PENGARUH PEMAKAIAN ALAT INTRA ORAL LEPASAN MANDIBULAR ADVANCEMENT DEVICE TERHADAP TINGKAT KEBISINGAN MENDENGKUR (SNORING)
MAKALAH
Disusun oleh: Drg. LISDA DAMAYANTI, Sp. Pros. NIP: 132206506
BAGIAN PROSTODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2009
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN 1. Latar Belakang …………………………………………………….………………………………………………..
1
2. Identifikasi Masalah Penelitian ……………………………………………………………………………………
2
3. Tujuan Penelitian …………………………………………………………………………………………………...
2
4. Kegunaan Penelitian ……………………………………………………………………………………………….
2
5. Kerangka Pemikiran ………………………………………………………………………………………………
2
BAB II METODE PENELITIAN 1. Jenis Penelitian …………………………………………………….……………………………………………….
4
2. Populasi dan Sampel Penelitian ………………………………………………………………………………….
4
3. Identifikasi Variabel Penelitian …………………………………………………………………………………….
4
4. Alat Penelitian ………………………………………………………………………………………………………
5
BAB III HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 1. Hasil Penelitian …………………………………………………….……………………………………………….
9
2. Pengujian Hipotesis ………………………………………………………………………………………………..
10
3. Pembahasan ………………………………………………………………………………………………………..
11
KESIMPULAN …………………………………………………………………………………………………………………….
14
BAB IV
DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………………………………………………………………
15
PENDAHULUAN 1) Latar Belakang Penelitian Mendengkur merupakan bentuk ringan dari gangguan ini, terjadi karena adanya perubahan konfigurasi saluran nafas atas selama tidur yang menyebabkan vibrasi uvula dan palatum lunak. Mendengkur terjadi karena udara tidak mengalir dengan mulus melalui saluran pernafasan atau ketika jaringan lunak atau otot di saluran pernafasan bergetar.
1
Pada anatomi normal, saluran pernafasan atas merupakan suatu pipa jaringan lunak yang diatur oleh perluasan aktifitas otot rongga mulut, hidung sampai pipa bronkial. Aktifitas dari otot-otot tensor veli, levator veli palatini, genioglosus dan geniohioid mengatur posisi 1,2
palatum lunak, uvula, lidah dan tulang hioid agar berada jauh dari dinding posterior faring.
Suara nafas pasien mendengkur disebabkan oleh lidah dan/atau tulang hioid dan lapisan atas jaringan lunak mendorong dinding posterior faring ketika pasien tidur dalam posisi telentang. Dalam usaha untuk mendapatkan oksigen yang cukup untuk paru-paru terjadi peningkatan kecepatan aliran udara yang melewati rongga pernafasan. Hal ini dapat menimbulkan jaringan menjadi bergetar. Getaran ini menimbulkan suara atau bunyi yang 3
disebut dengan dengkuran.
Mendengkur dapat menjadi suatu tanda dari sleep apnea, suatu kondisi yang dapat 4
menjadi sangat berbahaya. Dokter gigi berperan untuk membantu mengatasi keluhan ini dengan pembuatan alat intra oral lepasan dan mengevaluasi pemeriksaan gangguan pernafasan 1
pada saat tidur.
Mendengkur dipengaruhi oleh faktor usia, seiring dengan meningkatnya usia otot kerongkongan akan menjadi lemah dan dampak pada jaringan menjadi kendur dan bergetar. Dengan meningkatnya berat badan, lemak mengendap pada lidah, palatum lunak dan sekitar faring menyebabkan penyempitan saluran nafas. Penyebab mendengkur lainnya adalah palatum lunak yang tebal, polip yang membesar, alkohol atau obat-obat tertentu (seperti 1
tranquilizer) dapat menyebabkan relaksasi yang berlebihan pada otot-otot di kerongkongan.
