Mateřská škola LIŠČATA, s.r.o., Hlučínská 795/16, 747 14 Ludgeřovice
PŘIHLÁŠKA DÍTĚTĚ k zápisu do mateřské školy Školní rok 201 /201 Jméno a příjmení dítěte: Datum narození:
Státní občanství:
Bydliště: Mateřský jazyk:
Kód zdravotní pojišťovny dítěte:
Údaje o rodině dítěte: Jméno a příjmení otce: Adresa bydliště: Telefon: Datum narození: Email:
Jméno a příjmení matky: Adresa bydliště: Telefon: Datum narození: Email:
Prohlášení rodičů:
V Ludgeřovicích dne _________
Zavazujeme se, že neprodleně oznámíme učitelskému sboru MŠ LIŠČATA jakýkoliv výskyt přenosné choroby v naší rodině, nebo nejbližším okolí dítěte, onemocnění dítěte přenosnou chorobou nebo onemocnění osoby, s níž dítě přišlo do styku. Bereme na vědomí, že v případě uvedení nepravdivých údajů, lze kdykoliv zrušit rozhodnutí o přijetí dítěte, nebo jej vyloučit z mateřské školy bez nároku na vrácení školného za dané období.
________________________________ podpis matky, otce (zákonného zástupce)
Mateřská škola LIŠČATA, s.r.o., Hlučínská 795/16, 747 14 Ludgeřovice
UDĚLENÍ SOUHLASU Já, níže podepsaný zákonný zástupce dítěte přihlašovaného k zápisu do mateřské školy LIŠČATA (dále jen MŠ), IČ 29455031, uděluji tímto souhlas výše uvedené organizaci ke zpracování mnou poskytnutých osobních údajů včetně rodných čísel ve smyslu všech ustanovení zákona č. 101/2000Sb. O ochraně osobních údajů v platném znění a zákona č. 133/2000Sb. O evidenci obyvatel a rodných čísel v platném znění. Svůj souhlas poskytuji pro účely vedení povinné dokumentace MŠ podle zákona č. 561/2004Sb. Školského zákona v platném znění. Souhlas poskytuji po celé období docházky mého dítěte do MŠ a zároveň na zákonem stanovenou dobu, po kterou se dokumentace na škole archivuje. MŠ se zavazuje neposkytnout tyto údaje dalším osobám a úřadům s výjimkou zákonem stanovených případů. Zároveň podpisem této listiny potvrzuji, že jsem četl a souhlasím se školním a provozním řádem výše jmenované organizace, v platném znění k datu podpisu této přílohy a zavazuji se, že budu plnit své povinnosti vyplývající z výše uvedených řádů, jakožto zákonný zástupce dítěte. V Ludgeřovicích dne ____________
_______________________________________________ podpis zákonného zástupce dítěte
Mateřská škola LIŠČATA, s.r.o., Hlučínská 795/16, 747 14 Ludgeřovice
EVIDENČNÍ LIST DÍTĚTE Jméno a příjmení dítěte: ................................................................................................................... Adresa: ........................................................................................................ PSČ: …………………………... Datum narození: ……………………….. Rodné číslo:……………………… Stát. obč.:............................. Zdravotní pojišťovna: ....................................................................... Mateřský jazyk: ..................................
Matka:
Otec:
Jméno a příjmení: ...........................................................
..................................................................
.........................................................................................
..................................................................
Adresa: ............................................................................
..................................................................
.........................................................................................
..................................................................
Telefon: ...........................................................................
..................................................................
Zaměstnání: .....................................................................
..................................................................
………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………
Adresa a telefon při náhlém onemocnění: ........................................................................................................ ...........................................................................................................................................................................
Školní rok:
Škola:
Třída:
Dítě přijato:
Dítě odešlo:
Mateřská škola LIŠČATA, s.r.o., Hlučínská 795/16, 747 14 Ludgeřovice
Vyjádření lékaře - zaškrtněte 1. Dítě je zdravé, může být přijato do mateřské školy: 2. Dítě vyžaduje speciální péči:
ano ano
ne
ne
a)zdravotní b) tělesné c) smyslové d) jiné: 3. Jiná závažná sdělení o dítěti: 4. Alergie:
5. Dítě je ŘÁDNĚ OČKOVÁNO:
ano
ne
6. Možnost účasti na akcích školy – plavecký výcvik, výlety do přírody, aj.:
Dne: …………………
ano
ne
razítko a podpis lékaře:
Odklad školní docházky na rok ................................................
ze dne:.................................................
čj.: ........................................................ Dítě bude z mateřské školy vyzvedávat: .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................
U rozvedených rodičů: č. rozsudku ............................................................ ....... ze dne: .................................................... Dítě svěřeno do péče: ................................................................................................................................ Umožnění styku druhého rodiče s dítětem v době: ....................................................................................
Dne: ……………………..
Podpisy rodičů:
………..……………………………………………
Mateřská škola LIŠČATA, s.r.o., Hlučínská 795/16, 747 14 Ludgeřovice
SOUHLAS RODIČŮ O FOTOGRAFOVÁNÍ A NATÁČENÍ DÍTĚTE Dle zákona o ochraně osobnosti není možné Vaše děti fotografovat nebo natáčet bez souhlasu zákonného zástupce. Mateřská škola LIŠČATA s.r.o.
využívá fotografie
k dokumentaci činnosti, k prezentaci jejich práce a úspěchů na www stránkách, místní televizi aj. Prosíme proto touto cestou o vyslovení souhlasu, či nesouhlasu o zveřejnění fotografií, videa nebo rukodělných prací Vašeho dítěte. Vaše rozhodnutí budeme respektovat.
Děkujeme . Mateřská škola Liščata
Jméno a příjmení dítěte: ……………………………………………… Datum narození: ……………………………………………………….
souhlasím
nesouhlasím
s fotografováním (natáčením) mého dítěte během školního roku
Datum:…………………………. ………………………………………………… podpis zákonného zástupce
