Proefschriften 25 jaar na dato 3 Het kunstgebit uiteindelijk een blij bezit!

Proefschriften 25 jaar na dato 3 Het kunstgebit uiteindelijk een blij bezit! Bron:

NTVT augustus 2004; 111: 317-321

Auteurs:

W. Kalk

Rubriek:

Bijzonder onderwerp

Trefwoorden:

Prothetische tandheelkunde, Volledige prothese, Patiënt(en)tevredenheid

Uit:

Uit het domein Orale Functieleer van het Academisch Centrum Mondzorg Groningen (ACMG), Faculteit der Medische Wetenschappen van de Rijksuniversiteit Groningen.

Adres:

Prof. dr. W. Kalk ACMG A. Deusinglaan 1 9713 AV Groningen [email protected]

Samenvatting: In dit artikel wordt een overzicht gegeven van diverse Nederlandse dissertaties en onderzoeksrapporten over de problematiek van de edentate patiënt, na het 25 jaar geleden verschenen proefschrift ´Het kunstgebit een blij bezit?´. Vastgesteld wordt dat er inzicht is ontstaan in de oorzaken en de achtergronden van tandeloosheid en van (on)tevredenheid met volledige gebitsprothesen. Ook is nu bekend welke behandelingen reductie van alveolair kaakbot kunnen vertragen. Daarnaast is aangetoond dat de ´klassieke´ preprothetische chirurgische behandelingen in de onderkaak weinig effectief zijn om problemen ten gevolge van ernstige atrofie van de processus alveolaris op te lossen. Door goed opgezette klinische onderzoeken heeft het implantaatonderzoek in Nederland geleid tot het inzicht dat een overkappingsprothese op twee of vier implantaten eigenlijk de standaardbehandeling voor de atrofische processus alveolaris van de edentate onderkaak moet zijn.

Inleiding Vijfentwintig jaar geleden verscheen het proefschrift ‘Het kunstgebit een blij bezit?’ (Kalk, 1979), waarin aandacht werd besteed aan de problematiek van tandeloosheid en het dragen van een gebitsprothese. De aanleiding voor het onderzoek was vooral de klinische vaststelling dat veel prothesedragers geen klachten hadden, terwijl de kwaliteit van de gebitsprothese zonder meer als slecht werd beoordeeld. Ook het omgekeerde werd vastgesteld: veel mensen met een technisch goede gebitsprothese hadden wel degelijk klachten. Dit wees erop dat klachten over gebitsprothesen niet uitsluitend gelegen zijn in en te verklaren zijn door de technische kwaliteit van een gebitsprothese. Op grond van de (statistische) uitkomsten van het onderzoek kon worden geconcludeerd dat: • de meeste mensen het extraheren van de laatste gebitselementen als een opluchting hadden ervaren en het zelfs prettig hadden gevonden een volledige gebitsprothese te krijgen; • de beleving van de patiënt over het loszitten van de onderprothese vooral problemen opleverde en dat het gevoel van een goed vastzittende en functionele gebitsprothese, alsmede de afwezigheid van pijn en een sociaal gewaardeerd uiterlijk (esthetiek) in grotemate bijdroegen aan de tevredenheid over de gebitsprothese; • patiënten die langer edentaat waren weliswaar meer alveolaire botreductie vertoonden, maar dat dit niet betekende dat ze meer klaagden over een loszittende gebitsprothese en meer ontevreden waren (afb. 1). Integendeel, mensen die reeds geruime tijd edentaat waren (> 15 jaar), hadden kennelijk leren leven met de beperkingen en oordeelden vaak positiever over hun gebitsprothese dan mensen die veel korter (< 5 jaar) edentaat waren. Bij zeer langdurig edentate patiënten (> 25 jaar) bleek atrofie van de processus alveolaris in de onderkaak wel tot ernstige functionele problemen met de gebitsprothese te leiden. In het onderzoek is tevens getracht een meer algemeen inzicht te verkrijgen in de factoren die een rol spelen bij de uiteindelijke tevredenheid over een gebitsprothese. Daarnaast is getracht tot een model te komen voor de aanpassing van een patiënt aan zijn gebitsprothese. Destijds werd de voorzichtige conclusie getrokken dat de aanpassing aan en de tevredenheid over een gebitsprothese niet alleen afhankelijk zijn van de technische kwaliteit, maar mede van de verwachting die de patiënt hierover had. Sociaal-economische factoren speelden kennelijk een minstens even belangrijke rol. In dit artikel is allereerst in aansluiting op de resultaten van het in

het proefschrift van Kalk beschreven onderzoek een overzicht gegeven van de latere onderzoeken die zich met dezelfde materie hebben beziggehouden. Meer specifiek is gekeken naar andere proefschriften die gericht waren op klinisch onderzoek naar de oorzaken en de perceptie van edentaat zijn, op evaluatie van de (on)tevredenheid en op resultaten en mogelijke effecten van de diverse behandelingen bij edentate patiënten met atrofie van de processus alveolaris mandibulae. De resultaten van dit overzicht worden bediscussieerd en er worden enkele conclusies getrokken.