Gejala subjektif dari pasien mengenai kualitas dan kuantitas tidur dapat membantu dalam pembuatan alat intra oral lepasan. Alat ini memiliki 2 bentuk dasar yaitu Tongue Retaining Device (TRD) dan Mandibular Advancement Device (MAD), berfungsi untuk mencegah lidah mendekati dinding posterior faring sehingga saluran pernafasan tetap terbuka juga dapat mencegah tulang hioid bergerak ke posterior dan jaringan diatasnya yang dapat menutup saluran pernafasan atas. MAD merupakan plat single position, bergantung pada
1
ketepatan klinisi dalam menentukan posisi protrusif yaitu pasien diinstruksikan untuk 1
memajukan rahang bawah kira-kira 50% pergerakan protrusif maksimal.
2) Identifikasi Masalah Penelitian 1.
Berapa angka tingkat kebisingan mendengkur (desibel) pada saat tidak memakai dan saat memakai alat intra oral Mandibular Advancement Device (MAD)?
2.
Apakah ada penurunan tingkat kebisingan mendengkur pada saat memakai alat intra oral Mandibular Advancement Device (MAD)?
3) Tujuan Penelitian 1.
Mengetahui angka tingkat kebisingan mendengkur (desibel) pada saat tidak memakai dan saat memakai alat intra oral Mandibular Advancement Device (MAD).
2.
Mengetahui adanya penurunan tingkat kebisingan mendengkur pada saat memakai alat intra oral Mandibular Advancement Device (MAD).
4) Kegunaan Penelitian 1.
Memberikan alternatif perawatan untuk mengurangi tingkat kebisingan mendengkur dengan biaya yang relatif lebih murah dan aman, karena bahan mudah didapat dan dapat dibuat pada perlengkapan laboratorium gigi yang sederhana.
2.
Memberikan sumbangan informasi ilmiah dalam rangka memulai pembuatan dan pengembangan alat intra oral lepasan MAD yang dibuat di laboratorium di bidang kedokteran gigi Indonesia.
5) Kerangka Pemikiran Mendengkur merupakan suara keras (berisik) selama tidur yang disebabkan oleh getaran uvula dan palatum lunak atau pada dasar lidah. Terjadi pada 40% pria dan 28% 2
wanita, prevalensinya akan bertambah sesuai umur.
Pada saluran nafas atas pendengkur, terjadi obstruksi parsial karena lidah dan atau tulang hioid dan jaringan ikat yang melapisinya karena gaya gravitasi akan jatuh ke posterior ke arah dinding posterior faring saat posisi pasien tidur telentang. Makin sempit saluran nafas, 1,5
makin besar vibrasi, makin keras suara dengkuran.
Perawatan pada pasien mendengkur tergantung pada etiologinya seperti adanya alergi, infeksi, kelainan anatomi saluran pernafasan atas, lidah atau lemak yang terdapat pada saluran
2
5
pernafasan atas. Perawatan meliputi perubahan kebiasaan, pemakaian alat tekanan udara positif yang terus-menerus (CPAP), pemakaian alat intra oral lepasan, obat-obatan dan 1
pembedahan.
Salah satu perawatan untuk mengatasi tingkat kebisingan mendengkur dengan menggunakan alat intra oral yang digunakan selama tidur yaitu Mandibular Advancement Device (MAD). Dengan pemakaian alat ini dasar lidah dan palatum lunak tertarik ke anterior karena otot palatoglosus menegang dan otot konstriktor faringeal terangkat oleh spina 1,6
servikalis.
3
METODE PENELITIAN 1) Jenis Penelitian Penelitian ini bersifat eksperimental kuasi. Dengan menggunakan metode ini akan diperoleh informasi mengenai perubahan angka tingkat kebisingan mendengkur pada saat tidak memakai dan saat memakai alat intra oral lepasan Mandibular Advancement Device (MAD).
2) Populasi dan Sampel Penelitian Populasi dan sampel pada penelitian ini adalah pasien mendengkur. Metode sampling yang digunakan adalah metode purposive sampling. Kriteria subjek penelitian adalah: 1.
Dewasa, mendengkur
2.
Jenis kelamin laki-laki atau perempuan
3.
Belum pernah menggunakan alat intra oral lepasan MAD
4.
Tidak terdapat kelainan pertumbuhan dan perkembangan
5.
