Programma Kwaliteit van Zorg: gezondheidswinst meetbaar maken door samenwerking

Programma Kwaliteit van Zorg: gezondheidswinst meetbaar maken door samenwerking

❯ Gezondheidswinst door sturing van zorguitkomsten ❯ It takes all to tango: strategische vernieuwingen in verloskundige ketenzorg ❯ Samen de kwaliteit in beeld brengen ❯ Intensief samenwerken op uitkomsten ❯ Goede zorg inkopen

MC Special Achmea.indd 1

8/31/2012 2:41:40 PM

INHOUD Gezondheidswinst door sturing van zorguitkomsten

3

De afgelopen jaren is er binnen de zorg veel geïnvesteerd in het verbeteren van processen en structuren. Willen we Nederland toegankelijke, betaalbare en doelmatige zorg voor de toekomst garanderen, dan moet ook gestuurd worden op kwaliteit en uitkomst van zorg. Achmea streeft ernaar samen met het zorgveld de komende jaren 40 procent van de zorg transparant te maken via uitkomstindicatoren. kraamverzorgende verloskundige GGD / JGZ

verpleegkundige neonatoloog

obstetrisch perinatoloog

kinderarts gynaecoloog

It takes all to tango: strategische vernieuwingen in verloskundige ketenzorg

7

De verloskundige zorg is toe aan strategische vernieuwing. De nieuwe strategie moet zich richten op kwaliteit van zorg. Kwaliteit van zorg is de juiste zorg leveren, op het juiste moment, op de juiste plaats en manier, door de juiste zorgverlener. Om de beste kwaliteit van zorg rondom de zwangere te organiseren, is een integrale benadering van zorg nodig.

Samen de kwaliteit in beeld brengen

11

Een zorgverzekeraar kan wel stellen dat hij inzicht wil in de kwaliteit van de medische zorg die hij voor zijn verzekerden inkoopt, maar hij heeft wel de behandelaars en de patiëntenorganisaties nodig om hierin inzicht te krijgen. In het geval van het programma Kwaliteit van Zorg Achmea vinden deze partijen dat ze goede redenen hebben om hiervoor met de zorgverzekeraar samen te werken.

Intensief samenwerken op uitkomsten

15

Iedereen is het erover eens: de zorg moet valide gemeten worden, transparant zijn en draaien om het belang van de patiënt. Toch is het verkrijgen en ontsluiten van kwaliteitsindicatoren niet zonder slag of stoot verlopen. Een betere samenwerking en verbeterde predictiemodellen kunnen uitkomst bieden, aldus twee betrokken specialisten.

Goede zorg inkopen

18

Met behulp van uitkomstindicatoren de kwaliteit van de zorg verbeteren. Wat gaan de zorgverleners en verzekerden hiervan merken? Een rondetafelgesprek met inhoudsdeskundigen van Achmea.

COLOFON Deze door Achmea gesponsorde themabijlage is een uitgave van Reed Business © 2012. Oplage 50.000. FOTO's: p. 1, 3, 10, 14, 17, 20: Achmea | UITGEVERIJ: Reed Business, Postbus 152 1000 AD Amsterdam | UITGEVER: Onno Dekker, Tel. 020 - 5159795 | HOOFDREDACTIE: Mickey Scherer, Achmea | TEKSTEN: Robbert Huijsman (p. 3), Arie Franx, Heleen Kool, Paulien Brunings, Gert Westert (p. 7), Franck van Wijk, freelance journalist gezondheidszorg (p. 11), Daniël Dresden, arts/wetenschapsjournalist (p. 15), Mario Gibbels, freelance journalist (p. 18) | PROJECTMANAGEMENT: Clemens van Gessel | AUTEURSRECHT EN AANSPRAKELIJKHEID: Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvuldigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Uitgever, producent en auteurs verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld; evenwel kunnen uitgever en auteurs op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie. Gebruikers van deze uitgave wordt met nadruk aangeraden deze informatie niet geïsoleerd te gebruiken, maar af te gaan op hun professionele kennis en ervaring en de te gebruiken informatie te controleren. | ALGEMENE VOORWAARDEN: Op alle aanbiedingen, offertes en overeenkomsten van Reed Business zijn van toepassing de voorwaarden die zijn gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Amsterdam.


8/31/2012 2:41:44 PM

3

Programma Kwaliteit van Zorg Achmea

Gezondheidswinst door sturing van zorguitkomsten De afgelopen jaren is er binnen de zorg veel geïnvesteerd in het verbeteren van processen en structuren. Willen we Nederland toegankelijke, betaalbare en doelmatige zorg voor de toekomst garanderen, dan moet ook gestuurd worden op kwaliteit en uitkomst van zorg. Achmea streeft ernaar samen met het zorgveld de komende jaren 40 procent van de zorg transparant te maken via uitkomstindicatoren. Robbert Huijsman

Nederland heeft van oudsher een goede gezondheidszorg met solidariteit, kwaliteit en doelmatigheid hoog in het vaandel. Ons zorgstelsel staat echter onder toenemende druk. Steeds minder schouders dragen steeds hogere kosten voor steeds meer zorgvragers die ouder worden en meer ziekten tegelijkertijd hebben. Het economisch paradigma heeft de overhand gekregen op het professionele paradigma, waardoor cliënten en zorgverleners in het gedrang komen. Sturen op kosten(beheersing) lijkt de kwaliteit van zorg geschaad te hebben. Maar ook is onduidelijk of alle zorg altijd even nodig, effectief en doelmatig is. Medicalisering en institutionalisering lijken soms te ver doorgeslagen. Ten

ANCO VAHL, VAATCHIRURG ONZE LIEVE VROUWE GASTHUIS (OLVG), AMSTERDAM ‘Vanuit de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) was ik afgevaardigd naar het ZiZo-project. Dat liep niet soepel. Verzekeraars hadden een totaal andere verwachting dan de beroepsgroep. Ze wilden registraties die gewoon niet haalbaar waren. Toen de verzekeraars ook nog eens met parallelle vragenlijsten op de proppen kwamen, was de boot aan! Het vertrouwen was ik kwijt. Aanvankelijk was ik dus nogal sceptisch over het verzoek van Achmea om te praten over het ontwikkelen van uitkomstindicatoren. Maar ze kwamen met een helder verhaal. Bij de NVvH waren we vooral bezig geweest met normen over structuur en proces, omdat uitkomstenmaten heel lastig zijn vanwege de case mix. Uiteindelijk zagen we ook wel dat structuur en proces surrogaat zijn, de uitkomst is belangrijk. Bij perifeer arterieel vaatlijden (PAV) gaat het er vooral om dat de patiënt tevreden is en het been behouden blijft. Mijn zorgen over de case-mixcorrectie werden deels weggenomen door de enorme database waarover Achmea beschikt. We starten nu een pilot met een aantal ziekenhuizen om de kwaliteit van zorg voor patiënten met PAV inzichtelijk te maken, terwijl de registratielast acceptabel is. Wat ik heel belangrijk vind, is dat we het samen doen. Want uiteindelijk draait het om vertrouwen.’


8/31/2012 2:41:57 PM

4

slotte hapert de samenhang en samenwerking in de zorgketen, waarin disciplines en zorgaanbieders moeten worden verbonden tot integrale zorg voor bijvoorbeeld chronisch zieken. Sturen op kwaliteit van de hele keten zou overbodige of herhaalde activiteiten moeten vermijden en helder moeten maken waar welke activiteit daadwerkelijk iets toevoegt. Na jaren van verbeteringen van de structuren en processen van zorg, komt deze toegevoegde waarde steeds meer voorop te staan. Wat zijn de uitkomsten van zorg voor de klant, in termen van (functionele) gezondheid en herstel met zo weinig mogelijk veiligheidsrisico’s of complicaties, zo hoog mogelijke kwaliteit van mantelzorg en van het leven van de klant, met behoud van eigen regie en zelfredzaamheid? En hoe beoordeelt de klant de verleende zorgen dienstverlening en het contact met de zorgverleners?