Afb. 1. Bij langdurig edentate patiënten leidt atrofie van de processus alveolaris vaak tot ernstige functionele problemen met de gebitsprothese (a), veelal in combinatie met een verstoring van de esthetiek van het gelaat (b). Latere onderzoeken Voor het overzicht is geselecteerd op grond van tenminste twee van de volgende criteria: • een onderzoeksrapport of proefschrift dat in de periode vanaf 1980 tot en met 2000 is verschenen; • een klinisch retro- of prospectief onderzoek waarbij de onderzoeksvraag in relatie stond met het proefschrift van Kalk; • in de bij een proefschrift behorende stellingen is een uitspraak gedaan die verband houdt met de uitkomsten van het proefschrift van Kalk. Op grond van deze selectie kwamen in totaal vijftien dissertaties en drie onderzoeksrapporten voor nadere analyse in aanmerking. Deze werden op grond van hun inhoud ingedeeld naar de volgende (hoofd)onderwerpen: • evaluatie van oorzaken van edentaat worden en perceptie van edentaat zijn; • evaluatie van (on)tevredenheid bij (oudere) edentate personen; • effecten van diverse behandelstrategieën bij edentate personen met atrofie van de processus alveolaris mandibulae. Oorzaken en perceptie In 1987 verscheen het proefschrift van Bouma waarin is nagegaan welke factoren een rol speelden bij de beslissing om de natuurlijke (rest)dentitie te vervangen voor een volledige gebitsprothese na een zogenaamde totaalextractie. Vastgesteld werd dat de gebitstoestand ten tijde van de totaalextractie gekenmerkt werd door ernstige (carieuze) laesies en parodontale aandoeningen, maar dat naast deze afwijkingen ook niettandheelkundige factoren een belangrijke rol speelden bij de beslissing over te gaan tot een totaalextractie. Vooral het niet regelmatig bezoeken van een tandarts in het verleden, veelal op grond van angst en vermijdingsgedrag, was van invloed op de beslissing tot een totaalextractie en vervaardiging van een volledige gebitsprothese. Van Rossum (1988) vergeleek de verschillen in tandheelkundige opvattingen, houdingen en attituden tussen mensen met een natuurlijk gebit en mensen met een (volledige) gebitsprothese. Vastgesteld werd dat binnen de groep volledige prothesedragers naar verhouding veel vrouwen, ouderen en mensen met een lagere sociaal-economische status (en lager opleidingsniveau) waren te vinden. Verder bleek dat de meeste mensen met een volledige gebitsprothese geen eigen tandarts hadden (gehad) en zelden of nooit een tandarts bezochten. Reeds in hun jeugd hadden ze veel problemen met hun natuurlijke gebit ondervonden en veel negatieve ervaringen aan hun tandartsbezoek overgehouden. Hun tandheelkundige kennis was relatief gering en hun waardering van het eigen natuurlijke gebit was minder groot dan bij de andere proefpersonen. Ook

