PRÁVNÍ A EKONOMICKÝ PORADCE
OBSAH: SOUHRN NOVÉ LEGISLATIVY ROKU 2004 Právní část (zpracoval Mgr. Jiří Slavík) ● Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu – novelizace ● Zákon č. 95/2004 Sb., „zákon o lékařích“ ● Zákon č. 96/2004 Sb., „zákon o nelékařských zdravotnických povoláních“ a vyhláška č. 424/2004 Sb. ● Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních – novelizace ● Vybrané otázky poskytování zdravotní péče – Zdravotní způsobilost – Ošetřování cizinců – pojištěnců z Evropské unie – Způsobilost k výkonu zdravotnického povolání získaná mimo ČR Ekonomická část (zpracoval Ing. Jiří Tesař) ● K zákonu o účetnictví ● K novele zákona o daních z příjmů ● Poznámka k zákonu o dani z přidané hodnoty
Tuto odbornou přílohu najdete ve formátu PDF na www.dent.cz odborná příloha č. 10/ LKS č. 12 / prosinec 2004 / ročník 14 / strana 1
Právní část – zpracoval Mgr. Jiří Slavík ÚVODEM V roce 2004 byla přijata, popř. i vstoupila v účinnost řada nových právních předpisů, které se přímo či nepřímo dotýkají poskytování zdravotní péče zubních lékařů. Současně byly novelizovány i některé starší právní předpisy, včetně těch, které tvoří základní právní rámec poskytování zdravotní péče v nejširším smyslu slova. V návaznosti na tyto legislativní změny pak došlo i ke změnám v předpisech České stomatologické komory, která se snaží pružně reagovat na situaci, kterou před zubní lékaře staví zákonodárce a státní správa, a přizpůsobit výkon stavovské samosprávy tak, aby odpovídal reálným potřebám zubních lékařů a byl zároveň funkční. Následující text obsahuje přehled těch nejdůležitějších změn, které v roce 2004 v oblasti zdravotnictví nastaly, a to s důrazem na specifika segmentu ambulantních zubních lékařů. Výklad je v této části strukturován podle jednotlivých nových či novelizovaných právních předpisů, a to v pořadí daném významem těchto norem pro praxi zubních lékařů. Problematika zdravotní způsobilosti a otázky ošetřování pojištěnců Evropské unie, které se týkají všech zdravotnických pracovníků, jsou samostatně pojednány v závěrečné části textu.
ZÁKON č. 20/1966 Sb., O PÉČI O ZDRAVÍ LIDU Jde o „základní zákon“ v oblasti zdravotnictví. Upravuje základní otázky včetně definice zdravotnických pracovníků, zdravotní péče a jejích druhů, způsobu jejího poskytování, vymezuje zdravotnickou dokumentaci včetně okruhu osob oprávněných do ní nahlížet, upravuje Národní zdravotnický informační systém (dále jen NZIS). Tento zákon v mnohém odráží situaci, která v českém zdravotnictví již řadu let existuje. Pro zajímavost lze uvést, že v prvních 24 letech své účinnost (tedy do roku 1990) nebyl zákon novelizován, zatímco od roku 1990 do současnosti do něj zákonodárce a Ústavní soud (pouze v jednom případě) zasáhli celkem sedmatřicetkrát, z toho jen v roce 2004 šestkrát. Následuje přehled novelizací přijatých v roce 2004 se stručnou charakteristikou obsahu.
Zákon č. 37/2004 Sb. Rozšiřuje okruh subjektů oprávněných nahlížet do zdravotnické dokumentace. Napříště je do zdravotnické dokumentace oprávněno nahlížet též tzv. pověřené zdravotnické zařízení podle zákona o pojistné smlouvě. Jde o realizaci práva pojistitele (nejedná se o zdravotní pojišťovny, jde o komerční pojištění proti úrazu, nemoci, smrti apod.) zjišťovat v rámci pojištění osob údaje o jejich zdravotním stavu, a to právě prostřednictvím pověřeného zdravotnického zařízení, které si za tím účelem vyžádá zprávy nebo údaje ze zdravotnické dokumentace od ošetřujících lékařů. Zákon nabývá účinnosti 1. 1. 2005. ●
Zákon č. 53/2004 Sb. V souvislosti s novou úpravou a ochranou rodných čísel, která významně omezuje možnosti osob odlišných od nositele rodného čísla s těmito čísly nakládat, se výslovně stanoví, že ve zdravotnické dokumentaci lze vést rodné číslo pacienta. Rodná čísla lze vést i v NZIS, pokud se sběr a vedení informací vztahuje ke konkrétnímu pacientovi. Zákon nabyl účinnosti 1. 4. 2004. ●
Zákon č. 121/2004 Sb. Novela přijatá v souvislosti s novou úpravou způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání (viz níže zák. č. 95/2004 Sb., č. 96/2004 Sb.). Ze zákona o péči o zdraví lidu se zcela vypouští úprava způsobilosti, kterou napříště obsahují citované zvláštní zákony. Zákon nabyl účinnosti 18. 4. 2004. ●
Zákon č. 422/2004 Sb. Úprava tzv. anonymních porodů, účinnost ode dne 1. 9. 2004. ●
Zákon č. 436/2004 Sb. Úprava omezení práva na svobodnou volbu lékaře u osob, jimž se poskytují služby v oblasti zaměstnanosti. Jde o zjišťování zdravotního stavu a vypracování lékařských posudků, které provádí smluvní zdravotnické zařízení určené úřadem práce, případně lékař závodní preventivní péče. Náklady spojené s posouzením zdravotního stavu hradí v těchto případech úřad práce. Zákon nabyl účinnosti 30. 9. 2004. ●
odborná příloha č. 10/ LKS č. 12 / prosinec 2004 / ročník 14 / strana 2
Právní část – zpracoval Mgr. Jiří Slavík ZÁKON č. 95/2004 Sb., „ZÁKON O LÉKAŘÍCH“ plný název: zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta (dále jen jako „zákon o lékařích“) Účinnost ode dne 2. 4. 2004. Zákon o lékařích přinesl zásadní změny v oblasti posuzování způsobilosti k výkonu povolání zubního lékaře i dalších lékařských povolání. Nově se vymezují podmínky způsobilosti, která zahrnuje nejen způsobilost odbornou, ale i způsobilost zdravotní a bezúhonnost. Zavádí se řada nových pojmů, ministerstvo dostává nové pravomoci. Stanovuje se povinnost lékařů celoživotně se vzdělávat. Následující text podává přehled nejdůležitějších bodů nové úpravy. VÝKON POVOLÁNÍ Zákon rozlišuje samostatný výkon povolání zubního lékaře a výkon povolání zubního lékaře pod odborným dohledem. Samostatným výkonem povolání zubního lékaře se rozumí činnost preventivní, protetická, diagnostická, léčebná a dispenzární péče, včetně provozování vlastní praxe, a to na základě vlastního zhodnocení a posouzení zdravotního stavu pacienta a s tím souvisejících okolností, a dále činnost vzdělávací, výzkumná, vývojová, revizní a posudková. Pouze pro úplnost nutno zdůraznit, že samostatným výkonem povolání je i činnost zubního lékaře v pracovním poměru nebo jiném pracovněprávním vztahu, pokud probíhá na základě vlastního zhodnocení a posouzení zdravotního stavu pacienta a s tím souvisejících okolností. Výkonem povolání zubního lékaře pod odborným dohledem se rozumí výkon činností zubního lékaře v rozsahu stanoveném zubním lékařem oprávněným vykonávat své povolání samostatně. ODBORNÝ DOHLED Odborný dohled může vykonávat toliko zubní lékař, který je sám způsobilý k samostatnému výkonu povolání zubního lékaře. Zákon výslovně nestanoví konkrétní formu realizace odborného dohledu. Při použití analogie legis možno za výkon povolání zubního lékaře pod odborným dohledem považovat výkon činností při dosažitelnosti rady a pomoci zubního lékaře způsobilého k samostatnému výkonu povolání. Dosažitelnost rady a pomoci ve většině
