Lindenhof’ waarop aandachtspunten vermeld stonden en wie verantwoordelijk was voor de acties. Er was niet vermeld wat er moest gebeuren met deze aandachtspunten en hoe voor borging werd gezorgd. De PDCA-cyclus was niet herkenbaar. De verbeteracties voor het zorgdossier waren vastgelegd in notulen ‘Zorgplan scholing’ van 18 juni 2015 in de vorm van opdrachten zonder dat duidelijk was voor wie de opdrachten waren en hoe dit proces gemonitord werd. Medewerkers rapporteerden meldingen in TriasWeb. Meldingen werden niet altijd direct gedaan. Het management gaf aan het akkoord te vinden dat na enkele dagen gemeld werd in verband met drukte op de woningen. Tevens waren kwartaalrapportages uit TriasWeb beschikbaar op basis van de geanalyseerde meldingen. Uit een aantal meldingen over gevaarlijke situaties en of agressief gedrag bleek dat Lindenhof deze analyseerde en voorzag van verbetermaatregelen. Uit de analyses die de inspectie inzag van een cliënt met probleemgedrag, bleek echter in onvoldoende mate een systematische en methodische analyse. Achterliggende oorzaken, bevindingen uit het dossieronderzoek en omstandigheden ontbraken in de analyse. Tevens was een analyse naar meerdere basisoorzaken afwezig. De analyse bevatte acties die waren gericht hoe te handelen na het geconstateerde probleem. Bij een andere cliënt die probeerde de instelling te verlaten, was uit de analyse niet op te maken of de cliënt dit gedrag vaker vertoonde en of er mogelijk consistent verzet tegen het verblijf was. Het ontbrak daardoor ook aan passende verbetermaatregelen.

Pagina 11 van 22


2.1

Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan.

2.2

De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan.

X

De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ ondersteuningsdoelen.

X

Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd.

X

De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar.

X

2.3

2.4

2.5

2.6

In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen.

2.9

In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening.

2.10

De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ ondersteuningsplan.

Niet beoordeeld X

In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden.

2.7

Oordeel n.v.t.

Voldoet niet

Cliëntdossier

Voldoet

4.2

X

X

X

X

Algemeen Uit het resultaatsverslag kwam naar voren dat per juni 2015 gestart was met de implementatie van het ECD. Op Lindenhof start de invoering van het ECD in januari 2016 en er werd nu nog gewerkt met het papieren dossier. Naar aanleiding van de bevindingen tijdens het vorige inspectiebezoek waren verschillende acties ondernomen om het huidige dossier te verbeteren. Zo was een dagbestedingsanalyse gemaakt van de bewoners en waren formulieren opgenomen om gezondheidsrisico’s van de cliënten in kaart te brengen. Er werd aantoonbaar gewerkt aan de verbeteracties zoals het plan voor het verbeteren van de papieren zorgdossiers. Dit verbeterplan was niet SMART opgesteld maar vastgelegd in notulen als opdrachten voor medewerkers. Het dossier maakte geen overzichtelijke indruk. Er waren veel verschillende formulieren, waarvan sommige niet en sommige deels waren ingevuld.

