CIRCULATIE 2014/15
Week 5
PREVENTIE, CARDIOREVALIDATIE & -FITNESS
Cursuscoördinator:
Mw. prof. dr. J. van der Velden Mobile Learning Initiative VUmc Amsterdam
INHOUD CIRCULATIE & VOLUMEREGULATIE
In het eerste hoofdstuk van alle cursusklappers is een inhoudsopgave van de hele cursus opgenomen.
Week 1
Week 2
Week 3
Week 4
Week 5
Colleges
• Patiënt met pijn op de borst of doorgemaakt infarct • Bouw van hart en vaatstelsel • Bloedvaten: Histologie en Pathologie • Embryologie • Bloedvaten; biochemie • Klinisch redeneren
• Patiënt met afwijking in glomerulaire filtratie • Functionele aspecten van het autonome zenuwstelsel • Hemostase en stolling • Hart- en vaatziekten bij vrouwen: it is different for girls! • Glomerulaire filtratiesnelheid en klaring • Klinisch redeneren: patiënt met oedeem
• Fysische aspecten van hartfalen • Basale uitleg ECG • Excitatie en contractie in het hart • Echografie en Doppler • Contractiliteit en hartfalen • Klinisch redeneren
• Patiënt met dialyse/ een getransplanteerde nier met nadruk op tubulaire functies • Zuur base • Zout/waterhuishouding (o.a. ADH, RAAS) • Farmacologie van calciumregulatie • Antihypertensiva • Klinisch Redeneren: Patiënt met hypertensie
• Patiënt met hemorragische shock na trauma/ operatie • Biochemie van risicofactoren • Preventie: voor wie? • Klinisch redeneren: cardiovasculaire risicopreventie in de praktijk • Afsluiting cursus
Studieopdrachten
• Pijn op de borst • Nieren, urinewegen en omgeving • Bouw van de vaatwand & atherosclerose • Ligging grote slagaders & aders
• Dialyse • Glomerulus, filtratie & klaring • Lymfe & microcirculatie • Hemostase & aspirine
• Hartkloppingen en ritme • Pompfunctie / souffles / harttonen • Ultrageluid, bloedstroming en druk • Hartritme en ECGtoepassing
• Nierproblemen, dialyse, transplantatie • Nefron en vochtvolumina • Zuur-base & electrolyten • Hypertemsie & antihypertensiva
• Shock • Cardiorevalidatie bij hartfalen • De biochemie van risicofactoren • Preventie
Practica
• Anatomie: Vaten en nieren • Medische Consultvoering: Gerichte consultvoering pijn op de borst • Fysiologie: Bloeddruk & pols
• Histologie: Bloedvaten, hart & nieren • Medische consultvoering: Emoties • COO: Het renogram
• Fysiologie: Electrocardiografie en Echo-Doppler • Medische Consultvoering: Regie
• Anatomie: hart en urinewegen • Fysiologie: inspanning en revalidatie
• Medische consultvoering: Omgaan met lastige situaties
2
CIRCULATIE
COLLEGES & LEERDOELEN
De tijden en locaties zijn altijd onder voorbehoud. Kijk voor de actuele tijd en plaats: www.rooster.vu.nl
Colleges Week 5 Openingscolleges 1e uur
Patiënt met hemorragische shock na trauma/operatie
Docenten
prof.dr. W. Wisselink
Onderwerpen
• • • • •
Oorzaken ernstig bloedverlies Effecten bloedverlies op hart en circulatie Hypovolemie Regulatie bij hemorragische shock Pathofysiologie van shock
2e uur
Biochemie van risicofactoren
Docenten
prof.dr. A Horrevoets
Ruimte en tijd
Zie www.rooster.vu.nl
Colleges Week 2 Slotcolleges 1e uur
Preventie: voor wie?