případů nebude dána, přinejmenším nikoliv dlouhodobě, pokud oba dotčení zubní lékaři nepracují v témže zdravotnickém zařízení. Oba dotčení zubní lékaři musí být alespoň srozuměni s tím, že jeden z nich vykonává své povolání pod odborným dohledem druhého. Zároveň však musí mít zubní lékař, který vykonává odborný dohled, reálnou právní možnost stanovovat rozsah výkonu činností zubního lékaře, který je jeho odbornému dohledu podroben. Tato možnost bude zajištěna vždy, je-li dozorující lékař pracovně nadřízen lékaři dozorovanému, případě jsou-li oba dotčení lékaři zaměstnanci téhož zaměstnavatele, který svým opatřením uložil oběma lékařům postupovat tak, aby byly splněny podmínky výkonu povolání pod odborným dozorem. Naproti tomu v případě, kdy oba dotčení lékaři budou provozovateli svého zdravotnického zařízení, navíc pracující každý na svém pracovišti, bylo by nutné vztahy mezi dozorujícím a dozorovaným lékařem upravit smluvně. Takové uspořádání nelze doporučit, neboť naráží na technické a právní překážky, které by ve většině případů pravděpodobně musely vést k závěru, že podmínky výkonu povolání pod odborným dohledem nebyly splněny. ZPŮSOBILOST K VÝKONU ZDRAVOTNICKÉHO POVOLÁNÍ Způsobilost k výkonu zdravotnického povolání je nutnou podmínkou pro výkon zdravotnického povolání. Kdo nemá způsobilost k výkonu zdravotnického povolání, nemůže toto povolání vykonávat, a to ani samostatně, ani pod odborným dohledem, ba co víc, z hlediska zákona o lékařích vůbec není zdravotnickým pracovníkem. Způsobilým k výkonu zdravotnického povolání je ten, kdo je odborně způsobilý, zdravotně způsobilý a bezúhonný. Nesplňuje-li konkrétní osoba byť jen jednu z těchto podmínek, není způsobilá k výkonu zdravotnického povolání a nesmí jej tedy vykonávat. Obecně platí, že získanou odbornou způsobilost nelze pozbýt. Zdravotní způsobilost je naopak nutno prokazovat v pravidelných intervalech
(viz níže v další části), přičemž s vývojem zdravotního stavu dotčeného zdravotního pracovníka může dojít až ke ztrátě zdravotní způsobilosti, případně samozřejmě i k jejímu (opětovnému) nabytí. Totéž platí i o bezúhonnosti, která se odvíjí od stavu zápisu v trestním rejstříku dotčeného zdravotnického pracovníka (úprava bezúhonnosti byla vyložena v odborné příloze Právní a ekonomický poradce č. 9/LKS č. 7–8/červenecsrpen 2004, ročník 14; též tuto přílohu najdete na webových stránkách ČSK www.dent.cz v odkazu Provoz stomatologické praxe). Bezúhonnost je nutno prokazovat vždy před zahájením poskytování zdravotní péče a v odůvodněných případech též na výzvu zaměstnavatele, resp. správního úřadu, který lékaři vydal oprávnění k provozování zdravotnického zařízení (tzv. zdravotního rady). ODBORNÁ ZPŮSOBILOST A SPECIALIZOVANÁ ZPŮSOBILOST 1) Odborná způsobilost k výkonu povolání zubního lékaře se získává absolvováním nejméně pětiletého prezenčního studia, které obsahuje teoretickou a praktickou výuku v akreditovaném zdravotnickém magisterském studijním programu zubní lékařství nebo studijním programu stomatologie, pokud byl zahájen nejpozději v akademickém roce 2003/2004. Absolvent výše označeného studijního programu zubní lékařství získává odbornou způsobilost k výkonu povolání zubního lékaře a zároveň je bez dalšího způsobilý k samostatnému výkonu tohoto povolání. Naproti tomu absolvent výše označeného studijního programu stomatologie je způsobilý k výkonu povolání zubního lékaře pouze pod odborným dohledem. Podmínkou pro samostatný výkon povolání je u takového absolventa absolvování odborné praxe ve zdravotnickém zařízení v minimální délce 36 měsíců pod vedením lékaře, který je způsobilý k samostatnému výkonu povolání zubního lékaře a má minimálně 5 let praxe v oboru; absolvování odborné praxe osvědčuje vedoucí pracoviště, v němž praxe probíhala. Odborná praxe musí být vykonávána v rozsahu stanovené týdenní pracovní doby. Pokud je vykonávána
odborná příloha č. 10/ LKS č. 12 / prosinec 2004 / ročník 14 / strana 3
Právní část – zpracoval Mgr. Jiří Slavík v kratší pracovní době, nejméně však v rozsahu poloviny stanovené týdenní pracovní doby, prodlužuje se celková doba odborné praxe tak, aby její rozsah odpovídal rozsahu stanovené týdenní pracovní doby. Odborná praxe nebo její část může být vykonána také v cizině. (Podrobný přehled viz LKS č. 7–8/2004, str. 12–13; též na webových stránkách ČSK www.dent.cz v odkazu Vzdělávání). Zubní lékaři, kteří podle dosavadních předpisů získali specializaci I. stupně v základním oboru stomatologie (tzv. první atestace), jsou způsobilí k samostatnému výkonu povolání, pokud absolvovali odbornou praxi ve zdravotnickém zařízení v minimální délce 36 měsíců. Zároveň platí, že platnost osvědčení k výkonu soukromé praxe (tzv. licence ČSK) vydaného před 17. 4. 2004 zůstává nedotčena. 2) Specializovaná způsobilost zubního lékaře se získává úspěšným ukončením specializačního vzdělávání atestační zkouškou, na jejímž základě je zubnímu lékaři vydán ministerstvem diplom o specializaci v příslušném specializačním oboru. Obory specializačního vzdělávání zubních lékařů jsou ortodoncie a orální a maxilofaciální chirurgie (ústní, čelistní a obličejová chirurgie). Zubní lékaři, kteří podle dosavadních právních předpisů získali specializaci v nástavbovém oboru čelistní ortopedie, získali dnem účinnost zákona specializovanou způsobilost v oboru ortodoncie. Zubní lékaři, kteří podle dosavadních právních předpisů získali specializaci v nástavbovém oboru stomatologická chirurgie, získali dnem účinnosti záko-
na specializovanou způsobilost v oboru orální a maxilofaciální chirurgie. Získaná odborná a specializovaná způsobilost k výkonu zdravotnického povolání, které zubní lékař dosáhl, zůstává přerušením výkonu povolání zubního lékaře nedotčena. Pokud však zubní lékař přerušil výkon povolání zubního lékaře na dobu delší než 5 let v průběhu předcházejících 6 let, je povinen se bezodkladně po skončení přerušení výkonu povolání zubního lékaře doškolit v rozsahu nejméně 60 pracovních dní na pracovišti pod vedením zubního lékaře způsobilého k samostatnému výkonu povolání a pracujícího v oboru alespoň 5 let nebo zubního lékaře s příslušnou specializovanou způsobilostí, který vyhotoví o průběhu a ukončení doškolení záznam do průkazu odbornosti, a pokud zubní lékař nemá tento průkaz, vydá o průběhu a ukončení doškolení potvrzení. CELOŽIVOTNÍ VZDĚLÁVÁNÍ Zubní lékaři vykonávající zdravotnické povolání se celoživotně vzdělávají. Toto poněkud nejasně formulované ustanovení zákona je nutno v kontextu celého právního předpisu vyložit tak, že zubní lékaři jsou povinni se celoživotně vzdělávat. Celoživotní vzdělávání je průběžné obnovování vědomostí, dovedností a způsobilosti odpovídající získané odbornosti v souladu s rozvojem oboru a nejnovějšími vědeckými poznatky. Formy celoživotního vzdělávání jsou zejména samostatné studium odborné literatury, účast na kursu, školicí akci, seminářích, odborných a vědeckých kon-
ferencích a kongresech v České republice a v zahraničí, absolvování klinické stáže v akreditovaném zařízení v České republice nebo v obdobných zařízeních v zahraničí, účast na odborně vědeckých aktivitách, publikační a pedagogická činnost a vědecko-výzkumná činnost. Výkladem nutno dospět k závěru, že pouhý výkon povolání zubního lékaře není celoživotním vzděláváním. Celoživotní vzdělávání zubních lékařů organizují a pořádají zejména Ministerstvo zdravotnictví ČR, vysoké školy připravující studenty k výkonu zdravotnického povolání, Česká stomatologická komora a odborné lékařské společnosti ve spolupráci s akreditovanými vzdělávacími zařízeními, zdravotnickými zařízeními, Ministerstvem práce a sociálních věcí ČR a Českou správou sociálního zabezpečení. Každý pořadatel tohoto vzdělávání vydává účastníkům potvrzení o účasti na školicí akci. Účast na celoživotním vzdělávání se považuje za prohlubování kvalifikace podle zákoníku práce. I podle zákoníku práce je zaměstnanec povinen prohlubovat si soustavně kvalifikaci k výkonu práce sjednané v pracovní smlouvě; prohlubováním kvalifikace se rozumí též její udržování a obnovování. Zaměstnavatel je oprávněn zaměstnanci účast na školení k prohloubení kvalifikace uložit. Platí, že účast na školení a studiu při zaměstnání za účelem prohloubení kvalifikace k výkonu práce sjednané v pracovní smlouvě je výkonem práce, za který přísluší zaměstnanci mzda.
