Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek aan het Prader-Willi Huis in Mûnein (Moleneind) op 12 mei 2015

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek aan het Prader-Willi Huis in Mûnein (Moleneind) op 12 mei 2015

Utrecht Juli 2015

V1005390


Inhoud 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Inleiding 3 Aanleiding en belang 3 Doelstelling 3 Methode 3 Toetsingskader 4 Beschrijving locatie 4

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7

Conclusie en beschouwing 6 Overzicht van de scores per thema 6 Conclusie: geboden zorg voldoet vrijwel niet aan de normen en is zeer risicovol 6 Toepassing vrijheidsbeperking voldoet niet aan weten regelgeving, veldnormen, standaarden en zorgvuldigheidseisen 7 Voorbehouden handelingen door onbevoegden 8 Deskundigheid niet op orde 8 Groepsbejegening gaat boven cliëntgerichtheid 8 Cliëntdossiers van onvoldoende kwaliteit 9

3 3.1 3.2 3.3

Handhaving 10 Overzicht van normen waaraan de geboden zorg niet voldeed 10 Vervolgacties inspectie 11 Resultaatsverslag 11

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

Bevindingen inspectiebezoek 12 Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid 12 Thema 2: cliëntdossier 16 Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers 21 Thema 4: medicatieveiligheid 27 Thema 5: vrijheidsbeperking 31

5

Reactie van de zorgaanbieder 36

Bijlage 1

Geraadpleegde documenten 37

Bijlage 2

Overzicht weten regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten 38

Pagina 2 van 39


1

Inleiding

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 12 mei 2015 een onaangekondigd bezoek gebracht aan het Prader-Willi Huis van Caressing Care B.V. in Mûnein (Moleneind)(hierna: het Prader-Willi Huis). In het eerste hoofdstuk van dit rapport beschrijft de inspectie het kader waarbinnen zij het bezoek bracht. In de hoofdstukken hierna volgen de conclusie en beschouwing, de handhaving met daarin de maatregelen die de zorgaanbieder moet nemen en tenslotte de bevindingen. 1.1

Aanleiding en belang De taak van de inspectie is het bevorderen van de naleving van weten regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij onder toezicht staande zorgaanbieders. De inspectie doet dit niet vanuit de opvatting ‘regels zijn regels’, maar vanuit de overtuiging dat regels en (beroeps)normen er zijn om risico’s tegen te gaan en gezondheidsschade te voorkomen. Extra aandacht gaat uit naar kwetsbare groepen. De inspectie geeft onder meer invulling aan haar taak door aangekondigde en onaangekondigde inspectiebezoeken te brengen aan onder toezicht staande zorgaanbieders. De inspectie heeft het Prader-Willi Huis eerder onaangekondigd bezocht op 4 november 2014. Toen heeft de inspectie geoordeeld dat de zorg die het Prader-Willi Huis biedt, in onvoldoende mate voldeed aan de normen. De inspectie heeft het Prader-Willi Huis erop gewezen dat de ter plaatse aanwezige zogenoemde time-out ruimte met onmiddellijke ingang niet meer als zodanig mocht worden gebruikt. Ook heeft de inspectie het Prader-Willi Huis verzocht binnen vier weken na het bezoek de tekorten op te heffen die betrekking hadden op de thema’s vrijheidsbeperking en medicatieveiligheid. Tenslotte heeft de inspectie het Prader-Willi Huis verzocht binnen zes maanden na het bezoek afdoende verbetermaatregelen te nemen op diverse andere aspecten van kwaliteit en veiligheid van de zorg. Op 21 januari 2015 bezocht de inspectie het Prader-Willi Huis opnieuw, deze keer aangekondigd. Toen constateerde de inspectie verbeteringen op het terrein van medicatieveiligheid. Ook constateerde de inspectie dat de time-out ruimte buiten gebruik was gesteld. Op de andere verbeterpunten constateerde de inspectie onvoldoende voortgang. Dit was samen met ontvangen meldingen aanleiding voor het onaangekondigde bezoek op 12 mei 2015.

1.2

Doelstelling De doelstelling van het inspectiebezoek op 12 mei 2015 was te beoordelen in hoeverre de door het Prader-Willi Huis geboden zorg voldeed aan de relevante weten regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico’s op gezondheidsschade bij cliënten beperken.

1.3

Methode Om tot een gefundeerd oordeel te komen, gebruikte de inspectie verschillende informatiebronnen. Door de informatie uit deze bronnen te vergelijken en te wegen , beoordeelde de inspectie of de door het Prader-Willi Huis geboden zorg voldeed aan relevante weten regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden. De inspectie raadpleegde de volgende informatiebronnen:  cliënten;  cliëntvertegenwoordigers;  uitvoerende medewerkers;  de directie;  cliëntdossiers;



een rondgang door de locatie. Pagina 3 van 39


De inspectie selecteerde een aantal thema’s waarvan bekend is dat zij binnen de langdurige zorg graadmeters zijn voor de kwaliteit en de veiligheid van de zorg. De inspectie toetste de kwaliteit en de veiligheid van de zorg tijdens het bezoek aan de hand van de volgende thema’s:  sturen op kwaliteit en veiligheid;  cliëntdossier;  deskundigheid en inzet personeel;  medicatieveiligheid;  vrijheidsbeperking. Per thema maakte de inspectie een selectie van normen waaraan zij de geboden zorg toetste. Bij deze selectie baseerde de inspectie zich op bekende risico’s op gezondheidsschade bij cliënten. Bij iedere norm formuleerde zij één of meer beoordelingsaspecten. De inspectie toetste in hoeverre de geboden zorg voldeed aan de geselecteerde normen en bijbehorende beoordelingsaspecten. 1.4

Toetsingskader De normen en beoordelingsaspecten waaraan de inspectie de zorg heeft getoetst, zijn normen uit de weten regelgeving en veldnormen van de koepelorganisaties en de brancheen beroepsverenigingen, zoals opgenomen in bijlage 2 bij dit rapport. Bij risico’s waarvoor weten regelgeving en daarvan afgeleide normen ontbraken, hanteerde de inspectie indien nodig eigen handhavingsnormen. Een overzicht van het normenkader is opgenomen in bijlage 2.

1.5

Beschrijving locatie Het Prader-Willi Huis van de organisatie Caressing Care B.V. is een kleinschalige landelijk gelegen 24-uurs woonvorm voor mensen met het Prader-Willi syndroom. De financiering vindt plaats op basis van persoonsgebonden budgetten. De initiatiefneemster (hierna ook te noemen: directie) is in de zomer van 2013 samen met haar partner gestart met deze woonvorm, om daarmee te voorzien in de zorgvraag van haar dochter, die het Prader-Willi syndroom heeft. Zowel de initiatiefneemster als haar partner zijn van mening dat er voor cliënten met het Prader-Willi syndroom geen goede opvang is in de reguliere zorginstellingen. Zij hebben samen het Prader-Willi Huis gerealiseerd door het eigen privéwoonhuis grotendeels te verbouwen tot een kleinschalige woonvoorziening voor mensen met het Prader-Willi syndroom. Beiden hebben geen zorgachtergrond en geen zorgopleiding. Vanwege de belangstelling voor het Prader-Willi Huis groeide het aantal cliënten snel. Inmiddels wonen in het Prader-Willi Huis dertien cliënten met een verstandelijke beperking en het Prader-Willi syndroom. Veel van hen hebben ook autisme. Bij alle cliënten komen vanwege het Prader-Willi syndroom gedragsproblemen voor. Acht cliënten wonen in het woonhuis. Vijf cliënten wonen in een ander gebouw op het terrein, de datsja. Deze vijf cliënten hebben relatief kleine slaapkamers. Vijf cliënten zijn minderjarig. Het sanitair wordt gedeeld. In de datsja bevindt zich ook een kantoorruimte, waar ’s nachts een slaapwacht slaapt. Alle cliënten hebben een zorgzwaarte VG6 of VG7. Om voldoende schaalgrootte te bereiken heeft het Prader-Willi Huis bij de gemeente een uitbreidingsplan ingediend om te groeien tot 20 à 25 cliënten. Enkele cliënten volgen speciaal onderwijs. De andere cliënten bezoeken voor dagbesteding het eigen Atelier CC (CC staat voor: caressing care) in Leeuwarden. De directie overweegt de dagbesteding in Leeuwarden over te brengen naar het eigen terrein. Op het eigen terrein zijn diverse vrijetijdsactiviteiten mogelijk, zoals creatieve dingen maken waaronder kaarten, het verzorgen van de eigen dieren op het terrein en tuinwerkzaamheden.