Docenten
prof.dr. Y Smulders
2e uur
Klinisch redeneren: cardiovasculaire risicopreventie in de praktijk
Docenten
dr. R. Schotsman
3e uur
Afsluiting cursus
Docenten
prof. dr. J. van der Velden en dr. F. van Ittersum
Ruimte en tijd
www.rooster.vu.nl 4
CURSUSGEBONDEN LEERDOELEN
De student: Heeft kennis van de reacties in het lichaam bij houdingsveranderingen en bij hypotensie Heeft begrip van verschillende vormen van shock, met name de hypovolemische en cardiogene shock Heeft kennis van de veranderingen in het lichaam bij inspanning Heeft begrip voor het gebruik van inspannings- en stress-testen in de geneeskunde, b.v. bij claudicatio patiënten en hartrevalidatie Heeft kennis van de homeostase van cholesterol niveaus, w.o. productie, opname en transport van cholesterol en productie galzouten
Heeft kennis van de integratie van koolhydraat, eiwit en vet metabolisme Heeft kennis van de rol van vitamines in het aminzuurmetabolisme in relatie tot hart- en vaatziekten, waaronder homocysteïne (vitamines B6, B12, folaat) Kent preventiestrategieën betreffende hart- en vaatziekten Leert een anamnese ten aanzien van een hemorragische shock te maken Maakt kennis met contexten van wetenschappelijk onderzoek
5
CIRCULATIE
STUDIEOPDRACHTEN 1. Shock 2. Cardiorevalidatie bij hartfalen 3. De biochemie van risicofactoren 4. Preventie
WEEK 5
SO1: SHOCK
U bent SEH-arts op een spoedeisende hulp in een ziekenhuis in het centrum van Amsterdam. Op een zaterdagavond wordt meneer X met een schotwond in de linkerborst door zijn “vrienden” voor uw spoedeisende hulp uit de auto gegooid. U merkt op dat de man een verminderd bewustzijn heeft, er “lijkbleek” uitziet en “koud” aanvoelt. Op de shockroom wordt een bloeddruk van 80 (systolisch) over 50 mmHg (diastolisch) met een hartfrequentie van 110 slagen/min gemeten. U concludeert dat de patiënt in ernstige shock is en gaat onmiddellijk aan de slag.
Onder de gegeven therapie knapt meneer X in eerste instantie op, maar plotseling daalt de bloeddruk naar 60/40 en stijgt de hartfrequentie binnen een minuut naar 140 slagen/min. Het valt u op dat zijn halsvaten gestuwd zijn en dat zijn linkerborsthelft opbolt. U hoort geen ademgeruis en vermoedt dat de patiënt een tweede vorm van shock erbij heeft gekregen, die snelle behandeling vereist.
7
WEEK 5 Inleiding- casus
SO2: CARDIOREVALIDATIE BIJ HARTFALEN LEERDOELEN De student: Heeft kennis van de veranderingen in het lichaam bij inspanning Heeft begrip voor het gebruik van inspannings- en stress-testen in de geneeskunde, b.v. bij claudicatio patiënten en hartrevalidatie
Een 68 jarige man meldt zich tussentijds bij de huisarts omdat hij de laatste maanden twee trappen niet meer achter elkaar kan oplopen. Hij moet stoppen wegens luchtgebrek. Hij heeft hierbij geen pijn op de borst. Ook met boodschappentassen lopen veroorzaakt luchtgebrek. Hij wordt ‘s nachts niet wakker van kortademigheid en heeft ‘s avonds geen dikke enkels. Hij hoest niet en heeft geen piepende ademhaling. Elf jaar terug heeft hij een groot hartinfarct gehad, dat behandeld is met dotteren van de afgesloten arterie (de LAD). De twee andere coronairvaten waren normaal. Daarna had hij geen klachten van pijn op de borst of hartkloppingen. Wel was hij wat eerder kortademig bij lichamelijke inspanning. Hij is na zijn infarct gestopt met roken en werken (magazijn medewerker), leidt een rustig bestaan, en doet weinig aan lichamelijke inspanning. De huisarts ziet hem halfjaarlijks. Hij wordt behandeld met een bèta-blokker, een ACE remmer, een statine en acetylsalicylzuur; de bloeddruk en de cholesterolwaarde zijn hiermee normaal.
Vraag1. Welke organen komen in uw differentiaal diagnose voor?
8
Vervolg casus
Vervolg casus
Bij lichamelijk onderzoek zijn de bloeddruk en harttonen normaal, met vesiculair ademen. De centraal veneuze druk, beoordeeld aan de hals venen, is niet verhoogd. De lever is niet vergroot, noch is er oedeem aan de benen. Wel is hij duidelijk te zwaar: 98 kg bij een lengte van 1.82 m.
