IBS in de huisartsenpraktijk
Irene Salverda, dietist FoodChoice, eigen praktijk Jenny Brouns, dietist MUMC+ Maastricht
Programma • • • •
IBS diagnostiek Wat meldt de patiënt Wat zegt de literatuur Dieetbehandeling
IBS diagnostiek • Multifactoreel probleem: – Verhoogde sensitiviteit – Abnormale motiliteit – Psychosociale factoren – Voorafgaande infecties – Leefstijl
• Epidemiologie – 15-20% NLse vrouwen – 5-20% Nlse mannen Multidisciplinaire richtlijn PDS
1
IBS diagnostiek • Definitie: – IBS is een functionele gastro-intestinale aandoening gekarakteriseerd door terugkerende episodes van buikpijn en verandering in stoelgang – Andere somatische oorzaken van de klachten zijn uitgesloten – Rome 3 criteria Multidisciplinaire richtlijn PDS
Irritable Bowel Syndrome Criteria • Terugkerende buikpijn of ongemak, > 3 dagen per maand in de laatste 3 maanden met 2 of meer van de volgende kernmerken: • Klachten nemen af na defecatie • Begin geassocieerd met verandering in defecatie frequentie • Begin geassocieerd met verandering in feces consistentie • Klachten tenminste 6 maanden geleden begonnen
Rome III, consensus, 2006
IBS: pathophysiology Psychosocial factors CNS modulation
ANS • Visceral
hypersensitivity • Altered motility • Inflammation • Permeability
2
3 vormen IBS • IBS O, type obstipatie • IBS D, type diarree • IBS M, mixed type O+D
Stelling • ± 1 op de 20 cliënten die zich presenteert met klachten PDS-D of PDS-M blijkt coëliakie te hebben?
IBS diagnostiek • Aanbevelingen aanvullend onderzoek: – PDS-D en PDS-M verhoogd risico op coëliakie – 4,67% blijkt coëliakie te hebben versus 0,25-1% van de totale bevolking – Serologie: IgAtTGA/EMA bij positieve waarden gevolgd door histologie
– Fecesonderzoek naar parasieten bij patiënten met > 14 dagen diarree – Bij niet-pluissymptomen / rode vlaggen verwijzing aanvullend onderzoek 2e lijn Multidisciplinaire richtlijn PDS
3
Niet pluis-symptomen • Rectaal bloedverslies • Veranderde stoelgang: >3xdd/ dunner • Onbedoeld en onverklaard gewichtsverlies (>5% in 1 maand, > 10% in 6 maanden) • Afwijkend lichamelijk onderzoek • Risicofactoren: • Leeftijd > 50 • 1 graads familie: IBD, coëliakie, oncologie Multidisciplinaire richtlijn PDS
IBS diagnostiek • Verwijzing naar de diëtist op basis van – 3 oriënterende vragen • Hebben de IBS klachten in de beleving van de patiënt een relatie met voeding? • Vermijdt de patiënt om die reden bepaalde voedingsmiddelen • Volgt de patiënt een bepaald “dieet”/ welke voedingsmiddelen worden geëlimineerd?
– Bij behoefte aan individueel advies op maat Multidisciplinaire richtlijn PDS
Programma • • • •
IBS diagnostiek Wat meldt de patiënt Wat zegt de literatuur Doel dieetbehandeling
4
IBS wat meldt de patient ?
• Provocatie klachten door voeding (75%) • Patiënten: ‘vasten’ heeft gunstig effect op klachten
Patient perception in IBS The condition of IBS is a result of : • • • • • • • • •
Motility problem ( slow /fast) Stress ( work/relation) Genetic factors Eating fatty foods Eating dairy food Caffein consumption Eating carbohydrates/sugars Alcohol consumption Eating meat
75% 70% 50% 60% 52% 50% 36% 20% 30%
Nationwide survey USA 2008
Programma • • • •
IBS diagnostiek Wat meldt de patiënt Wat zegt de literatuur Doel dieetbehandeling
5
Level of complaints – Healthy controls HIGH
Stress
Breakfast
Dinner
Threshold level
Lunch
Baseline
LOW 00:00
12:00
24:00
Time (hours)
Level of complaints – IBS HIGH Dinner Stress Lunch Breakfast
Threshold level Baseline
LOW 00:00
12:00
24:00
Time (hours)
Lactose malabsorptie in IBS
Klachten na drinken melk
IBS
controles
40% *
12%
Lactose intolerantie 4% * met lactose H2 test Klachten na lactose H2 test 38%*
4% 20%
Farup et al Scand J Gastroenterol
6
Lactose malabsorptie • Prevalentie 3-8% Noordwest Europa 70% Zuid-Europa 100% Zuidoost Azië • Prevalentie bij PDS conform de bevolking • Klacht: gasvorming, krampen, diarree • Diagnose: lactose H2 ademtest, exclusie lactose in voeding • Tolerantie tot 250 ml melk/dag !
Stelling: Bij IBS is een vezelrijk dieet geïndiceerd?
Vezels en IBS • Vezelgehalte volgens RGV 30-40 gram per dag • En/of 10-15 gram meer vezels dan de gebruikelijke voeding – Kinderen + 5 gram vezel
• Bij obstipatie vezelrijk dieet • Vocht: 2-2.5 l Dieetbehandelrichtlijn divertikelziekte en IBS 2009
7
Stelling: Bij IBS is het van belang om het gebruik van oplosbare vezels te verhogen en het gebruik van onoplosbare vezels te verlagen?