Pagina 4 van 39


Het Prader-Willi Huis gebruikt een zelf ontwikkelde begeleidingsstijl op basis van de principes rust, ruimte en regelmaat, die niet is vastgelegd. De directie van het Prader-Willi Huis heeft aangegeven dat deze begeleidingsstijl is gebaseerd op adviezen die het bij externe deskundigen heeft ingewonnen. De inspectie heeft tijdens haar bezoek op 12 mei 2015 geen adviezen van externe deskundigen aangetroffen die zijn toegespitst op de cliënten van het Prader-Willi Huis. De inspectie heeft van het Prader-Willi Huis alleen een algemene informatiebrief van één van de door het Prader-Willi Huis genoemde externe deskundigen ontvangen, gedateerd 11 april 2015. Deze informatiebrief beschrijft in algemene bewoordingen hoe om te gaan met mensen met het Prader-Willi syndroom. De partner van de initiatiefneemster heeft een belangrijke rol bij de toepassing van de zelf ontwikkelde begeleidingsstijl. Hij is veelal aanwezig bij het ontbijt, de avondmaaltijd en ’s avonds. Ook verricht hij de administratie voor het Prader-Willi Huis en verricht hij andere activiteiten in en om het huis. In het Prader-Willi Huis werken naast de initiatiefneemster en haar partner in totaal tien medewerkers, van wie er zes geen reguliere zorgopleiding hebben gevolgd. Vijf medewerkers zijn woonbegeleider. Eén van hen is HBO-geschoold (SPH), twee van hen zijn MBO-geschoold (SPW4 en MBO4 maatschappelijke zorg). Eén van hen volgt een HBOopleiding (SPH). De overige twee woonbegeleiders hebben geen zorgopleiding. Eén van hen heeft bij een vorige zorgaanbieder in de gehandicaptenzorg een interne opleiding gevolgd, de andere medewerker is ongeschoold en heeft ervaring met de begeleiding van PDD-NOS. Van de vier activiteitenbegeleiders hebben er drie geen reguliere zorgopleiding gevolgd. Twee van hen draaien ook slaapwachtdiensten. Eén van de activiteitenbegeleiders is HBOgeschoold (PABO). Deze medewerker is tevens zorgcoördinator en heeft in die functie als taak het schrijven van de individuele zorgleefplannen. Van de andere drie activiteitenbegeleiders zijn er twee MBO-geschoold (MBO dierenverzorging en MBO sociaal maatschappelijke dienstverlening). Eén van hen volgt een HBO-opleiding maatschappelijk werk. De vierde activiteitenbegeleider heeft een middelbare schoolopleiding en volgt een HBO-opleiding creatieve therapie. Een huishoudelijk medewerkster verzorgt de maaltijden. Alle cliënten ontvangen huisartsenzorg van de plaatselijke huisarts. Voor specifieke medische deskundigheid doen de verwanten van de cliënten en/of Caressing Care B.V. zo nodig een beroep op externe deskundigen. Alle cliënten gebruiken in verband met het Prader-Willi syndroom groeihormonen. In verband hiermee worden zij periodiek gezien door artsen van een academisch ziekenhuis. Caressing Care B.V. heeft geen gedragskundige expertise in huis. Zij doet incidenteel een beroep op een externe gedragskundige. Op 7 mei 2015 heeft de directie van het Prader-Willi Huis de inspectie per e-mail laten weten dat zij samenwerkingsafspraken heeft gemaakt met een orthopedagoog die zelf een kind heeft met het Prader-Willi syndroom. Ten tijde van het inspectiebezoek had deze orthopedagoog nog geen werkzaamheden verricht ten behoeve van cliënten van het Prader -Willi Huis en waren de medewerkers van het Prader-Willi Huis nog niet geïnformeerd. Het Prader-Willi Huis heeft zich recent als aspirant-lid aangemeld bij de Nederlandse Branchecoöperatie voor Erkende Cliëntondersteuners (NBEC). Met deze stap wil het PraderWilli Huis zich als organisatie toetsbaar opstellen en via dit samenwerkingsverband op de hoogte blijven van de ontwikkelingen in de zorgsector. Ook wil het Prader-Willi huis langs deze weg gebruik maken van de mogelijkheden voor verplichte bijscholing en toewerken naar een ISO 9001:2008 certificering. De inspectie heeft in het kader van het bezoek aan het Prader -Willi Huis ook telefonisch contact gehad met een aantal cliëntvertegenwoordigers. Allen benoemen zeer blij te zijn met de komst van een woonvoorziening voor uitsluitend mensen met het Prader-Willi syndroom en de meesten zijn zeer tevreden over de geboden begeleiding en over hoe het met hun kind respectievelijk pupil gaat. Zij zijn met name positief over de gewichtsafname.

Pagina 5 van 39


2

Conclusie en beschouwing

Dit hoofdstuk start met een totaaloverzicht van de scores per thema. Vervolgens geeft de inspectie haar conclusie. Daarna volgen paragrafen met een beschouwend karakter. Voor de bevindingen van de inspectie: zie hoofdstuk 4. 2.1

Overzicht van de scores per thema De onderstaande tabel biedt per thema een overzicht van de normen waaraan de inspectie de geboden zorg toetste. Voldoet

Thema's

Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld

Sturen op kwaliteit en veiligheid: 7 normen

1

5

Cliëntdossier: 6 normen 0 Deskundigheid en inzet van personeel: 9 normen Medicatieveiligheid: 9 normen

Vrijheidsbeperking: 10 normen 0

0 1

6 1

0 8

4

2

0 0

8

3 2

0

Aantal normen

2.2

Conclusie: geboden zorg voldoet vrijwel niet aan de normen en is zeer risicovol De zorg die het Prader-Willi Huis biedt, kan leiden tot ernstige risico’s op gezondheidsschade voor cliënten. De zorg die het Prader-Willi Huis biedt, voldeed tijdens het bezoek op 12 mei 2015 niet aan 29 van de 35 normen waaraan de geboden zorg is getoetst. Bij het eerste bezoek op 4 november 2014 was reeds geconstateerd dat op alle getoetste thema’s de normen onvoldoende werden nageleefd. De inspectie heeft vervolgens het Prader-Willi Huis in de gelegenheid gesteld om de geconstateerde normoverschrijdingen te herstellen. De inspectie concludeert op basis van de bevindingen van de inspectiebezoeken van 4 november 2014 en 12 mei 2015, alsmede van het resultaatsverslag naar aanleiding van het inspectiebezoek van 4 november 2014, dat het Prader-Willi Huis er onvoldoende in slaagt zorg van voldoende kwaliteit te bieden. De inspectie heeft daardoor onvoldoende vertrouwen in het tempo van de bestuurder van het Prader-Willi huis om adequate verbetermaatregelen door te voeren en kwalitatief goede zorg te waarborgen en de huidige situatie te verbeteren. Het Prader-Willi Huis voldoet niet aan artikel 2 van de Kwaliteitswet zorginstellingen, waarin staat dat de zorgaanbieder verantwoorde zorg moet bieden Pagina 6 van 39


die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt. In hoofdstuk 3, handhaving staan de te nemen maatregelen vermeld en worden de vervolgacties aangegeven.

2.3

Toepassing vrijheidsbeperking voldoet niet aan weten regelgeving, veldnormen, standaarden en zorgvuldigheidseisen In het Prader-Willi Huis worden diverse vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast terwijl de inspectie niet heeft kunnen vaststellen dat deze toepassingen voldoen aan de daaraan te stellen eisen. Voorbeelden van toegepaste vrijheidsbeperkende maatregelen zijn: diverse slaapkamers gaan ‘s nachts op slot, er is ’s nachts sprake van tapen, zoals het vasttapen van handschoenen aan de pyjama van één of meer cliënten en cliënten worden bij ‘buien’ fysiek gefixeerd. Ook zijn er beperkende maatregelen die voor alle cliënten gelden. Alle cliënten van het Prader-Willi Huis zijn vrijwillig opgenomen. Het Prader-Willi Huis heeft geen Bopz-aanmerking. Om die reden mag het Prader-Willi Huis geen vrijheidsbeperkende maatregelen toepassen die vallen onder het regime van de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet BOPZ). Het is in het Prader-Willi Huis daarom alleen in het kader van de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) mogelijk de vrijheid van de cliënt te beperken, ook al verzet de cliënt zich hiertegen. Dit mag alleen indien dit nodig is om ernstig nadeel voor de gezondheidstoestand van de cliënt te voorkomen. Tijdens het eerste bezoek op 4 november 2014 heeft de inspectie de directie aangesproken op het ontbreken van beleid op het gebied van vrijheidsbeperking. Dit beleid heeft de inspectie tijdens haar bezoek op 12 mei 2015 ook niet aangetroffen, evenmin als scholing voor haar medewerkers, terwijl er wel vrijheidsbeperkende maatregelen worden toegepast. De inspectie heeft de directie tijdens het bezoek op 4 november 2014 verzocht de geconstateerde tekortkomingen op het terrein van vrijheidsbeperking te herstellen. De inspectie concludeert na haar bezoek van 12 mei 2015 dat het Prader-Willi Huis zich nog steeds niet houdt aan de geldende weten regelgeving, veldnormen, standaarden en zorgvuldigheidseisen van de inspectie op het terrein van vrijheidsbeperking. In de cliëntdossiers/zorgleefplannen die de inspectie op 12 mei 2015 heeft ingezien zijn alleen de voor elke cliënt geldende beperkende afspraken over eten opgenomen. Een concrete uitwerking van de individuele maatregelen ontbreekt. Ook is niet zichtbaar dat er minder ingrijpende alternatieven zijn overwogen. Hiernaast wordt bij de keuze voor een ingrijpende vrijheidsbeperkende maatregel als fysieke fixatie niet voldaan aan zorgvuldigheidseisen zoals het betrekken van een gedragswetenschapper, een arts en de cliënt c.q. diens vertegenwoordiger bij de besluitvorming over de toepassing en de uitvoering, en het vastleggen en evalueren van de (toepassing van) de vrijheidsbeperkende maatregel. De instemming van de cliënten en/of van hun vertegenwoordigers met de toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregelen ontbreekt. Tenslotte heeft de inspectie geconstateerd dat fysieke fixatie op verschillende manieren wordt toegepast, terwijl een onderbouwing hiervoor ontbreekt. Ter voorkoming van risico’s op gezondheidsschade bij cliënten is een zorgvuldige toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen van belang. Het Prader-Willi Huis dient zich aan weten regelgeving, veldnormen, standaarden en zorgvuldigheidseisen te houden.

