Prozánìtlivé lipoproteiny o vysoké hustotì: slibný biomarker kardiovaskulárního rizika?

Ing. Dalibor Novotný, Ph.D.(1), MUDr. David Karásek, Ph.D.(2), Prof. MUDr. Helena Vaverková, CSc.(2), Prim. MUDr. Pavel Malina(3) (1)Oddìlení klinické biochemie a imunogenetiky FN Olomouc, (2)III. interní klinika FN a LF UP Olomouc, (3)Oddìlení klinické biochemie, Nemocnice Písek

Prozánìtlivé lipoproteiny o vysoké hustotì: slibný biomarker kardiovaskulárního rizika? Úvod Øada epidemiologických studií prokázala, že hladina HDL cholesterolu (HDLchol) je nezávislým protektivním faktorem onemocnìní koronárních artérií. Existuje zøejmá negativní korelace mezi rizikem klinických projevù aterosklerózy a koncentrací HDL cholesterolu v plazmì. Prediktivní hodnota pro konkrétního jedince však není zdaleka tak silná. Již pùvodní Framinghamská studie z roku 1977 zjistila, že 44 % mužù, resp. 43 % žen s prokázanou ischemickou chorobou srdeèní má koncentraci HDL cholesterolu vyšší než 1,04 mmol/l, resp. 1,30 mmol/l, tedy „fyziologické“ hodnoty [1]. Další práce z poslední dekády ukázaly, že napø. HDL cholesterol úèinkem terapie roste, ale není možné prokázat jeho signifikantní vztah k výskytu vaskulárních pøíhod (Heart Protection Study se simvastatinem, 2002) [2]. Významný poèet srdeèních pøíhod se objevuje u pacientù s normálními hladinami LDL a HDL cholesterolu (napø. studie JUPITER s rosuvastatinem, 2008) [3]. Tyto poznatky vedly mj. k úsilí o nalezení dalšího biomarkeru s lepší prediktivní hodnotou.

diovaskulárním onemocnìním (KVO). Jde zejména o deficit enzymu lecithin: cholesterol acyltransferázy (LCAT deficiency) nebo mutace na genu pro apoAI (varianty apoAI Milano, apoAI Paris), jež jsou charakterizovány hladinami HDL cholesterolu èasto pod 0,40 mmol/l a u kterých nezaznamenáváme nárùst èi pøedèasný nástup KVO. Dokonce i nosièi mutace genu pro ABCA1 transportér (u tzv. Tangierské nemoci), který se významnì uplatòuje pøi reverzním transportu cholesterolu a kde nacházíme témìø nedetekovatelné hladiny HDLchol a apoAI, nevykazují významnì vyšší poèet onemocnìní koronárních arté-

rií, který by se pøi takovém nepøíznivém klinickém fenotypu dal pøedpokládat. Naopak alela B2 u homozygotù B2B2 Taq1 B polymorfismu genu pro CETP (transportní protein pro estery cholesterolu) postrádá kardioprotektivní efekt, navzdory vysokým hladinám HDLchol u tìchto jedincù. Lze tedy konstatovat, že izolované mìøení HDLchol ne vždy koreluje s mírou kardiovaskulárního rizika, a tím více roste potøeba identifikovat biomarkery s lepší prediktivní hodnotou mapující také strukturu a funkci HDL. V odborných doporuèeních, která jsou

Genová determinace metabolismu HDL Genetické poruchy, které jsou spojené s determinací nízkých hladin HDL cholesterolu, resp. nízkého apolipoproteinu AI, hlavní proteinové komponenty HDL, vykazují pomìrnì nejasnou asociaci ke kar4