odborná příloha č. 10/ LKS č. 12 / prosinec 2004 / ročník 14 / strana 4
Právní část – zpracoval Mgr. Jiří Slavík ZÁKON č. 96/2004 Sb., „ZÁKON O NELÉKAŘSKÝCH ZDRAVOTNICKÝCH POVOLÁNÍCH“, A VYHLÁŠKA č. 424/2004 Sb. plný název: ● zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (dále jen jako „zákon o nelékařských zdravotnických povoláních“) Účinnost ode dne 1. 4. 2004. ● Vyhláška č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků Účinnost ode dne 20. 7. 2004. Zákon o nelékařských zdravotnických povoláních je druhou zásadní normou, která významně zasáhla do dosavadního způsobu úpravy způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání. Zákon obdobně jako zákon o lékařích zahrnuje pod pojem způsobilost k výkonu zdravotnického povolání nejen způsobilost odbornou, ale též způsobilost zdravotní a bezúhonnost. Zákon taxativně vyjmenovává jednotlivé druhy odborné způsobilosti nelékařských zdravotnických pracovníků, a to systematicky podle toho, zda jde o způsobilost k výkonu povolání bez odborného dohledu, pod odborných dohledem, popř. přímým vedením. Zcela se opouští systém středních a nižších zdravotnických pracovníků. Výslovně se stanoví povinnost nelékařských zdravotnických pracovníků celoživotně se vzdělávat. Zavádí se registr zdravotnických pracovníků způsobilých k výkonu povolání bez odborného dohledu a kreditní systém prokazující účast na celoživotním vzdělávání. K tomu je nutno doplnit, že získání stanoveného počtu kreditů je podmínkou pro vydání osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu a pro přihlášení se k atestační zkoušce. Zdravotnický pracovník, který nehodlá získat takové osvědčení ani se přihlásit k atestační zkoušce, je sice povinen se celoživotně vzdělávat, není však limitován počtem kreditů, kreditní systém pro něj nemá praktický význam. Pokud jde o registr zdravotnických pracovníků způsobilých k výkonu povolání bez odborného dohledu, jde o veřejný seznam, který je součástí Národního zdravotnického informačního systému a který se primárně vytváří na základě údajů poskytnutých ministerstvem zdravotnictví. Zdravotnický pracovník uvedený v registru je povinen neprodleně oznámit do Národního zdravotnického informačního systému
změny údajů v registru uvedených nebo skončení platnosti osvědčení. Následující text shrnuje nejdůležitější body právní úpravy se zřetelem k potřebám praxe zubního lékaře: Zákon nezná pojem zubní zdravotní sestra, popř. zubní sestra. V ordinaci zubního lékaře může nalézt uplatnění všeobecná sestra, zubní instrumentářka nebo dentální hygienistka. Je nutno zdůraznit, že ve zdravotnickém zařízení mohou poskytovat zdravotní péči pouze osoby s odpovídající způsobilostí. Za to, že tomu tak skutečně je, odpovídá provozovatel zdravotnického zařízení. Níže uvedené poznámky poskytují základní přehled o tom, které osoby mohou v ordinaci zubního lékaře poskytovat nelékařskou zdravotní péči a v jakém rozsahu.
VŠEOBECNÁ SESTRA Odborná způsobilost k výkonu povolání všeobecné sestry se získává absolvováním a) nejméně tříletého akreditovaného zdravotnického bakalářského studijního oboru pro přípravu všeobecných sester, b) nejméně tříletého studia v oboru diplomovaná všeobecná sestra na vyšších zdravotnických školách, c) vysokoškolského studia ve studijních programech a studijních oborech psychologie – péče o nemocné, pedagogika – ošetřovatelství, pedagogika – péče o nemocné, péče o nemocné nebo učitelství odborných předmětů pro střední zdravotnické školy, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději v akademickém roce 2003/2004, d) tříletého studia v oboru diplomovaná dětská sestra nebo diplomovaná sestra pro psychiatrii na vyšších zdravotnických školách, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2003/2004, e) studijního oboru všeobecná sestra na střední zdravotnické škole,
pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2003/2004, f) studijního oboru zdravotní sestra, dětská sestra, sestra pro psychiatrii, sestra pro intenzivní péči, ženská sestra nebo porodní asistentka na střední zdravotnické škole, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 1996/1997, nebo g) tříletého studia v oboru diplomovaná porodní asistentka na vyšších zdravotnických školách, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2003/2004. Všeobecná sestra je způsobilá k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Znamená to, že smí provádět příslušné činnosti na základě indikace zubního lékaře, a to bez ohledu na přítomnost nebo dosažitelnost rady a pomoci zubního lékaře. Všeobecná sestra, která získala odbornou způsobilost způsobem popsaným výše v bodech e) – g), může vykonávat své povolání bez odborného dohledu až po 3 letech výkonu povolání všeobecné sestry. Do té doby musí vykonávat své povolání pouze pod odborným dohledem, tedy při dosažitelnosti rady a pomoci zdravotnického pracovníka způsobilého k výkonu těchto činností bez odborného dohledu, a v rozsahu, který tento zdravotnický pracovník určí. V případě většiny soukromých praxí zubních lékařů půjde o dosažitelnost rady a pomoci zubního lékaře. Výčet činností, které je všeobecná sestra oprávněna vykonávat bez odborného dohledu, je velmi široký, přičemž však většina těchto činností se v ordinaci zubního lékaře vyskytne zřídka. Obecně lze konstatovat, že všeobecná sestra dbá na dodržování hygienicko-epidemiologického režimu v souladu s právními předpisy, vede zdravotnickou dokumentaci a další dokumentaci vyplývající z právních předpisů, pracuje s informačním systémem zdravotnického zařízení
odborná příloha č. 10/ LKS č. 12 / prosinec 2004 / ročník 14 / strana 5
Právní část – zpracoval Mgr. Jiří Slavík a poskytuje pacientovi informace v souladu se svou odbornou způsobilostí, případně pokyny lékaře. Vedle toho bez odborného dohledu a bez indikace lékaře v souladu s diagnózou stanovenou lékařem poskytuje, případně zajišťuje základní a specializovanou ošetřovatelskou péči prostřednictvím ošetřovatelského procesu. Všeobecná sestra se dále podílí bez odborného dohledu na základě indikace lékaře na poskytování preventivní, diagnostické, léčebné, rehabilitační, neodkladné a dispenzární péče. Přitom zejména připravuje pacienty k diagnostickým a léčebným postupům, na základě indikace lékaře je provádí nebo při nich asistuje a zajišťuje ošetřovatelskou péči při těchto výkonech a po nich. Všeobecná sestra je způsobilá ke všem činnostem, k nimž je způsobilá zubní instrumentářka.
ZUBNÍ INSTRUMENTÁŘKA Zubní instrumentářka je způsobilá k výkonu zdravotnického povolání pouze pod odborným dohledem. Odborná způsobilost k výkonu povolání zubní instrumentářky se získává absolvováním a) akreditovaného kvalifikačního kursu v oboru zubní instrumentářka, nebo b) absolvováním dvouletého studia ukončeného závěrečnou zkouškou na střední zdravotnické škole, zdravotnické odborné škole nebo středním zdravotnickém učilišti v oboru zubní instrumentářka. Za výkon povolání zubní instrumentářky se považuje činnost v rámci léčebné a diagnostické péče v oboru stomatologické prevence a zubního lékařství pod odborným dohledem zubního lékaře nebo dentální hygienistky. Zubní instrumentářka pracuje se zdravotnickou dokumentací a s informačním systémem zdravotnického zařízení. Pod odborným dohledem zubního lékaře (tedy nikoliv jiného lékaře ani dentální hygienistky) asistuje při ošetřeních dutiny ústní a zpracovává dentální materiály v ordinaci, pečuje o pacienty v průběhu ošetření zubním lékařem, vyvolává rtg snímky, podílí se na přejímání, kontrole, manipulaci a uložení léčivých přípravků a podílí se na přejímání, kontrole a uložení zdravotnických prostředků a prádla, na manipulaci s nimi, na jejich dezinfekci a sterilizaci a na zajištění jejich dostatečné zásoby.
