PENINGKATAN NILAI PARAMETER STATUS BESI RETICULOCYTE HEMOGLOBIN EQUIVALENT SETELAH PEMBERIAN SUPLEMEN BESI INTRAVENA PADA PASIEN HEMODIALISIS REGULER
TESIS
Oleh
NAOMI NIARI DALIMUNTHE 097101013
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2012
Universitas Sumatera Utara
PENINGKATAN NILAI PARAMETER STATUS BESI RETICULOCYTE HEMOGLOBIN EQUIVALENT SETELAH PEMBERIAN SUPLEMEN BESI INTRAVENA PADA PASIEN HEMODIALISIS REGULER
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik dalam Program Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Oleh
NAOMI NIARI DALIMUNTHE 097101013
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2012
Universitas Sumatera Utara
Judul Tesis
Nama Mahasiswa Nomor Induk Mahasiswa Program Studi Konsentrasi
: PENINGKATAN NILAI PARAMETER STATUS BESI RETICULOCYTE HEMOGLOBIN EQUIVALENT SETELAH PEMBERIAN SUPLEMEN BESI INTRAVENA PADA PASIEN HEMODIALISIS REGULER : Naomi Niari Dalimunthe : 097101013 : Magister Kedokteran Klinik : Ilmu Penyakit Dalam
Menyetujui, Komisi Pembimbing
Dr. Abdurrahim R Lubis SpPD-KGH Ketua
Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Dalam
Dr. Zulhelmi Bustami SpPD-KGH
dr. Zulhelmi Bustami SpPD-KGH Anggota
Ketua TKP PPDS
Dr. Zainuddin Amir SpP(K)
Tanggal Lulus : 18 Juli 2012
Universitas Sumatera Utara
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar.
Nama
: Naomi Niari Dalimunthe
NIM
: 097101013
Tanda Tangan :
Universitas Sumatera Utara
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: Naomi Niari Dalimunthe
NIM
: 097101013
Program Studi
: Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi
: Ilmu Penyakit Dalam
Jenis Karya
: Tesis
demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right ) atas tesis saya yang berjudul: PENINGKATAN NILAI PARAMETER STATUS BESI RETICULOCYTE HEMOGLOBIN EQUIVALENT SETELAH PEMBERIAN SUPLEMEN BESI INTRAVENA PADA PASIEN HEMODIALISIS REGULER beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non-eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di
: Medan
Pada Tanggal : 18 Juli 2012 Yang menyatakan
Naomi Niari Dalimunthe
Universitas Sumatera Utara
Telah diuji Pada Tanggal : 18 Juli 2012
PANITIA PENGUJI TESIS Ketua
: Prof. dr. Lukman Hakim Zain SpPD-KGEH
Anggota
: Dr. Zulhelmi Bustami SpPD-KGH Dr. Yosia Ginting SpPD-KPTI Dr. Zainal Safri SpPD, SpJP
Universitas Sumatera Utara
Telah diuji Pada Tanggal : 18 Juli 2012
PANITIA PENGUJI TESIS Ketua
: Prof. dr. Lukman Hakim Zain SpPD-KGEH
...........................
Anggota
: Dr. Zulhelmi Bustami SpPD-KGH
...........................
Dr. Yosia Ginting SpPD-KPTI
...........................
Dr. Zainal Safri SpPD, SpJP
...........................
