Proefschriften 25 jaar na dato 7

Bijzonder onderwerp

K.G.H. van der Wal

Van der Wal: Ankylose van het kaakgewricht

Proefschriften 25 jaar na dato 7 Ankylose van het kaakgewricht

Samenvatting Trefwoorden: • Mondziekten en kaakchirurgie • Ankylose • Kaakgewricht

Uit de afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bij-

Ankylose van het kaakgewricht en een hiermee eventueel gepaard gaande deformatie van het maxillofaciale skelet zijn uit functioneel en esthetisch oogpunt ernstige afwijkingen. Ondanks de ontwikkelingen in de maxillofaciale chirurgie blijft de behandeling van patiënten met ankylose van het kaakgewricht problematisch. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de ontwikkelingen van de behandeling van patiënten met ankylose van het kaakgewricht, 25 jaar na verschijning van het proefschrift ‘Over de ankylose van het kaakgewricht’. De conventionele röntgenologische diagnostiek is vervangen door computertomografie, eventueel aangevuld met stereolithografie. Een artroplastiek bij een volwassen patiënt bestaat tegenwoordig uit resectie van de vergroeide gewrichtsdelen met interpositie van weke delen, gevolgd door intensieve fysiotherapie. Eventuele deformaties van het maxillofaciale skelet kunnen door middel van distractieosteogenese worden gecorrigeerd.

zondere Tandheelkunde van het Erasmus Medisch

WAL KGH VAN DER. Proefschriften 25 jaar na dato 7. Ankylose van het kaakgewricht. Ned Tijdschr Tandheelkd 2005; 112: 380-384.

Centrum te Rotterdam

Datum van acceptatie:

Inleiding

20 juli 2005

Adres: Dr. K.G.H. van der Wal Erasmus MC Dr. Molewaterplein 40 3000 CA Rotterdam [email protected]

380

De functie van het kaakgewricht is vooral belangrijk tijdens het kauwen van voedsel. Daarnaast draagt de vorm van de mandibula in hoge mate bij tot de esthetisch belangrijke symmetrie van het gelaat. Een zelden voorkomende oorzaak van hypomobiliteit van het kaakgewricht is het verlies van het articulerende vermogen van de mandibula met het os temporale. Dit kan leiden tot een persisterende intra-articulaire hypomobiliteit en dat wordt ankylose genoemd. De oorzaak van deze belemmering kan van fibreuze, fibro-osseuze of osseuze aard zijn en gaat gepaard met aanzienlijk ongemak en invaliditeit. Ankylose manifesteert zich niet alleen als een beperkte mondopening. De ventrale en laterale bewegingen van de mandibula zijn eveneens beperkt. Totale immobiliteit wordt nagenoeg nooit aangetroffen. Door de elasticiteit van het kaakbot blijft vrijwel altijd enige mobiliteit mogelijk. De beperkte mondopening bemoeilijkt de voedselopname, de mondzorg en de benodigde professionele mondzorgbehandelingen ernstig. Levensbedreigende situaties kunnen ontstaan wanneer acute intubatie noodzakelijk is. Als de hypomobiliteit ontstaat tijdens de groei, ontwikkelt zich een deformatie van het maxillofaciale skelet en een malocclusie. Er wordt onderscheid gemaakt tussen echte of intraarticulaire en valse of extra-articulaire ankylose. Echte ankylose is te herkennen doordat er geen ventrale beweging van de mandibula meer mogelijk is. Bij de valse vorm zijn de gewrichtsoppervlakken nog intact en is meestal nog wel een grote of kleinere ventrale beweging van de mandibula mogelijk. Bij de valse vorm is de pathologie extra-articulair gelokaliseerd. De etiologie van ankylose van het kaakgewricht is in de meeste gevallen een trauma, in een kleiner aantal gevallen een lokale infectie en soms een systemische ziekte (Van der Wal, 1980; Kaban et al, 1990; Toyama et al, 2003). In geval van een trauma wordt aangenomen dat een intra-articulair hematoom leidt tot litteken- en

