Modeltrajecten Zorg in Natura

Modeltrajecten Zorg in Natura

Enschede, 18 december 2003 NV/03/3688/mazz dr. P.G.M. Jansen mw. ir. N.M.H. van Vliet

Inhoudsopgave

1.

Inleiding ......................................................................................................3

2.

Functiegerichte aanbiedersprofielen en zorgtoewijzing ............................. 4 2.1 Van bestaande producten naar functies ............................................. 5 2.2 Per doelgroep benoemen van functies ............................................... 6 2.3 Casuïstiek als beschrijving van functies ............................................. 6 2.4 Gebruik aanbiedersprofielen .............................................................. 7 2.5 Conclusie............................................................................................ 7

3.

Functiegerichte contractering en verantwoording ..................................... .8 3.1 Contract .............................................................................................. 8 3.2 Simulatiebijeenkomsten.................................................................... 11 3.3 Conclusie.......................................................................................... 16

4.

Conclusie en aanbevelingen.....................................................................17

Bijlage 1: overzicht modeltrajecten Zorg in Natura

NV/03/3688/mazz, © HHM 2003

2

1.

Inleiding Sinds medio april 2002 is bureau HHM bezig met het opzetten en faciliteren van modeltrajecten in de AWBZ. Deze modeltrajecten zijn bedoeld voor het ontwikkelen van divers ‘gereedschap’, benodigd voor de invoering van de gemoderniseerde AWBZ. De modeltrajecten zijn uitgevoerd door de partijen in het veld. Deze modeltrajecten hebben betrekking op vijf thema’s: 1. functiegerichte indicatiestelling; 2. functiegerichte AWBZ-brede PGB-systematiek; 3. functiegerichte AWBZ-brede Zorg In Natura (ZIN) systematiek; 4. cliëntinformatie en cliëntondersteuning; 5. functiegerichte keten-brede registratie. De modeltrajecten zijn bedoeld om relevante ervaringen uit de praktijk te verzamelen en om gereedschap te ontwikkelen. De opgedane kennis en ontwikkelde instrumenten komen ter beschikking voor alle andere regio’s van Nederland. In deze rapportage wordt ingegaan op thema 3, Zorg in Natura (ZIN). Hierbinnen zijn vier subthema’s benoemd, te weten: 1. functiegerichte aanbiedersprofielen; 2. functiegerichte contractering; 3. verantwoording bij een functiegerichte contractering; 4. functiegerichte zorgtoewijzing. In 13 regio’s zijn deze thema’s uitgewerkt. De thema’s hangen in wezen allemaal met elkaar samen. Zorgkantoren moeten informatie hebben over de aanbieders om een goede afweging te kunnen maken met welke aanbieders zij contracten af willen sluiten. Vervolgens dient in een contract te worden vastgelegd hoe de verantwoording plaatsvindt over de afgesproken onderwerpen. Daarnaast is het voor de zorgtoewijzing van belang om te weten waaruit de profielen van de zorgaanbieders bestaan en voor welke functies ze zijn gecontracteerd. Hoofdstuk 2 beschrijft de resultaten uit de modeltrajecten met betrekking tot de aanbiedersprofielen en zorgtoewijzing. Aangezien ook de contractering en verantwoording direct met elkaar samen hangen worden deze twee thema’s in hoofdstuk 3 tezamen beschreven. Tot slot worden in hoofdstuk 4 aanbevelingen gegeven.

NV/03/3688/mazz, © HHM 2003

3

2.

Functiegerichte aanbiedersprofielen en zorgtoewijzing Uitgaande van een ontschotte AWBZ moeten aanbieders zich opnieuw profileren, zowel richting cliënt als richting zorgkantoor. Dit betekent dat zorgaanbieders goed zicht moeten hebben op de functies die ze leveren: welke producten/zorgarrangementen levert de zorgaanbieder, aan welke doelgroep, in welke omvang, welke kwaliteitscriteria worden hierbij gehanteerd, welke deskundigheid wordt ingezet, et cetera. In onderstaande tabel zijn de onderwerpen benoemd die kunnen worden opgenomen in de opzet van een aanbiedersprofiel. Onderwerp

Omschrijving

Doelgroep

Beschrijving van type cliënten, grondslagen en eventuele cliëntkenmerken.

Indicatiecriteria

Vermelding van de minimaal vereiste criteria: op basis waarvan voor het product of de dienst een RIO-indicatie kan worden verkregen; aan de hand waarvan de leverancier het product of dienst levert.

Uitsluitingscriteria

Vermelding van de criteria voor de overplaatsing of beëindiging van de zorg- of dienstverlening: wanneer krijgt de klant geen RIO-indicatie voor het product of dienst; wanneer levert de leverancier het product of dienst niet meer.

Kwaliteitscriteria

Minimale kwaliteitscriteria waar het te leveren product of dienst aan moet voldoen. Te denken valt aan: wettelijke bepalingen; vanuit de organisatie gestelde criteria; vanuit een andere leverancier (derde) gestelde criteria.

Omvang

het aantal uren per product of dienst; groepsgrootte.

Niveau zorg- of dienstverlener

Het minimale opleidingsniveau van de zorg- of dienstverlener. Te denken valt aan: wettelijke bepalingen; vanuit de organisatie gestelde criteria; vanuit een andere leverancier (derde) gestelde criteria.

Specifieke kennis of vaardigheden

Specifieke kennis of vaardigheden die noodzakelijk zijn om een specifieke product of dienst te kunnen leveren. Te denken valt aan: wettelijke bepalingen; vanuit de organisatie gestelde criteria; vanuit een andere leverancier (derde) gestelde criteria.

Organisatievorm

profit/non-profit organisatie; particuliere/niet particuliere organisatie; samenwerkingsvormen met andere organisaties.

Betrokken dienstverleners

De verschillende aanbieders/organisaties (afdelingen/functies) die in samenwerking een product of dienst leveren.

