PERITONEáLNí DIALÝZA Domácí dialýza pomáhá zachovat kvalitu života – Stěžeň 4/2013
Domácí dialýza pomáhá zachovat kvalitu života K tomu, aby se dialyzační roztok mohl do těla napustit a následně vyvést ven, nám postačí samotná gravitace. Pacient nepotřebuje žádný přístroj a o vše se tedy může postarat ručně. Postačí jen umístit do vyšších míst pytlíček s dialyzačním roztokem, napouštět jeho obsah do břišní dutiny
Peritoneální dialýza funguje na jednoduchém principu výměny látek mezi krví a dialyzačním roztokem. Obě metody, tedy hemodialýza i domácí dialýza, jsou z pohledu kvality léčby rovnocenné, ale jen peritoneální dialýzu je pacient schopen provádět sám v pohodlí domova, a tím si zachovat podobnou kvalitu života jako před onemocněním. Metoda peritoneální dialýzy byla známa již v 70. letech. Velký posun nastal v roce 1976, kdy byla v USA poprvé popsána kontinuální ambulantní peritoneální dialýza, takzvaná CAPD. V České republice se peritoneální dialýza používá od roku 1978, výrazný rozvoj v používání zaznamenala tato metoda v 90. letech minulého století, kdy se začaly používat moderní roztoky ve vacích a zdokonalené pomůcky. Potřebujeme-li zastat práci nemocných ledvin, návštěva nemocnice už v dnešní době není nezbytná. Peritoneální dialýza, v jejímž průběhu je pacientova krev čištěna filtrováním přes jeho vlastní pobřišnici (peritoneum), nabízí pacientům možnost zůstat při dialýze v teple jejich domova. Navíc jim dává na výběr ze dvou různých metod:
CapD (kontinuální ambulantní peritoneální dialýza) Díky jednoduchosti a snadné proveditelnosti se jedná o nejrozšířenější typ peritoneální dialýzy.
18
voperovanou silikonovou hadičkou - katétrem, a současně roztok vypouštět do pytlíčku, který pacient umístí pod úroveň břicha, třeba na zem. Všechno to zabere zhruba 30 minut a během této půlhodinky se může pacient usadit ke knížce či filmu. Tento proces se opakuje čtyřikrát denně. Lékaři doporučují, aby se tento typ dialýzy prováděl v čistém a klidném prostředí, mezi pacienty je však běžné zvládat celou proceduru třeba i v autě.
Jana Kolářová
Když se řekne dialýza, téměř okamžitě se nám vybaví představa nemocnice a času stráveného na hemodialýze. Takzvaná umělá ledvina, která krev čistí za použití mimotělního oběhu, byla poprvé úspěšně použita v roce 1946. S rozvojem medicínského poznání naštěstí nezůstalo pouze u jedné metody léčby osob s chronickým selháním ledvin.
PERITONEáLNí DIALÝZA Stěžeň 4/2013 – Domácí dialýza pomáhá zachovat kvalitu života je fakt, že je pacient může volně střídat. Stačí probrat s lékařem doporučený počet každodenních výměn a pak už je vše v jeho vlastních rukou. Časté návštěvy nemocnice se tak díky metodám peritoneální dialýzy stávají čím dál více jen mlhavou vzpomínkou.
apD
Co se plánuje na příští rok?
(automatizovaná peritoneální dialýza) Při tomto druhu dialýzy se roztok v břišní dutině vyměňuje pomocí jednoduchého přístroje, kterému se říká cycler [sajkler]. Ten za pacienta vykonává všechnu práci během jeho spánku, takže ho od provádění dialýzy zcela osvobodí. Obvykle vše trvá zhruba osm hodin, kdy v pacientově těle proběhne několik výměn krve podle rozpisu dialýzy, naprogramovaného v cycleru. Ráno se většinou veškerý dialyzační roztok z pacientova těla vypustí, v některých případech se roztok napouští do břišní dutiny i ráno, aby mohla dialýza přes den dál pokračovat. Ani to však pacienty nijak neomezuje v ruchu každodenního života, takže se mohou naplno a bez odbíhání věnovat své rodině, přátelům a všemožným zálibám.
