Použi& mechanické rekanalizace a intraarteriální trombolýzy při distální embolizaci během karo>ckého sten>ngu symptoma>cké stenózy vnitřní karo>dy kazuis>cké sdělení
D.Václavík1, M.Sližová1,O.Pavlík1, K. Blejchařová1, R.Herzig2, D.Kučera1, M.Válka1 1Vzdělávací a výzkumný ústav AGEL, o.p.s. – pobočka Ostrava-‐Vítkovice, Vítkovická nemocnice a.s., Neurologické oddělení 2Komplexní Iktové centrum, Lékařská fakulta Univerzity Palackého, Olomouc
Úvod • KaroZcká endarterektomie (CEA) představuje standardní metodu v léčbě významných symptomaZckých stenóz vnitřní karoZdy. • U určitých pacientů je alternaZvou karoZcký stenZng (CAS). • Obávanou komplikací obou výkonů je distální embolizace materiálu uvolněného manipulací v místě bifurkace.
Materiál a metodika • V letech 2007 – 2012 jsme provedli CAS u 103 pacientů se symptomaZckou stenózou ACI. • Všichni pacienZ byli před výkonem vyšetřeni ultrazvukem (Philips HDI 5000) zkušeným sonografistou s minimálně pěZletou praxí v ultrazvukové diagnosZce.
Materiál a metodika • Pokud byla nalezena stenóza vnitřní karoZdy, bylo provedeno CTA/MRA vyšetření extrakraniálních tepen s podáním kontrastní látky (CT přístroj GE Lightspeed, MR přístroj Philips Achieva 1,5T). • DiagnosZcká DSA (GE HealthCare) byla doplněna při diskrepanci nálezu mezi UZ a CTA.
Materiál a metodika • Stupeň stenózy je hodnocen podle kritérií NASCET. • Všechny výkony provedeny s cerebrální protekcí. • Provedeny erudovaným lékařem -‐ angiologem (minimálně 150 vaskulárních intervencí/rok). • Většina výkonů plánovaně jako sekundární prevence.
Materiál a metodika • Sledování od r.2007 – celkem 103 pacientů se symptomaZckou stenózou ACI • 30Z denní M/M 5,8% • U 2 pacientů (1,9%) došlo během výkonu k distální embolizaci do ACM.
CAS 30 day M/M comparison in symptomatic significant carotid stenosis 12,00% 9,80%
10,00% 7,80%
8,00% 6,00%
7,40% 6,00%
5,83%
Crest
Our group
4,20%
4,00% 2,00% 0,00% Sapphire
Sapphire registry
Eva-3S
ICSS
Kazuis>ka č.1 • Muž, 66 let • St.p. TIA s pravostrannou lateralizací • SymptomaZcká 90% stenóza ACI vlevo, okluze ACI vpravo (dle UZ a CTA) • Při příjmu NIHSS 0, Rankin 0
Kazuis>ka č.1 • Zaveden Epi filtr BS přes lézi, stent Cristalo 6-‐9/40, dodilatace Ultrasoo 5x20. • Ihned po dilataci pacient neklidný, nereagující na oslovení, hypotenze, těžká pravostranná hemiparéza (NIHSS 15). • AG prokazuje chabé plnění karoZdy v distální čásZ stentu a absenci plnění intrakraniálního povodí (TICI skóre 0).
Kazuis>ka č.1 • Aplikován Isoket, stažen Epifiltr, ve kterém je velké množství tromboZckého materiálu. • Aplikován Integrilin v dávce 9ml, dále v infuzi v dávce 17ml celkově. • Kontrolní AG s obnovením toku ACI s embolem v M3 úseku ACM vlevo.
Kazuis>ka č.1 • Rozhodnuto o lokální aplikaci rt-‐PA AcZlyse v bolusu 2mg a poté v infuzi do celkové dávky 5,5mg/15 min. • Kontrolní AG prokazuje obnovení toku v M3 a M4 úseku ACM vlevo (TICI skóre 3).
Kazuis>ka č.1 • Neurologický nález po lokální trombolýze zlepšen -‐ NIHSS 1. • MR mozku + DWI bez průkazu čerstvých ischemických změn (2.den po výkonu). • Kontrolní UZ karoZd bez stenózy ACI vlevo. • Při propuštění NIHSS 0, mRS 0. • 30. den po výkonu NIHSS 0, UZ ACI vlevo bez stenózy.
Kazuis>ka č.2 • Muž, 77 let • St.p. TIA z pravého karoZckého povodí • SymptomaZcká stenóza ACI vpravo 90%, asymptomaZcká stenóza ACI vlevo 90 % (UZ a PAG ) • Při příjmu NIHSS 0, mRS 0
Kazuis>ka č.2 • Indikován stent ACI vpravo. • Při výkonu zjištěna progrese těsné stenózy do 95 % preokluzivní stenózy.
Kazuis>ka č.2 • Pokus o rekanalizaci, protekce systémem Mo.MA 9F • Za pomocí mikrokatetru proniknuto preokluzivní stenózou, následně predilatace balónkem Maverick 3,3x30mm. • Implantován stent Cristalo Ideala 9x40mm, dodilatace balonkem Ultra Soo 5,5x20mm ve dvou etážích.
Kazuis>ka č.2 • Kontrolní AG s opZmálním výsledkem v místě implantace stentu. • Intrakraniálně ale embolický uzávěr v místě větvení M1 ACM (TICI 0). • Pacient s lehkým poklesem koutku vlevo a lehkou monoparézou LHK (NIHSS 2).
Kazuis>ka č.2 • Odstranění embolu pomocí Solitaire katétru • Kontrolní AG prokazuje parciální rekanalizaci ACM s přetrvávající okluzí M3 úseku (TICI 2b)
Kazuis>ka č.2 • Kontrolní CT mozku 4 hod po výkonu prokazuje akutní ischemii v teritoriu a.sulci praecentralis a centralis vpravo (popis radiologa).
Kazuis>ka č.2 • Při propuštění NIHSS 1,mRS 1 • 30.den po výkonu zlepšena hybnost akra LHK, UZ stentem bez stenózy.
Závěr • Prezentací těchto kazuisZk chceme poukázat na možnost okamžitého řešení distálních embolizací u karoZckého stenZngu. • Možnost bezprostředního použis intrakraniálních rekanalizačních metod považujeme za výhodu CAS.
Závěr Výhody CAS oproZ CEA v případě embolických komplikací: • Kontrolní AG po implantaci stentu i přes klinicky nevyjádřenou neurologickou poruchu. • Okamžitá možnost endovaskulárního řešení komplikace – Lokální trombolýza – Mechanická rekanalizace
Závěr • Možnost AG monitorace stavu extra i intrakraniálního řečiště během terapie komplikací. • Možnost orientačního CT mozku přímo na angiosále (hemoragické komplikace). • Není nutno pacienta převážet, tedy ztrácet čas (>me is brain).
Děkuji za pozornost