Pagina 12 van 22


Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.2 In een aantal dossiers ontbrak de handtekening en was niet aantoonbaar dat de cliënt of diens vertegenwoordiger had ingestemd met het zorgondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt waren niet in alle gevallen de basis voor de zorg-/ ondersteuningsdoelen. De zorg-/ ondersteuningsdoelen waren niet allemaal voldoende helder en inzichtelijk geformuleerd. Er was een plan dat aangaf welke zorg de cliënten per dag nodig hadden. Dit document heette ‘planning van zorg’. Hierop werd voornamelijk de Algemene Dagelijkse Levenverrichtingen (ADL) van een cliënt uitgewerkt. De levensgeschiedenis van de cliënten was soms te summier beschreven om te gebruiken als basis voor de op te stellen zorgdoelen. Deels kwam dit, volgens medewerkers, omdat sommige cliënten ook al geruime tijd op Lindenhof verbleven. 2.4 Risico-inventarisaties op vier gebieden waren in het zorgdossier opgenomen. De aanwezige formulieren waren deels niet of onjuist ingevuld. De lijsten werden vervolgens niet gebruikt om doelen te formuleren, sommige lijsten waren van een jaar geleden. 2.5 Specifieke doelen voor de zorgverlening aan de cliënten ontbraken in de zorgdossiers. De medewerkers rapporteerden volgens eigen inzicht bij bijzonderheden op basis van de eigen professionele inschatting. Metingen werden niet altijd conform opdracht uitgevoerd. Bij een cliënt waar door de behandelend arts was aangegeven dat deze dagelijks gecontroleerd moest worden op decubitus, ontbrak in het dossier de rapportage of deze controles ook waren uitgevoerd. Een andere opdracht van een arts om actie te ondernemen bij een zorgprobleem werd wel vastgelegd maar er bleek niet uit het dossier/de rapportage dat daarna actie was ondernomen. De controle op naleving ontbrak. Relevante informatie die van belang is voor de zorgverlening ontbrak soms. Bij twee cliënten bekend met alcoholproblematiek ontbrak dit gegeven bij de medische diagnoses, in de risicosignaleringen en op de ADL-lijsten. De dagbestedingsanalyses waren gemaakt maar deze waren onvolledig vertaald in doelen en concrete acties. Bij een cliënt die van vogels hield, was het advies om met hem naar de volière te gaan. Afspraken daarover, wanneer hoe en met wie ontbraken. 2.7 De dagelijkse rapportage was opgenomen in het zorgdossier van de cliënt. Deze rapportage was echter niet gekoppeld aan de doelen en acties. 2.10 De cliënt of cliëntvertegenwoordiger was, in de dossiers die de inspectie inzag, niet aantoonbaar betrokken bij deze evaluatie. Er was een blad aanwezig waarop aantekeningen werden gemaakt over het contact met de cliëntvertegenwoordiger. Een cliëntvertegenwoordiger die de inspectie sprak, vertelde dat zij wel heel tevreden was over de omgang met de arts en dat er veel werd afgestemd. Afstemming en gesprek met de verzorgende ging meestal goed maar dit was afhankelijk van de deskundigheid van de betreffende medewerker. Een overleg om alle zorgdoelen concreet te evalueren kon zij zich niet herinneren, maar zij was er van op de hoogte dat dit in voorbereiding was.

Pagina 13 van 22


3.1

Medewerkers werken cliëntgericht.

3.2

Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt.

3.3

Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten.

3.4

Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies.

3.5

Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit.

3.6

Niet beoordeeld

Oordeel n.v.t.

Voldoet niet

Deskundigheid en inzet personeel

Voldoet

4.3

X

X

X

X

X

Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten.

X

De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg.

X

3.8

De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn.

X

3.9

De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel.

X

Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in.

X

3.7

3.10

3.11

Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meldcodes)

X

Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.4 Het management zag er niet of onvoldoende op toe dat volgens de protocollen (door de zorgaanbieder vastgestelde beleid) werd gewerkt. Afgesproken was namelijk dat bij het niet paraferen van verstrekte medicatie, de betreffende medewerker meteen gebeld moest worden. De inspectie zag verschillende ontbrekende parafen op de medicatietoedienlijsten, waarbij nadien de verantwoordelijke medewerkster niet was gebeld / bevraagd.

Pagina 14 van 22


Tijdens het bezoek constateerde de inspectie dat niet correct ingevulde lijsten van de risicosignalering niet waren opgemerkt door de interne auditoren. Tevens vertelden gesprekspartners dat de voorbereiding van het multidisciplinair overleg (MDO) niet consequent volgens het beleid van Zorggroep Groningen werd uitgevoerd.

Pagina 15 van 22


Niet beoordeeld

Oordeel n.v.t.

Voldoet niet

Medicatieveiligheid

Voldoet

4.4

4.1

De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten.

X

4.2

De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker.

X

4.3

De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan.

X

4.4

4.5

4.6

4.7

4.8

4.9

4.11

De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg.

