Vzdìlávání
P S Y CH I A T R I E ROÈNÍK 14 2010 ÈÍSLO 2
Rubrika pøináší uèební texty urèené celoživotnímu vzdìlávání lékařù. Je pøipravována redakcí ve spolupráci a s garancí Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti (akreditace ÈLK è. 0011/16/2001). Cílem je poskytnout lékaøské veøejnosti ucelený pohled na vybrané psychiatrické problémy z hlediska nejnovìjšího vývoje oboru a umožnit zpìtnovazební vyhodnocení didaktické úèinnosti textu formou testù. Vìøíme, že tato korespondenèní forma celoživotního vzdìlávání lékařù bude pro vìtšinu zájemcù o kontinuální vzdìlávání v psychiatrii užiteèným pomocníkem. prim. MUDr. Ivan Tùma, CSc.
PORUCHY SPÁNKU U DÌTÍ A DOROSTU SLEEP DISORDERS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS PETRA UHLÍKOVÁ Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha
SOUHRN Poruchy spánku u dìtí a dorostu jsou pomìrnì èasté, vyskytují se u 30 % dìtí a dospívajících. Pøedpokladem úspìšné léèby je podrobná diagnostika, urèení pøíèiny poruchy spánku a spolupráce rodiny dítìte. V léèbì poruch spánku u dìtí a dorostu preferujeme nefarmakologické postupy. Klíèová slova: poruchy spánku, dìtská a dorostová psychiatrie
SUMMARY Sleep disorders in children and adolescents are relatively frequent with prevalence of about 30 %. A thorough diagnosis with a determination of cause of insomnia as well as family cooperation are necessary for a succesful treatment. Nonpharmacological approach is preferred for the treament of sleep disorders in children and adolescents. Key words: sleep disorders, child and adolescent psychiatry Uhlíková P. Poruchy spánku u dìtí a dorostu. Psychiatrie 2010; 14(2): 91–97.
Význam spánku a jeho poruch Kvalitní spánek je nutný pro každodenní regeneraci schopností mozku provádìt kognitivní èinnost a øídit fungování celého organizmu. Z tohoto hlediska je nejdùležitìjší spánek NREM. Spánek má význam pro synaptickou plasticitu, endokrinní øízení a imunitní kompetenci organizmu. Chronická spánková deprivace bývá spojována s vyšším výskytem kardiálních pøíhod, kratším dožitím a výskytem obezity. Podle výzkumù se poruchy spánku u dìtí a dorostu vyskytují u 30 %, podle nìkterých prací dokonce u 50 % dìtí a jejich výskyt stoupá (Owens, 2005; Pøíhodová, 2006). Dùsledkem poruch spánku u dìtí mohou být poruchy chování, hyperaktivita, neklid, poruchy nálady. Zhoršují se kognitivní funkce, fungování pamìti, schopnosti abstrakce,
soustøedìní, reakèní èas, schopnost rozhodování, plánování a øešení. 36 % dìtí s poruchami spánku má zároveò emoèní nebo behaviorální problémy a naopak 15 % dìtí s poruchami chování má poruchy spánku, lze najít i souvislost mezi urèitou poruchou spánku a konkrétními projevy emoèních poruch nebo poruch chování (Smejde et al., 2001). Studie z r. 2002 popisuje u poruch spánku v èasném vìku stoupající riziko vzniku poruchy chování, úzkostné poruchy nebo poruchy nálady v adolescenci (Gregory et al., 2002). Ospalé dìti se projevují jako podráždìné, neklidné, impulzivní, nìkdy naopak plaètivé, lítostivé, emoènì labilní, úzkostné. Nìkdy mùže být prvním signálem poruchy spánku zhoršení školního prospìchu. Dùsledkem poruchy spánku u dítìte je v neposlední øadì také sekundární spánková deprivace rodièù (Pøíhodová, 2006).
91
Vzdìlávání
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 14 2010 ÈÍSLO 2
Tabulka 1: Doba spánku v závislosti na vìku. Spánek celkem (hod.)
Spánek denní (hod.)