ROELOF KONTERMAN, VOORZITTER DIRECTIE DIVISIE ACHMEA ZORG & GEZONDHEID ‘Als zorgverzekeraar zijn we verantwoordelijk voor een

toegankelijke

zorg

voor iedereen. Die zorg moet wel betaalbaar zijn én van goede kwaliteit. Wij denken dat we door het verbeteren van de kwaliteit vanzelf ook de toegankelijkheid en de betaalbaarheid kunnen verbeteren en daarmee tevreden patiënten krijgen. Want daar draait het uiteindelijk om. Om dit te kunnen bereiken, moet er wel een aantal dingen gebeuren. Allereerst moet er vertrouwen komen bij alle stakeholders. En daar valt nog wel wat aan te verbeteren. Vaak wordt de zorgverzekeraar nog gezien als de onder-

Ambities voor zorgtoekomst

handelaar die alleen maar over centen komt praten.

Als coöperatieve zorgverzekeraar met maatschappelijke verantwoordelijkheid willen we actief bijdragen aan het verbeteren van de kwaliteit voor alle Nederlanders en niet alleen voor eigen verzekerden. Achmea investeert daarin, onder andere met haar

Maar wij doen meer dan dat. Samen met het zorgveld ontwikkelen we momenteel uitkomstindicatoren zodat we meer inzicht krijgen in de zorg. Anders doen we met z’n allen maar een slag in de lucht. We willen weten wat bepaalde behandelingen opleveren in termen van gezondheid. Daar draait het allemaal om. We

‘Wat ik heel belangrijk vind, is dat we het samen doen’

willen vervolgens deze transparantie niet gebruiken om met een vingertje te gaan wijzen, maar vooral inzetten voor continue verbetering. Ook krijgen we dan instrumenten in handen waarmee we het zorgland-

programma Kwaliteit van Zorg. Dit programma heeft de ambitie om in vier jaar circa 40 procent van de zorg transparant te maken met behulp uitkomstindicatoren. Op dit moment is dat slechts 6 à 7 procent. Met die transparantie over uitkomsten van zorg willen we bereiken dat: - zorgaanbieders door spiegelinformatie worden gestimuleerd om zichzelf te verbeteren, eventueel ondersteund via verbeterprogramma’s; - klanten en hun verwijzers worden gestimuleerd tot het maken van bewuste zorgkeuzes; - de klant een beter aanbod krijgt door selectieve en gedifferentieerde contractering.


schap kunnen herstructureren. Als we eenmaal zover zijn, zal de patiënt de hefboom in de zorgverlening worden en komt vanzelf een continue verbetercyclus op gang.’

Deze doelstellingen zijn wel gelaagd. Zorgaanbieders moeten eerst zelf de tijd hebben en gefaciliteerd worden om zichzelf te verbeteren met behulp van betrouwbare spiegelinformatie. Vervolgens zullen we met het zorgveld per aandoening kijken of de gegevens betrouwbaar genoeg zijn om transparant te maken en wat daarvoor de meest effectieve methode is.

8/31/2012 2:41:57 PM

5


Wij willen al onze verzekerden de best mogelijke zorg bieden, daarom stimuleren we kwaliteitsverbetering Huidige situatie Gewenste situatie

ondermaatse professionals

gemiddelde professionals

bovenmaatse professionals

Programma Kwaliteit van Zorg

Figuur 1. Shifting the curve right

Achmea brengt met dit programma de partijen bij elkaar, ondersteunt en stimuleert, en waar nodig wordt versnelling aangebracht.

zelf ook steeds vaker vanaf welk minimumvolume een voldoende competentieniveau is te garanderen. In het middendeel van de curve is die vaardigheid er wel, maar kan systematische verbetering leiden tot

Shifting the curve right De uitkomstindicator laat zich uittekenen in een verdeling van hoe vaak welke score voorkomt (zie figuur 1). Voor uitkomstindicatoren voor kwaliteit van zorg is het verschil tussen de slechtste en de beste uitkomst vaak groot tussen regio’s en zorgaanbieders. Een gemiddeld cijfer zegt dan niet zo veel, het gaat ook om de spreiding rond dat gemiddelde. Als de kwaliteit verbetert, verschuift een zorgverlener langs de curve naar rechts. Als het hele zorgveld een bepaalde behandeling verbetert, verschuift de curve als geheel naar rechts. Onder die beweging kunnen verschillende mechanismen ten grondslag liggen. Aan de onderkant (of aan de linkerkant) van de curve speelt vaak een veiligheidsprobleem of ontbreekt de benodigde deskundigheid en routine om de zorg volgens de standaard te realiseren. Hierop ziet de Inspectie van de Gezondheidszorg toe, en de beroepsgroep bepaalt


‘We willen weten wat bepaalde handelingen opleveren in termen van gezondheid’ hogere uitkomsten, door het aanpassen van werkprocessen, logistiek of inrichting van organisatie. Aan de rechterkant van de curve bevinden zich de best practices, de koplopers die door innovatie een betere behandeling of effectievere zorgketen realiseren. Als anderen dat navolgen, gaat de gemiddelde kwaliteit omhoog en wordt de curve smaller omdat de praktijkvariatie afneemt. Kortom: shifting the curve right and up! Dat geldt overigens bij positief geformuleerde uitkomstindicatoren, zoals kwaliteit van leven. Bij negatieve indicatoren, zoals sterfte of complicaties, bewegen we natuurlijk liever naar links.

8/31/2012 2:42:06 PM

6


Pilots gestart in 2011/2012

Pilots voor 2012/2013

Diabetes type 2 Depressie Dementie Cerebrovasculair accident (CVA) Geboortezorg Perifeer arterieel vaatlijden (PAV)

Verstandelijke beperking Mondzorg Slechtziendheid Coronaire hartziekten Artrose Reumatoïde artritis

Borstkanker

Ziekte van Parkinson

Dikkedarmkanker Prostaatkanker

Hartfalen Palliatieve zorg

Longkanker

Lage rug klachten

Cystic Fibrosis Figuur 2. Aandoeningen en zorgvelden binnen het programma Kwaliteit van Zorg Achmea

Inzetten op verbeteren Inmiddels lopen er al vele pilots met de koplopers in het zorgveld om de juiste indicatoren te selecteren of te ontwikkelen en te valideren met case-mixcorrecties (zie figuur 2). We streven ernaar deze indicatoren zo veel mogelijk te laten inbedden in de zorgregistraties die we zo nodig ook helpen opzetten (zoals bij DICA). Als de indicatoren door de testfase komen omdat ze relevant en betrouwbaar zijn, dan volgt periodieke nationale meting. Met liever een beperkte, maar goede set indicatoren die signaleren over goede zorg, dan een lange lijst discutabele indicatoren

