PERATURAN DAERAH KABUPATEN BERAU

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BERAU NOMOR

4

TAHUN 2009

TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RSUD. DR. ABDUL RIVAI KABUPATEN BERAU DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BERAU, Menimbang

: a. bahwa dalam upaya pemberian pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang membutuhkan pengobatan, perlu ditetapkan pola retribusi sebagai imbalan atas penyediaan sarana dan petugas kesehatan yang digunakan; b. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a di atas, perlu ditetapkan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Berau.

Mengingat

: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 1959 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 27) tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) sebagai Undang-Undang (Memori Penjelasan Dalam Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820); 2. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1960 tentang Pokok-pokok Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1960 Nomor 131, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2068); 3. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1963 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2576); 4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3476); 5. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 3685), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2002 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 249, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048);

-2-

6. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048); 7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaga Negara Republik Indonesia Nomor 4437); 8. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintah Antara Pemerintah, Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4937); 11. Peraturan Daerah Kabupaten Tingkat II Berau Nomor 08 Tahun 1991 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Tingkat II Berau; 12. Peraturan Daerah Kabupaten Berau Nomor 9 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Kabupaten Berau (Lembaran Daerah Kabupaten Berau Tahun 2008 Nomor 9). Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BERAU dan BUPATI BERAU MEMUTUSKAN : Menetapkan

:

PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RSUD. DR. ABDUL RIVAI KABUPATEN BERAU

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Daerah Kabupaten Berau.

-3-

2. Pemerintah Daerah adalah Bupati beserta Perangkat Daerah Otonom yang lain sebagai Badan Eksekutif Daerah. 3. Kepala Daerah adalah Bupati Berau. 4. Dewan Perwaklan Rakyat Daerah selanjutnya disebut DPRD adalah Lembaga Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Berau sebagai unsur Penyelenggara Pemerintah Daerah. 5. Sekretariat Daerah adalah Sekretariat Daerah Kabupaten Berau. 6. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Berau. 7. Dinas Pendapatan Daerah adalah Dinas Pendapatan Pengelolaan dan Kekayaan Kabupaten Berau. 8. Badan adalah suatu bentuk Badan Usaha yang meliputi Perseroan Terbatas, Perseroan Komanditer, Perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara atau Daerah dengan nama dan bentuk apapun, Persekutuan, Perkumpulan, Firma, Kongsi, Koperasi, Yayasan atau orga-nisasi yang sejenis, lembaga, dana pensiun, bentuk usaha tetap serta bentuk badan usaha lainnya. 9. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdul Rivai Kabupaten Berau. 10. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdul Rivai Kabupaten Berau. 11. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan serta pelayanan kesehatan lainnya oleh institusi kesehatan. 12. Pelayanan Rawat Jalan (Poliklinik) adalah pelayanan kesehatan kepada sesorang untuk pemeriksaan kesehatan, observasi, diagnosis, pengobatan, serta pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal (menginap) di Ruang Rawat Inap. 13. Pelayanan Rawat Inap (opname) adalah pelayanan kesehatan kepada seseorang untuk observasi, diagnosis, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik serta pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur (menginap) di Ruang Rawat Inap. 14. Pelayanan Keperawatan adalah pelayanan kesehatan yang didasarkan ilmu dan kiat keperawatan yang mencakup Bio-Psiko-Sosial-Spiritual yang komprehensif yang ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat yang meliputi peningkatan derajad kesehatan, pencegahan penyakit, penyembuhan dan pemulihan kesehatan dengan pendekatan Proses Keperawatan. 15. Asuhan Keperawatan adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan yang langsung diberikan kepada pasien dengan menggunakan proses keperawatan (pengkajian, analisis data, diagnosis keperawatan, merencanakan tindakan keperawatan, melaksanakan tindakan dan evaluasi keperawatan) dalam lingkup dan wewenang serta tang-gungjawab keperawatan. 16. Klasifikasi Kebutuhan Pasien dibedakan menjadi 3 (tiga) yaitu Kategori I (Self Care atau Perawatan Mandiri) yang membutuhkan perawatan minimal memerlukan waktu 1-2 jam / 24 jam, Kategori II (Intermediate Care atau Perawatan Sedang) yang membutuhkan perawatan interme-diate memerlukan waktu 3-4 jam / 24 jam, dan Kategori III (Intensive Care atau Perawatan Total) yang membutuhkan perawatan maksimal/total memerlukan waktu 5-6 jam / 24 jam. 17. Konsultasi pengkajian adalah kegiatan yang dilakukan untuk memberikan konsultasi, bimbingan, pengarahan, dan menerima rujukan dari perawat untuk melaksanakan pengkajian keperawatan dasar dan pengkajian lanjutan.

-4-

18. Konsultasi analisis data keperawatan adalah kegiatan untuk memberikan konsultasi, bimbingan, pengarahan dan menerima rujukan dari perawat untuk menganalisis data keperawatan dasar dan pengkajian lanjutan yang telah dilakukan. 19. Pelayanan Rawat Darurat (emergency) adalah pelayanan kesehatan kepada seseorang yang harus segera diberikan (secara cepat dan tepat) untuk mencegah resiko kematian atau kecacatan melalui observasi, diagnosis, pengobatan dan tindakan medik dan pelayanan kesehatan lainnya di Instalasi Rawat Darurat. 20. Alat Kesehatan/Bahan Habis Pakai adalah bahan obat, bahan kimia dan bahan lainnya atau yang disebut biaya bahan dan alat yang dipergunakan untuk keperluan penanganan medik dan perawatan serta keperluan pemeriksaan penunjang diagnostik, yang dipergunakan dalam rangka observasi, diagnosis, perawatan, rehabilitasi medik dan peleyanan kesehatan lainnya. 21. Tindakan Medik Operatif dan Terapi adalah tindakan kedokteran (pembedahan) dengan menggunakan alat kedokteran, baik menggunakan pembiusan umum atau lokal atau tanpa pembiusan dengan tujuan untuk penyembuhan atau pengobatan. 22. Tindakan Medik Operatif dan Terapi adalah tindakan kedokteran (tanpa pembedahan) dengan menggunakan alat kedokteran, baik menggunakan pembiusan umum atau lokal atau tanpa pembiusan dengan tujuan untuk penyembuhan atau pengobatan. 23. Pelayanan Perawatan / Tindakan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pasien. 24. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik adalah pemeriksaan tertentu (laboratorium klinik, radiologi, dsb) untuk menunjang menegakkan diagnosis dan terapi. 25. Pelayanan Rehabilitasi Medik (Fisioterapi) adalah pelayanan kesehatan yang diberikan petugas Instalasi Rehabilitasi Medik berupa pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, dsb. 26. Pemeriksaan (Medical Check Up) adalah pemeriksaan minimal lengkap yang dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya suatu kelainan atau penyakit yang bertujuan untuk mencegah berkembangnya penyakit, melakukan pengobatan segera, mencegah komplikasi, meningkatkan kualitas hidup serta memperpanjang usia harapan hidup. 27. Pemulasaraan / Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi, bedah mayat yang dilakukan oleh petugas Instalasi Pemulasaraan Jenazah untuk kepentingan pelayanan kesehatan, penegakan proses keadilan, dsb. 28. Visum et Repertum adalah pemeriksaan oleh dokter RS Pemerintah atas permintaan tertulis dari Penyidik (Polisi) terhadap korban (hidup atau meninggal) akibat kecelakaan, penganiayaan, perkosaan, mati tidak wajar atau karena suatu penyakit demi kepentingan peradilan (Pro Justitia). 29. Pola Retribusi adalah pedoman dasar peraturan retribusi yang ditetapkan dengan Indeks Biaya yang berlaku di Kabupaten Berau. 30. Retribusi adalah sebagian atau keseluruhan biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan medik, penunjang medik dan keperawatan, serta pelayanan non medik yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa sarana (dan prasana), jasa pelayanan (medik, keperawatan) yang diterimanya.

-5-

31. Jasa Sarana dan Prasarana Rumah Sakit (Jasa Sarana) adalah imbalan kepada penyedia/pemilik/penyelenggara sarana (dan prasarana) atas kemudahan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka pemeriksaan kesehatan, observasi, diagnosis, pengobatan, tindakan medik, perawatan, rehabilitasi medik dan pencegahan akibat penyakit. 32. Jasa Pelayanan Kesehatan (Jasa Pelayanan) adalah imbalan kepada pemberi / petugas pelayanan kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada sesorang dalam rangka pemeriksaan kesehatan, observasi, diagnosis, pengobatan, perawatan, tindakan medik, rehabilitasi medik dan pencegahan akibat penyakit. 33. Indeks Biaya Pelayanan Kesehatan (Indeks Biaya) adalah sistem indeks untuk menentukan besaran retribusi pelayanan RSUD. Dr. Abdul Rivai Kabupaten Berau berdasarkan pemakainan bahan dan alat kesehatan terpakai habis, bahan makanan serta bahan bakar minyak. 34. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. 35. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi. 36. Surat Pendaftaran Obyek Retribusi Daerah, yang selanjutnya dapat disingkat SPdORD, adalah surat yang digunakan oleh wajib retribusi untuk melaporkan data obyek retribusi dan Wajib Retribusi sebagai dasar perhitungan dan pembayaran retribusi yang terutang menurut peraturan perundang-undangan. 37. Retribusi adalah surat oleh Wajib Retribusi digunakan untuk pembayaran atau penyetoran retribusi yang terhutang ke Kas Daerah atau pembayaran lain yang ditetapkan oleh Kepala Daerah. 38. Surat Setoran Retribusi Daerah adalah surat yang oleh Wajib Retribusi digunakan untuk melakukan pembayaran. 39. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut SKRD, adalah surat ketetapan yang menentukan besarnya pokok retribusi. 40. Surat Ketetapan Retribusi Kurang Bayar, yang selanjutnya dapat disingkat SKRKBT, adalah surat ketetapan yang menentukan tambahan atas jumlah retribusi yang telah ditetapkan. 41. Surat Ketatapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya dapat disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terhutang atau tidak seharusnya terhutang. 42. Surat Tagihan Retribusi Daerah, selanjutnya dapat disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga dan atau denda. 43. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas keberatan terhadap SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB yang diajukan oleh Wajib Pajak. 44. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan dan mengolah data dan atau keterangan lainnya dalam rangka pengawasan kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi berdasarkan peraturan perundang-undangan. 45. Penyidikan Tindak Pidana di Bidang Retribusi Daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya dapat disebut Penyidik, untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di Bidang Retribusi Daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya.

-6-

BAB II OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI Pasal 2 (1). Obyek retribusi pelayanan kesehatan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah; (2). Obyek retribusi adalah pemberian pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah. Pasal 3 (1). Subyek retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan dari Rumah Sakit Umum Daerah; (2). Tidak termasuk obyek retribusi adalah pelayanan pendaftaran dan pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah Provinsi dan Pihak Swasta.

BAB III GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 4 Retribusi pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.

BAB IV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Pasal 5 Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekuensi pelayanan kesehatan.

BAB V PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA RETRIBUSI Pasal 6 (1). Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya retribusi dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan biaya penyediaan jasa, kemampuan masyarakat dan aspek keadilan; (2). Biaya sebagaimana dimaksud ayat (1) termasuk biaya investasi prasarana dan sarana, biaya operasional dan pemeliharaan; (3). Penetapan retribusi pelayanan kesehatan seperti dimaksud pada ayat (1) diperhitungkan berdasarkan Indeks Biaya untuk masing-masing jenis pelayanan kesehatan.

-7-

BAB VI PELAYANAN YANG DIKENAKAN RETRIBUSI Pasal 7 (1)

Pelayanan yang dikenakan retribusi terdiri atas : a. Rawat Jalan (Poliklinik Spesialis, Umum, Gigi dan Mulut, Rehabilitasi Medik, Gizi dan Farmasi serta Askep); b. Rawat Darurat; c. Perawatan Intermediate (Observasi); d. Rawat Inap; e. Keperawatan; f. Perawatan Perinatal; g. Perawatan Intensif (ICU, ICCU, NICU dan PICU); h. Tindakan Medik Operatif dan Terapi : Sederhana, Kecil, Sedang, Besar, Khusus (Terencana / Elektif, dan Tidak Terencana / Akut); i. Tindakan Anestesi Umum dan Regional; j. Kebidanan dan Penyakit Kandungan; k. Perawatan / Tindakan Medik Gigi dan Mulut; l. Tindakan Medik Non Operatif dan Terapi (Visite dan Konsultasi Medik, Konsultasi Keperawatan); m. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik, meliputi :  Laboratorium Klinik : Sederhana, Sedang dan Canggih;  Elektromedik-Diagnostik : Sederhana, Sedang dan Canggih;  Radio-Diagnostik : Sederhana, sedang dan Canggih. n. Rehabilitasi Medik (Fisioterapi) : Sederhana, Sedang dan Canggih; o. Perawatan Jenazah meliputi Penyimpanan, Perawatan, Pemeriksaan Luar, Otopsi, dan Konservasi / Pengawetan Jenazah; p. Pemeriksaan Kesehatan (Medical Check Up); q. Visum et Repertum; r. Mobil Ambulance dan Mobil Jenazah; dan s. Pemakaian Oksigen (O2).