Universitas Sumatera Utara
ABSTRAK
Anemia merupakan komplikasi yang kerap terjadi pada pasien penyakit ginjal kronis (PGK) dengan hemodialisis reguler. Penyebab tersering adalah defisiensi eritropoetin namun kondisi defisiensi besi tidak jarang ditemukan. Adanya inflamasi kronis pada kelompok pasien ini dapat menyebabkan kerancuan interpretasi status besi bila menggunakan parameter konvensional yaitu feritin serum dan saturasi transferin (ST). Reticulocyte hemoglobin equivalent (RET He) merupakan parameter baru untuk menilai status besi. RET He merepresentasikan rata-rata distribusi kandungan hemoglobin di dalam retikulosit yang merupakan gambaran ketersediaan besi untuk proses eritropoesis di sumsum tulang. Beberapa keunggulan RET He antara lain nilainya tidak dipengaruhi oleh kondisi inflamasi, interval evaluasi lebih cepat dengan biaya yang lebih murah. Tidak dipengaruhi oleh kondisi inflamasi, interval evaluasi yang lebih cepat dan biaya yang lebih murah merupakan beberapa keunggulan yang dimiliki RET He. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui peningkatan nilai RET He setelah pemberian suplemen besi intravena pada pasien PGK hemodialisis reguler dengan anemia defisiensi besi. Penelitian uji klinis tanpa kontrol dilakukan pada 15 pasien PGK hemodialisis reguler dengan anemia defisiensi besi (Hb ≤10g/dl atau Ht ≤30% dengan feritin serum <100ng/ml dan/atau ST<20%). Diberikan 100mg Fe sucrose intravena setiap sesi hemodialisis 2x/minggu selama 4 minggu. Selanjutnya dilakukan analisa perbandingan nilai Hb, Ht dan RET He sebelum dan setelah intervensi. Hasil analisa diperoleh nilai rerata Hb, Ht dan RET He sebelum intervensi adalah 8,65±1,09g/dl, 28,02±4,25% dan 29,98±3,85pg. Setelah intervensi nilai rerata Hb, Ht dan RET He menjadi 9,98±1,77g/dl, 31,76±5,31% dan 32,6±3,24pg. Peningkatan ini bermakna secara statistik dengan nilai p=0,023, p=0,049 dan p=0,019. Sebagai kesimpulan, terjadi peningkatan RET He yang signifikan setelah pemberian suplemen besi intravena selama 4 minggu pada pasien PGK hemodialisis reguler dengan anemia defisiensi besi. Peningkatan RET He ini sejalan dengan peningkatan Hb dan Ht. Penelitian lanjutan diperlukan untuk menentukan nilai cut off RET He dalam diagnosis defisiensi besi, sehingga parameter ini dapat digunakan dalam praktek klinis di RSUP H Adam Malik Medan. Kata kunci : RET He, defisiensi besi, anemia, PGK
Universitas Sumatera Utara
ABSTRACT
Anemia is a common complication in patients with chronic kidney disease (CKD), especially those undergoing regular hemodialysis. The mayor cause of anemia is erythropoietin deficiency, but iron deficiency is frequently found. A mayor difficulty encountered in diagnosis iron deficiency using conventional parameters such as serum feritin and transferin saturation (TSAT) when iron deficiency occurs simultaneously with chronic inflammation. Reticulocyte hemoglobin equivalent (RET He) is a new parameter for evaluating iron status. RET He estimates the amount of hemoglobin in the reticulocyte, which reasonably good reflection of how much iron was available for erytropoesis in bone marrow. RET He is advantageous in that it has no interference with inflammatory conditions, has faster respons from iron therapy and lower cost compare to conventional parameters. The aim of the present study was to assess the improvement of RET He after administration of iron supplement in reguler hemodialysis patients with iron defficiency anemia. In this uncontrolled clinical study, 15 regular hemodialysis patients with iron defficiency anemia (Hb ≤10g/dl or Ht ≤30% with feritin serum <100ng/ml and/or TSAT <20%) received 100mg Fe sucrose intravenous during every dialysis session (2x/weeks) for 4 weeks. The changes in Hb, Ht and RET He after the intervention were analysed. The mean Hb, Ht and RET He before intervention were 8,65±1,09g/dl, 28,02±4,25% and 29,98±3,85pg, respectively. After intervention they were 9,98±1,77g/dl, 31,76±5,31% and 32,6±3,24pg, respectively. This changes were statistically significant with p=0,023, p=0,05 and p=0,019, respectively. In conclusion, RET He were significantly higher after administration of intravenous iron supplement for 4 weeks in iron deficient anemia in CKD patients with regular hemodialysis. This changes were also found in Hb and Ht. Future studies are needed to determine cut off level of RET He to diagnose iron defficiency so that it could be used in daily clinical practice in Adam Malik Hospital Medan. Key words: RET He, iron defficiency, anemia, CKD