1 týden
16
8
1 měsíc
15
7
6 měsíců
14
4
12 měsíců
14
3
2 roky
13
2
3 roky
12
1
5 let
11
0
9 let
10
0
14 let
9
0
18 let
8
0
Věk
Vývoj spánku Od raného vìku lze u dìtí odlišit nìkolik základních behaviorálních stavù, jejichž výskyt vykazuje urèitou pravidelnost. Rozlišujeme tøi stavy bdìní a tøi stavy spánku: aktivní bdìní, bdìní bez zamìøené pozornosti, fòukání a pláè, klidný spánek, který odpovídá NREM spánku, aktivní spánek (odpovídá REM spánku) a spánek nediferencovaný, pøechodný. K diferencování jednotlivých period klidu a aktivity dochází v posledním trimestru gravidity. Odhad optimální doby spánku u dospìlých je 7–8,5 hodin dennì, u dìtí se doba spánku vyvíjí s vìkem (tab. 1). Zkrácení i prodloužení doby spánku je spojeno s vyšší morbiditou a mortalitou (Kripke et al., 2002). Donošený novorozenec bdí asi 6 hodin dennì, bdìní trvá maximálnì nìkolik desítek minut. Do konce tøetího mìsíce se ustálí 2–4hodinový cyklus pøíjmu potravy, který urèuje støídání spánku a bdìní. Po tøetím mìsíci života se diferencuje diurnální rytmus spánku a bdìní s maximem spánku mezi 0,00–5,00 hodinou ranní. Velký význam na utvoøení denního rytmu má výchovný vliv, pøedevším pravidelné uspokojování potøeb dítìte a odlišení denního a noèního rytmu. Vìtšina kojencù nespí kontinuálnì a bìhem noci se opakovanì budí. Pokud dítì po probuzení pláèe, mùže to vést k stížnostem rodièù na poruchy spánku, které jsou však fyziologickým projevem. V novorozeneckém vìku pøevládá aktivní spánek (40 %) nad pasivním (25 % doby spánku), u kojence se pomìr typù spánku pøevrací. Po 6. mìsíci vìku tvoøí klidný spánek asi 60 % doby spánku. V dìtství se doba spánku postupnì zkracuje, denní spánek vìtšina dìtí opouští pøed nástupem školní docházky. Potøeba spánku se zvyšuje v období zvýšené zátìže, typicky v dobì dospívání a adolescence, kdy je souèasnì s prodloužením doby spánku tendence k cirkadiánnímu posunu usínání do pozdních noèních hodin. Typický NREM spánek má vrchol v adolescenci, kdy tvoøí 15–20 % doby spánku, s vìkem jeho množství klesá. Schopnost dlouhého spánku ustupuje po 30. roce života (Hort, 2008; Nevšímalová a Šonka, 2007). Klasifikace poruch spánku V mezinárodní klasifikaci nemocí MKN 10 jsou poruchy spánku zaøazeny do kategorie F50-F59 – Behaviorální
92
syndromy spojené s fyziologickými poruchami a somatickými faktory. Skupina F51 – Neorganické poruchy spánku, zahrnuje dyssomnie, u nichž se pøevládající porucha týká množství, kvality nebo èasování spánku (neorganická nespavost, neorganická hypersomnie, neorganické poruchy rytmu spánek-bdìní) a parasomnie, které jsou charakterizovány jako abnormální epizodické události, ke kterým dochází bìhem spánku (somnambulismus, noèní dìsy a noèní mùry). U všech poruch z této skupiny je vyluèujícím kritériem pøítomnost organické pøíèiny poruchy spánku (WHO, 2006). Podle mezinárodní klasifikace poruch spánku z roku 2005 (ICSD-2) se poruchy spánku dìlí na 7 základních skupin: insomnie, hypersomnie, poruchy dýchání ve spánku, poruchy cirkadiální rytmicky, parasomnie, abnormní pohyby bìhem spánku, izolované pøíznaky/normální varianty (AASD, 2005). Pro bìžnou klinickou praxi se dìlí poruchy spánku na tøi základní okruhy: poruchy spojené s nedostateènì dlouhým nebo nekvalitním spánkem (porucha spánku z nauèených asociací, syndrom noèního ujídání, obstrukèní spánková apnoe, syndrom neklidných nohou, poruchy cirkadiánního rytmu), hypersomnie (narkolepsie), parasomnie (somnambulismus, noèní dìsy, noèní enuréza). Diagnostická kritéria F51.0 Neorganická insomnie – Obtížné usínání, èasté probouzení nebo špatná kvalita spánku. – Porucha spánku nejménì 3× týdnì po dobu alespoò jednoho mìsíce. – Pacient se pøíliš zabývá nespavostí a pøíliš se stará o její dùsledky v noci i ve dne. – Neuspokojivé množství a kvalita spánku vyvolávají buï znaènou tíseò, nebo narušují fungování jak sociální, tak profesionální. F51.1 Neorganická hypersomnie – Nadmìrná ospalost ve dne nebo záchvaty spánku, které neodpovídají adekvátnímu množství spánku, a/nebo prodloužený pøechod k plnì bdìlému stavu pøi probouzení (spánková opilost). – Vyskytuje se dennì víc než jeden mìsíc nebo se opakuje kratší dobu a vyvolává znaènou tíseò, nebo narušuje sociální nebo profesní fungování. – Nepøítomnost pøidružených pøíznakù narkolepsie (kataplexie, spánková obrna, hypnagogické halucinace) nebo klinických známek spánkové apnoe (noèní zástava dechu, typické obèasné zachrápání). – Nepøítomnost jakékoli neurologické nebo jiné somatické poruchy, u níž mùže být ospalost symptomatická. F51.2 Neorganické poruchy rytmu spánek-bdìní – Vzorec spánek – bdìní je desynchronizován ve srovnání s žádoucím rytmem, tak jak je považován v dané spoleènosti za normální a sdílen vìtšinou lidí ve stejném kulturálním prostøedí. – Jedinec trpí insomnií bìhem hlavní spánkové fáze a hypersomnií bìhem fáze bdìlosti, témìø dennì po dobu aspoò jednoho mìsíce nebo opakovanì po kratší období. – Neuspokojivá kvantita, kvalita nebo èasování spánku zpùsobuje znaènou tíseò, narušuje sociální nebo profesní fungování.