Labor Aktuell 04/11

Tab. 1: Pøíklady genù asociovaných s HDL KVO - kardiovaskulární onemocnìní, IM - infarkt myokardu, TGL - triacylglyceroly, IMT - pomìr tloušky intima/media, ICHS - ischemická choroba srdeèní

expertními autoritami vydávána v rámci diagnostiky a léèby dyslipidémií, aterosklerózy èi jejích klinických projevù, figuruje HDL cholesterol jako dùležitý parametr stratifikace rizika v primární prevenci a nezávislý rizikový faktor ischemické choroby srdeèní (NCEP-ATPIII, 2001) [4], a/nebo jako parametr, jehož hladina pod udanou cut-off hodnotu je považována za rizikovou (doporuèení ÈSAT, 2007) [5]. (Tab. 1)

Funkce HDL a reverzní transport cholesterolu V literatuøe jsou podrobnì popsány fyziologické funkce lipoproteinù o vysoké hustotì. Nejvìtší a zøejmì i nejpodrobnìji zmapovaná je jejich role pøi tzv. reverzním transportu cholesterolu (RTCH), procesu, jehož hlavním cílem je transport nadbytku cholesterolu z membrán periferních bunìk do jater za pomoci HDL èástic [napø. 6, 7, 8]. To je dùležité zejména v pøípadì makrofágù arteriální stìny; odstraòování cholesterolu je zde prevencí vzniku pìnových bunìk, progenitorù ateromu. Nutno zdùraznit, že HDL jsou jediné èástice schopné pøijímat cholesterol z periferních bunìk v dostateèném množství. Další èástice, jež participují èi teoreticky mohou participovat na efluxu cholesterolu z bunìk, jako jsou fosfolipidy, syntetické cyklodextriny nebo albumin, se úèastní procesù, které jsou nespecifické, pomalé èi obousmìrné [9]. Reverzní transport cholesterolu (Obr. 1) probíhá v zásadì nìkolika mechanismy, z nichž klíèové jsou pøedevším body 3 a 4: 1. Pasivní difúze volného cholesterolu z makrofágù a jeho esterifikace prostøednictvím enzymu lecithin: cholesterol acyltransferázy (LCAT). 2. Transport cholesterolu na HDL èástice a z HDL èástic pøes scavenger receptor B1 (SRB1), který je lokalizován na povrchu cévní stìny a na jaterních buòkách. 3. Interakce apolipoproteinu AI a ABCA 1 (ATP- binding casette transportér A1, na arteriálních makrofázích) a transport volného cholesterolu na nezralé extracelulární HDL, diskoidní HDL, popø. na apoAI. 4. Pøenos lipidù z makrofágù prostøednictvím ABCG 1 (ATP- binding casette transportér G1) na vìtší „zralé“ HDL èástice (HDL2, HDL3).

Obr. 1: Reverzní transport cholesterolu a intravaskulární metabolismus HDL (zkráceno a adaptováno z lit. 31): Sférické plazmatické èástice HDL jsou generovány z apoAI a/nebo tzv. pre-beta HDL èástic chudých na lipidy. Jsou produkovány jako nezralé HDL v játrech nebo ve støevech, ale vznikají také jako meziprodukt pøi uvolòování z lipoproteinù bohatých na TGL a pøi konverzi z HDL2-HDL3. Tyto malé èástice pøijímají lipidy z bunìèných membrán za pomoci ABCA1 transportéru (eflux cholesterolu a fosfolipidù z periferních bunìk, vznik HDL3). Následná esterifikace enzymem LCAT generuje vìtší HDL2 èástice bohatší na TGL, které po interakci se SRB1 receptorem na povrchu hepatocytu mohou konvertovat zpìt na HDL3 (nebo alternativnì cestou CETP pøes apoB obsahující lipoproteiny VLDL, IDL, LDL). Interakce HDL2 s pøedpokládaným dosud neidentifikovaným HDL receptorem vede k internalizaci esterù cholesterolu hepatocytem. FC - volný cholesterol, CE - estery cholesterolu, PLTP - transportní protein pro fosfolipidy, HL - jaterní lipáza, EL endoteliální lipáza, PON1 - paraoxonáza 1, HDL-R - HDL receptor, LDL-R - LDL receptor, VLDL, IDL, LDL lipoproteiny o velmi nízké, nízké a støední hustotì