X

Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker.

X

Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst. Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen.

X

X

X

X

X

Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 4.4 Deze norm werd opnieuw beoordeeld omdat tijdens de rondgang een medewerkster vertelde dat zij zelf bij wijziging de medicatie uit het baxterzakje haalde. Conform de procedure mocht zij bij herkenbare medicatie deze wijziging zelf uitvoeren. Het zelf wijzigingen aanbrengen bij GDS-medicatie was niet conform de veilige principes. In de procedure staat dat retourmedicatie moet worden gedeponeerd in de daartoe bestemde bakken. Een nadere aanduiding in de procedure aan welke eisen deze bakken moesten voldoen om ongeoorloofd gebruik tegen te gaan, ontbrak.

Pagina 16 van 22


4.5

Deze norm werd opnieuw beoordeeld. Tijdens inzage in de toedienlijsten was op een aantal medicatietoedienlijsten door de medewerker zelf, gedurende enkele dagen, een toedieningschema gemaakt. Daarom is deze norm nu als ‘voldoet niet’ beoordeeld. 4.9 Het paraferen van de medicatie was op een van de vier bezochte woningen niet in orde. Ondanks recent gemaakte afspraken hierover ontbraken enkele parafen. 4.11 Er waren geneesmiddelen en medische hulpmiddelen aanwezig die over de vervaldatum waren. In een kast stonden twee klysma‘s met een verloopdatum van 30 juli 2015. Een opiumpreparaat van een overleden bewoner lag nog in de opiatenkast, deze had retour gemoeten. Dezelfde constatering kwam ook uit de interne audit van september 2015. De retourlade was een van de lades van het uitdeelsysteem. Deze lade was vrij toegankelijk voor alle zorgmedewerkers, maar er ontbrak een registratielijst. Een open lade zonder registratie geeft risico op ongeoorloofd gebruik. Een insulinepen in de koelkast was niet voorzien van een sticker. Een medicijn uit de noodvoorraad dat verwijderd had moeten worden, lag nog in de medicijnkast. De koelkast werd niet conform de procedure wekelijks op temperatuur gecontroleerd, in sommige weken ontbrak een controle.

Pagina 17 van 22


5.1

5.2

De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen.

Niet beoordeeld

Oordeel n.v.t.

Voldoet niet

Vrijheidsbeperking

Voldoet

4.5

X

Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt.

X

5.3

Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosocialeof gedragsinterventie plaats.

X

5.4

In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en).

X

5.5

Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en).

X

5.6

De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en).

5.7

Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier.

X

5.8

Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe.

X

5.9

De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast.

5.10

De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen.

5.11

De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau.

X

X

X

X

Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 5.2 De analyse van het gedrag van de cliënt waarop een vrijheidsbeperkende interventie was ingezet, was veelal niet of onvoldoende terug te vinden in de cliëntdossiers, die de inspectie inzag. Het B11 formulier was onvolledig ingevuld. Wel was een aantal analyses aanwezig van het Psycho Sociaal Ondersteunings Team (PSOT).

Pagina 18 van 22


5.3

In het cliëntdossier, dat de inspectie inzag, was niet terug te vinden of voorafgaand aan de inzet van psychofarmaca, een psychosociale of gedragsinterventie had plaatsgevonden. Uit de gesprekken kwam naar voren dat de psycholoog veelvuldig betrokken was bij de cliënten met onbegrepen gedrag, samen met het team. De psycholoog vertelde dat zij altijd overlegde met de behandelend arts. Relevante afspraken of een verslag van dit overleg werd niet in het dossier aangetroffen. Ook relevante acties voor de zorgverlening op de afdeling waren niet opgenomen in het zorgleefplan van de cliënt. 5.6 De toestemming (aantekening in het dossier) voor het inzetten van vrijheidsbeperkende maatregelen was, op een paar gevallen na, niet terug te vinden in het cliëntdossier. 5.10 Deze norm was tijdens het vorige bezoek niet beoordeeld. Tijdens de inzage in de dossiers constateerde de inspectie dat geen risicoanalyse beschreven was van de vrijheidsbeperkende maatregel, bijvoorbeeld aandacht voor consequenties voor de zorg bij uitval van apparatuur (bij sensor, camera, uitluisteren, chip in schoen) en aandacht voor juist gebruik.