P S Y CH I A T R I E ROÈNÍK 14 2010 ÈÍSLO 2 F 51.3 Somnambulismus (námìsíènictví) – Opakované epizody vstávání z postele bìhem spánku a procházení se, pøicházející obvykle v první tøetinì spánku. – Bìhem epizody má postižený bezvýrazný strnulý oblièej, relativnì nereaguje na snahu ostatních ovlivnit tuto událost nebo komunikovat s ním, mùže být s obtížemi probuzen. – Po probuzení má na epizodu amnézii. – Do nìkolika minut po probuzení z epizody se neprojevuje žádné zhoršení aktivity nebo chování, z poèátku mùže být krátkodobì zmaten a dezorientován. – Nepøítomnost organické duševní nebo somatické poruchy. F51.4 Noèní dìsy – Opakované epizody probuzení ze spánku s panickým køikem, které jsou charakterizované masivní úzkostí, neklidem, vegetativní hyperaktivitou. – Trvají 1–10 minut a vznikají v první tøetinì spánku. – Pacient zdánlivì nereaguje na snahy okolí ovlivnit noèní dìs, témìø vždy následuje nìkolikaminutová dezorientace a stereotypní pohyby. – Vzpomínka na událost je omezená. – Nepøítomnost somatické poruchy. F51.5 Noèní mùry (úzkostné sny) – Probuzení ze spánku s živou vzpomínkou na dìsivé sny, obvykle bìhem druhé poloviny spánku. – Po probuzení se jedinec orientuje. – Zážitek snu a narušení spánku vyvolává znaènou tíseò. Epidemiologie poruch spánku Chronickou nespavostí trpí 10–15 % populace, poruchami dýchání ve spánku je ohroženo 4–7 % mužù ve vìku mezi 40–65 lety a 2 % žen téhož vìku, nadmìrná denní spavost se objevuje až u 5 % populace. Poruchy denního rytmu spánku a bdìní jsou pøítomny až u 7 % mladistvých a u znaèné èásti dospìlých pracujících na smìny. Poruchy noèních probouzecích mechanismù (parasomnie) postihují až 17 % dìtí a pøibližnì 3–4 % dospìlé populace. Ojedinìlé epizody somnambulismu se vyskytují až u 30 % dìtí, pøi postižení jednoho rodièe je pravdìpodobnost výskytu u dítìte 45 %, pøi výskytu somnambulismu u obou rodièù je pravdìpodobnost výskytu u dítìte až 60 %. Nejèastìjší je výskyt noèních mùr, až u 75 % dìtí ve vìku 6–10 let a 2–8 % dospìlých, nejménì èastý je výskyt noèních dìsù, 1–6,5 % dìtí mezi 4.–12. rokem a 2 % dospìlých. Nejèastìjší poruchou spojenou s abnormními pohyby ve spánku je syndrom neklidných nohou, který je pøítomný u 5–15 % populace, jeho výskyt je èastìjší u žen a stoupá s jejich vìkem. Primární noèní enuréza se vyskytuje u 10 % dìtí v 6 letech, u 5 % v 10 letech a v 1–2 % v 18 letech vìku. Symptomy poruch spánku u dìtí a dorostu Pøíznaky poruch spánku u dìtí a dorostu jsou ovlivòovány vývojem jedince a jejich význam je nutné chápat v kontextu vývojového období. Øada pøíznakù, které bychom v dospìlosti považovali za patologii, mohou v urèitém vývojovém období spadat do širší normy. Bìžné, vìku pøimìøené chování pak mùže okolí dítìte nesprávnì chápat jako chorobný pøíznak a nevhodným reagováním posilovat jeho pøetrvávání. V prv-
Vzdìlávání ním roce života pøevládá aktivující REM spánek, jehož projevem mùže být èasté probouzení kojence. Pláè dítìte, které nìkdy po probuzení prožívá vìku adekvátní separaèní úzkost, mùže v peèující osobì vyvolat obavy a ty posilují úzkostnou reakci dítìte. V pøedškolním vìku pøibývají hluboká stádia NREM spánku a pøi jejich pøechodu do REM spánku se mohou projevit èasté noèní mùry, které s vìkem ustupují. V adolescenci je fyziologická zvýšená potøeba spánku s posunem doby usínání do pozdìjších hodin. Vyšetøení poruch spánku u dìtí a dorostu Vyšetøení dítìte s poruchou spánku by mìl provést v prvé øadì pediatr, základem vyšetøení jsou anamnestické údaje: problémy pøi usínání, zvýšená denní spavost, noèní probouzení, abnormní noèní stavy (vstávání, chození, mluvení, emoèní projevy, vegetativní doprovod), pravidelnost spánku, dýchání ve spánku (chrápání, zástavy dechu) a další okolnosti, které mají ke spánku vztah, jako napø. podmínky, za kterých dítì usíná, doba ulehnutí, doba usnutí, èinnost pøed spaním, hluk v okolí spícího dítìte, denní