Programma IGZ Patiëntveiligheidscongres

www.igz.nl

Utrecht, juni 2014

Programma IGZ Patiëntveiligheidscongres Voor gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde zorg

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Leren of straffen? Waar ligt de balans? Zet de volgende stap in de ontwikkeling van patiëntveiligheid: van Blame Free naar Just Culture 19 juni 2014, Congresgebouw De Doelen te Rotterdam

Programma IGZ Patiëntveiligheidscongres Leren of straffen? Waar ligt de balans? Zet de volgende stap in de ontwikkeling van patiëntveiligheid: van Blame Free naar Just Culture 19 juni 2014, Congresgebouw De Doelen te Rotterdam

Utrecht, juni 2014


Introductie Leren of straffen? Waar ligt de balans? Zet de volgende stap in de ontwikkeling van patiëntveiligheid: van Blame Free naar Just Culture Welkom op het jaarlijkse Patiëntveiligheidscongres van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Hoofdprogramma ‘Just Culture’ Het hoofdprogramma van het congres staat in het teken van ‘Just Culture’. U kunt interessante lezingen bijwonen waarin u geïnspireerd wordt om te werken aan een Just Culture in uw zorginstelling. In de middag kunt u kiezen uit een keur aan workshops waarin u kunt leren te werken aan een Just Culture vanuit verschillende perspectieven. Bijvoorbeeld een workshop om te leren hoe u een Just Culture creëert in uw dagelijkse praktijk, een workshop waarin de ethische kant belicht wordt of een workshop waarin u kunt ervaren hoe moeilijk het is om achteraf een oordelen te hebben over een situatie.

Parallelprogramma ZonMw middagsymposium voor bestuurders ‘Sturen op kwaliteit en veiligheid’ Wanneer u bestuurder in de zorg bent, bent u van harte uitgenodigd deel te nemen aan het middagprogramma dat ZonMw organiseert voor zorgbestuurders over ‘Sturen op Kwaliteit en Veiligheid’. Ook voor de bestuurder geldt dat de balans tussen leren en straffen soms moeilijk te hanteren is. Welke instrumenten heeft de bestuurder daarbij tot zijn beschikking? In dit programma wordt uit de doeken gedaan welke projecten er in ZonMw verband specifiek voor de bestuurder zijn ontwikkeld. Wij wensen u een inspirerende dag toe! De congresorganisatie

Parallelprogramma ‘Sturen op functioneren’ Naast dit hoofdprogramma kunt u ook een parallel programma volgen over ‘Sturen op Functioneren’. Ook hier kunt u kiezen uit diverse workshops, u kunt deelnemen aan de Ronde Tafel Gesprekken in het Ontmoetingscafé en u kunt een interessante lecture bijwonen waarin u een snelcursus krijgt over het herkennen en omgaan met zorgen over het functioneren van zorgprofessionals. Een juiste balans kiezen in leren of straffen is bij problemen in het functioneren van een professional de uitdaging waar menig collega of manager zich voor gesteld ziet. In dit programma krijgt u handvatten om met die problemen om te gaan. U kunt zelf kiezen welk programma u volgt. Het staat u uiteraard vrij tussen de programma’s te switchen.

2


Programma Congres

3

Programma

Just Culture

Sturen op functioneren

Just Culture

12.00 – 13.00 Ontvangst en registratie met lunch

08.30 – 9.30 Ontvangst en registratie 09.30 – 9.50 Welkom en opening mw. Ronnie van Diemen, Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg drs. Leon van Halder, Secretaris-generaal voor VWS 09.50 – 10.20 Wat is een rechtvaardige veiligheidscultuur? prof. dr. Sidney Dekker

13.30 – 14.30 Workshopronde 3

13.00 – 14.45 NCAS lecture Steven Preece, NCAS lead advisor of Ronde Tafel Gesprekken

13.00 – 13.30 uur Welkom en inleiding op het onderwerp 13.30 – 15.40 uur Projectenpresentatie en interactie met de zaal

14.30 – 15.00 Middagpauze

10.20 – 10.40 Patiëntveiligheid vanuit ethisch perspectief: kwestie van discipline of reflectie? dr. Hans van Dartel

15.00 – 16.00 Workshopronde 4

Sturen op functioneren

10.40 – 11.10 Ochtendpauze

Sturen op kwaliteit en veiligheid

15.00 – 15.45 Vragenuurtje voor NCAS of Ronde Tafel Gesprekken

15.40 – 16.00 Middagpauze

11.00 – 11.45 Workshopronde 1 of Ronde Tafel Gesprekken

16.00 – 16.45 Tough problems, new solutions mw. Maureen Bisagnano, president and CEO of the Institute for Healthcare Improvement

11.30 – 11.50 Mijn diagnose is gemist mw. Désirée Hairwassers

11.45 – 11.50 Wissel van zalen

16.45 – 17.00 Afsluiting mw. Ronnie van Diemen, Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg

11.50 – 12.30 Uitreiking IGZ Zorgveiligprijs

11.50 – 12.30 Workshopronde 2 of Ronde Tafel Gesprekken

11.10 – 11.30 Opleiden in patiëntveiligheid: sleutel is de cultuur Prof. dr. Jaap Hamming

12.30 – 13.30 Lunch

4


17.00 – 18.00 Afsluitende borrel Tijdens de pauzes kunt u zonder reservering in gesprek gaan bij de organisaties aan de Ronde Tafels in het Ronde Tafel Ontmoetingscafé. Wellicht kunt u juist bij een andere beroepsgroep of organisatie ideeën opdoen hoe zij invulling geven of u kunnen ondersteunen invulling te geven aan ‘sturen op functioneren’.

Programma Congres

5

Hoofdprogramma Just Culture

6


Programma congres

7

Introductie Just Culture Waar angst regeert, wordt niet geleerd[1]. Veel problemen in de zorg ontstaan door structurele fouten in processen, en niet door het individueel handelen van de mensen die het werk uitvoeren[2]. Leren van fouten kan alleen als er open kan worden gesproken over deze fouten, zonder directe angst voor repercussies voor het individu. Deze persoon was dan misschien wel bij het probleem betrokken, maar had hier feitelijk ook weinig invloed op. Dit is de basis van elk veiligheidsmanagementsysteem binnen en buiten de zorg. Echter, de maatschappij heeft de neiging om beroepsbeoefenaren niet te beoordelen op hun individuele bijdrage, maar te (ver-)oordelen op basis van de ernst van de uitkomst van een proces. Vooral als dat tot een incident of calamiteit leidt : “Als het ongeluk ernstig is dan zal die persoon wel erg fout zijn”. Dit leidt tot angst en ondermijnt het leerproces in de keten.

Er is sprake van een Just Culture wanneer een zorgverlener, die bij een ongewenste uitkomst van zorg betrokken was, beoordeeld wordt op basis van zijn gedrag voorafgaand aan die uitkomst en niet op basis van de ernst van de uitkomst. Het moet vooraf helder zijn waar de grens van acceptabel gedrag ligt en eenduidig worden opgetreden bij overtredingen[5]. Dit is ook het uitgangspunt van de IGZ bij het incidententoezicht. Een Just Culture gaat ervan uit dat de meeste mensen hun best doen om werk te leveren waar ze trots op kunnen zijn. Het biedt ruimte voor het sociale proces waarin gedragsnormen afgesproken kunnen worden. Just Culture is de voorwaarde voor een zelfkritische houding en meer transparantie om van elkaars fouten te leren. Het scheppen van een Just Culture vereist een heldere afstemming tussen de zorg, inspectie en justitie maar ook een structurele communicatie naar de maatschappij en het vermijden van incidentenpolitiek.

Er zijn zeker ook fouten die veroorzaakt worden door gedragskeuzes, zoals het negeren van een afgesproken werkwijze. Het is niet meer dan rechtvaardig om in deze situaties de betrokkene ter verantwoording te roepen voor deze gedragskeuze[3]. Er kan sprake zijn van het bewust of onbewust nemen van een risico maar ook van roekeloos gedrag: gedrag waarbij het risico voor de patiënt/cliënt niet opweegt tegen de potentiële winst[4]. In dat laatste geval kan het opportuun zijn om te straffen. Hierbij kan tuchtrecht, bestuursrecht, civielrecht of strafrecht worden ingezet. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en het Openbaar Ministerie hebben hierin hun verantwoordelijkheden.