(2)

Komponen retribusi untuk setiap jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini terdiri dari : a. Komponen Biaya Jasa Sarana; b. Komponen Biaya Jasa Pelayanan; serta c. Komponen Biaya Bahan Makanan / Bahan Bakar / Gas (Oksigen. Pasal 8

Kelas Perawatan Jenis Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Daerah terdiri dari Kelas III, Kelas II, Kleas I, Kelas Utama, dan VIP serta Perawatan Intensive (ICU, ICCU, NICU dan PICU).

-8-

Pasal 9 Pelayanan Rawat Jalan (Poliklinik) (1). Untuk menentukan Besaran Retribusi Rawat Jalan diperhitungkan Komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan; (2). Retribusi kunjungan Rawat Jalan adalah 1 (satu) kali kunjungan untuk 1 (satu) jenis pelayanan spesialistik atau pelayanan non spesialistik (Rawat Jalan Dokter Umum, Dokter Gigi, Rehabilitasi Medik, Konsultasi Gizi serta Askep); (3). Untuk Rujukan Intern (antar pelayanan spesialistik atau non spesialistik) dikenakan retribusi yang sesuai); (4). Yang termasuk Pelayanan Rawat Jalan adalah sebagai berikut : a. Poliklinik Spesialis; b. Poliklinik Umum, Gigi & Mulut, Konsultasi Gizi, Rehabilitasi Medik, dan Farmasi serta Askep; (5). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan 25% dari Indeks Biaya dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan 75% dari Indeks Biaya; (6). Khusus pelayanan imunisasi pada Rawat Jalan, besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebesar 35% dari Indeks Biaya, dan besaran Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebesar 105% dari Indeks Biaya Poliklinik Spesialis; (7). Biaya Pelayanan Penunjang Diagnostik serta Tindakan Medik Operatif dan Terapi dibayar tersendiri sesuai retribusi yang ditetapkan untuk jenis pelayanan tersebut; (8). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Rawat Jalan / Poliklinik (Kode : RJ) sebagai berikut : Kode RJDS RJDU

RJAK

Jenis Pelayanan Poli Spesialis Poli Umum, Gigi & Mulut, Gizi, RM, Farmasi Ashn. Keperawatan

Indeks Biaya 20.000

Jasa Sarana 5.000

Jasa Pelayanan 15.000

10.000 2.000

2.500 500

7.500 1.500

Jumlah 20.000

10.000 2.000

Pasal 10 Pelayanan Rawat Darurat (Emergency) (1). Untuk menentukan Besaran Retribusi Rawat Darurat / IGD (Emergency) diperhitungkan Komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan; (2). Retribusi Kunjungan Rawat Darurat adalah untuk 1 (satu) kali Kunjungan di Instalasi Rawat Darurat (IRD); (3). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebesar 25% dari Indeks Biaya dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan sebesar 75% dari Indeks Biaya; (4). Biaya Pelayanan Penunjang Diagnostik serta Tindakan Medik Operatif / Non Operatif dan Terapi dibayar tersendiri sesuai retribusi yang ditetapkan untuk jenis pelayanan tersebut;

-9-

(5). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Rawat Darurat / Emergency (Kode : RD) sebagai berikut : Kode RDDS RDDU RDAK

Jenis Pelayanan Konsul Dr Spesialis Pemeriksaan Dokter Umum, Gigi Ashn Keperawatan

Indeks Biaya 40.000

Jasa Jasa Sarana Pelayanan 10.000 30.000

20.000 8.000

5.000 2.000

15.000 6.000

Jumlah 40.000 20.000 8.000

Pasal 11 Pelayanan Perawatan Intermediate (Observasi) (1). Untuk menentukan Besaran Retribusi Perawatan Intermediate (Observasi) diperhitungkan Komponen Biaya Jasa Sarana, Komponen Biaya Jasa Pelayanan dan Komponen Biaya Bahan Makanan; (2). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebesar 45% dari Indeks Biaya, Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebesar 135% dari Indeks Biaya dan Komponen Biaya Bahan Makanan ditetapkan sama dengan Besaran Retribusi Pasien Kelas II; (3). Besaran Retribusi Tindakan Medik Non Operatif dan Terapi (Visite dan Konsultasi Medik) ditetapkan sama dengan Retribusi Kelas II; (4). Besaran Retribusi Tindakan Medik Operatif dan Terapi ditetapkan sama dengan Retribusi Kelas II; (5). Jumlah Hari Perawatan dihitung mulai penderita masuk Ruang Perawatan Intermediate (Observasi) sampai penderita keluar Ruang Perawatan Intermediate, dengan ketentuan apabila hari masuk dihitung maka hari keluar tidak dihitung; (6). Biaya Pelayanan Penunjang Diagnostik, Tindakan Medik dan Terapi, serta Visite atau Konsultasi Medik dibayar tersendiri sesuai retribusi yang ditetapkan untuk jenis pelayanan tersebut; (7). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Intermediate Care (Kode : IMC) sebagai berikut : Kode IMC

Jenis Pelayanan Perawatan Intermediate

Indeks Biaya 18.000

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

8.100

24.300

Bahan Makan 6.300

Jumlah 38.700

Pasal 12 Pelayanan Rawat Inap (1). Untuk menentukan Besaran Retribusi Rawat Inap (Opname) diperhitungkan Komponen Biaya Jasa Sarana, Komponen Biaya Jasa Pelayanan dan Komponen Biaya Bahan Makanan berdasarkan Kelas Perawatan; (2). Jumlah Hari Perawatan dihitung mulai penderita masuk Ruang Rawat Inap sampai penderita keluar Ruang Rawat Inap, dengan ketentuan apabila hari masuk dihitung maka hari keluar tidak dihitung;

- 10 -

(3). Indeks Biaya Bahan Makanan dijadikan dasar perhitungan untuk menetapkan Retribusi Kelas Perawatan; (4). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas III sebesar 35% dari Indeks Biaya; b. Kelas II sebesar 45% dari Indeks Biaya; c. Kelas I sebesar 50% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 75% dari Indeks Biaya; e. VIP sebesar 85% dari Indeks Biaya. (5). Besaran Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas III sebesar 105% dari Indeks Biaya; b. Kelas II sebesar 135% dari Indeks Biaya; c. Kelas I sebesar 150% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 225% dari Indeks Biaya; e. VIP sebesar 255% dari Indeks Biaya. (6). Besaran Komponen Biaya Bahan Makanan ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas III sebesar 25% dari Indeks Biaya; b. Kelas II sebesar 35% dari Indeks Biaya; c. Kelas I sebesar 50% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 70% dari Indeks Biaya; e. VIP sebesar 100% dari Indeks Biaya. (7). Biaya Pelayanan Penunjang Diagnostik, Tindakan Medik Operatif dan Terapi, Rehabilitasi Medik, serta Visite atau Konsultasi Medik dibayar tersendiri sesuai retribusi yang ditetapkan untuk jenis pelayanan tersebut; (8). Biaya Konsultasi Medik (Dokter Spesialis) dikenakan kepada pasien yang memerlukan konsultasi di luar jam kerja, atau konsultasi antar Dokter Spesialis. (9). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Rawat Inap (Kode : RI) sebagai berikut : Kode RIK3 RIK2 RIK1 RIKU RIV

Jenis Pelayanan Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP

Indeks Biaya 13.000 18.000 24.000 30.000 33.000

Jasa Sarana 4.550 8.100 12.000 22.500 28.050

Jasa Pelayanan 13.650 24.300 36.000 67.500 84.150

Bahan Makan 3.250 6.300 12.000 21.000 33.000

Jumlah 21.450 38.700 60.000 111.000 145.200

Pasal 13 Pelayanan Keperawatan (1). Untuk menentukan besaran retribusi Pelayanan Keperawatan Rawat Inap diperhitungkan Komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan; (2). Jumlah hari perawatan dihitung mulai penderita masuk ruang Rawat Inap sampai penderita keluar ruang Rawat Inap, dengan ketentuan apabila hari masuk dihitung maka hari keluar tidak dihitung; (3). Indeks Biaya Bahan Makanan pada Rawat Inap dijadikan dasar perhitungan untuk menetapkan retribusi pelayanan keperawatan;

- 11 -

(4). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan tergantung klasifikasi kebutuhan pasien akan pelayanan keperawatan yang diterimanya; (5). Klasifikasi kebutuhan pasien dibedakan atas 3 (tiga) Kategori yaitu Kategori I dengan bobot 0,75; Kategori II dengan bobot 1,0; dan Kategori III dengan bobot 1,25; (6). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebesar 25% dari Indeks Biaya dan Komponen Biaya Jasa Keperawatan ditetapkan sebesar 75%; (7). Besaran retribusi Pelayanan Keperawatan di Ruang Rawat Darurat ditetapkan sebesar 50% dari besaran retribusi pasien Kelas II Kategori I; (8). Besaran retribusi Pelayanan Keperawatan di Kamar Operasi ditetapkan sebesar 100% dari besaran retribusi pasien Kelas II Kategori I; (9). Besaran retribusi Pelayanan Keperawatan di Ruang Intermediate Care ditetapkan sama dengan retribusi pasien Kelas II; (10). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Keperawatan Rawat Inap (Kode : RIKEP) sebagai berikut : Jenis Pelayanan RIKEP3 Kelas III RIKEP2 Kelas II RIKEP1 Kelas I RIKEPU Kelas Utm REIKEPV VIP RIKEPPI ICU/NICU Kode

Indeks Biaya 13.000 18.000 24.000 30.000 33.000 18.000

Jasa Sarana Jasa Pelayanan Kat.1 Kat.2 Kat.3 Kat.1 Kat.2 Kat.3 2.438 3.250 4.063 7.312 9.750 12.188 3.375 4.500 5.625 10.125 13.500 16.875 4.500 6.000 7.500 13.500 18.000 22.500 5.625 7.500 9.375 16.875 22.500 28.125 6.188 8.250 10.313 18.563 24.750 30.938 6.750 9.000 11.250 20.250 27.000 33.750

Pasal 14 Pelayanan Perawatan Perinatal (1). Untuk menentukan besaran Retribusi Perawatan Perinatall diperhitungkan Komponen Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan; (2). Besaran Komponen Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan; (3). Jumlah Hari Perawatan dihitung mulai penderita masuk Ruang Perawatan sampai penderita keluar Ruang Perawatan, dengan ketentuan apabila hari masuk dihitung maka hari keluar tidak dihitung; (4). Indeks Biaya Alat Kesehatan / Bahan Habis Pakai pada Perawatan Perinatal dijadikan dasar perhitungan untuk menetapkan besaran retribusi kelas perawatan; (5). Besaran Komponen Jasa Sarana ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas III sebesar 60% dari Indeks Biaya; b. Kelas II sebesar 70% dari Indeks Biaya; c. Kelas I sebesar 80% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 120% dari Indeks Biaya; e. VIP sebesar 140% dari Indeks Biaya; f. NICU / PICU sebesar 160% dari Indeks Biaya. (6). Besaran Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas III sebesar 90% dari Indeks Biaya; b. Kelas II sebesar 105% dari Indeks Biaya;

- 12 -

c. Kelas I sebesar 120% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 180% dari Indeks Biaya; e. VIP sebesar 210% dari Indeks Biaya; f. NICU / PICU sebesar 240% dari Indeks Biaya. (7). Biaya Pelayanan Penunjang Diagnostik, Tindakan Medik Operatif dan Terapi, serta Visite atau Konsultasi Medik dibayar tersendiri sesuai retribusi yang ditetapkan untuk jenis pelayanan tersebut. (8). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Perawatan Perinatal (Kode : PPN) sebagai berikut : Kode PPN3 PPN2 PPN1 PPNU PPNV


Indeks Biaya 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000

Jasa Sarana 5.400 6.300 7.200 10.800 12.600

Jasa Pelayanan 8.100 9.450 10.800 16.200 18.900

Jumlah 13.500 15.750 18.000 27.000 31.500

Pasal 15 Pelayanan Perawatan Intensif (ICU, ICCU, NICU dan PICU) (1). Indeks Biaya Bahan Makanan pada Perawatan Intensif dijadikan dasar perhitungan untuk menetapkan besaran retribusi perawatan intensif; (2). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebesar 100% dari Indeks Biaya; (3). Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebesar 300% dari Indeks Biaya; (4). Biaya Komponen Bahan Makanan ditetapkan sebesar 100% dari Indeks Biaya ; (5). Biaya Pelayanan Penunjang Diagnostik, Tindakan Medik dan Terapi, Rehabilitasi Medik, serta Visite atau Konsultasi Medik dibayar tersendiri sesuai retribusi yang ditetapkan untuk jenis pelayanan tersebut; (6). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Rawat Inap (Kode : RI) sebagai berikut : Kode RIPI

Jenis Pelayanan ICU/NICU

Indeks Biaya 24.000

Jasa Sarana 24.000

Jasa Pelayanan 72.000

Bahan Makan 24.000

Jumlah 120.000

Pasal 16 Pelayanan Tindakan Medik Operatif dan Terapi (1). Indeks Biaya Alat Kesehatan / Bahan Habis Pakai dijadikan dasar perhitungan untuk menetapkan retribusi Tindakan Medik Operatif dan Terapi Terencana; (2). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas III / RJ sebesar 25% dari Indeks Biaya; b. Kelas II / Rjk Swasta sebesar 35% dari Indeks Biaya; c. Kelas I sebesar 55% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 75% dari Indeks Biaya;

- 13 -

(3).