Sturen op kwaliteit van de hele keten zou overbodige of herhaalde activiteiten moeten vermijden en helder moeten maken waar welke activiteit daadwerkelijk iets toevoegt die leiden tot overbodige registratielast en bureaucratie. De uitkomstmetingen worden gekoppeld aan zorggebruik en -kosten die verzekeraars vastleggen vanuit het declaratieverkeer. Daarmee kunnen instrumenten voor praktijkvariatie en benchmarking worden gevuld. Vervolgens gaan onze zorginkopers in gesprek over die kwaliteitsuitkomsten, naast het productievolume en de


kosten. Dat gesprek met zorgaanbieders krijgt zo meer diepgang: Waar en hoe is de zorg te verbeteren? Waar is die zorg zo kwetsbaar dat die beter beëindigd kan worden via selectief inkopen? En waar valt goede kwaliteit te belonen met gedifferentieerde contractering? Wij willen zorgaanbieders eerst de tijd en mogelijkheden geven om te verbeteren met betrouwbare spiegelinformatie en te leren van best practices in gezamenlijke verbeterprogramma’s. Vervolgens bezien we met het zorgveld of de gegevens betrouwbaar genoeg zijn om die openbaar te maken en wat de meest effectieve methode daarvoor is. Immers, ook verzekerden en verwijzers willen hun keuzes maken op basis van kwaliteitsinformatie. Door het programma Kwaliteit van Zorg Achmea en samenwerking binnen Zorgverzekeraars Nederland zal veel kennis en informatie beschikbaar komen die we willen delen met verzekerden, verwijzers en zorgverleners. Daarmee krijgt het verzekeringswerk een stevige inhoudelijke basis om te komen tot goed selecteren, inkopen en contracteren van kwaliteit en toegevoegde waarde van zorg. Robbert Huijsman is Programmamanager Kwaliteit van Zorg Achmea.

8/31/2012 2:42:06 PM

7


It takes all to tango: strategische vernieuwingen in verloskundige ketenzorg De verloskundige zorg is toe aan strategische vernieuwing. De nieuwe strategie moet zich richten op kwaliteit van zorg. Kwaliteit van zorg is de juiste zorg leveren, op het juiste moment, op de juiste plaats en manier, door de juiste zorgverlener. Om de beste kwaliteit van zorg rondom de zwangere te organiseren, is een integrale benadering van zorg nodig. Arie Franx, Heleen Kool, Paulien Brunings en Gert Westert

Zwangerschaps- en geboortezorg in beweging Zwangerschaps- en geboortezorg is complexe zorg, die reikt van public health tot acute geneeskunde. Nederland is lang trots geweest op haar unieke verloskundig zorgsysteem. Enkele jaren geleden werden wij opgeschrikt door het bericht dat de perinatale sterfte in Nederland hoger is dan in ons omringende landen. In 2004 overleden in Nederland 10 per 1000 baby’s vóór, tijdens of na de geboorte. We hadden van Europa het op één na hoogste cijfer van babysterfte vóór de geboorte; 7 per 1000. Van WestEuropa hadden we het hoogste cijfer van babysterfte in de eerste levensweek.1 Deze resultaten zijn opmerkelijk, omdat de Nederlandse gezondheidszorg als geheel goed mee kan aan kop.2 Bonsel en Steegers concludeerden uit hun Signalementstudie dat het Nederlandse verloskundig zorgsysteem een rol speelt bij onze achterblijvende resultaten.3 De kwaliteit van de verloskundige zorg in het ziekenhuis is ’s avonds, ’s nachts en in het weekend niet zo goed als binnen kantoortijd.4,5,6,7 De verschillende verloskundige zorgprofessionals werken niet optimaal samen. Een barende vrouw die tijdens de bevalling wordt overgedragen door de verloskundige aan de gynaecoloog heeft een relatief hoog risico op een ongunstige afloop.8 Deze berichten hebben een onomkeerbare beweging in de zorg op gang gebracht. De Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte gaf in


december 2009 aan de minister van VWS concrete aanbevelingen om de zorg rond zwangerschap en geboorte te verbeteren.9 De Stuurgroep adviseerde onder andere dat de zorg meer georganiseerd moet gaan worden rondom de zwangere en dat de verschillende professionals beter samen moeten gaan werken.

Missie, visie, strategie De missie, het doel van de verloskundige zorg is het bevorderen van een optimale lichamelijke, psychologische en sociale uitkomst, voor moeder en kind. Onze visie is dat zwangerschap en geboorte in de eerste plaats normale levensgebeurtenissen zijn. Vrouwen met een normale zwangerschap hoeven niet bij de gynaecoloog te bevallen. Daarom is lange kraamverzorgende verloskundige GGD / JGZ

verpleegkundige neonatoloog

obstetrisch perinatoloog

kinderarts gynaecoloog

Figuur 1. Van zorglijnen naar een perinatale zorgcirkel

8/31/2012 2:42:10 PM

8

Figuur 2. De acht stappen van succesvolle veranderingsprocessen volgens Kotter.

tijd de strategie van het Nederlands verloskundig zorgsysteem gericht op risicoselectie en verdeling van zwangeren tussen verloskundigen en gynaecologen. Zwangeren met een laag risico worden begeleid in de 1e lijn door verloskundigen of huisartsen. Vrouwen met een matig risico op complicaties worden begeleid in de 2e lijns zorg in een algemeen ziekenhuis. Bij hoog risico op ernstige complicaties, met name vroeggeboorte voor 32 weken, wordt de zwangere verwezen naar één van de tien perinatologische cen-

Elke zwangerschap, ook de meest gecompliceerde, heeft normale aspecten tra voor 3e lijns zorg. Maar het risico blijkt moeilijk in te schatten en verandert dikwijls in de loop van de zwangerschap en bevalling. Daarom gaan zwangeren veelvuldig heen en weer tussen deze zorglijnen. Twee derde van de eerstzwangeren heeft gedurende zwangerschap en/of bevalling zorg van zowel de verloskundige als de gynaecoloog nodig.10

Strategische vernieuwing De verloskundige zorg is toe aan strategische vernieuwing. De nieuwe strategie moet zich richten



op kwaliteit van zorg. Kwaliteit van zorg is de juiste zorg leveren, op het juiste moment, op de juiste plaats en manier, door de juiste zorgverlener. Om de beste kwaliteit van zorg rondom de zwangere te organiseren, is een integrale benadering van zorg nodig. Er moet één integraal georganiseerde verloskundige zorggroep ontstaan, een echt multidisciplinair zorgteam, dat beter in staat is tot een gezamenlijke topprestatie. Zorglijnen moeten opgaan in een zorgcirkel rondom de zwangere, waarin verloskundigen, kraamverzorgenden, gynaecologen en kinderartsen uit de 2e en 3e lijn, maar ook de JGZ en de GGD samenwerken (figuur 1).11 Die zorgcirkel kan maatwerk leveren, inspelend op de specifieke wensen en behoeften van de individuele zwangere. Ook regionaal zullen accenten in de zorggroepen verschillen vanwege populatiekenmerken. Verloskundigen en gynaecologen zullen in low, medium en high care in gezamenlijk vastgestelde zorgpaden zorg verlenen aan de zwangere. Zo ontvangt iedere zwangere het optimale van de ‘care’ en ‘cure’. Want elke zwangerschap, ook de meest gecompliceerde, heeft normale aspecten. Maar hoe komen we van ‘lijnenzorg’ naar ‘cirkelzorg‘? Volgens leiderschapsgoeroe Kotter verlopen succesvolle veranderingsprocessen langzaam en volgens een vast patroon (figuur 2).12 In de verloskundige zorg hebben wij de eerste twee stappen al gezet. Er is een brede ‘sense of urgency’ en er zijn krachtige coalities ontstaan; landelijk het College voor Perinatale Zorg en lokaal het verloskundig samenwerkingsverband, het VSV. Lokaal moet elk VSV vanuit deze sense of urgency de processen van integratie doormaken. Klinische, professionele en normatieve integratie zal uiteindelijk leiden tot een organisatorisch geïntegreerde zorg rond de zwangere.13 Dit kan alleen door wederzijds vertrouwen en respect tussen de lijnen. Deze coalities werken nu aan een gemeenschappelijke visie. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) hebben onlangs beide een eigen toekomstvisie op verloskundige zorg