Pagina 7 van 39


2.4

Voorbehouden handelingen door onbevoegden Ook op het gebied van medicatieveiligheid voldoet het Prader-Willi Huis tijdens het bezoek op 12 mei 2015 nog steeds niet aan geldende weten regelgeving. De toediening van groeihormonen (Genotropin) door middel van injecties bij cliënten gebeurt niet volgens de professionele normen en is in strijd met de Wet BIG. Volgens de directie gaat het om een simpele handeling die veel cliënten zelf uitvoeren. Echter bij één van de volwassen cliënten en bij ten minste één minderjarige cliënt gebeurt dit door niet BIG-geregistreerde en niet geschoolde medewerkers. De directie, haar partner en de medewerkers van het Prader-Willi Huis hebben geen medicatiescholing gehad gericht op de cliëntenpopulatie van het Prader-Willi Huis en zijn niet geschoold op het gebied van injecteren. Zij zijn niet toegerust om bijwerkingen en andere risico’s van geneesmiddelen tijdig te signaleren en adequate maatregelen te nemen. De inspectie heeft zowel bij het eerste bezoek op 4 november 2014 als bij het bezoek op 12 mei 2015 benadrukt dat het injecteren van groeihormonen een voorbehouden handeling is die uitsluitend door BIG-geregistreerde en/of geschoolde medewerkers mag worden uitgevoerd.1

2.5

Deskundigheid niet op orde De medewerkers hebben van de directie van het Prader-Willi Huis geen scholing gehad die is toegespitst op het werken met de cliëntenpopulatie van het Prader-Willi Huis. Een scholingsplan passend bij de zorgen begeleidingsvragen van de bewoners ontbreekt. Ook ontbreekt een vaste overlegstructuur voor medewerkers waar zij casuïstiek in aanwezigheid van bijvoorbeeld een gedragswetenschapper of arts kunnen bespreken. Ook is ten tijde van het inspectiebezoek geen externe gedragswetenschappelijke discipline beschikbaar voor de medewerkers. In het Prader-Willi Huis verblijven cliënten met een hoge VG-zorgzwaarte-indicatie, bij wie naast het Prader-Willi syndroom vaak gedrags- en/of medische problemen aan de orde zijn. Bij deze zorgzwaarte past de betrokkenheid van een multidisciplinair team waarin de zorgen ondersteuningsvragen van de cliënten met een vaste frequentie worden besproken en besluiten worden genomen die daarbij passen.2 Tijdens het inspectiebezoek op 12 mei 2015 vernam de inspectie van de initiatiefneemster en haar partner dat sprake is van een groot verloop onder de medewerkers. Dit wordt deels veroorzaakt door het feit dat de initiatiefneemster en haar partner bezig zijn met het samenstellen van een medewerkersteam. Zij selecteren medewerkers op grond van eigen criteria, waarbij het belangrijkste is dat medewerkers stevig in hun schoenen staan en durven ingrijpen bij gedragsproblemen. Een zorggerelateerde opleiding is daarbij geen voorwaarde. De geldende weten regelgeving en veldnormen stellen nadere eisen aan de deskundigheid van medewerkers·. De inspectie stelt vast dat het Prader-Willi Huis met zijn huidige aanpak niet aan deze eisen voldoet.

2.6

Groepsbejegening gaat boven cliëntgerichtheid De initiatiefneemster en haar partner hebben zelf een begeleidingsstijl ontwikkeld voor het begeleiden van mensen met het Prader-Willi syndroom. Tijdens de gesprekken met de initiatiefneemster, haar partner en de medewerkers constateerde de inspectie dat deze begeleidingsstijl wordt gekenmerkt door een 1 In de reactie op het conceptrapport wordt opgemerkt dat de directie van het Prader-Willi Huis het beleid op dit punt heeft aangepast. 2 Multidisciplinaire betrokkenheid is van belang vanaf zorgzwaarte VG3. De inspectie acht nauwe betrokkenheid van een gedragswetenschapper en/of een arts noodzakelijk vanaf zorgzwaarte VG5. De inspectie baseert zich hierbij op de beschrijving van de zorgzwaartepakketten door de Nederlandse Zorgautoriteit, en op de vertaling daarvan in zorgprofielen in de Regeling langdurige zorg.

Pagina 8 van 39


collectieve benadering. Alle bewoners ondergaan dezelfde maatregelen, zoals geen televisie of computer op de kamer, en bij ‘buien’ worden zij aangepakt als pubers met problematisch gedrag. Een individuele uitwerking op basis van een multidisciplinaire beoordeling op cliëntniveau ontbreekt. Het Prader-Willi Huis werkt nog onvoldoende met een risicoanalyse van het individuele gedrag en het op grond daarvan maken van een signaleringsplan en persoonlijke afspraken over hoe medewerkers gedrag preventief moeten beoordelen en begeleiden. De gedragswetenschappelijke discipline om dit proces op individueel cliëntniveau goed te begeleiden ontbrak ten tijde van het inspectiebezoek, terwijl alle cliënten de hoogste gedragsmatige indicatie VG6 of VG7 hebben. De inspectie heeft niet kunnen constateren dat de begeleiding die de medewerkers van het Prader-Willi Huis bieden, uitgaat van de individuele wensen, behoeften en begeleidingsvragen van elke afzonderlijke cliënt.

2.7

Cliëntdossiers van onvoldoende kwaliteit Zowel bij het eerste inspectiebezoek op 4 november 2014 als bij het inspectiebezoek op 12 mei 2015 heeft de inspectie cliëntdossiers ingezien die niet voldoen aan de getoetste normen. In twee cliëntdossiers ontbraken individuele afspraken over het zorgaanbod. In de overige cliëntdossiers die zijn ingezien ontbrak een concrete uitwerking van het persoonsbeeld en de risicoanalyse naar concrete doelen, acties en begeleidingsafspraken waarmee in de dagelijkse praktijk wordt gewerkt en waarop wordt gerapporteerd. Ook ontbreekt de instemming van ouders en cliëntvertegenwoordigers met het zorgaanbod en worden de afspraken over het zorgaanbod niet met hen geëvalueerd. Tijdens het inspectiebezoek werd door één van de gesprekspartners opgemerkt dat er een nieuw format voor het zorgleefplan wordt ontwikkeld. Dit format was nog niet geïmplementeerd.

Pagina 9 van 39


3

Handhaving

Dit hoofdstuk begint met een overzicht van de normen waaraan de geboden zorg niet voldeed en waarvoor verbetermaatregelen noodzakelijk zijn. Vervolgens geeft de inspectie aan wat zij van de zorgaanbieder verwacht. Daarna beschrijft de inspectie haar vervolgacties. De inspectie gaat ervan uit dat de informatie in hoofdstuk 4 voldoende handvatten biedt om de verbeteringen door te voeren die nodig zijn om te voldoen aan de in paragraaf 3.1 genoemde normen. 3.1

Overzicht van normen waaraan de geboden zorg niet voldeed

1.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna) fouten systematisch en structureel melden. Hij verzamelt en analyseert de meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder gebruikt klachten van cliënten voor verbeteracties. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.7 De zorgaanbieder heeft geborgd beleid op het terrein van intimiteit, vriendschap, seksualiteit en seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat zinvolle/passende dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. 2.1 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 2.3 In het cliëntdossier is zichtbaar dat relevante disciplines betrokken zijn bij de zorg en ondersteuning. 2.4 Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek de cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en de ondersteuning. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ondersteuningsbehoeften, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. 2.6 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorg-/ondersteuningsplan. De evaluatiefrequentie is conform de veldnorm of hoger. 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers besteden aandacht aan de invloed van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden om ondersteuning te kunnen bieden aan de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante, actuele richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Medewerkers zorgen ervoor dat cliënten in een veilige (woon)omgeving verblijven. 3.6 Medewerkers krijgen scholing om adequaat te kunnen voorzien in de zorgen ondersteuningsbehoeften van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers in voor de uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 Vakinhoudelijk specialisten zijn in voldoende mate beschikbaar. Pagina 10 van 39


4.1 De zorgaanbieder heeft een procedure rondom veilige en verantwoorde farmaceutische zorg beschreven. 4.6 De zorgaanbieder draagt zorg voor het veilig en verantwoord bewaren en afvoeren van medicatie. 5.1 De zorgaanbieder beschrijft zijn visie op en beleid over preventie, terugdringing, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voordat een vrijheidsbeperkende maatregel wordt ingezet, analyseren de disciplines die bij de zorg aan de cliënt zijn betrokken het (probleem)gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragswetenschapper is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen die bij de cliënt worden toegepast, zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregelen zorgvuldig toe.

3.2

Vervolgacties inspectie Gezien de ernst van de bevindingen en het bij herhaling niet voldoen aan de normen gaat de inspectie over tot handhaving. De inspectie stelt het Prader-Willi Huis met ingang van 22 juli 2015 voor een periode van zes maanden onder verscherpt toezicht. De inspectie zal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken brengen aan het Prader-Willi Huis om de voortgang van de te nemen verbetermaatregelen te toetsen.

3.3

Resultaatsverslag De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder de noodzakelijke verbetermaatregelen neemt. Met het oog op het met ingang van 22 juli 2015 ingestelde verscherpte toezicht voor een periode van zes maanden verwacht de inspectie resultaatsverslagen van de verbetermaatregelen. Het eerste resultaatsverslag verwacht de inspectie uiterlijk 31 augustus 2015. Het tweede resultaatsverslag verwacht de inspectie uiterlijk 30 oktober 2015. In de resultaatsverslagen staat per norm: - of de zorgaanbieder binnen de gestelde termijn volledig voldoet aan de norm; - welke aanpak en acties de zorgaanbieder heeft ingezet om volledig aan de norm te voldoen; - hoe de zorgaanbieder heeft gemeten dat hij volledig aan de norm voldoet; als de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag nog niet volledig aan de norm voldoet: welk niveau van verbetering – in kwalitatieve en kwantitatieve zin – de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag feitelijk heeft bereikt (bijvoorbeeld een % van het geheel).

Pagina 11 van 39


4

Bevindingen inspectiebezoek

Dit hoofdstuk bevat per thema een inleiding, de scores op de normen en op de bijbehorende beoordelingsaspecten. Na ieder thema volgt zo nodig een toelichting op de scores. De scores zijn in een tabel weergegeven. Er zijn vier scoremogelijkheden: ‘voldoet’, ‘voldoet niet’, ‘niet van toepassing (n.v.t.)’ en ‘niet beoordeeld’. De score ‘n.v.t.’ geeft de inspectie als de situatie waarop de norm van toepassing is, in het Prader-Willi Huis nooit voorkomt. ‘Niet beoordeeld’ betekent dat de situatie waarop de norm en/of het beoordelingsaspect van toepassing is/zijn in het Prader-Willi Huis wel voorkomt, maar tijdens het bezoek niet aan de orde is geweest. De inspectie beschouwt de geboden zorg waarop een norm van toepassing is als niet beoordeeld, wanneer deze zorg op de helft of meer dan de helft van de beoordelingsaspecten van die norm een score ‘niet beoordeeld’ heeft. In alle gevallen geldt: als de geboden zorg op één beoordelingsaspect van een norm een score ‘voldoet niet’ heeft, dan scoort de geboden zorg op de hele norm ‘voldoet niet’. Dit geldt dus ook als de geboden zorg op de helft of meer dan de helft van de beoordelingaspecten van een norm een score ‘niet beoordeeld’ heeft. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen; de inspectie toetst niet aan alle normen uit dit bestand. 4.1

Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid In de uitvoering van de zorg moet zichtbaar zijn dat de zorgaanbieder stuurt op kwalitatief goede en veilige zorg. Deze zorg is gericht op het bevorderen dan wel in stand houden van de kwaliteit van bestaan en de eigen regie van de cliënt. De zorgaanbieder borgt in samenspraak met relevante disciplines en partijen een effectieve Plan-Do-Check-Act cyclus. Dit betekent dat hij structureel relevante kwaliteitsinformatie verzamelt en hierover met belanghebbenden in dialoog gaat. Daardoor wordt zichtbaar wat goed gaat en waar het nog beter kan. De zorgaanbieder is eindverantwoordelijk voor het uitvoeren van de hierop gebaseerde verbeteracties en voor de beoordeling van de effecten ervan. De zorgaanbieder werkt systematisch aan het optimaliseren van de relatie tussen cliënt en professional. De zorgaanbieder richt zijn organisatie zo in dat medewerkers in dialoog met de cliënt kunnen handelen. Hierbij zijn de wensen en behoeften van de cliënt altijd het uitgangspunt.

