Pgb-plan Jeugd omzetten zorg in natura in persoonsgebonden budget
Naam kind/cliënt
: ..........................................................................................
Naam ouder of vertegenwoordiger : .......................................................................................... Straat en huisnummer
: ..........................................................................................
Postcode en woonplaats
: ..........................................................................................
Telefoonnummer
: ..........................................................................................
Burgerservicenummer (BSN) kind
: ..........................................................................................
Geboortedatum kind
: ..........................................................................................
Contactpersoon
: ..........................................................................................
Telefoonnummer contactpersoon : .......................................................................................... Handtekening ouder(s):
Handtekening kind/cliënt
:
Indien uw kind 12 jaar of ouder is, moet hij of zij ook ondertekenen
Vertegenwoordiger/bewindvoerder : .......................................................................................... Straat en huisnummer : .......................................................................................... Postcode en woonplaats
: ..........................................................................................
Telefoonnummer
: ..........................................................................................
Handtekening
:
Op welke dagen en tijdstippen kunt u aanwezig zijn voor een afspraak? …………………………………………………………………………….………………………………………………………
Doel van het Pgb-plan Uw kind heeft nu een beschikking voor ondersteuning in zorg in natura (zin) en u hebt aangegeven dit om te willen zetten naar een persoonsgebonden budget (Pgb). Kiezen voor een Pgb betekent ook dat u zelf dingen moet doen die de gemeente anders voor u zou hebben gedaan. We vinden het belangrijk u vooraf te informeren over deze taken en verantwoordelijkheden, zodat u een afweging kunt maken of u deze taken kunt en wilt uitvoeren. Ook vernemen we graag van u wat u wilt bereiken met de zorg die u wilt inkopen. Voor wij uw aanvraag in behandeling nemen, vragen wij u daarom dit plan in te vullen.
Algemene toelichting: -
Graag verwijzen wij u voor meer informatie naar de folder ‘Het Pgb voor kinderen’.
-
Waar ‘u’ staat kan ook gelezen worden: een door u benoemde vertegenwoordiger of bewindvoerder die namens u Pgb-houder zal zijn voor uw kind. Vermeld dit dan bij de contactgegevens en laat de vertegenwoordiger of bewindvoerder meeondertekenen.
-
LET OP: pas als wij van u het ingevulde Pgb-plan hebben ontvangen, kunnen wij uw aanvraag voor omzetten van ZIN in een Pgb voor uw kind in behandeling nemen. U hebt dus zelf in de hand hoe lang dit duurt. Als wij het Pgb-plan ontvangen hebben, wordt er contact met u opgenomen.
-
Met het inleveren van dit Pgb-plan, gaat u akkoord met opname van de gegevens in het registratiesysteem.
Stuur uw ingevulde en ondertekende Pgb-plan op naar uw contactpersoon bij het Pgb Jeugdteam: Naam contactpersoon Pgb Jeugdteam: ................................................................ U kunt hiervoor de bijgevoegde retourenvelop gebruiken. Indien van toepassing, voeg dan bij dit Pgb-plan toe: Verklaring Omtrent het Gedrag (VOG) van de beoogde niet-professionele ondersteuner (behalve als de ouder zelf de ondersteuner is). Indien deze verklaring (nog) niet aanwezig is, dient de VOG binnen 8 weken na het indienen van het Pgb-plan aangeleverd te worden.
Disclaimer Aan de inhoud van deze uitgave kunnen geen rechten worden ontleend.
A. Inhoudelijk 1.
Uit welke functies bestaat uw huidige indicatie:
□ □ □ □ □ 2.
Begeleiding individueel klasse ........ geldig tot …………………………………………………………….. Begeleiding groep klasse …….. geldig tot …………………………………………………………………… Kortdurend verblijf, …….. etmalen per week, geldig tot ………………………………………………… Persoonlijke verzorging klasse …….. geldig tot …………………………………………………………….. Verblijf (licht) verstandelijk beperkten, …….. etmalen per week, geldig tot ……………………….
Wat voor ondersteuning wilt u inkopen?
□ □
Professioneel Niet-professioneel (alleen mogelijk bij Begeleiding, Persoonlijke verzorging en Kortdurend verblijf)
Voor alle zorgvormen, met uitzondering van Begeleiding, Persoonlijke verzorging en Kortdurend verblijf, geldt dat alleen een professionele jeugdhulpverlener de dienstverlening mag verrichten. De jeugdhulpverlener moet voldoen aan de wettelijke kwaliteitseisen. Bij niet-professionele ondersteuning moet u een Verklaring Omtrent het Gedrag (VOG) meesturen met deze aanvraag. Dat hoeft niet als de ondersteuning door de ouder zelf geboden wordt.
3.
Welke ondersteuner(s) of instelling(en) wilt u daarvoor inhuren? ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................
4.
Aan welk van de hieronder genoemde wettelijke kwaliteitseisen voldoet de professionele jeugdhulpverlener die u wilt inhuren? Meer informatie over deze kwaliteitseisen vindt u in de folder ‘Het Pgb voor kinderen’.
□ □ □ □ □
De verplichting tot het verlenen van verantwoorde jeugdhulp en het inzetten van geregistreerde professionals. De verplichting te werken op basis van een hulpverleningsplan. Het werken met een systeem voor kwaliteitsbewaking. Het hanteren van de verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, de meldplicht calamiteiten en de meldplicht geweld bij de verlening van jeugdhulp. De vertrouwenspersoon in de gelegenheid stellen zijn taak uit te oefenen.
B. Motivatie 5.
Waarom denkt u dat met een Pgb de ondersteuningsdoelen voor uw kind beter bereikt kunnen worden dan met ondersteuning die ingekocht is door de gemeente ? .................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................
C. Pgb-houderschap 6.
Als u zelf de ondersteuning of zorg voor uw kind inkoopt, betekent dit dat u meer dingen zelf moet doen dan wanneer de gemeente de ondersteuning of zorg voor u inkoopt. Zo bent u onder andere zelf verantwoordelijk voor het doorsturen van de facturen naar de Sociale Verzekeringsbank (SVB). Zij beheren het budget voor u, het zgn. trekkingsrecht. Zijn de plichten die aan het Pgb verbonden zijn u bekend? Hebt u hier nog vragen over?
Ja / Nee
..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................
7.
Als Pgb-houder bent u verantwoordelijk voor het aansturen van de ondersteuner of zorgverlener voor uw kind. Dit houdt onder andere in dat u zelf de kwaliteit van de ondersteuning moet bewaken. Ook zult u bij ziekte van uw ondersteuner of zorgverlener zelf vervangende ondersteuning moeten regelen. Is dit u bekend? Hebt u hier nog vragen over?
Ja / Nee
..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................
Dit is het einde van het formulier. Vriendelijk dank voor uw medewerking.