keken ze minder gunstig tegen tandartsen aan en hun leeftijd was in meerderheid boven de vijftig jaar. Dit alles in tegenstelling tot de vooral jonge mensen (circa dertig jaar) die nog wel hun natuurlijke gebit hadden en bovendien gemiddeld beter waren opgeleid. (On)tevredenheid Van Waas (1985) ging in zijn onderzoek uitgebreid in op de conclusie van Kalk dat niet alleen technische factoren een rol speelden bij de (on)tevredenheid met gebitsprothesen. Hij stelde vast dat vooral patiëntgebonden factoren, zoals acceptatie en/of gewenning, een belangrijke rol speelden bij (on)tevredenheid. Dit zou wellicht kunnen worden verklaard door een hoge sensibiliteit en/of een scherp oraal waarnemingsvermogen of een gebrek aan voorlichting. Verder bleek dat jongere mensen en hoger opgeleiden meer ontevreden waren met hun gebitsprothese dan ouderen en lager opgeleiden. In het proefschrift van De Baat (1990) werden de resultaten beschreven van een onderzoek naar de mondgezondheid en de behandelingsmogelijkheden van edentate ouderen in verpleeghuizen. Aangaande de mondgezondheid werd vastgesteld dat er bij deze groep patiënten sprake was van atrofie van de processus alveolaris mandibulae in combinatie met veel slijmvliesafwijkingen. Er waren veel klachten over het achterblijven van voedselresten onder de gebitsprothese, over problemen met de retentie van vooral de onderprothese en over het niet kunnen kauwen van hard voedsel. Verder waren er veel ouderen die klachten hadden over een (te) droge mond en pijn in de mond vanwege de gebitsprothese. Ondanks alle klachten was het opvallend dat de meeste ouderen wel tevreden waren met hun gebitsprothese, hetgeen onder meer bleek uit de grote discrepantie tussen de behandelingsbehoefte van ongeveer 20% en de behandelingsnoodzaak van meer dan 90%. Op grond van een interventieonderzoek werd vastgesteld dat uitgebreide behandeling bij deze groep patiënten weinig zinvol was. Als richtlijn werd aangegeven bij deze patiënten slechts minimale (probleemgerichte) behandelingen uit te voeren, ook al is deze aanpak niet geheel in overeenstemming met de professionele standaard. In 1991 verscheen het proefschrift van Vervoorn waarin (opnieuw) een poging werd gedaan om factoren te detecteren die (on)tevredenheid bij edentate patiënten kunnen voorspellen. De conclusies uit eerdere onderzoeken werden bevestigd: zowel het verwachtingspatroon en eerdere ervaringen met gebitsprothesen als ook een goede interactie tussen tandarts en patiënt kunnen bijdragen aan het succes van een prothetische behandeling bij edentate patiënten.

Afb. 2. Drie orthopantomogrammen van een ‘klassieke’ preprothetische chirurgische behandeling in de onderkaak met als doel verhoging van de atrofische processus alveolaris. Bovenste opname: situatie vóór behandeling. Middelste opname: direct na de behandeling met interpositie van autoloog bot in het mediane deel van de mandibula en hydroxy- apatiet korrels in de laterale delen. Onderste opname: situatie na 1 jaar. Effecten van behandelstrategieën Uit het onderzoek van Kalk was reeds gebleken dat de atrofische onderkaak een probleem kan geven voor een goede functie van de gebitsprothese en dat een goed vastzittende en passende onderprothese bijdraagt tot de tevredenheid hierover. In die tijd was het gebruikelijk om bij mensen met een atrofische processus alveolaris mandibulae het dragend oppervlak van de onderkaak te vergroten door een chirurgische behandeling. Dit gebeurde of met een relatieve verhoging door middel van een mondbodem- en/of vestibulumplastiek of door een absolute verhoging door interpositie van een autoloog bottransplantaat. In 1982 beschreef De Koomen de longitudinale effecten van mandibulaverhoging door interpositie van autoloog bot volgens de gecombineerde ‘sandwichvizier’- methode. Uit het onderzoek bleek dat de chirurgische behandeling weliswaar bijdroeg aan de verbetering van het functioneren van de (nieuw vervaardigde) gebitsprothese, maar dat het uiteindelijke resultaat veelal minder bevredigend was vanwege mogelijke neveneffecten, zoals de noodzaak van intensieve begeleiding en nazorg, als ook het optreden van sensibiliteitsstoornissen in de onderlip en de kin (afb. 2). Engels (1986) deed klinisch evaluatieonderzoek naar de effecten van een relatieve verhoging van de processus alveolaris mandibulae door middel van een vestibulum- en mondbodemplastiek bij edentate personen met sterke atrofie van de processus alveolaris mandibulae. Vastgesteld werd dat deze vorm van