(4).

(5).

(6). (7).

e. VIP sebesar 85% dari Indeks Biaya; f. ICU/ICCU/NICU/PICU sebesar 60% dari Indeks Biaya. Besaran Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas III / RJ sebesar 75% dari Indeks Biaya; b. Kelas II / Rjk Swasta sebesar 105% dari Indeks Biaya; c. Kelas I sebesar 165% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 225% dari Indeks Biaya; e. VIP sebesar 255% dari Indeks Biaya; f. ICU/ICCU/NICU/PICU sebesar 180% dari Indeks Biaya. Untuk Tindakan Medik Operatif dan Terapi Tidak Terencana (akut / emergency) retribusi tersebut pada ayat 2) dan 3) pasal ini ditetapkan sebesar 125% dari Tindakan Medik Operatif dan Terapi Terencana (elektif); Untuk Tindakan Medik Operatif dan Terapi Khusus besaran retribusi ditetapkan sebesar 150% (seratus lima puluh persen)dari besaran retribusi Tindakan Medik Operatif dan Terapi Terencana (elektif); Biaya Pelayanan Penunjang Diagnostik dibayar tersendiri sesuai retribusi yang ditetapkan untuk pelayanan tersebut; Besaran Indeks dan Retribusi Pelayanan Tindakan Medik Operatif dan Terapi Elektif (Kode : OE) : a) Sederhana (Kode : OES) sebagai berikut : Kode OES3 OES2 OES1 OESU OESV OESPI

Jenis Pelayanan Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Ut VIP ICU/NICU

Indeks Biaya 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000

Jasa Jasa Sarana Pelayanan 2.000 6.000 2.800 8.400 4.400 13.200 6.000 18.000 6.800 20.400 4.800 14.400

Jumlah 8.000 11.200 17.600 24.000 27.200 19.200

b) Kecil (Kode : OEK) sebagai berikut : Kode OEK3 OEK2 OEK1 OEKU OEKV OEKPI

Jenis Pelayanan Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

Indeks Biaya 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000


Jumlah 70.000 90.000 110.000 130.000 140.000 100.000

c) Sedang (Kode : OESD) sebagai berikut : Kode OESD3 OESD2 OESD1 OESDU OESDV OESDPI


Indeks Biaya 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000


Jumlah 560.000 720.000 880.000 1.040.000 1.120.000 800.000

- 14 -

d) Besar (Kode : OEB) sebagai berikut : Kode OEB3 OEB2 OEB1 OEBU OEBV OEBPI


Indeks Biaya 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000

Jasa Jasa Sarana Pelayanan 227.500 682.500 292.500 877.500 357.500 1.072.500 422.500 1.267.500 455.000 1.365.000 325.000 975.000

Jumlah 910.000 1.170.000 1.430.000 1.690.000 1.820.000 1.300.000

e) Khusus (Kode : OEKH) sebagai berikut : Kode OEKH3 OEKH2 OEKH1 OEKHU OEKHV OEKHPI


Indeks Biaya 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000

Jasa Sarana 341.250 438.750 536.250 633.750 682.500 487.500

Jasa Pelayanan 1.023.750 1.316.250 1.608.750 1.901.250 2.047.500 1.462.500

Jumlah 1.365.000 1.755.000 2.145.000 2.535.000 2.730.000 1.950.000

(8). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Tindakan Medik Operatitf Akut / Emergency (Kode : OA) : a) Kecil (Kode : OAK) sebagai berikut : Kode OAK3 OAK2 OAK1 OAKU OAKV OAKPI


Indeks Biaya 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000


Jumlah 87.500 112.500 137.500 162.500 175.000 125.000

b) Sedang (Kode : OASD) sebagai berikut : Kode OASD3 OASD2 OASD1 OASDU OASDV OASDPI


Indeks Biaya 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000

Jasa Sarana 175.000 225.000 275.000 325.000 350.000 250.000

Jasa Pelayanan 525.000 675.000 825.000 975.000 1.050.000 750.000

Jasa Sarana 284.375 365.625 446.875 528.125 568.750 406.250

Jasa Pelayanan 853.125 1.096.875 1.340.625 1.584.375 1.706.250 1.218.750

Jumlah 700.000 900.000 1.100.000 1.300.000 1.400.000 1.000.000

c) Besar (Kode : OAB) sebagai berikut : Kode OAB3 OAB2 OAB1 OABU OABV OABPI


Indeks Biaya 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000

Jumlah 1.137.500 1.462.500 1.787.500 2.112.500 2.275.000 1.625.000

- 15 -

d)

Khusus (Kode : OAKH) sebagai berikut : Kode OAKH3 OAKH2 OAKH1 OAKHU OAKHV OAKHPI


Indeks Biaya 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000

Jasa Sarana 426.563 548.438 670.313 792.188 853.125 609.375

Jasa Pelayanan 1.023.750 1.316.250 1.608.750 1.901.250 2.047.500 1.462.500

Jumlah 1.450.313 1.864.688 2.279.063 2.693.433 1.900.625 2.071.875

Pasal 17 Pelayanan Tindakan Anestesi Umum / Regional (1). Retribusi Tindakan Anestesi Umum / Regional pada Tindakan Medik Operatif dan Terapi diperhitungkan berdasarkan komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan; (2). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebesar 35% (tiga puluh lima persen) dari Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan sesuai jenis / klasifikasi Tindakan Medik Operatif dan Terapi, serta Kelas Perawatan yang diambil pasien ; (3). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Anestesi Umum / Regional Pada Tindakan Medik Operatif Elektif (Kode : AOE) : a) Sedang (Kode : AOESD) sebagai berikut : Kode AOESD3 AOESD2 AOESD1 AOESDU AOESDV AOESDPI


Indeks Biaya 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000

Jasa Sarana 49.000 63.000 77.000 91.000 98.000 70.000

Jasa Pelayanan 147.000 189.000 231.000 273.000 294.000 210.000

Jasa Sarana 79.625 102.375 125.125 147.875 159.250 113.750

Jasa Pelayanan 238.875 307.125 375.375 443.625 477.750 341.250

Jumlah 196.000 252.000 308.000 364.000 392.000 280.000

b) Besar (Kode : AOEB) sebagai berikut : Kode AOEB3 AOEB2 AOEB1 AOEBU AOEBV AOEBPI


Indeks Biaya 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000

Jumlah 318.500 409.500 500.500 591.500 637.000 455.000

c) Khusus (Kode : AOEKH) sebagai berikut : Kode AOEKH3 AOEKH2 AOEKH1 AOEKHU AOEKHV AOEKHPI


Indeks Biaya 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000

Jasa Sarana 119.438 153.563 187.688 221.813 238.875 170.625

Jasa Pelayanan 358.312 40.687 563.062 665.437 716.625 511.875

Jumlah 477.750 614.250 750.750 887.250 955.500 682.500

- 16 -

(4). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Anestesi Umum / Regional Pada Tindakan Medik Operatitf Dan Terapi Akut/Emergency (Kode: AOA) : d) Sedang (Kode : AOASD) sebagai berikut : Kode AOASD3 AOASD2 AOASD1 AOASDU AOASDV AOASDPI


Indeks Biaya 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000


Jumlah 245.000 315.000 385.000 455.000 490.000 350.000

e) Besar (Kode : AOAB) sebagai berikut : Kode AOAB3 AOAB2 AOAB1 AOABU AOABV AOABPI

f)


Indeks Biaya 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000


Jumlah 398.125 511.875 625.625 739.375 796.250 568.750

Tindakan Khusus (Kode : AOAKH) sebagai berikut : Kode

AOAKH3 AOAKH2 AOAKH1 AOAKHU AOAKHV AOAKHPI


Indeks Biaya 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000

Jasa Sarana 149.297 191.953 234.609 277.266 298.594 213.281

Jasa Pelayanan 447.890 575.859 703.828 831.796 895.781 639.843

Jumlah 597.187 767.812 938.437 1.109.063 1.194.375 853.125

Pasal 18 Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan (1). Indeks Biaya pertolongan persalinan diperhitungkan berdasarkan rata-rata penggunaan bahan/alat kesehatan habis pakai; (2). Retribusi pelayanan pertolongan persalinan per vaginam (partus normal dan dengan penyulit) diperhitungkan berdasarkan Komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan; (3). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana persalinan per vaginam (partus normal) dan Per Abdominal (Seksio Sesarea) ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas III sebesar 35% dari Indeks Biaya; b. Kelas II sebesar 45% dari Indeks Biaya; c. Kelas I sebesar 55% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 65% dari Indeks Biaya; e. VIP sebesar 70% dari Indeks Biaya.

- 17 -

(4). Besaran Komponen Biaya Jasa Pelayanan persalinan per vaginam tanpa penyulit (partus normal) dan Per Abdominal (Seksio Sesarea) ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas III sebesar 105% dari Indeks Biaya; b. Kelas II sebesar 135% dari Indeks Biaya; c. Kelas I sebesar 165% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 195% dari Indeks Biaya; e. VIP sebesar 210% dari Indeks Biaya. (5). Retribusi persalinan per vaginam disertai penyulit (persalinan per vaginam dengan menggunakan alat vaccum ekstraktor / cunam) ditetapkan sebesar 125% dari partus normal; (6). Retribusi tindakan pelayanan kebidanan dan penyakit kandungan yang lain sesuai dengan jenis/klasifikasi tindakan medik operatif dan terapi serta kelas perawatan yang diambil pasien; (7). Biaya Pelayanan Penunjang Diagnostik dibayar tersendiri sesuai retribusi yang ditetapkan untuk pelayanan tersebut; (8). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan (Kode : KK) : a)

Persalinan Per Vaginam Tanpa Penyulit / Partus Normal (Kode:KKPN) sebagai berikut : Kode

KKPN3 KKPN2 KKPN1 KKPNU KKPNV

b)

Indeks Biaya 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000

Jasa Jasa Sarana Pelayanan 140.000 420.000 180.000 540.000 220.000 660.000 260.000 780.000 280.000 840.000

Jumlah 560.000 720.000 880.000 1.040.000 1.120.000

Persalinan Per Vaginam Dengan Penyulit / Partus Abnormal (Kode : KKPAN) sebagai berikut : Kode

KKPAN3 KKPAN2 KKPAN1 KKPANU KKPANV

c)



Indeks Biaya 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000

Jasa Sarana 175.000 225.000 275.000 325.000 350.000

Jasa Pelayanan 525.000 675.000 825.000 975.000 1.050.000

Jumlah 700.000 900.000 1.100.000 1.300.000 1.400.000

Persalinan Per Abdominal / Seksio Sesarea (Kode : KKSC) sebagai berikut: Kode

KKSC3 KKSC2 KKSC1 KKSCU KKSCV


Indeks Biaya 600.000 600.000 600.000 600.000 600.000

Jasa Jasa Sarana Pelayanan 210.000 630.000 270.000 810.000 330.000 990.000 390.000 1.170.000 420.000 1.260.000

