AANVRAAGFORMULIER Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Let op : Niet door aanvrager in te vullen ! Datum ontvangst aanvraag: Cliëntnummer: Werkprocesnummer: In behandeling bij:
Persoonlijke gegevens: Achternaam Voornamen Adres Postcode / woonplaats Telefoonnummer BSN-nummer Nr. geldig legitimatiebewijs * Geldig tot: Geboortedatum Banknummer Betreft aanslagnummer N.B. voeg een kopie bij van
uw aanslag gemeentelijke belasting * N.B. Voeg een kopie van uw identiteitsbewijs (bijvoorbeeld: paspoort) bij. Indien u niet de Nederlandse nationaliteit heeft, voeg dan behalve uw paspoort ook een kopie van uw verblijfsvergunning of document van justitie of de vreemdelingendienst bij.
Blad 2 kwijtschelding
Gezinssituatie: 0 gehuwd / samenwonend
0 alleenstaand ouder
0 alleenstaand
(a.u.b. juiste situatie aankruisen)
Gezinssamenstelling: Begin met de aanvrager, gevolgd door de eventuele gezinsleden c.q. inwonende personen, zoals broers, zussen, ouders etc. Naam en voorletters
Man / vrouw
geboortedatum
relatie
1. 2. 3. 4. 5. Overige bewoners: zoals onderhuurders, kamerbewoners of kostgangers Naam en voorletters
Man / vrouw
geboortedatum
relatie
Overzicht van het huidige vermogen: 1. Bank- giro- en spaarrekening van uzelf en/of uw partner Rekeningnummer
Ten name van
Saldo € € € € * Voeg kopieën bij van de 3 laatste afschriften+volgbladen van alle bank-giro en/of spaarrekeningen van uzelf en/of uw partner 2.a. Bent u en/of uw partner in het bezit van een auto ? 0 nee 0 ja
Ga door naar punt 3 Merk Type en uitvoering Afgiftedatum kenteken Aanschafdatum Brandstof Handgeschakeld of automaat Aantal deuren Kilometerstand * Voeg kopie bij van het kentekenbewijs
Datum saldo
Blad 3 kwijtschelding
2.b. Is de auto onmisbaar door ziekte of werk van uzelf of een van de leden van uw huishouding ?* 0 nee 0 ja, geef een toelichting:
Ga door naar punt 3
* Voeg een kopie bij van een bewijsstuk. Bij ziekte bijv. invalidenparkeerkaart. Bij werk: verklaring werkgever 3. Heeft u nog andere bezittingen, zoals aandelen, grond, motor, caravan, antiek ? 0 nee 0 ja
Ga door naar punt 4 Omschrijving 1. 2. 3. 4. Voeg kopie bij van bewijsstuk
waarde € € € €
4. Zijn u en/of uw partner eigenaar van een eigen woning ? Ga door naar Inkomsten Hoeveel bedraagt de hypotheekaflossing per € maand ? Datum van aankoop of verkrijgen Aankoopsom € Huidige verkoopprijs (zie WOZ-waarde) € Huidige hypotheekschuld € * Voeg een kopie bij van de opgave van het afgelopen jaar van de hypotheekgegevens, waaruit de hypotheekschuld blijkt en de aankoopdatum van de woning 0 nee 0 ja
Blad 4 kwijtschelding
Inkomsten: 1. Overzicht van het netto-inkomen over deze of voorgaande maand van u en/of uw partner, of meerderjarige medebewoners (t.w. uitkering, loon/salaris, pensioen) * Soort inkomen Tijdvak Bedrag exclusief (maand/week) vakantietoeslag Netto-inkomsten € aanvrager Netto-inkomsten partner
€
Medebewoner Inkomsten van inwonend(e) meerder jarige kind(eren) Alimentatie voor uzelf
€
Alimentatie voor de kinderen
€
Overige inkomsten Zoals huur van kamerbewoners of kostgangers
€
* Voeg een kopie bij van de laatste netto maand of week inkomsten bijvoorbeeld een loonstrook, uitkeringsspecificatie, toekenning studiefinanciering etc. (van uzelf, van uw partner en/of meerderjarige medebewoner(s) en/of meerderjarige kind(eren)
* Wanneer van toepassing een kopie bijvoegen van het echtscheidingsvonnis ivm het recht op alimentatie voor uzelf en/of uw inwonende minderjarige kind(eren) Wanneer u zelfstandige ondernemer met een eenmanszaak of ZZP-ers bent, kunt u bij WWZ-loket informeren of het zin heeft een kwijtscheldingsverzoek in te dienen. In dat geval wordt u gevraagd de volledige Verlies- en Winstberekening 2014 of 2015 (indien reeds gereed) en uw andere netto inkomsten (en van uw eventuele partner) bij de hand te hebben zodat zij u verder kunnen adviseren. 2. Terug (te) ontvangen heffingskortingen inzake rijksbelastingen (Deze rubriek moet u invullen als u maandelijks voorlopige teruggaaf van de belastingdienst heeft of daar recht op heeft) Feitelijk terug te ontvangen van de Ja / nee Zo ja, bedrag invullen belastingdienst per maand Heffingskorting door partner € ALO kop (alleenstaande ouderkop op het € kindgebonden budget). Combinatiekorting € Kopie bijvoegen (voor- en achterzijde) van beschikking voorlopige teruggaaf van de Rijksbelastingdienst.