Bylo prokázáno, že tzv. malé husté èástice, small dense HDL, jsou úèinnìjšími akceptory cholesterolu ve srovnání s vìtšími, lipidy obohacenými HDL, tedy že dùležitým atributem funkèních HDL je jejich struktura [8]. Je zjevné, že HDL pøedstavují pomìrnì heterogenní skupinu lipoproteinù, která se mimo výše uvedených úèastní dalších velmi významných pochodù. HDL vyka-

zují protizánìtlivé, protioxidaèní a antiapoptotické efekty (viz Obr. 2). Za fyziologických podmínek pùsobí antitrombogennì, vazoprotektivnì a podporují tvorbu oxidu dusnatého a funkci endotelu [10].

Prozánìtlivé dysfunkèní HDL Soudobé studie ukazují na skuteènost, že HDL jsou mj. modulátory systémového

Obr. 2: Hlavní funkce fyziologických èástic HDL (adaptováno z lit. 8)

Labor Aktuell 04/11

5

zánìtu. Za jeho nepøítomnosti slouží jako komplement k antioxidaèním enzymùm, které udržují protizánìtlivý status. Za pøítomnosti systémového zánìtu mohou být tyto enzymy inaktivovány a HDL mohou kumulovat oxidované lipidy a proteiny, èímž se stávají prozánìtlivými. Tyto prozánìtlivé HDL ztrácejí své pozitivní efekty zmìnou své struktury i funkce. Pøi systémovém zánìtu a/nebo oxidativním stresu navozeným onemocnìním srdeèních artérií, diabetem, metabolickým syndromem, infekcí, autoimunitním onemocnìním, chronickým onemocnìním ledvin a dalšími syndromy (tj. pøi „chronické odpovìdi na akutní fázi“) dochází ke vzniku tzv. dysfunkèních HDL. Tyto èástice akumulují oxidanty, které inhibují antioxidaèní enzymy lokalizované na HDL (zejména paraoxonázu), strukturnì modifikují apolipoprotein AI, a tím znemožòují èi minimalizují cestu reverzního transportu cholesterolu pøes ABCA1 transportér a naopak podporují formování oxidovaných LDL a vaskulární zánìt [9]. Pøesný mechanismus vzniku dysfunkèních HDL není zatím detailnì popsán. Jedna z velmi pravdìpodobných hypotéz pøedpokládá pùsobení enzymu myeloperoxidázy (MPO) na apolipoprotein AI, kdy za pøítomnosti reaktivních forem kyslíku probíhá jeho oxidace a nitrace za vzniku substituovaných aminokyselin 3-chlortyrosinu a 3-nitrotyrosinu. Tyto molekuly byly mj. nalezeny i v HDL izolovaných z aterosklerotické tkánì. Dále je

Tab. 2: Pøíklady mìøení funkèních parametrù spojených s HDL

porušen RTCH pøes ABCA1 transportér, HDL se stávají neefektivním antioxidantem a podporují aktivitu monocytárního chemotaktického proteinu 1 (MCP 1) v cévní stìnì [11, 12]. Studie na zvíøatech a práce na omezeném poètu participantù ukazují, že mìøení kvalitativních a funkèních parametrù HDL by mohlo poskytnout další prostøedek pro identifikaci subjektù se zvýšeným rizikem aterosklerotických jevù, na rozdíl od souèasného kvantitativního mìøení hladin HDL cholesterolu. Kvalita a funkce HDL se tak stávají atraktivními terapeutickými cíli [13, 31]. Kromì klasického mìøení koncentrace HDL cholesterolu se tedy jeví potøebným charakterizovat a kvantifikovat funkèní

Obr. 3: Pravdìpodobný vznik dysfunkèních HDL (pøevzato z publikace: Van Lenten et al.: Trend Cardiovasc Med 2001, 11: 155-161): Interakce myeloperoxidázy s HDL vede k modifikaci apoAI za vzniku aminokyselin 3-nitrotyrosinu a 3-chlortyrosinu, které jsou u pacientù s KVO významnì zvýšeny. Snižuje se obsah apoAI, apoAII, sfingolipidù, PAFacetylhyrolázy a PON1, tedy protizánìtlivá kapacita èástic, naopak se zvyšuje podíl sérového amyloidu A (SAA), ceruloplazminu a TNF-alfa.