V letošním roce firma Baxter uspořádala několik setkání pacientů, kteří jsou v predialyzačním programu nebo se již pomocí PD léčí, například v Praze, Brně, Ostravě či Olomouci. Na setkání je možné dozvědět se spoustu novinek, tipů, ale hlavně nabízejí možnost vyměnit si názory a rady s jinými pacienty. V roce 2014 se taková setkání také uskuteční, informace a termíny můžete pravidelně sledovat na www.domaci-dialyza.cz.
Vysokou úroveň spokojenosti a kvality života může účinně zachovat právě domácí léčba. To nejlepší na obou metodách domácí dialýzy
19
PERITONEáLNí DIALÝZA Katétr pro peritoneální dialýzu – Stěžeň 4/2013
Katétr pro peritoneální dialýzu
20
MUDr. Barbora Szonowská
Peritoneální neboli břišní dialýza je jednou ze dvou dialyzačních možností při léčbě chronického selhání ledvin. Při peritoneální dialýze se krev čistí uvnitř těla, v břiše. Jako „filtr“ se využívá přirozená membrána -peritoneum, pobřišnice. Ta vystýlá zevnitř břišní stěnu a pokrývá povrch břišních orgánů. Je bohatě zásobena cévami. Krev, která tudy protéká, se přestupem přes pobřišnici očišťuje. Břišní dutina slouží jako rezervoár pro dialyzační roztok. Škodliviny a přebytečná voda přestupují na základě koncentračního spádu a osmotických sil přes pobřišnici do roztoku. Ten se pak vypouští z těla ven a je nahrazen čerstvým roztokem. Napouštění a vypouštění roztoku se provádí pomocí ohebné, tenké, plastové hadičky, která je trvale zavedena do dutiny břišní. Jedná se peritoneální katétr. Nejčastěji se používá tzv. Tenckhoffův katétr. Jeho tvůrcem byl americký nefrolog dr. Henry Tenckhoff, který působil v 60.letech minulého století ve Spojených státech v Seattlu, ve státě Washington. V r.1969 vytvořil základní typ katétru pro chronickou peritoneální dialýzu. Do té doby se používal katétr na jedno použití. Dialýza probíhala většinou 1x týdně 24 hodin. Poté se katétr odstranil a po několika dnech se opět punkčně zavedl.Henry Tenckhoff vylepšil první dlouhodoběji využívaný břišní katétr vytvořený Palmerem a Quintonem. Katétr zkrátil, navrhl přímé a zatočené zakončení, přidal 2 manžety. Podoba katétru nedoznala od té doby velkých změn. Katétry (hadičky) jsou vyrobeny nejčastěji ze silikonového kaučuku. Jsou tenké, vnitřní průměr hadičky je 2,6 mm .Katétr má 3 části. Břišní část je vybavena řadou malých otvůrků, konec může být stočený jako ocásek, nebo rovný. Prostřední část katétru prochází stěnou břišní, jsou na ní manžetky z polyesterového materiálu Dacronu, do kterých vrůstá po zavedení katétru okolní tkáň.Tím se hadička upevňuje v břišní stěně. Vzniklý tunýlek
koncovka firmy Fresenius
zčásti zabraňuje i průniku bakterií. Třetí část katétru je zevní, nasazuje se na ni koncovka (transfer set), která slouží pro připojení k vakům s dialyzačním roztokem. Koncovky jsou různé podle výrobce, tzn. že jdou obě napojit na katétr, ale k vakům podle výrobce (v ČR Baxter a Fresenius). Po celé délce katétru je bílý proužek, který umožňuje zobrazení katétru na rentgenových snímcích. Délka katétru může být různá, u rovného bývá břišní část 15 cm. Jsou i další typy peritoneálních katétrů: např. Swan-neck (labutí krk), který má v břišní části kolénkovité ohnutí nebo presternální peritoneální katétr, který má dlouhý podkožní tunel a vyúsťuje nad prsní kostí.