8/31/2012 2:42:13 PM

9


geformuleerd. Die visies verschillen wel enigszins, maar belangrijk is dat in beide visies integratie van zorg centraal staat.14,15

Kansen en bedreigingen Er zijn momenteel grote kansen voor de verloskundige zorg in Nederland: de sense of urgency, integratie als strategische vernieuwing, het verloskundig samenwerkingsverband, de Perinatale Registratie Nederland als uitstekende integrale kwaliteitsregistratie,16 de perinatale audits,17 de opkomst van multidisciplinaire richtlijnen, het landelijk verloskundig onderzoeksconsortium18 en het onderzoeksprogramma Zwangerschap en Geboorte van ZonMW.19 Er zijn echter ook bedreigingen voor de vooruitgang. Een daarvan is de financiering van de zorg. De huidige systematiek geeft perverse prikkels om 1e en 2e lijns zorg gescheiden te houden, en werkt concurrentie tussen en binnen de lijnen in de hand. De Nederlandse Zorgautoriteit vindt een integraal tarief voor de hele verloskundige zorgketen op dit moment nog een stap te ver en voorziet ook mogelijk negatieve effecten, zoals beperkingen van keuzevrijheid voor de zwangere en de verzekeraar. Dankzij de beleidsregel innovatie kunnen aanbieders en verzekeraars wel gaan experimenteren met een ketentarief.20 Op verschillende plaatsen in Nederland worden momenteel experimenten opgestart. Een ander obstakel is een gebrek aan transparantie. Er zijn in Nederland op dit moment nog nauwelijks indicatoren die de uitkomsten van de verloskundige keten meten: de fysieke, psychologische en sociale gezondheid van moeder en kind. Het ambitieuze Nederlandse kwaliteitsindicatorenproject Zichtbare Zorg heeft niet aan de verwachtingen voldaan en is gestrand.21 Er ligt nu nog een overmatige nadruk op serviceaspecten van de zorg, ook in de geboortezorg. Mooie kraamsuites lijken soms een hogere prioriteit dan goede uitkomsten. Volgens het recente rapport ‘Zorg voor waarde’ van de Boston Consulting Group kan de Nederlandse gezondheidszorg leren van een voorbeeldland, een best


practice land.2 Van de landen van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling heeft Zweden de beste gezondheidszorg, en niet de duurste. Betere zorg voor dezelfde of lagere kosten. Naast het verbeteren van de kwaliteit van de zorg is het beperken van de kosten belangrijk. Onze minister van Financiën heeft de groei van de kosten van de zorg het grootste financiële probleem van Nederland genoemd.22 De Zweedse perinatale sterfte is de helft van de Nederlandse. Daarbij moet wel worden gezegd dat Zweden sterfte van kinderen die geboren worden tussen 22 en 28 weken niet meetelt, en Nederland wel.1 Zweden heeft zijn toppositie mede bereikt door het zichtbaar maken van de medische resultaten van de geleverde zorg. Er zijn ruim 80 nationale kwaliteitsregistraties opgezet door de zorgprofessionals zelf. Uit elke registratie worden uitkomstindicatoren afgeleid, die het geheim van het Zweedse succes zijn. Uitkomstindicatoren beschrijven waar het écht om gaat, namelijk de resultaten. Uitkomstindicatoren stimuleren innovatie en integratie, en maken het mogelijk dat zorgverleners op hun resultaat aangesproken kunnen worden, en van elkaars successen kunnen le-

Uitkomstindicatoren beschrijven waar het écht om gaat, namelijk de resultaten ren. Uitkomstindicatoren herinneren ons eraan dat het doel niet het produceren van zorg is, maar het realiseren van gezondheidswinst. Verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen en patiënten moeten ook daar samen mee aan de slag. Uitkomstindicatoren moeten de prestaties gaan meten van de hele zorgcirkel, het VSV, en niet meer van individuele verloskundigenpraktijken of ziekenhuizen. Het gaat immers om de ketenverantwoordelijkheid voor de teamprestatie.

Nieuwe inzichten In 2013 gaat het Kwaliteitsinstituut voor de zorg van start. Het Kwaliteitsinstituut wordt een van

8/31/2012 2:42:13 PM

10


de vier onderdelen van het nieuwe Nederlands Instituut voor de Zorg (NIvZ), voorheen het College voor Zorgverzekeringen. Het belang van de patiënt komt centraal te staan bij het NIvZ. De sectie Kwaliteitsinstituut krijgt als taak de kwaliteit van de zorg permanent te verbeteren, onder meer door het stimuleren van de ontwikkeling van indicatoren door zorgverleners en zorgverzekeraars die de patiënt of cliënt helpen bij haar/zijn keuzes in de zorg.23 Zorgverzekeraar Achmea draagt bij aan kwaliteitsverbetering en heeft de samenwerking opgezocht met het beroepsveld om de ontwikkeling van uitkomstindicatoren te faciliteren. Randvoorwaarden hierbij zijn vertrouwen, lage registratielast en kansen om te verbeteren. In het komend najaar wordt binnen enkele VSV’s een conceptset van uitkomstindicatoren voor verloskundige ketenzorg geëvalueerd op betrouwbaarheid, validiteit en bruikbaarheid. De uitgevraagde gegevens leveren we aan een trusted third party (TTP), die gegevens van zorgverleners en Achmea koppelt en anonimiseert. Door deze koppeling en anonimisering van data kunnen nieuwe waardevolle inzichten verkregen worden door alle partijen. Zo werken zorgverleners en zorgonderzoekers samen met de zorgverzekeraar aan integratie en transparantie in de zorg rondom zwangerschap en geboorte.

Noten 1. Mohangoo AD, Buitendijk SE, Hukkelhoven CWPM, Ravelli AJC, Rijninksvan Driel GC, Tamminga P, Nijhuis JG. Hoge perinatale sterfte in Nederland vergeleken met andere Europese landen: de Peristat-II-studie. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:2718-27. 2. The Boston Consulting Group. Zorg voor waarde. Meer kwaliteit voor minder geld: wat de Nederlandse gezondheidszorg kan leren van Zweden. September 2011. www.bcg.com 3. Bonsel GJ, Birnie E, Denktas S, Poeran V, Steegers EAP. Lijnen in de perinatale sterfte. Signalementstudie ‘Zwangerschap en Geboorte’ 2010. Rotterdam: Erasmus MC, 2010. 4. Visser GHA, Steegers EAP. Beter baren. Medisch Contact 2008;63:96100. 5. de Graaf JP, Ravelli AC, Visser GH, Hukkelhoven C, Tong WH, Bonsel GJ, Steegers EA. Increased adverse perinatal outcome of hospital delivery at night. BJOG 2010;117:1098-107. 6. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt. Onderzoek door de Inspectie voor de Gezondheidszorg in samenwerking met RIVM en TNO. Utrecht, september 2011. www.igz.nl 7. de Neef T, Franx A, Hutten JWM, Westert GP. Wat ons opvalt in de LVR2. Perinatale sterfte (4): Bij nacht en ontij. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 2010;123:179-82. 8. Evers ACC, Brouwers HAA, Hukkelhoven CWPM, Nikkels PGJ, Boon J, van Egmond-Linden A, Hillegersberg J, Snuif YS, Sterken-Hooisma S, Bruinse HW. Perinatal mortality and severe morbidity in low and high risk term pregnancies in the Netherlands: prospective cohort study. BMJ 2010;341:c4539. 9. Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. Een goed begin. Veilige zorg rondom zwangerschap en geboorte. Utrecht, december 2009. www. rijksoverheid.nl 10. de Neef T, Hukkelhoven CW, Franx A. Wat ons opvalt in de LVR2. Uit de lijn der verwachting. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 2009;122:341-2. 11. Franx A. Lijn der verwachting. Inaugurele rede, Universiteit van Utrecht, 14 oktober 2011. www.lijnderverwachting.nl 12. Kotter JP. Leading change: why transformation efforts fail. Harv Bus Rev 1995;73(2):59-67. 13. Bruijnzeels M. Drieluik Eerstelijnszorg. De Eerstelijns 2012 (februari,

Arie Franx is hoogleraar en Medisch Hoofd Obstetrie, UMC Utrecht.

maart, april). 14. Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen. Nieuwe balans in de verloskundige zorg. www.knov.nl 15. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Een stap verder. Integrale verloskundige zorg in Nederland. www.nvog.nl

Heleen Kool is eerstelijns verloskundige en voorzitter van het VSV-WKZ ‘verloskunde op 1 lijn’.