6

Labor Aktuell 04/11

vlastnosti HDL frakce. Døívìjší metody byly provádìny na bunìèných kulturách, využívalo se endoteliálních bunìk, bunìk hladkého svalstva a monocytù. Byla však vyvinuta jednodušší metoda k detekci dysfunkèních HDL, která je pomìrnì rychlá a jednoduchá - metoda s dichlorfluoresceinem založená na schopnosti HDL inhibovat oxidaci LDL. Na jejím základì se poèítá tzv. HDL-inflammatory index, jehož hodnota je u zdravých jedincù <1, naopak u pacientù s ICHS >1 [14]. Vyšší hodnota indexu je spojována s HDL, které ménì efektivnì podporují eflux cholesterolu z makrofágù. Tabulka 2 uvádí možnosti mìøení funkèních parametrù HDL.

Vybrané parametry asociované se vznikem dysfunkèních HDL Paraoxonáza (PON1) a její genové polymorfismy na kodónech 55 a 192 PON1 je v séru témìø exkluzívnì lokalizována na èásticích HDL. Mùže se reverzibilnì vázat k organofosfátùm, které hydrolyzuje, a pùsobí jako ochrana nervového systému proti jejich neurotoxicitì [15, 16]. V poslední dobì se pozornost soustøeïuje na potenciální antioxidaèní úlohu PON1. Byla zjištìna její pøítomnost v HDL a na tomto podkladì vysvìtlována schopnost metabolizovat peroxidy lipidù, a bránit tak jejich akumulaci v LDL. Enzym je pøevážnì syntetizován v játrech a na HDL èástice se dostává procesem zprostøedkovaným SRB1 receptorem [28]. PON1 má

vysokou antioxidaèní schopnost a je velmi úèinná pøi prevenci peroxidace lipidù na èásticích LDL. Vykazuje také - spoleènì s apoAI - významné protizánìtlivé vlastnosti [17, 26]. PON1 je lokalizována v subfrakci HDL, která obsahuje apoAI a clusterin (apolipoprotein J). Existují hypotézy, že tato subfrakce má obecnì za úkol chránit bunìèné membrány pøed peroxidací lipidù a dalšími toxickými jevy. Nepøedpokládá se, že antioxidaèní funkce PON1 se vyvinula výhradnì proto, aby chránila lidi proti vzniku ateromu - toto onemocnìní se zaèíná projevovat ve vìtší míøe pøed ménì než sto lety. Její schopnost je pravdìpodobnì souèástí mnohem starší a univerzálnìjší protektivní role a HDL pouze „využívají“ její ochrany [15]. Aktivita a koncentrace sérové PON1 korelují ve vìtšinì studií u zdravých populací s HDL cholesterolem a koncentrací apoAI, avšak vzájemná závislost není vždy silná. U extrémního pøípadu deficience HDL - Tangierské nemoci - je aktivita PON1 výraznì snížená, u dalších stavù s nedostateèností HDL tomu tak vždy není [18]. Uvedený fakt mùže vysvìtlovat skuteènost, proè nìkteré ze jmenovaných defektù s deficitem HDL bývají spojovány s pøedèasnou ICHS a nìkteré nikoli. Aktivita PON1 je zèásti determinována geneticky. Je vesmìs redukována u diabetikù a pacientù s familiární hypercholesterolémií, tedy u onemocnìní spojených s akcelerovanou aterogenezí [15]. Aktivita PON1 bývá potlaèena pøi vzniku dysfunkèních HDL [napø. 9]. Gen pro PON1 je lokalizován na dlouhém raménku chromozomu 7 mezi q21.3 a q22.1 spolu s ostatními èleny supergenové rodiny (genového clusteru PON1, PON2, PON3) [napø. 15]. V sousedství genu pro PON1 leží gen kódující jednu z pyruvátdehydrogenáz, což mùže vysvìtlovat vazbu genotypù PON1 ke glykemické kontrole diabetikù, jak prokazují nìkteré studie [napø. 19]. Na genu pro PON1 byly u lidí identifikovány nejménì dvì polymorfní místa, a to na pozicích 192 (genotyp Q koresponduje èasto v literatuøe s oznaèením A, genotyp R s oznaèením B) a 55 (genotypy M a L). V soudobé literatuøe lze nalézt øadu prací, které zkoumají vztah PON1 polymorfismù k ICHS a dalším onemocnìním spo-