botvorming en daardoor tot hypomobiliteit. Infectie van het kaakgewricht ontstaat meestal door uitbreiding van een otitis media of een mastoiditis, maar kan ook ontstaan door hematogene metastase van tuberculose, gonorrhoe of roodvonk. Systemische ziekten waarbij zich ankylose van het kaakgewricht kan ontwikkelen, zijn reumatoïde artritis, psoriaris en gewrichtsverstijvende spondylitis (Van der Wal, 1980; Kaban et al, 1990). In de literatuur is een grote verscheidenheid aan chirurgische technieken voor behandeling van ankylose van het kaakgewricht beschreven. Deze technieken worden artroplastieken genoemd. Helaas resulteert geen van de artroplastieken in een laag recidiefpercentage. Bewegingsbeperking en recidief van de ankylose, veelal binnen zes maanden na de artroplastiek, zijn de meest beschreven complicaties. In dit artikel wordt eerst een korte samenvatting gegeven van een 25 jaar geleden uitgevoerd promotieonderzoek naar het resultaat van een artroplastiek bij ankylose van het kaakgewricht. Daarna wordt aan de hand van een literatuuronderzoek inzicht verschaft in de ontwikkelingen van de diagnostiek en de behandeling die in de periode daarna hebben plaatsgevonden. Ter illustratie van die ontwikkelingen wordt tot slot een casus beschreven van een recent uitgevoerde artroplastiek bij een patiënt met ankylose van het kaakgewricht.

Het proefschrift In het toenmalige Sint Radboudziekenhuis te Nijmegen is 25 jaar geleden een retrospectief onderzoek uitgevoerd naar de resultaten van een artroplastiek bij patiënten met ankylose van het kaakgewricht. Van de patiënten moesten de volgende gegevens bekend of beschikbaar zijn: leeftijd, geslacht, uni- of bilaterale ankylose, etiologie van de ankylose, symmetrie of asymmetrie van het gelaat, maximale mondopening, röntgenopnamen, verslag van de artroplastiek en een vervolg Ned Tijdschr Tandheelkd 112 (2005) oktober

Serie: Proefschriften 25 jaar na dato

van de behandeling van ten minste een jaar. Het onderzoek resulteerde in het proefschrift ‘Over de ankylose van het kaakgewricht’, waarin 24 patiënten met deze afwijking zijn geëvalueerd (Van der Wal, 1980). De artroplastieken waren uitgevoerd volgens een vast protocol. Dit protocol bestond uit de volgende onderdelen. Onder algehele anesthesie werd het ankylotische kaakgewricht benaderd via een submandibulaire incisie ter hoogte van de kaakhoek, de incisie volgens Risdon. Indien mogelijk werd daarna in geval van een fibreuze ankylose een condylectomie uitgevoerd. Bij een fibro-osseuze of osseuze ankylose werd een ostectomie op of onder het niveau van de processus condylaris mandibulae of een horizontale ostectomie in de ramus ascendens mandibulae verricht (afb. 1 en 2). De aldus gecreëerde diastase bedroeg minimaal een centimeter, en er vond geen interpositie van weke delen plaats. Om die reden wordt deze behandeling ‘gap’-artroplastiek genoemd. Het doel van deze brede diastase was het creëren van een pseudo-artrose. Aan de dorsale zijde werd een driehoekig botfragment verwijderd om botcontact bij de mondopening te voorkomen (afb. 3). Een eventueel vergrote processus coronoideus aan de zijde van de ankylose werd gereseceerd. Postoperatief werd gedurende zeven dagen een starre fixatie tussen de boven- en de onderkaak aangebracht, gevolgd door elastiektractie om een nieuw neuromusculair patroon van openen en sluiten aan te leren, zonodig in combinatie met adequate pijnbestrijding. De oefentherapie werd ondersteund door intensieve fysiotherapie en indien nodig door een orthodontische activator. Uit het retrospectieve onderzoek bleek dat de bij 24 patiënten uitgevoerde 28 artroplastieken in 4 gevallen tot een recidief hadden geleid (14,3%). Bij 22 patiënten was bij de laatste controle de mondopening gemeten. Deze was bij 18 patiënten (82%) groter dan 30 mm, bij 3 (14%) tussen de 20 en 30 mm en 1 moest het doen met 18 mm.