preprothetische chirurgie niet bijdroeg tot verbetering van de retentie van de onderprothese, ondanks de bereikte vergroting van het prothesedragend oppervlak. Weliswaar nam de tevredenheid iets toe vergeleken met de situatie van voor de behandeling, maar deze constatering was nauwelijks met objectieve gegevens te onderbouwen. Vermoedelijk speelde de aandacht voor het protheseprobleem hierbij een belangrijker rol dan de behandeling zelf. Ook uit dit evaluatieonderzoek bleek dat een chirurgische behandeling kan leiden tot onaangename bijverschijnselen, zoals een ‘afhangende kin’ (‘sagging chin’) en sensibiliteitsstoornissen in de onderlip en de kin. Uit de resultaten van het onderzoek van Steen (1984) bleek dat er een vertraging in het proces van alveolaire kaakbotreductie is te bewerkstelligen door het ‘laten zitten’ van enkele pijlerelementen onder een overkappingsprothese. In 1992 verscheen het dubbelproefschrift van Jonkman en Plooy waarin de resultaten van Steen werden bevestigd in een prospectief, klinisch vergelijkend onderzoek. In dit onderzoek werden de behandeleffecten van immediaat-overkappingsprothesen op twee cuspidaten in de onderkaak vergeleken met conventionele immediaatprothesen zonder pijlerelementen. Hierbij werd niet alleen gekeken naar (positieve) effecten op de mate van botreductie, maar ook naar diverse andere aspecten. Vastgesteld werd dat behoud van enkele pijlerelementen onder de onderprothese in alle opzichten de voorkeur verdiende boven een totaalextractie gevolgd door het plaatsen van een conventionele immediaatprothese (afb. 3). Opvallend was wel dat de voordelen van het behoud van enkele pijlerelementen als ook de klinische retentiewinst door het aanbrengen van een magneetverankering op de pijlerelementen niet tot uitdrukking kwamen in een grotere mate van tevredenheid.

Afb. 3. Twee wortels van de natuurlijke cuspidaten die fungeren als pijlers onder een overkappingprothese. In 1989 werd er in het kader van het Project Ontwikkelingsgeneeskunde een grootschalig landelijk onderzoek opgezet naar de effecten en de doelmatigheid van de toepassing van implantaten bij edentate patiënten met sterke kaakbotreductie (Ziekenfondsraad, 1988). Het betrof een zogenaamd prospectief gerandomiseerd klinisch onderzoek waarin 240 patiënten participeerden. Het onderzoek werd in nauwe samenwerking opgezet en uitgevoerd door de Rijksuniversiteit Groningen en de Katholieke Universiteit Nijmegen. De resultaten van het onderzoek werden in diverse internationale publicaties en nationale dissertaties beschreven (Boerrigter, 1995; Geertman, 1995; Kwakman, 1997). De belangrijkste conclusie was dat bij mensen met persisterende klachten over de gebitsprothese een behandeling met een overkappingsprothese op implantaten duidelijke voordelen bood ten opzichte van een behandeling met een conventionele gebitsprothese die al dan niet is gecombineerd met een omslagplooiplastiek. Minder klachten, meer tevredenheid en zowel subjectief als objectief vastgesteld een beter kauwvermogen en een grotere bijtkracht concludeerde Fontijn- Tekamp (2000) (afb. 4). De uitgevoerde behandelingen met behulp van implantaten bleken zelfs een positief effect te hebben op de kwaliteit van het leven en ook voelde men zich minder geremd bij sociale activiteiten. Opvallend was wel dat er qua tevredenheid en ook qua kauwvermogen geen verschillen waren vast te stellen tussen een voornamelijk implantaatgedragen overkappingsprothese, een transmandibulair implantaatsysteem volgens Bosker (1986) en een implantaatmucosaal gedragen overkappingsprothese met een staafhulsmesostructuur op slechts twee implantaten. Een ander Nederlands onderzoek met een identieke onderzoeksopzet waarbij de effecten van twee versus vier

implantaten werden vergeleken, toonde min of meer dezelfde resultaten (Wismeijer, 1996). Vastgesteld werd dat vier implantaten onder een overkappingsprothese nauwelijks meerwaarde hebben in vergelijking met de toepassing van twee implantaten.