DENTÁLNÍ HYGIENISTKA Dentální hygienistka je částečně způsobilá k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu, částečně však toliko pod odborným dohledem zubního lékaře. Existují však i činnosti, k jejichž výkonu je dentální hygienistka oprávněna pouze pod přímým vedením zubního lékaře. Činnosti zubní instrumentářky ve smyslu uvedeném výše provádí dentální hygienistka pouze pod odborným dohledem zubního lékaře. Odborná způsobilost k výkonu povolání dentální hygienistky se získává absolvováním a) akreditovaného zdravotnického bakalářského studijního oboru pro přípravu dentálních hygienistek, nebo b) nejméně tříletého studia v oboru diplomovaná dentální hygienistka na vyšších zdravotnických školách. Dentální hygienistka, která získala odbornou způsobilost způsobem popsaným výše pod bodem b) ve studiu zahájeném nejpozději ve školním roce 2004/2005, může vykonávat své povolání bez odborného dohledu až po 3 letech výkonu povolání dentální hygienistky. Do té doby musí vykonávat své povolání pouze pod odborným dohledem. Za výkon povolání dentální hygienistky se považuje výchovná činnost v rámci zubní prevence. Dále se dentální hygienistka pod odborným dohledem zubního lékaře podílí na preventivní léčebné a diagnostické péči na úseku dentální hygieny. Dentální hygienistka dbá na dodržování hygienicko-epidemiologického režimu v souladu s právními předpisy, vede zdravotnickou dokumentaci a další dokumentaci vyplývající z právních předpisů, pracuje s informačním systémem zdravotnického zařízení a poskytuje pacientovi informace v souladu se svou odbornou způsobilostí, případně pokyny lékaře. Dentální hygienistka dále bez odborného dohledu a bez indikace zubního lékaře a) vychovává a instruuje pacienty k pravidelné a systematické preventivní péči o ústní hygienu, b) stanovuje úroveň individuální hygieny, provádí nácvik postupů a technik ústní hygieny a kontroluje jejich účinnost, c) provádí kolektivní zdravotněvýchovnou činnost zaměřenou na prevenci zubního kazu, parodontopatií, ortodontických anomálií a racionální výživu. Činnosti uvedené výše bod body a) – c), které je dentální hygienistka způ-
sobilá vykonávat bez odborného dohledu a bez indikace zubního lékaře, může dentální hygienistka vykonávat i samostatně jako provozovatelka nestátního zdravotnického zařízení. Pod odborným dohledem zubního lékaře se dentální hygienistka podílí na profylaxi onemocnění ústní dutiny, včetně odhalení časných patologických změn a prevence jejich zhoršování. Přitom zejména a) provádí v rozsahu určeném zubním lékařem vstupní a kontrolní vyšetření ústní dutiny včetně získání anamnézy, zhodnocení stavu parodontu a měkkých tkání, orientačního zhodnocení stavu chrupu a jeho kazivosti, b) provádí otisky chrupu, c) odstraňuje zubní plak a kámen z mezizubních a supragingiválních prostorů, leští povrch zubu profylaktickými materiály, d) odstraňuje subgingivální zubní kámen v rámci nechirurgické léčby, e) provádí ošetření citlivého dentinu a aplikaci profylaktických materiálů, jako jsou fluoridové roztoky, f) provádí odstraňování retenčních míst plaku a povrchové úpravy výplní, g) provádí odborné čištění zubů, bělení a obdobné estetické úpravy, h) informuje ošetřujícího zubního lékaře o výsledcích ošetřování pacientů a doporučuje kontrolní vyšetření zubním lékařem nejdéle po 6 měsících. Pod přímým vedením zubního lékaře, tedy při stálé přítomnosti a podle pokynů zubního lékaře a v rozsahu, který zubní lékař určí, dentální hygienistka provádí pečetění fisur a aplikuje povrchovou anestezii pro povrchové znecitlivění dásní. V současné době převažuje názor, podle kterého zdravotnický pracovník může provozovat nestátní zdravotnické zařízení bez odborného zástupce pouze potud, pokud druh poskytované zdravotní péče odpovídá výkonu jeho povolání, k němuž je oprávněn bez odborného dohledu a bez přímého vedení. Tomuto názoru nutno přisvědčit, byť se neopírá o výslovné ustanovení zákona. Výkon zdravotnického povolání formou samostatné výdělečné činnosti, resp. podnikání v sobě pojmově zahrnuje právě samostatnost zdravotnického pracovníka při poskytování zdravotní péče. Přitom platí, že provozovatelem nestátního zdravotnického bez odborného zástupce může být toliko osoba, která je způsobilá k výkonu zdravotnického povolání, a to v rozsahu a způsobem odpovídajícím její odborné způsobilosti.
odborná příloha č. 10/ LKS č. 12 / prosinec 2004 / ročník 14 / strana 6
Právní část – zpracoval Mgr. Jiří Slavík Výklad, který požaduje, aby zdravotnický pracovník způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem mohl ohledně činností vykonávaných pod odborným dohledem provozovat zdravotnické zařízení pouze s odborným zástupcem, je tudíž na místě a plně odpovídá smyslu právní úpravy. Pokud by takový výklad neměl platit, znamenalo by to například, že absolvent studijního programu stomatologie by mohl ihned po skončení studia provozovat vlastní zdravotnické zařízení bez odborného zástupce, pokud by si zajistil osobu vykonávající odborný dohled. Takové závěry by byly zcela nepřijatelné, mimo jiné proto, že právní postavení osoby vykonávající odborný dohled, zejména její odpovědnost za případnou škodu, je kvalitativně zcela odlišná od právního postavení a odpovědnosti odborného zástupce. Pokud jde o výkon odborného dohledu, platí zde totéž, co bylo uvedeno výše v části věnované zákonu o lékařích. Na tomto místě lze pouze zopakovat, že smluvní zajištění odborného dohledu mezi dvěma provozovateli dvou zdravotnických zařízení zpravidla nebude postačující.
ZUBNÍ TECHNIK A ASISTENT ZUBNÍHO TECHNIKA Zubní technik a asistent zubního technika jsou zdravotničtí pracovníci, kteří nenajdou uplatnění přímo v ordinaci zubního lékaře. Protože však řada zubních lékařů provozuje vlastní laboratoře, přičemž vzniká otázka, zda-li jsou v těchto případech povinni ustanovit odborného zástupce, bude v zájmu úplnosti podávaného výkladu vhodné krátce pojednat i o nich. 1) Zubní technik je způsobilý k výkonu povolání bez odborného dohledu, a to částečně i bez indikace zubního lékaře. Odborná způsobilost k výkonu povolání zubního technika se získává absolvováním a) akreditovaného zdravotnického bakalářského studijního oboru pro přípravu zubních techniků, b) nejméně tříletého studia v oboru diplomovaný zubní technik na vyšších zdravotnických školách, nebo c) střední zdravotnické školy v oboru zubní technik, zubní technik pro sluchově postižené nebo zubní laborant, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2004/2005.
Zubní technik, který získal odbornou způsobilost způsobem popsaným výše v bodě c), může vykonávat své povolání bez odborného dohledu až po 3 letech výkonu povolání zubního technika. Do té doby musí vykonávat své povolání pouze pod odborným dohledem. Zubní technik dbá na dodržování hygienicko-epidemiologického režimu v souladu s právními předpisy, vede zdravotnickou dokumentaci a další dokumentaci vyplývající ze zvláštních právních předpisů, pracuje s informačním systémem zdravotnického zařízení a poskytuje pacientovi informace v souladu se svou odbornou způsobilostí, případně pokyny lékaře. Bez odborného dohledu na základě indikace zubního lékaře zubní technik zhotovuje zubní náhrady, ortodontické pomůcky a další stomatologické výrobky a v případě potřeby provádí jejich opravy, zpracovává všechny hlavní a pomocné materiály užívané v zubním lékařství, odpovídá za hospodárné zpracování dentálního materiálu, obsluhuje zdravotnické přístroje a ostatní zařízení zubní laboratoře a odpovídá za jejich údržbu. Zubní technik bez odborného dohledu a bez indikace na výzvu zubního lékaře řeší specifické problémy související se zhotovováním a opravováním zubních náhrad, ortodontických pomůcek a dalších stomatologických výrobků v průběhu ošetření pacientů, informuje zubního lékaře o nekvalitním otisku a o dalších závažných okolnostech ovlivňujících kvalitu výrobku, případně zajišťuje přejímání, kontrolu a uložení zdravotnických prostředků a prádla, manipulaci s nimi a jejich dostatečnou zásobu. 2) Asistent zubního technika je způsobilý k výkonu zdravotnického povolání výhradně pod odborným dohledem. Odborná způsobilost k výkonu povolání asistenta zubního technika se získává absolvováním střední zdravotnické školy v oboru asistent zubního technika nebo asistent zubního technika pro sluchově postižené. Asistent zubního technika pracuje se zdravotnickou dokumentací a s informačním systémem zdravotnického zařízení. Pod odborným dohledem zubního technika nebo zubního lékaře a na základě indikace zubního lékaře zhotovuje zubní náhrady a ortodontické pomůcky a další stomatologické výrobky a v případě potřeby provádí jejich opravy, zpracovává všechny hlavní a pomocné materiály užívané v zubním lékařství, obsluhuje
zdravotnické přístroje a ostatní zařízení zubní laboratoře, včetně jejich údržby, podílí se na přejímání, kontrole a uložení zdravotnických prostředků a prádla a na zajištění jejich dostatečné zásoby. Protože zákon stanoví, že asistent zubního technika vykonává své povolání též pod odborným dohledem zubního lékaře (tedy nejen zubního technika), dovozuje se, že zubní lékař může provozovat zubní laboratoř i bez odborného zástupce – zubního technika. Podmínkou však bude, aby v takové laboratoři byl zaměstnán alespoň asistent zubního technika, který bude provádět činnosti v rámci své odborné způsobilosti a po věcné stránce realizovat náplň činnosti laboratoře. Tyto závěry vycházejí z předpokladu, že odborný dohled může vykonávat jen osoba způsobilá k výkonu dané činnosti bez odborného dohledu. Jestliže tudíž zákon přímo stanoví, že odborný dohled nad výkonem povolání asistenta zubního technika vykonává též zubní lékař, vyplývá z toho nutně, že zubní lékař je způsobilý provozovat zubní laboratoř bez odborného zástupce.
odborná příloha č. 10/ LKS č. 12 / prosinec 2004 / ročník 14 / strana 7
Právní část – zpracoval Mgr. Jiří Slavík ZÁKON č. 160/1992 Sb., O ZDRAVOTNÍ PÉČI V NESTÁTNÍCH ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍCH Zákon představuje základní normu upravující formy podnikání v oblasti zdravotnictví. Z hlediska významu pro podnikatele ve zdravotnictví jej lze přirovnat k živnostenskému zákonu. Zákon obsahuje vymezení základních povinností provozovatele nestátního zdravotnického zařízení, postup při jeho registraci a případná sankční oprávnění orgánu příslušného k registraci. Zákon byl v průběhu roku 2004 novelizován celkem třikrát. Následuje výčet všech novelizací se stručnou charakteristikou změn, které přinesly: ● Zákon č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních Drobná změna týkající se náležitostí žádosti o registraci, pokud jde o nelékařské zdravotnické pracovníky. Přílohou žádosti o registraci nestátního zdravotnického zařízení, kterou podává nelékařský zdravotnický pracovník, napříště musí být i osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Novela nabyla účinnosti 1. 4. 2004.