1

2

3

Latere publicaties Om de ontwikkelingen na 1980 te exploreren werd literatuur geselecteerd over uitgevoerde artroplastieken in de periode 1990-2005. Deze artikelen moesten informatie geven over de methode van diagnostiek, de toegepaste artroplastiek, de vervolgperiode en de postoperatieve maximale mondopening. Uit de verzamelde gegevens konden de volgende conclusies worden getrokken. De fysische diagnostiek is onveranderd gebleven. De leeftijd, het geslacht, de voorgeschiedenis, de etiologie, de maximale mondopening en een eventuele deformatie van het maxillofaciale skelet worden nog steeds geregistreerd. Het radiologische onderzoek bestaat tegenwoordig uit een orthopantomogram, een voor-achterwaartse opname, een röntgenschedelprofielopname en computertomografie, eventueel aangevuld met stereolithografie (Toyama et al, 2003). Diverse artroplastieken zijn beschreven met wisseNed Tijdschr Tandheelkd 112 (2005) oktober

Afb. 1. Schematische weergave van de ostectomie op of onder het niveau van de processus condylaris mandibulae.

Afb. 2. Schematische weergave van de horizontale ostectomie in de ramus ascendens mandibulae.

Afb. 3. Schematische weergave van de mondopening die niet wordt gestoord doordat dorsaal een driehoekig botfragment van de ramus ascendens mandibulae is verwijderd.

lende resultaten. Het ankylotische kaakgewricht wordt bij voorkeur benaderd via een pre-auriculaire incisie met een uitbreiding naar ventrocraniaal, gevolgd door een radicale verwijdering van de fibreuze, fibro-osseuze of osseuze massa. De toegepaste technieken zijn de gap-artroplastiek, de artroplastiek met interpositie van autogeen of alloplastisch materiaal en de condylectomie gevolgd door reconstructie van het gewricht met 381

Van der Wal: Ankylose van het kaakgewricht

Afb. 4. Preoperatief frontaal beeld.

4

6a

5

6b

Afb. 5. Preoperatief zijdelings beeld. Afb. 6. Stereolithografisch model gezien van rechts (a) en links (b). De rechter ramus ascendens mandibulae is verkort ten opzichte van de linker en het rechter kaakgewricht is gedeformeerd.

7

autogeen of alloplastisch materiaal (Chossegros et al, 1997; Gunaseelan, 1997; Su-Gwan, 2001; Dimitroulis, 2004). Een gap-artroplastiek heeft als nadelen de ontwikkeling van een open beet in geval van een dubbelzijdige artroplastiek, prematuur contact aan de aangedane zijde en een open beet aan de contralaterale zijde bij enkelzijdige artroplastiek, een gemiddelde postoperatieve mondopening van 30 mm en een kans op recidief. Vanwege die nadelen neigt men er steeds meer toe deze techniek niet meer toe te passen. De thans meest toegepaste artroplastiek bestaat uit resectie van het fibreuze en/of osseuze ankylotische weefsel en interpositie van weke delen, met meestal de fascie van de musculus temporalis in de gecreëerde diastase (Kaban et al, 1990; Balaji, 2003). Bij kinderen wordt de voorkeur gegeven aan reconstructie van het gewricht met een ribtransplantaat, aangebracht via een preauriculaire en submandibulaire incisie (Ko et al, 1999). Omdat een ribtransplantaat groeipotentie heeft, kan een zich eventuAfb. 8. Occlusie postoperatief met een geringe mediaanlijnverschuiving van de mandibula naar rechts. 8

Afb. 7. Proefbehandeling op het stereolithografische model. De distractor op de ramus mandibulae is maximaal uitgedraaid. In de bovenkaak is op het niveau van Le Fort I een osteotomie uitgevoerd.

382

Ned Tijdschr Tandheelkd 112 (2005) oktober

Serie: Proefschriften 25 jaar na dato

9

10

Afb. 9. Postoperatief frontaal beeld. Afb. 10. Postoperatief zijdelings beeld.