Jumlah 840.000 1.080.000 1.320.000 1.560.000 1.680.000

- 18 -

Pasal 19 Pelayanan Perawatan / Tindakan Medik Gigi dan Mulut (1). Indeks Biaya perawatan / tindakan medik gigi dan mulut diperhitungkan berdasarkan rata-rata penggunaan alat kesehatan / bahan habis pakai; (2). Retribusi perawatan / tindakan medik gigi dan mulut diperhitungkan berdasarkan Komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan; (3). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebesar 25% dari Indeks Biaya dan besaran Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebesar 75%; (4). Besaran retribusi pelayanan tindakan medik gigi dan mulut akut (emergency) ditetapkan sebesar 125% dari tindakan elektif / terencana; (5). Biaya Pelayanan Penunjang Diagnostik dibayar tersendiri sesuai retribusi yang ditetapkan untuk jenis pelayanan tersebut; (6). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Perawatan dan Tindakan Medik Gigi & Mulut (Kode : TGM) sebagai berikut : Kode TGMGS TGMGT TGMGTK TGMOK1 TGMOK2 TGMO TGMA TGMIAI TGME/M TGMTR TGMK TGMPP TGMUH TGMBD TGMS TGMLIW TGMRDM TGMRFS TGMTS TGMPC TGMTA TGMTS TGMTGI TGMTE TGMSR TGMSS TGMSB

(1)

Jenis Pelayanan Pencabutan Gigi Susu Pencabutan Gigi Tetap Pencabutan Gigi Tetap Dengan Komplikasi Odontektomi Klas I Odontektomi Klas II Operkulektomi Alveolektomi Per Regio Insisi Abses Intraoral Epulis / Mucocele Trepanasi Kuretase / Dry Soccet Perawatan Perdarahan Up Hecting Biopsi Diagnostik Solux Lepas Interdental Wiring Repss Dislok Mandibula Reposisi Fraktur Rahang Simpel Dengan Wiring Tumpatan Sementara Pulp Capping Tumpatan Amalgama Tumpatan Sinar Tumpatan Glass Ionemer Tindakan Endodonti Scalling Ringan Scalling Sedang Scalling Berat

Indeks Biaya

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Jumlah

15.000 60.000

3.750 15.000

11.250 45.000

15.000 60.000

75.000 75.000 150.000 22.500 75.000 37.500 60.000 22.500 15.000 12.500 22.500 15.000 15.000 67.500 60.000

187.750 187.500 37.500 5.625 18.750 9.375 15.000 5.650 3.750 3.125 5.625 3.750 3.750 16.875 15.000

56.250 56.250 112.500 16.875 56.250 28.125 45.000 16.875 11.250 9.375 16.875 11.250 11.250 50.625 45.000

75.000 75.000 150.000 22.500 75.000 37.500 60.000 22.500 15.000 12.500 22.250 15.000 15.000 67.500 60.000

300.000 15.000 22.500 45.000 80.000 70.000 20.000 80.000 100.000 150.000

75.000 3.750 5.625 11.250 20.000 17.500 5.000 20.000 25.000 37.500

225.000 11.250 16.875 33.750 60.000 52.500 15.000 60.000 75.000 112.500

300.000 15.000 22.500 45.000 80.000 70.000 20.000 80.000 100.000 150.000

Jenis pelayanan perawatan / tindakan medik gigi dan mulut yang belum tercantum di dalam ayat (6) Pasal 19 tersebut di atas, besaran retribusi disamakan dengan jenis pelayanan tersebut di atas yang setara.

- 19 -

Pasal 20 Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif dan Terapi (Visite dan Konsultasi Medik / Keperawatan) (1). Untuk menentukan besaran retribusi Tindakan Medik Non Operatif dan Terapi (Visite dan Konsultasi Medik/Keperawatan) diperhitungkan Komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan berdasarkan kelas perawatan; (2). Indeks Biaya Alat Kesehatan / Bahan Habis Pakai pada Rawat Inap dijadikan dasar perhitungan untuk menetapkan retribusi Tindakan Medik Non Operatif dan Terapi; (3). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas III sebesar 30% dari Indeks Biaya; b. Kelas II sebesar 50% dari Indeks Biaya; c. Kelas I sebesar 80% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 90% dari Indeks Biaya; e. VIP sebesar 100% dari Indeks Biaya; f. ICU/ICCU/PICU/NICU sebesar 110% dari Indeks Biaya. (4) Besaran Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas III sebesar 90% dari Indeks Biaya; b. Kelas II sebesar 150% dari Indeks Biaya; c. Kelas I sebesar 240% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 270% dari Indeks Biaya; e. VIP sebesar 300% dari Indeks Biaya; f. ICU/ICCU/PICU/NICU sebesar 330% dari Indeks Biaya. (5) Besaran retribusi Tindakan Medik Non Operatif dan Terapi (Visite dan Konsultasi Medik) oleh Dokter Umum / Dokter Gigi / Apoteker) ditetapkan sebesar 50% dari Dokter Spesialis; (6) Besaran retribusi Konsultasi Pengkajian dan Analisis Data Keperawatan oleh Perawat Penyelia ditetapkan sebesar 15% dari Dokter Spesialis; (7) Retribusi Tindakan Medik Non Operatif dan Terapi (Visite dan Konsultasi Medik) diperhitungkan bagi pasien yang memerlukan rujukan intern antar Dokter Spesialis, serta bagi pasien yang memerlukan penanganan (konsultasi) segera di luar jam kerja pada Ruang Rawat Inap dan Ruang Rawat Darurat, sesuai indikasi medis; (8) Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif dan Terapi (Visite & Konsultasi Medik/Keperawatan) (Kode : VKD) : a)

Dokter Spesialis (Kode : VKDS) sebagai berikut : Kode VKDS3 VKDS2 VKDS1 VKDSU VKDSV VKDSPI


Indeks Biaya 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000


Jumlah 19.250 32.000 51.250 57.750 64.000 70.400

- 20 -

b)

Dokter Umum / Gigi & Mulut / Apoteker (Kode : VKDU) sebaga berikut : Kode VKDU3 VKDU2 VKDU1 VKDUU VKDUV VKDUPI

c)


Indeks Biaya 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000


Jumlah 9.600 16.000 25.600 28.800 32.000 35.200

Konsultasi Pengkajian & Analisis Data Keperawatan (Kode : KPAD) sebagai berikut : Kode KPAD3 KPAD2 KPAD1 KPADU KPADV KPADPI


Indeks Biaya 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000

Jasa Jasa Sarana Pelayanan 720 2.160 1.200 3.600 1.920 5.760 2.160 6.480 2.400 7.200 1.440 4320

Jumlah 2.880 4.800 7.680 8.640 9.600 5.760

Pasal 21 Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Diagnostik (Laboratorium Klinik, Radio-Diagnostik, Elektromedik Diagnostik) (1). Besaran Indeks Biaya Pelayanan Penunjang Diagnostik diperhitungkan sebesar rata-rata penggunaan Alat Kesehatan / Bahan Habis Pakai untuk masing-masing tingkat kecanggihan Pemeriksaan Penunjang Diagnostik; (2). Retribusi Pemeriksaan Penunjang Diagnostik pasien Rawat Jalan disamakan dengan retribusi pemeriksaan sejenis pasien Rawat Inap Kelas III; (3). Retribusi Pemeriksaan Penunjang Diagnostik pasien Rawat Jalan berasal dari Rujukan Swasta (perusahaan) besarnya disamakan dengan retribusi pemeriksaan sejenis untuk pasien Rawat Inap Kelas II; (4). Komponen Biaya Pemeriksaan Penunjang Diagnostik terdiri atas Komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan; (5). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas III/RJ sebesar 35% dari Indeks Biaya; b. Kelas II/Rjk Swasta sebesar 45% dari Indeks Biaya; c. Kelas I sebesar 55% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 65% dari Indeks Biaya; e. VIP sebesar 70% dari Indeks Biaya; f. ICU/ICCU/NICU/PICU sebesar 60% dari Indeks Biaya. (6). Besaran Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas III/RJ sebesar 105% dari Indeks Biaya; b. Kelas II/Rjk Swasta sebesar 135% dari Indeks Biaya; c. Kelas I sebesar 165% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 195% dari Indeks Biaya;

- 21 -

e. VIP sebesar 210% dari Indeks Biaya; f. ICU/ICCU/NICU/PICU sebesar 180% darin Indeks Biaya. (7). Untuk Pemeriksaan Penunjang Diagnostik yang sifatnya segera (cito) besaran biaya pemeriksaan ditetapkan sebesar 125% dari biaya pemeriksaan biaya (non cito); (8). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Klinik (Kode : LK) : a) Sederhana (Kode : LKS) sebagai berikut : Kode LKS3 LKS2 LKS1 LKSU LKSV LKSPI

b)

Indeks Biaya 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000


Jumlah 11.200 14.400 17.600 20.800 22.400 19.200

Sedang (Kode : LKSD) sebagai berikut : Kode LKSD3 LKSD2 LKSD1 LKSDU LKSDV LKSDPI

c)

Jenis Pelayanan Kelas III / RJ Kelas II/Rjk Swt Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU


Indeks Biaya 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000

Jasa Sarana 5.250 6.750 8.250 9.750 10.500 9.000

Jasa Pelayanan 15.750 20.250 24.750 29.250 31.500 27.000

Jumlah 21.000 27.000 33.000 39.000 42.000 36.000

Canggih (Kode : LKC) sebagai berikut : Kode LKC3 LKC2 LKC1 LKCU LKCV LKCPI


Indeks Biaya 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000


Jumlah 42.000 54.000 66.000 78.000 84.000 72.000

(9). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Pemeriksaan Radio Diagnostik (Kode : RD) : a)

Sederhana (Kode : RDS) sebagai berikut : Kode RDS3 RDS2 RDS1 RDSU RDSV RDSPI


Indeks Biaya 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000

Jasa Sarana 8.750 11.250 13.750 16.250 17.500 15.000

Jasa Pelayanan 26.250 33.750 41.250 48.750 52.500 45.000

Jumlah 35.000 45.000 55.000 65.000 70.000 60.000

- 22 -

b) Sedang (Kode : RDSD) : i)

Kelompok A (Kode : RDSDA) sebagai berikut :

Kode RDSDA3 RDSDA2 RDSDA1 RDSDAU RDSDAV RDSDAPI

ii)


Indeks Biaya 65.000 65.000 65.000 65.000 65.000 65.000


Jumlah 91.000 117.000 143.000 169.000 182.000 156.000

Kelompok B (Kode : RDSDB) sebagai berikut :

Kode RDSDB3 RDSDB2 RDSDB1 RDSDBU RDSDBV RDSDBPI


Indeks Biaya 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000


Jumlah 140.000 180.000 220.000 260.000 280.000 240.000

c) Canggih (Kode : RDC) : i)

CT-Scan Kepala s/d Leher (Kode:RDCi) : a. Tanpa Zat Kontras (Kode:RDCia) sebagai berikut :

Kode RDCia3 RDCia2 RDCia1 RDCiaU RDCiaV RDCiaPI

b. Kode RDCib3 RDCib2 RDCib1 RDCibU RDCibV RDCibPI


Indeks Biaya 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000

Jasa Sarana 70.000 108.000 110.000 130.000 140.000 120.000

Jasa Pelayanan 210.000 270.000 330.000 390.000 420.000 360.000

Jumlah 280.000 378.000 410.000 520.000 560.000 480.000

Dengan Zat Kontras (Kode:RDCib) sebagai berikut : Jenis Pelayanan Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

Indeks Biaya 225.000 225.000 225.000 225.000 225.000 225.000


Jumlah 315.000 405.000 495.000 585.000 630.000 540.000

- 23 -

ii)

CT-Scan Tulang Belakang Ekstremitas (Kode:RDCii) : a.

Kode RDCiia3 RDCiia2 RDCiia1 RDCiiaU RDCiiaV RDCiiaPI

b. Kode RDCiib3 RDCiib2 RDCiib1 RDCiibU RDCiibV RDCiibPI

iii)

(Cervical/Thoracal

/Lumbal)

dan

Tanpa Zat Kontras (Kode:RDCiia) sebagai berikut : Jenis Pelayanan Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

Indeks Biaya 225.000 225.000 225.000 225.000 225.000 225.000


Jumlah 315.000 405.000 495.000 585.000 630.000 540.000

Dengan Zat Kontras (Kode:RDCiib) sebagai berikut : Jenis Pelayanan Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

Indeks Biaya 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000


Jumlah 350.000 450.000 550.000 650.000 700.000 600.000

CT-Scan Thorax dan Abdomen (Kode:RDCiii) : a.