[1] [2]

8

“Fear is the enemy of improvement”. Donald Berwick, final plenary, International Forum on Quality and Safety in Healthcare, april 2013. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press; 2000.


[3] [4]

Wachter RM, Pronovost PJ. Balancing “no blame” with accountability in patient safety. N Engl J Med. 2009;361(14):1401-6. Marx D. Whack-a-Mole: The Price We Pay For Expecting Perfection. Dallas: By Your Side Studio; 2009.

[5] Dekker S. Just culture. Balancing safety and accounta bility. Hampshire: Ashgate; 2007.

Programma Congres

9

Plenaire sprekers

Wat is een rechtvaardige veiligheidscultuur? 09.50 - 10.20 uur (Nederlandstalig)

Patiëntveiligheid vanuit ethisch perspectief: kwestie van discipline of reflectie? 10.20 – 10.40 uur

Opleiden in patiëntveiligheid: sleutel is de cultuur 11.10 – 11.30 uur

Dr. Sidney Dekker, PhD. Professor, Safety Science Innovation Lab, Griffith University. Honorary Professor, School of Psychology, The University of Queensland

Dr. Hans van Dartel, universitair docent en onderzoeker, Ethiek & Recht van de Gezondheidszorg LUMC

Professor Jaap Hamming (1958) heeft zijn studie geneeskunde gevolgd aan de Universiteit Leiden waar hij afstudeerde in 1987. Hij promoveerde tot doctor in de geneeskunde in 1988 aan de Universiteit van Leiden. De opleiding tot chirurg volgde hij van 1988 tot 1994 in Rotterdam onder andere aan het Erasmus MC.

Sidney Dekker (PhD Ohio State University, USA, 1996) is hoogleraar aan de Griffith Universiteit in Brisbane, Australië en hoogleraar psychologie aan de Universiteit van Queensland. Eerder was hij hoogleraar ‘human factors and system safety’ aan de Universiteit van Lund in Zweden. Nadat hij hoogleraar was, bekwaamde hij zich als piloot op de Boeing 737, en was hij parttime werkzaam bij een commerciële airliner. Hij heeft wereldwijd bekendheid gekregen voor zijn baanbrekend werk op het gebied van human factors en veiligheid, en schreef meerdere boeken: Second Victim (2013), Just Culture (2012), Drift into Failure (2011), and Patient Safety (2011). Zijn laatste boek is Safety Differently (2014). Meer informatie is te vinden op sidneydekker.com. 10


Hans van Dartel (1951) is ethicus. Hij heeft ook een verpleegkundige achtergrond. Momenteel werkt hij als universitair docent en onderzoeker ethiek bij het Leids Universitair Medisch Centrum. Hij is mede-initiatiefnemer van een landelijk platform Moreel Beraad dat ontwikkelingen op dit gebied in de zorg stimuleert. Tevens is hij voorzitter van de Commissie Ethiek van Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN). Hij publiceerde o.a. over ethiekbeleid van zorgorganisaties, moreel beraad en gespreksmethoden voor ethiek, maatschappelijk ondernemerschap in de zorg en over professionaliteit.

Sinds 2004 werkt hij als chirurg in het LUMC als hoofd van de Sub-afdeling Vaatchirurgie van de Afdeling Heelkunde en is hij Opleider Heelkunde. Hij werd dat jaar benoemd tot hoogleraar Heelkunde met als leeropdracht “minimale invasieve vaatchirurgie”. Tevens is hij verantwoordelijk voor het SkillsLab Snijdende Disciplines. Sinds enige jaren is hij ook Opleider Spoedeisende Geneeskunde in het LUMC. Naast overige organisatorische activiteiten is hij actief betrokken bij de ontwikkeling van een cursus voor opleiders in Patiëntveiligheid in samenwerking met de KNMG.

Mijn diagnose is gemist 11.30 – 11.50 uur Mw. Désirée Hairwassers Gezondheidswetenschapper, borstkanker Patient Advocate Désirée Hairwassers (1970) was werkzaam in de farmaceutische industrie totdat ze in 2007 diagnose borstkanker kreeg. Sindsdien zet ze zich in voor andere borstkankerpatiënten. Ze is oprichtster van Stichting Borstkankeractie en www.borstkankervragen.nl en lid van de patiëntenadviesraad van Pink Ribbon.

Programma Congres

11

Workshops In de workshops kunt u op een interactieve manier kennismaken met een veelheid aan onderwerpen passende bij het thema Just Culture. U kunt bijvoorbeeld een training volgen, meedoen aan intensieve discussies, of u kunt u laten voorlichten over de laatste ontwikkelingen op een bepaald gebied. Er is voor elk wat wils. De workshops zijn veelal geschikt voor wat kleinere groepen (ca. 30 – 50 deelnemers). Wij nodigen u van harte uit een actieve bijdrage te leveren! Tough problems, new solutions 16.00 – 16.45 uur (Engelstalig) Maureen Bisagnano is president en Chief Executive Officer van het Institute for Healthcare Improvement (IHI) uit Boston, USA, een onafhankelijke, not-for-profit organisatie die wereldwijd initiatieven neemt om de gezondheidszorg te verbeteren. Hiervoor leidde Maureen 15 jaar de IHI als Executive Vice President en Chief Executive Officer, samen met de voormalige President en CEO, Dr. Donald Berwick. Zij is een prominente autoriteit om het gebied van het verbeteren van gezondheidszorgsystemen. De erkenning daarvoor is in haar lidmaatschap van het Institute of Medicine van de National Academy of Sciences en door haar benoeming in de Commonwealth Fund’s commissie ‘High Performance Health system’ en andere onderscheidingen.

12


U kunt deelnemen aan twee workshoprondes en zodoende kiezen welke workshop het beste bij uw wensen past.

Ronde 1: 13.30 – 14.30 uur Ronde 2: 15.00 – 16.00 uur Workshops 1 Filosofisch café over veiligheid 2 Zelf aan het werk met Just Culture 3 Functioneren bespreekbaar maken, moeilijk én essentieel 4 De rol van de calamiteitenprocedure bij Just Culture 5 Leren of bezeren? 6 Transparantie of transpiratie? 7 Achteraf is het NIET makkelijk praten 8 Opleiden in patiëntveiligheid: de sleutel is de cultuur, de praktijk 9 The bottom line – waar het allemaal om gaat: Fair and Just Culture

Programma Congres

13

1 Filosofisch café over veiligheid

2 Zelf aan het werk met Just Culture

In het filosofisch café vindt een gesprek met het publiek plaats over een fundamentele vraag rond veiligheid. We gaan op zoek naar meningen, overtuigingen, waarden, uitgangspunten en interpretaties. Dit doen we in een dialoog.

Blame-free? Non-punitive? Nu hebben we wel Veilig Incidenten Melden maar is dat nu ‘Just Culture’? Het concept ‘Just Culture’, hoe simpel ook, kan toch nog abstract zijn. Wat doen we als een gebeurtenis niet wordt gemeld terwijl er duidelijk van geleerd had kunnen worden? Wie is er eigenlijk verantwoordelijk voor de juiste cultuur in een organisatie? En praten we dan alleen over de werkvloer of gaat het ook over de rest van de organisatie? En als er een ‘adverse event’ is opgetreden, is het dan niet vreemd dat we alleen over de ‘dader’ praten en niet over de staf, de teamleader, afdelingshoofd of bestuurder?