Pagina 12 van 39

1.1

Niet beoordeeld

N.v.t.

Voldoet niet

Voldoet


De zorgaanbieder gebruikt op structurele wijze cliëntervaringen voor kwaliteitsverbetering.



a) Eens in de drie jaar voert de zorgaanbieder een cliënttevredenheidsonderzoek uit. Het laatste onderzoek is maximaal drie jaar oud.



b) Maximaal binnen een jaar na het cliënttevredenheidsonderzoek heeft de zorgaanbieder de resultaten op de locatie/in het team aantoonbaar gebruikt om de kwaliteit te verbeteren. 1.2

De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna-)fouten systematisch en structureel melden. Hij verzamelt en analyseert de meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties.





a) Medewerkers zeggen (bijna-)fouten veilig te kunnen melden.



b) Ten minste een persoon of commissie (bijvoorbeeld MIC) analyseert de meldingen systematisch.



c) Op basis van de meldingenanalyse neemt de zorgaanbieder aantoonbaar verbetermaatregelen.



1.3

De zorgaanbieder gebruikt klachten van cliënten voor verbeteracties.



a) Er is een klachtencommissie conform de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector.



b) De zorgaanbieder gebruikt klachten uit de klachtenafhandeling voor verbeteracties.



c) Cliënten en hun vertegenwoordigers weten waar ze met een klacht terecht kunnen en vinden dat de zorgaanbieder serieus met hun klacht(en) omgaat.



1.4

De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap.

a) De zorgaanbieder regelt medezeggenschap waarbij cliënten en/of cliëntvertegenwoordigers cliëntbelangen behartigen.

 

b) De leden/cliënten die deelnemen aan de cliëntenmedezeggenschap ervaren dat de zorgaanbieder hen tijdig en goed informeert en goed luistert naar hun inbreng. Ook vinden zij dat de zorgaanbieder de juiste zaken agendeert.



c) De zorgaanbieder heeft de cliëntenmedezeggenschap niet alleen op centraal niveau maar ook op het niveau van de locatie/groep georganiseerd.



Pagina 13 van 39

1.5

De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten.

a) De zorgaanbieder gebruikt in- en exclusiecriteria voor cliënten als uitgangspunt bij de samenstelling van cliëntgroepen. 1.7



De zorgaanbieder heeft geborgd beleid op het terrein van intimiteit, vriendschap, seksualiteit en seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen cliënten.





b) Medewerkers kennen het beleid en besteden aantoonbaar aandacht aan de onderwerpen intimiteit, vriendschap en seksualiteit onder cliënten.



De zorgaanbieder zorgt ervoor dat zinvolle/ passende dagbesteding in voldoende mate aanwezig is.

a) Alle cliënten hebben dagbesteding met als uitgangspunt negen dagdelen per week. b) Cliënten hebben een dagbesteding die past bij hun wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen.

Niet beoordeeld



a) De zorgaanbieder heeft beleid beschreven over seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen cliënten en evalueert periodiek of bijstelling hiervan nodig is.

1.8

N.v.t.

Voldoet niet

Voldoet




 

Toelichting 1.1

Niet gebleken is tijdens het bezoek van 12 mei 2015 dat het Prader-Willi Huis sinds de start in 2013 een cliënttevredenheidsonderzoek heeft gehouden. De directie gaf aan dat hiervoor recent stappen zijn gezet, maar toonde dit niet aan en resultaten zijn niet bekend. Omdat de driejaarstermijn nog niet is verstreken heeft de inspectie deze norm ‘niet beoordeeld’ gescoord.

1.2

Het Prader-Willi Huis had nog geen systeem en werkwijze waarmee medewerkers incidenten kunnen registreren, die periodiek worden geanalyseerd en die leiden tot verbeteracties. De directie gaf aan dat incidenten meteen bij de ouders/verwanten worden gemeld.

1.3

Niet gebleken is dat het Prader-Willi Huis beschikte over een cyclisch systeem waarmee klachten, meldingen en interne signalen worden gebruikt voor verbeteracties. Op de website van het Prader-Willi Huis was geen informatie over een klachtenregeling aangetroffen. De directie gaf aan dat alle ouders/verwanten via een nieuwsbrief over de klachtenregeling (via de NBEC) van het Prader-Willi Huis waren geïnformeerd. Eén van de verwanten met wie de inspectie heeft Pagina 14 van 39


gesproken, heeft aangegeven te zijn geïnformeerd dat het Prader-Willi Huis voor de behandeling van klachten bij een instantie was aangesloten , maar nadere informatie ontbrak. Er waren ook cliëntvertegenwoordigers die aangaven niet op de hoogte te zijn van de klachtenregeling. De directie gaf aan gebruik te maken van de klachtenregeling van de NBEC, die zou voldoen aan de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector. De inspectie heeft vastgesteld dat het Prader-Willi Huis aspirant-lid van deze organisatie is, maar heeft niet kunnen vaststellen of aspirant -leden gebruik mogen maken van de klachtenregeling van de NBEC en of deze aan de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector voldoet. 1.4

Georganiseerde medezeggenschap zoals een aantoonbaar huiskameroverleg ontbrak. Volgens de directie praatten cliënten mee over onderwerpen als de keuze van de tv-programma’s die gezamenlijk worden gekeken.

1.7

Beleid op het terrein van intimiteit, vriendschap, seksualiteit en seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen cliënten ontbrak. Dit onderwerp kwam niet aan de orde in de geraadpleegde zorgleefplannen.

1.8

In de zorgleefplannen was niets terug te vinden over de invulling van de dagbesteding. De wensen van de cliënten waren uit de zorgleefplannen niet op te maken. De inspectie heeft uit de zorgleefplannen niet kunnen opmaken of het dagbestedingsaanbod is gebaseerd op individuele wensen van cliënten. De cliënten die niet naar school gaan, maakten gebruik van het dagbestedingsaanbod van het eigen atelier CC in Leeuwarden.

Pagina 15 van 39


4.2

Thema 2: cliëntdossier 3 Het cliëntdossier is een belangrijke basis voor cliëntgerichte zorg. De zorgaanbieder maakt met iedere cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vóór de start van de zorgverlening of zo snel als mogelijk na de start van de zorgverlening afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning, om zodoende het zorgaanbod te kunnen afstemmen op de zorgbehoefte . Deze afspraken gaan uit van de wensen, behoeften en mogelijkheden van de cliënt . Ook houden deze afspraken rekening met beperkingen van de cliënt en met ingeschatte mogelijke cliëntgebonden risico’s. Bij de uitvoering van de zorg en ondersteuning is het uitgangspunt het zo veel mogelijk versterken van de eigen regie van de cliënt en van zijn ervaren kwaliteit van bestaan. De medewerker die eerstverantwoordelijke is voor de uitvoering van de zorg en ondersteuning aan de cliënt stelt in dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger zorgen ondersteuningsdoelen vast. In deze doelen moeten de wensen van de cliënt doorklinken en de wijze waarop hij zijn leven wil inrichten. De doelen zijn niet uitsluitend probleemgericht gedefinieerd maar bevorderen ook de kwaliteit van het bestaan van de cliënt zo goed mogelijk. Ook maakt de eerstverantwoordelijke medewerker met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning. De medewerker legt deze afspraken vast, bijvoorbeeld in de vorm van een individueel zorg-/ondersteuningsplan. Uit dit plan wordt duidelijk welke zorg en ondersteuning een cliënt van de zorgaanbieder vraagt. Ook beschrijft het plan wat er nodig is om de zorgen ondersteuningsdoelen te behalen en wie daarvoor verantwoordelijk is of zijn. Naast de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger en de eerstverantwoordelijke medewerker leveren a lle overige betrokken medewerkers en disciplines, zoals gedragswetenschappers, artsen en paramedici een zichtbare bijdrage aan afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning aan de cliënt. De zorgaanbieder heeft geborgd beleid voor het rapporteren over de voortgang op de zorgen ondersteuningsdoelen en over de mate waarin deze doelen worden behaald. Ook is de zorgaanbieder verantwoordelijk voor rapportage over andere relevante zaken op individueel cliëntniveau die om rapportage vragen. De zorgaanbieder waarborgt de periodieke multidisciplinaire evaluatie van de zorgverlening met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger. Na de evaluatie maken de betrokkenen met elkaar nieuwe afspraken.

3 Onder “cliëntdossier” verstaat de inspectie alle vastgelegde informatie op individueel cliëntniveau die relevant is voor de zorgverlening aan de cliënt. Het individuele zorg-/ondersteuningsplan is een onderdeel van het cliëntdossier. Pagina 16 van 39

2.1

De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij de zorgverlening.



a) Bij iedere nieuwe cliënt zijn binnen zes weken na de start afspraken gemaakt over het zorgaanbod in relatie tot de zorgbehoefte.



b) De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij de beschrijving van de levensgeschiedenis, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt.



c) Uit het cliëntdossier blijkt dat de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger heeft ingestemd met de gemaakte afspraken over het zorgaanbod.



2.2

De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen.



a) De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt.



b) De zorg-/ondersteuningsdoelen zijn gebaseerd op diagnostiek van relevante disciplines.



2.3

In het cliëntdossier is zichtbaar dat relevante disciplines betrokken zijn bij de zorg en ondersteuning.

Niet beoordeeld

N.v.t.