Pagina 19 van 22


6.1

Veilig woon- en leefmilieu

6.2

De zorgaanbieder meldt dwangbehandelingen in het kader van de Wet Bopz bij de inspectie

Niet beoordeeld

N.v.t.

Voldoet niet

Overige bevindingen

Voldoet

4.6

x

x

Toelichting 6.1 Situaties die voor de doelgroep risico’s met zich mee kunnen brengen waren niet onderkend en ondervangen met passende maatregelen. Tijdens de rondgang constateerde de inspectie dat bij alle vier de woningen, waar cliënten met dementie verbeven open keukenkastjes waren, met daarin vaatwastabletten en andere chemische schoonmaakmiddelen. Ook waren op alle woningen alcoholhoudende handreinigingsmiddelen op de vensterbank van de keuken aanwezig. In de keuken trof de inspectie niet afsluitbare laden aan waar scherpe messen en scharen werden bewaard. Kranen in de keuken op de afdeling waren niet voorzien van een warmwaterbegrenzer. Dit geeft risico op verbranding. De afstand tussen matras en de bovenkant van het bedhek was zodanig dat een cliënt er gemakkelijk over heen kon vallen. Duidelijk werd dat zorgmedewerkers de risico’s bij het gebruik van bedhekken in onvoldoende mate kenden. Ook kwam naar voren dat de voorschrijvend arts niet op de hoogte was van de verschillende mogelijkheden in hoogte van de bedhekken. 6.2 De inspectie trof een dwangbehandeling aan. De inspectie vroeg bij de medewerkers expliciet naar de achtergrond van de toediening van gecamoufleerde medicatie. De medewerkers gaven aan dat de cliënt de medicatie niet innam als deze hem werd aangeboden. De informatie dat het hier een dwangbehandeling betrof, was niet in het dossier aanwezig.

Pagina 20 van 22


Bijlage 1 Geraadpleegde documenten

De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. -

Informatiefolder Lindenhof Actielijsten controleplan cliëntdossier Plan van aanpak n.a.v. inspectiebezoek Dagbestedingsanalyse C5 Formulier middelen en maatregelen Overzicht voorbehouden handelingen TriasWeb Rapportage Compaz cultuurmeting, 1 september 2015 IZEP instrument voor Zelfevaluatie patiënt veiligheidscultuur Onvrijwillige zorg binnen ZGG, nee Tenzij, concept 11 september 2015 TriasWeb kwartaalanalyse Twee analyses van meldingen ICT gedragsprotocol Profiel scholingen Afschrift individueel werkoverleg, 16 november 2015 Notulen zorgplan scholing, 18 juni 2015 Overzicht september middelen en maatregelen Overzicht ZZP Procedure Farmaceutische zorg verpleeghuizen ZGG, november 2014

Pagina 21 van 22


Bijlage 2 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: − Wet langdurige zorg (Wlz). − Kwaliteitswet zorginstellingen. − Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). − Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. − Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). − Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). − Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). − Besluit klachtenbehandeling Bopz. − Besluit rechtspositieregelen Bopz. − Besluit middelen en maatregelen Bopz. − Besluit patiëntendossier Bopz. − Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. − Besluit langdurige zorg. Veldnormen: − Beleidsdocument veilig melden, KNMG, 2007. − Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, 2010. − Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, 2012. − Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, 2008. − Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, 2005. − Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. − Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN, 2008. − Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, 2007. − Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, 2008. − RIVM Hygiënerichtlijnen voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, 2012. − Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, 2006. − Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013 − Van incident naar fundament, Movisie, 2005. Circulaires en rapporten: − Bulletin ‘Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg’, IGZ, augustus 2004. − Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december 2010. − De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, 2012. − Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, 2012. − Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, 2011. − Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart 2008.

Pagina 22 van 22

Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorggroep Groningen, locatie Bloemhof te Ten Boer op 12 november 2015

Recommend Documents