16. Stichting Perinatale Registratie Nederland. www.perinatreg.nl 17. Stichting Perinatale Audit Nederland. www.perinataleaudit.nl 18. Dutch consortium for studies in women’s health and reproductivity. www.studies-obsgyn.nl 19. ZonMW Programma Zwangerschap en Geboorte. www.zonmw.nl/nl/pro-

Paulien Brunings is projectleider Kwaliteit van Zorg Achmea.

grammas/programma-detail/zwangerschap-en-geboorte 20. Nederlandse Zorgautoriteit. Advies bekostiging (integrale) zorg rondom zwangerschap en geboorte. Het stimuleren van samenwerking. Juni 2012. http://www.nza.nl/publicaties/nieuws/NZa-adviseert-over-bekostiging-geboortezorg

Gert Westert is hoogleraar Kwaliteit van Zorg en Hoofd IQ healthcare, UMC St Radboud, Nijmegen.


21. www.zichtbarezorg.nl 22. Elsevier, 12 mei 2011. 23. www.zorgvisie.nl/Kwaliteit/12967/Kwaliteitsinstituut-moet-patient-centraal-stellen.htm

8/31/2012 2:42:13 PM

11


Samen de kwaliteit in beeld brengen Een zorgverzekeraar kan wel stellen dat hij inzicht wil in de kwaliteit van de medische zorg die hij voor zijn verzekerden inkoopt, maar hij heeft wel de behandelaars en de patiëntenorganisaties nodig om hierin inzicht te krijgen. In het geval van het programma Kwaliteit van Zorg Achmea vinden die partijen dat ze goede redenen hebben om hiervoor met de zorgverzekeraar samen te werken. Frank van Wijck

Ernst Kuipers (MDL-arts, Erasmus MC) windt er geen doekjes om: ‘Iedere dokter vindt zichzelf op een bepaald terrein wel de beste. Tot op zekere hoogte is dat ook alleen maar goed, maar je moet wel bereid zijn om jezelf te verbeteren. En daarvoor moet je toch echt weten hoe goed je het doet ten opzichte van je collega’s.’ Martin de Heer (directeur Mentaal Beter) zegt: ‘Als je de uitkomst van je handelen kent, kun je ook iets zeggen over het punt waarop verder behandelen geen zin meer heeft. Daarmee kun je het behandeltraject efficiënter maken.’ En Cilia Linssen (Longkanker Informatiecentrum) stelt: ‘Het is in het belang van de patiënt om te weten wat de kwaliteit van de behandeling bij de

verschillende aanbieders is en welke uitkomst van die behandeling bij deze aanbieders mag worden verwacht.’ Alle drie hebben ze dus hun eigen redenen om te participeren in het programma Kwaliteit van Zorg van zorgverzekeraar Achmea. De MDL-arts om op basis van kwaliteitsvergelijking met collega’s een opwaartse kwaliteitsspiraal voor de hele beroepsgroep mogelijk te maken. De directeur van een GGz-aanbieder om het effect van een behandeling aan te tonen en duidelijk te maken tot welk punt die zin heeft. En de vertegenwoordiger van de patiëntenorganisatie om de patiënt te helpen bij zijn keuze van de voor hem beste behandelaar voor zijn ziekte. Uiteindelijk is het de andere twee daar natuurlijk ook om te doen, alleen bewegen zij zich vanuit hun professionele domeinen naar dit doel.

Precies wat de patiënt wil

Drs. C. (Cilia ) Linsen: ‘Uitkomsten kun je meten, maar meet maar eens hoe aardig of communicatief de dokter is.’


‘Het is voor de patiënt van belang te weten wat de kwaliteit en de uitkomst is van de behandeling die hij moet ondergaan’, zegt Linssen. ‘Nu is ondoorzichtig voor hem welke aanbieder goed is en ook voor ons is dat moeilijk in beeld te krijgen. We weten op welke plaatsen onderzoek wordt gedaan, maar we weten niet wie de behandeling wel en niet goed doet. Daarvoor heb je informatie over de uitkomsten van behandelingen nodig. En als je die hebt, weet je als behandelaar ook op welke punten je jezelf moet verbeteren. Het programma Kwaliteit van Zorg Achmea is erop gericht de kwaliteit met behulp van uitkomstindicatoren inzichtelijk te maken. En dat is een heel belangrijk

8/31/2012 2:42:15 PM

12


onderdeel van de informatie die patiënten willen hebben.’ Behalve de patiënten hebben ook de behandelaars hier profijt van, stelt Kuipers. ‘Als je je eigen handelen in maat en getal afzet tegen dat van je collega’s heb je een uitgangspunt om je eigen handelen te verbeteren’, zegt hij. ‘Het is een intrinsieke behoefte van ons als artsen om dit te doen, maar die behoefte wordt natuurlijk wel gevoed door de ontwikkelingen in de zorg. Als beroepsgroep moet je op de toenemende roep om kwaliteitsinformatie inspelen, anders wordt het voor je gedaan. En dan gebeuren dingen die niet altijd waardevol zijn. Neem bijvoorbeeld de verplichting voor MDL-artsen om inzichtelijk te maken welk percentage van de patiënten het afgelopen jaar met Coeliakie is gediagnosticeerd. Die patiënten moeten – zo wil een door de overheid opgelegde indicator – minstens drie keer per jaar de diëtist bezocht hebben. Een gegeven dat geen klinische relevantie heeft, maar dat je wel moet uitzoeken en waarop je wordt afgerekend.’

Uitkomstmeting bij depressieklachten Over ‘het zelf doen’ in plaats van het je te laten overkomen, hoef je De Heer niets uit te leggen. Mentaal Beter is al in 2008 begonnen met uitkomstmeting van de behandeling van patiënten met een depressie. Het congres dat de Ggz-aanbieder in dat jaar over deze patiënten organiseerde, heette ‘De black box geopend‘. ‘We wilden laten zien dat de behandeling toegevoegde waarde heeft voor de patiënt’, vertelt hij. ‘In 2011 hadden we de eerste resultaten van de metingen: de behandeling heeft in zeventig procent van de gevallen een aantoonbaar effect. Een hard gegeven in een softe sector. En je kunt de uitkomst ook koppelen aan de duur van de diagnosebehandelcombinatie. Dan heb je het over routine outcome measurement (ROM), een hulpmiddel op basis waarvan je inzichtelijk kunt maken dat de patiënt op een gegeven moment op een gezond niveau aanbeland is en dat verder behandelen dus geen zin meer heeft. Dit hulpmiddel is niet zalig-


Prof. dr. E.J. (Ernst) Kuipers: ‘Als je je eigen handelen in maat en getal afzet tegen dat van je collega’s heb je een uitgangspunt om je eigen handelen te verbeteren.’

makend, maar dat zie ik niet als reden om het dan maar terzijde te leggen. Je kunt het beter gebruiken, zodat je er ervaring mee opdoet op basis waarvan je het verder kunt verfijnen.’ Dat doet Mentaal Beter dus ook sinds dit jaar. Het zet aan de poort een screeningsinstrument in op basis waarvan – op geleide van de klachten van de patiënt – een zorgpad kan worden ingezet. De Heer: ‘Dan heb je een zo concreet mogelijke leidraad om te komen tot de meest effectieve behandeling, met als einddoel dat mensen de draad weer kunnen oppakken en gezond kunnen functioneren.’