Voldoet niet

Voldoet




a) Het cliëntdossier bevat relevante informatie, zoals diagnoses, onderzoeken en/of opdrachten van betrokken disciplines.



b) Relevante disciplines zijn aantoonbaar betrokken bij het opstellen en evalueren van de afspraken over de te verlenen zorg.



c) Vakinhoudelijke specialisten hebben hun adviezen en/of opdrachten aan medewerkers toepasbaar gemaakt voor de dagelijkse omgang met de cliënten.



Pagina 17 van 39

2.4

Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek de cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en de ondersteuning.

Niet beoordeeld

N.v.t.

Voldoet niet

Voldoet




a) De relevante cliëntgebonden risico’s en daaruit voortvloeiende afspraken zijn in het cliëntdossier vastgelegd. Voorbeelden van cliëntgebonden risico’s zijn: - Probleem- of onbegrepen gedrag - Agressie - Seksualiteit, seksueel grensoverschrijdend gedrag - Problemen medicatiegebruik - Verslaving - Vallen - Syndroom en aandoeningsspecifieke risico's - Mondzorg



b) De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de resultaten van de individuele risico-inventarisaties.



De zorg-/ondersteuningsbehoeften, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn op elkaar afgestemd.



a) De zorg-/ondersteuningsbehoeften, de zorg-/ ondersteuningsdoelen en de acties hebben een logische samenhang.



b) De (dagelijkse) rapportages zijn gekoppeld aan de zorg/ondersteuningsdoelen en acties.



c) De evaluaties gaan over de zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg-/ondersteuningsdoelen en zorgacties.



2.5

2.6

De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van de zorgverlening. De evaluatiefrequentie is conform de veldnorm of hoger.



a) De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken geweest bij de evaluatie van de zorgverlening.



b) Periodieke evaluaties zijn aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie zoals vastgelegd in de veldnorm of vaker.



c) Aantoonbaar is geëvalueerd of de gemaakte afspraken over de zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg/ondersteuningsdoelen en zorgacties zijn nageleefd. De uitkomst van de evaluatie wordt gebruikt voor een



Pagina 18 van 39


eventuele wijziging van de afspraken over de zorgverlening. Toelichting 2.1

De inspectie heeft een aantal zorgleefplannen ingezien. De betrokkenheid van de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger bij het opstellen en evalueren van afspraken over de zorgverlening en van werkdoelen was niet zichtbaar. De directie bevestigde dat geen van de zorgleefplannen ondertekend was. De zorgleefplannen leken geen ‘levende werkdocumenten’: ze leken niet te worden gebruikt als basis voor de te leveren zorg. Sommige zorgleefplannen waren grotendeels letterlijk overgeschreven van oude zorgleefplannen van vorige zorgaanbieders. Voor twee cliënten ontbrak een zorgleefplan en ontbraken afspraken over de zorgverlening. Eén van hen woonde inmiddels acht maanden bij het Prader-Willi Huis. De andere cliënt woonde er sinds februari 2015. De directie was kort geleden gestart met de invoering van een nieuw format voor een zorgleefplan. Dit nieuwe format heeft de inspectie ingezien. Het nieuwe format was nog niet geïmplementeerd.

2.2

In de geraadpleegde zorgleefplannen ontbraken doelen. Ook trof de inspectie in de cliëntdossiers geen actuele diagnostiek aan over het gedrag van de cliënten. Wel was op medisch vlak algemene diagnostiek aanwezig in de cliëntdossiers. Ouders/verwanten van de cliënten schakelden periodiek medische specialisten in. Deze specialisten werden benoemd in het zorgleefplan. De aanwezige diagnostiek was diagnostiek die was verricht door vorige zorgaanbieders. Bij het opstellen, uitvoeren en evalueren van de afspraken over de zorgverlening was geen gedragswetenschapper betrokken. Gezien de zorgzwaarte en de gedragscomponent is dit een groot risico voor de kwaliteit van de zorg.

2.3

Van de geraadpleegde cliëntdossiers bevatten de meeste enige informatie uit medische onderzoeken, maar actuele gedragswetenschappelijke informatie ontbrak. Voor twee cliënten ontbrak een zorgleefplan en waren geen afspraken over de zorgverlening vastgelegd. De zorgcoördinator had als taak het opstellen van zorgleefplannen. Andere relevante disciplines waren hierbij niet betrokken. De zorgleefplannen en de afspraken over de zorgverlening werden niet geëvalueerd. In de geraadpleegde cliëntdossiers zijn geen maatwerkadviezen en/of opdrachten van vakinhoudelijke specialisten aangetroffen. Sommige cliëntdossiers bevatten wel ‘persoonlijke cliëntafspraken’ over de omgang met cliënten, maar niet zichtbaar was dat vakinhoudelijke specialisten betrokken zijn geweest bij het opstellen ervan.

2.4

Zorg-/ondersteuningsdoelen ontbraken. De cliëntgebonden risico’s waren geïnventariseerd.

2.5

Een methodische werkwijze (Plan-Do-Check-Act-cyclus) waarbij zorgen ondersteuningsbehoeften, doelen en acties in samenhang zijn beschreven en hierop wordt gerapporteerd en geëvalueerd, ontbrak. Doelen waren niet geformuleerd. Er werd niet gerapporteerd en evenmin geëvalueerd.

2.6

Betrokkenheid van ouders/verwanten bij de manier waarop de zorgverlening plaatsvond, kon de inspectie niet vaststellen. Pagina 19 van 39


Een aantal cliëntvertegenwoordigers met wie de inspectie na het bezoek heeft gesproken, gaf aan dat er een bespreking van het zorgleefplan had plaatsgevonden. De inspectie kon niet vaststellen dat cliënten en/of hun ouders/verwanten hadden ingestemd met de manier waarop het Prader-Willi Huis de zorg leverde. Evaluaties hiervan vonden niet plaats. Zorgleefplannen van minderjarige cliënten dienen ten minste tweemaal per jaar te worden geëvalueerd, zorgleefplannen van volwassen cliënten ten minste eenmaal per jaar. Tijdens het inspectiebezoek op 12 mei 2015 gaf de directie aan dat zij de zorg met regelmaat bespreekt en evalueert met de cliëntvertegenwoordigers. Dit is niet aantoonbaar vastgelegd.

Pagina 20 van 39


Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers De zorgaanbieder organiseert de uitvoering van de geboden zorg zo dat hij tijdig, doelmatig, doelgericht en deskundig in de zorgen ondersteuningsbehoeften van de cliënt voorziet. De zorgaanbieder zet voldoende en deskundige medewerkers in. Hij schoolt, ondersteunt en stimuleert hen structureel. Medewerkers richten zich op het behouden of bereiken van het optimale niveau van functionele autonomie en kwaliteit van bestaan voor de cliënt. Deskundige medewerkers zijn betrouwbaar, werken cliëntgericht en bejegenen de cliënt op een passende manier. Zij zijn in staat om de cliënt op een professionele, multidisciplinaire wijze de juiste ondersteuning te bieden op het vlak van sociaalemotioneel, cognitief en somatisch functioneren. Deskundige medewerkers kunnen reflecteren op het effect van het eigen handelen. Medewerkers werken volgens protocollen, procedures en werkinstructies. De zorgaanbieder borgt dat relevante actuele protocollen, procedures en werkinstructies aanwezig zijn. De zorgaanbieder stimuleert medewerkers om met gezond verstand te blijven werken. Hij biedt de mogelijkheid om gemotiveerd af te wijken van geldende protocollen en procedures wanneer situaties daarom vragen. Medewerkers leggen afwijkingen van protocollen, procedures, werkinstructies en zorgafspraken schriftelijk vast in het cliëntdossier.

3.1

Medewerkers werken cliëntgericht.



b) Medewerkers reageren met adequate acties op behoeftes en wensen van cliënten.



Medewerkers besteden aandacht aan de invloed van hun bejegening op het gedrag van de cliënt.

a) Medewerkers zijn zich ervan bewust dat de manier waarop ze cliënten bejegenen, invloed heeft op het gedrag van die cliënten. b) Medewerkers bespreken in formele overlegstructuren (zoals teambespreking, supervisie en intervisie) en in de dagelijkse praktijk met elkaar hoe de manier waarop ze cliënten bejegenen, invloed heeft op het gedrag van die

Niet beoordeeld



a) Medewerkers kunnen aangeven op welke wijze ze cliënten methodisch en actief ondersteunen in het uiten van behoeftes en wensen.

3.2

N.v.t.

Voldoet niet

Bij de geboden zorg kunnen tegelijkertijd of opeenvolgend verschillende onderdelen van dezelfde zorgaanbieder of verschillende zorgaanbieders betrokken zijn. In zulke situaties doet de zorgaanbieder wat in zijn vermogen ligt om een goede communicatie en coördinatie tussen alle betrokkenen, onder wie de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger, te waarborgen.

Voldoet

4.3







Pagina 21 van 39


3.3

Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden om zorg en ondersteuning te kunnen bieden aan de doelgroep van cliënten.

c) Medewerkers ervaren vakinhoudelijke ondersteuning van zowel hun direct leidinggevende als van vakinhoudelijke specialisten zoals (para-)medici, gedragswetenschappers en verpleegkundigen met aandachtsgebieden. 3.4

Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante, actuele richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies.









a) Medewerkers kennen relevante richtlijnen, protocollen en werkinstructies, en weten wanneer en hoe deze moeten worden gebruikt.



b) Medewerkers weten dat ze beargumenteerd kunnen afwijken van richtlijnen, protocollen en werkinstructies om individueel maatwerk mogelijk te maken. Afwijken van richtlijnen, protocollen en werkinstructies is alleen mogelijk als de afwijking is besproken en op cliëntniveau is vastgelegd.



c) De zorgaanbieder borgt dat medewerkers met actuele richtlijnen, protocollen en werkinstructies werken.



3.5

Medewerkers zorgen ervoor dat cliënten in een veilige (woon)omgeving verblijven.



a) Medewerkers weten wat nodig is om ervoor te zorgen dat cliënten zich veilig voelen. Medewerkers nemen indien nodig maatregelen om de beleving van veiligheid bij cliënten te vergroten. b) Medewerkers creëren een veilige leefomgeving, rekening houdend met de individuele cliëntgebonden risico’s.

Niet beoordeeld



a) Medewerkers kennen de zorgen ondersteuningsbehoeften van de cliënten. b) Medewerkers vinden dat ze voldoende zijn toegerust om met de zorgen ondersteuningsbehoeften van de cliënten te kunnen omgaan.