Blad 5 kwijtschelding
Uitgaven: 1. Huurt u een woning of kamer ? 0 nee 0 ja
Ga door naar de volgende vraag Huur per maand (zonder aftrek van de huurtoeslag) € Hoogte huurtoeslag : € Kopie van de toegekende huurtoeslag bijvoegen plus laatste huurspecificatie 2. Heeft u een eigen woning ? 0 nee 0 ja
Ga door naar de volgende vraag Hoeveel rente betaalt u per maand ?*
€
Kopie bijvoegen van de maandaflossing rente 3. Betaalt u zelf premies ziektekostenverzekering ? 0 nee 0 ja
Ga door naar de volgende vraag Welk bedrag betaalt u maandelijks ? * € Wat is de hoogte van uw zorgtoeslag? Kopie bijvoegen van de toegekende zorgtoeslag en van uw recente polis ziektekostenverzekering 4. Betaalt u alimentatiegelden ? 0 nee 0 ja
Ga door naar de volgende vraag Bedrag voor de kinderen / het kind per maand *
€
Bedrag voor vroegere echtgenoot per maand *
€
Voeg een kopie bij van de overschrijving 5. Heeft u belastingschulden ? (niet bedoeld is hypotheekschuld) 0 nee 0 ja
Ga verder naar de volgende vraag Restant schuld
Aflossing per maand 1. € € 2. € € 3. € € 4. € € Voeg kopieën bij van de (voorlopige) aanslag en een kopie van de maandelijkse aflossing 6. Heeft u kosten voor (noodzakelijke) kinderopvang bij een geregistreerde instelling? 0 nee Ga door naar verklaring en ondertekening 0 ja, geef een toelichting:
Voeg kopieën bij van de (voorlopige) aanslag belastingdienst inzake de kinderopvangtoeslag en/of beschikking van de gemeente inzake kinderopvang en een kopie van de nota van de instelling waar het/de kind(eren) word(t)(en) opgevangen.
Blad 6 kwijtschelding
Verklaring en ondertekening: Ondergetekende(n) heeft/hebben dit formulier naar waarheid ingevuld, zodat de gemeente Duiven kan vaststellen of er recht bestaat op een bijdrage. Ondergetekende(n) stemt/stemmen ermee in, dat controle van de gegevens zal plaatsvinden en weet/weten dat bij onjuiste en/of onvolledige verstrekking van gegevens de bijdrage wordt teruggevorderd. Datum:
Handtekening aanvrager:
Handtekening partner:
De gemeente kan uw gegevens uit deze aanvraag in de toekomst gebruiken om uw recht op kwijtschelding geautomatiseerd vast te stellen. De gemeente zal daarvoor gegevens controleren via de belastingdienst, UWV en de RDW. kan uw recht geautomatiseerd worden vastgesteld, dan hoeft u niet opnieuw kwijtschelding aan te vragen, dit wordt dan automatisch toegekend. U kunt hieronder aangeven of u wel of geen toestemming verleent:
□
Ik verleen WEL toestemming om mijn persoonsgegevens te gebruiken in een bestandskoppeling.
□
Ik verleen GEEN toestemming om mijn persoonsgegevens te gebruiken in een bestandskoppeling Als ik een beroep wil doen op kwijtschelding van gemeentelijke heffingen dan vraag ik dat handmatig aan. Vragen? Dan kunt u bellen met de gemeente Duiven, loket WWZ van afdeling Publiek, op werkdagen tussen 08.30 en 12.30 uur, telefoonnummer: 0900-2791111. Waar inleveren? Het volledig ingevulde formulier met de gevraagde bewijsstukken dient u voor de laatste vervaldatum van de aanslag in te leveren bij het loket WWZ van afdeling Publiek op het gemeentehuis Duiven. U kunt hiervoor digitaal een afspraak maken. Ga hiervoor naar www.Duiven.nl en gebruik de knop AFSPRAAK MAKEN. Let op ! Het niet volledig verstrekken van de gevraagde gegevens of het niet overleggen van de gevraagde bewijsstukken kan tot gevolg hebben, dat uw aanvraag niet in behandeling kan worden genomen of moet worden afgewezen.