Financiering

Vermelding van de persoon/instantie/organisatie die het product of dienst financiert.

Eigen bijdrage

Vermelding of de cliënt een eigen bijdrage verschuldigd is en de hoogte van de eventuele eigen bijdrage.

Kosten

Vermelding van de kosten die de cliënt moet maken wanneer hij gebruik maakt van het product of de dienst, anders dan de eigen bijdrage.

NV/03/3688/mazz, © HHM 2003

4

Onderwerp Tijd(stip) van levering

Omschrijving tijdsduur aangegeven voordat de levering van het product of dienst kan worden gestart; aangeven of er sprake is van een wachtlijst en hoe de cliënt inzichtelijk kan krijgen hoe lang de wachtlijst/tijdsduur is; maximale (en minimale) duur dat de cliënt het product kan ontvangen; maximale (en minimale) frequentie van levering; afspraken over tijdstip van levering.

Plaats van levering

Waar wordt het product of dienst (mogelijk) geleverd: thuis bij de cliënt; op locatie (welke locatie; adresgegevens vermelden).

Contact

Gegevens van degene die het product of dienst levert en zo mogelijk een contactpersoon (voorkeur voor vermelding van een afdeling of functie, géén naam van een individu).

Opmerkingen of zaken die niet bij een van bovenstaande omschrijvingen kunnen worden ingedeeld. Tabel 1 Mogelijke onderwerpen in een aanbiedersprofiel Overig

Afhankelijk van het doel zullen de onderwerpen in het profiel worden opgenomen en beschreven. Ten behoeve van de cliënt zal het profiel in heldere en begrijpelijke taal moeten worden opgeschreven, zodanig dat de cliënt makkelijk kan kiezen tussen aanbieders. Ten behoeve van het zorgkantoor moet het profiel bruikbaar zijn bij het inkopen van functies. De aanbieders binnen de modeltrajecten zijn op verschillende manieren met de aanbiedersprofielen bezig geweest, waarbij (een aantal van) de onderwerpen uit tabel 1 zijn beschreven. Dit heeft geleid tot de volgende varianten: vanuit bestaande producten een vertaling maken naar functies; na het benoemen van (nieuwe) doelgroepen per doelgroep aangeven welke functies worden geleverd; aan de hand van casuïstiek een beschrijving geven van de inhoud van functies. In de volgende paragrafen worden deze varianten verder toegelicht. In paragraaf 2.4 wordt ingegaan op het gebruik van aanbiedersprofielen voor verschillende doeleinden.

2.1

Van bestaande producten naar functies In een paar modeltrajecten1 heeft men een soort conversietabel gemaakt van producten naar functies. Hierin worden de huidige CTG-producten omgezet in een beschrijving van de geboden zorg en de functies en klassen. Dit geeft de instelling snel inzicht in welke functies en klassen zij in de gemoderniseerde AWBZ zou leveren. Elke zorgaanbieder kan voor zijn eigen zorgaanbod een unieke conversietabel maken naar de AWBZ-brede functies.

1

Modeltraject Rodas en modeltraject Rijnmond (zie bijlage 1 voor het overzicht van de modeltrajecten).

NV/03/3688/mazz, © HHM 2003

5

2.2

Per doelgroep benoemen van functies In enkele modeltrajecten2 is er voor gekozen om eerst de doelgroepen te benoemen waarvoor de instelling momenteel zorg levert en wil gaan leveren in de gemoderniseerde AWBZ. Vervolgens is in kaart gebracht uit welke functies en klassen de zorg per doelgroep bestaat. Activiteiten zoals opgenomen in de formulierenset die bij de indicatiestelling wordt gehanteerd, blijken een goed aanknopingspunt voor het toewijzen van functies aan doelgroepen. Belangrijke voorwaarde is dat de mensen inhoudelijke kennis hebben. Het werd wel duidelijk dat de andere manier van denken/benaderen enige tijd vergt, maar dat het na de eerste oefening de vertaling van de zorg in producten naar de zorg in functies aanzienlijk sneller ging (leereffect). Ook bleek het mogelijk om vanuit de systematiek van de vraaggestuurde bekostiging een aantal profielen te ontwikkelen. Allereerst zijn doelgroepen gedefinieerd. Gebaseerd op deze doelgroepen zijn verschillende cliëntkenmerken benoemd en per cliënt opgenomen in het registratiesysteem van de instelling. Deze gegevens zijn gekoppeld aan de gegevens over het zorggebruik van de cliënten (gegevens vraaggestuurde bekostiging) en vervolgens geanalyseerd. Op basis van deze analyses en meningen van ervaringsdeskundigen is voor een aantal doelgroepen een profiel omschreven met alle functies die voor die doelgroep worden ingezet door die instelling. Een andere methode die gebruikt is om de zorg voor doelgroepen in kaart te brengen is zorgprogrammering. Zorgprogrammering is het beschrijven van zorg (ketenbreed) in zorgprogramma’s per doelgroep volgens een vast format. Bij het beschrijven van de huidige zorg aan de huidige doelgroepen is gebruik gemaakt van de lijst met handelingen en handelingsgroepen waarvan gebruik wordt gemaakt bij de benchmarking in de verpleeg- en verzorgingshuizen. Met behulp van deze lijst is per handeling(sgroep) geïnventariseerd welke medewerker hoe vaak hoe lang een bepaalde activiteit verricht. Niet alleen kwantitatieve gegevens, maar ook kwalitatieve worden geregistreerd. Handelingsgroepen worden vervolgens geaggregeerd in de AWBZ-brede functies. Een samenstelling van functies wordt vertaald naar een module. Deze module vormt vervolgens een onderdeel van een breder zorgprogramma, dat bestaat uit twee of meer aan elkaar geschakelde modules. Deze modules behoeven vanzelfsprekend niet beperkt te blijven tot de sector V&V of zelfs de AWBZ.