N.v.t.

Voldoet niet

Voldoet

cliënten.





Pagina 22 van 39

3.6

Medewerkers krijgen scholing om adequaat te kunnen voorzien in de zorgen ondersteuningsbehoeften van de cliënten.



a) De zorgaanbieder weet welke kennis en kunde nodig is om te voldoen aan de zorgen ondersteuningsbehoeften van de cliënten.



b) De zorgaanbieder weet over welke kennis en kunde de medewerkers beschikken. c) De zorgaanbieder voert een scholingsplan uit dat past bij de zorgen ondersteuningsbehoeften van de doelgroep en het deskundigheidsniveau van de medewerkers. 3.7

De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers in voor de uitvoering van de dagelijkse zorg.

a) De zorgaanbieder borgt dat alleen bevoegde en bekwame medewerkers voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoeren.

3.8

Vakinhoudelijke specialisten zijn in voldoende mate beschikbaar.

a) Vakinhoudelijke specialisten zijn beschikbaar wanneer nodig.

Niet beoordeeld



 



b) De zorgaanbieder borgt de inzet van voldoende en deskundige medewerkers op basis van de zorgen ondersteuningsbehoeften van cliënten. c) De zorgaanbieder borgt de inzet van tijdelijke invalkrachten op zo’n manier dat de benodigde zorg en ondersteuning van de cliënten verantwoord is.

N.v.t.

Voldoet niet

Voldoet




  

b) De zorgaanbieder heeft beleid over de behandelverantwoordelijkheid van vakinhoudelijke specialisten bij cliënten met (zeer) intensieve verzorging en/of gedragsregulering.



c) Medewerkers ervaren dat zij de bij de zorg en ondersteuning aan cliënten betrokken vakinhoudelijke specialisten makkelijk kunnen bereiken en dat die hen adequaat ondersteunen.



Pagina 23 van 39

3.9

De zorgaanbieder verzamelt en analyseert contextuele factoren die van invloed zijn op de inzet van medewerkers. Zo nodig treft de zorgaanbieder passende maatregelen.



a) De zorgaanbieder heeft ziekteverzuim, personeelsverloop, inzet van invalkrachten en ervaren werkdruk in beeld.



b) De zorgaanbieder treft zo nodig passende maatregelen.



Niet beoordeeld

N.v.t.

Voldoet niet

Voldoet


Toelichting 3.1

Bij de begeleiding van cliënten was een groepsgerichte aanpak dominant. Er waren algemene regels die voor alle cliënten golden, bijvoorbeeld dat de cliënten op hun kamer niet de beschikking hadden over een radio en een tv, en dat de niet-schoolgaande cliënten groepsgewijs dagbesteding kregen aangeboden in het atelier van het Prader-Willi Huis in Leeuwarden. Een individuele benadering ontbrak. Een cliënt die begeleid moet worden bij de toiletgang, kreeg alleen voor de nacht een luier om en werd ’s nachts ingesloten in de slaapkamer en getapet in verband met ‘skin picking’ waardoor deze cliënt ’s nachts niet zelfstandig naar het toilet kon. Deze cliënt werd ‘s nachts niet begeleid bij de toiletgang. Deze cliënt bevuilde zichzelf iedere nacht en het bed moest dagelijks worden verschoond.

3.2

Formele overlegstructuren ontbraken. Ook informeel waren er geen structurele momenten waarop medewerkers met elkaar bespraken hoe de manier waarop zij cliënten bejegenen invloed had op het gedrag van die cliënten. Vanwege de kleinschalige setting waren er in de dagelijkse praktijk wel regelmatig informele overdrachtsmomenten, met name tussen wonen en dagbesteding.

3.3

Medewerkers werden structureel alleen ondersteund door de directie en haar partner. Er was geen sprake van structurele ondersteuning door vakinhoudelijke specialisten. Een gedragswetenschapper die zowel de directie als de medewerkers op regelmatige basis coacht, ontbrak. De directie gaf aan dat er BHV-scholing was georganiseerd en dat er een ontruimingsoefening was gehouden zonder aanwezigheid van de brandweer.

3.4

Een kwaliteitssysteem ontbrak. Niet gebleken is dat medewerkers relevante richtlijnen, protocollen en werkinstructies kenden. Evenmin is gebleken dat medewerkers wisten dat ze beargumenteerd van dergelijke instructies kunnen afwijken om individueel maatwerk mogelijk te maken. De directie gaf aan dat het Prader-Willi Huis gaat werken aan een kwaliteitssysteem. Pagina 24 van 39


3.5

Medewerkers beoogden een veilige omgeving voor cliënten te creëren, bijvoorbeeld door het besloten karakter op het eigen terrein, de eigen dagbesteding in Leeuwarden en door het ontbreken van radio en tv op de slaapkamers van cliënten, omdat reclames over eten cliënten onrust geven. Zij werden hierbij echter niet of nauwelijks vakinhoudelijk en door gerichte protocollen, procedures en werkinstructies ondersteund, waardoor de kwaliteit en de veiligheid van de geboden zorg niet optimaal aansloten bij wat de cliënten nodig hadden. De directie verklaarde dat er altijd twee medewerkers op de groep werken. Hiernaast gaf de directie aan dat zij aanwezig is wanneer er cliënten in huis zijn. Verder was er ’s nachts in het kantoor in de datsja een slaapwacht aanwezig. De datsja bevindt zich op enige afstand van het woonhuis. De slapende wacht in het kantoor in de datsja kon via een camera in de gang van de datsja met beeld en geluid signalen opvangen van de cliënten die in de datsja slapen. Van ten minste één cliënt van het Prader-Willi Huis ging ’s nachts de slaapkamerdeur op slot, terwijl niet was uitgewerkt hoe deze cliënt ingeval van nood ontsloten en in veiligheid gebracht moest worden. Ook lag er naast het woonhuis een vrij toegankelijk zwembad met een diepte van 1m80 zonder permanent toezicht. De directie verklaarde dat alle cliënten beschikken over een zwemdiploma. De inspectie heeft dit niet kunnen vaststellen.

3.6

Niet gebleken is dat het Prader-Willi Huis voldoende op de hoogte was van de benodigde kennis en kunde om te kunnen voldoen aan de zorg - en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. De directie en haar partner waren nog zoekende als het gaat om de samenstelling van een deskundig team. De directie en haar partner selecteerden medewerkers voornamelijk op ‘stevig in de schoenen staan’, op het in staat zijn de door de directie en haar partner ontwikkelde begeleidingsstijl consequent toe te passen. Ongeschoold zijn of niet gericht geschoold zijn was hierbij geen beletsel. Een gericht scholingsplan voor de medewerkers ontbrak. Hoewel de zorgaanbieder sinds augustus 2013 actief was en de zorgaanbieder aangaf dat cliënten vanwege het Prader-Willi syndroom regelmatig zogenoemde “buien” hadden, waren de medewerkers ten tijde van het inspectiebezoek nog niet geschoold in agressiehantering. Enkele medewerkers waren inmiddels getraind in BHV.

3.7

Geen van de medewerkers en evenmin de directie waren geschoold in medicatie en/of in de benodigde deskundigheid voor de begeleiding van de cliënten. Eén medewerker was in het verleden elders geschoold in medicatie. Zelf had het Prader-Willi Huis geen medicatiescholing georganiseerd of gepland. Geen van de medewerkers was BIGgeregistreerd. Ten minste twee medewerkers deelden medicatie en gaven dagelijks groeihormooninjecties. Geen van de medewerkers die groeihormoon injecteerden bij cliënten en evenmin de directie waren door het Prader-Willi Huis geschoold in medicatie en in de uitvoering van voorbehouden handelingen. Sinds de start van het Prader-Willi Huis was het verloop onder medewerkers groot. Zes medewerkers zijn vertrokken. De zorgaanbieder gaf aan dat hij de samenwerking met sommigen van hen had verbroken, omdat hij vond dat zij de bejegening van cliënten zoals de zorgaanbieder die voorstond, onvoldoende aan konden. Anderen zijn op eigen initiatief om dezelfde reden vertrokken. De directie was nog zoekende naar de benodigde deskundigheid in het team. Pagina 25 van 39


3.8

Voor medisch specialistische zorg schakelden ouders/verwanten en/of het Prader-Willi Huis zo nodig medische specialisten in. Voor wat betreft medische zorgvragen maakten cliënten gebruik van externe specialistische zorg en alle cliënten van het Prader-Willi Huis hadden dezelfde plaatselijke huisarts. De directie gaf aan dat het Prader-Willi Huis gebruik maakte van een vaste fysiotherapiepraktijk en dat cliënten één keer per week een fitnesscentrum bezochten. Op het gedragswetenschappelijke vlak hanteerde de directie de zelf ontwikkelde begeleidingsstijl op basis van de principes rust, ruimte en regelmaat. De aanpak van het Prader-Willi Huis werd niet onderbouwd door objectieve gedragswetenschappelijke expertise. De aanpak van het Prader-Willi Huis was vooral gebaseerd op ‘gezond verstand’ en eigen ervaring, en hiernaast op algemene informatie over het Prader-Willi syndroom van externe (medische) deskundigen. De aanpak uitte zich door een groepsgerichte benadering en een benadering die meer gericht was op beheersing dan op ontwikkeling. Ongewenst escalerend gedrag werd beantwoord met verbale correctie en zo nodig een fysieke aanpak. Ook kwam het voor dat cliënten een toetje werd onthouden. Gedragswetenschappelijke ondersteuning bij de dagelijkse begeleiding aan individuele cliënten ontbrak. Zo nodig vielen medewerkers terug op de directie van het Prader-Willi Huis en haar partner. Evenmin maakte het Prader-Willi Huis gebruik van de expertise van een voedingsdeskundige zoals een diëtist(e). Wel werkte het Prader-Willi Huis vanuit de methode van het Happy Weight stippenplan, een methode speciaal ontwikkeld voor mensen met een verstandelijke beperking. De directie gaf aan dat deze methode volledig geïntegreerd was in de werkwijze.