jídelní a pitný režim, pøíjem nápojù s kofeinem, u adolescentù konzumace stimulujících energetických nápojù a návykových látek atd. Vhodné je využít spánkový deník, který si rodièe dítìte nebo sám dospívající vede alespoò dva týdny. K dalším významným anamnestickým údajùm patøí informace o dobì trvání problémù, o vlivu na ostatní aktivity dítìte, zda porucha kolísá nebo je trvalá, v jakých situacích se zvýrazòuje, jaký je vliv problému na rodièe a další blízké osoby, jaké jsou pøedstavy rodiny o normálním spánku dítìte a jakou mají pøedstavu o øešení problému. Podrobnìjší vyšetøení provádí neurologická pracovištì, k nejèastìji používaným metodám patøí aktigrafie a polysomnografie. Její souèástí je videomonitoring, záznam EEG, EMG svalù brady, elektrookulogram, registrace dýchacích parametrù, transkutánní symetrie, EKG a EMG svalù bérce (Pøíhodová, 2006). Poruchy spánku u dìtí a dorostu v praxi dìtského psychiatra V novorozeneckém vìku se se skuteènými poruchami spánku setkáváme výjimeènì, nejèastìji s tímto problémem pøichází úzkostní rodièe nebo rodièe, kteøí mají zkreslené pøedstavy o potøebách a fyziologických projevech dítìte v pøíslušném období vývoje. Užiteènou terapeutickou intervencí je v tìchto pøípadech edukace rodiny a úprava režimu. Vždy je ale nutné dítì podrobnì vyšetøit a vylouèit organickou pøíèinu obtíží. V kojeneckém vìku je nejèastìjší insomnií porucha z nauèených asociací pøi usínání, dítì je zvyklé usínat pøi krmení, v náruèi rodièe, pøi houpání. K dalším èastým pøíèinám poruch spánku mùže patøit temperament dítìte, poruchy výživy, nevhodná spánková hygiena, emoèní klima v rodinì nebo nedostatky ve vytvoøení vazby dítìte a peèující osoby. V dobì objevení první dentice se mùže pøechodnì vyskytnout bruxismus. Jde o krátkodobou poruchu, která nebývá dùvodem k terapeutické intervenci a postaèí edukace rodièù. V pøedškolním vìku je spánek relativnì stabilní a nespavost nebývá èastá. Objevuje se porucha usínání a udržení spánku, jejíž pøíènou je porucha režimu. Projevuje se prodlouženou dobou usínání, dítì vyžaduje pøítomnost rodièe nepøimìøenì dlouho a èasto se po jeho odchodu probouzí. U syndromu
93
Vzdìlávání noèního ujídání (upíjení) dítì vyžaduje pøi noèním probuzení z nauèeného pocitu hladu nadmìrné množství tekutiny (nad 350 ml). Asi 3 % pøedškolních dìtí postihují noèní dìsy. Projevují se obvykle do tøí hodin po usnutí úzkostným køikem a probuzením dítìte, provázeným tachykardií, zrychleným dýcháním, dítì bývá zpocené, nelze je uklidnit ani probudit a po probuzení má zhoršenou orientaci, po uklidnìní usne a na pøíhodu si ráno nepamatuje. Výskyt noèních dìsù je nepøedvídatelný, mùže jej podpoøit únava, stres, silné emoèní prožitky. V pøedškolním a mladším školním vìku se pomìrnì èasto vyskytuje somnambulismus. Podobnì jako noèní dìsy se objevuje do tøí hodin po usnutí, dítì odchází z lùžka, pohyby jsou nekoordinované, necílené. Pro léèbu obou poruch je obvykle dostaèující pouèení rodièù a zajištìní bezpeèného prostøedí pro dítì. U 10–15 % dìtí mezi tøetím a šestým rokem se objevují noèní mùry. Jejich výskyt ovlivòují traumatizující události, proto jsou v léèbì upøednostòovány psychoterapeutické postupy. Až u 50 % dìtí se objevuje somnilokvie (mluvení ze spánku). Idiopatická forma je považována za fyziologický projev, porucha však mùže provázet skuteèné poruchy spánku, posttraumatickou stresovou poruchu nebo epilepsii, a pokud je spojena s pohybovou aktivitou, mìla by být polysomnograficky vyšetøena. K poruchám pøedškolního a školního vìku patøí obstrukèní spánkový apnoický syndrom, který se vyskytuje u 1–2 % dìtí. Hlavními pøíznaky jsou chrápání, apnoické pauzy, opakované probuzení v dùsledku aktivace pøi apnoické pauze, které vede k deprivaci spánku. Èastou pøíèinou jsou adenoidní vegetace nebo zvìtšení tonzil, ménì èastou výraznìjší obezita dítìte. K potvrzení diagnózy je nutné polysomnografické