2.3

Casuïstiek als beschrijving van functies Ook heeft een modeltraject3 gebruik gemaakt van casuïstiek om een beschrijving te geven hoe de 7 functies door een instelling ingevuld worden. In een brochure wordt geïllustreerd hoe de functies worden ingevuld aan de hand van enkele (fictieve) cliënten. Door een dag(deel) met hen mee te maken, wordt een indruk gegeven van de inhoud van de verschillende functies. Tevens worden de functies in zijn algemeenheid beschreven en wordt aangegeven welke functies op welke locaties van die instelling worden aangeboden. 2

Modeltraject Noord-Holland Noord, modeltraject Verenigde Amstelhuizen, modeltraject Willem van den Bergh, modeltraject Midden-Brabant en modeltraject ProAct. 3 Modeltraject Philadelphia.

NV/03/3688/mazz, © HHM 2003

6

2.4

Gebruik aanbiedersprofielen Profilering naar cliënten

In de gemoderniseerde AWBZ zal de aanbieder meer dan ooit aan cliënten duidelijk moeten maken welke zorg zij leveren onder welke voorwaarden. De bedoeling is immers dat cliënten meer keuzevrijheid krijgen. Veel modeltrajecten hebben een overzicht gemaakt van het aanbod van de functies in de regio. Dit is ook voor cliënten bruikbaar, maar zal vaak nog cliëntvriendelijker gemaakt moeten worden. Enkele modeltrajecten4 hebben een flyer gemaakt om aan de cliënten duidelijk te maken waar zij voor staan. Zorgtoewijzing

In enkele modeltrajecten5 heeft men ervoor gekozen om vanuit de aanbieder het aanbod van zorg en het aanbod in functies weer te geven in die regio. Deze overzichten zijn bruikbaar voor de zorgtoewijzing in de regio, aangezien bekend is welke functies door welke aanbieders in de regio kunnen worden gegeven. Het idee is dat als een cliënt een indicatie heeft waarin per klasse de zorgzwaarte wordt aangegeven en hij geen specifieke voorkeur heeft voor een aanbieder, er middels een vergelijking tussen de geïndiceerde zorg en het beschikbare aanbod kan worden bepaald welke aanbieders in aanmerking komen om voor de individuele cliënt een zorgarrangement te realiseren. Middels een inventarisatie kan worden nagegaan wat reeds bekend is omtrent het aanbod binnen de regio. Met behulp van deze gegevens kan per instelling een overzicht worden gemaakt van het aanbod in functies met mogelijke aanvullende gegevens (grondslag, activiteiten e.d.). Vervolgens is het mogelijk een soortgelijk overzicht te maken op regionaal niveau.

2.5

Conclusie Uit de ervaringen blijkt dat aanbieders in staat zijn om zich te profileren in functionele termen. De omschrijving van activiteiten zoals opgenomen in het C-formulier dat bij de indicatiestelling wordt gehanteerd, is hierbij goed bruikbaar. Uit de varianten blijkt, dat aanbieders in de profilering hun eigen visie goed naar voren kunnen brengen. Tevens is gebleken, dat het van medewerkers wel een andere manier van denken/benaderen vraagt, dat enige tijd vergt. De ontwikkelde profielen zijn in het merendeel dan ook halffabrikaten, die door de aanbieders verder uitgewerkt/aangepast dienen te worden om ze bruikbaar te maken voor gebruik richting bijvoorbeeld cliënten (brochures) en zorgkantoor (contractering). Om de instrumenten bruikbaar te maken is het verstandig om de instrumenten te uniformeren, zodat cliënten en zorgkantoor het aanbod goed kunnen vergelijken. Daarbij is het van belang om de mening van alle toekomstige gebruikers mee te nemen. Hierbij dient er wel voor te worden gewaakt, dat door het uniformeren van het format niet het zorgaanbod van zorgaanbieders wordt geüniformeerd. 4

Modeltraject Philadelphia en modeltraject Rodas. Modeltraject Alzac, modeltraject Rijnmond, modeltraject Midden-Brabant, modeltraject Groningen en modeltraject Amstelhuizen.

5

NV/03/3688/mazz, © HHM 2003

7

3.

Functiegerichte contractering en verantwoording In het kader van ‘contractering’ heeft een aantal zorgaanbieders en zorgkantoren een voorbeeldcontract opgesteld, met thema’s waarover afspraken gemaakt kunnen worden binnen een functiegerichte AWBZ. Binnen een aantal modeltrajecten heeft ook een simulatiebijeenkomst plaatsgevonden waarin vertegenwoordigers van zorgkantoren en zorgaanbieders met elkaar hebben onderhandeld over de hoogte van de functietarieven en de omvang van de productie.

3.1

Contract In enkele modeltrajecten6 zijn voorbeelden van overeenkomsten gemaakt, alsmede procesbeschrijvingen ten aanzien van de contractering. De onderwerpen, die volgens de modeltrajecten in een overeenkomst moeten komen worden hieronder weergegeven, met daarbij de tekst die in de overeenkomst zou kunnen staan. Met deze onderwerpen kan te zijner tijd een overeenkomst worden opgesteld, waarin de resultaten van de onderhandelingen tussen het zorgkantoor en de zorgaanbieder kunnen worden vastgelegd. Onderwerpen overeenkomst