jeným s aterosklerózou, a které poskytují èasto rozporuplné výsledky. Byl však jasnì prokázán vztah mezi PON1 polymorfismem s PON1 aktivitou a systémovým oxidativním stresem [27]. QQ homozygoti PON1 192 polymorfismu mìli vyšší aktivitu enzymu než heterozygoti a RR homozygoti, a také menší poèet koronárních pøíhod. Byla též nalezena signifikantní korelace mezi aktivitou PON1 a plazmatickými hladinami oxidovaných mastných kyselin. V souèasnosti lze PON1 považovat za dùležitý antioxidaèní enzym pùsobící obecnì proti oxidaènímu stresu [20]. Myeloperoxidáza (MPO) Jde o enzym ze skupiny peroxidáz, který je produkován fagocytujícími monocyty a neutrofily. Je prozánìtlivý a podílí se na destabilizaci aterosklerotického plátu. MPO participuje v proaterogenních biologických pochodech spojených s rozvojem kardiovaskulárních onemocnìní vèetnì iniciace, podpory a akutních komplikací aterosklerózy. Podílí se zejména na vzniku oxidovaných LDL a podpoøe jejich internalizace makrofágy, redukci hladin oxidu dusnatého, endoteliální dysfunkci, uvolòování reaktivních forem kyslíku a redukci efluxu cholesterolu pøes ABCA1 transportér [21]. Nìkterými autory je navrhována jako prediktor vzniku budoucích kardiovaskulárních pøíhod. Pøedpokládá se její aktivní úloha pøi vzniku modifikovaného apolipoproteinu AI a vzniku prozánìtlivých HDL èástic [napø. 9], a tím se stává i zajímavým terapeutickým cílem. Adiponektin (ADP) Adiponektin je hormon tukové tkánì, který je pøítomen v krvi v pomìrnì vysokých koncentracích. Pùsobí jako protektivní faktor pøi iniciaci a progresi aterosklerózy díky jeho protizánìtlivým a protiaterogenním vlastnostem. Jeho sérové hladiny jsou sníženy u obézních jedincù, pacientù a diabetem 2. typu, u pacientù s onemocnìním koronárních artérií apod. Hladina adiponektinu pozitivnì koreluje s hladinou HDL cholesterolu, naopak negativnì s markery zánìtu, inzulínové rezistence, triacylglyceroly a markery metabolismu na triacylglyceroly bohatých lipoproteinových èástic, a dalšími adipokiny [22, 23]. Adiponektin pùsobí jako ochranný faktor v rozvoji onemocnìní spojených s obezitou. Protizánìtlivý efekt mùže být hlavní

složkou jeho kladného pùsobení pøi potlaèování kardiovaskulárních a metabolických onemocnìní vèetnì aterosklerózy a inzulínové rezistence. Navíc se zdá, že vykazuje pøímou biologickou aktivitu, a to mj. indukcí klasické cesty aktivace komplementu [24]. Gen pro adiponektin je polymorfní a v jeho blízkosti leží také susceptibilní lokusy pro DM 2. typu a metabolický syndrom. Lidský adiponektin je schopen zvyšovat sekreci apoAI z bunìk hepatocelulárního karcinomu HepG2 a zvyšovat bunìènou expresi ABCA1 transportéru [25]. ADP má pravdìpodobný potenciál akcelerovat reverzní transport cholesterolu urychlováním tvorby HDL èástic v játrech podporou syntézy apoAI a exprese ABCA1.

