PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Sdr/Sdri ……………. Di Tempat Dengan hormat, Saya, yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswa Fakultas Keperawatan Program Studi Magister Keperawatan peminatan keperawatan medikal bedah: Nama : Nora Hayani NIM : 127046019 Akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Dukungan Sosial dengan Tingkat Depresi pada Pasien Gagal Ginjal yang Menjalani Hemodialisis di RSUD Kota Medan”. Untuk maksud tersebut, peneliti memohon kesediaan saudara/saudari untuk berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini yaitu dengan bersedia melakukan pengisian kuesioner yang akan peneliti berikan. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi dan mengetahui dukungan sosial dengan tingkat depresi Bapak/Ibu yang menjalani hemodialisis. Tahapan penelitian yang akan dilakukan adalah: Bapak/Ibu/Saudara akan diberikan kuesioner yang berisi data demografi dan beberapa pertanyaan yang terkait dengan dukungan sosial dan depresi. Peneliti mengharapkan Bapak/Ibu/Saudara dapat mengisi lembaran kuesioner ini dengan baik sesuai dengan apa yang Bapak/Ibu/Saudara rasakan. Saya sangat menghargai Bapak/Ibu/Saudara sebagai responden, keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Identitas dan data/informasi yang Bapak/Ibu?saudara berikan hanya diketahui oleh peneliti dan akan dijaga kerahasiaannya. Jika selama penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara mengalami ketidaknyamanan akibat penelitian ini, maka Bapak/Ibu/Saudara dapat mengundurkan diri tanpa ada konsekuensi apapun. Apabila ada pertanyaan lebih mendalam tentang penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara dapat menghubungi peneliti pada alamt dan nomor di atas. Demikian permohonan ini peneliti buat, atas kerjasama yang baik, Saya ucapkan terima kasih.

Peneliti

(Nora Hayani)

Universitas Sumatera Utara

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Saya telah membaca surat permohonan dan mendapatkan penjelasan tentang penelitian yang akan dilakukan oleh saudari Nora Hayani, Mahasiswa Program Magister Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara dengan judul “Hubungan Dukungan Sosial dengan Tingkat Depresi pada Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis di RSUD Kota Medan”. Saya telah mengerti dan memahami tujuan, manfaat serta dampak yang mungkin terjadi dari penelitian yang akan dilakukan. Saya mengerti dan yakin bahwa penelitian ini akan menghormati hak-hak saya dan menjaga kerahasiaan saya sebagai responden penelitian. Dengan pertimbangan diatas, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun, saya memutuskan untuk bersedia berpartisipasi menjadi responden dalam penelitain ini. Demikianlah pernyataan ini Saya buat untuk dapat digunakan seperlunya. Medan,

2014

Yang membuat pernyataan

(………………..)


Permission use Hamilton Rating Scale Depression Nora puan [email protected]

6 Feb

ke serene.me.uk

Dear Admin My name is Nora Hayani from Sumatera Utara, Indonesia. Currently I’m studying in the Master of Nursing Program, University of Sumatera Utara. At the moment, I'm doing a mini research as part of my final project for my study. my research title is Social support and depression hemodialysis patient. Therefore, I want to use Hamilton Rating Scale depression to measuring level depression hemodialysis patient. Hopefully it is OK for me to use the instrument. Thank you very much for your kind attention. Best regards,

Nora Hayani

Serenity

6 Feb

ke saya Terjemahkan pesan Nonaktifkan untuk: Inggris Dear Nora Please use the Hamilton depression scale as you see fit, it is in the public domain so can be used freely. Best wishes for your studies Steve Cottrell


KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL DENGAN TINGKAT DEPRESI PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK YANG MENJALANI HEMODIALISIS DI RSUD KOTA MEDAN Petunjuk : 1.

Kuesioner ini terdiri dari tiga bagian yaitu data demografi responden, kuesioner dukungan sosial, dan kuesioner depresi

2.

Silahkan mengisi pada tempat yang sesuai, khusus untuk pertanyaan pilihan harap diisi dengan cara member tanda sesuai dengan petunjuk pengisi.

3.

Semua jawaban Bapak/Ibu/Saudara adalah benar

4.

Semua pertanyaan/pernyataan sedapat mungkin diisi secara jujur dan lengkap

5.

Bila ada pertanyaan/pernyataan yang kurang dipahami, mintalah petunjuk langsung kepada peneliti

6.

Atas partisipasi responden kami mengucapkan terima kasih.


A.

Data demografi responden

Petunjuk pengisian : Isilah pertanyaan berikut pada tempat yang disediakan. Berilah tanda ( √ ) pada salah satu kolom yang sesuai dengan anda Nama/inisial

: ……………….

Usia

: ………………

Suku

:………………..

Lamanya menjalani hemodialisis :……………bulan/tahun Jenis Kelamin

:

laki-laki

perempuan

Agama

:

Islam

Kristen

Status Perkawinan

:

kawin

janda/duda

Pendidikan Terakhir :

SD

Pekerjaan

tidak bekerja

:

SMP

Hindu

SMA IRT

Budha

tidak kawin Perguruan tinggi Swasta

PNS


B.