1. Contractpartijen De contractpartijen zijn: het Zorgkantoor en een Zorgaanbieder, welke door het College voor zorgverzekeringen is toegelaten. In de toelichting door de modeltrajecten wordt bij dit onderwerp gesproken over de voorwaarden om toegelaten te worden voor een functie, over regionaal beleid, over zorgaanbieders met een statutaire organisatie in een andere regio en over contracteerplicht. 2. Looptijd De overeenkomst heeft een looptijd van maximaal X jaar, waarbij jaarlijks de overeenkomst wordt getoetst en zonodig wordt bijgesteld. Er wordt een raamovereenkomst gesloten, omdat geen budgetgarantie afgegeven kan worden, maar alleen de mogelijkheid wordt gecreëerd om in de betreffende zorgkantoorregio zorg te leveren. Het zorgkantoor zal aan de markt overlaten of en in welk omvang de zorg wordt afgenomen van de betreffende zorgaanbieder. 3. Overleg Partijen plegen tenminste tweemaal per jaar overleg. In het najaar wordt overlegd over de gerealiseerde productie van het afgelopen jaar en de te verwachten productieafspraken voor het komende jaar. In het voorjaar wordt het inhoudelijke beleid besproken, waarbij de volgende onderwerpen aan de orde komen: geschatte aard en omvang van zorgbehoeften leidend tot geprognosticeerde afspraken in een raamovereenkomst; tariefaanpassingen; 6

Modeltraject Philadelpia, modeltraject Willem van den Bergh, modeltraject Midden Brabant, modeltraject Groningen en modeltraject Rodas.

NV/03/3688/mazz, © HHM 2003

8

het strategisch beleid; opname-, zorg-, kwaliteits- en ontslagbeleid; financieel beleid. Vanuit enkele modeltrajecten is voorgesteld om bij dit overleg altijd een of meerdere cliëntvertegenwoordigers aanwezig te laten zijn. 4. Inhoud overeenkomst In deze raamovereenkomst wordt geregeld voor welke van de zeven AWBZfuncties de Zorgaanbieder zorg aan mag bieden in de regio. Per functie wordt per Zorgaanbieder een tarief overeengekomen. Maandelijks vindt een verrekening plaats. In de toelichting door de modeltrajecten wordt ook gesproken over richtafspraken over capaciteit, over het financieren van “onrendabele lijnen”, over het in kaart brengen van de regionale zorgvraag en over functiegerichte bekostiging. 5. Kwaliteitseisen zorgprestaties De volgende uitgangspunten inzake kwaliteit worden door partijen gerespecteerd. Alle toegelaten zorgaanbieders houden zich aan de vigerende wet- en regelgeving, waaronder de Wet op de Kwaliteit van Zorginstellingen. Een tweede uitgangspunt is dat zorginstellingen verantwoorde zorg leveren, dat is: doeltreffend (effectief volgens wetenschappelijke- en professionele inzichten), doelmatig (efficiënt) en cliëntgericht. Wanneer er gegronde reden bestaan, kan het Zorgkantoor aanvullende afspraken maken over de te leveren kwaliteit. 6. Zorginnovatie Voor financiering van zorgvernieuwingsinitiatieven kunnen Zorgaanbieders een separaat voorstel indienen bij het Zorgkantoor. Voor de bekostiging van innovatie worden twee alternatieven gezien: innovaties als kostenpost opnemen in de tarieven of het creëren van een regionale subsidiepot. Het eerste wordt niet wenselijk geacht, aangezien dan iedere zorgaanbieder een budget krijgt, ongeacht of hij innoveert. 7. Gegevensuitwisseling ten behoeve van de jaarlijkse contractering Voorafgaande aan de jaarlijkse onderhandeling over de zorgovereenkomst verstrekken partijen elkaar relevante gegevens. De zorgaanbieder levert financiële gegevens (waar onder goedgekeurde jaarrekening), jaarverslag (incl. een kwaliteitsjaarverslag) en verantwoordingsgegevens over geleverde zorgprestaties. Van het Zorgkantoor zijn te verwachten berichten over tariefaanpassingen en regionale wachtlijstgegevens. Partijen kunnen voorts elkaar informeren over het strategisch- en zorgbeleid, aanbiedersprofielen met bijbehorende zorgarrangementen, analyse zorgbehoeften, inzage in klachten en afhandeling daarvan, resultaten van cliënttevredenheidsonderzoek en andere voor de contractering relevante gegevens. In de modeltrajecten wordt ingegaan op de verantwoording tussen zorgkantoor en cliënt, tussen cliënt en zorgaanbieder, en tussen zorgaanbieder en zorgkantoor. De modeltrajecten geven de voorkeur aan een grofmazig systeem van controle, waarbij de vergelijking tussen geïndiceerde en feitelijk geleverde zorg via het zogenaamde “alarm-systeem” loopt (zie paragraaf 3.2 voor meer informatie over de verantwoording).