Možnosti ovlivnìní hladin a funkce HDL Je všeobecnì akceptováno, že ke zvýšení hladin HDL cholesterolu pøispívá fyzická aktivita, umírnìný pøíjem alkoholu a zdravý životní styl (nekouøení). V rámci farmakoterapie zvyšují statiny hladinu HDLchol cca o 5 až 10 % a podporují konverzi dysfunkèních HDL na fyziologické protizánìtlivé èástice. Kyselina nikotinová a nikotinamid jsou nejefektivnìjší léky zvyšující hladinu HDLchol až o 35 %, nicménì benefitní úèinek je spojován s jejich nasazováním pøed léèbou statiny nebo paralelnì s nimi. Zkušenosti s inhibitorem CETP torcetrapibem, který významnì zvyšuje hladinu HDLchol (až o 50 - 100 %), jen zesílily stále diskutovanou otázku o úloze HDLchol a jeho hladiny pøi snižování kardiovaskulárního rizika. Velká klinická studie s pacienty s vysokým rizikem koronární pøíhody ukázala, že navzdory významnému zvýšení koncentrací HDL došlo k celkovému zvýšení kardiovaskulární morbidity a celkové mortality a výzkum musel být pøerušen [29]. Další práce pak nepotvrdily benefit nasazení léèby v rámci sledování ultrazvukových parametrù (IMT) pøi významném nárùstu HDL [napø. 30]. V poslední dobì roste zájem o využití tzv. mimetických peptidù. Jde o krátké peptidové øetìzce založené na aminokyselinové sekvenci bílkovinných prekurzorù HDL, apolipoproteinù AI, E a J. Experimentálnì se na zvíøecích modelech pozoLabor Aktuell 04/11

7

ruje úèinek podávání rekonstituovaných HDL. Jak již bylo sdìleno výše, potenciálními terapeutickými cíly pro ovlivnìní funkce HDL se jeví myeloperoxidáza a ABCA1 transportér, roste zájem o použití adiponektinu.

Závìr Je více než pravdìpodobné, že mìøení HDL cholesterolu není mìøítkem antiaterogenní kvality HDL frakce. Do té je tøeba vzít v potaz také strukturu a funkèní vlastnosti HDL subfrakcí. Na bázi experimentu

Literatura: 1) Gordon T et al.: High density lipoprotein as a protective factor against coronary heart disease. The Framingham Study. Am J Med. 1977, 62: 707-714. 2) Heart Protection Study Collaborative Group: Lancet 2002, 360: 7-22. 3) Ridker PM et al.: Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med. 2008, 359: 2195-2207. 4) NCEP-ATPIII, JAMA 2001, 285: 27862497. 5) Vaverková H et al.: Doporuèení pro diagnostiku a léèbu dyslipidémií v dospìlosti vypracované výborem Èeské spoleènosti pro aterosklerózu. Cor Vasa 2007, 49: K73-K86. 6) Navab M et al.: The double jeopardy of HDL. Ann Med. 2005, 37: 173-178. 7) Von Eckardstein A et al.: HDL and arteriosclerosis role of cholesterol efflux and reverse transport. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001, 21: 13-27. 8) Movva R et al.: Laboratory assesment of HDL heterogeneity and function. Clin Chem. 2008, 54: 788-800. 9) Dodani S. et al.: Is HDL function as important as HDL quantity in the coronary artery disease risk assessment? J Clin Lipidol. 2009, 3: 70-77. 10) Navab M et al.: HDL and cardiovascular disease: atherogenic and atheroprotective mechanisms. Nat Rev Cardiol. 2011, 8: 222-232. 11) Shao B et al.: Myeloperoxidase - an inflammatory enzyme for generating dysfunctional high density lipoprotein. Curr Opin Lipidol. 2006, 21: 322-328.