De cardioloog adviseert om patiënt te verwijzen voor hartrevalidatie. Onder begeleiding van een fysiotherapeut traint hij twee maal per week gedurende 3 maanden. Na deze hartrevalidatie voelt patiënt zich duidelijk beter, hij kan zich beter inspannen en kan twee trappen weer zonder te stoppen oplopen. Ook doet de fysiotherapeut tweemaal een inspanningsonderzoek. Hieruit blijkt dat na de trainingsperiode de hartslag bij een zekere inspanningsbelasting (100 Watt op de fiets) lager is dan voor aanvang van de training. Daarnaast is hij enkele kilo’s afgevallen.
De cardioloog ontdekt geen acute tekenen van hartfalen. Het ECG laat onveranderd een oud voorwand infarct zien, en onder inspanning geen tekenen van ischemie. Tijdens het inspanningsonderzoek moet patiënt wel te snel stoppen wegens kortademigheid. Ook blijkt uit echografisch onderzoek dat de functie van het hart achteruit is gegaan: de ejectie fractie was 10 jaar terug 42% en is nu 31%.
Vraag 3. Wat zijn de algemene effecten van revalidatie/training bij gezonden op het hart, de longen en de spieren?
Vraag 2. Wat kunnen, na uitsluiting van afwijkingen in andere organen, de oorzaken zijn van de achteruitgang in de conditie van deze patiënt?
Vraag 4. Welke effecten van deze revalidatie verwacht u bij deze patiënt met een oud hartinfarct?
Vraag 5. Wat voor adviezen moet de fysiotherapeut/huisarts geven na beëindigen van de revalidatie periode?
Normaal sinusritme op ECG. (bron: ecgpedia.org)
Vraag 6. Wat is het effect van revalidatie op risicofactoren? 9
WEEK 5 Inleiding
SO3: DE BIOCHEMIE VAN RISICOFACTOREN LEERDOELEN De student: Heeft kennis van de homeostase van cholesterol niveaus, w.o. productie, opname en transport van cholesterol en productie galzouten. Heeft kennis van de integratie van koolhydraat, eiwit en vet metabolisme Heeft kennis van de rol van vitamines in het aminozuurmetabolisme in relatie tot hart-en vaatziekten, waaronder homocysteine (Vitamines B6, B12, folaat)
Een groot aantal risicofactoren voor hart- en vaatziekten blijken een direkte relatie te hebben met het basale metabolisme van koolhydraten, vetten en aminozuren.
Vraag 1. Verklaar de onderstaande relaties in biochemische termen. In leergroep 2 kunt u de biochemische schema’s erbij tonen tijdens de uitleg. • Stress en aminozuurmetabolisme? • Thrombose, myocardinfarct en vetzuren?
Vraag 2. Wat betekent “goed en slecht” cholesterol, en wat zijn hun functies in het lichaam?
Vraag 3. De introductie van Light producten in de USA heeft niet geleid tot een afname, eerder tot een toename van obesitas en diabetes mellitus type 2. Deze producten hebben wel koolhydraten en eiwit, maar een extreem laag vetgehalte en geen cholesterol. Kunt u deze paradox verklaren?
Maakt kennis met contexten van wetenschappelijk onderzoek 10
Vraag 4.
Vervolg inleiding"
Het verminderen van de inname van cholesterol in de voeding (cholesterol-vrij brood!) heeft nauwelijks effect op het plasma cholesterol niveau. Veel eieren eten trouwens ook niet. Het verminderen van verzadigde vet inname heeft wel effect. Kunt u dat verklaren?
De rol van slecht versus goed cholesterol, en van andere risico-factoren, zijn mede aan het licht gebracht door een groot epidemiologisch onderzoek uit de vorige eeuw, de Framingham-studie. Een van de bijzondere kenmerken van deze studie was, dat toen voor het eerst vrouwen “methodologisch gelijkwaardig” werden meegenomen.
Vraag 5. Kunt u uit het voorgaande het succes van statines (HMG-CoA reductase remmers) verklaren?
Vraag 6. Sommige margarines bevatten plantensterolen die wel leiden tot significante verlaging van cholesterolniveaus. Kunt u dat verklaren in het licht van galzoutproductie? Zal dit de werking van statines vergroten?