vyšetøení ve spánkové laboratoøi. V tomto vìku se mohou zaèít projevovat pøíznaky narkolepsie: denní ospalost a ataky spánku, kataplexie, hypnagogické halucinace, spánková paralýza na zaèátku spánku. Podezøení by mìlo být dùvodem k podrobnému vyšetøení. Léèba je individuální, obvykle se využívá kombinace režimové a farmakologické terapie, která je v kompetenci dìtského neurologa. Typickou poruchou pøedškolního a školního vìku je noèní enuréza, podle klasifikace MKN-10 je øazena mezi jiné poruchy chování a emocí zaèínající obvykle v dìtství a adolescenci (F98.0 neorganická enuréza), podle klasifikace ICSD-2 je øazena mezi parasomnie (noèní enuréza). V této klasifikaci je definovaná jako opakované pomoèování bìhem spánku po 5. roce vìku èastìji než dvakrát týdnì. Pøi primární noèní enuréze nebyl suchý interval delší než šest mìsícù. Sekundární noèní enuréza vzniká po suchém intervalu delším než šest mìsícù a trvá nejménì tøi mìsíce. Dìti s primární noèní enurézou mají vyšší práh probuzení, menší funkèní kapacitu moèového mìchýøe, nìkdy se u nich objevují spontánní kontrakce detruzoru moèového mìchýøe, u èásti dìtí nedochází bìhem noci k vzestupu hladin adiuretinu a následnému poklesu množství moèi. Èastìji vzniká tato porucha u dìtí se spánkovou apnoí. Sekundární enurézu zpùsobují organické a psychické pøíèiny. Mezi 10.–20. rokem vìku se vyskytuje bruxismus s typickými projevy a dùsledky: stereotypními pohyby úst, zatínáním a skøípáním zubù bìhem spánku, poškozením chrupu a mandibulárního kloubu. V dospívání se velmi èasto rozvíjí syndrom zpoždìné fáze spánku, který je poruchou cirkadiánního spánkového rytmu. Až v 7 % bývá sdružen s psychiatrickými poruchami (ADHD, poruchy nálady). Spoleèným podkladem psychiatrických poruch a zpoždìné fáze spánku mùže být pravdìpodobnì porucha genù biologických hodin (Pøíhodová et al., 2009). Starší teorie uvádí jako pøíèinu poruchy cirkadiánního rytmu
94
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 14 2010 ÈÍSLO 2 v dospívání nedostateènou spánkovou hygienu, kdy dospívající v rozporu s fyziologicky zvýšenou potøebou spánku hromadí bìhem pracovního týdne spánkový dluh, který dospává o víkendu. K narušení vnitøního èasování významnì pøispívá i páteèní èi sobotní absence noèního spánku u adolescentù, kteøí se úèastní celonoèních hudebních a taneèních akcí, spojených s konzumací energetických nápojù a stimulancií. Dùsledkem je velmi èasto porucha spánku, která se projevuje neschopností usnout v pøimìøenou dobu, pozdním usínáním, èasto až v èasných ranních hodinách, neschopností ráno vstát, denní únavou, nadmìrnou denní spavostí a poruchou soustøedìní. V léèbì je metodou volby úprava spánkového režimu, dodržování zásad spánkové hygieny a obnovení nastavení vnitøního èasování. Léèba je obvykle dlouhodobá, úprava doby uléhání a vstávaní musí být postupná a dodržování režimu by mìlo být dùsledné, což adolescentùm narušuje spoleèenský i profesní život. Pokud nejsou ochotni upravit svùj denní a noèní režim a dlouhodobì jej dodržovat, bývá farmakoterapie neúèinná. Dochází k rozvoji chronické spánkové deprivace se všemi dùsledky, pøedevším negativním ovlivnìním èinnosti mozku (Horne, 1988). V poslední dobì jsou popisovány pøíznivé výsledky léèby poruch cirkadiánního rytmu melatoninem. Poruchy spánku spojené s jiným onemocnìním Z psychiatrických onemocnìní se poruchy spánku nejèastìji vyskytují u psychotických, afektivních a návykových poruch. Pøíznaky tìchto poruch u dìtí nebývají vždy typické a porucha spánku mùže být prvním signálem nemoci. U psychotických poruch je èastá spánková inverze, která v dospívání v dobì fyziologické zmìny spánkového rytmu mùže uniknout pozornosti. U dìtských depresí nebývá èasné probouzení, typické pro afektivní poruchy dospìlého vìku, ale jsou èasté poruchy usínání, obtížné ranní probouzení a hypersomnie. U neurotických poruch dìtského vìku dominují nespecifické