Na een eerste verkenning over de inhoud en het belang van veiligheid gaan we na welke vragen er leven en onderzocht kunnen/moeten worden rond veiligheid. We kiezen één vraag, een vraag die een belangrijke kwestie van veiligheid raakt, een vraag die kort en helder is, die prikkelt en boeit en waar ervaringen uit de eigen praktijk bij te vertellen zijn. We bespreken die ervaringen. Hierna gebruiken we de ervaringen om antwoorden te geven op de vraag en door te dringen tot essenties en wat ons aan het hart gaat. Spreker • Dick Kleinlugtenbelt, socioloog en filosoof IGZ moderator • Henk Milius, specialistisch adviseur IGZ

Er is een aantal stroomschema’s in omloop die gebruikt kunnen worden om ‘culpability’ in te kunnen schatten. Bekende voorbeelden zijn David Marx, Baines & Simmons, of de aloude ‘culpability tree’ van James Reason. Maar wie heeft het eigenlijk voor het zeggen als er een besluit moet worden genomen? Is dat de baas, de ‘peers’ of moeten we een onafhankelijke commissie vormen? Hoe gaan we om met externe druk op de organisatie: wat wil de cliëntenraad, willen de media graag een dader aanwijzen, wil de inspectie dat er gehandhaafd wordt, of wil het OM graag dat er opgetreden wordt? Kunnen we externe druk nuttig inzetten? In deze workshop gaat Job Brüggen in op de bovenstaande vragen en licht hij een nieuwe synthese van diverse stroomschema’s toe. Daarna worden de deelnemers uitgenodigd zelf voorbeelden in te brengen die aan deze theorie getoetst en gezamenlijk besproken worden. Het resultaat is concrete aanknopingspunten die in de eigen organisatie kunnen worden toegepast. Spreker • Ir. Job Brüggen, safety manager bij Luchtverkeersleiding Nederland IGZ moderator • Kees de Kok, coördinerend specialistisch senior adviseur IGZ

14


Programma Congres

15

3 Functioneren bespreekbaar maken, moeilijk én essentieel

4 De rol van de calamiteitenprocedure bij Just Culture

Alleen een cultuur waarin normaal gesproken kan worden over het eigen functioneren kan rechtvaardig zijn. Het is niet rechtvaardig pas te praten over persoonlijke kwaliteit als die slecht geworden is. Iemand heeft dan niet meer de gelegenheid tot bijsturen. Het praten over functioneren in een situatie zonder hiërarchie vraagt bijzondere vaardigheiden. Dat is een van de redenen waarom het IFMS systeem is ontwikkeld. Bedoeld voor artsen, maar ook uitstekend geschikt voor andere situaties waarin mensen op voet van gelijkheid met elkaar moeten samenwerken.

Tijdens een calamiteitenonderzoek kan de commissie stuiten op mogelijk verwijtbaar gedrag. Hoe moet de commissie daarmee omgaan? Yulius Geestelijke Gezondheid en Gelre Ziekenhuizen delen hun ervaring en dilemma’s en proberen in deze interactieve workshop met u antwoord te vinden op de vraag hoe een calamiteitenprocedure optimaal kan bijdragen aan het ontwikkelen en onderhouden van een Just Culture.

Daarbij zijn er stevige uitdagingen: hoe zorg je er voor dat er een echte cyclus ontstaat van meerdere gesprekken? Hoe gebruik je feedback? Wat laat je aan de buitenwereld weten? Hoe ga je om met collega’s? Bespreek je het functioneren ook in je eigen groep of maatschap?

Spreker • Mw. Margje Plug, manager afdeling kwaliteit, veiligheid en bureau geneesheer directeur van Yulius Geestelijke Gezondheid • Gerjan Heuver, Raad van Bestuur Gelre Ziekenhuizen IGZ Moderator • Ian Leistikow, coördinerend/specialistisch inspecteur

Vragen die relevant zijn voor medisch specialisten, maar zeker ook voor alle andere professionals. Sprekers • Frans Meijer, Meijer Consulting Group • Maarten de Boo, Reinier de Graaf groep, Orde van Medisch Specialisten IGZ Moderator • Jan Maarten van den Berg, coördinerend/specialistisch inspecteur

16


Programma Congres

17

5 Leren of bezeren?

6 Transparantie of transpiratie?

Deze workshop neemt u mee in de functie en werking van het tuchtrecht. Hoe gaat het er bij een tuchtzaak aan toe en wat is nu precies het doel van het tuchtrecht? Hoe gaat de inspectie ermee om? En welke verwachtingen mag de patiënt ervan hebben?

‘Transparantie’, ‘openheid’, ‘leercultuur’. Deze mooie woorden worden gemakkelijker uitgesproken dan daadwerkelijk in praktijk gebracht. Hoe kunt u als zorgprofessional deze begrippen laten landen op de werkvloer van uw zorginstelling? En wat valt er te leren van de veelbesproken veiligheidscultuur in de vliegwereld? In deze workshop zal Stichting Patiëntveilig.nl samen met voormalig gezagvoerder en veiligheidskundige Benno Baksteen u laten zien en ervaren dat met relatief eenvoudige middelen persoonlijke ervaringsverhalen rond incidenten een plek kunnen krijgen in uw organisatie.

Na een inleiding vanuit het tuchtrecht zelf én vanuit de inspectie, wordt een casus gepresenteerd en mag u uw mening geven. Is in de casus sprake van leren of vooral van bezeren? En hoe past het tuchtrecht binnen een systeem van Just Culture? Kortom: een inspirerende workshop, geleid door een tuchtrechter. Dit wilt u niet missen! Sprekers • Mr. F.G. Bauduin, voorzitter (plv.) Regionaal Tuchtcollege Amsterdam

Spreker • Benno Baksteen (Voorzitter van DEGAS (Dutch Expert Group Aviation Safety) en voorzitter van de Raad van Advies van Stichting patientveilig.nl) • Matthijs Buikema (hoofdredactie Patientveilig.nl) • Stef Verhoeven (hoofdredactie Patientveilig.nl)

IGZ Moderatoren • Mw. mr. Robinetta de Roode, senior adviseur juridische zaken IGZ • Mw. Yvonne Tuitert- van Asten, inspecteur

IGZ Moderator • Mw. Sylvie de Peijper, woordvoerder IGZ

18


Programma Congres

19

7 Achteraf is het NIET makkelijk praten Het lijkt zo eenvoudig om een schuldige aan te wijzen ten aanzien van gemaakte menselijke fouten. Het is een gevolg van een tekort aan aandacht voor onvolkomenheden in het systeem (blame culture) én door het oordelen met de wijsheid achteraf (hindsight bias). Veel veiligheidsproblemen in de zorg ontstaan door structurele fouten in processen en systemen en niet door individueel gemaakte menselijke fouten. Echter, met de kennis van de ongunstige uitkomst lijkt het achteraf makkelijk oordelen en een zondebok aan te wijzen. De a priori waarschijnlijkheid van de ongunstige uitkomst en de verwijtbaarheid van de gemaakte fout worden overschat. Dit kan leiden tot selectiviteit bij het verzamelen van informatie, omdat al snel voor een bepaalde hypothese van de toedracht van de gebeurtenissen wordt gekozen. Als we willen leren van onze fouten in het verleden hebben we onbewust te maken met deze valkuil. Door het harder oordelen over beslissingen in het verleden dan rechtvaardig is, leggen we nieuwe causale verbanden die niet helemaal juist zijn. We lopen onbewust het risico om voorbij te gaan aan het gedrag van de zorgverlener voorafgaand aan de ongunstige afloop en aan onvolkomenheden in processen en systemen. Sterker nog, dit vertekende beeld zal niet leiden tot een verbetering van de veiligheid. Wij willen u in deze workshop laten kennismaken met de valkuil van hindsight bias door u aan de hand van experimenten dit fenomeen te laten beleven. We zullen u ervan bewust maken dat het achteraf NIET makkelijk praten is.

8 Opleiden in patiëntveiligheid: de sleutel is de cultuur, de praktijk Hoe kan opleiden in patiëntveiligheid worden vormgegeven als de sleutel de cultuur is? Op interactieve wijze gaan we met u als deelnemer hier een praktische vertaalslag mee maken. Met kennis vanuit de Human Factor krijgt u voorbeelden aangereikt hoe u ‘morgen’ al aan de slag kunt gaan. Deze workshop sluit aan op de plenaire lezing uit het ochtendprogramma. Sprekers • Prof. dr. Jaap Hamming (chirurg en opleider, voorzitter project patientveiligheid in de medische vervolgopleidingen CanBetter/MMV) • Mw. drs. Corry den Rooyen (onderwijskundige en projectleider patientveiligheid in de medische vervolgopleidingen CanBetter/MMV)

Sprekers • Mr. drs. Wout van Wissen , psycholoog IGZ Moderatoren • Mw. dr. Sandra Spronk, coördinerend/specialistisch adviseur • Richard Versteeg, medewerker advisering

20


Programma Congres

21

9 The bottom line – waar het allemaal om gaat: Fair and Just Culture! Waar u ook werkt, verpleegkundigen staan voor een veilige omgeving voor patiënten. Dat gaat verder dan een cultuur van ‘blame free’ melden en vraagt om een veiligheidscultuur, een fair en Just Culture die een appèl doet op professionele verantwoordelijkheid en waarde van het verpleegkundig beroep.