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis pada Program Magister Kedokteran Klinik Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Selama mengikuti pendidikan dan proses penyelesaian penelitian untuk tesis ini, penulis telah mendapat banyak bimbingan, petunjuk, bantuan, arahan serta dorongan baik moril maupun materil dari berbagai pihak. Untuk itu perkenankanlah penulis menyampaikan rasa terima kasih dan hormat yang tiada terhingga kepada : Dekan Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Gontar A Siregar SpPD-KGEH yang telah memberikan izin dan menerima penulis untuk mengikuti Program Magister Ilmu Penyakit Dalam di FK USU. Direktur RSUP H Adam Malik dan Direktur RSUP Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan kemudahan dan izin menggunakan fasilitas dan sarana rumah sakit untuk menunjang pendidikan dan penelitian. Dr. Salli R Nasution SpPD-KGH selaku Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU yang telah memberikan bimbingan, kemudahan dan perhatian yang besar selama penulis mengikuti pendidikan. Dr. Zulhelmi Bustami SpPD-KGH dan Dr. Zainal Safri SpPD-SpJP sebagai Ketua dan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam yang telah senantiasa membimbing, mengarahkan dan memotivasi penulis selama mengikuti pendidikan. Dr. Abdurrahim R Lubis SpPD-KGH selaku Kepala Divisi Nefrologi dan Hipertensi Departemen Ilmu Penyakit Dalam dan sebagai pembimbing pertama tesis serta Dr. Zulhelmi Bustami SpPD-KGH sebagai pembimbing kedua tesis yang telah memberikan kesempatan, izin, kemudahan dan bimbingan mulai dari dari awal penyususan proposal penelitian, pengambilan sampel penelitian dan penulisan tesis. Penulis ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya, hanya doa yang dapat penulis berikan semoga kiranya Allah SWT dapat melimpahkan berkat yang berlimpah kepada mereka beserta keluarga. Rasa terima kasih dan hormat penulis sampaikan kepada seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU khususnya divisi Nefrologi dan Hipertensi kepada Prof. Dr.
Universitas Sumatera Utara
Harun Rasyid Lubis SpPD-KGH, Prof. Yusuf Nasution SpPD-KGH, dr. Syafrizal Nasution SpPD dan para senior peserta PPDS-II Nefrologi dan Hipertensi, dr. Rahmawati SpPD, dr. Alwi Thamrin SpPD, dr. Chairil Anwar SpPD, dr. Abdullah SpPD. Kepada Kepala Instalasi Hemodialisis RSUP H Adam Malik, dr. Salli R Nasution SpPD-KGH, Kepala Ruangan Hemodialisis RSUP H Adam Malik,
Hj.Suriaty Skep,
NERS beserta seluruh perawat hemodialisis, penulis menyampaikan terimakasih atas izin, kemudahan dan bantuan selama pelaksanaan penelitian. Serta kepada pasien hemodialisis yang bersedia ikut serta dalam penelitian ini penulis ucapkan terimakasih yang sebesarbesarnya. Semoga hasil penelitian ini dapat memberikan manfaat. Rasa terima kasih penulis ucapkan kepada para senior dan rekan-rekan PPDS Ilmu Penyakit Dalam atas kerjasama, persahabatan, bantuan, motivasi dan kekompakan yang kita jalin selama ini. Kepada kedua orang tua penulis Prof. dr. Darwin Dalimunthe, PhD dan dr. Ria Masniari Lubis, Msi yang penulis sayangi, tiada kata yang paling tepat untuk mengungkapkan rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya atas segala jasa yang tiada mungkin terucapkan dan terbalaskan. Dan kepada kakak penulis dr. Dina Arwina Dalimunthe penulis ucapkan terima kasih atas segala bantuan yang diberikan. Kepada berbagai pihak lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu pada kesempatan ini penulis ucakan terimakasih yang setulus-tulusnya. Izinkanlah penulis menyampaikan permohonan maaf kepada semua pihak yang terkait atas segala kekurangan dan kesalahan selama penulis mengikuti Pendidikan Program Magister Ilmu Penyakit Dalam dan penulisan tesis ini. Semoga tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan masyarakat. Medan,
Juli 2012
Penulis
DAFTAR ISI Abstrak..................................................................................................... Abstract.................................................................................................... Kata Pengantar......................................................................................... Daftar Isi.................................................................................................. Daftar Tabel.............................................................................................
