PENGARUH INDUKSI PERSALINAN TERHADAP KEJADIAN ASFIKSIA BAYI BARU LAHIR (Studi Kasus di Ruang VK Obsgyn RSUD Dr. R. Koesma Tuban)
NURUS SAFAAH STIKES NU TUBAN ABSTRAK Asfiksia bayi baru lahir sangat erat hubungannya dengan kehamilan dan persalinan. Salah satu faktor penyebabnya adalah induksi persalinan yang apabila terjadi kontraksi hipertonik dapat mengganggu sirkulasi uteroplasenta sehingga terjadi asfiksia pada bayi baru lahir. Apabila penanganan bayi tidak dilakukan secara sempurna, akan mengganggu kelangsungan hidupnya. Tujuan penelitian ini adalah mengidentifikasi pengaruh induksi persalinan terhadap kejadian asfiksia bayi baru lahir. Desain penelitian yang digunakan adalah Cross Sectional. Populasi diambil dari data sekunder seluruh ibu bersalin di Ruang VK Obsgyn RSUD DR. R. Koesma Tuban tahun 2006. Sampel diambil dari seluruh ibu bersalin yang memenuhi kriteria inklusi sebanyak 279 responden. Teknik pengambilan sampel secara Simple Random Sampling. Data yang terkumpul dibuat tabel silang dan prosentase, untuk mengetahui adanya pengaruh antar variabel dilakukan uji Chi Square
χ2
hitung >
χ2
tabel yaitu >3,481.
Hasil penelitian dari 279 responden didapatkan ibu bersalin dengan induksi persalinan sebanyak 90 dan bayi yang dilahirkan 14,44% mengalami asfiksia. Sedangkan ibu bersalin normal sebesar 189 dan bayi yang dilahirkan 7,94% mengalami asfiksia. Hasil uji Chi Square
χ2
hitung = 2.77 berarti Ho diterima artinya tidak ada pengaruh induksi persalinan terhadap kejadian asfiksia bayi baru lahir. Kesimpulan dalam penelitian ini adalah tidak terdapat pengaruh antara induksi persalinan terhadap kejadian asfiksia bayi baru lahir. Oleh karena itu sebelum melakukan induksi persalinan harus memperhatikan indikasi dan pemenuhan syarat-syarat serta pengawasan yang adekuat selama induksi persalinan sehingga dapat mencegah terjadinya asfiksia bayi baru lahir.
Kata kunci : Induksi, Persalinan, Asfiksia.
PENDAHULUAN Induksi persalinan ialah suatu tindakan terhadap ibu hamil yang belum inpartu baik secara operatif maupun medisinal, intuk merangsang timbulnya kontraksi rahim sehingga terjadi persalinan (Prawirohardjo, 2000 : 73). Kasus induksi persalinan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Koesma Tuban Tahun 2005 mencapai 86 dari 706 persalinan (12,18%). Berdasarkan data awal pada bulan Desember 2006 terdapat kasus induksi persalinan secara medisinal sebanyak 10 dan 2 diantaranya bayi yang dilahirkan mengalami asfiksia (Register Persalinan VK Obsgyn RSUD Dr. R. Koesma Tuban). Hal ini sangat berpengaruh terhadap bayi yang dilahirkan karena pemberian oksitosin dalam dosis besar pada induksi persalinan menyebabkan relaksasi uterus tidak cukup sehingga dapat mengganggu sirkulasi uteroplasenta yang menyebabkan asfiksia pada bayi baru lahir sampai terjadi kematian (Nelson, 2000 : 58). Bayi yang lahir dengan asfiksia merupakan gangguan pada masa perinatal yang menyebabkan angka kesakitan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Koesma Tuban cukup tinggi. Pada tahun 2004, dari 665 persalinan terdapat bayi baru lahir dengan asfiksia sebesar 74 (11,13%). Tahun 2005, dari 706 persalinan terdapat bayi baru lahir dengan asfiksia sebesar 65 (9,21%) dan pada tahun 2006, dari 927 persalinan terdapat bayi baru lahir dengan asfiksia sebesar 117 (12,62%) (Register persalinan VK Obsgyn RSUD Dr. R. Koesma Tuban). Dan sesuai hasil survey dari Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2000