Zavedení peritoneálního katétru Hadička se do břicha zavádí nejčastěji v průběhu menší operace v celkové anestézii. Den předem pacienta přijímáme na oddělení a proběhne předoperační příprava. Peritoneální sestra ve spolupráci s pacientem označí vsedě na břiše místo, kde bude katétr vystupovat z kůže.Nejčastěji je to 4-5 cm pod pupkem více vlevo nebo vpravo ( podle toho,zda je pacient pravák nebo levák). Samotné zavedení probíhá na chirurgickém pracovišti, nejlépe s většími zkušenostmi se zaváděním peritoneálních katétrů. Operace trvá většinou 1 hodinu. Chirurg využívá laparoskopii, díky které
PERITONEáLNí DIALÝZA Stěžeň 4/2013 – Katétr pro peritoneální dialýzu může dutinu břišní přehlédnout, rozrušit případné srůsty a přesně uložit konec hadičky na dno malé pánve. Poté druhý konec katétru vyvádí tunýlkem ve stěně břišní ven. Po tomto zavedení jsou pouze malé jizvičky po laparoskopickém výkonu. Při operaci je přítomna i peritoneální sestra, která zkontroluje hned na sále, jestli katétr správně funguje. Druhou možností, zejména u pacientů, pro které je celková anestézie riziková, je zavedení katétru bez laparoskopické techniky, punkčně v místním znecitlivění. Je však nutné, aby pacient neprodělal v minulosti komplikovanější břišní operace apod. Po návratu na lůžko následuje období přerušení, tzv.break in perioda. Je to 2-3 týdenní období, kdy se katétr přihojuje. Je výhodou, pokud může být dialýza zahájena až poté. Na našem oddělení jsou pacienti přibližně 5-7 dní po operaci hospitalizováni.Větší fyzický klid napomáhá rychlejšímu přihojení katétru. Pravidelně se provádí převazy a proplachy břicha. Po 7 dnech odstraňujeme stehy po operaci. Až do zahájení peritoneální dialýzy (zhruba 3 týdny po operaci) provádíme proplachy vleže 2x týdně malým objemem roztoku. Vlastní nácvik výměn může proběhnout ambulantně nebo za krátké hospitalizace.
půlkruhu směrem od shora dolů těsně kolem vyústění Tenckhoffova katétru. Totéž opakujeme i z druhé strany (stejným čtvercem z druhé strany nebo dalším). Dále podložíme katétr přeloženým čtvercem a zakapeme roztokem Betadine. Betadine nenecháváme (alergie, toxicita) a znovu odezinfikujeme Softaseptem N / Cutaseptem a Betadine setřeme do půlkruhu. Okolí utřeme do sucha. Vždy směrem ven od katétru. Tenckhoffův katétr podložíme jedním čtvercem přeloženým na polovinu a druhým čtvercem zakryjeme („polštářek a peřinka“). Nalepíme Tegaderm 10x12cm (tzv.“televize“) nebo Cosmopor náplast. Při klidném vyústění katetru po dohodě s lékařem nebo sestrou můžeme používat i menší rozměry čtverců a náplasti. Pacienti mají nárok na pojišťovnou hrazený 1 pás na míru. Tato pomůcka umožňuje bezpečné nošení hadičky a koncovky pod šaty. Existují i další možnosti, potřeby pacientů jsou různé a setkala jsem se s celou řadou originálních a vyhovujících řešení (gumičky s našitými kapsičkami, všité kapsičky na nátělnících a další). Při péči o katétr je potřeba dodržovat podmínky čistoty,nekoupat se ve vaně a ve veřejných koupalištích
péče o vyústění katétru Ještě před odchodem domů z nemocnice se pacient naučí převazovat vyústění hadičky, tzv. exitsite. Na našem pracovišti doporučujeme, aby vyústění bylo stále kryté malým převazem. Pokud je vyústění zhojeno, je možné převazy provádět pouze obden, popř.vždy po namočení, nebo zvlhnutí, či odchlípení obvazu. Je nutné si umýt ruce, používat rukavice (nesterilní) a ústenku. Okno v místnosti má být zavřené. Ústenku a rukavice musí mít i pomáhající. přesný postup zde: Převaz provádíme s ústenkou (všichni zúčastnění), v místnosti jsou zavřená okna a dveře. Exit-site odezinfikujeme Softaseptem N / Cutaseptem. V rukavicích jedním sterilním čtvercem setřeme dezinfekci do
Tenckhoffův katétr – koncovka firmy Baxter
či bazénech. Lze doporučit moře a bazény, které jsou schváleny pro plavání kojenců, popř. dobře ošetřovaný rodinný bazén. Po koupání doporučujeme převaz na sucho. Je možné používat i kolostomické pomůcky nebo neoprén. Je nutné chránit hadičku před prudkým zataháním, mohlo by dojít k poranění vyústění. Je potřeba chránit hadičku před mechanickým poškozením, např. nechtěným přestřihnutím apod.