Kode RDCiiia3 RDCiiia2 RDCiiia1 RDCiiiaU RDCiiiaV RDCiiiaPI

b. Kode RDCiiib3 RDCiiib2 RDCiiib1 RDCiiibU RDCiiibV RDCiiibPI

Tanpa Zat Kontras (Kode:RDCiiia) sebagai berikut : Jenis Pelayanan Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

Indeks Biaya 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000


Jumlah 350.000 450.000 550.000 650.000 700.000 600.000

Dengan Zat Kontras (Kode:RDCiiib) sebagai berikut : Jenis Pelayanan Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama VIP ICU/NICU

Indeks Biaya 275.000 275.000 275.000 275.000 275.000 275.000


Jumlah 385.000 495.000 605.000 715.000 770.000 660.000

(10). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik (Kode : EM) :

- 24 -

a)

Sederhana (Kode : EMS) sebagai berikut : Kode EMS3 EMS2 EMS1 EMSU EMSV EMSPI

b)

Indeks Biaya 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000


Jumlah 21.000 27.000 33.000 39.000 42.000 36.000

Sedang (Kode : EMSD) sebagai berikut : Kode EMSD3 EMSD2 EMSD1 EMSDU EMSDV EMSDPI

c)



Indeks Biaya 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000


Jumlah 42.000 54.000 66.000 78.000 84.000 72.000

Canggih (Kode : EMC) sebagai berikut : Kode EMC3 EMC2 EMC1 EMCU EMCV EMCPI


Indeks Biaya 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000


Jumlah 280.000 360.000 440.000 520.000 560.000 480.000

Pasal 22 Pelayanan Rehabilitasi Medik (1). Untuk menentukan retribusi pelayanan rehabilitasi medik ditetapkan berdasarkan tiap-tiap jenis pelayanan rehabilitasi medik (Sederhana, Sedang dan Canggih) serta kelas perawatan yang diambil pasien; (2). Indeks Biaya Pelayanan Rehabilitasi Medik diperhitungkan sesuai dengan rata-rata alat kesehatan / bahan habis pakai yang dipergunakan untuk masing-masing pelayanan rehabilitasi medik Sederhana, Sedang dan Canggih; (3). Komponen Biaya untuk menentukan retribusi pelayanan rehabilitasi medik terdiri dari Komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan; (4). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas III sebesar 35% dari Indeks Biaya; b. Kelas II sebesar 45% dari Indeks Biaya; c. Kelas I sebesar 55% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 65% dari Indeks Biaya; e. VIP sebesar 70% dari Indeks Biaya; f. ICU/ICCU/PICU/NICU sebesar 60% dari Indeks Biaya.

- 25 -

(5). Besaran Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas III sebesar 105% dari Indeks Biaya; b. Kelas II sebesar 135% dari Indeks Biaya; c. Kelas I sebesar 165% dari Indeks Biaya; d. Kelas Utama sebesar 195% dari Indeks Biaya; e. VIP sebesar 210% dari Indeks Biaya; f. ICU/ICCU/PICU/NICU sebesar 180% dari Indeks Biaya. (6). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Rehabilitasi (Kode : RM) :

Medik

a) Sederhana (Kode : RMS) sebagai berikut : Kode RMS3 RMS2 RMS1 RMSU RMSV RMSPI


Indeks Biaya 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000


Jumlah 11.200 14.400 17.600 20.800 22.400 19.200

b) Sedang (Kode : RMSD) sebagai berikut : Kode RMSD3 RMSD3 RMSD3 RMSD3 RMSD3 RMSD3

Jenis Pelayanan Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utara VIP ICU/NICU

Indeks Biaya 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000


Jumlah 22.400 28.800 35.200 41.600 44.800 38.400

c) Canggih (Kode : RMC) sebagai berikut : Kode RMC3 RMC2 RMC1 RMCU RMCV RMCPI

Jenis Pelayanan Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utara VIP ICU/NICU

Indeks Biaya 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000


Jumlah 84.000 108.000 132.000 156.000 168.000 144.000

Pasal 23 Pelayanan Perawatan Jenazah (1). Retribusi pelayanan perawatan jenazah diperhitungkan atas dasar penggunaan alat kesehatan / bahan habis pakai yang dipergunakan; (2). Komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebesar 100% (seratus persen) dari pasien Rawat Inap Kelas III tanpa Komponen Biaya Bahan Makanan;

- 26 -

(3). Penyimpanan jenazah diijinkan paling lama 2 (dua) kali 24 jam, dan retribusi penyimpanan jenazah per hari ditetapkan sebesar 100% (seratus persen) dari pasien Rawat Inap Kelas I, atau dikuburkan pihak rumah sakit; (4). Indeks Biaya Tindakan Otopsi / Bedah Jenazah untuk kepentingan Visum et Repertum diperhitungkan berdasarkan penggunaan alat kesehatan / bahan habis pakai yang dipergunakan; (5). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebesar 40% dari Indeks Biaya, Besaran Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebesar 60%; (6). Retribusi pemeriksaan (jenazah) luar untuk kepentingan Visum et Repertum ditetapkan sebesar 50% dari retribusi otopsi jenazah; (7). Retribusi pengawetan/konservasi (formalinisasi) jenazah pasca otopsi jenazah/pasca pemeriksaan luar ditetapkan sebesar 150% dari tarif otopsi jenazah/pemeriksaan luar; (8). Retribusi seperti dimaksud pada ayat (5) dan (6) pasal ini, tidak termasuk biaya pemeriksaan contoh (sampel) bagian tubuh jenazah yang dirujuk / dikirim ke laboratorium forensik serta biaya pengirimannya yang besarnya akan diatur lebih lanjut oleh Rumah Sakit; (9). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Perawatan Jenazah (Kode : PJ) sebagai berikut : Kode JS1-2 JS>2 PJ KPPL KPOJ

Jenis Pelayanan Simpan 1-2 hari Simpan s/d lebih 2 hr Perawatan Jenazah Konservasi Pasca Pemeriksaan Luar Konservasi Pasca Otopsi Jenazah

Indeks Biaya 24.000 24.000 18.000

Jasa Jasa Sarana Pelayanan 6.000 18.000 6.000 18.000 4.500 13.500

Jumlah 24.000 24.000 18.000

130.000

32.500

97.500

130.000

240.000

60.000

180.000

240.000

Pasal 24 Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Check Up) (1). Untuk menentukan besaran retribusi Pemeriksaan Kesehatan diperhitungkan Komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan; (2). Yang termasuk Pemeriksaan Kesehatan adalah pemeriksaan kesehatan untuk memenuhi persyaratan : a. Melanjutkan sekolah / kuliah; b. Melamar pekerjaan dan penerimaan pegawai; c. Mengurus Asuransi; d. Melamar pekerjaan, dan mengurus asuransi kesehatan (serta keperluan sendiri) dengan syarat dilakukan General Check Up yang terdiri dari Standar 1, Standar 2 dan Standar 3; (3). Retribusi Pelayanan Pemeriksaan General Check Up untuk pemeriksaan dokter disamakan dengan retribusi pelayanan Rawat Jalan (Poliklinik), sedangkan pemeriksaan penunjang diagnostik disamakan dengan retribusi pemeriksaan sejenis pasien Rawat Inap Klas II;

- 27 -

(4). Standar pemeriksaan General Check Up seperti pada Lampiran III Peraturan Daerah ini; (5). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebagai berikut : a. Melanjutkan sekolah/kuliah sebesar 25% dari Indeks Biaya; b. Melamar pekerjaan dan penerimaan pegawai sebesar 30% dari Indeks Biaya; c. Mengurus Asuransi sebesar 40% dari Indeks Biaya; (6). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebagai berikut : a. Melanjutkan sekolah/kuliah sebesar 75% dari Indeks Biaya; b. Melamar pekerjaan dan penerimaan pegawai sebesar 90% dari Indeks Biaya; c. Mengurus Asuransi sebesar 120% dari Indeks Biaya; (7). Biaya pemeriksaan Penunjang Diagnostik (Laboratorium, Radiologi, dan sebagainya) dibayar tersendiri sesuai dengan retribusi yang ditetapkan untuk jenis peneriksaan / pelayanan tersebut; (8). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan (Kode : PK) sebagai berikut : Kode PKS PKK PKA

Jenis Pelayanan Keperluan Sekolah Keperluan Kerja Keperluan Asuransi

Indeks Biaya 7.500 15.000 50.000

Jasa Jasa Sarana Pelayanan 1.875 5.625 4.500 13.500 20.000 60.000

Jumlah 7.500 18.000 80.000

Pasal 25 Pelayanan Visum et Repertum (1). Untuk menentukan Besaran Retribusi Pelayanan Visum et Repertum diperhitungkan Komponen Biaya Jasa Sarana dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan; (2). Indeks Biaya alat kesehatan / bahan habis pakai pada pelayanan Visum et Repertum dijadikan dasar perhitungan untuk menetapkan besaran retribusi; (3). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebesar 25% dari Indeks Biaya dan Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebesar 75% dari Indeks Biaya; (4). Biaya Pelayanan Penunjang Diagnostik serta Tindakan Medik Operatif dan Terapi dibayar tersendiri sesuai retribusi yang ditetapkan untuk jenis pelayanan tersebut; (5). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Visum et Repertum (Kode : VeR) sebagai berikut : Kode VeRKL VeRPA VeRP VeR PL VeROJ

Jenis Pelayanan VeR Kecelakaan LL VeR Penganiayaan VeR Perkosaan VeR Pemeriksaan Luar VeR Otopsi Jenazah

Indeks Biaya 20.000 20.000 50.000 150.000 200.000

Jasa Sarana 5.000 5.000 12.500 37.500 50.000

Jasa Pelayanan 15.000 15.000 37.500 112.500 150.000

Jumlah 20.000 20.000 50.000 150.000 200.000

- 28 -

Pasal 26 Pelayanan Mobil Ambulance dan Mobil Jenazah (1). Indeks Biaya Pelayanan Mobil Ambulance dan Mobil Jenazah diperhitungkan berdasarkan rata-rata penggunaan bahan bakar setiap 5 (lima) kilometer / pulang pergi; (2). Indeks Biaya Pelayanan Mobil Ambulance dan Mobil Jenazah untuk 5 (lima) km/pulang pergi kedua dan seterusnya berlaku kelipatannya; (3). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebesar 75% dari Indeks Biaya; (4). Besaran Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebesar 225% dari Indeks Biaya; (5). Komponen Biaya Bahan Bakar Minyak ditetapkan sebesar 50% dari Indeks Biaya untuk 5 (lima) km/pp pertama dan sebesar 100% dari Indeks Biaya untuk 5 (lima) km/pp kedua dan seterusnya; (6). Biaya tunggu pelayanan Mobil Ambulance dan Mobil Jenazah ditetapkan sebagai berikut : a. Pada jam kerja sebesar 50% dari Indeks Biaya; b. Di luar jam kerja sebesar 100% dari Indeks Biaya. (7). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Mobil Ambulance dan Mobil Janazah (Kode : MAJ) sebagai berikut : Kode MAS5 MAL5

MABTJ MABTL

Jenis Pelayanan Sampai 5 Km/PP Lebih 5 Km/PP Biaya Kelipatan di Atas Biaya Tunggu/Jam : a. Jam Kerja b. Di Luar Jam Kerja

Indeks Biaya 6.000

3.000 6.000

Jasa Jasa Sarana Pelayanan 4.500 13.500

2.250 4.500

6.750 13.500

BBM

Jumlah

3.000

21.000

0 0

9.000 18.000

Pasal 27 Pelayanan Pemakaian Gas Oksigen (O2) (1). Indeks Biaya Gas Oksigen diperhitungkan berdasarkan penggunaan gas oksigen setiap strip skala luar manometer regulator oksigen; (2). Besaran Komponen Biaya Jasa Sarana ditetapkan sebesar 25% dari Indeks Biaya; (3). Besaran Komponen Biaya Jasa Pelayanan ditetapkan sebesar 75% dari Indeks Biaya; (4). Besaran Komponen Biaya Gas Oksigen ditetapkan sebesar 50% dari Indeks Biaya; (5). Besaran Indeks Biaya dan Retribusi Pelayanan Pemakaian Oksigen (Kode : O2) sebagai berikut : Kode O2

Jenis Pelayanan Per Strip Skala Luar Manometer Regulator

Indeks Jasa Jasa Gas Jumlah Biaya Sarana Pelayanan O2 5.000 1.250 3.750 2.500 7.500

- 29 -

BAB VII ALAT / BAHAN KESEHATAN HABIS PAKAI Pasal 28 (1) (2)