eel ontwikkelende asymmetrie van het gelaat worden gecorrigeerd. Het eindresultaat blijft echter onvoorspelbaar en zelfs kan er overgroei optreden (Samman et al, 1995). Wanneer tijdens een artroplastiek de maximale mondopening blijft steken op 30 mm wordt een ipsilaterale coronoidectomie uitgevoerd. Als hiermee onvoldoende winst wordt geboekt, wordt contralateraal nog een coronoidectomie verricht. Door sommigen wordt nooit postoperatief een fixatie tussen de boven- en de onderkaak aangebracht en door anderen gedurende zeven dagen, gevolgd door een geleidelijke mobilisering en intensieve, langdurige fysiotherapie (Kaban et al, 1990; Chossegros et al, 1997; Dimitroulis, 2004). In het verleden werd een eventuele deformatie van het maxillofaciale skelet op volwassen leeftijd gecorrigeerd door osteotomieën, eventueel aangevuld met een benige kinopbouw. In de literatuur is nu een duidelijke tendens waarneembaar van een combinatie van een artroplastiek en een correctie van de deformatie van het maxillofaciale skelet door distractieosteogenese (Papageorge en Apostolidis, 1999; Dean en Alamillos, 1999; Yoon en Kim, 2002; Rao et al, 2004). Vanwege de hoge kans op een recidief, dat na jaren nog kan optreden, wordt een jarenlang vervolg van de behandeling aanbevolen. Wanneer alle genoemde aanbevelingen voor de behandeling worden opgevolgd, zou een gemiddelde maximale mondopening van 37 mm na een jaar haalbaar zijn (Kaban et al, 1990; Balaji, 2003).

beperkte mondopening van maximaal 20 mm en correctie van de asymmetrie van het gelaat (afb. 4-6). Na lichamelijk onderzoek, röntgenonderzoek inclusief computertomografie en stereolithografie en bestudering van gebitsmodellen en lichtfoto’s werd als diagnose gesteld: fibreuze ankylose van het rechter kaakgewricht, asymmetrie van het maxillofaciale skelet op basis van een korte ramus ascendens mandibulae rechts, waardoor scheefstand van het occlusievlak en een Klasse II/1-malocclusie met een mediaanlijnverschuiving van de mandibula naar rechts. Na een proefbehandeling op het stereolithografische model (afb. 7) werd een behandelplan opgesteld: 1. orthodontische voorbehandeling om congruente tandbogen te realiseren; 2. artroplastiek van het rechter kaakgewricht met interpositie van de fascie van de musculus temporalis in combinatie met distractieosteogenese van de ramus ascendens mandibulae, tezamen met een Le Fort I-osteotomie van de maxilla ter correctie van het scheve occlusievlak; 3. bij verwijdering van de distractor een evaluatie van de kin, zonodig gevolgd door een benige kinopbouw. De artroplastiek, de osteotomie van de maxilla en de distractieosteogenese van de ramus ascendens mandibulae vonden plaats een jaar na de orthodontische voorbehandeling. Zes maanden later werd de distractor verwijderd en een benige kinopbouw verricht. Bij de laatste controle na twee jaar bedroeg de maximale mondopening 35 mm. Bij het openen devieerde de kin naar rechts. De occlusie was stabiel (afb. 8). Patiënte was tevreden over haar uiterlijk (afb. 9 en 10).

Een casus Discussie Een vijftienjarige vrouw met ankylose van het rechter kaakgewricht op basis van een postnatale sepsis presenteerde zich met het verzoek om behandeling van de Ned Tijdschr Tandheelkd 112 (2005) oktober

Vanwege het zelden voorkomen van ankylose van het kaakgewricht zijn er in de literatuur geen artikelen 383

Van der Wal: Ankylose van het kaakgewricht

gevonden waarin gerandomiseerde klinische onderzoeken zijn beschreven. Opvallend is de grote hoeveelheid casusbeschrijvingen en het gebrek aan wetenschappelijk gefundeerde onderzoeks- en behandelmethoden. De volgende samenvattende conclusies kunnen worden getrokken (Kaban et al, 1990): • Röntgenonderzoek door middel van computertomografie is de standaard. • Resectie van de vergroeide gewrichtsdelen is de eerste keuze van behandeling. • Ipsilateraal wordt een coronoïdectomie verricht. Indien de mondopening kleiner blijft dan 30 mm, wordt contralateraal een coronoïdectomie uitgevoerd. • De gecreëerde diastase wordt opgevuld met een deel van de musculus temporalis en of de fascie van deze spier. • Bij onvolgroeide patiënten wordt het kaakgewricht gereconstrueerd met een ribtransplantaat. • Correctie van de asymmetrie van het maxillofaciale skelet kan direct tijdens de artroplastiek starten door middel van distractieosteogenese. • Postoperatief is intensieve langdurige fysiotherapie gewenst. • Een jarenlang vervolg is noodzakelijk vanwege de grote kans op een recidief. De kans dat een tandarts-algemeen practicus wordt geconfronteerd met een patiënt met ankylose van het kaakgewricht is klein. Daarentegen is een beperkte mondopening een bekend fenomeen. Bij de differentiële diagnostiek van de beperkte mondopening dient aan ankylose van het kaakgewricht te worden gedacht.