NV/03/3688/mazz, © HHM 2003

9

8. Zorgplicht/acceptatieplicht Volgens het Besluit Zorgaanspraken AWBZ heeft het Zorgkantoor een zorgplicht. Partijen sluiten deze overeenkomst primair om cliënten daadwerkelijk zorg te bieden, die door middel van een indicatie het recht op zorg hebben verworven. In voorkomende gevallen kan een zorgaanbieder niet voorzien in dit recht en wordt contact opgenomen met het Zorgkantoor met de intentie om alsnog een zorgoplossing in de regio te bieden. 9. Toezicht door het Zorgkantoor Het Zorgkantoor is gehouden regelmatig toezicht te houden (steekproeven) op naleving van de zorgovereenkomst en dient hierbij van de Zorgaanbieder alle medewerking te verkrijgen, die redelijkerwijs van hem mag worden verwacht. Daarnaast is de zorgaanbieder gehouden te voldoen aan de afspraken voor verantwoording van de geleverde zorg (zie onderwerp 7). 10. Geschillenregeling Tenzij partijen bij het aangaan van de overeenkomst anders overeenkomen worden alle geschillen welke tussen hen ontstaan naar aanleiding van: deze overeenkomst, daarmee samenhangende of daaruit voortvloeiende overeenkomsten en/of aanvullingen van zodanige overeenkomsten; feiten, welke in enig opzicht met de uitvoering van vorenbedoelde overeenkomsten, wijzigingen of aanvullingen en de daaruit voortvloeiende relatie tussen partijen verband houden. Volgens de regelen van het Reglement op de Rechtspraak Zorgverzekering zoals dat luidt op het tijdstip van het aanhangig maken van het geschil, beslist door de Commissie voor de Rechtspraak. De in het Reglement op de Rechtspraak Zorgverzekering voorziene mogelijkheid van hoger beroep staat open, indien partijen zulks bij het aangaan van de overeenkomst zijn overeengekomen. Alvorens een geschil aanhangig te maken, kunnen partijen een verzoek tot bemiddeling indienen bij: de Commissie voor de Rechtspraak, zulks volgens de regelen van het Reglement inzake bemiddeling Zorgverzekering zoals dat luidt op het tijdstip van het aanhangig maken van het verzoek; hun representatieve organisaties, indien hieromtrent door partijen afspraken zijn gemaakt. Is deze overeenkomst geëindigd, dan blijft hetgeen bij dit onderwerp is bepaald, nochtans tussen partijen van kracht en dienen geschillen uit deze overeenkomst voortvloeiende binnen 3 jaar na beëindiging van de overeenkomst te worden aangebracht bij de Commissie voor de Rechtspraak of de burgerlijke rechter, tenzij zulks in redelijkheid en billijkheid niet mogelijk is. 11. Declaratie en betaling De Zorgaanbieder levert maandelijks een overzicht van de geleverde zorg per tijdsperiode (maand). De concrete invulling van de verantwoording is afgesproken op basis van hetgeen in onderwerp 7 en 9 staan vermeld. Het Zorgkantoor verrekent deze maandelijkse declaraties met eerder verstrekte voorschotten en stelt het verschil aan de Zorgaanbieder beschikbaar of vordert het verschil terug.

NV/03/3688/mazz, © HHM 2003

10

12. Beëindiging Opzegging van de overeenkomst moet vroegtijdig (zes maanden) geschieden door één van beide partijen, zonder opgaaf van reden.

3.2

Simulatiebijeenkomsten In het kader van het thema contractering en verantwoording is in de modeltrajecten ‘zorg in natura’ een contract opgesteld waarin het zorgkantoor en de zorgaanbieder hun afspraken over de te leveren functies vastleggen. Daarnaast is specifiek aandacht besteed aan de voor- en nadelen van verschillende vormen van verantwoording/registratie. In aanvulling hierop zijn simulatiebijeenkomsten7 georganiseerd om ervaring op te doen met de mogelijkheden van onderhandeling over tarieven en functies. Tijdens deze simulatiebijeenkomsten is tussen zorgaanbieders en zorgkantoren onderhandeld over tarieven per functie. Hierbij is tevens aandacht besteed aan verschillende soorten financieringssystemen en wijzen van verantwoording. De simulaties zijn gevoerd vanuit realistische casuïstiek uit de praktijk. De simulaties waren bedoeld om informatie te verzamelen waarmee de vooren nadelen van de verschillende mogelijkheden/consequenties van de gemoderniseerde AWBZ in beeld worden gebracht. Een specifiek doel van de simulaties was om het verschil van drie mogelijke tariefstructuren in de tariefonderhandeling tussen zorgaanbieder en zorgkantoor naar voren te laten komen. Daarnaast waren de simulaties bedoeld om ervaringen op te doen met de nieuwe wijze van onderhandelen en contracteren. Tariefstructuren en verantwoording

In deze paragraaf worden de drie tariefstructuren die bij de simulatiebijeenkomsten zijn gebruikt nader beschreven: maximumtarieven, basistarieven en richttarieven. De beschrijving is gericht op de onderhandelingsruimte die de structuren bieden en de randvoorwaarden die getroffen dienen te worden om de structuren werkbaar te laten zijn in de praktijk. Definitie tariefstructuren

Voor alle drie tariefstructuren geldt dat de wijze waarop het tarief is opgebouwd bekend is. De elementen (knoppen) die hierbij een rol spelen zijn: Kwaliteitsaspecten: 1. discipline-mix per functie; 2. loonkosten: CAO en speciale omstandigheden; 3. groepsgrootte: verhouding tussen ontvangen en verstrekte zorg; 4. bijzondere toeslagen: innovatieve producten, beschikbaarheid buiten kantoortijden of voor bijzondere omstandigheden. Doelmatigheidsaspecten: 5. niet cliëntgebonden tijd; 6. netto uren: CAO en ziekte; 7

Modeltraject Midden Brabant, modeltraject Willem van den Bergh, modeltraject Philadelphia, modeltraject Rodas en buiten de modeltrajecten om bij Sigra te Amsterdam en De Grote Rivieren te Dordrecht. Op 26 juni 2003 heeft een landelijke simulatiebijeenkomst plaatsgevonden.