Pagina 26 van 39


Thema 4: medicatieveiligheid Het uitgangspunt is dat een cliënt die medicatie gebruikt, zelf zijn medicatie beheert. Wanneer dat niet of niet meer helemaal lukt, neemt de zorgaanbieder het medicatiebeheer deels of helemaal van de cliënt over. De cliënt heeft hierbij naar vermogen een eigen rol en verantwoordelijkheid.

4.1

De zorgaanbieder heeft een procedure rondom veilige en verantwoorde farmaceutische zorg beschreven.

a) De zorgaanbieder heeft een procedure farmaceutische zorg die voldoet aan de eisen van de handreiking medicatiebeleid gehandicaptenzorg. b) In de procedure farmaceutische zorg zijn de verantwoordelijkheden van alle betrokken partijen beschreven. 4.2

De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven. De zorgaanbieder legt de gemaakte afspraken over het medicatiebeheer vast in het zorg-/ondersteuningsplan.

Niet beoordeeld

N.v.t.

Voldoet niet

Het thema medicatieveiligheid richt zich op de (gedeeltelijke) overdracht van het medicatiebeheer door de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger aan de zorgaanbieder. Er is een keten van cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger, arts, apotheker, zorgaanbieder en zorgmedewerker. Voor een veilig medicatieproces is het van belang dat de activiteiten en verantwoordelijkheden van al deze schakels in de keten naadloos op elkaar aansluiten. De zorgaanbieder heeft een adequaat medicatieveiligheidsbeleid dat ieders rol, verantwoordelijkheid en de samenwerking tussen de genoemde schakels beschrijft. Die samenwerking moet gebeuren op een manier die de medicatieveiligheid ten goede komt.

Voldoet

4.4









a) De zorgaanbieder maakt in dialoog met de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger afspraken over het geheel of gedeeltelijk door de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger zelf beheren van medicatie.



b) De afspraken over het geheel of gedeeltelijk door de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger zelf beheren van medicatie staan in het zorg-/ondersteuningsplan.



c) De betrokkenen evalueren de afspraken over het geheel of gedeeltelijk zelf beheren van medicatie volgens de frequentie in de veldnorm of naar behoefte vaker.



Pagina 27 van 39

4.3

Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst van de apotheek.



b) De apotheek maakt en levert de medicatieoverzichten en de toedienlijsten van cliënten die medicatie gebruiken; medewerkers maken deze overzichten en lijsten niet zelf en passen bestaande medicatieoverzichten en toedienlijsten niet zelfstandig aan.



c) Medewerkers beschikken binnen 24 uur na de start van de zorg over een actueel medicatieoverzicht.



Bij medicatiewijziging past de medewerker de GDS-medicatie4 niet aan.



a) De medewerker past bij medicatiewijzigingen niet zelf de medicatie aan die de apotheek in een GDS-systeem2 heeft uitgezet.



4.6

De zorgaanbieder draagt zorg voor het veilig en verantwoord bewaren en afvoeren van medicatie.



a) De medicatiekast, de medicijnkar en de opiatenkast zijn afgesloten. Alleen medewerkers die zijn geschoold in het omgaan met medicatie en die taken op het terrein van medicatie hebben, hebben hier toegang toe.



b) Medewerkers controleren de temperatuur van de koelkast waarin medicatie wordt bewaard. Deze temperatuur is minimaal 2 °C en maximaal 7 °C.



4.7

De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid ervan.

a) De zorgaanbieder zorgt aantoonbaar voor periodieke controle op de medicatievoorraad. De zorgaanbieder heeft vastgelegd wie voor de periodieke controle verantwoordelijk is. b) Er is geen niet-op-naam-gestelde medicatie op voorraad, met uitzondering van de 'dokterstas’.

4

Niet beoordeeld



a) Medewerkers beschikken voor elke cliënt die medicatie gebruikt over een actueel medicatieoverzicht en een actuele toedienlijst van de apotheek.

4.5

N.v.t.

Voldoet niet

Voldoet


 



GDS = Geneesmiddelen Distributie Systeem. Bij gebruik van een GDS heeft de apotheek de geneesmiddelen per cliënt per toedientijdstip verpakt. Pagina 28 van 39

c) De zorgaanbieder borgt dat de geopende medicinale dranken en druppels niet over de vervaldatum zijn. Dit doet hij door een aandachtsfunctionaris medicatie verantwoordelijk te maken voor het verwijderen en afvoeren van medicatie vlak vóór of op de vervaldatum. Het verdient hierbij de voorkeur om de datum van openen en/of de uiterste houdbaarheidsdatum na opening op de primaire verpakking te noteren. 4.9

De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst.

a) De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst.

Niet beoordeeld

N.v.t.

Voldoet niet

Voldoet








4.10 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van de toegediende medicatie.



a) Medewerkers kunnen aangeven bij welke medicatie en welke verschijnselen zij actie ondernemen.



b) Medewerkers registreren gesignaleerde (bij)werking(en) in het cliëntdossier.



4.11 De arts en de apotheker verrichten ten minste jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. a) De jaarlijkse medicatiebeoordeling door arts en apotheker is aantoonbaar uitgevoerd voor alle cliënten. b) De arts en de apotheker die de medicatiebeoordeling verrichten, hebben oog voor de risico’s van polyfarmacie en psychofarmaca en zijn gericht op afbouw.







Toelichting 4.1

Een procedure farmaceutische zorg die voldoet aan de eisen van de handreiking medicatiebeleid gehandicaptenzorg trof de inspectie niet aan.

4.6

De medewerkers die toegang hadden tot de met een code afgesloten medicatiekar, waren door het Prader-Willi Huis niet geschoold in het omgaan met medicatie. In een koelkast werd groeihormoonmedicatie bewaard. De temperatuur van deze koelkast werd niet gecontroleerd. Voor een optimale werking van deze medicatie moest de temperatuur in de koelkast continue tussen de 2 en maximaal 7 graden Celsius zijn.

Pagina 29 van 39


De koelkast voldeed daar niet aan. In de koelkast trof de inspectie twee thermometers aan, waarvan de één een temperatuur van 9 graden Celsius aangaf, en de ander een temperatuur van 10 graden Celsius. 4.11

In de geraadpleegde cliëntdossiers was niet vastgelegd dat er een jaarlijkse medicatiereview met de apotheekhoudende huisarts had plaatsgevonden. De directie gaf aan dat deze review wel had plaatsgevonden.

Pagina 30 van 39


Thema 5: vrijheidsbeperking Onder het begrip ‘vrijheidsbeperking’ verstaat de inspectie alle maatregelen die de vrijheid van cliënten beperken. Dit begrip heeft voor de inspectie al jaren een grotere reikwijdte dan de vrijheidsbeperkende maatregelen die de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) beschrijft. Kwetsbare mensen zijn in hun dagelijkse leven afhankelijk van zorgverlening door professionals. Vrijheidsbeperking heeft een grote impact op hun kwaliteit van bestaan. Door langdurige en/of door onjuiste toepassing van vrijheidsbeperking kan bij hen grote fysieke en psychische schade ontstaan. Binnen het thema vrijheidsbeperking beoordeelt de inspectie zowel maatregelen die leiden tot preventie en terugdringing van vrijheidsbeperking als de zorgvuldigheid waarmee besluitvorming en toepassing van vrijheidsbeperking plaatsvinden.

5.1

De zorgaanbieder beschrijft zijn visie op en beleid over preventie, terugdringing, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen.

a) De zorgaanbieder beschrijft in zijn beleid over vrijheidsbeperking hoe de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen wordt teruggedrongen.

Niet beoordeeld





b) Huisregels bevatten geen andere regels dan die nodig zijn voor een ordelijke gang van zaken in de instelling. Zij beperken de vrijheid van handelen van de cliënt niet verder dan voor een dergelijke gang van zaken nodig is. c) De zorgaanbieder heeft de taken en verantwoordelijkheden van de Bopz-arts beschreven. De beschrijving bevat ook een waarneemregeling voor de Bopz-arts.

N.v.t.

Voldoet niet

Uit wetenschappelijk onderzoek en uit praktijksituaties blijkt dat terugdringing van het aantal vrijheidsbeperkingen in de ouderenzorg en in de zorg voor mensen met een lichamelijke en/of verstandelijke beperking mogelijk is. Een belangrijke voorwaarde hiervoor is een structureel bewustzijn bij zorgaanbieders en medewerkers over de verschillende vormen van vrijheidsbeperking en de impact die het toepassen van vrijheidsbeperking op cliënten heeft. Ook is het van belang dat zorgaanbieders en medewerkers te allen tijde op de hoogte zijn van de actuele stand van de kennis over vrijheidsbeperking.

Voldoet

4.5





Pagina 31 van 39

5.2

Voordat een vrijheidsbeperkende maatregel wordt ingezet, analyseren de disciplines die bij de zorg aan de cliënt zijn betrokken, het (probleem)gedrag van de cliënt.



b) Bij het maken van de (probleem)analyse van het gedrag van de cliënt zijn relevante andere disciplines betrokken.



c) De uitkomst van de (probleem)analyse van het gedrag van de cliënt is gebruikt bij het beoordelen van de inzet van (een) vrijheidsbeperkende maatregel(en) in het licht van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid.



Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats.

a) In het cliëntdossier is terug te vinden dat vóór de inzet van psychofarmaca een psychosociale of gedragsinterventie heeft plaatsgevonden. 5.4

In dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en).







a) Bij het multidisciplinaire overleg over de besluitvorming over de inzet van een vrijheidsbeperkende maatregel zijn alle voor die besluitvorming relevante disciplines betrokken.



b) In dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger worden afspraken gemaakt over wanneer en hoe de vrijheidsbeperkende maatregel(en) wordt/(worden) toegepast.



5.5

Niet beoordeeld



a) De uitkomst van de (probleem)analyse van het gedrag van de cliënt bevindt zich in het cliëntdossier.

5.3

N.v.t.

Voldoet niet

Voldoet


Een arts of een gedragswetenschapper is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en).



a) Het besluit om over te gaan tot toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en) en de verantwoordelijke voor dit besluit zijn terug te vinden in het cliëntdossier.



Pagina 32 van 39

5.6

De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en).

a) De toestemming van de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger staat in het cliëntdossier. 5.7

Alle vrijheidsbeperkende maatregelen die bij de cliënt worden toegepast, zijn opgenomen in het cliëntdossier.

a) Alle vrijheidsbeperkende maatregelen die bij de cliënt worden toegepast, zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8

Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregelen zorgvuldig toe.