Parallelprogramma Sturen op Functioneren

Deze workshop gaat over de essentie van een Just Culture en biedt ervaringen, tips en tools om deze vorm te geven. Verpleegkundigen komen aan het woord en ook u krijgt de kans uw ervaringen met anderen te delen. De (on)mogelijkheden om openlijk en vrij te kunnen praten over calamiteiten, incidenten, fouten, noodzakelijke verbeteringen en onzekerheden zonder angst voor vergelding, gezichtsverlies en zonder gêne worden bespreekbaar gemaakt. Een Just Culture is geen ‘schuldvrije’ cultuur. Het is een cultuur die openheid vereist ten aanzien van fouten, vergissingen, bijna-ongevallen en die de veiligheid van patiënten voorop stelt. Een werkomgeving waar billijkheid, aanspreekbaar zijn en verantwoordelijkheid nemen uitgangspunten zijn. Hieruit voortkomende acties variëren van optimaliseren van het proces/systeem, training en opleiding tot corrigerende maatregelen bij roekeloos, onbezonnen, niet te verantwoorden gedrag. Het is balanceren tussen leren van fouten en noodzaak om corrigerende maatregelen tegen een persoon te nemen als zijn gedrag dit vereist. Sprekers • Er zullen VAR-leden komen spreken uit een aantal Santeon ziekenhuizen. IGZ Moderator • Mw. Willeke Helthuis, senior inspecteur • Mw. Christien Hofstra, senior inspecteur

22


Programma congres

23

Introductie Sturen op functioneren

Workshops

Investeren in de kwaliteit van zorgprofessionals komt de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid ten goede en is cruciaal om disfunctioneren te voorkomen. Sturen op verantwoord functioneren stond daarom in de Staat van de Gezondheidszorg (SGZ) 2013 centraal èn vormt het onderwerp van dit parallel programma.

In de workshops kunt u gericht ‘shoppen’ naar informatie: hoe beoordeel ik of iemand goed functioneert, welke dilemma’s kom ik tegen, wat kan ik van collega’s in een ander werkveld leren? Wat kan ik leren van een onderzoek dat door een collega al is uitgevoerd, wat kan ik doen, wat gebeurt er als ik niets doe, hoe voert de inspectie haar onderzoek uit? Zo maar een reeks vragen waar de workshops een antwoord voor aanreiken.

Wat betekent sturen op functioneren voor beroepsbeoefenaren in de zorg? Daarover is zowel in de zorg zelf als in de samenleving als geheel een discussie gaande, mede naar aanleiding van een aantal casus waarbij het functioneren van artsen en verpleegkundigen, afdelingen of hele locaties centraal stond. Steeds meer mensen – zowel medici als niet medici - vinden het vanzelfsprekend dat beroepsbeoefenaren in de zorg reflecteren op hun eigen functioneren en zich toetsbaar opstellen omdat dit belangrijk is voor de kwaliteit van de zorg. Dat erover gediscussieerd wordt, betekent dat het nog geen staande praktijk is. Maar het is ook een teken dat er een cultuurverandering op gang komt die de inspectie noodzakelijk acht voor het vergroten van de patiëntveiligheid. ‘Just Culture’ lijkt een noodzakelijke voorwaarde om daadwerkelijk te kunnen sturen op functioneren in de zorg.

U kunt deelnemen aan twee workshoprondes en zodoende kiezen welke workshop het beste bij uw wensen past.

Ronde 1: 11.00 – 11.45 uur Zalenwissel 11.45 – 11.50

Ronde 2: 11.50 – 12.30 uur

In de SGZ staat beschreven welke waarborgen minimaal noodzakelijk zijn om te sturen op functioneren en disfunctioneren te voorkomen. Zo is het van belang dat er adequaat wordt gehandeld als iemand (tijdelijk) minder functioneert. Dat kan zijn door volgens een vaststaand protocol in te grijpen, of bijvoorbeeld te werken met een herstelprogramma. Het programma van vandaag biedt vele handvatten om sturen op functioneren in de praktijk vorm te geven, van assessments uit Engeland tot de persoonlijke ervaringen van een patiënt.

Workshops 1 Hoe spreken accountants elkaar aan op kwaliteit? 2 Expertise en optimaliseren functioneren medisch specialisten: eerste ervaringen van de Nederlandse Verenigingen voor Neurologie en Psychiatrie 3 In de cockpit 4 Een boom die valt 5 Meldingen behandelen door de IGZ: doel en middelen 6 Hoe te onderzoeken bij verdenkingen, uitbesteden of niet?

24


Programma Congres

25

1 Hoe spreken accountants elkaar aan op kwaliteit? Accountants lijken in sommige opzichten op zorgprofessionals: ze zijn trots op hun vak en hechten aan autonomie en onafhankelijkheid. En weten hoe het is om in de schijnwerpers te staan. Hoe borgen zij de kwaliteit van hun eigen werk en dat van hun collega’s? En wat gebeurt er als het dan toch misgaat? Spreker • Prof. Dr. Peter Eimers RA, PwC en hoogleraar aan de Vrije Universiteit Moderator • Paul Zwietering, coördinerend/specialistisch senior inspecteur

2 Expertise en optimaliseren functioneren medisch specialisten: eerste ervaringen van de Nederlandse Verenigingen voor Neurologie en Psychiatrie Waarnaar kijk je bij een expertise? Een voorbeeld: naar het verleden of naar de toekomst? Welke rol heeft een expertise bij het optimaliseren van functioneren en wat is er nodig om een goede expertise te verrichten? De Nederlandse Verenigingen voor Neurologie en Psychiatrie delen hun ervaringen met u. Sprekers • Drs. Ineke de Bruin, psychiater, Voorzitter Raad voor beroepscode NVvP, • Martin Taphoorn, voorzitter Commissie Neurologische Professionaliteit, van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) Moderator • Edzo van Slooten, coördinerend/specialistisch senior inspecteur

26


Programma Congres

27

3 In de cockpit

4 Een boom die valt

Hoe spreken piloten elkaar aan, kun je veilig melden? Hoe stuur je op functioneren in de luchtvaart. Kan je als werkgever eisen dat iemand aantoont in toestel x te kunnen vliegen en totdat het bewijs geleverd is iemand aan de grond houden? Wat is daarbij het prijskaartje, wegen de kosten tegen de baten op; hoe weeg je dat eigenlijk af? En zijn daar lessen uit te trekken voor de gezondheidszorg, of liggen de werelden te ver uit elkaar?

Medisch specialisten voelen zich verantwoordelijk voor het eigen functioneren en dat van hun omgeving en spreken elkaar aan bij signalen van suboptimaal functioneren of (mogelijk) disfunctioneren. Dit is één van de uitgangspunten die staan verwoord in het Visiedocument Optimaal Functioneren van medisch specialisten. Hoe gaan specialisten hun visie verwezenlijken en wie hebben ze daarvoor nodig? Want een boom die valt maakt meer lawaai dan een bos dat groeit.

Spreker • Ir. Job Brüggen, Luchtverkeersleiders LVNL Moderator • Frank Neefjes, senior inspecteur

28


Sprekers • Jan Fossen en Frank van Oosterhout, Orde van Medisch Specialisten Moderator • Esther Raateland, medewerker toezicht

Programma Congres

29

5 Meldingen behandelen door de IGZ: doel en middelen

6 Hoe te onderzoeken bij verdenkingen, uitbesteden of niet?

Hoe behandelt de inspectie meldingen? Wie kijkt ernaar en wie beoordeelt. Welk doel heeft de inspectie met het behandelen van meldingen en gaat de inspectie die realiseren en meten? Transparantie naar alle betrokkenen en lerend vermogen van instellingen als ziekenhuizen, wanneer is het goed genoeg? Is rapporteren een blijvende noodzaak?

Is het uitbesteden van een onderzoek door een zorginstelling bij mogelijk disfunctioneren per definitie zorgvuldig? Hoe weeg je de belangen van de patiënt en hoe die van een medewerker? Welke rol speelt het imago van je instelling? Waar kijkt de inspectie naar bij haar beoordeling of weging van het onderzoek van een instelling?