Vraag 7. Welke twee genetische aandoeningen kent u waarbij door preventie –hoog risico benadering-acute hartdood voorkomen kan worden? Welke maatregelen worden dan bij elk getroffen?
Vraag 8. Welke factoren bleken volgens de Framingham studie van belang bij het ontstaan van hart- en vaatziekten, en welke fundamentele verandering in het medisch denken hierover heeft dit veroorzaakt?
Vraag 9. Waarom en hoe wilde men deze factoren vanaf 1961 aanduiden met ‘risk factors’, en waarin verschilde het medisch (en ook maatschappelijk) denken achter de term ‘risk factor’ met het denken over ziekten (b.v. infectieziekten) van voor 1961 ? Interessante bronnen bij de vragen 7-9: • http://www.framingham.com/heart/ • http://www.nhlbi.nih.gov/about/framingham/ • http://www.americanheart.org/
11
WEEK 5 Inleiding
SO4: PREVENTIE
Lang niet iedereen die één of meer risicofactoren voor hart- en vaatziekten heeft, sterft aan een hartinfarct of beroerte. Men kan ook lang leven en toch roken, ongezond eten en/of een hoge bloeddruk hebben.
Bij preventie kunnen er twee benaderingen gekozen worden:
LEERDOELEN
1. de hoog-risico benadering en 2. de populatiebenadering.
De student: Kent preventiestrategieën betreffende hart- en vaatziekten Maakt kennis met contexten van wetenschappelijk onderzoek
Bij de hoog-risico benadering vraagt u bijvoorbeeld mensen na hun eerste hartinfarct te stoppen met roken. Doordat deze mensen al een hartinfarct kregen, is hun kans op nog een hartinfarct duidelijk verhoogd. Bij de populatiebenadering probeert men –binnen dit voorbeeld- te zorgen dat alle (nog gezonde) mensen minder gaan roken of liefst helemaal stoppen.
Vraag 1. Welke benadering is effectiever? Bediscussieer.
12
Vervolg
Vraag 5.
De polypil is een hypothetische pil met een lage dosis van 6 goedkope middelen die elk de kans op hart- en vaatziekten verkleinen. Dat kost één dollar per persoon per maand. De polypil is bedoeld om aan alle gezonden boven 55 jaar voor te schrijven: de populatiebenadering.
Kent u voorbeelden uit het dagelijks leven van ziekten die iemand overkomen bij wie u het absoluut niet had verwacht? Denk hierbij niet alleen aan hart- en vaatziekten. Beredeneer hoe dit gezondheidsbevordering beïnvloedt.
Vraag 6.
Vraag 2. Wat is de overeenkomstige hoog-risico benadering?
Lees voor de 2e leergroep de literatuur hieronder en vat de kern van de “preventieparadox” samen.
Vraag 3. Welke typen geneesmiddelen zou u zelf in een polypil stoppen en waarom?
Vraag 4. Een alternatief voorstel is een “polymaal”. Wat zou u voor zo’n dieet adviseren?
Vervolg In de literatuur over de preventieparadox (onder) wordt uitgelegd dat in “lay epidemiology” de hoogrisicobenadering soms voor leken lastig te begrijpen is, omdat bijvoorbeeld lang niet iedereen die rookt, ook longkanker krijgt.
Bronnen bij vraag 6: • Rose: Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiology 2001;30:427-432.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11416056 • Hunt et al: Commentary: The prevention paradox in lay epidemiology-Rose revisited. Int J Epidemiology 2001;30:442-446.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11416061
13
Vraag 7. Lees –ieder voor zich- ter voorbereiding van de 2e leergroep, de 2 pagina’s pro en contra in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (zie onderstaand voor de referenties) over de polypil. Spreek af dat één trio de rol zal spelen van de minister van VWS, die een advies wil over: a. op de markt brengen van de polypil (door mensen zelf te kopen) b. vergoeding van de polypil uit het basispakket ziektenkostenverzekering c. een publiekscampagne over de polypil.