Zákon č. 121/2004 Sb. Zásadní změny související s novou úpravou způsobilosti zdravotnických pracovníků k výkonu povolání. Byla zrušena povinnost nestátních zdravotnických zařízení vést (tzv. podvojné) účetnictví. Pokud jde o způsobilost, vychází se nyní z výše rozebraných zákonů č. 95/2004 Sb. a 96/2004 Sb., příloha k zákonu, která stanovila kvalifikační předpoklady středních zdravotnických pracovníků k provozování zdravotnického zařízení, byla zrušena. Obecnými podmínkami registrace nestátního zdravotnického zařízení je vedle odborné způsobilosti a bezúhonnosti též zdravotní způsobilost odpovídající druhu a rozsahu zdravotní péče poskytované nestátním zdravotnickým zařízením. Povinnou přílohou žádosti o registraci je doklad o vzdělání (vysokoškolský diplom doplněný osvědčením o vykonané odborné praxi), doklad o zdravotní způsobilosti (lékařský posudek – viz níže) a doklad o bezúhonnosti (výpis z rejstříku trestů), který nesmí být starší tří měsíců. Někdejší osvědčení profesní komory k vý●
konu povolání (licence apod.) se pro účely registrace napříště nevyžaduje. Na druhé straně však platí, že platnost již vydaných osvědčení komory zůstává nedotčena. Souhlas s personálním a věcným vybavením nevydává příslušná profesní komora, nýbrž sám orgán příslušný k registraci (tzv. krajský zdravotní rada). Na základě dohod mezi ČSK a jednotlivými krajskými úřady se začíná rozvíjet praxe, kdy orgán příslušný k registraci souhlas s personálním a věcným vybavením vydává na základě osvědčení představenstva Oblastní komory. Novela nabyla účinnosti 18. 4. 2004. Zákon č. 480/2004 Sb. Přechodné ustanovení týkající se povinnosti vedení účetnictví, viz výklad v ekonomické části tohoto vydání. Novela nabyla účinnosti 7. 9. 2004.
●
VYBRANÉ OTÁZKY POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOST Zdravotní způsobilost je jednou ze tří základních složek způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání. Je také obecnou podmínkou registrace zdravotnického zařízení. Obecně je upravena ve výše rozebraných zákonech č. 95/2004 Sb. (pro lékaře) a č. 96/2004 Sb. (pro nelékařské zdravotnické pracovníky). Výklad těchto předpisů z obecného hlediska byl podán v odborné příloze Právní a ekonomický poradce č. 9/LKS č. 7-8/červenecsrpen 2004, ročník 14; též tuto přílohu najdete na webových stránkách ČSK www.dent.cz v odkazu Provoz stomatologické praxe. Od doby publikace tohoto výkladu nicméně byl vydán prováděcí předpis předvídaný oběma zákony, a to vyhláška č. 470/2004 Sb., proto je na místě se k problematice zdravotní způsobilosti a jejího posuzování vrátit. Citovaná vyhláška upravuje seznam nemocí, stavů nebo vad, které vylučují zdravotní způsobilost k výkonu zdravotnického povolání nebo umožňují výkon tohoto povolání s podmínkou, druhy,
četnost a obsah lékařských prohlídek, včetně rozsahu odborných vyšetření, a náležitosti lékařského posudku. Seznam nemocí, stavů a vad je uveden v příloze č. 1 vyhlášky, vzor lékařského posudku pak v příloze č. 2. Zařazení seznamu do tohoto textu není zejména z technických důvodů možné. Úplné znění vyhlášky včetně obou příloh lze ve formátu pdf nalézt např. na adrese http://web.mvcr.cz/rs_atlantic/ftp/ sbirka/2004/zakon_08.html#castka_160. Zdravotní způsobilost k výkonu povolání posuzované osoby zjišťuje a lékařský posudek o její zdravotní způsobilosti vydává registrující praktický lékař, u zaměstnanců lékař závodní preventivní péče (tzv. posuzující lékař) na základě lékařských prohlídek provedených se znalostí zdravotní náročnosti práce. Lékařskými prohlídkami jsou vstupní prohlídka, periodická prohlídka a mimořádná prohlídka. Vstupní prohlídka se provádí u posuzované osoby, která se uchází o zaměst-
nání před uzavřením pracovního nebo obdobného vztahu. Hodlá-li posuzovaná osoba provozovat nestátní zdravotnické zařízení, koná se vstupní prohlídka před podáním žádosti o registraci. Periodická prohlídka se provádí u posuzované osoby pravidelně jednou za 6 let, u osob starších 60 let jednou za 2 roky, ode dne provedení vstupní nebo poslední periodické prohlídky. Nutno upozornit, že příloha č. 1 citované vyhlášky stanoví v některých případech lhůty kratší, nejčastěji čtyřleté. Vyhláška v této příloze pracuje s pojmy kategorizace práce ve smyslu zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, a vyhlášky č. 432/2003 Sb., kterou se stanoví podmínky pro zařazování prací do kategorií. Cílem periodické prohlídky je ověření trvání nebo změny zdravotní způsobilosti k výkonu povolání. Pokud jde o mimořádnou prohlídku, koná se obecně v těch případech, kdy je důvodný předpoklad, že došlo ke ztrátě nebo změně zdravotní způsobilosti k výkonu povolání v době před termínem
odborná příloha č. 10/ LKS č. 12 / prosinec 2004 / ročník 14 / strana 8
Právní část – zpracoval Mgr. Jiří Slavík provedení periodické prohlídky. Ust. § 5 vyhlášky podrobně upravuje důvody konání mimořádné prohlídky. Za zmínku stojí především mimořádná prohlídka na vyžádání krajského zdravotního rady, která bude odůvodněna zejména tehdy, jestliže posuzovaná osoba vykazuje při výkonu práce nebo svým chováním takové nedostatky, že lze důvodně předpokládat změnu její zdravotní způsobilosti k výkonu povolání. Za podobných podmínek může konání mimořádné prohlídky svých zaměstnanců vyžadovat zaměstnavatel. Posuzovaná osoba je v těchto případech povinna se prohlídce podrobit. Je zřejmé, že vznik povinnosti posuzované osoby podrobit se prohlídce závisí toliko na sub-
jektivním závěru zdravotního rady, popř. zaměstnavatele. Praxe ukáže, nebudou-li citovaných ustanovení vyhlášky tyto subjekty nadužívat, popř. přímo zneužívat. Náležitosti lékařského posudku stanoví vyhláška v § 8, vzor posudku obsahuje příloha č. 2. Důležité je, že posudek nesmí obsahovat diagnózu. Obsahovat naopak musí jednoznačný závěr o tom, zda je posuzovaná osoba k výkonu povolání způsobilá či nikoliv, popř. s jakým omezením, přičemž omezení nesmí posuzovanou osobu vylučovat z činnosti, která je nedílnou součástí výkonu jejího povolání. Platnost posudku je omezena pouze do dne, kdy měla být provedena peri-
odická prohlídka. Posudek, který posuzovaná osoba předkládá zdravotnímu radovi nebo zaměstnavateli, nesmí být starší tří měsíců od data vydání. Z textu vyhlášky nutno zřejmě dovodit, že v případě, kdy zdravotnický pracovník, který dosud pracoval v pracovním poměru a k tomu účelu má dosud platný lékařský posudek, se hodlá stát provozovatelem zdravotnického zařízení, nemůže svůj stávající zdravotní posudek pro účely registrace použít. Musí se tudíž podrobit nové vstupní prohlídce a získat nový posudek, který musí do tří měsíců od data vydání předložit zdravotnímu radovi jako přílohu žádosti o registraci zdravotnického zařízení.