Oplosbare Vezels • Oplosbaar in water: gelvorming> – maaglediging totale darmpassagetijd – Geleidelijke opname KH in dunne darm
• Fermentatie in het colon tot o.a.: – Butyraat : herstel epitheelcellen colon – Korte-keten vetzuren: stimuleren peristaltiek, verlagen van inflammatie
• Zachtere ontlasting • Leveren energie +/- 2 kcal/ gram
Oplosbare Vezels Oplosbare Vezels Inuline Oligofructose Pectine (fruitvezel) Psyllium (vlozaad) Sommige hemicellulose Havervezels (betaglucanen) Guargom
Producten Fruit, Groenten Peulvruchten, Zaden Gerst, Havervezels Prebiotica (o.a. activia) Benefiber (guargom) Lijnzaad Fibrex (suikerbietenvezel) Stimulance MF mix (6 vezels oplosbaar/ onoplosbaar)
8
Onoplosbare Vezels • Komen onverteerd in het colon en trekken hier vocht aan (sponswerking) – Harde ontlasting soepeler – Dunne ontlasting indikken
• Snellere verzadiging • Vergroten volume van de ontlasting • Vertragen colon passagetijd
Onoplosbare Vezels Onoplosbare Vezels Cellulose De meeste hemicelluloses
Producten Volkorenproducten Tarwe, Rogge Spelt Zemelen (tarwe-, mais-) Muesli, cruesli Zilvervliesrijst Kikkererwten Havermout Boekweit Gierst All-bran (tarwezemelen) Stimulance MF mix (6 vezels oplosbaar/ onoplosbaar)
Vezels en IBS • Vezelarme/ eenzijdige voeding kan de klachten verergeren • Advies: vezelmix, kanttekening – Grote hoeveelheden onoplosbare vezels als zemelen en volkoren producten kunnen darmkrampen veroorzaken – Oplosbare vezels zoals gedroogd fruit kunnen gasvormingsklachten veroorzaken
9
Vezels en IBS • Psylliumvezels/ vlozaad (plantiago Ovata) – Medicatie of drogist – Oplosbare vezel: gelvorming/ stimuleert peristaltiek
• Tarwe zemelen: verhogen buikkrampen • Lijnzaad – 15-45 g per dag
Stelling: Fructosemalabsorptie kan een rol spelen bij IBS?
Fructose • Meest “zoete” monosaccharide, vnl. in fruit, gedroogd fruit, vruchtensappen, limonadesiroop op basis van fructose, honing
• Darmtransport (GLT-5 diffusie) • Combinaties met glucose bevordert de opname • Combinaties met sorbitol beperkt de absorptie !
10
Stelling • Pepermuntolie is zinvol bij IBS?
Pepermuntolie en IBS • 50% van de cliënten met IBS blijkt hypersensitief. • Verhogen van de pijnperceptie door uitdoven van pijnprikkels
Stelling • Probiotica adviseren is zinvol bij IBS
11
Probiotica • Bifidobacteriën en Lactobacillen – Verminderen buikpijnklachten – Verminderen gasvorming – Verhogen QOL – 1 op de 2 cliënten reageert positief op VSL3 Producten: Vifit LGG, Yakult, Actimel, Orthiflor, Aciforce ea. Placebo-effect 6-8 weken minimaal proberen
Stelling • Prebiotica zijn zinvol bij IBS
Prebiotica • Onvoldoende bewijs volgens EFSA – stimuleren darmperistaltiek – verhogen defecatiefrequentie – voedingsbodem microbiota
• GOS, FOS, Inuline, lactulose ea.
12
Programma • • • •
IBS diagnostiek Wat meldt de patiënt Wat zegt de literatuur Dieetbehandeling
Doel dieetbehandeling • Het zoeken naar een juiste balans – Het streven naar een zo volwaardig mogelijke voeding met daarbij zo min mogelijk klachten. – Verhogen kwaliteit van leven – Normaliseren darmmotoriek en defecatiepatroon – Voorkomen complicaties als diverticulitis
Methode dieetbehandeling • Haalbare doelstellingen/ hulpvraag • Eet en klachtendagboek – klachtenscore
13
1e consult : Intakegesprek • Verwijzing • Klachtenanalyse – welke, frequentie, sinds, klachtenverloop – aandacht voor de rode vlaggen
• Medische geschiedenis – Medicatie, operaties, onderzoeken, labwaarden, tTGA, gewichtsverloop
• Sociale kaart – Wonen, werken, stress, beweging, ontspanning, roken
Intakegesprek vervolg • Defeacatiepatroon – Frequentie, consitentie, verandering, tijd nemen voor defeacatie
• Analyse eetpatroon – Regelmaat – Rustig eten : eettempo, praten tijdens eten – Verandering eetpatroon, effect – Voedingsanamnese
• Relatie voeding en klachten
Eet en klachtendagboek Tijdstip Wat en Hoeveel
vocht
bijzonderheden
klachten
Ontbijt 7.00u
1 sn volkorenbrood met….
150ml Thee met suiker
Gespannen voor treinreis
Diarree 8 Winderigheid 6
TV1 10.00u
Appel
330ml cola
sollicitatiegesprek Misselijkheid 9 Diarree 3
Lunch 13.00u
1 wit broodje brie
250cc Koffie
Geen
Beweging 30 minuten wandelen van en naar station
14
vervolggesprekken • Analyse eet en klachtendagboek – Regelmaat – Vezels en vocht – Vet niet te veel en niet te weinig – Gasvormers – Lactose – Pro en prebiotica – Fructose
• Streven naar volwaardigheid
15