Biaya Alat / Bahan Kesehatan Habis Pakai dihitung tersendiri sesuai pemakaian; Biaya Alat / Bahan Habis Pakai diatur kemudian dengan Peraturan Bupati. BAB VIII PENGELOLAAN DAN PENATAUSAHAAN PENERIMAAN RUMAH SAKIT Pasal 29

(1). Seluruh penerimaan Rumah Sakit Umum Daerah disetorkan ke Kas Umum Daerah melalui : a. Bank Pemerintah yang ditunjuk, untuk penerimaan rumah sakit pada Jam Kerja Bank; dan b. Bendaharawan Penerima yang ditunjuk, untuk penerimaan rumah sakit di luar Jam Kerja Bank, yang selanjutnya penerimaan tersebut disetorkan melalui Bank Pemerintah pada Jam Kerja Bank. (2). Penerimaan Rumah Sakit dari Komponen Jasa Pelayanan dikembalikan 100 % (Seratus Persen) kepada Rumah Sakit ; (3). Penerimaan Rumah Sakit dari Komponen Jasa Sarana dikembalikan sebesar 35% (Tiga Puluh Lima Persen) kepada Rumah Sakit untuk mendukung biaya operasional Rumah Sakit; (4). Penerimaan rumah sakit seperti pada ayat (2) dan (3) Pasal 29 tersebut di atas, dikembalikan kepada Rumah Sakit Umum Daerah melalui pasal-pasal yang sesuai di dalam DPA SKPD RSUD. Dr. Abdul Rivai; (5). Penerimaan Rumah Sakit dari Komponen Biaya Bahan Makan, Bahan Bakar Minyak (BBM) serta Gas (Oksigen) dikembalikan kepada Rumah Sakit dalam bentuk subsidi; (6). Setiap tahun anggaran, Rumah Sakit menyusun Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Rumah Sakit Umum Daerah sesuai ketentuan dan perundangundangan yang berlaku; (7). Direktur diberi wewenang untuk mengatur penerimaan rumah sakit sesuai ketentuan yang berlaku, dan pelaksanaannya dilaporkan kepada Kepala Daerah secara berkala. Pasal 30 Keringanan dan pembebasan retribusi (1)

(2)

Direktur diberi kewenangan untuk meringankan sebagian atau seluruhnya biaya pelayanan rumah sakit atas dasar Surat Keterangan Tidak Mampu dari pejabat yang berwenang; Biaya pelayanan kesehatan terhadap pasien sebagaimana tersebut pada ayat (1) Pasal ini dibebankan kepada pasal pengeluaran yang khusus tersedia dalam APBD Kabupaten Berau.

- 30 -

BAB IX WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 31 Retribusi dipungut di wilayah daerah tempat pelayanan kesehatan diberikan.

BAB X SURAT PENDAFTARAN Pasal 32 (1)

Wajib Retribusi mengisi SPdORD;

(2)

SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus diisi dengan jelas, benar dan lengkap serta ditandatangani oleh Wajib Retribusi atau Kuasanya;

(3)

Bentuk, isi, serta tata cara pengisian dan penyampaian SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Kepala Daerah;

BAB XI SAAT RETRIBUSI TERUTANG Pasal 33 Surat Retribusi terutang adalah pada saat diterbitkan SKRD atau dokumentasi yang dipersamakan.

BAB XII PENETAPAN RETRIBUSI Pasal 34 (1). Berdasarkan SPdORD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (1) ditetapkan retribusi terutang dengan menerbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan; (2). Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan dan ditemukan data baru dan atau data yang semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah retribusi yang terutang, maka dikeluarkan SKRDKBT; (3). Bentuk, isi dan tata cara penerbitan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan SKRDKBT sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh Kepala Daerah.

- 31 -

BAB XIII TATA CARA PEMUNGUTAN Pasal 35 (1). Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan; (2). Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

BAB XIV SANKSI ADMINISTRASI Pasal 36 Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat pada waktunya, atau kuang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa denda sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.

BAB XV TATA CARA PEMBAYARAN Pasal 37 (1). Pembayaran retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus; (2). Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDBT dan STRD; (3). Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran retribusi diatur dengan Keputusan Kepala Daerah.

BAB XVI TATA CARA PENAGIHAN Pasal 38 (1). Retribusi terutang berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT, STRD dan Surat Keputusan Keberatan yang menyebabkan jumlah retribusi yang harus dibayar bertambah, yang tidak atau kurang dibayar oleh Wajib Retribusi dapat ditagih melalui Badan Urusan Piutang dan Lelang Negara (BUPLN); (2). Penagihan retribusi melalui BUPLN dilaksanakan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

- 32 -

BAB XVII KEBERATAN Pasal 39 (1). Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Kepala Daerah atau Pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB; (2). Keberatan diajukan secara tertulis dalam Bahasa Indonesia dengan disertai alasan-alasan yang jelas; (3). Dalam hal Wajib Retribusi mengajukan keberatan atas ketetapan retribusi, Wajib Retribusi harus dapat membuktikan ketidakbenaran ketetapakan retribusi tersebut; (4). Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak tanggal SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB yang diterbitkan, kecuali apabila Wajib Retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya; (5). Keberatan yang tidak mempunyai persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan (3) dalam Pasal ini dianggap sebagai bukan Surat Keberatan, sehingga tidak dapat dipertimbangkan; (6). Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan penagihan retribusi. Pasal 40 (1). Kepala Daerah dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal Surat Keberatan diterima harus memberi Keputusan atas keberatan yang diajukan; (2). Keputusan Kelapa Daerah atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak atau menambah besarnya retribusi yang terutang; (3). Keputusan Kepala Daerah sebagaimana dimaksud ayat (2) Pasal ini bersifat final; (4). Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Kepala Daerah tidak memberikan suatu Keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan;

BAB XVIII PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN Pasal 41 (1) (2)

Atas kelebihan pembayaran retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Kepala Daerah; Kepala Daerah dalam jangka waktu 6 (enam) bulan sejak diterimanya permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1), harus memberikan Keputusan;

- 33 -

(3)

(4)

(5)

(6)

Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (2) telah dilampaui dan Kepala Daerah tidak memberikan suatu Keputusan permohonan pengembalian kelebihan retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu laking lama 1 (satu) bulan; Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu hutang retribusi tersebut; Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkan SKRDLB; Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat jangka waktu 2 (dua) bulan, Kepala Daerah memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan retribusi. Pasal 42

(1). Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi diajukan secara tertulis kerpada Kepala Daerah dengan sekurang-kurangnya menyebutkan : a. Nama dan Alamat Wajib Retribusi; b. Masa Retribusi; c. Besarnya kelebihan pembayaran; d. Alasan singkat dan jelas; (2). Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi disampaikan secara langsung atau melalui Pos Tercatat; (3). Bukti penerimaan oleh Kepala Daerah atau Pejabat yang ditunjuk atau bukti pengiriman Pos Tercatat merupakan bukti saat permohonan diterima. Pasal 43 (1). Pengembalian kelebihan retribusi dilakukan dengan menerbitkan Surat Perintah Membayar Kelebihan Retribusi; (2). Apabila kelebihan pembayaran retribusi diperhitungkan dengan utang retribusi lainnya, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (4), pembayaran dilakukan dengan cara pemindahbukuan dan bukti pemindahbukuan juga berlaku sebagai bukti pembayaran.

BAB XIX PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI Pasal 44 (1). Kepala Daerah atau Pejabat yang ditunjuk dapat memberikan pengurangan, keringan, dan pembebasan retribusi; (2). Pemberian pengurangan atau keringanan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan memperhatikan kemampuan Wajib Retribusi, antara untuk mengangsur; (3). Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain diberikan kepada masyarakat yang ditimpa bencana alam dan atau kerusuhan;

- 34 -

(4). Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi ditetapkan oleh Kepala Daerah atau Pejabat yang ditunjuk.

BAB XX KEDALUARSA PENAGIHAN Pasal 45 (1). Hak untuk melakukan penagihan retribusi kedaluarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terhutangnya retribusi, kecuali apabila Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi; (2). Kedaluarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1) tertangguh apabila : a. Diterbitkan Surat Teguran, atau; b. Ada pengakuan hutang retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung maupun tidak langsung.

BAB XXI PENYIDIKAN Pasal 46 (1). Penyidik Pegawai Negeri Sipil bertugas dan berwenang untuk melakukan tindak pidana pelanggaran atas ketentuan-ketentuan dalam Peraturan Daerah yang berlaku dalam wilayah hukum di tempat penyidikan ditempatkan; (2). Dalam melaksanakan tugas penyidikan dari sebagaimana dimaksud ayat (1) Penyidik Pegawai Negeri Sipil mempunyai wewenang : a. Menerima laporan atau pengaduan dari seseorang tentang adanya tindak pidana; b. Melakukan tindakan pertama pada saat itu di tempat kejadian dan melakukan pemeriksaan; c.

Menyuruh berhenti seseorang tersangka dari kegiatannya dan memeriksa tanda pengenal dari tersangka;

d. Melakukan penyitaan benda dan atau surat; e. Mangambil sidik jari dan memotret tersangka; f.

Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;

g. Mendatangkan orang ahli yang diperlukan dalam hubungannya dengan pemeriksaan perkara; h. Mengadakan penghentian penyidikan setelah mendapat petunjuk dari Kepolisian Republik Indonesia bahwa tidak terdapat cukup bukti atau peristiwa tersebut bukan merupakan tindak pidana dan selanjutnya melalui Kepolisian Republik Indonesia memberitahukan hal tersebut kepada Kejaksaan Negeri, kepada tersangka atau keluarganya;

- 35 -

i.

Mengadukan tindakan dipertanggungjawabkan.

lainnya

menurut

hukum

yang

dapat

BAB XXII KETENTUAN PIDANA Pasal 47 (1). Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajiban sehingga merugikan Keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi yang terhutang; (2). Tindak pidana sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini adalah pelanggaran.

BAB XXIII KETENTUAN PERALIHAN Pasal 48 (1). Pengelolaan dan penatausahaan keuangan Rumah Sakit Umum Daerah yang bersumber dari pendapatan fungsional rumah sakit berlaku seperti dalam Pasal 28 dan pasal-pasal yang sesuai tersebut diatas; (2). Apabila Rumah Sakit Umum Daerah telah melaksanakan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) berdasarkan Peraturan Bupati, maka pengelolaan dan penatatausahaan keuangan Rumah Sakit Umum Daerah akan diatur lebih lanjut sesuai ketentuan yang berlaku bagi SKPD berbentuk BLUD (BLUD Bertahap atau BLUD Penuh). BAB XXIV KETENTUAN PENUTUP Pasal 49 Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah Kabupaten Berau Nomor 6 Tahun 2004 tentang Pola Retribusi Badan Pengelola RSUD. Dr. Abdul Rivai Kabupaten Berau dinyatakan tidak berlaku lagi. Pasal 50 Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya akan diatur kemudian dengan Keputusan Kepala Daerah.

- 36 -

Pasal 51 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatan dalam Lembaran Daerah Kabupaten Berau.