Spreker • Maarten de Wit, coördinerend senior inspecteur, IGZ

Spreker • Arjeh Stofkooper, coördinerend specialistisch senior inspecteur, IGZ

Moderator • Ingrid Broos, inspecteur

Moderator • Frederike ten Cate, senior inspecteur, jurist

30


Programma Congres

31

Plenair programma Sturen op functioneren Lecture NCAS 13.00 – 15.00 uur (Engelstalig) Steven Preece, Lead Advisor, National Clinical Assessment Service (NCAS) Steven Preece is na zijn studie geschiedenis in een nationaal programma als management trainee bij de National Health Service (NHS) gestart. Hij is zowel in de USA als de UK opgeleid. Vervolgens heeft hij als ziekenhuismanager in Liverpool en Manchester gewerkt. Een volgende stap in zijn carrière vormde omscholing tot advocaat en het partnerschap in een grote advocatenfirma. Hij vertegenwoordigde vooral ‘NHS bodies’ zoals ziekenhuizen en groepspraktijken maar ook de ‘NHS Litigation Autority’ (NHSLA). In april 2004 is Steven Preece als adviseur voor de NCAS gaan werken. In november van dat jaar werd hij senior adviseur en inmiddels is hij de ‘Lead Advisor’ en staat aan het hoofd van het hele team NCAS adviseurs voor het noordelijk deel van Engeland. Hij is tevens een CEDR (Centre for Effective Dispute Resolution) geaccrediteerd mediator. Lecture NCAS De National Clinical Assessment Service (NCAS) uit het Verenigd Koninkrijk geeft u een verkorte versie van een training van twee dagdelen die de NCAS verzorgt voor managers en professionals in het zorgveld. De training is ‘hands-on’: gericht op het daadwerkelijk omgaan met zorgen over het functioneren van professionals. Hoe herken je dat er mogelijk problemen zijn en wat kan je dan daadwerkelijk doen. Hoewel er uiteraard verschillen zijn met de Britse situatie zijn er grote overeenkomsten in dilemma’s en knelpunten. In het Verenigd Koninkrijk is de NCAS van oudsher vooral bekend van de gedegen assessments die zij kunnen uitvoeren wanneer er grote zorgen zijn over het functioneren van een arts. Deze assessments zijn duur, maar zijn nog nooit succesvol bestreden in de rechtszaal. Naast deze assessments echter heeft de NCAS inmiddels ook veel breder en vooral eerder toepasbaar dienstenpakket variërend tot het doen van onderzoek bij zorgen omtrent functioneren, het opstellen van een plan van aanpak en nog veel meer.

De sessie zal kort de Engelse context schetsen en is verder gericht op het herkennen en omgaan met zorgen over het functioneren van een professional en is gebaseerd op case studies. Vragen die aan bod komen zijn: – How to conduct a local performance investigation’ - Op basis van wat voor zorgen ga je onderzoek doen naar het functioneren van een professional en hoe pak je dat dan aan? – ‘The back on track framework for further training, restoring practitioners to safe and valued practice’ - Een methode met een gestructureerde aanpak voor training van professionals die bijscholing nodig hebben, of langere tijd niet gewerkt hebben. – Professionalism: dilemmas and lapses - Wat is professioneel gedrag, waar liggen grenzen in het optreden naar patiënten toe, hoe ga je binnen een team met elkaar om en wat doe je met storend gedrag van een collega? – Het NCAS assessment: De NCAS verricht uitgebreide assessments in geval van twijfel aan het functioneren van een professional. Deze assessments omvatten verschillende soorten onderzoek: - Occupational health; - Behavioural; - Clinical Van 15.00 tot 15.45 bestaat de gelegenheid om Steven Preece van de NCAS zelf vragen te stellen.

“This workshop will be interactive and provide core knowledge, information and skills development in the principles and practices of the management of concerns of professional performance in general and acute practice, using case studies as learning tools”

32


Programma Congres

33

Ronde Tafel Gesprekken

De Ronde Tafels

U kunt dit jaar deelnemen aan Ronde Tafel Gesprekken. U kunt zich hiervoor inschrijven, parallel aan de workshops. Maar u kunt ook aanschuiven tijdens de pauzes. Dus kom naar het Ronde Tafel Ontmoetingscafé!

1 Assessments in de Ambulancezorg

De Ronde Tafel Gesprekken bieden u de gelegenheid om op uw gemak, met een kopje koffie,aan tafel aan te schuiven bij diverse experts rondom sturen op functioneren van zorgprofessionals. U kunt direct, één op één met uw vragen terecht bij heel verschillende gesprekspartners! Zo kunt u gerichte informatie halen, ervaringen delen, kennismaken en contacten leggen. Kortom: een unieke kans om in een ontspannen setting veel informatie te halen.

Ambulance personeel wordt regelmatig, locaal en regionaal bevraagd op hun wijze van functioneren. Bij topprestaties onder hoge tijdsdruk met beslissingen die grote gevolgen kunnen hebben is aandacht voor ‘hoe het met je gaat’ van groot belang. Ervaring leert dat professionals beter presteren als er ook aandacht is voor de persoonlijke situatie. Aandacht hiervoor leidt tot betere resultaten, voor het hele team. De bredere kijk op de persoon met betrekking tot bekwaamheid en individueel functioneren is van belang voor een veilig leerklimaat. Hoe het assessment er uit kan zien en hoe dit werkt in de praktijk bespreekt u tijdens het Ronde Tafel Gesprek.

U schrijft zich in voor een compleet blok Ronde Tafel Gesprekken. U kunt vervolgens ter plekke zelf bepalen welke gesprekspartners u uitkiest. U heeft de keus uit 21 tafels!

• Drs. Ron Brendel, onderwijskundige, Manager Opleidingen Academie voor Ambulancezorg

Ronde 1: 11.00 – 11.45 uur Ronde 2: 11.50 – 12.30 uur Ronde 3: 13.30 – 14.30 uur Ronde 4: 15.00 – 16.00 uur Daarnaast is het Ronde Tafel Ontmoetingscafé ook geopend tijdens de pauzes.

2 Monitor mondzorg Zorgen over een collega, waar moet je er mee naar toe? Inspectie? Of zou een melding bij de Stichting Monitor Mondzorg een optie zijn? Deze volledig onafhankelijke stichting probeert hulp te bieden aan tandartsen die niet (meer) goed functioneren bij hun beroepsuitoefening. Hoe werkt dat in de praktijk? Hoe ziet een onderzoek eruit, wanneer wordt er gemeld? • Engelbert ter Brugge, Stichting Monitor Mondzorg

3 De rol van de patiënt Hoe kunt u de patiënt betrekken bij het verbeteren van het functioneren van uzelf of de instelling waar u werkt? En wat doet de patiënt en de patiëntenvereniging al? Welke visie heeft Stichting Kind en ziekenhuis, welke tools hebben zij al beschikbaar? • Hester Rippen, directeur Kind en Ziekenhuis en ervaringsdeskundige

34


Programma Congres

35

4 Fysiotherapeuten: kwaliteit in beweging

8 SAZ Carrière Support / Carrière Centrum voor Artsen

Voor het inzicht in kwaliteit en kwaliteitsverbetering van fysiotherapeuten ontwikkelt het KNGF een kwaliteitssysteem, mede gebaseerd op resultaat van de behandeling. Belangrijk is de actieve rol en ervaring van de cliënt hierin. Wilt u weten hoe het KNGF dit aanpakt?

Op de toekomst gerichte medici zijn zich bewust van de toenemende eisen aan hun functioneren. Zij staan regelmatig stil bij hun functioneren en ontwikkeling. Zowel vakinhoudelijk, persoonlijk als in maatschaps- of vakgroepverband. Ze beseffen dat de arbeidsmarkt voor specialisten/professionals in de gezondheidszorg snel en radicaal aan het veranderen is. Het Carrière Centrum is een initiatief van de Vereniging van Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen, de VvAA en de LAD. Wij bieden integrale ondersteuning bij functionerings-, ontwikkelings- en loopbaanvragen. En – via ons mobiliteitsprogramma – hulp bij het veranderen van werkplek, re-integratie of outplacement. Onderdeel van ons dienstenaanbod zijn op CANMEDS gebaseerde assessments.

• Drs. Esther Rutte en Drs. Gerben Aarnoudse KNGF

5 Sturen op functioneren in de praktijk Wat heeft een (huis)arts nodig om goed te blijven functioneren? En wat hebben (huis)artsen nodig om elkaar te kunnen steunen om goed te blijven functioneren? De LHV wil de beroepsgroep hierbij ondersteunen. Een kijkje in de keuken bij de LHV.