Bevolkingsonderzoek naar darmkanker Laten zien wat je als behandelaar waard bent dus. Dat was ook het uitgangspunt voor de MDL-artsen om samen met het RIVM te werken aan kwaliteitseisen op basis waarvan wordt bepaald welke endoscopisten en endoscopiecentra vanaf het derde

8/31/2012 2:42:16 PM

13


M. (Martin) de Heer: ‘ROM is niet zaligmakend, maar dat zie ik niet als reden om het dan maar terzijde te leggen.’

kwartaal van 2013 mogen participeren in het bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Kuipers: ‘Die kwaliteitseisen zijn recent gepubliceerd, dus de beroepsgroep heeft ruim een jaar de tijd om zich hierop voor te bereiden. En het belang hiervan is evident, want het gaat bij dat bevolkingsonderzoek om grote aantallen mensen: er zijn 80.000 colonscopieën per jaar nodig. Maar aan die verrichting kleven wel risico’s. En omdat je die verrichting toepast bij mensen die in principe gezond zijn, wil je die risico’s zo veel mogelijk minimaliseren. Daarom hanteren we heel strikte kwaliteitseisen.’ Een ander initiatief van de vereniging van de MDLartsen is het opstellen van kwaliteitscriteria, samen met de NIV, voor op te zetten centra voor de behandeling van patiënten met virale hepatitis.

Het patiëntenperspectief In de initiatieven die her en der worden ontwikkeld om tot kwaliteitscriteria voor medisch handelen te


komen, is het vaak ingewikkeld om mee te nemen wat in het behandeltraject vanuit het patiëntenperspectief de belangrijke kwaliteitscriteria zijn, stelt Linssen. ‘Uitkomsten kun je meten’, zegt ze, ‘maar meet maar eens hoe aardig of communicatief de dokter is. Hoed je dus voor een enorme lading aan data waarmee je toch niets kunt. De patiënt wil vooral weten wat hij in ziekenhuis A of B kan verwachten als hij – zoals in het geval van onze patiënten – kanker heeft. Niet iedere patiënt heeft bijvoorbeeld behoefte aan een kans op overleving ten koste van alles, bijvoorbeeld door een chemokuur of een experimentele behandeling. De manier waarop de dokter hierover met de patiënt communiceert, laat zich moeilijk in een protocol vangen. Dit neemt niet weg dat de kwaliteit van het behandeltraject op heel veel niveaus in kaart te brengen is. Het goede van het programma Kwaliteit van Zorg Achmea is dat het daarop breed inzet. De input die wij daarbij kunnen bieden, speelt zich af op gebieden als bejegening, samenwerking, de aanwezigheid van een casemanager, de vraag of je de hele behandeling in één ziekenhuis kunt krijgen en hoe dat ziekenhuis samenwerkt met de andere behandelaars.’

Prijsvechtersmarkt? Kuipers noemt het programma Kwaliteit van Zorg Achmea goed, omdat het de beroepsgroep in beeld brengt en goede wetenschappelijke onderbouwing vraagt voor kwaliteitscriteria die als basis voor zorginkoop kunnen dienen. ‘Dat het vervolgens consequenties gaat krijgen in het proces van zorginkoop vind ik logisch’, zegt hij. ‘Dat maakt ons ook niet kopschuw, want we hebben als zorgverzekeraars en zorgaanbieders het gemeenschappelijke belang de beste zorg te bieden.’ De Heer kan zich hierin vinden. ‘De basis voor zo‘n samenwerking is vertrouwen’, zegt hij. ‘We werken er al meerdere jaren aan om dit te versterken, want er móet een nieuw evenwicht ontstaan waarbij de zorgverzekeraars niet alleen de financiers van de zorg zijn maar ook de partners in de

8/31/2012 2:42:17 PM

14

zorg, anders ontstaat een prijsvechtersmarkt. Samenwerking biedt een kans om niet geregisseerd te worden maar mee te regisseren. En de mogelijkheden daarvoor zijn nu beter dan een paar jaar geleden. De zorgverzekeraars hebben de laatste jaren duidelijk geïnvesteerd in het aantrekken van mensen die de gezondheidszorg kennen en begrijpen. Dat maakt het gemakkelijker om samen te werken. Collega’s in onze markt kijken daar echter nog een beetje sceptisch naar. Die zien de zorgverzekeraar vooral als een ondernemer die gericht is op meer dynamiek in de markt. Maar dat horen wij als aanbieders ook te zijn. We horen voor de patiënt in beeld te kunnen brengen hoe het behandeltraject er bij een bepaalde klacht uit



zal zien en welke uitkomst hij van die behandeling mag verwachten. Dan krijgt de patiënt tenminste vooraf een concrete inschatting van wat hem te wachten staat. Natuurlijk zal er altijd een complexe patiëntengroep blijven die niet in een zorgpad te vatten is. En ook voor die groep moet ruimte blijven bestaan. Maar ook daarbij helpt het als je de zorgverzekeraar duidelijk kunt maken hoe je als behandelaar diagnosticeert. Dan valt daar met die zorgverzekeraar beslist over te praten.’ Drs. C. Linsen, Longkanker Informatiecentrum Prof. dr. E.J. Kuipers, MDL-arts, Erasmus MC M. de Heer, directeur Mentaal Beter

8/31/2012 2:42:19 PM

15


Intensief samenwerken op uitkomsten Iedereen is het erover eens: de zorg moet valide gemeten worden, transparant zijn en draaien om het belang van de patiënt. Toch is het verkrijgen en ontsluiten van kwaliteitsindicatoren niet zonder slag of stoot verlopen. Een betere samenwerking en verbeterde predictiemodellen kunnen uitkomst bieden, aldus twee betrokken specialisten. Daniël Dresden

Enkele jaren geleden brachten sommige zorgverzekeraars lijstjes uit met zogenaamd ‘slechte’ ziekenhuizen. Als reactie daarop gingen de ziekenhuizen angstvallig hun kwaliteitsgegevens achterhouden. ‘Die tijd is voorbij’, reageert dr. M.W.J.M. (Michel) Wouters, oncologisch chirurg van het Amsterdamse NKI-AVL, naar aanleiding van enkele positieve ontwikkelingen op het vlak van kwaliteitsmetingen.

Het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA, www.clinicalaudit.nl), waar hij nauw bij betrokken is, is een van de initiatiefnemers in het meetbaar en inzichtelijk maken van de zorgkwaliteit en het communiceren daarover.