NV/03/3688/mazz, © HHM 2003

11

7. overhead; 8. noodzakelijke doelmatigheidstoeslagen: bijvoorbeeld significant hogere reistijden. A. Landelijke maximumtarieven Er wordt op landelijk niveau voor elke functie vastgesteld wat het maximumtarief is, dat door zorgkantoren mag worden gehanteerd in hun afspraken met zorgaanbieders. Vooralsnog wordt aangenomen dat het maximumtarief gelijk is aan de huidige landelijk gemiddelde kostprijs per functie. Dit betekent dat per aanbieder per functie de tariefsafspraak is begrensd. Het zorgkantoor heeft de mogelijkheid om tarieven af te spreken die lager zijn dan deze maximumtarieven, waarbij ervan wordt uitgegaan dat in de onderhandelingen tussen het zorgkantoor en zorgaanbieder duidelijk wordt waarom een lager tarief zou moeten gelden. B. Landelijke basistarieven Er wordt op landelijk niveau voor elke functie vastgesteld wat het basistarief is, dat door zorgkantoren mag worden gehanteerd in hun afspraken met zorgaanbieders. Vooralsnog wordt aangenomen dat de hoogte van het basistarief lager is dan de huidige landelijk gemiddelde kostprijs per functie (gebaseerd op een als verantwoord verondersteld niveau van kwaliteit). Het zorgkantoor heeft de mogelijkheid om hogere tarieven af te spreken dan deze basistarieven. Hiervoor zijn per ‘knop’ toeslagen mogelijk (bijvoorbeeld duurdere discipline-mix of 24-uurs beschikbaarheid) met een afzonderlijk maximum. Dit betekent dat de tariefsafspraak per aanbieder per functie per ‘knop’ is begrensd. In de onderhandelingen tussen het zorgkantoor en de zorgaanbieder dient duidelijk te worden waarom een hoger tarief zou moeten gelden. C. Landelijke richttarieven Aanbieders en zorgkantoor zijn vrij om in de regio tariefafspraken per functie te maken. Als uitgangspunt voor deze afspraken worden landelijke richttarieven aangedragen. Vooralsnog wordt aangenomen dat het richttarief gelijk is aan de huidige landelijk gemiddelde kostprijs per functie. Er is per functie geen sprake van een minimum of maximum. Voor de zorgkantoorregio geldt één begrenzing: het zorgkantoor mag niet meer uitgeven dan het totaal van het aantal functies vermenigvuldigd met het richttarief (het totaal aantal functies is gebaseerd op historische gegevens van o.a. de indicatieorganen). Onderhandelingsruimte zorgkantoren

Ten aanzien van het systeem met maximumtarieven is aangegeven, dat de kans groot is, dat de tariefsafspraken zullen tenderen naar het landelijke maximum. Het zorgkantoor heeft geen mogelijkheid om afspraken te maken boven het landelijk gemiddelde kwaliteitsniveau (ervan uitgaande dat er geen doelmatigheidsverschillen zijn). Het systeem van basistarieven biedt het zorgkantoor de mogelijkheid om kwaliteitsverschillen toe te laten en hierover te onderhandelen. De mate waarin verschillen worden toegestaan zijn begrensd via de landelijk vastgestelde maximale toeslagen.

NV/03/3688/mazz, © HHM 2003

12

De landelijke richttarieven bieden de meeste onderhandelingsruimte voor zorgkantoren. Daar staat tegenover, dat hiervoor een sterke onderhandelingskracht bij het zorgkantoor nodig is. Benadrukt wordt dat daar waar tariefsafspraken worden gemaakt die hoger zijn dan de richttarieven, er per definitie tariefsafspraken tegenover moeten staan die lager zijn. Onderhandelingsruimte zorgaanbieders

Bij het systeem van landelijke maximumtarieven zullen zorgaanbieders zich gaan richten op het maximum. Aangezien het maximumtarief is gebaseerd op het landelijke gemiddelde van de kostprijs wordt een impuls gegeven aan een afname van kwaliteitsverschillen (naast het stimuleren van doelmatigheid). Voor aanbieders is het niet mogelijk om qua kostprijs te substitueren. Daarmee wordt ook voorkomen dat er ‘grijze afspraken’ worden gemaakt tussen zorgkantoor en aanbieder (informeel overschrijding van het maximum toelaten als dat bij dezelfde aanbieder weer gecompenseerd wordt bij een andere functie). Met betrekking tot de basistarieven dienen zorgaanbieders aan te tonen waarom voor bepaalde functies een hoger tarief zou moeten gelden. Zorgaanbieders kunnen zich onderscheiden ten aanzien van kwaliteit, echter begrensd door de landelijk vastgestelde maxima per ‘knop’ per functie. Bij de landelijke richttarieven hebben de zorgaanbieders de maximale mogelijkheid om zich in kwalitatieve zin te profileren. Aanbieders zullen zich meer als ondernemer gedragen. Effecten vraagsturing voor de cliënt

De verwachting is dat het systeem met maximumtarieven leidt tot convergentie naar de maxima en dat daarmee kwaliteitsverschillen tussen aanbieders verkleinen. De motivatie om in te spelen op nieuwe vragen van cliënten wordt hiermee beperkt. De basistarieven bieden meer mogelijkheden voor het realiseren van verschillen tussen aanbieders, dat de keuzevrijheid van de cliënt ten goede komt. Het systeem van richttarieven biedt maximale ruimte voor het honoreren van kwaliteitsverschillen tussen aanbieders. Gecombineerd met het ondernemerschap van de zorgaanbieder bestaat hiermee de beste mogelijkheid om vraaggestuurde zorg te leveren. Echter, indien er tussen zorgaanbieders grote kwaliteitsverschillen ontstaan en cliënten ‘mogen stemmen met hun voeten’ is de kans groot dat er wachtlijsten ontstaan bij de ‘populaire’ aanbieders. Dit kan tot twee ontwikkelingen leiden: a. een geleidelijke verlaging van de tarieven bij ‘populaire’ aanbieders (dit kan ertoe leiden dat deze aanbieders lange termijn afspraken willen maken); b. beperking van de keuzevrijheid van de cliënt; cliënt wordt bij wachtlijsten verplicht om naar een minder populaire aanbieder te gaan (second best). Voor alle systemen geldt dat het van belang is, dat vooraf financiële ruimte wordt gereserveerd voor zorg aan bijzondere cliëntengroepen en voor bijzondere situaties.