Kuesioner Dukungan Sosial

Petunjuk pengisian : Bacalah

pernyataan dibawah ini, lalu pilihlah satu pilihan yang tersedia

disampingnya dengan memberikan tanda checklis t(√) pada kolom yang tersedia, dengan keterangan sebagai berikut : Tidak Pernah (TP)

: Bila tidak menerima dukungan dalam 1 bulan terakhir.

Jarang (JR)

: Bila menerima dukungan 1-2x dalam 1 bulan terakhir.

Kadang-kadang (KD) :Bila menerima dukungan 3-4x dalam 1 bulan terakhir Sering (SR)

: Bila menerima dukungan 5-6x dalam 1 bulan terakhir

Selalu (SL)

: Bila menerima dukungan > 6x dalam 1 bulan terakhir Pernyataan

Keluarga mendampingi saya dalam menjalani proses hemodialisis Keluarga memberikan perhatian yang besar untuk kesembuhan penyakit saya Teman mendengarkan keluh kesah saya Keluarga cinta dan sayang pada saya meskipun saya menjalani hemodialisis Teman tidak peduli lagi pada keadaan saya Keluarga menghibur saya ketika saya sedang sedih dengan penyakit yang sedang dihadapi Keluarga melibatkan saya dalam pengambilan keputusan mengenai pengobatan/perawatan yang akan saya


jalani Keluarga mengahargai hasil pekerjaan saya Teman memberikan motivasi untuk kesembuhan saya Keluarga memberikan pujian kepada saya bila saya melakukan anjuran yang diberikan oleh tim kesehatan (Dokter/perawat) seperti mengikuti jadwal dialisis 2 kali per minggu dan minum obat secara teratur Teman mencemoohkan penyakit saya

Keluarga menyediakan biaya transportasi untuk saya dalam menjalani hemodialisis regular Keluarga menyediakan fasilitas jika saya memerlukan untuk keperluan pengobatan

Keluarga siap membantu saya dalam melakukan aktivitas sehari-hari bila saya sakit seperti: mandi, berpakaian, menyuapi makan, bangun dan beranjak dari tempat tidur bila saya tidak mampu Keluarga berperan aktif dalam setiap pengobatan dan perawatan saya

Keluarga berusaha mempersiapkan dana dan waktu untuk pemasangan cemino, double lumen, tunnel yang saya perlukan


untuk akses vascular dialisis. Tim kesehatan (Dokter/Perawat) memberitahukan tentang hasil pemeriksaan dan pengobatan saya Keluarga mengingatkan saya untuk jadwal dialisis, minum obat, istirahat dan pembatasan minum yang sesuai untuk pasien hemodialisis. Keluarga mengingatkan saya tentang perilaku-perilaku yang dapat memperburuk penyakit seperti: tidak patuh terhadap diet makanan dan minuman Tim kesehatan (Dokter/Perawat) memberikan saran-saran agar kondisi saya tetap stabil Tim kesehatan (Dokter/Perawat) menjelaskan kepada saya setiap saya bertanya hal-hal yang tidak jelas tentang penyakit saya Keluarga bersikap acuh terhadap informasi yang diberikan tim medis (dokter/perawat) tentang kondisi kesehatan saya


C.

Kuesioner Depresi

Petunjuk pengisian : Bacalah pernyataan dibawah ini, lalu pilihlah salah satu pilihan yang cocok dengan keadaan Bapak/Ibu/Saudara dengan memberikan tanda checklis ( V ) pada kolom yang tersedia. 1.

Keadaan perasaan sedih ( sedih, putus asa, tidak berdaya, tidak berguna ) 0. tidak ada 1. Perasaan ini hanya ada bila ditanya 2. Perasaan ini dinyatakan secara verbal spontan 3. Perasaan yang nyata tanpa komunikasi verbal, misalnya ekspresi muka, bentuk, suara, dan kecendrungan menangis 4. Pasien menyatakan perasaan yang sesungguhnya ini dalam komunikasi baik verbal maupun non verbal secara spontan

2.

Perasaan bersalah 0. tidak ada 1. Menyalahkan diri sendiri, merasa sebagai penyebab penderitaan orang lain 2. Ide-ide bersalah atau renungan tentang kesalahan-kesalahan masa lalu 3. Sakit ini sebagai hukuman, waham bersalah dan berdoa 4. Suara-suara kejaran atau tuduhan dan halusinasi penglihatan tentang hal-hal yang mengancamnya

3.

Tentang pikiran Bunuh diri 0. Tidak ada bunuh diri 1. Merasa hidup tidak ada gunanya 2. Mengharapkan kematian atau pikiran-pikiran lain kearah itu 3. Percobaan bunuh diri 4. Tindakan bunuh diri

4.

Gangguan pola tidur (insomnia awal) 0. Tidak ada gangguan pola tidur 1. Keluhan kadang-kadang sukar masuk tidur, misalnya lebih dari setengah jam baru masuk tidur 2. Keluhan sulit tidur malam


5.