Laatste zeggenschap Het meetbaar maken van de verschillende aspecten van geleverde zorg (opstellen van indicatoren) en het beoordelen van de zorgkwaliteit in de dagelijkse praktijk (uitvoeren van audits) is begonnen met de colorectale chirurgie. Tegenwoordig is de DICA bezig met het registreren van alle behandelingen op het gebied van een diversiteit aan tumortypen (darm-, borst-, slokdarm-, maag- en longkanker) in Nederland. Binnenkort komt er een aantal andere registraties aan, ook buiten de oncologie. ‘Er is veel interesse vanuit andere beroepsverenigingen voor het model dat door de DICA is neergezet’, vertelt Wouters trots. Een belangrijk voordeel van de

Dekker: ‘We zijn allemaal geïnteresseerd in de langetermijnuitkomsten’

Dr. M.W.J.M. (Michel) Wouters: ‘Ik sta zeker concentratie van zorg voor, maar vooral uitkomst- in plaats van volumegestuurd.’


DICA-modellen is dat wordt gecorrigeerd voor case mix, een hiaat binnen veel andere modellen. Op basis van de registraties worden jaarlijks tussen de beroepsverenigingen en de zorgverzekeraars externe kwaliteitsindicatoren afgesproken. Het is essentieel om zorgvuldig om te gaan met de ver-

8/31/2012 2:42:19 PM

16


kregen data. Sommige gegevens zijn immers nog niet ‘rijp’ om in het publieke domein ‘gegooid’ te worden. ‘Dan zeggen we: op landelijk niveau is dit nog niet geschikt als externe indicator. Het is de taak van de beroepsvereniging om te bekijken of de gegevens betrouwbaar zijn. Alleen dan worden het externe indicatoren.’ Hoewel de DICA – na een startsubsidie van het ministerie van Volksgezondheid – werd gesponsord door Achmea en nu zelfs wordt gefinancierd door alle zorgverzekeraars, zijn daaraan geen verplichtingen op het vlak van datalevering verbonden. ‘De zorgverzekeraars hebben geen directe toegang tot de gegevens die door ons verzameld worden. De beroepsverenigingen waren daar wel huiverig voor.’ Om de privacy van de patiënt te garanderen, worden de aangeleverde gegevens geanonimiseerd en

Wouters: ‘Het is veel belangrijker te sturen op goede uitkomsten dan alleen op hogere volumes’ geaggregeerd. Het ziekenhuis heeft de laatste zeggenschap of haar kwaliteitsgegevens naar de verzekeraar gaan.

Kosten-kwaliteitverhouding ‘Verzekeraars zeggen: als ik jou contracteer, wil ik wel inzicht hebben in de kwaliteit die je levert. Het gaat hun om de kosten-kwaliteitverhouding.’ Dr. Wouters benadrukt dat voor de betrokken partijen de zorg voor de patiënt vooropstaat: voor de beroepsverenigingen, de specialisten, maar ook voor de zorgverzekeraars. Tussen deze stakeholders is onder andere een discussie geweest welke minimumvolumes [aantal te behandelen patiënten, red.] nodig zijn om de kwaliteit te kunnen garanderen. Er zijn ook goede argumenten tegen het overmatig concentreren van zorg op tafel gekomen. De opleiding van medisch specialisten, de spreiding van kennis en kunde en de landelijke dekking van specifieke zorg kunnen eronder lijden. Voor goede patiëntenzorg op korte en lange


Dr. ir. A. (Andre) Dekker: ‘Verzekeraars zijn enorm bezig om ziekenhuizen af te rekenen op de zorgkwaliteit. En terecht.’

termijn is een zekere mate van spreiding noodzakelijk. ‘De uitkomst telt’, vindt de Amsterdamse chirurg. ‘Het is veel belangrijker om te sturen op goede uitkomsten dan alleen op hogere volumes. Als je als ziekenhuis goede uitkomsten kunt aantonen, dan zul je patiënten aantrekken en contracten met zorgverzekeraars sluiten, waardoor het volume vanzelf toeneemt. Ik sta zeker concentratie van zorg voor, maar vooral uitkomst- in plaats van volumegestuurd.’

Complicaties in kaart Omdat – in de bewoordingen van Wouters – ‘dokters en patiënten samen de kwaliteit inzichtelijk willen maken’, is de DICA ook een samenwerking aangegaan met de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK). Zo is het van belang om de patiënt in de loop der tijd te kunnen volgen. ‘Het analyseren van die gegevens is een heel zinvolle exercitie.’ Zo kwam in het kader van de longradiotherapie DICA-audit naar voren dat ook de langetermijnbijwerkingen van bestraling gevolgd zouden moeten worden.

8/31/2012 2:42:23 PM

17


Dr. ir. A. (Andre) Dekker, klinisch fysicus bij de MAASTRO Clinic in Maastricht, is een van de initiatiefnemers van deze audit. Daarnaast ontwerpt hij modellen waarmee allerlei complicaties in kaart gebracht kunnen worden (www.predictcancer.org). ‘Bij MAASTRO proberen we op basis van grote datahoeveelheden predictieve modellen te maken voor de beslissingsondersteuning.’ Om goede voorspellende modellen te verkrijgen, dienen de gegevens van de patiënt, de specialist, het ziekenhuis en de verzekeraar gecombineerd te worden. Als toxiciteit van thoracale radiotherapie kan op korte termijn dysfagie en radiatiepneumonitis en op de lange termijn longfibrose optreden. Het is van

belang om te kunnen voorspellen wie dergelijke toxiciteiten zal ontwikkelen, zodat bij de behandeling een juiste keuze kan worden gemaakt. Doordat de patiënt na de bestralingskuren weer teruggaat naar de verwijzende specialist of huisarts, is er te weinig zicht op de langetermijncomplicaties.

Beste behandeling voorspellen Het gevaar bestaat dat gedacht wordt dat er een een-op-een relatie zou bestaan tussen de DBCcodes en de toxiciteit. Dr. Dekker: ‘Verzekeraars zijn enorm bezig om ziekenhuizen af te rekenen op de zorgkwaliteit. En terecht. Het probleem is dat

‘Om de privacy van de patiënt...’ ze de registraties van diagnosebehandelcombinaties (DBC’s) gebruiken om de kwaliteit te kunnen meten, terwijl het complexer is dan alleen naar de DBC’s kijken.’ Hij stelt dat er nauwelijks een directe relatie bestaat tussen de geregistreerde DBC enerzijds en het optreden van toxiciteit en complicaties en de kwaliteit van leven anderzijds. De Maastrichtse datamodellen kunnen ‘absoluut’ de simplistische DBC-systematiek verbeteren, zo laat hij resoluut weten. Ook omgekeerd kan de DBC-registratie wellicht de modellen verbeteren. ‘Idealiter volgen we de patiënten gedurende de rest van hun leven en noteren we alle gegevens. Met de DICA-registratie komen we een heel eind, maar uiteindelijk wil je kunnen voorspellen wat de beste behandeling is bij een individuele patiënt. Zo’n model geeft je een indicatie of die patiënt een hoog risico loopt. We zijn allemaal – behandelaars, patiënten en zorgverzekeraars – geïnteresseerd in de uitkomsten op de lange termijn.’ Dus nog een reden voor het intensiveren van de onderlinge samenwerking. Dr. M.W.J.M. Wouters, oncologisch chirurg NKI AVL, Amsterdam Dr. ir. A. Dekker, klinisch fysicus MAASTRO Clinic, Maastricht


8/31/2012 2:42:26 PM

18


Goede zorg inkopen Met behulp van uitkomstindicatoren de kwaliteit van de zorg verbeteren. Wat gaan de zorgverleners en verzekerden hiervan merken? Wat levert het op? Een rondetafelgesprek met inhoudsdeskundigen van Achmea. Mario Gibbels

Waarom gaat Achmea bij de zorginkoop werken met uitkomstindicatoren?

Wat betekent de invoering van de uitkomstindicatoren voor de zorgverleners?