NV/03/3688/mazz, © HHM 2003

13

Eenvoud financiële beheersing

Doordat bij het systeem van de maximumtarieven per aanbieder per functie een begrenzing van toepassing is, is dit systeem qua beheersing het meest eenvoudig. Het systeem met richttarieven is het meest complex, terwijl het systeem met basistarieven er tussenin liggen. Daarnaast dient bij het systeem van richttarieven rekening te worden gehouden met de volgende kwetsbare punten: a. het eenduidig definiëren van de regionale zorgvraag (als uitgangspunt voor het regionaal beschikbare budget); b. de noodzakelijk sterke onderhandelingskracht van het zorgkantoor; c. de mogelijkheid dat de werkelijke cliëntenstromen afwijken van de vooraf veronderstelde cliëntenstromen. Overgangseffect van invoering van functiegerichte bekostiging

Voor alle drie tariefstructuren geldt, dat het zorgkantoor genoodzaakt is om zich te verdiepen in de wijze waarop de knoppen per aanbieder zijn ingesteld. Toepassing van de maximumtarieven heeft de meest schoksgewijze invoering tot gevolg. Immers, in principe heeft de helft van de zorgaanbieders een kostprijs die hoger ligt dan het beoogde maximumtarief. Al deze aanbieders zijn plotseling gebonden aan dat maximumtarief en dienen hun organisatie op korte termijn zodanig aan te passen, dat hun kostprijs niet boven het maximumtarief uitkomt. Het systeem met basistarieven biedt meer mogelijkheden voor een geleidelijke invoering van het systeem, omdat het zorgkantoor met behulp van toeslagen ervoor kan zorgen dat de zorgaanbieder een tarief ontvangt dat niet veel afwijkt van de kostprijs van de zorgaanbieder. Het systeem van richttarieven biedt de meeste mogelijkheden voor ‘gedempte’ invoering van het systeem voor functiegerichte bekostiging. De huidige grote afwijkingen van kostprijzen kunnen in een geleidelijk proces worden bijgesteld, doordat het zorgkantoor in overleg met zorgaanbieders een termijn kan stellen waarbinnen zorgaanbieders toewerken naar de richttarieven of kwaliteitsverschillen honoreert. Maximumtarieven

Basistarieven

Richttarieven

Onderhandelingsruimte zorgkantoor

0 conform nu

+ groter dan nu

++ veel groter dan nu

Onderhandelingsruimte zorgaanbieder

0 vergelijkbaar met nu

+ ruimer dan nu

++ veel ruimer dan nu

Vraagsturing cliënt

+ groter dan nu

+ groter dan nu

++ veel groter dan nu

++ eenvoudig

+ basistarieven: eenvoudig; toeslagen: complex

-complex voor zorgkantoor

Complexiteit van de financiële beheersing door zorgkantoor

Overgangseffect van -invoering van schoksgewijze beperkt schoksfunctiegerichte bekostiging invoering gewijze invoering Tabel 2 Samenvatting mogelijkheden tariefstructuren

NV/03/3688/mazz, © HHM 2003

++ gedempte invoering

14

Keuze voor basis van de functiegerichte bekostiging en verantwoording

De vraag die direct gekoppeld zit aan het systeem van functiegerichte bekostiging is: op welke basis wordt de aanbieder gefinancierd? Daarbij zijn twee principieel verschillende methodes besproken, namelijk: 1. bekostiging op basis van de feitelijk geleverde zorg; 2. bekostiging op basis van de geïndiceerde/afgesproken zorg. Onder bovenstaande begrippen wordt verstaan: De geïndiceerde zorg is de indicatiestelling door het RIO, uitgedrukt in functies en klassen. De afgesproken zorg is de zorg die cliënt en aanbieder met elkaar overeenkomen; dit kan zijn uitgedrukt in functies maar ook in producten, zorgprogramma’s, zorgplannen, etc. De feitelijk geleverde zorg is de zorg zoals die in de dagelijkse praktijk per cliënt wordt geleverd; deze moet op cliëntniveau in functies dagelijks worden geregistreerd. Voor de overzichtelijkheid wordt er vanuit gegaan dat de afgesproken zorg valt binnen de geïndiceerde zorg. Tevens wordt er vanuit gegaan dat het gaat om de instrumenten die in de relatie tussen actoren in de regio worden gebruikt (cliënten, indicatieorgaan, aanbieders, zorgkantoor). Landelijke eisen aan registratie en verantwoording blijven hier buiten beschouwing. Ad1: Bekostiging op basis van de feitelijk geleverde zorg Functiegerichte bekostiging op basis van de feitelijk geleverde zorg zou theoretisch als het meest zuivere systeem kunnen worden gezien. De aanbieder wordt betaald voor de feitelijk geleverde uren per functie. Het heeft echter grote consequenties voor de registratie. 1a: In het meest vergaande geval moet van elke cliënt dagelijks de geleverde zorg per functie worden geregistreerd. In een één-op-één situatie tussen cliënt en hulpverlener wordt dit nog wel als haalbaar gezien (zie bijvoorbeeld ook huidige situatie bij de thuiszorg en de ambulante GGZ). Maar in situaties waarbij meerdere cliënten en/of meerdere hulpverleners zijn betrokken wordt dit als onhaalbaar gezien. Daarnaast geldt in het algemeen dat naar mate er gedetailleerder moet worden geregistreerd de kosten van die registratie ook zullen stijgen. 1b: Een variant van bekostiging op basis van feitelijk geleverde zorg is dat de eis van registratie op cliëntniveau vervalt, maar dat hulpverleners dagelijks hun tijdbesteding registreren, uitgesplitst naar functies. Maar ook hiervoor geldt dat dit forse consequenties heeft voor registratie. Ad 2: Bekostiging op basis van de geïndiceerde/afgesproken zorg In dat geval wordt de aanbieder dus bekostigd op basis van de geïndiceerde/afgesproken zorg per cliënt. De feitelijke hoogte is dan bijvoorbeeld gebaseerd op het gemiddeld aantal uren van een klasse gecombineerd met het uurtarief dat tussen zorgkantoor en aanbieder voor die functie bij de zorginkoop is overeengekomen. Er vanuit gaande dat de afgesproken zorg valt binnen de geïndiceerde zorg, dan is in feite de bekostiging van de aanbieder geheel gebaseerd op de sommatie van alle indicatiestellingen van de cliënten waarvoor zorg wordt geleverd.