 

  

b) Medewerkers voeren risicovolle handelingen zoals (fysiek) fixeren, afzonderen, separeren en toedienen van medicatie bij cliënten die zich hiertegen verzetten, op een verantwoorde manier uit.



De zorgaanbieder gebruikt informatie over de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau voor kwaliteitsverbetering.



a) De zorgaanbieder registreert de Bopz-maatregelen bedoeld in artikel 39 Wet Bopz op locatie- of teamniveau.



b) De zorgaanbieder gebruikt de informatie met betrekking tot toegepaste vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau voor kwaliteitsverbetering. Dit doet hij ten minste met betrekking tot separatie, afzondering, afzondering in eigen (slaap)kamer, fixatie, gedwongen medicatie, gedwongen voeding/vocht en psychofarmacagebruik.



5.10

De afzonderingsruimten en de separeerruimten voldoen aan de eisen.

a) De afzonderingsruimten en de separeerruimten voldoen aan de eisen.

Niet beoordeeld



a) Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregelen zorgvuldig toe: volgens het protocol en afgestemd op de cliënt.

5.9

N.v.t.

Voldoet niet

Voldoet


 

Pagina 33 van 39


Toelichting 5.1

De inspectie trof geen beschreven visie en beleid over preventie, terugdringing, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen aan. In het Prader-Willi Huis werden onder meer vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast die onder de reikwijdte vallen van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz), zoals fysieke fixatie. Ook werden enkele cliënten ’s nachts ingesloten in de slaapkamer en was er cameratoezicht in de gang van de datsja en in de woonkamer van de woning. Het Prader-Willi Huis beschikte niet over een Bopz-aanmerking en over een Bopz-arts. De cliënten hadden geen status in de zin van artikel 60 Wet Bopz.

5.2

De inspectie trof in de geraadpleegde cliëntdossiers geen analyses aan van het (probleem)gedrag van de cliënten.

5.3

De directie verklaarde dat drie cliënten psychofarmaca gebruikten, en dat er bij één van hen gewerkt werd aan afbouw. De directie streefde waar mogelijk naar afbouw van psychofarmaca, omdat dergelijke medicatie vooral bij het Prader-Willi syndroom leidt tot somatische bijwerkingen. In de geraadpleegde cliëntdossiers was niet terug te vinden dat er voorafgaand aan de inzet van psychofarmaca een psychosociale - of gedragsinterventie had plaatsgevonden.

5.4

Niet zichtbaar was dat er op cliëntniveau sprake was van multidisciplinaire besluitvorming over de inzet van een vrijheidsbeperkende maatregel. Ook is niet gebleken dat er in dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger afspraken waren gemaakt over wanneer en hoe de vrijheidsbeperkende maatregel(en) werd/werden toegepast.

5.5

Bij de besluitvorming is geen arts of gedragswetenschapper betrokken. De directie bepaalde of een vrijheidsbeperkende maatregel werd toegepast. Dit besluit werd niet vastgelegd, ook niet op individueel cliëntniveau.

5.6

In de geraadpleegde cliëntdossiers was geen toestemming van de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger terug te vinden over de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen.

5.7

Er was sprake van zowel individuele vrijheidsbeperkende maatregelen, zoals fysieke fixatie en insluiting op de eigen kamer, als ook collectieve vrijheidsbeperkende maatregelen, zoals cameratoezicht en afsluiting van deuren ’s nachts. Niet alle toegepaste vrijheidsbeperkende maatregelen waren in het cliëntdossier opgenomen. Zo was fysieke fixatie in geen van de geraadpleegde cliëntdossiers beschreven. Vrijheidsbeperkende maatregelen die wel waren vermeld, waren vooral de collectieve vrijheidsbeperkende maatregelen. Voorbeelden hiervan zijn maatregelen rondom eten en het niet individueel beschikbaar stellen van een radio en een tv. Bij deze maatregelen ontbrak de beschrijving van het gevaar van het gedrag, de overwogen alternatieven, de afweging van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid, de afbouwmogelijkheden Pagina 34 van 39


en het gevaar van de vrijheidsbeperkende maatregel zelf. Niet gebleken is dat er op een andere manier op individueel cliëntniveau een afweging heeft plaatsgevonden. 5.8

Individuele uitvoeringsprotocollen of -werkafspraken voor de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen zoals fysieke fixatie ontbraken. De partner van de directie verklaarde dat fysieke fixatie werd toegepast door een hand op de arm en een hand op de rug te leggen en zo de cliënt uit de situatie te begeleiden. Een medewerker verklaarde dat het bij sommige cliënten nodig was de arm van de cliënt op de rug te draaien. De directie, haar partner en de medewerkers waren niet geschoold in bewustwording over vrijheidsbeperking en in de zorgvuldige toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen conform weten regelgeving.

Pagina 35 van 39


5

Reactie van de zorgaanbieder

Op 27 juni 2015 ontving de inspectie een reactie van de zorgaanbieder op het conceptrapport naar aanleiding van het inspectiebezoek op 12 mei 2015. De directie merkt in de reactie op erg geschrokken te zijn van de conclusies van de inspectie en herkent het Prader-Willi Huis absoluut niet in het conceptrapport. De directie merkt ook op zich terdege te realiseren dat het Prader-Willi Huis zich te houden heeft aan wet– en regelgeving. Om die reden neemt de zorgaanbieder de bevindingen van de inspectie zeer serieus. De directie zegt toe er alles aan te doen om de zaken die aangepakt moeten worden, voortvarend aan te pakken. Vervolgens gaat de directie in de reactie op het conceptrapport uitgebreid in op de bevindingen die volgens de directie onjuist zijn. De inspectie heeft feitelijke onjuistheden verwerkt in dit vastgestelde rapport. De inspectie heeft dit rapport op 22 juli 2015 met een begeleidende brief aan de directie gestuurd. Tijdens een gesprek op 16 juli 2015 tussen de inspectie en Caressing Care B.V. over het voornemen van de inspectie om het Prader-Willi Huis voor een periode van zes maanden onder verscherpt toezicht te stellen, heeft Caressing Care B.V. aangegeven dat het zich zal inspannen om aan alle geldende weten regelgeving te voldoen. Caressing Care B.V. is voorstander van intensief toezicht door de inspectie met tussentijdse meetmomenten. Caressing Care B.V. meent dat een verbetertermijn van zes maanden voldoende is om de noodzakelijke verbetermaatregelen te treffen en te implementeren. Caressing Care B.V. heeft om dit te bereiken een verbeterplan opgesteld. Indien de inspectie besluit verscherpt toezicht in te stellen, verzoekt Caressing Care B.V. de inspectie dringend niet tot openbaarmaking van haar besluit over te gaan. Caressing Care B.V. vindt dat openbaarmaking een onevenredig zwaar middel is, dat Caressing Care B.V. nodeloos zou schaden en dat niet bijdraagt aan het verbetertraject dat bij het Prader-Willi Huis gaande is. Caressing Care B.V. zal alles doen wat in haar vermogen ligt om openbaarmaking tegen te gaan.

Pagina 36 van 39


Bijlage 1 Geraadpleegde documenten

De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen.

-

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde inspectiebezoek aan het PraderWilli Huis d.d. 4 november 2014 Vastgesteld bevindingenverslag van het onaangekondigde inspectiebezoek aan het Prader-Willi Huis d.d. 21 januari 2015 Resultaatsverslag van Caressing Care aan de inspectie d.d. 11 april 2015, abusievelijk gedateerd 11 april 2014 Verslag van gesprek met de directie van het Prader-Willi Huis d.d. 22 april 2015 Brief Caressing Care aan inspectie d.d. 30 april 2015 inzake opleidingsachtergrond medewerkers Brief Caressing Care aan inspectie d.d. 2 mei 2015 inzake reactie op klachten en namen van ouders van 7 van de 13 cliënten Nieuw format zorgleefplan Prader-Willi Huis, ongedateerd Brief Caressing Care aan inspectie d.d. 26 juni 2015 met reactie op feitelijke onjuistheden in conceptrapport inspectiebezoek d.d. 12 mei 2015

Pagina 37 van 39


Bijlage 2 Overzicht weten regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten

Wetgeving:  Wet langdurige zorg (Wlz).  Kwaliteitswet zorginstellingen.  Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG).  Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek.  Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ).  Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ).  Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz).  Besluit klachtenbehandeling Bopz.  Besluit rechtspositieregelen Bopz.  Besluit middelen en maatregelen Bopz.  Besluit patiëntendossier Bopz.  Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling.  Besluit langdurige zorg. Veldnormen:  Beleidsdocument veilig melden, KNMG, 2007.  Competentiebox. Competentieprofielen VGN, 2009.  Convenant preventie seksueel misbruik, VGN, Chronisch Zieken en Gehandicaptenraad, MEE Ned., Landelijk Steunpunt Cliëntenraden, CNV Publieke Zaak, Nu91, ABVA/KABO FNV, F.B.Z., 2007.  Handreiking ondersteuningsplannen, VGN, 2013.  Handreiking medicatiebeleid Gehandicaptenzorg, VGN, mei 2011.  Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, 2010.  Handreiking seksualiteit en seksueel misbruik, VGN, Kennisplein gehandicaptenzorg, 2011.  Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, 2008.  Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, 2005.  Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, 2013.  Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis.  Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN, 2008.  Nadenken over vrijheidsbeperking van de cliënt, VGN, 2009.  Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, 2007.  Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, 2008.  Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013  Sturen op aanpak van seksueel misbruik, VGN, Kennisplein gehandicaptenzorg, 2011.  Van incident naar fundament, Movisie, 2005.  Veldnorm voor afzonderings- en separeervoorzieningen in de Gehandicaptenzorg, TNO, 12 november 2012.

Pagina 38 van 39


Circulaires en rapporten:  Bulletin ‘Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg’, IGZ, augustus 2004.  Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december 2010.  De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, 2012.  Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, 2012.  Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, 2011.  Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart 2008.  Verantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptensector, NIVEL, 2010.  Kwaliteitskader Mondzorg, ’s Heeren Loo, juli 2013  Richtlijn Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen, NVVA, NMT, NVG, 2007.

Pagina 39 van 39

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek aan het Prader-Willi Huis in Mûnein (Moleneind) op 12 mei 2015

Recommend Documents