OŠETŘOVÁNÍ CIZINCŮ – POJIŠTĚNCŮ Z EVROPSKÉ UNIE Se vstupem České republiky do Evropské unie začalo na našem území platit evropské právo. V oblasti zdravotnictví jde o celou řadu zásadních norem. Na tomto místě je třeba se zmínit o Nařízení Rady (ES) č. 1408/71 ze dne 14. června 1971 o uplatňování systémů sociálního zabezpečení na zaměstnané osoby a jejich rodiny pohybující se v rámci Společenství, ve znění pozdějších předpisů, popř. o Nařízení Rady (ES) č. 574/72, které je předpisem prováděcím. Obě nařízení jsou na území České republiky přímo závazná, což znamená, že se jimi musí každý řídit, aniž by musela být jakkoliv dále implementována do českých právních předpisů. Pokud jde o zdravotnictví, z obou nařízení vyplývá tzv. přímý přístup cizích pojištěnců z EU (včetně pojištěnců slovenských) do ordinace lékaře na území EU, jakož i mechanismus, jehož prostřednictvím bude poskytnutá zdravotní péče uhrazena. Podle převažujících výkladů, zastávaných zejména orgány státní správy, má cizí pojištěnec z EU v případě, že to jeho zdravotní stav vyžaduje, právo zvolit si kteréhokoliv lékaře, aniž by se předtím registroval u české zdravotní pojišťovny. Lékař je povinen takovému pacientovi umožnit, aby si z jeho smluvních zdravotních pojišťoven zvolil tzv. výpomocnou pojišťovnu, které posléze péči poskytnutou cizímu pojištěnci vyúčtuje. Podrobný doporučený postup při ošetřování cizích pojištěnců lze nalézt např. na adrese www.dent.cz nebo www.mzcr.cz Zdravotní pojišťovny předkládají svým smluvním zdravotnickým zařízením ohledně ošetřování cizích pojištěnců
dodatky ke smlouvám o poskytování a úhradě zdravotní péče. V některých případech trvají na tom, že bez uzavřeného dodatku zdravotní péči poskytnutou cizímu pojištěnci neuhradí. K tomu nutno především uvést, že nikdo nemůže být nucen předmětný dodatek se zdravotní pojišťovnou uzavřít. V tomto směru se zcela uplatňuje smluvní volnost obou zúčastněných stran. Na druhé straně však výše citované nařízení Rady ES hovoří zcela jednoznačně: práva cizích pojištěnců z EU jsou zaručena bezprostředně závazným právním předpisem, přičemž tzv. výpomocná pojišťovna (dle ust. čl. 22/1/a/i Nařízení Rady ES č. 1408/71 jde o tzv. instituci místa pobytu nebo bydliště) podle jí uplatňovaných právních předpisů poskytnutou péči uhradí tak, jako by cizí pojištěnec z EU byl u ní pojištěn. Z tohoto ustanovení nutno dovodit, že k úhradě zdravotní péče poskytnuté smluvním zdravotnickým zařízením cizímu pojištěnci z EU není třeba žádný dodatek ke smlouvě, postačí pouze vlastní smlouva o poskytování a úhradě zdravotní péče. Úhrada takové zdravotní péče se má řídit stejnými pravidly jako úhrada zdravotní péče poskytnuté občanu ČR (arg.: výpomocná pojišťovna postupuje „podle jí uplatňovaných předpisů“, tedy podle zákona ČR). Výše uvedené převažující výklady lze proto shrnout tak, že cizího pojištěnce z EU (bude identifikován buď podle Potvrzení o registraci některé z českých zdravotních pojišťoven nebo podle Průkazu evropského pojištěnce, popř. Potvrzení dočasně nahrazujícího průkaz evropského pojištěnce, event. tzv. formulářem E111)
je český zubní lékař, který má uzavřenu smlouvu s alespoň jednou českou zdravotní pojišťovnou, povinen ošetřit za stejných podmínek, za jakých by ošetřil pojištěnce české smluvní zdravotní pojišťovny. Rozsah péče, kterou je povinen poskytnout, nelze obecně stanovit. Konkrétně se bude lišit podle toho, jak dlouho hodlá cizí pojištěnec setrvat na území ČR. Zdravotní péče se mu poskytne v takovém rozsahu, aby v dané době nemusel v důsledku svého zdravotního stavu opustit ČR. Lékař přitom musí vycházet z údajů, které mu pacient poskytne (jinou možnost ani nemá). Požadování úhrady za péči, která je pro české pojištěnce hrazená, je porušením povinností provozovatele zdravotnického zařízení se všemi důsledky (v krajním případě zrušení registrace). Pokud se v praxi vyskytne případ, kdy zdravotní pojišťovna bude úhradu zdravotní péče poskytnuté cizímu pojištěnci z EU podmiňovat uzavřením dodatku, je třeba mít na paměti výše argumentovaný závěr, že povinnost pojišťovny takovou péči uhradit vyplývá přímo z právního předpisu a dodatku ke smlouvě o poskytování a úhradě zdravotní péče není třeba. Pokud lékař z jakéhokoliv důvodu nemá zájem na uzavření dodatku, bude na místě doporučit cizímu pojištěnci takovou smluvní pojišťovnu, která péči uhradí v souladu s právními předpisy i bez dodatku ke smlouvě. Vedle výše rozebraného výkladu zastávaného zejména orgány státní se lze setkat i s výklady odlišnými, které akcentují zejména praktické dopady předmětné právní úpravy na chod soukromých zubních praxí. Tak se především v rámci
odborná příloha č. 10/ LKS č. 12 / prosinec 2004 / ročník 14 / strana 9
Právní část – zpracoval Mgr. Jiří Slavík České stomatologické komory uplatňuje výklad, podle kterého je česká zdravotní pojišťovna povinna péči poskytnutou cizímu pojištěnci z EU uhradit podle českých právních předpisů, přičemž však tyto předpisy podmiňují provedení úhrady (s výjimkou nutné a neodkladné péče) uzavřením smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče. Protože smlouva tak, jak byla dosud uzavírána, na cizí pojištěnce nepamatuje, je třeba v této souvislosti uzavřít příslušný dodatek (jak se koneckonců i děje). K uzavření takového dodatku však nikdo nemůže být nucen. Naznačený výklad tudíž ponechává na vůli každého poskytovatele, zda se rozhodne příslušný dodatek s některou či všemi svými smluvními pojišťovnami uzavřít a následně cizí pojištěnce z EU ošetřovat podle stejných pravidel jako pojištěnce české. Z toho pak vyplývá, že ve vztahu k poskytovateli, který neuzavřel s žádnou pojišťovnou dodatek týkající se cizích pojištěnců, nebudou pacienti z EU pojištěnci smluvní pojišťovny a poskytovatel je ošetří pouze za přímou úhradu. Naznačený výklad vychází jednak z deklarované (byť neoficiálně) vůle většiny zdravotních pojišťoven neuhradit zdravotní péči poskytnutou pojištěnci z EU poskytovatelem, který neuzavřel příslušný dodatek ke smlouvě, a jednak z obavy před
neúměrnou administrativní a jinou zátěží poskytovatelů. Vedle toho významně zdůrazňuje autonomii poskytovatele jako podnikatelského subjektu, který mnohdy není ochoten, spíše však připraven poskytovat zdravotní péči, která není nutná a neodkladná, cizincům (jde zejména o jazykové bariéry apod.). V neposlední řadě komentovaný výklad respektuje principy rovnosti, jakož i ochrany českého zdravotnického systému před jeho zneužíváním občany ostatních členských států EU. Dle názoru autora tohoto textu naznačený výklad zjevně upřednostňuje funkčnost systému před jeho formální správností. V každém případě však jde o alternativní výklad, který v mnohém odporuje výkladu v současné době převažujícímu. Jeho případné prosazení je otázkou času a dalších jednání, neboť je nesporné, že situace a názory k dané problematice se neustále vyvíjejí a modifikují. Vyjasnění stávajících výkladových rozporů přinese až praxe. Autor tohoto textu závěrem vyjadřuje své přesvědčení, že citované nařízení Rady ES ve svém důsledku znamená nerovnost pojištěnců českých zdravotních pojišťoven ve vztahu k pojištěncům z Evropské unie, a to nejen pokud jde o dostupnost zdravotní péče. Pojištěnec české zdravotní pojišťovny má právo na poskytnutí hrazené péče jen u toho poskytovatele, který je smluvním zdravotnickým zařízením po-
jišťovny, u níž je pojištěnec pojištěn. Nemůže proto požadovat poskytnutí hrazené péče kdekoliv, ale právě a pouze u smluvního partnera své pojišťovny. Naproti tomu pojištěnec z EU má možnost obrátit se na kohokoliv. Postačí, je-li jím zvolený poskytovatel smluvním zdravotnickým zařízením ve vztahu alespoň k jedné české zdravotní pojišťovně. Vedle toho vyžaduje poskytnutí zdravotní péče pojištěnci z EU celou řadu administrativních úkonů, ačkoliv úhrada za takovou péči je stejná, jako by se jednalo o pojištěnce českého. Zjednodušeně řečeno, český lékař musí pro pojištěnce z EU udělat více práce než pro pojištěnce českého, ačkoliv mu bude uhrazena stejná odměna. Tato nerovnost je dále prohlubována některými postupy českých zdravotních pojišťoven, které požadují vykazování takové péče zvláštním způsobem, v tzv. papírové podobě, v důsledku čehož dochází k prodlužování lhůt splatnosti apod. Naznačené problémy nelze v rámci samotné ČR principiálně rozřešit. Lze však pravděpodobně zmírnit jejich projevy či dopady, a to nejspíše odpovídajícími dohodami mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče o otázkách způsoby úhrady nákladů spojených s poskytnutím zdravotní péče cizím pojištěncům z Evropské unie.