Hubungan rahang kelas I atau II
3) Identifikasi Variabel Penelitian A. Variabel Pengaruh Pemakaian Alat Intra Oral MAD Definisi Operasional: Alat intra oral lepasan terbuat dari heat cured acrylic transparan yang dipasangkan pada rongga mulut saat tidur.
B. Variabel Terpengaruh Tingkat Kebisingan Mendengkur (ditunjukkan oleh angka desibel pada saat tidak memakai dan saat memakai alat intra oral MAD). Definisi operasional: Suara keras berisik yang terjadi terus-menerus, diukur dengan satuan logaritma desibel (arus energi per satuan luas dengan membandingkan kekuatan dasar kekuatan bunyi dengan frekuensi 1000 Hz yang dapat didengar telinga manusia). Satuan desibel diukur dari 10 hingga 130 atau bunyi terlemah yang masih bisa didengar hingga tingkat bunyi yang dapat menyebabkan kerusakan permanen pada telinga manusia dengan alat sound level meter.
4
4) Alat Penelitian Sebagai alat penelitian adalah alat intra oral MAD yang dibuat sendiri di laboratorium dari bahan heat cured acrylic transparan dan sound level meter merk Krisbow tipe KW06-290 untuk mengukur tingkat kebisingan mendengkur.
Gambar 1. Alat Intra Oral MAD
Gambar 2. Alat Sound Level Meter
A. Alat-Alat Penunjang Penelitian 1) Alat dasar (kaca mulut, sonde, pinset) 2) Sendok cetak rahang atas dan rahang bawah 3) Rubber bowl dan spatula 4) Lekron dan pisau lilin 5
5) Artikulator simple hinge 6) Lampu spiritus 7) Kaliper geser 8) Kertas artikulasi 9) Bur dan mata bur 10) Kuvet 11) Mikromotor
B. Bahan Penelitian 1) Alginat 2) Lilin merah 3) Spiritus 4) Gips putih dan moldano 5) Akrilik transparan (heat cured acrylic)
C. Cara Penelitian 1) Persiapan penelitian Pada penelitian ini, alat intra oral lepasan MAD dibuat sendiri di laboratorium Prostodonsia RSGM FKG Unpad dengan disain yang telah ditentukan yaitu posisi mandibula dimajukan sampai posisi edge to edge dan garis median rahang atas dan rahang bawah satu garis lurus. 2) Prosedur pembuatan alat intra oral lepasan MAD a) Pencetakan rahang atas dan rahang bawah pasien mendengkur Bahan cetak yang digunakan adalah alginat quick setting. Hasil cetakan dicor gips batu untuk mendapatkan model kerja. b) Pengukuran dimensi vertikal dan gigitan lilin Pasien diinstruksikan untuk memajukan mandibula sampai posisi edge to edge dengan garis median rahang atas dan rahang bawah satu garis. Lilin lunak digigitkan pada posisi tersebut, ditahan sampai mengeras. Ketinggian dimensi vertikal disesuaikan dengan tinggi dimensi vertikal fisiologis. Kemudian lilin dikeluarkan dari rongga mulut.
6
Gambar 3. Penentuan Posisi Gigitan Lilin c) Pemasangan gigitan lilin pada model kerja yang telah di block out d) Model kerja dipasang pada okludator e) Merapikan model lilin rahang atas dan rahang bawah pada model kerja f)
Pemendaman
g) Pembuangan lilin h) Pengisian (Packing) dengan akrilik transparan i)
Pemolesan dan penyelesaian
3) Pemasangan alat intra oral lepasan MAD a) Alat dipasangkan ke dalam rongga mulut pasien sesuai posisi yang telah ditentukan
Gambar 4. Pemasangan Alat Intra Oral MAD b) Diperhatikan retensi alat dan teraan di bagian antomi gigi agar tidak ada bagian yang menekan. c) Instruksi cara pemasangan, pelepasan dan perawatan alat. d) Kontrol 3 hari setelah pemasangan dan instruksi cara pemakaian sound level meter kepada pasien dan orang terdekat pasien. 7
4) Pengamatan Pencatatan dilakukan pada saat subjek penelitian tidur telentang oleh orang terdekat pasien pada malam hari pada saat tidak memakai dan saat memakai alat intra oral MAD selama 3 malam berturut-turut yang diukur dengan menggunakan alat sound level meter sehingga didapatkan angka rata-rata desibel pada saat tidak memakai dan saat memakai alat intra oral lepasan MAD.