Afb. 4. Een mesostructuur op 4 implantaten in een edentate onderkaak ter verankering van een overkappingsprothese. Discussie Door Bouma (1987) is aangetoond welke factoren ten grondslag liggen aan de beslissing over te gaan tot een totaalextractie van een slechte (rest)dentitie. Vooral angst en vermijdingsgedrag waren een belangrijke drijfveer voor het niet regelmatig bezoeken van een tandarts. Dit verklaarde het eerder door Kalk gevonden gegeven dat de meeste mensen de extractie van de laatste gebitselementen destijds als een opluchting hebben ervaren. Het geconstateerde gegeven dat de prevalentie van volledige gebitsprothesen correleerde met een lage sociaal-economische status en een lager opleidingsniveau werd door Van Rossum (1988) verder uitgewerkt, waardoor er een meer gespecificeerd beeld ontstond van de toenmalige prothesedrager. Van Waas (1985) bevestigde en versterkte in zijn onderzoek de conclusies van Kalk dat de mate van (on)tevredenheid over een gebitsprothese slechts in beperkte mate samenhing met de kwaliteit ervan. Hij introduceerde een model waarbij patiëntgebonden factoren een belangrijke rol speelden bij de aanpassing aan en problemen met een gebitsprothese. In het onderzoek van De Baat (1990) werd de conclusie van Kalk bevestigd dat de (edentate) leeftijd eveneens een grote rol speelt bij (on)tevredenheid over een gebitsprothese. Veel oudere edentate en somatisch gehandicapte mensen hadden weliswaar een slechte mondgezondheid en diverse klachten over hun gebitsprothese, maar waren desondanks redelijk tevreden. In het onderzoek van Kalk werd reeds vastgesteld dat de mate van retentie van vooral de onderprothese erg bepalend was voor de (on)tevredenheid. Het leek dan ook een logische gedachte om de oorzaak van een loszittende onderprothese te relateren aan de mate van botreductie en te trachten het prothesedragend oppervlak chirurgisch te vergroten. Zowel Kalk (1979) als Van Waas (1985) en De Baat (1990) bepleitten echter terughoudendheid bij het indiceren van preprothetische chirurgische behandelingen, aangezien diverse andere factoren eveneens een rol kunnen spelen bij (on)tevredenheid. Daar komt nog bij dat uit evaluatieonderzoeken is gebleken dat preprothetische chirurgische behandelingen complicaties met zich mee kunnen brengen waardoor het eindresultaat, in de vorm van tevredenheid, vaak tegenviel (De Koomen, 1982; Engels, 1986). De strategie van preventieve prothetiek om alveolaire botreductie van de mandibula te voorkomen door enkele radices als pijlers onder de (onder)prothese te laten zitten, lijkt veelbelovend (Jonkman en Plooy, 1992). Hiervoor zijn echter wel intensieve begeleiding en nazorg noodzakelijk teneinde de pijlerelementen in optimale conditie te houden. Uit het implantologisch onderzoek van het Project Ontwikkelingsgeneeskunde is gebleken dat problemen met een gebitsprothese ten gevolge van ernstige kaakbotreductie in de onderkaak effectief oplosbaar waren door de onderprothese te verankeren op twee implantaten (Ziekenfondsraad, 1993). Ook uit het oogpunt van

kosteneffectiviteit bleek deze behandeling uitermate effectief te zijn in vergelijking met diverse alternatieve behandelingen (Van der Wijk et al, 1995). Kwakman (1997) gaf in haar onderzoek aan dat met deze vorm van implantaatbehandeling in de sterk atrofische onderkaak, gecombineerd met een vestibulumplastiek ook een goede conditie van de peri-implantaire weefsels te bereiken was. Deze behandeling kan plaatsvinden onder lokale anesthesie, hetgeen (economisch) een voordeel is in vergelijking met de toepassing van een transmandibulair implantaat of de eerder gebruikelijke chirurgische behandelingen voor omslagplooiverdieping of botverhoging. Uit het onderzoek van Fontijn-Tekamp (2000) bleek dat op deze wijze de functie bij edentaten te herstellen was tot het niveau van tevreden edentate prothesedragers zonder ernstige botreductie. Conclusies Sinds het verschijnen van het proefschrift van Kalk is er relatief veel nader onderzoek gedaan naar gebitsprothesen, waardoor meer duidelijkheid is verkregen over de oorzaken en de mogelijke oplossingen van de problemen die patiënten met een gebitsprothese ondervinden. Uit verder onderzoek is onder meer gebleken dat het algemene profiel van een edentate patiënt wordt gekenmerkt door onbekendheid met en in het verleden angst voor de tandarts en een relatief geringe kennis van de tandheelkundige (preventieve) mogelijkheden. Het zijn veelal de ‘jonge’ oudere patiënten, de leeftijdscategorie van ongeveer 50 tot 65 jaar, die vanaf het begin reeds problemen met de gebitsprothese hebben. Deze problemen zijn het gevolg van onvoldoende gewenning en/of gebrek aan acceptatie of van een irreëel verwachtingspatroon, allemaal factoren van psychosociale aard. Een tweede groep wordt gevormd door patiënten in de leeftijdscategorie van globaal 65 tot 80 jaar die vooral op latere leeftijd ten gevolge van de verder voortschrijdende botreductie problemen met de gebitsprothese hebben gekregen. Op nog oudere leeftijd, bij ongeveer 80-plussers, vindt er kennelijk weer een proces van acceptatie en berusting plaats aangezien weinig ouderen in een verpleeghuis nog geloof hebben in een oplossing voor het protheseprobleem en daar kennelijk ook geen behoefte meer aan hebben. Bekend is nu ook dat preprothetische chirurgie weliswaar bijdraagt tot vergroting van het prothesedragend oppervlak, maar dat deze behandeling de problemen die gepaard gaan met sterke botreductie niet echt oplost. In de toekomst zouden protheseproblemen kunnen worden verminderd door een preventief prothetische strategie, zoals het uitstellen van extracties en/of het behouden van radices onder een overkappingsprothese. Het implantologisch onderzoek in Nederland heeft in grote mate bijgedragen tot een belangrijke doorbraak in de verbetering van de zorgverlening voor edentate mensen met ernstige gebitsprotheseproblemen. De aanvankelijke bedenkingen aangaande de (on)mogelijkheid om een uitneembare prothese te verankeren op twee implantaten zijn door de resultaten van een grootschalig Nederlands onderzoek onterecht gebleken. Eigenlijk zou dit dan ook de standaardbehandeling voor de edentate onderkaak moeten zijn. Debeslissing van de overheid en de zorgverzekeraars om voor het verankeren van een overkappingsprothese op implantaten geen financiële drempels op te werpen, heeft dan ook voor gecompromitteerde edentate patiënten, die zich immers veelal in de lagere sociaaleconomische klasse bevinden, een positieve uitwerking gehad. Zo is het kunstgebit na 25 jaar onderzoek uiteindelijk toch een blij bezit!