ZPŮSOBILOST K VÝKONU ZDRAVOTNICKÉHO POVOLÁNÍ ZÍSKANÁ MIMO ČR (aneb Zaměstnávání cizinců) Zákony č. 95/2004 Sb. a 96/2004 Sb. upravují v souladu s právem Evropských společenství i podmínky uznávání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání u osob, které tuto způsobilost získaly mimo území České republiky. Rozlišuje se přitom, zda-li jde o občana členského státu EU a zda-li byla způsobilost získána ve členském státě EU či nikoliv. Právní úprava naznačené problematiky je poměrně rozsáhlá a složitá. Pro účely tohoto výkladu se však lze omezit na několik základních bodů, které umožní českému zubnímu lékaři posoudit, zda konkrétní osoba je způsobilá k výkonu zdravotnického povolání či nikoliv: a) Pro všechny občany členských států EU, tedy i pro občany České republiky a Slovenské republiky, platí stejná pravidla. Z toho vyplývá, že i způsobilost Čecha, který studoval v zahraničí, musí být předepsaným způsobem uznána stejně jako
způsobilost Slováka získaná na Slovensku. Netřeba však uznávat způsobilost kohokoliv získanou v České republice, pokud byla získána studiem v českém jazyce. b) Osoba, která získala způsobilost mimo území České republiky, musí získat od českého uznávacího orgánu – ministerstva zdravotnictví – rozhodnutí, jímž jí byla získaná způsobilost uznána. Pro použití v běžné praxi postačí konstatovat, že v zásadě každý, kdo studoval v zahraničí, musí v případě, že chce vykonávat zdravotnické povolání v ČR, nějaký druh uznávacího rozhodnutí získat. Obsahem rozhodnutí bude výrok o uznání způsobilosti k výkonu uvedeného zdravotnického povolání a forma tohoto výkonu (pod odborným dohledem, bez odborného dohledu). Formálně půjde vždy o listinu vydanou ministerstvem zdravotnictví, označenou jako rozhodnutí. Relevantním dokladem
o způsobilosti nebudou v tomto případě osvědčení ani jiná potvrzení. Uznávací řízení zahrnuje vždy též ověření znalosti českého jazyka v příslušném rozsahu. c) Rozhodnutí o uznání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání musí získat i absolventi akreditovaných studijních programů v České republice, pokud tyto programy absolvovali v jiném než českém jazyce. d) Občané členských států EU, kteří získali uznávací rozhodnutí, nepotřebují k výkonu zdravotnického povolání na území ČR žádné další povolení; jde-li o zubního lékaře, musí být členem ČSK. e) Občané jiných než členských států EU, kteří chtějí vykonávat zdravotnické povolání v pracovněprávním vztahu, potřebují vedle uznávacího rozhodnutí též povolení k zaměstnání a povolení k pobytu na území ČR; jde-li o zubního lékaře, musí být též členem ČSK.
odborná příloha č. 10/ LKS č. 12 / prosinec 2004 / ročník 14 / strana 10
Ekonomická část – zpracoval Ing. Jiří Tesař K ZÁKONU O ÚČETNICTVÍ Ještě jednou ke zrušení jednoduchého účetnictví Před rokem jsem v odborné příloze Právní a ekonomický poradce č. 7/LKS č. 12/prosinec 2003/ročník 13, v článku k novele zákona o účetnictví nazvaném Zrušení jednoduchého účetnictví rozebíral, které fyzické osoby se stanou od 1. 1. 2004 účetní jednotkou a budou mít povinnost vést účetnictví (podvojné) a které se účetní jednotkou nestanou a místo jednoduchého účetnictví povedou daňovou evidenci podle zákona o daních z příjmů. Závěr, že se lékař provozující soukromou praxi nestane účetní jednotkou, byl, jak se několik dní po vyjití článku ukázalo, chybný. Stalo se tak v důsledku chaotické realizace novely zákona o účetnictví, jejího schvalování těsně před koncem roku a nedostatečné informovanosti účetní veřejnosti o jejím přesném znění. Pro připomenutí celé situace si dovolím stručnou rekapitulaci. Zákon o účetnictví od 1. 1. 2004 nezná pojem „jednoduché účetnictví“ a zavádí účetním jednotkám, fyzickým a právnickým osobám obecnou povinnost vedení účetnictví, a to jednotně pro všechny v soustavě podvojného účetnictví. Novela stanoví, které fyzické osoby by měly být účetní jednotkou a měly by tudíž za povinnost vést podvojné účetnictví. Jsou to především: 1. fyzické osoby, které jsou jako podnikatelé zapsány v obchodním rejstříku, 2. ostatní fyzické osoby, které jsou podnikateli, pokud jejich obrat podle zákona o dani z přidané hodnoty přesáhl za bezprostředně předcházející kalendářní rok částku 6 000 000 Kč, 3. ostatní fyzické osoby, kterým povinnost vedení účetnictví ukládá zvláštní předpis, 4. ostatní fyzické osoby, které vedou účetnictví na základě svého vlastního rozhodnutí, 5. ostatní fyzické osoby, které jsou podnikateli a jsou účastníky sdružení bez právní subjektivity, pokud alespoň jeden z účastníků tohoto sdružení je výše uvedenou osobou. Pro dovození, zda se soukromý lékař stane účetní jednotkou, jsem se dále zabýval rozborem bodu 2. a nikoli ostatními, protože jsem předpokládal, že se nestátního zdravotnického zařízení, provozovaného fyzickou osobou, netýkají. Při rozboru bodu 2. jsem vycházel ze znění § 1 odst. 2 písm. e) navrhované
novely zákona o účetnictví, které určovalo, že se zákon o účetnictví vztahuje i na fyzické osoby – podnikatele, pokud jejich obrat podle zákona o dani z přidané hodnoty přesáhl za bezprostředně předcházející období 6 mil. Kč. Podle zákona o DPH nevstupují do obratu plnění osvobozená od DPH, což byl i případ zdravotních služeb, a proto jsem dovodil, že lékař, který má příjmy za zdanitelná plnění osvobozená od DPH, se nestane účetní jednotkou bez jakéhokoliv limitu a pokud případné další příjmy za neosvobozená plnění nepřekročí za rok 6 mil. Kč. Při projednávání novely o účetnictví v senátu byl § 1 odst. 2 písm. e) změněn, a to tak, že stanovil, že do obratu se zahrnují i plnění osvobozená od DPH. Z toho vyplývá, že limit stanovený zákonem o účetnictví a určující, kdo se stane povinně účetní jednotkou, platí i pro lékaře. Stejně jako mnoho dalších jsem si neuvědomil, že ve smyslu bodu 3 existuje zvláštní zákon, který povinnost vést účetnictví provozovatelům nestátního zdravotnického zařízení nařizuje. Tímto zákonem byl zákon č.160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, a jeho tehdejší ustanovení § 5 odst. 2 písm. e), podle kterého nestátní zařízení bylo povinno vést účetnictví. Tato povinnost v podstatě znamenala pro všechny soukromé lékaře vést od 1. 1. 2004 podvojné účetnictví, protože jednoduché již neexistovalo. Zákon o účetnictví byl novelizován z důvodů harmonizace našeho práva s evropským právem; záměrem novely zřejmě nebylo stanovit soukromým lékařům povinně vést podvojné účetnictví. Lze tak vyslovit domněnku, že vzniklou situaci zapříčinili úředníci Ministerstva zdravotnictví ČR, kteří v rámci připomínkového řízení k novele zákona o účetnictví měli navrhnout i novelu zákona č. 160/1992 Sb., která by ustanovení § 5 odst. 2 písm. e) zrušila. Ani další legislativní vývoj zákona č. 160/1992 Sb. nebyl pro zdravotnickou veřejnost jednoduchý a jednoznačný. V částce 39/2004 Sb., která byla rozesílána 19. března 2004 a nabyla účinnosti 18. dubna 2004, vyšel zákon č. 121/2004 Sb., který změnil zákon č. 160/1992 Sb., a to tak, že v § 5 odst. 2 se písmeno e) zrušilo. Touto novelou byla tedy povin-
nost vést účetnictví zrušena. Bohužel, tato změna nebyla doprovázena žádným přechodným ustanovením, což znamenalo, že pouze nestátní zdravotnické zařízení, provozované fyzickou osobou, které vzniklo po 18. dubnu 2004, může vést daňovou evidenci a nikoli podvojné účetnictví. Pro soukromé lékaře, kteří provozovali praxi před uvedeným datem, povinnost vést účetnictví (podvojné) zůstala. Někteří z těchto lékařů, resp. jejich účetních již v té době nevydrželi dále setrvávat v atmosféře této právní nejistoty a začali podvojně účtovat. Ti, kteří statečně odolávali nejrůznějším tlakům a na podvojné účetnictví nepřešli, se dočkali kýženého řešení problému až 7. září 2004, kdy v částce 166/2004 Sb. vyšel zákon č. 480/2004 Sb., který změnil zákon č. 160/1992 Sb. tak, že do něj vsunul nový § 21b. Podle mého názoru je § 21b natolik významný, že si dovolím jej celý citovat: Provozovatelé nestátních zdravotnických zařízení, kteří jsou fyzickými osobami a ke dni 31. prosince 2003 účtovali v soustavě jednoduchého účetnictví, splní svou zákonnou povinnost stanovenou v § 5 odst. 2 písm. e) zákona č. 160/1992 Sb., ve znění účinném přede dnem nabytí účinnosti zákona č. 121/2004 Sb., pokud k 1. lednu 2004 vedou daňovou evidenci nebo účetnictví podle zvláštního předpisu. V úvodu článku jsem se přiznal k chybnému stanovisku, které jsem publikoval v příloze LKS v prosinci loňského roku. Z pohledu současné legislativy, především několikrát novelizovaného zákona o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, chybným vlastně nebylo, ale pouze nepřesným s ohledem na ustanovení o zahrnování plnění osvobozených od DPH do obratu, po jejímž překročení se fyzická osoba – podnikatel stává účetní jednotkou. Na úplný závěr je nutno doplnit, že novelou zákona o účetnictví se tento obrat zvyšuje ze 6 000 000 Kč na 15 000 000 Kč.