Literatuur • BALAJI SM. Modified temporalis anchorage in craniomandibular reankylosis. Int J Oral Maxillofac Surg 2003; 32: 480-485. • CHOSSEGROS C, GUYOT L, CHEYNET F, ET AL. Comparison of different materials for interposition arthroplasty in treatment of temporomandibular joint ankylosis surgery: long-term follow-up in 25 cases. Br J Oral Maxillofac Surg 1997; 35: 157-160. • DEAN A, ALAMILLOS F. Mandibular distraction in temporomandidular joint ankylosis. Plast Reconstr Surg 1999; 104: 2021-2031. • DIMITROULIS G. The interpositional dermis-fat graft in the management of temporomandibular joint ankylosis. Int J Oral Maxillofac Surg 2004; 33: 755-760. • GUNASEELAN R. Condylar reconstruction in extensive ankylosis of temporomandibular joint in adults using resected segment as autograft. A new technique. Int J Oral Maxillofac Surg 1997; 26: 405-407. • KABAN LB, PERROTT DH, FISHER K. A procotol for management of temporomandibular joint ankylosis. J Oral Maxillofac Surg 1990; 48: 1145-1151. • KO EW, HUANG CS, CHEN YR. Temporomandibular joint reconstruction in children using costochondral grafts. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57: 799-800. • PAPAGEORGE MB, APOSTOLIDIS C. Simultaneous mandibular distraction and arthroplasty in a patient with temporomandibular joint ankylosis and mandibular hypoplasia. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57: 328-333. • RAO K, KUMAR S, KUMAR V, SINGH AK, BHATNAGAR SK. The role of simulateous gap arthroplasty and distraction osteogenesis in the management of temporomandibular joint ankylosis with mandibular deformity in children. J Craniomaxillofac Surg 2004; 32: 38-42. • SAMMAN N, CHEUNG LK, TIDEMAN H. Overgrowth of a costochondral graft in an adult male. Int J Oral Maxillofac Surg 1995; 24: 333-335. • SU-GWAN K. Treatment of temporomandibular joint ankylosis with temporalis muscle and fascia flap. Int J Oral Maxillofac Surg 2001; 30: 189-193. • TOYAMA M, KURITA K, KOGA K, OGI N. Ankylosis of the temporomandibular joint developing shortly after multiple facial fractures. Int J Oral Maxillofac Surg 2003; 32: 360-362. • YOON HJ, KIM HG. Intraoral mandibular distraction osteogenesis in facial asymmetry patients with unilateral temporomandibular joint bony ankylosis. Int J Oral Maxillofac Surg 2002; 31: 544-548. • WAL KGH VAN DER. Over de ankylose van het kaakgewricht. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1980. Academisch proefschrift.

Summary

Dissertations 25 years after date 7. Temporomandibular joint ankylosis

Key words:

Ankylosis of the temporomandibular joint and the possibly associated deformation of maxillofacial bones are functionally and aesthetically serious problems. Despite the developments in oral and maxillofacial surgery, treatment of patients with ankylosis of the temporomandibular joint still remains challenging. This article presents a review of the developments in this treatment, 25 years after the publication of the thesis ‘Temporomandibular joint ankylosis’. Nowadays, computertomography is the standard for imaging assessment, possibly combined with stereolithography. Resection of the ankylotic mass is the surgery method of choice. The gap is filled by interpositional tissue transfer of temporalis muscle or a fascia flap. Early mobilisation and intensive physiotherapy are needed. In case of maxillofacial asymmetry, distraction osteogenesis has proved to be successful.

• Oral and maxillofacial surgery • Ankylosis • Temporomandibular joint

384

Ned Tijdschr Tandheelkd 112 (2005) oktober