somatické pøíznaky, provázené poruchami spánku. Potíže s usínáním a neklidný spánek provází hyperkinetické poruchy, dùsledky insomnie u dìtí mohou naopak imitovat hyperkinetický syndrom. Spánkové poruchy se èasto vyskytují u somatických a neurologických onemocnìní: epilepsie, gastroezofageálního reflexu, degenerativních poruch, spánkové apnoe, syndromu neklidných nohou a u všech onemocnìní, která se projevují bolestí nebo pocity dyskomfortu, napøíklad svìdìním u kožních a parazitárních onemocnìní, které se akcentuje v teple po ulehnutí do lùžka. Terapie poruch spánku u dìtí a dorostu První podmínkou správné terapie dìtských spánkových poruch je rozpoznání pøíèiny poruchy spánku. Pokud vylouèíme organickou pøíèinu a možnost léèby primární poruchy, je metodou volby úprava režimu dítìte za spolupráce rodiny a blízkého okolí. Významný je pøístup rodièù k poruše spánku a volba takové strategie chování, která neposiluje u dítìte nežádoucí projevy. U dìtí pøedškolního vìku je dùležitý pøístup peèující osoby pøi ukládání dítìte ke spánku a nácvik samostatného usínání, které mùže v dítìti vyvolávat separaèní úzkost. Nadmìrná a nepøimìøenì dlouho trvající úzkost dítìte mùže být dùsledkem nesprávnì vytvoøené vazby s blízkou osobou, ale také pøenesením úzkosti z nadmìrnì peèujícího okolí. V léèbì je dùležitá edukace rodiny a jejich motivace ke
Vzdìlávání
P S Y CH I A T R I E ROÈNÍK 14 2010 ÈÍSLO 2 zmìnì stavu, který nespavost dítìte udržuje. Nejvhodnìjší jsou psychoterapeutické postupy, které vychází z kognitivnì behaviorální terapie a zamìøují se na zmìnu konkrétního chování dítìte i jeho okolí. Nezbytnou souèástí terapie je edukace rodièù i pacienta, zamìøená zejména na zkreslené pøedstavy rodièù o kvalitì a prùbìhu spánku u dítìte. Velký význam má také dodržování pravidel spánkové hygieny: dostateèná, ale pøimìøená denní aktivita, denní pitný a jídelní režim, u starších dìtí a adolescentù omezení kofeinu a dalších aktivujících látek v pozdním odpoledni a pøed usnutím, omezení velkých emoèních prožitkù pøed spaním, vèetnì poèítaèových her a televizních poøadù. Po uložení do vlastního lùžka by si dítì nemìlo hrát ani se dívat na televizi. Místnost pro spaní by mìla být vyvìtraná, tichá, pokud dítì trvá na osvìtlení, mìlo by být tlumené. Usínání napomáhají navodit veèerní rituály, které by nemìly být nièím rušeny. Dítì by mìlo mít jistotu, že rodiè je nablízku pro pøípad potøeby. Pøi noèním probuzení by mìl rodiè klidnì zjistit, co dítì potøebuje, a vyhovìt mu v nezbytnì nutné míøe – nedávat jíst, pøi pocitu žíznì dát napít malé množství neslazené tekutiny, nezaèínat hru ani rozhovor, který nesmìøuje k opìtovnému klidnému uložení dítìte do lùžka. Farmakologické postupy v léèbì poruch spánku u dìtí používáme zøídka (Hort, 2008; Hrdlièka, 2008). Podle studií jsou nejužívanìjšími léky pro léèbu poruch spánku v USA ve vìku do 18 let antihistaminika, na druhém místì jsou alfa-2 adrenergní agonisté a melatonin, následují tricyklická antidepresiva, ostatní antidepresiva (trazodon), benzodiazepiny (klonazepam), rostlinné preparáty, málo èastá jsou sedativní hypnotika (chloralhydrát) a atypická neuroleptika (risperidon) a nejménì používané jsou barbituráty a neuroleptika první generace (haloperidol)(Schnoes et al., 2006). V naší praxi vycházející z doporuèených indikací jsou nejèastìji používaná antihistaminika, promethazin v dávce 12,5–25 mg na noc lze použít i pro dìti pøedškolního vìku. Druhou schválenou skupinou lékù jsou tricyklická antidepresiva, pro vysoké riziko nežádoucích úèinkù, zejména kardiotoxicity a anticholinergních úèinkù se v praxi v souèasné dobì využívají pøedevším pro léèbu enurézy. Pro léèbu nespavosti lze podávat amitriptylin od 12 let v dávce 25 mg na noc, dosulepin v dávce 25–50 mg na noc. Clomipramin má schválené indikace pro léèbu enurézy od 5 let vìku. Modernìjší antidepresiva mají omezené indikace a vìtšina z