Een tweede trio speelt de rol van deskundigen, die vóór zijn, een derde trio van deskundigen die tégen zijn, en de overigen zorgen dat er een schema op het bord komt met de voor- en tegenargumenten rond de polypil. Bronnen bij vraag 7: • Nathoe en Doevendans: De ‘polypil’: de beste strategie tegen hart- en vaatziekten. NTvG 2005
http://www.ntvg.nl/publicatie/de-39polypil39-debeste-strategie-tegen-hart-en-vaatziekten • Westerweel et al: De ’polypil’: geen effectieve strategie tegen hart- en vaatziekten. NTvG 2005
http://www.ntvg.nl/publicatie/de-39polypil39-geeneffectieve-strategie-tegen-hart-en-vaatziekten
14
CIRCULATIE
PRACTICA
1. Medische consultvoering:
Omgaan met lastige situaties
WEEK 5 Leerstof
MEDISCHE CONSULTVOERING: OMGAAN MET LASTIGE SITUATIES
PRACTICUMLEIDER drs. J. Jeltes Afdeling Medische Psychologie & Medisch Maatschappelijk Werk
• Esch SCM van, Vries H de, Kreeke JJS, van de. Recepten voor een goed gesprek deel 1 (nieuwe druk 2014). • Nieuw: • H17: Grenzen stellen (p233-241) • Appendix: 'Recepten voor lastige en specifieke situaties' (p371-376) • Herhaling: • H4: Emoties in het artspatiëntcontact (p57-68) • H7: Emoties hanteren
(p103-114)
Doel Het oefenen van begrenzend gedrag in een veilige setting, zodat de drempel lager wordt om in de praktijk adequaat assertief gedrag te vertonen wanneer de situatie daarom vraagt.
Let op: Practicum alleen in de eigen studiegroep bij vaste docent te volgen! Alleen dringende vragen worden via
[email protected] beantwoord.
16
Achtergrond
Toetsing
Om de student voor te bereiden op de Praktijkstage Zorg wordt gedurende het eerste jaar onder meer onderwijs gegeven op het gebied van basis- en complexe gespreksvaardigheden, in de reeks practica Medische Consultvoering. Ook dit practicum is gericht op het trainen van gespreksvaardigheden, maar dan in de specifieke situatie waarin de student te maken krijgt met grensoverschrijdend gedrag. Medisch studenten kunnen op verschillenden momenten van de opleiding in aanraking komen met grensoverschrijdend gedrag van anderen. Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat veel co-assistenten en arts-assistenten geconfronteerd worden met seksuele intimidatie1.
De leerstof van dit practicum wordt getoetst in semestertoets. De vaardigheden worden getoetst in de STAT van semester 1.2, waarbij de student een eenvoudig anamnesegesprek voert met een acteur. De rollen medisch expert en communicator worden dan geïntegreerd getoetst.
In dit practicum worden situaties geoefend waar patiënten of collegae onacceptabel gedrag vertonen en de student genoodzaakt is zich assertief op te stellen en op een constructieve manier grenzen aan te geven. Men kan hierbij bijvoorbeeld denken aan de volgende situaties; een manipulerende patiënt die de student vraagt “iets te regelen”, een patiënt die avances of seksueel getinte opmerkingen maakt, een patiënt die om de uitslag van een onderzoek vraagt, een arts die ze vraagt iets te doen waartoe ze niet bevoegd zijn, problemen met begeleiding, etc.
Oefentaken De studenten oefenen aan de hand van door henzelf of door de docent ingebrachte casuïstiek met professionele simulatiepatiënten (acteurs).
Meenemen ‘Recepten voor een goed gesprek’, pen en papier.
Product De studenten noteren aan het einde van het practicum inzichten over hun eigen coping- strategieën bij emotioneel beladen situaties en conflicten.
Interessante bron: 1. Muijsenbergh METC, Lagro-Janssen ALM,Seksuele intimidatie van co-assistenten tijdens hun stage. Ned Tijdschrift Geneeskd 2005; 149:764-8.
https://www.ntvg.nl/artikelen/seksuele-intimidatievan-co-assistenten-tijdens-hun-stage
17
Gallery 4.1 iPad Widget
Zie de videotoelichting door gebruik van deze link op VUmc.Mediacore
http://vumc.mediacore.tv/media/b1-mcv-10-com-omgaan-met-lastige-situaties
18