• Loes Hooijdonk, msc, drs. Jeroen Woertman, Loes van der Linden, SAZ

• Swanehilde Kooij en Louwrens Boomsma, LHV

9 Santeon: duurzaam goed functioneren van medisch specialisten

6 Optimaal functioneren van de apotheker: driemaal scheeps recht? Apothekers werken al jaren met (her)registratie van de apotheker op basis van scholing en werkervaring en certificering van de apotheek volgens HKZ. Dit wordt transparant gemaakt met het kwaliteitsprofiel van de apotheek (zie www.apotheek.nl). Toch kwam de roep om een meldpunt disfunctioneren bij de KNMP. Dit meldpunt is er nu. Hoe verhouden deze drie instrumenten zich tot elkaar? Versterkt het een het ander?

Doordat de schijnwerpers zijn gericht op een paar disfunctionerende specialisten, staat de overgrote meerderheid van goed functionerende collega’s in de schaduw. Santeon ziekenhuizen willen juist de goed functionerende medisch specialisten stimuleren en bekrachtigen. Hoe gaat dat dan in de praktijk? Hoe selecteer je de juiste personen en hoe zorg je ervoor dat deze goed worden ingewerkt, begeleid en betrokken bij de medische staf? Hoe stimuleer je de cohesie binnen de medische staf en creëer je een positieve aanspreekcultuur? Hoe kun je als ziekenhuis nu rekening houden met de levensfase, ambities en persoonlijke ontwikkeling van de medisch specialist? Hoe zorg je ervoor dat goed functioneren wordt gestimuleerd en disfunctioneren tijdig wordt herkend? Santeon ziekenhuizen werken hierin samen en leren van elkaars best practices.

• Dr. Frans van de Vaart, KNMP , mevr. drs. Ingrid Heiboer – Vinks, lid kwaliteits visitatiecommissie

• Stafvoorzitters Mariel Keemers, CWZ en Jeroen van Vugt, MST

7 ABS-artsen- steunpunt voor verslaafde artsen

10 A&A beoordeeld:

Wat is ABS-artsen? Wanneer kunt u melding doen bij ABS-artsen en wie kan dat doen? Wat doet ABS-artsen dan? Wat is de rol van een werkgever? Hoe kan re-integratie er uit zien?

Hoe werkt A&A in de praktijk, hoe pakt het uit voor individu, groep en instelling? Wanneer halen alle betrokken maximaal rendement uit het systeem of is daar meer voor nodig?

• Dr. Marlies de Rond, Beleidsadviseur KNMG en drs. Ingrid M. Dam, arts niet-prakti serend, ervaringsdeskundige

• Ton Hoofwijk, Chirurg Orbis Medisch Centrum, mede oprichter en bestuurslid Stichting Appraisal & Assessment

36


Programma Congres

37

11 Ervaringen van mediators?

15 ‘Wat moeten we nog leren?’

Wanneer bent u gebaat bij het inzetten van een mediator? Of kan die inzet beter voorkomen worden en hoe dan?

Wat moet er binnen de geneeskundestudie en de vervolgopleidingen veranderen om apert disfunctioneren als professional te voorkomen?

• George Smits, Resetpartner

• Dhr. dr. G. Oudhuis, arts-microbioloog, en lid Cie PG en Walther N.K.A. van Mook MD, PhD Chair Committee on Professional Behaviour Faculty of Health, Medicine and Life Sciences (FHML) | Maastricht University

12 En de bestuurder? Wat is de rol van de bestuurder bij vroegherkenning van potentiële disfunctionerende medisch specialisten en of maatschappen. Een aantal voorbeelden met ook oplossingmogelijkheden van een bestuurder. • Hans Kerkkamp, lid Raad van Bestuur, Atrium MC (vanaf 12.30 uur)

13 Arbeidsgeneeskundige/arbodienst: wat kan wel en niet? Welke rol heeft een instelling bij ziekte en preventie daarvan, wat is goed bij beleid tegen gebruik van middelen? Hoe ziet een goed re-integratie plan eruit? Kan elke chirurg na een zwangerschapsverlof zonder meer zo weer aan de slag? Wat is de rol van de bedrijfsarts bij het sturen op functioneren? • Gerard Frijstein, Bedrijfsarts, Manager Arbodienst AMC

14 Professional performance Wat is ‘professional performance’, en (hoe) kan het helpen het medisch (specialistisch) kwaliteitsbeleid te onderbouwen? Welke performance domeinen omvat het professioneel functioneren van medisch specialisten? Hoe kunnen we het functioneren van medisch specialisten meten? En kunnen we goed zorgverlenerschap en goed opleiderschap ook verklaren? En verbeteren? Hoe kan ik inzicht krijgen in mijn eigen performance? Kan ik dat zelf goed beoordelen, of kunnen anderen dat beter? Wat kan ik met feedback vanuit mijn omgeving, helpt dat echt mijn performance te verbeteren? Hoe werkt dat dan? Is professional performance alleen geschikt voor medisch specialisten of kan je het (eenvoudig) doortrekken voor andere zorg professionals?

16 College Geneeskundig Specialismen (CGS) ontwikkelt vernieuwde regelgeving voor herregistratie Bent u benieuwd op welke wijze het College Geneeskundig Specialismen verantwoord functioneren wil bevorderen? En hoe ze hier verder invulling aan geeft? Het doel van het nieuwe herregistratiesysteem is de deskundigheid van de geneeskundig specialist te borgen en de kwaliteit van zorg te bevorderen voor zover deze wordt beïnvloed door de deskundigheid en het functioneren van de individuele beroepsbeoefenaar. De kern van de nieuwe regeling zal de verplichte periodieke evaluatie worden van het individueel functioneren. Dit moet resulteren in een persoonlijk ontwikkelingsplan (POP). Het ontwikkelen van regelgeving is een interactief proces, waarbij het college veel waarde hecht aan de visie van alle partijen die belang hebben bij een goed herregistratiesysteem. • Dhr dr G.A. van Essen, Voorzitter CGS, Mw. mr. Vivienne Schelfhout-Van Deventer, secretaris CGS, mw. mr. Florine Vinkesteijn, adjunct-secretaris CGS.

17 Waar staat RGS voor? De Registratiecommisie geneeskundig specialisten (RGS) geeft uitvoering aan de herregistratieregels van het College (CGS). Wat vindt de RGS daarbij belangrijk? En hoe geeft de RGS uitvoering aan haar taak? • Mw. Diny Hennelvelt (hoofd bureau), Wilco Doeser (adjunct hooft) en Rudi van Reenen (hoofd stafbureau (zij wisselen elkaar af, tijdens de lunch zal ook een bestuurslid aanschuiven)

• Prof Dr M.J.M.H. (Kiki) Lombarts, Professor Professional Performance, AMC 38


Programma Congres

39

Een viertal onderzoeksbureaus heeft onderzoek gedaan dat ten grondslag ligt aan de Staat van de Gezondheidszorg 2013, het rapport van de IGZ over sturen op functioneren. Ook bij hen kunt u aanschuiven met vragen:

18 Panteia Wat kunnen we in Nederland leren uit het buitenland? Dit onderzoek geeft inzicht in effectieve mogelijkheden die in het buitenland worden gehanteerd op vier aspecten bij mogelijk disfunctioneren: preventie, signalering, vaststellen en maatregelen. En geeft leerpunten voor de werkwijze in Nederland.

21 IQ Healthcare Wat zijn volgens de literatuur knelpunten bij het omgaan met mogelijk disfunctioneren bij het signaleren, vaststellen en het treffen van maatregelen? Zijn over deze knelpunten lessen te leren van andere sectoren zoals de verkeersvliegers, accountants of de politie? • Dr. Tijn Kool, senior onderzoeker IQ healthcare, RadboudUumc

• Drs. Paul Poortvliet, manager zorg en welzijn, Panteia

19 PwC Wat zijn knelpunten in de Nederlandse praktijk om disfunctioneren te voorkomen of om op te treden bij disfunctioneren en wat kunnen we al uit de Nederlandse praktijk leren aan oplossingen? De hoofdconclusie van het onderzoek luidt dat contact en communicatie tussen alle partijen de belangrijkste sleutels zijn voor beter omgaan met disfunctioneren. Geen ‘zachte’ oplossing, maar een combinatie van contact en stevige aanpak met hoge eisen aan persoonlijke competenties van betrokkenen. • Anneke van Mourik, senior manager, PwC

20 Nivel/VU emgo/AMC Wat zijn oorzaken van mogelijk disfunctioneren en hoe vaak komt het eigenlijk voor in Nederland? Dit onderzoek was gericht op het verkrijgen van inzicht in aard, omvang, ontstaan èn voortbestaan van disfunctionerende beroepsbeoefenaren in de zorg. • Prof. Dr. Cordula Wagner