nich není urèena pro léèbu dìtí do 18 let, výjimkou je tianeptin, schválený pro dìti od 15 let a fluoxetin pro dìti od 8 let pro léèbu deprese, sertralin a fluvoxamin pro léèbu obsedantnì kompulzivní poruchy. Paroxetin není doporuèeno podávat do 18 let vìku. Nejvìtší úèinek na poruchy spánku má mianserin v dávce 10–30 mg/veèer, jeho podávání je indikováno u dlouhodobých nespavostí spojených s depresí (Hrdlièka, 2008). Použití lékù ze skupiny SSRI, SNRI pro léèbu nespavosti v dìtském vìku by mìlo být výjimeèné a pokud je nutné, mìlo by vycházet ze znalosti farmakokinetiky a farmakodynamiky dìtského a dorostového vìku. Nìkteré práce doporuèují jejich využití u parasomnií k redukci hloubky spánku (Remschmidt et al., 2008). U psychických poruch provázených neklidem, agresivitou, poruchami chování lze k úpravì spánkového režimu využít nízké veèerní dávky neuroleptik, nejèastìji podáváme risperidon v dávce do 1 mg na noc, byly publikovány kazuistiky popisující dobrý efekt quetiapinu u adolescentù s poruchami chování. Novinkou v léèbì poruch spánku je podávání melatoninu, pøirozeného hormonu produkovaného epifýzou. Zatím není dostatek studií, které by vedly ke
schválení jeho podávání dìtem do 18 let, ale studie popisují velmi dobrý efekt u adolescentù s poruchou cirkadiánního rytmu, u dìtí zejména s vývojovými poruchami zlepšuje usínání. Jsou známé pozitivní zkušenosti u dìtí s mentální retardací, poruchami autistického spektra, hyperkinetickými poruchami (ADHD) a epilepsií (Bedz et al., 2010; Coppola et al., 2004, Gregory et al., 2002; Miano et al., 2010). Nevýhodou podávání melatoninu je pomìrnì vysoká cena, kterou stejnì jako u dalších hypnotik nehradí zdravotní pojišśovny, a nutnost dlouhodobého podávání, po kterém ale efekt pøetrvává týdny až mìsíce. Nejvìtší výhodou je skuteènost, že se nejedná o látku návykovou. Závìr Poruchy spánku u dìtí a dospívajících pøedstavují heterogenní skupinu s rùznou závažností, prùbìhem a prognózou. Vždy je nutné podrobné vyšetøení dítìte zamìøené zejména na vylouèení organické pøíèiny poruchy spánku nebo rozvíjejícího se psychiatrického onemocnìní. V léèbì poruch spánku u dìtí a dospívajících preferujeme psychoterapeutické postupy zamìøené na úpravu režimu a dodržování zásad spánkové hygieny. Farmakologické intervence lze využít krátkodobì nebo v pøípadech poruchy spánku, která provází jiné závažné onemocnìní, jehož projevy nebo dùsledky sekundárnì narušují spánek.
MUDr. Petra Uhlíková Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN Centrum dorostové a vývojové psychiatrie Ke Karlovu 11 128 08 Praha 2 Do redakce došlo: 5. 5. 2010 K publikaci pøijato: 12. 5. 2010
LITERATURA American Academy of Sleep Disorders. International classification of sleep disorders, 2nd ed.: Diagnostic and coding manual. Westchester, Illinois, American Academy of Sleep Disorders 2005. Bedz LM, Scates AC. Melatonin treatment for insomnia in pediatric patients with attention-deficit/hyperactivity disorder. Ann Pharmacother. 2010 Jan: 44(1):185-91. Coppola G, Iervolino G, Mastrosimone M, La Torre G, Ruiu F, Pascotto A. Melatonin in wake-sleep disorder in children, adolescents and young adults with mental retardation with or without epilepsy: a double-blind, cross-over, placebo-controlled trial. Brain Dev. 2004 Sep:26(6):373-6. Gregory AM, O´Connor TG. Sleep Problems in Childhood: A Longitudinal Study of Developmental Change and Association With Behavioral Problems. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2002;41(8):964-971. Horne JA. Why we sleep – the fiction of sleep in humans and other mamals. Oxford: Oxford university press, 1988. Hort V. Poruchy spánku. In Hort et al.: Dìtská a adolescentní psychiatrie, Portál, 2008. str. 356-364, kap. 11.2. Hrdlièka M. Terapie v dìtské a dorostové psychiatrii. In Hort et al: Dìtská a adolescentní psychiatrie, Portál, 2008, str. 428-429, kap. 13.1.4 Hypnotika.