Gangguan pola tidur (middle insomnia) 0. Tidak ada kesulitan 1. Pasien mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam 2. Terjadi sepanjang malam (bangun dari tempat tidur kecuali buang air kecil)

6.

Gangguan pola tidur (late insomnia) 0. Tidak ada kesulitan 1. Bangun diwaktu dini hari tetapi dapat tidur lagi 2. Bangun diwaktu dini hari tetapi tidak dapat tidur lagi

7.

Kerja dan kegiatan-kegiatannya 0. Tidak ada kesulitan 1. Pikiran/perasaan ketidakmampuan, keletihan/kelemahan yang berhubungan dengan kegiatan kerja atau hobi 2. Hilangnya minat terhadap pekerjaan/hobi atau kegiatan lainnya, baik langsung atau tidak pasien menyatakan kelesuhan, keraguraguan dan rasa bimbang 3. Berkurangnya waktu untuk untuk aktivitas sehari-hari atau menurunnya produktivitas 4. Tidak bekerja karena sakitnya sekarang

8.

Kecemasan (psikologis ) 0. tidak ada kesulitan 1. ketegangan subyektif dan mudah tersinggung 2. menghawatirkan hal-hal keccil 3. sikap kekhawatiran yang tercermin diwajah atau pembicaraannya 4. ketakutan yang diutarakan tanpa ditanya

9.

Kecemasan ( kecemasan somatik ): aktivitas autonom berlebihan, gangguan pencernaan, kram perut, bersendawa, diare, palpitasi/berdebar-debar, hiperventilasi, parestesia, berkeringat kemerahan, tremor, sakit kepala, frekuensi buang air kecil, menghindari bertanya tentang efek pengobatan (bibir kering, konstipasi ) 0. Tidak ada 1. Ringan 2. Sedang 3. Berat 4. Ketidakmampuan


10.

11.

12.

13.

14.

Gejala somatik (gastrointestinal/pencernaan) 0. Tidak ada 1. Kehilangan nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan lainnya, merasa perutnya penuh 2. Kesulitan makan tanpa dorongan orang lain. Penurunan ditandai dengan nafsu makan dan asupan makan Gejala somatik/tubuh umum 0. Tidak ada 1. Anggota gerak, punggung atau kepala terasa berat, sakit punggung, kepala dan otot-otot, kehilangan energy dan kelelahan 2. Tidak ada gejala yang jelas Kelamin (genital): gejala seperti, kehilangan libido, tidak ada gairah seksual, gangguan menstruasi 0. Tidak ada 1. Ringan 2. berat Hipokondriasis (terlalu cemas mengenai kesehatannya) 0. Tidak ada hadir 1. Dihayati sendiri 2. Preokupasi mengenai kesehatan sendiri 3. Sering mengeluh membutuhkan petolongan orang lain 4. Delusi hipokondriasis Kehilangan berat badan A. Berdasarkan riwayat 0. Tidak ada kehilangan berat badan 1. Penurunan berat badan berhubungan dengan penyakit 2. Pasti kehilangan berat badan B. Pada setiap minggu penilaian yang dilakukan oleh psikiater ruangan, saat perubahan sebenarnya diukur : 0. Kurang dari 0,5 kg berat badan hilang dalam 1 minggu 1. Lebih dari 0,5 kg berat badan hilang dalam 1 minggu 2. Lebih dari 1 kg berat badan hilang dalam 1 minggu

15.

Penglihatan 0. Mengetahui sedang depresi dan sakit 1. Mengetahui sakit tetapi berhubungan dengan penyebab-penyebab iklim, makanan, kerja berlebihan, virus, perlu istirahat, dll 2. Menolak seluruh penyakit.


Lembar Observasi Gejala Depresi

1.

Kelambatan : psikomotorik ( lambat dalam berfikir, bicara, gagal berkonsentrasi, aktivitas motorik menurun ) 0. Bicara dan pikiran normal 1. Sedikit lambat dalam wawancara 2. Jelas lamban dalam wawancara 3. Sukar diwawancarai 4. stupor

2.

Kegelisahan (agitasi ) 0. tidak ada 1. memainkan tangan/jari-jari 2. bermain dengan tangan, rambut dll 3. bergerak terus tidak bisa duduk dengan tenang 4. meremas-remas tangan, menggigit kuku, menarik-narik rambut, menggigit bibir


BIODATA EXPERT CONTENT VALIDITY INDEX

1. Sri Eka Wahyuni, S.Kep., Ns, M.Kep Dosen Fakultas Keperawatan Sumatera Utara 2. Siti Zahara Nasution, S.Kep., Ns, MNS Dosen Fakultas Keperawatan Sumatera Utara 3. Wardiah Daulay, S.Kep., Ns, M.Kep Dosen Fakultas Keperawatan Sumatera Utara 4. Suryati, S.Kep., Ns. Kepala Ruangan Hemodialisis RSUP H.Adam Malik Medan 5. Kartika Haspita Sari, S.Kep., Ns Perawat Ruangan Hemodialisis RSUP H.Adam Malik Medan








PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Recommend Documents