Ditetapkan di Tanjung Redeb pada tanggal, 30 Juni 2009 BUPATI BERAU, dtt H. MAKMUR HAPK

Diundangkan di Tanjung Redeb pada tanggal , 30 Juni 2009 SEKRETARIS DAERAH, dtt H. IBNU SINA ASYARI LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BERAU TAHUN 2009 NOMOR 6

- 37 -

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN BERAU NOMOR : 4 TAHUN 2009 TANGGAL : 30 JUNI 2009 TENTANG : RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL RIVAI KABUPATEN BERAU DAFTAR JENIS KLASIFIKASI PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK, PELAYANAN REHABILITASI MEDIK SERTA TINDAKAN MEDIK OPERATIF DAN TERAPI

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK a. SEDERHANA meliputi : 1. Indeks Ikterus Liquor : 2. TTT 39. Berat Jenis Liquor 3. Kunkel 40. Jumlah Sel 4. Gula Darah Nuchter 41. Hitung Jenis 5. Gula Darah Postprandial 42. Protein 6. Kurve Harian 43. Glukosa 7. Permintaan Cito 44. Chlorida 8. Laju Endap Darah (LED) 45. Nonne Pandi 9. Hematokrit (Hmt) 10. Hemoglobin (Hb) Transudat / Eksudat : 11. Eritrosit 46. Berat Jenis 12. VER/HER/KHER 47. Jumlah Sel 13. Retikulosit 48. Hitung Jenis 14. Leukosit 49. Rivalta 15. Hitung Jenis Leukosit 16. Trombosit Urine : 17. Eosinofil 50. pH Urine 18. Sel LE 51. Berat Jenis 19. LE Reaksi 52. Protein 20. Malaria 53. Reduksi Glukosa 21. Filaria 54. Urobilin 22. Percobaan Pembendungan 55. Urobilinoge 23. Masa Perdarahan 56. Bilirubin 24. Masa Pembekuan 57. Asam Diaset 25. Retraksi Bekuan 58. Esbach 26. Recalsification Time 59. Darah Samar 27. Clotysis 60. Sedimen 28. Cryoglobulin 61. Oval Fat Bodies 29. Cryofibrinogen 62. Hemosiderin 30. Ham’s Test 63. Percobaan Pemekatan 31. SIA Test 64. Protein Bence Jones 32. VDRL / RPR 65. Chylus 33. Weil Felix 34. Reaksi Paul Bunel Feses : 35. Slide BTA 66. Rutin 36. Neisseria Slide 67. Darah Samar 37. Diphtheria Slide 38. Mikroorganisme Lain Slide

- 38 -

b. SEDANG meliputi : 1. Amilase Darah 2. Asam Urine 3. Asam Urat Darah 4. Asam Urat Urine 5. Kalsium Darah 6. Kalsium Urine 7. Fosfat Darah 8. Fosfat Urine 9. Creatinine Darah 10. Creatinine Urine 11. Fosfatase Asam 12. Fosfatase Lindi 13. Cholesterol 14. Lipase Darah 15. Bilirubin Total 16. Protein Total 17. Alkali Reserve 18. Creatinine Clearence 19. Urea Clearence 20. SGOT 21. SGPT 22. LDH 23. HBDB 24. Lipid Total 25. Beta Lipoprotein 26. HDL Cholesterol 27. LDL Cholesterol 28. Magnesium 29. Natrium Darah c. CANGGIH meliputi : 1. Fibrinoge 2. CPK ( NAC ) 3. Trigliserid 4. CKMB 5. Gamma GT 6. Cholinesterase 7. Aminophyllin 8. SML Prifil 9. Calsium Ion 10. Fe-TIBC 11. Electroforese Protein Serum 12. Glikolisis Hb 13. Analisis Batu 14. Sumsum Tulang Pewarnaan Fe 15. Thrombine Time 16. Serial Thrombine Time 17. Thrombo Test 18. Agreagasi Thrombosit 19. Thromboplastine Generation Time 20. Fibrinogen Degradation Product ( FDP )

30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.

50. 51. 52.

Natrium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine CL Darah CL Urine Gula Darah Kurve Harian Kurve Toleransi Dengan Glukosa 5 X Kurve Toleransi Dengan Glukosa 3 X Hb Plasma Test NBT Pewarnaan PAS Pewarnaan Besi Pewarnaan Peroksidase Pewarnaan NAP Masa Protrombin Plasma Masa Protrombin Serum Partial Thromboplasma Time Euglobulin Clotlysis Sugar Water Test Resistensi Osmotik Eritrosit Faktor Rheumatoid Widal Gravindex Test

37. 38. 39. 40.

ANF Tb Cell Anti Thrombine III Serologi Toxoplasma

37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49.

Baktriologi : BTA Biakan Neisseria Biakan Diphtheria Biakan Salmonella-Shigella Biakan Makroorganisme lain Biakan 46. Resistensi Biakan 47. Resistensi Anaerob 41. 42. 43. 44. 45.

Urine : 48. PSP Darah : 49. Analisis Gas Darah Radio-Assay : 50. T3 Uptake

- 39 -

21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.

TPHA FTA-ABS Alfa Feto Protein / EIA ASTO CRP HbsAg / AB (RPHA) Imunoglobulin 3 Jenis : IgG, IgA, IgM) Immuno-Electroforese Protein IgG Immuno-Electroforese Protein IgA Immuno-Electroforese Protein IgM Immuno-Electroforese Macro Globulin Immuno-Electroforese Whole Anti Serum Alpha-2 Macro Globulin Kuantitative Alpha-1 Antitrypsin Kuantitative IgE / ELISA B, C Kuantitative / CA

51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69.

T3 / T4 / TSH AFP Ria HBs Ag Ria / EIA HBe Ag / AB Ria / EIA CEA / EIA Vit B12 Ria Asam Fosfat Ria Ferritin Ria Betha Microglobulin Ria Anti HBc Ria / Enz. IgM Anti Hav. Enz. AgM Anti HBc Enz. Asam Empedu G6PD Serum G6PD Eritrosit GLDH Fruktosamin Anti HTLV –III Hbs Ab Ria / EIA

2. PEMERIKSAAN RADIO-DIAGNOSTIK a. SEDERHANA meliputi : 1. Foto Thorax 2. Foto Kepala 3. Foto Sinus Paranasalis 4. Foto Cervical 5. Foto Thoracolumbal 6. Foto Lumbosacral 7. Foto Sendi 8. Foto Bahu, Clavicula 9. Foto Ekstremitas (Atas, Bawah) 10. Foto Pelvis 11. Foto Dental 12. Foto Mastoid 13. Foto Rahang 14. Foto Polos Abdomen 15. BNO 3 Posisi 16. Foto Bone Survey (Kepala AP, Vertebrata Thoracolumbal AP/Lat, Ekstremitas Atas dan Bawah Kanan dan Kiri, Pelvis, Thorax) b. SEDANG terdiri dari : 1) Kelompok A meliputi : 1. USG Abdomen 2. USG Leher (Thyroid) 3. USG Testis 4. USG Mammae 5. USG Ginekologi 6. USG Obstetrik 7. USG Pemberian Marker

- 40 -

8. Foto Panoramic 9. Mammography 2)

Kelompok B meliputi : 1. Fistulografi 2. IVP 3. Uretrocystografi 4. Retrograde Pyelography 5. Colon Inloop 6. OMD Foto (Oesophagomagduodenography/ Oesophagogra-phy) 7. HSG (Histrosalpingography) 8. Myelography 9. Cor Analisis (Analisis Jantung)

c. CANGGIH meliputi : Pemeriksaan CT-Scan meliputi : 1. Pemeriksaan Tanpa Zat Kontras : • Kepala • Thorax • Abdomen • Ekstremitas 2. Pemeriksaan Dengan Zat Kontras : • Kepala • Thorax • Abdomen • Ekstremitas 3. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK DIAGNOSTIK : a. SEDERHANA meliputi : 1. Elektro Kardio Grafi (EKG) 2. Pemeriksaan Visus Mata (Optotip Snellen) b. SEDANG meliputi : 1. Pemeriksaan Fundus Mata 2. Tonometri Mata 3. Ultrasonografi (USG) 4. Elektro Encephalography (EEG) 5. Elektromiografi (EMG) 6. Audiometri 7. Impendance Audiografi 8. Free Field Test (THT) 9. Proctz Displacement (THT) 10. UKG (THT) 11. Tiap Jenis Pemeriksaaan Akupuncture 12. Test Hiposensibilitas dan Hipersensibilitas 13. Test Fungsi Paru 14. Test BMR 15. Tiap Jenis Test Psikologi 16. Tiap Jenis Test Psiko Analisis 17. Tiap Jenis Test Gizi (Anthropometrik, dsb) 18. Test Gangguan Fungsi Luhur (Demensia, dsb) 19. Auditory Brainstem Response (ABR)

- 41 -

c. CANGGIH meliputi : 1. Semua Jenis Pemeriksaan Endoskopi 2. Foto Fundus 3. Semua Jenis Test Fungsi Jantung dan Peredaran Darah yang tidak termasuk dalam Pemeriksaan Elektromedik Sedang 4. Monitoring di ICU atau ICCU 5. Phono Cardiography 6. Vector Cardiology 7. Echo Cardiography 8. Kateterisasi Jantung 9. Bronchoscopy 10. Treadmill 11. C-Arm 12. Ophthalmic Scanner 4. PEMERIKSAAN REHABILITASI MEDIK : a. SEDERHANA meliputi : 1. Infra Red Portable 2. Exercise Ringan (Latihan Pasif, Aktif, dan Strengthening) b. SEDANG meliputi : 1. Diathermi 2. TENS 3. IRR Stand 4. Vaccum Stimulator 5. Ultra Sound 6. Exercise dengan Teknik/metode tertentu : • Traksi-translasi pada sendi kecuali vertebra • PNF, Brunstrom Teknik c. CANGGIH meliputi : 1. Interferensi 2. Vaccum Stimulator 3. Electrical Traksi Lumbal/Cervical 4. Manual Terapi : Traksi Translasi pada vertebra 5. Exercise dengan Teknik khusus : • MET • MLP • NMT • Bobath • Mobilisasi Saraf 5. TINDAKAN MEDIK OPERATIF DAN TERAPI : a. SEDERHANA antara lain : 1. Pemasangan jarum infus 2. Pemasangan kateter urin 3. Pemasangan dan penggantia pembalut luka 4. Pembersihan dan perawatan luka 5. Pemasangan sonde lambung (NGT) 6. Pemasangan bidai (spalk) 7. Pengangkatan jahitan luka (up hecting) 8. Lavase (klisma) 9. Transfusi darah 10. Pap smear

- 42 -

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Phlebotomie Fototerapi Perawatan tali pusat Pengangkatan IUD Perawatan abses Sampling dan lain-lain yang setara.

b. KECIL meliputi : 1) Penyakit Bedah antara lain : 1. Tumor jinak (Aterome, Lipoma, dsb) 2. Jahit luka di Poliklinik, IGD 3. Debridement luka 4. Reposisi Fraktur Tertutup, Dislokasi Sederhana 5. Sirkumsisi 6. Insisi / Eksisi 7. Luka Bakar kurang dari 10% tanpa komplikasi 8. Biopsi saraf otot 9. Overhecting 10. Venaseksi 11. dan lain-lain yang setara. 2) Kebidanan dan Penyakit Kandungan antara lain : 1. Tumor jinak (Kista Bartholini) 2. Ekstirpasi 3. Pemasangan Implant 4. Biopsi 5. Jahit Peritoneum 6. Mikrokuret Haid Hari I 7. dan lain-lain yang setara. 3) Penyakit Mata antara lain: 1. Absisi Korpus Alienum Tanpa Komplikasi 2. Jahit luka kecil 3. Granuloma 4. Insis Chalazion, Hordeolum 5. Biopsi Adneksa 6. Probing Ductus Nasolakrimalis 7. dan lain-lain yang setara. 4) Penyekit THT antara lain : 1. Biopsi Kecil 2. Eksplorasi nasal 3. dan lain-lain yang setara. 5) Penyakit Kulit dan Kelamin antara lain : 1. Biopsi Kelanjar 2. dan lain-lain yang setara 6) Penyakit Anak antara lain : 1. Test Tuberkulin 2. Phlebotomie 3. Pemasangan Endotracheal Tube 4. Phototherapy 5. Pusngsi Lumbal

- 43 -

6. Pungsi Pleura 7. Pungsi Abses 8. dan lain-lain yang setara 7) Penyakit Dalam antara lain: 1. Pengambilan Cairan Lambung 2. Pungsi Lumbal 3. Pungsi Pleura 4. Pungsi Ascites 5. Pungsi Cairan Sendi 6. Suprapubic Punctie 7. Evaluasi Retikulosit 8. Evaluasi Hapusan Darah Tepi 9. dan lain-lain yang setara 8) Penyakit Saraf antara lain : 1. Posture Education 2. Edukasi sktivitas sehari-hari 3. dan lain-lain yang setara c. SEDANG meliputi : 1) Penyakit Bedah antara lain : 1. Hernia, Hydrocele, Varicocele 2. Appendix, Infiltrat 3. Reposisi Fraktur Tertutup, Dislokasi 4. Tumor Jinak Kulit, Subkutis, Payudara, Parotis di Leher / Muka Tanpa Komplikasi 5. Bibir Sumbing 6. Luka Bakar kurang dari 10% Tanpa Komplikasi 7. Gigitan Binatang 8. Dislokasi Sendi Bahu, Siku, Pergelangan Tangan, Panggul, Tumit, Simfisis, Rahang 9. Boorgat Cranial 10. Continuous Ventricular Drainage 11. Ekstirpasi Kista Dermoid / Epidermi Cranius 12. Reaksi Ligamentum Carpi Transversum (Carpal Tunnel Syndrome) 13. dan lain-lain yang setara 2) Kebidanan dan Penyakit Kandungan antara lain : 1. Kuretase 2. Manual Plasenta 3. Sterilisasi Post Partum 4. Histero-salpingo-graphy (HSG) 5. Hydrotubasi 6. Partus Pervaginam 7. Kuldoskopi 8. Perineoplasti 9. dan lain-lain yang setara 3) Penyakit Mata antara lain : 1. Eksisi Simple Pterygium, Pinguekula 2. Kantorafi, Tarsorafi, Tarsotomi 3. Ekstirpasi Tumor Jinak Adneksa 4. Tattoage Cornea