95
Vzdìlávání
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 14 2010 ÈÍSLO 2
Kripke DF, Garfinkel L, Wingard DL, Klauber MR, Marler MR. Mortality associated with sleep duration and insomnia. Arch Gen Psychiatry 2002;99:131-136.
Pøíhodová I, Kemlink D, Nevšímalová S. Zpoždìná fáze spánku a psychiatrické poruchy. XV. Opaøanské dny, souhrn pøednášek, Opaøany, 18. 9. 2009:9.
Miano S, Ferri R. Epidemiology and management of insomnia in children with autistic spectrum disorders. Paediatr Drugs. 2010 Apr 1:12(2):75-84.
Remschmidt H et al. Kinder-und Jugendpsychiatrie. Thieme, Stuttgard, 2008:177-178.
MKN-10. revize. Duševní poruchy a poruchy chování. WHO. PCP, 2006. 251 s. Nevšímalová S, Šonka K. Poruchy spánku a bdìní. Galen, 2007. 345 s. Owens J. Epidemiology of sleep disorders during childhood. In Sheldon SH, Ferber R, Kryger MH. Principles and practice of pediatric sleep medicine. Elsevier Saunders 2005:27-33. Pøíhodová I. Poruchy spánku v pediatrické praxi. Pediatrie pro praxi 2006;5:276-280.
96
Schnoes CJ., Kuhn BR, Workman EF, Ellis CR: Pediatric prescribing practices for clonidine and other pharmacologic agents for children with sleep disturbance. Clin Pediatr. 2006:45:229-238. Smejde H, Broman JE, Hetta J. Associations between disturbed sleep and bhaviour difficulties in 635 children agend six to eight years: a study based on parents´ perceptions. European Child and Adolescent Psychiatry. 2001;10:1-9.
P S Y CH I A T R I E ROÈNÍK 14 2010 ÈÍSLO 2
Vzdìlávání
TEST 1. Poruchy spánku se u dìtí a dorostu vyskytují: a) v 1–5 % b) v 10–20 % c) v 30–50 % d) v 60–70% 2. V novorozeneckém vìku tvoøí aktivní (REM) spánek: a) 25 % doby spánku b) 30 % doby spánku c) 40 % doby spánku d) 60 % doby spánku 3. Mezi parasomnie nepatøí: a) narkolepsie b) somnambulismus c) noèní dìsy d) noèní mùry 4. Pøi výskytu somnambulismu u obou rodièù je pravdìpodobnost výskytu u dítìte: a) 30 % b) 45 % c) 50 % d) 60 % 5. Primární noèní enuréza se u desetiletých dìtí vyskytuje v: a) 1–2 % b) 5 % c) 10 % d) 15 % 6. Nejèastìjší insomnií v kojeneckém vìku je: a) porucha z nauèených asociací b) bruxismus c) noèní dìsy d) nadváha 7. Dìti trpící primární noèní enurézou mají: a) nižší práh probouzení b) vyšší práh probouzení c) vìtší funkèní kapacitu moèového mìchýøe d) noèní pokles hladin adiuretinu 8. Pro insomnii pøi depresi v dìtském vìku je charakteristické: a) èasné ranní probouzení b) obtížné ranní probouzení c) rychlé usínání d) spánková apnoe 9. Nejèastìji užívaná farmaka pøi léèbì poruch spánku u dìtí jsou: a) nebenzodiazepinová hypnotika b) benzodiazepinová anxiolytika c) antidepresiva d) antihistaminika 10. Paroxetin je ve vìku 8–18 let: a) Registrovaný pouze pro léèbu obsedantnì kompulzivní poruchy b) není doporuèený c) registrovaný pro léèbu deprese d) registrovaný pro léèbu noèní enurézy Odpovìdi na testové otázky mohou ètenáøi zasílat s oznaèením „CME – test“ na adresu: Psychiatrická klinika FN, 500 05 Hradec Králové, faxem 495 832 053 nebo e-mailem:
[email protected] do 31. 7. 2010. Pøi minimálnì 80 % správných odpovìdí bude respondentùm zasláno potvrzení o získání kreditu v rámci projektu celoživotního vzdìlávání.
SPRÁVNÉ ODPOVÌDI Z ÈÍSLA 1/2010: 1b, 2c, 3c, 4a, 5a, 6b, 7d, 8d 97