NV/03/3688/mazz, © HHM 2003

15

Het grote voordeel van deze aanpak is dat noodzakelijke registraties sterk worden beperkt. Daar staat tegenover dat er voor het zorgkantoor andere instrumenten nodig zijn om te toetsen of de geïndiceerde/afgesproken zorg spoort met de feitelijk geleverde zorg. Bij die instrumenten kan bijvoorbeeld aan het navolgende worden gedacht: 2a: Vergelijking “achteraf” (bijvoorbeeld per kwartaal) van de formatiegegevens van aanbieders met de (sommatie van) de indicatiestellingen van de cliënten waarvoor zorg wordt geleverd. Er vanuit gaande dat van elke type hulpverlener globaal bekend is in welke procentuele verhouding welke functie wordt geleverd zou een dergelijke grofmazige vergelijking kunnen worden gemaakt. 2b: Het “alarmsysteem” op cliëntniveau: aangenomen wordt dat er spontaan een correctie komt op cliëntniveau als de geïndiceerde zorg niet meer spoort met de feitelijk geleverde zorg. Komt de levering substantieel en langdurig onder de geïndiceerde zorg dan zal de cliënt bij de aanbieder aan de bel trekken. Komt de geleverde zorg substantieel en langdurig boven de geïndiceerde zorg dan zal de aanbieder op herindicatie aandringen. 2c: Steekproefsgewijs controleert het Zorgkantoor door middel van visitaties op cliëntniveau hoe de feitelijk geleverde zorg zich verhoudt tot de geïndiceerde zorg (bijvoorbeeld door inzage in zorgplannen en contacten met cliënten).

3.3

Conclusie Uit de contractering is naar voren gekomen, dat de omvang een minder vast gegeven is, omdat de cliënt meer vrijheid krijgt in het kiezen van de zorgaanbieder. De verwachting is dat in de onderhandelingen/contracten het accent meer zal komen te liggen op de hoogte van het tarief, kwaliteitscriteria en registratiecriteria. Uit de simulaties is naar voren gekomen, dat de onderhandelingsruimte het kleinst is bij een systeem met maximumtarieven, groter wordt bij basistarieven en het grootst is bij richttarieven. Wat het niveau van verantwoording betreft, blijkt dat bij partijen in het veld een voorkeur bestaat voor een systeem van beperkte registratie in combinatie met steekproefsgewijze controles door het zorgkantoor. De simulaties hebben ook aangetoond, dat het van belang is dat de onderhandelaars beschikken over de juiste vaardigheden om de onderhandelingen goed te voeren.

NV/03/3688/mazz, © HHM 2003

16

4.

Conclusie en aanbevelingen Concluderend kan worden gesteld dat de modeltrajecten een leerzame ervaring zijn geweest en bij de betrokkenen meer gevoel is ontstaan voor de modernisering van de AWBZ. Men heeft meer inzicht gekregen in de verantwoordelijkheid van de partijen en de voorbereidingen die moeten worden getroffen. Echter, de modeltrajecten hebben halffabrikaten opgeleverd, die op een aantal punten aangescherpt moeten worden. Indien een vervolg wordt gegeven aan de modeltrajecten dienen de volgende aandachtspunten worden meegenomen: De verspreiding van de ervaringen en instrumenten. Via www.opkopzorg.nl worden digitaal alle resultaten beschikbaar gesteld. De afweging over het uniformeren van de instrumenten. De integratie van de thema’s. De thema’s horen bij elkaar, maar zijn nu vaak los van elkaar ontwikkeld. Het is nu zaak om er één geheel van te maken, zodat de keten van het zorgproces goed op elkaar aansluit. De betrokkenheid van cliëntenorganisaties in de modeltrajecten. Bij de verdere uitwerking van de thema’s wordt de betrokkenheid van cliëntenorganisaties noodzakelijk geacht om ervoor te zorgen dat de AWBZ ook ten gunste van de cliënt wordt gemoderniseerd.

NV/03/3688/mazz, © HHM 2003

17

Bijlage 1

Overzicht modeltrajecten

Schematisch overzicht modeltrajecten Zorg In Natura

1. 2.

Functiegerichte aanbiedersprofielen Functiegerichte contractering

V&V 1,2,4,6,11,12,13

GZ 1,2,5,6,7

GGZ 1,2,8,9,10

1,2,3,4,6,11,12

1,2,3,5,6,7

1,2,3,8,9

1,2,3,4,6,11,12

1,2,3,5,6,7

1,2,3

1,2,5,6

1,2,9,10

3.

Functiegerichte declaratie, verantwoording en registratie

4.

Functiegerichte zorgtoewijzing 1,2,4,6,11,12,13

1. Zorgkantoor Groningen Dhr. Hollenbeek-Brouwer 2. Zorgkantoor Drenthe Dhr. J. Jongmans 3. Zorgkantoor Midden-Brabant Dhr. J. Vrijsen 4. Stuurgroep Vernieuwing Ouderenzorg Noord-Holland Noord Mw. M. van Velzen 5. ’s Heeren Loo Zorggroep, locatie West-Nederland (Willem van den Bergh) Dhr. H. van Esch 6. Stichting Philadelphia Zorg Dhr. R. Van de Beek 7. Zintuiglijk gehandicaptenzorg Dhr. W. Kijlstra 8. Rodas/Geestesgronden Dhr. R. Borsje 9. Zorgkantoren Rijnmond Mw. I. Baeten 10. ALZAC Amsterdam Mw. M. Bouwmans 11. ProAct Dhr. G. Melkert 12. Enter Mw. P. Siepel 13. Verenigde Amstelhuizen Mw. A. Riemersma

NV/03/3688/mazz, © HHM 2003

18