Halaman i ii iii v vi
Universitas Sumatera Utara
Daftar Gambar......................................................................................... Daftar Singkatan dan Lambang............................................................... Daftar Lampiran....................................................................................... BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang................................................................. 1.2 Perumusan Masalah......................................................... 1.3 Hipotesis.......................................................................... 1.4 TujuanPenelitian.............................................................. 1.5 Manfaat Penelitian........................................................... 1.6 Kerangka Konseptual...................................................... BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anemia pada Penyakit Kronis......................................... 2.2 Terapi ESA dan Defisiensi Besi...................................... 2.3 Keterbatasan Parameter Konvensional dalam Menilai Status Besi....................................................................... 2.4 RET He............................................................................ BAB III METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Design Penelitian............................................................. 3.2 Waktu dan Tempat Penelitian......................................... 3.3 Populasi Terjangkau........................................................ 3.4 Kriteria Inklusi................................................................. 3.5 Kriteria Eksklusi.............................................................. 3.6 Besar Sampel................................................................... 3.7 Cara Penelitian................................................................. 3.8 Defenisi Operasional....................................................... 3.9 Analisis Data................................................................... 3.10 Kerangka Operasional.................................................. BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Hasil Penelitian................................................................ 4.2 Pembahasan..................................................................... BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan.................................................................... 5.2 Saran................................................................................ DAFTAR KEPUSTAKAAN..................................................................
vii viii ix 1 3 3 3 3 3 4 4 5 7 10 10 10 10 10 10 11 12 13 13 14 17 23 23 24
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR TABEL
Nomor 2.1 2.2 2.3 4.1 4.2
Judul
Halaman
Penyebab Anemia pada PGK.................................................... Rekomendasi Penatalaksanaan Anemia pada PGK dengan Hemodialisis.............................................................................. Sensitivitas dan Spesifisitas Parameter Status besi.................. Karakteristik Data Dasar........................................................... Perbandingan Hasil Penelitian Sebelum dan Setelah Pemberian Suplemen Besi intravena.........................................
4 7 7 15 15
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR GAMBAR Nomor 1.1 2.1 3.1 4.1 4.2 4.3 4.4
Judul
Halaman
Kerangka Konseptual.............................................................. Panduan Terapi ESA pada Pasien PGK yang Menjalani Hemodialisis.............................................................................. Kerangka Operasional............................................................... Alur Penelitian.......................................................................... Perubahan Rerata Hb, Ht dan RET He Sebelum dan Setelah Pemberian Besi Intravena......................................................... Grafik nilai Hb dan RET He; A. Sebelum, B. Setelah Pemberian Suplemen Besi Intravena........................................ Grafik Korelasi; A. RET He dan Feritin Serum, B. RET He dan ST.......................................................................................
3 6 13 14 16 16 17
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG SINGKATAN
PGK ESA IV KBS CHr RET He ST TIBC pg Hb Ht ng MCV MCH SD CRP
Nama
Penyakit Ginjal Kronis Erythropoesis Stimulating Agent Intravena Kadar Besi Serum Reticulocyte hemoglobin content Reticulocyte Hemoglobin Equivalent Saturasi Transferin Total Iron Binding Capacity Pico gram Hemoglobin Hematokrit nanogram Mean Corpuscular Volume Mean Corpuscular Haemoglobin Standar Deviasi C-Reactive Protein
Pemakaian pertama kali pada halaman 1 1 1 1 2 2 5 5 8 11 11 12 15 15 15 22
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR LAMPIRAN Nomor
Judul
Halaman
1 2 3 4 5 6 7
Persetujuan Komisi Etik Penelitian.................................. Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian... Surat Persetujuan Setelah Penjelasan............................... Kertas Kerja Profil Peserta Penelitian.............................. Data Hasil penelitian......................................................... Analisa Statistik - Uji Beda Mean.................................... Analisa Statistik – Korelasi.............................................
27 28 30 31 32 33 34
Universitas Sumatera Utara