8

Labor Aktuell 04/11

již existují metody pro stanovení strukturních a funkèních charakteristik HDL, jejich širšímu používání brání zatím nízká efektivita v predikci rizika kardiovaskulárních onemocnìní, použití vesmìs pouze pro výzkum a slabá standardizace. Terapeutické ovlivnìní funkcí èi složení HDL již zaèíná být pøedmìtem intenzívního zájmu výzkumu a farmaceutických firem. “Léèba dysfunkèních HDL“ by mohla znamenat nový mechanismus primární i sekundární prevence ICHS a dalších, s aterosklerózou spojených syndromù.

12) Zheng L et al.: Apolipoprotein A-I is a selective target for myeloperoxidase-catalyzed oxidation and functional impairment in subjects with cardiovascular disease. J Clin Invest. 2004, 114: 529-541. 13) Navab M et al.: Mechanisms of disease: proatherogenic HDL - an envolving field. Nature Clinical Practice 2006, 9: 504-511. 14) Navab M et al.: A cell-free assay for detecting HDL that is dysfunctional in preventing the formation of or inactivating oxidized phospholipids. J Lipid Res. 2001, 42: 1308-1317. 15) Durrington PN et al.: Paraoxonase and atherosclerosis. Art Thromb Vasc Biol. 2001, 21: 473-480. 16) Getz GS et al.: Paraoxonase, a cardioprotective enzyme: continuing issues. Curr Opin Lipidol. 2004, 15: 261-267. 17) Arrol S et al.: High-density lipoprotein associated enzymes and the prevention of lowdensity lipoprotein oxidation. Eur J Lab Med. 1996, 4: 33-38. 18) James RW et al.: Modulated serum activities and concentrations of paraoxonase in high density lipoprotein deficiency states. Atherosclerosis 1998, 139: 77-82. 19) Mackness B et al.: Low paraoxonase activity in type II diabetes complicated by retinopathy. Clin. Sci. 2000, 98: 355-363. 20) Goswami B et al.: Paraoxonase: a multifaceted biomolecule. Clin Chim Acta 2009, 410: 1-12. 21) Roman RM et al.: Myeloperoxidase and coronary heart disease: from research to clinical practice. Arq Bras Cardiol 2007, 91: 1118. 22) Shimada K et al.: Adiponectin and atherosclerotic disease. Clin Chim Acta 2004, 344:

1-12. 23) Ouchi N et al.: Adiponectin as an anti-inflammatory factor. Clin Chim Acta 2007, 380: 24-30. 24) Peake PW et al: Adiponectin binds C1q and activates the classical pathway of complement. Biochem. Biophys. Res. Commun. 2008, doi: 10.1016/j.bbrc.2007.12.161. 25) Chan DC et al.: Lipoprotein transport in the metabolic syndrome: pathophysiological and interventional studies employing stable isotopes and modelling methods. Clin Sci (Lond). 2004, 107: 233-249. 26) MacknessB et al.: Anti-inflammatory properties of paraoxonase 1 in atherosclerosis. Adv Exp Med Biol. 2010, 660: 143-151. 27) Bhattacharyya T et al.: Relationship of paraoxonase 1 (PON1) gene polymorphisms and functional activity with systemic oxidative stress and cardiovascular risk. JAMA 2008, 299: 1265-1276. 28) James RW et al.: The scavenger receptor class B, type I is a primary determinant of paraoxonase 1 association with high-density lipoproteins. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010, 30: 2121-2127. 29) Barter PJ et al.: Effects of torcetrapib in patients at high risk for coronary events. N Engl J Med 2007, 357: 2109-2122. 30) Kastelein JJ et al.: Effect of torcetrapib on carotid atherosclerosis in familial hypercholesterolemia. N Engl J Med 2007, 356: 16201630. 31) Kontush A, Chapman J.: Funcionally defective high-density lipoprotein: a new therapeutic target at the crossroads of dyslipidemia, inflammation and atherosclerosis. Pharmacol Rev 2006, 58: 342-374.