Příprava kardiologa intenzivisty včera, dnes a zítra ?
Tomáš Janota Kardio JIP, 3. interní klinika VFN a 1.LF UK, Praha
Kdo je kardiolog intenzivista ? Každý kardiolog je
intenzivista, protože v intenzivní péči jde z velké části o kardiovaskulární aparát Každý intenzivista je kardiolog ……
Vznik intenzivní péče Šedesátá léta 20. století Defibrilace Dočasná kardiostimulace Nejdůležitější principy KPR Koncepce diferencované péče (návrh speciální péče o nem. s AIM a maligními arytmiemi) Propracování UPV První „koronární jednotka“ v ČSSR v r. 1965 v IKEM (ÚCHOK) v prostorách chirurgického odd.
První JIPy „Koronární jednotky“ Prestižní práce → zájem lékařů, zájem sester ? Lékaři:
• s vlohami pro intenzivní péči („se zálibou v řešení stresových situací“ – viditelné řešení, často katetrizující, …) • se zájmem a ochotou pro další oblast kvalifikace • ve správný čas na správném místě
Dovednosti • • • •
Zavedení CŽK – ručně vyrobené nad kahanem Dočasná transvenózní kardiostimulace - často Dobrá interpretace EKG - jediná časná dg metoda Použití defibrilátoru – byl jen na JIP (elektrokardioverze včetně „uspání“)
• Provádění KPR - intrakardiální inj. kalcia - mechanické rameno již 1970
• Intubace – mohl zkusit „kdokoliv“ ? • PSK se SG katétrem - bohaté indikace • IABP - byla-li dostupná, indikace široké
Dovednosti IABP – vázaná na kardiochirurgie Perikardiocentéza – bez sono kontroly, chirurg Větší hrudní drenáž, PNO – chirurg Tracheostomie – ORL/chir.
Dovednosti v současnosti
Zavedení CŽK – s ultrazvukem Dočasná transvenózní kardiostimulace – 1) v éře časné primární PCI malá potřeba , 2) emergentně pomůže i transkutánní kardiostimulace, 3) při zavádění bez skia pomáhá UZ
Dobrá interpretace EKG - „již jen kardiolog“. Rychle SKG, hs-cTn, ECHO.
Použití defibrilátoru - méně díky PCI a RFA Provádění KPR – s využitím ECMO a mechanizované masáže OTI - jen kvalifikovaný ? (LAM, laryngeální tubus, kombi-rourka) IABP – málo indikací
Dovednosti v současnosti UZ (srdce, cévy, hrudník, břicho ..) jícnové ECHO CRRT Teplotní management ECMO Mimotělní mechanická podpora oběhu Koniotomie - není na kom trénovat, když se nepitvá OTI – minimálně 25/rok ? Punkční tracheostomie
Současná příprava kardiologa intenzivisty
2 roky kmen + 3 roky kardiologie (včetně 3 měsíců ARO, 3 měsíců kardiochirurgie) ►kardiolog • může samostatně pracovat na JIP s kardiologickým zaměřením, včetně provádění: elektrické kardioverze, kanylace centrální žíly a dočasné kardiostimulace • .., ale co analgosedace, anestezie, OTI, UPV, CRRT, KPR, …. ?
Další 2 roky ►certifikovaný intenzivista
Povinná praxe pro „Certifikovaný kurz“ (nástavbovou atestaci) v oboru IINTENZIVNÍ MEDICÍNA pro „kardiologa“ Akreditované pracoviště multidisciplinární intenzivní péči pro dospělé (ARO)
měsíce 6 (3)
nekardiologická JIP
1
chirurgická JIP
2
pediatrická JIP
2
kardiologická JIP – pracoviště s akreditací II. typu metabolická JIP – na pracoviště s akreditací I. nebo II. typu na pracovišti s akreditací II.typu hematol./pneumol./infektol./neurol/onkologická JIP Mimo domovské kardiologické pracoviště
1 2 l 2 12-17
Budoucnost kvalifikace pro intenzivní péči ? Kardiolog bez doplnění specializovaných znalostí a dovedností - nestačí 1. Atestovaný kardiolog + intenzivista ? 2. Univerzální intenzivista ? 3. Intenzivista s doplňkovou kvalifikací v kardiologii ? 4. Kardiolog s výběrovou kvalifikací pro intenzivní péči ? 5. Všechny varianty možné
Budoucnost organizace intenzivní péče ?
Jen univerzální intenzivní péče ?
Oborově specializované intenzivní péče pro nižší úroveň péče ?
Oborově specializované intenzivní péče i pro vyšší/nejvyšší úroveň péče ?
Co zahraničí ? Přebrání systému bez zohlednění dalších okolností nemusí být dobré ! Možná je náš systém nejlepší ! Jinde ve světě se výborně zaplacený kardiolog do náročné intenzivní péče moc nežene ! V USA ale AHA vedoucí institucí v postupech KPR ! V Evropě velké rozdíly v přístupu vs. snaha o sjednocení
Obecné otazníky Střetávání univerzální a oborově specializované intenzivní péče Univerzální intenzivista spolupracující s kardiologem (ale neintenzivistou) ? Kardiolog intenzivista (ale bez dostatečné kvalifikace v intenzivní péči)
Úskalí intenzivní péče bez oborové specializace bez oborových specialistů Horší péče o lehčí stavy Chybí kontinuita péče Kardiologickou kvalifikaci vyžaduje především diagnostika (intenzivista nekardiolog umí spíše ECHO než EKG) ! Péče o nejtěžší stavy – ideální kombinace specialista kardiolog i intenzivista Bez kardiologické kvalifikace to často není ono !
Kdo má Kardio JIP vést ? Kdo má na Kardio JIP sloužit ?
Úroveň péče ovlivňuje vedoucí.
Úroveň péče stanovuje do značné míry nejslabší článek.
V nemocnici s Kardio JIP je jistě možnost spolupráce s multidisciplinární intenzivní péči (ARO) .
Kdo má Kardio JIP vést ? Kdo má na Kardio JIP sloužit ? 1. 2.
3. 4.
Vedoucí - atestovaný kardiolog intenzivista ? Sloužící - atestovaní kardiologové intenzivisté ? Vedoucí - atestovaný kardiolog intenzivista ? Sloužící - atestovaní kardiologové ? Vedoucí - atestovaný kardiolog intenzivista ? Sloužící - atestovaní intenzivisté i kardiologové ? Vedoucí - univerzální „certifikovaný“ intenzivista ? Sloužící - atestovaní/neatestovaní kardiologové bez specializované kvalifikace v intenzivní péči ?
Kdo stanovuje požadavky
Ministerstvo zdravotnictví
Odborné společnosti
Pojišťovny
Závěrem Aktuálně vedoucí Kardio JIP „musí“ (má) být atestovaným kardiologem intenzivistou (zástupce ?) Sloužící kvalifikovaní (atestovaní) kardiologové - vyškoleni v provozu vlastních KJIP + 3 měsíce ARO (v rámci kardiologické přípravy) + školení v OTI Speciální intenzivní péče pro „všechny“ kardiology sloužících na KJIP (například bez pediatrie) ? Kardiologickou intenzivní péči včetně nejtěžších stavů by měli zajišťovat kardiologové intenzivisté !
Děkuji za pozornost !