Literatuur: BAAT C DE. Een kunstgebit bij ouderen, een kwestie van aanpassen? Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1990. Academisch proefschrift. BOERRIGTER EM. Implant retained mandibular overdentures. Clinical and psychosocial aspects. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 1995. Academisch proefschrift. BOSKER H. The transmandibular implant. Utrecht: Rijksuniversiteit Utrecht, 1986. Academisch proefschrift. BOUMA J. On becoming edentulous. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 1987. Academisch proefschrift. ENGELS SEW. Retentie en resorptie. Amsterdam: Vrije Universiteit, 1986. Academisch proefschrift. FONTIJN-TEKAMP FA. Masticatory function: loss of teeth, (over)dentures

and impact of implant-treatment. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 2000. Academisch proefschrift. GEERTMAN ME. Implant retained mandibular overdentures. Clinical evaluation, satisfaction and mastication. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1995. Academisch proefschrift. JONKMAN REG, PLOOY J. Wortels onder een kunstgebit, behouden? Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1992. Academisch dubbelproefschrift. KALK W. Het kunstgebit een blij bezit? Amsterdam: Vrije Universiteit, 1979. Academisch proefschrift. KOOMEN HA DE. De verhoging van de geresorbeerde mandibula. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1982. Academisch proefschrift. KWAKMAN JM. The compromised mandible. Implant related aspects. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1997. Academisch proefschrift. ROSSUM GMJM VAN. Het kunstgebit een noodzakelijk kwaad? Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1988. Academisch proefschrift. STEEN WHA. Measuring mandibular ridge resorption. Utrecht: Rijksuniversiteit, 1984. Academisch proefschrift. VERVOORN JM. Denture satisfaction. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 1991. Academisch proefschrift. WAAS MAJ VAN. Een kunstgebit, een kwestie van doorbijten. Utrecht: Rijksuniversiteit Utrecht, 1985. Academisch proefschrift. WIJK P VAN DER, BOUMA J, WAAS MAJ VAN, OORT RP VAN, HOF MA VAN T, RUTTEN FFH. Kosten-effectiviteitsanalyse tandheelkundige implantaten. Groningen/Rotterdam: Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken/ Instituut voor Medische Technology Assessment, 1995. WISMEIJER D. The Breda implant overdenture study. Amsterdam: Vrije Universiteit, 1996. Academisch proefschrift. ZIEKENFONDSRAAD. Tandheelkundige implantaten. Uitgave nummer 418, 1988. ZIEKENFONDSRAAD. Tandheelkundige implantaten. Rapportage project OG 89-76 Ontwikkelingsgeneeskunde. Groningen/Nijmegen, december 1993.