D. Analisa Data Data dianalisa dengan menggunakan rumus uji T untuk data berpasangan dengan menggunakan analisis software SPSS 13.0. Pengujian hipotesis menggunakan uji data berpasangan dengan tingkat signifikansi (α) sebesar 5%.
E. Lokasi dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan sejak bulan Oktober 2007, pembuatan alat di Laboratorium Prostodonsia RSGM FKG Unpad dan pemasangan alat di klinik PPDGS Instalasi Prostodonsia RSGM FKG Unpad. Pengukuran tingkat kebisingan mendengkur dengan alat sound level meter dilakukan oleh orang terdekat pasien di rumah masing-masing.
8
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 1) Hasil Penelitian Hasil pengukurannya diperlihatkan dalam lampiran 1, data selanjutnya dihitung statistiknya yaitu rata-rata hitung, simpangan baku (std), dan perubahan tingkat kebisingan mendengkur pada saat tidak memakai dan saat memakai alat intra oral MAD selama 3 malam berturut-turut dengan uji statistik T seperti terlihat dalam tabel 1, tabel 2.
Tabel 1 Rata-Rata Tingkat Kebisingan Mendengkur pada Saat Tidak Memakai dan Saat Memakai Alat Intra Oral MAD Mean
N
Std. Deviation
Std. Error Mean
Tingkat Kebisingan Mendengkur Saat Tidak Memakai Alat Intra Oral MAD
67.1800
5
2.24727
1.00501
Tingkat Kebisingan Mendengkur Saat Memakai Alat Intra Oral MAD
51.9360
5
3.17053
1.41791
Analisis: Rata-rata tingkat kebisingan mendengkur 5 pasien saat tidak memakai alat intra oral MAD sebesar 67,1800 desibel (dengan standar deviasi 2.24727 dan standar error 1.00501). Hasil ini menurun saat pemakaian alat intra oral MAD dengan rata-rata tingkat kebisingan mendengkur sebesar 51.9360 desibel (dengan standar deviasi 3.17053 dan standar error 1.41791).
9
Tabel 2 Perubahan Rata-Rata Tingkat kebisingan Mendengkur pada Saat Tidak Memakai dan Saat memakai Alat Intra Oral MAD Paired Differences
Mean
Tingkat Kebisingan Mendengkur Saat Tidak Memakai dan Saat Memakai Alat Intra Oral MAD
14.244
Std. Deviation
1.09256
Std. Error Mean
.48861
95% Confidence Interval of the Difference
Lower
Upper
12.88741
15.60059
t
df
Sig. (2-tailed)
29.152
4
0.000
Taraf signifikansi α = 5%. 2) Pengujian Hipotesis Hipotesis 1: Dengan pemakaian alat intra oral MAD terjadi penurunan tingkat kebisingan mendengkur. Pendukung: Hasil pengujian menggunakan uji T untuk data berpasangan dapat dilihat pada tabel 2 dengan langkah-langkah uji hipotesis sebagai berikut: 1.
H0: Rata-rata tingkat kebisingan mendengkur pasien saat tidak memakai dan saat memakai alat intra oral MAD adalah sama.
2.
H1: Rata-rata tingkat kebisingan mendengkur pasien saat tidak memakai dan saat memakai alat intra oral MAD adalah tidak sama.
3.
Dipilih tingkat signifikansi (α) sebesar 5%.
4.
Daerah kritis: Tolak H0 jika α>sig, karena diperoleh hasil α = 0.05 > sig. (2tailed) = 0.000 Æ sangat kecil (mendekati nol), maka H0 ditolak. Dengan kata lain, pada tingkat signifikansi 5% rata-rata tingkat kebisingan mendengkur pada saat tidak memakai dan saat memakai alat intra oral MAD adalah tidak sama.
Kesimpulan: Pemakaian alat intra oral MAD dapat menurunkan rata-rata tingkat kebisingan mendengkur pasien.