40


Programma Congres

41

Parallelprogramma ZonMw Middagsymposium voor bestuurders Sturen op Kwaliteit en Veiligheid

42


Programma Congres

43

Wat doet het programma Veiligheid in de Zorg voor bestuurders in de zorg? Er is een toenemende interne en externe druk op bestuurders om meer expliciet toezicht te houden op kwaliteit en veiligheid van de zorg. In 2010 is ZonMw in opdracht van het ministerie van VWS gestart met een programma ‘Veiligheid in de zorg’ waarbij projecten zijn gefinancierd die bijdragen aan de doelstelling van het ministerie van VWS om het thema patiëntveiligheid te verankeren in de cultuur, werkwijzen en systemen van zorgaanbieders. In dit programma lopen momenteel tien projecten die zich richten op de rol van bestuurders in verschillende sectoren van de zorg (ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg, GGZ, acute zorg en langdurige zorg). De projecten dragen bij aan onderzoek en de ontwikkeling van effectieve methoden waarmee bestuurders (leden van de raad van bestuur , het hoger instellingsmanagement en het stafbestuur) in hun zorginstelling hun rol als eindverantwoordelijke voor patiënt/cliëntveiligheid kunnen versterken.

Exclusieve special voor bestuurders Er wordt een speciale uitgave gemaakt waarin u meer kunt lezen over het programma, alle projecten en hun (voorlopige) opbrengsten en de visie van een aantal bestuurders. Deze uitgave wordt na afloop van de bijeenkomst aan u uitgereikt.

Programma 12.00 – 13.00 uur 13.00 – 13.30 uur 13.30 – 15.40 uur 15.40 – 16.00 uur 16.00 – 17.00 uur

Ontvangst en registratie met lunch Welkom en inleiding op het onderwerp Projectenpresentatie en interactie met de zaal Theepauze Aansluiting op het IGZ congresprogramma in de grote zaal

Presentatie van de projecten Tijdens het middagsymposium worden een aantal projecten gepresenteerd door de onderzoekers/projectleiders. Enkele voorbeelden die de revue passeren zijn een nieuwe generatie interne audits en walkrounds als toezicht- en sturingsinstrument. En teamtraining in een nieuw jasje gericht op cultuurverandering of walkrounds door bestuurders, maar dan in een andere context dan u vaak gewend bent. De projecten geven niet alleen een beeld over de huidige stand van zaken, maar geven ook inzicht in onderzoeken en testen van nieuwe instrumenten (sturingsmodaliteiten/interventies) die bijdragen aan de sturen op veiligheid, binnen verschillende sectoren in de zorg. Tijdens het symposium zullen we u in de zaal actief betrekken bij het toetsen van de projecten en resultaten aan uw ervaringen in de praktijk; om zo lessen van elkaar te leren.

44


Programma Congres

45

IGZ ZorgVeiligPrijs 2014

46


Programma Congres

47

IGZ ZorgVeiligPrijs 2014 De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) vindt het belangrijk om positieve prestaties op het gebied van patiëntveiligheid te belonen. Door goede initiatieven zichtbaar te maken kan men van elkaar leren en kan de kwaliteit van zorg verbeteren. De (IGZ) reikt daarom voor de 6e keer de IGZ ZorgVeiligPrijs uit. Dit is een prijs voor het beste initiatief op het gebied van patiënt- en cliëntveiligheid in de zorg. Longlist De IGZ ontving 39 aanmeldingen. De selectiecommissie selecteerde de beste acht initiatieven. Een jury onder voorzitterschap van Ronnie van Diemen, Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg, beoordeelde deze acht initiatieven en nomineerde vervolgens de drie beste. De jury bestaat uit: • mw. dr. Ronnie van Diemen, Inspecteur Generaal voor de Gezondheidszorg (voorzitter) • prof. dr. Richard Grol, emeritus hoogleraar kwaliteit van zorg, UMC St. Radboud • mw. dr. Marian Kaljouw, voorzitter Sectie Zorgberoepen en Opleidingen van het Zorg Instituut Nederland (ZIN) • dhr. Jan Benedictus, sr. beleidsmedewerker bij de NPCF • prof. dr. Cor Kalkman, hoogleraar anesthesiology en hoofd Patiëntveiligheid Centrum UMC Utrecht Onder de ingezonden initiatieven bevinden zich vele kwalitatief goede projecten. Vaak zijn het initiatieven die te beschouwen zijn als een ‘best practice’. Soms zijn het initiatieven die wellicht niet nieuw zijn, of zelfs elders ook worden toegepast, maar die zo duidelijk bijdragen aan veilige zorg dat ze toch geselecteerd zijn. De acht door de selectiecommissie aan de jury voorgedragen initiatieven waren in willekeurige volgorde:

in geval van nood (bijvoorbeeld een circulatiestilstand) direct noodzakelijke patiëntgegevens te kunnen raadplegen. Uit VIM-meldingen en signalen van medewerkers blijkt dat dit in de praktijk tot onwenselijke, risicovolle situaties voor patiënten en medewerkers kan leiden. In enkele Nederlandse ziekenhuizen wordt gebruik gemaakt van een gekleurd polsbandje. Het gebruik van gekleurde polsbandjes kan tot verwarring leiden omdat een rood polsbandje bijvoorbeeld in het ene ziekenhuis “ ‘Niet reanimeren’ betekent en in het andere ziekenhuis staat voor: ‘Bekend met allergie’. Hier bestaan geen landelijke afspraken over. Dit ziekenhuis heeft een veiliger initiatief ontwikkeld waarbij gebruik gemaakt wordt van stickers met pictogrammen die op de bestaande (identificatie)polsband van de patiënt kunnen worden aangebracht. • Contactpersoon: Jeroen Rademaker, senior adviseur Kwaliteit en Veiligheid, [email protected] Amphia Ziekenhuis Breda, Infectiepreventie Risico Scan (Iris) Binnen het Amphia ziekenhuis is een nieuwe surveillance methode ontwikkeld, de zogenaamde Infectiepreventie RIsico Scan (IRIS). Met behulp van een IRIS worden procesen uitkomstmaten op het gebied van infectiepreventie, zowel kwalitatief als kwantitatief, in kaart gebracht. Hierdoor krijgt men een totaal beeld van de situatie op infectiepreventiegebied binnen een specialisme of afdeling, weergegeven in een risicoprofiel en een goed leesbare verbeterplot. Deze procesen uitkomstmaten zijn variabelen waar menselijk handelen invloed op heeft. Ieder(e) proces- of uitkomstmaat wordt uitgedrukt in een risicocategorie:, laag risico, gemiddeld risico of hoog risico, en weergegeven in een plot (spinnenweb). Deze overzichtelijke weergave maakt in één oogopslag inzichtelijk wat het risico op infecties of verspreiding van micro-organismen binnen een verpleegafdeling of specialisme is. • dr. Ina Willemsen, project medewerker en deskundige Infectiepreventie, [email protected]

Groene Hart Ziekenhuis Gouda, Stickers plakken voor veiligheid De digitalisering in het ziekenhuis neemt steeds verder toe. Toonaangevend voorbeeld is o.a. het digitale medisch en verpleegkundig patiëntendossier (EPD). Naast het feit dat dit vele voordelen biedt, brengt het ook een aantal risico’s met zich mee. Eén daarvan is het niet altijd snel kunnen raadplegen van noodzakelijke patiënten informatie door zorgprofessionals die (in)direct betrokken zijn bij het zorgproces van de patiënt, maar geen toegangsrechten hebben tot het EPD. Daarnaast is het voor verpleegkundigen niet altijd mogelijk om

Cicero Zorggroep, ´Wij tillen er zwaar aan´ Een aantal cliënten van Cicero Zorggroep zit in een rolstoel en wordt door middel van een tilband en tillift van en naar de rolstoel verplaatst. In sommige gevallen blijft de tilband vervolgens onder de cliënt in de rolstoel liggen. Deze banden worden daarom ‘verblijfstilbanden’ genoemd. Deze verblijfstilbanden hebben als voordeel dat een cliënt, nadat deze in de rolstoel is geplaatst, niet meer heen en weer hoeft te schuiven om de tilband weg te kunnen halen. Daarna hoeft de band ook niet weer opnieuw onder de cliënt aangebracht te worden om