odborná příloha č. 10/ LKS č. 12 / prosinec 2004 / ročník 14 / strana 11
Ekonomická část – zpracoval Ing. Jiří Tesař K NOVELE ZÁKONA O DANÍCH Z PŘÍJMŮ Změny v odpisování majetku, zánik reinvestiční odčitatelné položky z pořízení majetku, společné zdanění manželů, změna daňového zvýhodnění na vyživované dítě a další změny Poslaneckou sněmovnou byla schválena rozsáhlá novela zákona o daních z příjmů, která by měla nabýt účinnosti 1. 1. 2005. Novela obsahuje několik významných změn, kterými se budeme řídit až v příštím roce, ale některá z nich jsou tak zásadní, že je vhodné o nich vědět již nyní, a uskutečnit i případné investice ještě do konce roku 2004. 1. Zánik reinvestiční odčitatelné položky z pořízení majetku Podle současného znění zákona si může poplatník v souladu s § 34 odst. 3 až 8 a odst. 12 odečíst od základu daně 10 %, 15 % nebo 20 % vstupní ceny nově pořizovaného majetku. Tuto možnost novela zákona odstraňuje. Reinvestiční odpočet se transformuje do zrychlení odpisů v prvním roce odepisování. Rovnoměrný nebo zrychlený odpis podle novelizovaných §§ 31 a 32 ZDP bude možné zvýšit o 10 %, 15 % nebo 20 %, podobně jak to určuje nyní § 34 odst. 3. V novele však chybí ustanovení, že by celkový odpis mohl být více než 100 %. Doposud se kromě reinvestiční odčitatelné položky navíc odepisovalo do 100 % vstupní ceny majetku, tj. celkem se v daňových nákladech uplatnilo 110, 115 nebo 120 % ceny majetku. Z uvedeného vyplývá doporučení, že pokud uvažujete o pořízení majetku, u něhož je možné za zastávajícího znění zákona reinvestiční odpočet uplatnit, realizujte svůj nákup ještě do konce roku 2004. 2. Změny v odpisování majetku U odpisovaného majetku mohou nastat od roku 2005 velké změny. V novele je navrženo zkrácení doby odpisování u 1. odpisové skupiny ze 4 na 3 roky, u 2. skupiny ze 6 na 5 roky a u 3. skupiny ze 12 na 10 let. Ovšem u osobních automobilů a autobusů je navrhováno ponechání dosavadní
doby odpisování 4 roky, což je průměrná doba odpisování ve standardních evropských ekonomikách. Sněmovna schválila zavedení odpisové skupiny 1a, v níž by se mělo odpisovat po dobu 4 let. Novelou se uvedená motorová vozidla přesouvají z odpisové skupiny 1 do skupiny 1a. Maximální vstupní cena, do které lze daňově uznat odpisy a nájemné z osobního automobilu, byla zvýšena z 900 000 Kč na 1 500 000 Kč. 3. Daňové zvýhodnění na vyživované dítě jinak Podle současného znění ZDP si může poplatník uplatnit nezdanitelnou část základu daně na vyživované dítě. Ta je pro rok 2004 ve výši 25 560 Kč a její výhodnost je závislá na příjmech. U poplatníka s nulovým základem daně nepřináší další nezdanitelná část výhodu žádnou, u poplatníka s příjmy zdaňovanými v 32% pásmu daně přináší roční daňovou úsporu 8180 Kč (tj. 32 % z 25 560 Kč). Nezdanitelná část základu daně na vyživované dítě se novelou ruší. Novela obsahuje nové ustanovení, podle kterého daňová úspora na dítě nezávisí na daňovém pásmu, ve kterém se svým sníženým základem daně pohybuje. Zvýhodnění na dítě bude realizováno formou slevy na dani, popř. daňového bonusu nebo kombinací slevy a bonusu. Navrhovaný bonus na dítě má být ve výši 6000 Kč. Ustanovení nového § 5c zvýhodňuje i ty poplatníky, kteří z důvodu nízkého příjmu nebo vysokého počtu dětí nemohou slevu plně uplatnit. Jim by potom měl být daňový bonus vyplácen, a to až do výše 30 000 Kč. 4. Společné zdanění manželů Novelou se do zákona o daních z příjmů vkládá nový § 13a, který bude umožňovat za určitých podmínek zdanění manželů ze společného základu
daně, pokud mají alespoň jedno dítě žijící s nimi v domácnosti k poslednímu dni zdaňovacího období. Musí být splněny i další podmínky – ani jeden z manželů nesmí mít stanovenou daň paušální částkou podle § 7a, nesmí mít povinnost stanovit minimální základ daně podle § 7c, nesmí rozdělit příjmy na spolupracující osoby, nesmí uplatňovat slevu na dani z titulu investičních pobídek a nesmí být v konkurzu. Uplatní-li manželé společný postup při zdanění, nelze tento způsob a formu později, např. v dodatečném přiznání, měnit. 5. Podvojné účetnictví povinně až od obratu 15 mil. Kč Novelou zákona o daních z příjmů je navrhována i změna zákona o účetnictví a to ustanovení § 1 odst. 2 písm. e). Ostatní fyzické osoby, které jsou podnikateli, by měly povinně vést účetnictví (podvojné), pokud jejich obrat podle zákona o dani z přidané hodnoty včetně plnění osvobozených od této daně přesáhl za bezprostředně předcházející kalendářní rok částku 15 mil. Kč, a to od prvního dne kalendářního roku. Doposud je v zákoně stanovena hranice obratu 6 mil. Kč. Podnikatelé, kteří od 1. ledna 2005 měli přejít na podvojné účetnictví z důvodu překročení obratu 6 mil. Kč za rok 2003, účetnictví vést nemusí, pokud jejich obrat nepřesahuje 15 mil. Kč. Novela zákona o daních z příjmů přináší i mnoho změn pro právnické osoby. S ohledem na cílovou skupinu čtenářů se těmto změnám článek nevěnuje. Rovněž je nezbytné upozornit, že novela v době vzniku tohoto článku odchází po jejím schválení ve třetím čtení z Poslanecké sněmovny ČR do Senátu ČR a její konečné znění se může lišit.
POZNÁMKA K ZÁKONU O DANI Z PŘIDANÉ HODNOTY Se vstupem České republiky do Evropské unie od 1. 5. 2004 začal platit zákon č. 235/2004 Sb., o dani z přidané hodnoty. Tímto novým zákonem mělo být dosaženo slučitelnosti právní úpravy pro uplatňování DPH v ČR s předpisy platnými v Evropské unii.
Zákon je poměrně složitou právní normou a je v něm celá řada sporných a nejednoznačných ustanovení. Výkladové problémy se objevily i při aplikaci ustanovení § 58, které vymezuje zdravotnické služby jako plnění osvobozené od DPH. Kromě jiných i § 58 by
měl být upraven novelou zákona o DPH, která je v legislativním procesu a měla by platit od ledna 2005. Základními pojmy nového zákona o DPH a následně rozborem problematického § 58 se budeme věnovat v příští odborné příloze časopisu LKS.
odborná příloha č. 10/ LKS č. 12 / prosinec 2004 / ročník 14 / strana 12