21
PERITONEáLNí DIALÝZA Katétr pro peritoneální dialýzu – Stěžeň 4/2013
Komplikace průsak Prosakování kolem katétru (leak) se rozděluje na časný, pooperační a pozdní. Pooperační průsak dialyzačního roztoku podél katétru je relativně častý. Kůže v okolí katetru je rozmáčená,zarudlá.Léčí se přerušením proplachů či výměn. Pozdní průsak kolem katétru se objevuje po měsících i letech. Někdy v souvislosti se zvedáním těžkých břemen. Občas bývá problém únik zjistit, protože roztok nemusí nutně vytékat podle hadičky, ale může unikat do břišní stěny, do podbřišku, do genitálií. Pacient může zpozorovat, že poměrně vypouští méně tekutiny z výměn. Může pozorovat otok, zvětšení genitálií. Kůže na břiše bývá prosáklá, tužší, pórovitá - jako pomerančová kůra. Často je nutné CT vyšetření břišní dutiny, které pomůže najít místo úniku. Většina úniků se vyléčí přerušením PD na několik týdnů. Některé je nutno řešit operačně. Neprůchodnost katétru, uzávěr Může se jednat o ucpání hadičky fibrinovými sraženinami (nelze většinou nic napustit, ani vypustit). Další možností je naléhání střev na katétr – často lze napustit roztok dovnitř, ale vypustit nelze. Třetí příčinou bývá vycestování hadičky z malé pánve směrem nahoru. V případě, že má pacient doma problém s průchodností katétru, je vždy nutné zavolat na dialyzační středisko a poradit se. Při uzávěru vnitřku katétru fibrinem se vyplňuje katétr heparinem, vyměňuje se koncovka/transfer set. Vše se provádí na středisku, na peritoneální ambulanci. Příčinou jednostranné poruchy vypouštění bývají vzedmuté střevní kličky při zácpě nebo nadýmání. Často pomůže podání tabletek proti nadýmání, chůze apod. Vycestování katétru si potvrdíme rentgenovým snímkem. Část vycestovaných katétrů se může vrátit spontánně na dno malé pánve - opět bývá příčinou plynatost. Pokud k tomuto nedojde, ha-
22
dička vycestovala příliš vysoko, provádí se v krátké celkové anestézii s laparoskopem stažení hadičky zpět do správné polohy. Hadičku je pak možné hned používat pro výměny. Zánět vyústění Někdy dojde k zarudnutí a k vytékání hnisu z okolí v místě vyústění hadičky. Ke vzniku zánětu přispívá nedodržování hygienických pravidel, nedostatečné převazování po sprše a mechanické poškození vyústění (např. při zatahání za hadičku). Pokud pacient zpozoruje problémy ve vyústění, je nutné spojit se s peritoneální ambulancí. Většinou pak proběhne rychlá kontrola na středisku. Provede se stěr na kultivaci a podle nálezu se rozhodne, zda postačí léčba místní-mast s antibiotikem nebo zda bude pacient užívat antibiotika také celkově. Jsou nutné denní převazy. Většinou, pokud zánět není zanedbaný, se situace zvládne bez větších problémů a bez přerušení peritoneální dialýzy. Při komplikovanějším průběhu může zánět přejít do chronického stadia a přestoupit přes tunýlek na pobřišnici. infekce tunýlku v podkoží Tunel v podkoží je ohraničen 2 manžetkami. Zánět v tomto prostoru je závažný. Je nutné pacienta hospitalizovat a léčit antibiotiky podávanými do žíly. Tato komplikace může vést i k odstranění peritoneální hadičky, neboť do tunýlku antibiotika hůře pronikají. Může dojít k přestupu zánětu na pobřišnici a k jejímu zánětu peritonitidě.
Závěrem Peritonální katétr při správné péči slouží dobře řadu let. Při jakýchkoli problémech je zásadní neodkládat návštěvu peritoneální ambulance. Je lépe přijít tzv. „zbytečně“ než pozdě. Literatura: Bednářová a kol, Peritoneální dialýza, 2.rozšířené a přepracované vydání, nakl. Jessenius Maxdorf, 2007. ISPD- genesis,2003.