10
3) Pembahasan Dari hasil pengamatan di atas menunjukkan bahwa alat intra oral MAD yang terbuat dari heat cured akrilik transparan yang dipasangkan dalam rongga mulut dengan posisi mandibula edge to edge dan dimensi vertikal sesuai dengan dimensi vertikal saat istirahat fisiologis menyebabkan saluran nafas tetap terbuka. Hal ini disebabkan karena alat MAD mencegah lidah dan atau tulang hioid dan jaringan ikat yang melapisinya mendekati dinding 1,5
posterior faring.
Berdasarkan kemungkinan etiologi dari lima pasien penelitian diluar pemeriksaan antomi saluran nafas atas bahwa penyebab mendengkur empat pasien adalah kelebihan berat badan, tiga pasien laki-laki mempunyai kebiasaan merokok dan satu pasien diantaranya disertai adanya kebiasaan mengkonsumsi minuman berakohol dan alergi cuaca dingin, debu yang menyebabkan sumbatan pada hidung sehingga aliran udara melalui hidung terbatas. Sedangkan satu pasien lainnya disebabkan karena faktor usia. Kelebihan berat badan menyebabkan jaringan di faring menjadi lemah dan 5
menyebabkan suara dengkuran bila bernafas. Dengan banyaknya timbunan lemak di leher 2
akan menyebabkan saluran nafas menyempit.
Dengan bertambahnya usia, otot-otot faring menjadi lemah menyebabkan jaringan 5
sekitarnya menjadi kendur sehingga ruangan faring menyempit.
Kebiasaan sosial seperti mengkonsumsi minuman berakohol menyebabkan otot-otot 1,5
faring menjadi relaks, jaringan sekitar faring menjadi kendur dan bergetar.
Kebiasaan
merokok menyebabkan iritasi pada membran saluran pernafasan atas yang menyebabkan suara dengkuran semakin keras. Adanya sumbatan pada hidung yang disebabkan oleh alergi menyebabkan aliran udara melalui hidung terbatas juga menjadi salah satu penyebab 5
mendengkur.
Pada pasien no 1, terjadi kesulitan untuk pemakaian yang lama dari alat MAD, setiap kurang lebih satu jam sekali sering terbangun karena kesulitan bernafas melalui hidung. Pasien mempunyai kebiasaan bernafas melalui mulut, hampir setiap pagi hari rongga hidung selalu basah dan bersin-bersin, hal ini lebih terasa lagi apabila udara sangat dingin dan berdebu. Meskipun demikian menurut orang terdekat terdapat penurunan tingkat kebisingan mendengkur saat alat MAD dipakai. Untuk mengatasi hal ini, maka pasien disarankan untuk berobat ke dokter spesialis THT, sedangkan pada alat MAD dibuat lubang di antara rahang atas dan rahang bawah di regio anterior agar pasien tidak kesulitan bernafas melalui mulut
11
dan tidak sering terbangun. Saat alat MAD yang telah dilubangi dipakai, pasien merasa lebih nyaman, tidak terlalu sering terbangun pada saat tidur. Pada pasien lainnya keluhan terjadi pada hari pertama dan kedua setelah pemasangan. Keluhan yang terjadi adalah pegal pada sendi, linu pada gigi geligi, rahang terasa kaku dan bibir terasa kering. Keluhan ini berangsur-angsur berkurang setelah alat dilepas beberapa jam pada pagi harinya dan dilakukan kontrol pada hari ke-3 untuk menghilangkan bagian yang terasa menekan. Keluhan yang dirasakan oleh pasien bersifat sementara, untuk mengatasi keluhan ini dapat diberikan obat analgetik dan sebelum pemakaian alat digunakan pelembab 1
bibir.
Berdasarkan hasil penelitian, alat intra oral MAD dengan disain memajukan mandibula sampai posisi edge to edge dengan garis median rahang atas dan rahang bawah satu garis lurus, efektif untuk menurunkan tingkat kebisingan mendengkur. Dengan pemakaian alat ini dasar lidah dan palatum lunak tertarik ke anterior karena otot palatoglosus menegang, otot konstriktor faringeal terangkat oleh spina servikalis yang mencegah lidah mendekati dinding posterior faring dan mencegah tulang hioid bergerak ke posterior sehingga saluran nafas tetap terbuka.