Crul: ‘Wij willen als zorgverzekeraar verzekerden kunnen garanderen dat de zorg die we voor hen inkopen van goede kwaliteit is. Er is onlangs een aantal incidenten geweest waarbij de zorg beneden de maat was en dat willen we in de toekomst voorkomen.’ Van Duuren: ‘Met deze uitkomstindicatoren maken we de kwaliteit van de zorg expliciet. Voorheen hadden we bij de zorginkoopgesprekken weinig feitelijke informatie over geleverde zorgkwaliteit. Nu kunnen we met behulp van de samen met zorgverleners opgestelde indicatoren expliciet maken aan welke kwaliteitseisen die zorg moet voldoen.’ Huijsman: ‘Zorgverzekeraars hebben jarenlang voornamelijk op kosten gestuurd. Wij zijn ons echter steeds meer gaan afvragen of dat niet ten koste van de kwaliteit van de zorg gaat. Wij denken dat juist door te sturen op kwaliteit de kosten omlaag gaan. Doordat er bijvoorbeeld minder complicaties voorkomen en minder heroperaties nodig zijn.’

Crul: ‘Geen enkele zorgverlener wil slechte zorg leveren. Daar gaan we als zorgverzekeraar van uit. Daarom willen wij met behulp van de uitkomstindicatoren zorgverleners spiegelinformatie geven om te laten zien wat er wel en niet goed gaat om ze zo te prikkelen om de zorg te verbeteren. Die uitkomstindicatoren stellen we samen met de zorgverleners op. We vragen een dokter bijvoorbeeld over welke informatie hij zou willen beschikken als zijn vader of moeder of kind geopereerd moet worden.’ Huijsman: ‘Die spiegelinformatie verkrijgen we door de registratiegegevens van de zorgverleners te combineren met de declaratiegegevens waarover wij beschikken. Daarbij maken we als het ware een foto van de door een zorgaanbieder geleverde zorg. Vervolgens vergelijken we de geleverde zorg bij zorgzorgaanbieder x met de geleverde zorg bij zorgaanbieder y. Hoeveel complicaties zijn er, hoeveel wondinfecties, hoe zit het met het medicatiegebruik? En vooral: hoe verbetert de gezondheid en kwaliteit van leven van de patiënt?’ Hiemstra: ‘Het kwaliteitsbeleid van Achmea is gebaseerd op drie pijlers, afgestemd met het zorgveld. We kijken of er gekozen is voor de juiste behandeling, we kijken of de behandeling goed is uitgevoerd en we kijken of de desbetreffende dokter een ingewikkelde ingreep wel had mogen uitvoeren gezien zijn ervaring met dit soort ingrepen.’ Van Duuren: ‘Iedere zorgverlener heeft de intentie om de beste zorg te verlenen. Als we met feitelijke data de onderlinge verschillen laten zien, dan geeft

Alle deelnemers in gesprek. Vlnr. Van Duuren, Huijsman, Hiemstra, Crul, Gibbels


8/31/2012 2:42:26 PM

19


dat vaak extra inzicht. Soms blijkt het dan toch een stuk beter te kunnen.’

Betekent dit niet extra registratiedruk voor de zorgverleners? Huijsman: ‘We willen alleen de informatie die relevant is voor het bepalen van de kwaliteit van de zorg. Daarbij vragen we zorgverleners nadrukkelijk zelf welke informatie zij nodig hebben om hun zorg te verbeteren.’ Hiemstra: ‘We proberen zo veel mogelijk aan te sluiten bij informatie die toch al verzameld wordt om de registratiedruk beperkt te houden. Het RIVM is bijvoorbeeld bezig met de voorbereiding van een landelijk bevolkingsonderzoek darmkanker en wij hebben met het RIVM afgesproken dat we dezelfde uitkomstindicatoren gebruiken zodat wij ook van die gegevens gebruik kunnen maken en de artsen niet twee keer hoeven te registeren.’ Crul: ‘We zorgen er ook voor dat zorgverleners snel de spiegelinformatie terugkrijgen, want er is niets zo frustrerend als dat je van alles moet registreren en er nooit meer wat van terug ziet.’ Van Duuren: ‘Zo hebben we een ziekenhuis kunnen laten zien dat er bij hen opvallend veel lekkages voorkwamen bij galblaasoperaties. Terwijl ze zelf dachten dat ze het goed deden. Ze zijn toen gaan onderzoeken waar het aan lag en toen bleek dat er een apparaat dat de naden dicht maakte niet goed werkte.’ Hiemstra: ‘Zo zien wij ook de rolverdeling. Op basis van de uitkomstindicatoren geven wij een signaal af en vervolgens gaat de zorgaanbieder uitzoeken wat er niet goed gaat en hoe de zorg verbeterd kan worden.’

Kunnen de resultaten van de uitkomstindicatoren er ook toe leiden dat jullie bepaalde zorg niet meer contracteren? Crul: ‘We hopen natuurlijk dat zorgaanbieders op basis van de door ons geleverde spiegelinformatie zelf conclusies trekken. Dat kan inderdaad betekenen dat je als zorgverlener sommige ingrepen beter niet meer kunt doen, omdat de kwaliteit te ver beneden het gemiddelde ligt.’


Huijsman: ‘We gaan niet meteen korten, maar laten zien waar een zorgaanbieder staat in vergelijking met andere zorgaanbieders en geven hem de tijd om de zorg te verbeteren. Het idee is dat we van de slechtst presterende zorgverleners afscheid nemen, dat we met de middenmoters verbeterafspraken maken en de best presterende zorgverleners kunnen we bijvoorbeeld belonen door ze extra contracteerruimte te bieden.’

Wat leveren de uitkomstindicatoren op voor de verzekerden van Achmea? Huijsman: ‘We willen dat alle verzekerden, dus niet alleen de verzekerden van Achmea, gemakkelijker informatie kunnen vinden over waar de zorg van goede kwaliteit is. Diezelfde informatie willen we ook beschikbaar stellen aan de huisartsen die de patiënten doorverwijzen naar zorgaanbieders. En op een gegeven moment moet die informatie ook beschikbaar zijn voor de mensen hier die onze klanten telefonisch te woord staan. Zij moeten kunnen aangeven welke zorgaanbieders een goede score hebben volgens de uitkomstindicatoren.’ Hiemstra: ‘Uiteindelijk hopen we dat de uitkomstindicatoren ook gaan werken als een soort early warning systeem, zodat incidenten worden voorkomen.’

Achmea begint met uitkomstindicatoren voor elf aandoeningen. Wat is de volgende stap? Huijsman: ‘Doel is uiteindelijk om met behulp van dit kwaliteitsprogramma 40 procent van de zorg in Nederland transparant te maken. Maar wij zijn natuurlijk niet de enige zorgverzekeraar die zich met kwaliteitsbeleid bezighoudt. We proberen hierbij zo veel mogelijk samen te werken met de andere verzekeraars.’ R. Huijsman, senior manager Kwaliteit & Innovatie B. Crul, voorzitter Medisch Adviseurs Overleg (MAO) F. van Duuren, programmaleider Kwaliteit van Zorg Achmea T. Hiemstra, programmaleider Kwaliteit van Zorg Achmea

8/31/2012 2:42:31 PM

Wat vindt u van het programma Kwaliteit van Zorg Achmea? Praat mee met andere deskundigen uit het zorgveld en met Achmea over de toekomst van zorgkwaliteit op www.dialoog.skipr.nl/zorgkwaliteit.


8/31/2012 2:42:31 PM

Programma Kwaliteit van Zorg: gezondheidswinst meetbaar maken door samenwerking

Recommend Documents