48


Programma congres

49

deze uit de rolstoel te tillen. Een nadeel is wel dat deze verblijfstilbanden lange slipdelen hebben die los hangen in of naast de rolstoel en om risico’s te vermijden vaak opgerold of weggestopt worden onder de cliënt, waardoor diens zitcomfort afneemt. Een cliënt kiest er daardoor vaak voor om de slippen los te laten hangen of maakt ze weer los. Dit kan risicovolle situaties opleveren wanneer deze slippen verstrikt raken in beweegbare delen van de rolstoel, zoals de kantelverstelling of de wielen. Deze potentieel risicovolle situatie is aanleiding geweest voor de afdeling ergotherapie van Cicero Zorggroep om met firma MediReva (medische speciaalzaken) een oplossing te creëren zodat slippen van tilbanden niet meer opgerold hoeven te worden en niet meer uit een rolstoel steken/hangen. • Contactpersoon: Leontine Garritzen–Lemmens, [email protected] Argos Zorggroep, Stap voor Stap Uit onderzoek blijkt dat cliënten in verpleeghuizen gemiddeld twee keer per jaar vallen. De incidentie onder psychogeriatrische cliënten is hierbij het hoogst: 2,3 keer per jaar ten opzichte van een gemiddelde van 1,3 keer bij somatische cliënten (Neyens e.a., 2005). Een valincident kan lichamelijke, psychische en sociale gevolgen hebben. De kwetsbaarheid van verpleeghuiscliënten neemt door valincidenten alleen maar toe. Bewegen en in beweging blijven helpt bij het voorkomen van vallen bij ouderen. Kortom, bewegen en valpreventie zijn essentieel in de zorgen behandeling van psychogeriatrische cliënten. Voor zover bekend is er nog geen cursusaanbod valpreventie voor psychogeriatrische ouderen in een verpleeghuis, waar in groepsverband functioneel getraind wordt op mobiliteitsproblemen (balans, loopvaardigheid en kracht). Enkel op individueel niveau worden therapieën gegeven op het gebied van balanstraining en spierkrachttraining. Genoeg reden voor geriatrisch centrum de Breede Vliet, te Hoogvliet Rotterdam, om juist voor deze doelgroep een gepaste cursus te ontwikkelen: ‘Stap voor Stap’, een cursus valpreventie voor psychogeriatrische ouderen. • Contactpersonen: Jolanda van den Donker, [email protected] en Laura de Leeuw, [email protected]

Door structureel en specifiek aandacht te schenken aan veiligheid in brede zin (patiëntveiligheid, medewerkersveiligheid, gebouwveiligheid, informatiebeveiliging) worden effecten op patiëntveiligheid direct zichtbaar. Het risicobewustzijn vergroot, waardoor signalen eerder worden opgevangen. Vervolgens neemt de meldingsbereidheid toe en ontstaat sneller zicht op risicovolle processen. Retrospectieve analyses zorgen voor effectievere verbeteringen, want daarmee wordt dieper gekeken naar de oorzaken van een incident. De verbeteringen worden niet slechts gericht op de directe oorzaken maar steeds meer op basisoorzaken die een verbetering aanbrengen in het gehele systeem. Cliënten participeren op alle niveaus: zij zijn vertegenwoordigd in de regiegroep en de programmagroep veiligheid, en zij lopen samen met de RvB veiligheidsrondes. Op dit moment kijken we naar cliëntparticipatie in de overleggen op zorggroepniveau. • Contactpersoon: Patricia Sterken, Coördinator programma veiligheid, [email protected] Martini Ziekenhuis Groningen, Blauwe Ton Analyse De afdeling Radiologie van het Martini Ziekenhuis analyseert in een casuïstiekbespreking foto’s die opnieuw gemaakt zijn omdat de eerste foto niet voldeed. Dit heeft geresulteerd in vier procent minder mislukte foto’s. Hierdoor hoeft bij 150 patiënten per week niet meer een extra foto genomen te worden, waardoor zij niet nogmaals bloot worden gesteld aan straling. Eén keer per maand wordt de Blauwe Ton ‘geleegd’. De percentages worden bekeken en steekproefsgewijs worden een aantal opnamen vergeleken: de foto die niet is doorgestuurd ten opzichte van de foto die uiteindelijk wel is doorgestuurd. De uitkomsten worden gepubliceerd in de maandelijkse nieuwsbrief van de afdeling Radiologie. Daarnaast worden er presentaties georganiseerd waarbij MBB’ers (Medisch Beeldvormings- en Bestralingsdeskundige) en radiologen een gezamenlijke casuïstiekbespreking houden. • Contactpersoon: Mireille Klop, unithoofd radiologie, [email protected]

GGZ Oost Brabant, Gangmakers en veiligheidsoverleggen Om veilige, menslievende zorg te bieden heeft GGZ Oost Brabant een cultuur nodig waarin geleerd wordt van elkaar. Daarom wordt veiligheid structureel besproken in ieder team. Dit wordt gedaan door de gangmakers veiligheid. Zij kennen het werkproces, want ze werken middenin de praktijk van alledag. Ondersteunend aan de rol van de gangmakers zijn er veiligheidsoverleggen geïntroduceerd.

Antonius Ziekenhuis Sneek, De operatiekamer cockpit (en het rapportcijfer patiëntveiligheid) Vijf ziekenhuizen (Antonius Ziekenhuis Sneek, Zaans Medisch Centrum, Gelre Ziekenhuis Apeldoorn, VU medisch centrum, Havenziekenhuis Rotterdam) zetten zich vanaf begin 2012 in om de VMS POWI-bundel volledig geïmplementeerd te krijgen in het eigen ziekenhuis. Bij de implementatie hiervan werden er echter al snel nieuwe vragen en wensen opgeworpen. Hoe daadwerkelijk een duurzame gedrags- en procesverandering te bewerkstelligen op de OK, zodat een continue kwaliteitsverbetering kan worden ingezet? Hoe om te gaan met andere veiligheidsfactoren, die niet expliciet in de VMS bundel werden genoemd? Hoe medewerkers ook bewust te houden in de toekomst, oftewel hoe dit te borgen? Hoe

50


Programma congres

51

presteren andere ziekenhuizen, en waar kan van elkaar geleerd worden? Hoe kan het kwaliteitsproduct, een geslaagde operatie onder technisch hoogwaardige en optimale omgevingsfactoren, vastgelegd worden? En hoe, naast de mogelijkheid om de huidige processen te kunnen optimaliseren, verder door te kunnen ontwikkelen op basis van ervaringen in vastgelegde data? De vijf ziekenhuizen zijn met elkaar en de industrie (met de firma NewCompliance, een spin-off bedrijf van de TU Delft) om tafel gaan zitten en hebben gezamenlijk ‘de operatiekamer cockpit’ en ‘het rapportcijfer patiëntveiligheid’ ontwikkeld. Hiermee wordt de veiligheid op de OK continue gewaarborgd en verbeterd, zodat het aantal incidenten en complicaties (waaronder Postoperatieve Wondinfecties) blijvend omlaag gaat en patiëntenleed en de bijbehorende kosten afnemen. • Contactpersoon: Frans Faber, Hoofd OK en polikliniek Pijnbestrijding, [email protected] Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC) afdeling verloskunde, Oefening baart veiligheid Iedere vrijdag houdt de afdeling kraam en verloskunde van het AMC Amsterdam een training en oefenen ze op de afdeling een acute situatie zodat iedereen in zijn/haar haarvaten heeft zitten wat er gedaan moet worden en door wie. Zeker in momenten waar seconden tellen dient iedereen dat paraat te hebben. Het is dan te laat om elk protocol -hoe goed ook- te lezen. In een acute situatie weet iedereen wat er van hem of haar wordt verwacht. Omdat de rollen helder zijn, is er tijdens een acute situatie een duidelijke structuur. Er wordt voorkomen dat er organisatorisch fibrilleren ontstaat. In 2013 zijn 53 trainingen uitgevoerd. Hierdoor is de communicatie onderling verbeterd. Feedback geven en ontvangen wordt bijvoorbeeld niet meer als bedreigend ervaren. • Contactpersonen: dr. Irene M. de Graaf, Chef-de-Clinique Verloskunde, [email protected] en Mia M. Martens, senior verpleegkundige kwaliteit en innovatie, Verloscentrum AMC, [email protected]

52


Programma IGZ Patiëntveiligheidscongres

Recommend Documents