1
Keberhasilan pemakaian alat intra oral MAD terlihat dari penurunan rata-rata tingkat kebisingan mendengkur. Hal ini sesuai dengan pernyataan dari Ivanhoe (2000) bahwa alat intra oral MAD efektif untuk menurunkan tingkat kebisingan mendengkur.
1
Ketelitian dan kecermatan hasil pencatatan tingkat kebisingan mendengkur (desibel) pada alat sound level meter dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain kemampuan, ketelitian pengamatan dan kelelahan mata orang terdekat pasien. Untuk meminimalkan kesalahan dan mendeteksi keakuratan, maka dalam penelitian ini dilakukan pengulangan pencatatan angka desibel dengan alat sound level meter sebanyak tiga kali yaitu pada tiga malam berturut-turut oleh orang terdekat pasien dan dilakukan pencatatan angka minimum dan maksimum serta perhitungan untuk mengetahui rata-rata angka desibel pasien. Dari hasil penelitian menunjukkan bahwa alat intra oral MAD dapat digunakan untuk mengatasi tingkat kebisingan mendengkur yang cukup valid dan dokter gigi sangat berperan untuk membantu mengatasi tingkat kebisingan mendengkur dengan pembuatan alat intra oral lepasan MAD. Keberhasilan pemakaian alat akan sangat berhasil apabila disertai dengan kerjasama dengan dokter yang terkait seperti dokter spesialis tht-kl, ahli gizi, ahli syaraf dan lain-lain. Keluhan
12
gangguan mendengkur disertai dengan pemeriksaan polysomnography yaitu pemeriksaan gold standar untuk menegakkan diagnosa dengan cara mengukur sleep stage, airflow, respiratory effort, gerakan dinding dada, heart rate dan pulse oximetry akan sangat mendukung. Begitu pula dengan pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan kepala dan leher, observasi terhadap pola pernafasan dan kualitas percakapan pasien akan sangat mendukung. Juga pemeriksaan neuromuskular dengan memeriksa saraf ke V, IX, X, XI, dan XII untuk menilai kontrol motorik dan koordinasi dari proses menelan, fonasi dan respirasi.
13
KESIMPULAN
1.
Alat intra oral Mandibular Advancement Device (MAD) dengan disain memajukan mandibula sampai posisi edge to edge dan garis median rahang atas dan rahang bawah satu garis efektif menurunkan tingkat kebisingan mendengkur.
2.
Pemasangan alat intra oral MAD harus retentif dan nyaman agar tetap menahan mandibula pada posisinya sepanjang tidur malam.
3.
Keluhan yang terjadi pada sendi, gigi geligi menjadi linu bersifat sementara, beberapa jam setelah alat dilepas pada pagi harinya keluhan berangsur-angsur hilang.
4.
Modifikasi disain alat dapat dilakukan agar pasien merasa lebih nyaman dan mengurangi keluhan yang berarti pada saat memakai alat intra oral lepasan MAD.
14
DAFTAR PUSTAKA 1.
Taylor TD. Clinical maxillofacial prosthetics. In: John R. Ivanhoe. Treatment of upper airway sleep disorder patients with dental device. Quintessence Publishing Co, Inc. 2000. p.215-232.
2.
Fairbanks DN, Mickelson SA, Woodson BT. Snoring and obstructive sleep apnea. 3rd ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins. 2003. p.1-15.
3.
Truelson JM. Snoring and sleep apnea. 1
st
ed. Dallas: American Academy of
Otolaryngology Head and Neck Surgery Foundation, Inc. 1995. p.3-15. 4.
Ivanhoe JR. Treatment of upper airway sleep disorder patients with dental devices. Quintessence Publishing. Co. Inc. 2000. p.215-231.
5.
Walker RP. Snoring and obstructive sleep apnea. In: Calhom KH (eds). Head and neck rd
surgery-otolaryngology. 3
ed. Vol 2. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins.
2001.
15