- 44 -

5. Absisi Korpus Alenum dengan Komplikasi 6. Koreksi Ekstropion, Entropion 7. dan lain-lain yang setara 4) Penyakit THT antara lain : 1. Antrostomi Sinus Maksilaris 2. Bronksoskopi 3. Ekstrasi Polip 4. Tonsil Adnekstomi 5. Transkostomi 6. Ethmoidectomy Internal 7. Oesophagoscopy 8. dan lain-lain yang setara. 5) Penyakit Kulit dan Kelamin antara lain : 1. Dermobrasion 2. Rekonstruksi Kulit 3. Skingraft 4. dan lain-lain yang setara 6) Penyakit Dalam antara lain : 1. Percutaneus Trans Hepatic Cholangiography 2. Biopsi Hati, Ginjal 3. Punctie Pericard 4. Bone Marrow Punctie (BMP) 5. Sclerotherapy Endoscopy 6. Resusitasi Cardio Pulmonal 7. Peritoneal Dialisis 8. Hemodialisa 9. dan lain-lain yang setara 7) Penyakit Anak antara lain : 1. Biopsi Hati, Ginjal, Paru, Usus 2. Laryngscopy 3. Bone Marrow Punctie (BMP) 4. Transfusi Tukar 5. Pungsi Thorakal, Abdominal 6. Resusitasi Kardio Pulmonal/Resusitasi Neonatal 7. dan lain-lain yang setara 8) Penyakit Saraf antara lain : 1. Lumbal Punctie 2. Lokal Injeksi Pada Saraf 3. dan lain-lain yang setara d. BESAR meliputi : 1) Penyakit Bedah antara lain : 1. Kelainan Bawaan di tulang muka, jaringan lunak muka, neurofibroma, dan lain-lain 2. Kriptorkismus, Megacolon, Hipospadia, CTEV dan lain-lain kelainan orthopedi lainnya 3. Tumor Tiroid, Mammae, Rahang, Paru, Pembuluh Darah, Intra Abdominal, Retroperitoneum, Medias-tinum 4. Semua Jenis Tumor Ganas (Kanker)

- 45 -

5. Semua Jenis Trauma yang tidak termasuk dalam kelompok Tindakan Sedang 6. Perdarahan thoraks, abdomen, saluran kemih, jaringan muka, rongga mulut, kerusakan pembuluh darah 7. Hernia Inkarserat, Ileus Obstruktif, Atresia Usus, Invaginasi, Obstructive Saluran Nafas karena benda asing, segala jenis batu, striktur uretra 8. Trans Uretrae Reseksi (TUR) 9. Open Prostatectomie 10. Pemasangan Implan Orthopedi 11. Eksplorasi Pleksus Cervicalis, Brachialis, Lumbosa-cralis 12. Simpatectomie 13. Laminekstomie 14. Raix dan Saraf Perifer Neuroktomie, Neurolisis 15. Trepanasi Hematoma 16. Operasi Arteris Carotis 17. Ventricul Caudal 18. dan lain-lain yang setara 2) Kebidanan dan Penyakit Kandungan antara lain : 1. Histerektomie 2. Miomektomie 3. Seksio Sesarea 4. Kehamilan Ektopik 5. Kista Ovarium 6. Tumor Ganas Ovarium 7. Reparasi Fistula dan Tuba 8. dan lain-lain yang setara 3) Penyakit Mata antara lain : 1. Parasentesis 2. Operasi Glaucoma 3. Rekanalisasi Disisio 4. Katarak : Disisio Lentis, Ekstraksi Katarak Intrakap-sularis, Ekstraksi Katarak Ekstrakapsuler 5. Dacryostomie 6. Ekstraksi Corpus Sclerotomie, Posterior Sclerektomie, dsb 7. Rekonstruksi Plastik Ptosis, Blepharoplastic 8. Koreksi Strabismus, Evicerasi, Enucleasi 9. Graft Conjunctiva 10. dan lain-lain yang setara 4) Penyakit THT antara lain : 1. Septum Reseksi 2. Angiofibroma Nasopharynx 3. Fronto Ethmoidectomie Ekstranasal 4. Mastoidektomie 5. Operasi Caldwell Luc 6. Palatoplastic 7. Peritodektomie 8. Rhinoplastic 9. Rekonstruksi Hidung 10. dan lain-lain yang setara

- 46 -

5) Penyakit Gigi dan Mulut antara lain : 1. Fraktur Rahang dengan komplikasi 2. Ostekstomie 3. Reseksi Rahang 4. dan lain-lain yang setara e. KHUSUS meliputi : 1) Penyakit Bedah antara lain : 1. Total Cystectomie 2. Radical Nephrectomie 3. Transplantasi Ginjal 4. Radical Mastectomie 5. Radical Neck Disection 6. Regional Perfusion 7. Total HTP 8. Scoliosis Correction 9. Anterior Infusion 10. Multiple Fracture dengan Komplikasi 11. Operasi Vasculer 12. Transection Oesophagus 13. Reseksi Hepar, Rektum 14. Sache 15. Shunting 16. Operasi Jantung Terbuka 17. Coronary By Pass 18. Laparoscopy 19. Craniotomie untuk eksplorasi proses desak ruang kepala atau penyakit vaskuler 20. Cranioplasti 21. Fusi Corpus Vertebra 22. Koreksi Impresi Fraktur 23. Rekonstruksi Meningo-myocele (Spina Bifida) 24. Trepanasi Suboccipital 25. Rekonstruksi Meningo-encephalocele 26. Dekompresi Fasilais 27. Timpanoplastik FESS 28. Operasi dengan Fakumulsifakasi 29. Ablasio Retinae 30. dan lain-lain yang setara

Ditetapkan di Tanjung Redeb pada tanggal, 30 Juni 2009 BUPATI BERAU, dtt H. MAKMUR HAPK Diundangkan di Tanjung Redeb pada tanggal , 30 Juni 2009 SEKRETARIS DAERAH, dtt H. IBNU SINA ASYARI LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BERAU TAHUN 2009 NOMOR 6

- 47 -

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN BERAU NOMOR : 4 TAHUN 2009 TANGGAL : 30 JUNI 2009 TENTANG : RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL RIVAI KABUPATEN BERAU DAFTAR KATEGORI TINDAKAN KEPERAWATAN

1. KATEGORI I (Self Care), pasien dengan karakteristik sadar penuh, hampir semua kebutuhan dapat dilakukan sendiri. Tindakan Keperawatan yang dilakukan untuk pasien dengan Kategori 1 antara lain : 1) Pengkajian Keperawatan (Bio-psiko-sosio-spiritual) 2) Perencanaan Keperawatan 3) Verbedden (kebersihan tempat tidur) 4) Memfasilitasi Personal Hygiene 5) Memfasilitasi kebutuhan makan/minum pasien 6) Memberikan pendidikan kesehatan tentang penyakit, obat, diet 7) Konsultasi dokter 8) Penanganan penyakit bedah antara lain : • Hecting luka • Perawatan luka • Up hecting 9) Pendokumentasian Keperawatan 2. KATEGORI II (Partial Care), pasien dengan karakteristik sadar penuh, terpasang alat-alat terapi, setengah kebutuhan sehari-hari dibantu perawat. Tindakan Keperawatan yang dilakukan untuk pasien dengan Kategori 2 antara lain : 1) Pengkajian Keperawatan (Bio-psiko-sosio-spiritual) 2) Perencanaan Keperawatan 3) Verbedden (kebersihan tempat tidur) 4) Membantu perawatan kebersihan badan 5) Membantu kebersihan mulut, gigi, rambut, kuku 6) Membantu kebutuhan makan/minum 7) Membantu kebutuhan toilet (BAB/BAK) 8) Membantu dalam pemberian obat-obatan 9) Pendidikan kesehatan tentang penyakit, obat-obatan, gizi saat ini 10) Pemberian kompres penurun suhu tubuh 11) Pemasangan dan perawatan infus 12) Pemasangan dan perawatan kateter urin 13) Pemasangan dan perawatan NGT (Nasogastric Tube) 14) Konsultasi dokter 15) Pemberian suntikan/injeksi (IM, IV, SC) 16) Mobilisasi fisik/fisoterapi di tempat tidur 17) Pengawasan alat monitor 18) Penanganan penyakit bedah antara lain : • Hecting luka • Perawatan luka • Up hecting 19) Pendokumentasian Keperawatan

- 48 -

3. KATEGORI III (Total Care), pasien dengan karakteristik tidak sadar (hilang ingatan), kelumpuhan, pengekangan (fiksasi), terpasang alat-alat terapi dan semua kebutuhan sehari-hari pasien dibantu oleh perawat. Tindakan Keperawatan yang dilakukan untuk pasien dengan Kategori 3 antara lain : 1) Pengkajian Keperawatan (Bio-psiko-sosio-spiritual) 2) Perencanaan Keperawatan 3) Verbedden (kebersihan tempat tidur) 4) Oral hygiene 5) Perawatan kuku dan rambut 6) Pemasangan dan perawatan ETT 7) Suction secret 8) Oxygenisasi (terapi oksigen) 9) Pemasangan dan perawatan infus 10) Pemasangan dan perawatan NGT 11) Pemasangan dan perawatan kateter urin 12) Pemasangan dan pengawasan alat monitor 13) Pemberian kompres penurun panas tubuh 14) Konsultasi dokter 15) Pemberian suntikan/injeksi (IM, IV, SC) 16) Pemberian obat melalui oral / NGT 17) Pemberian makanan melalui NGT 18) Perawatan toiletting feces dan urin 19) Pendidikan kesehatan pada keluarga tentang program perawatan, obat dan gizi saat ini 20) Mobilisasi fisik/fisioterapi di tempat tidur 21) Penanganan penyakit bedah antara lain : • Hecting luka • Perawatan luka • Up hecting 22) Pendokumentasian Keperawatan



- 49 -

LAMPIRAN II I PERATURAN DAERAH KABUPATEN BERAU NOMOR : 4 TAHUN 2009 TANGGAL : 30 JUNI 2009 TENTANG : RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL RIVAI KABUPATEN BERAU DAFTAR STANDAR PEMERIKSAAN GENERAL CHECK UP

1. STANDAR 1, pemeriksaan meliputi : 1) Dokter Umum 2) Spesialis Penyakit Dalam (Internis) 3) Spesialis Patologi Klinik 4) Spesialis Radiologi 5) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik : a. Pemeriksaan Laboratorium Klinik meliputi : • Darah Lengkap • Urin Lengkap • SGOT / SGPT • Cholesterol • Trigliserid • Ureum Creatinin • Gula Darah Sewaktu b. Pemeriksaan Radio-diagnostik meliputi : • Rontgen Thorax c. Pemeriksaan Elektromedik Diagnostik meliputi : • Elektro Kardio Grafi (EKG) 2. STANDAR 2, pemeriksaan meliputi : 1) Dokter Umum 2) Spesialis Penyakit Dalam (Internis) 3) Spesialis THT 4) Spesialis Mata 5) Spesialis Patologi Klinik 6) Spesialis Radiologi 7) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik : a. Pemeriksaan Laboratorium Klinik meliputi : • Darah Lengkap • Urin Lengkap • SGOT / SGPT • Cholesterol • Trigliserid • Ureum Creatinin • Gula Darah Sewaktu b. Pemeriksaan Radio-diagnostik meliputi : • Rontgen Thorax c. Pemeriksaan Elektromedik Diagnostik meliputi : • Elektro Kardio Grafi (EKG) • Audiometri.

- 50 -

3. STANDAR 3, pemeriksaan meliputi : 1) Dokter Umum 2) Spesialis Penyakit Dalam (Internis) 3) Spesialis THT 4) Spesialis Mata 5) Spesialis Saraf 6) Spesialis Patologi Klinik 7) Spesialis Radiologi 8) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik : a. Pemeriksaan Laboratorium Klinik meliputi : • Darah lengkap • Urin Lengkap • SGOT / SGPT • HbsAg • Cholesterol • Trigliserid • Gula Darah Sewaktu b. Pemeriksaan Radio-diagnostik meliputi : • Rontgen Thorax • Ultrasonografi (USG) c. Pemeriksaan Elektromedik Diagnostik meliputi : • Elektro Kardio Grafi (EKG) • Treadmill • Audiometri



PERATURAN DAERAH KABUPATEN BERAU

Recommend Documents