angka kematian yang disebabkan karena asfiksia pada bayi baru lahir adalah mencapai angka kurang lebih 48% dari jumlah kelahiran yang ada di Indonesia. Kematian perinatal terbanyak disebabkan oleh asfiksia. Hal ini ditemukan baik dilapangan maupun di rumah sakit rujukan di Indonesia. Di Amerika diperkirakan 12.000 bayi meninggal atau menderita kelainan akibat asfiksia perinatal. Dan menyebabkan 20-40% mengalami retardasi mental dan kelumpuhan syaraf akibat proses intrapartum. Belum dapat dipastikan bahwa ada kemungkinan perbaikan struktur otak, bahkan sebaliknya lesi otak yang terjadi berakibat kelainan yang menetap (Prawirohardjo, 2000 : 52). Keadaan hipoksia janin dapat merupakan akibat dari (1) Oksigenasi darah ibu yang tidak mencukupi akibat hipoventilasi selama anastesi, penyakit jantung sianosis, gagal pernafasan atau keracunan karbon monoksida; (2) Tekanan darah ibu yang rendah akibat hipotensi yang dapat merupakan komplikasi anastesi spinal atau akibat kompresi vena kava dan aorta pada uterus gravida; (3) Relaksasi uterus tidak cukup memberikan pengisian plasenta akibat adanya tetani uterus yang disebabkan oleh pemberian oksitosin berlebih-lebihan; (4) Pemisahan plasenta prematur; (5) Sirkulasi darah melalui tali pusat terhalang akibat adanya kompresi atau pembentukan simpul pada tali pusat; (6) Vasokonstriksi pembuluh darah uterus oleh kokain dan (7) Insufisiensi plasenta karena berbagai sebab termasuk toksemia dan pasca maturitas (Nelson, 2000 : 581). Penyelidikan patologi anatomis yang dilakukan oleh Larhocce dan amakawa (1971) menunjukkan nekrosis berat dan difus pada jaringan otak bayi yang
meninggal karena hipoksia. Karena itu tidaklah mengherankan bahwa sekuelle neurologis sering ditemukan pada penderita asfiksia berat. Keadaan ini sangat menghambat pertumbuhan fisis dan mental bayi di kemudian hari (Abdoerrachman, 2005 :1072). Untuk meningkatkan derajat kesehatan dan keselamatan masyarakat khususnya terhadap ibu dan bayi baru lahir, pemerintah telah melakukan upaya strategis nasional Making Pregnancy Saver (MPS) meliputi setiap persalinan harus ditolong oleh tenaga kesehatan yang terlatih dan atau tenaga kesehatan yang profesional, setiap komplikasi obstetrik dan neonatal mendapat perhatian dan pelayanan yang adekuat dan setiap wanita usia subur mempunyai akses terhadap pencegahan kehamilan yang tidak diinginkan dan penanganan komplikasi keguguran secara dini (Departemen Kesehatan RI, 2001). Upaya untuk mencegah asfiksia secara umum adalah melalui pertolongan persalinan yang harus dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional sehingga dapat memberikan pelayanan yang menyeluruh kepada klien, mendeteksi secara dini dan dapat memberikan penanganan jika terjadi komplikasi pada persalinan maupun pada neonatus. Dari latar belakang diatas, maka penulis membuat rumusan masalah sebagai berikut : adakah pengaruh induksi persalinan terhadap kejadian asfiksia bayi baru lahir di ruang VK Obsgyn RSUD Dr. R. Koesma Tuban? Penelitian ini untuk menjawab hipotesis penelitian yaitu : H1 : Ada pengaruh induksi persalinan terhadap kejadian asfiksia bayi baru lahir METODE PENELITIAN Desain Penelitian Berdasarkan tipe penelitian yang digunakan adalah penelitian analitik karena bermaksud menganalisis pengaruh atau hubungan antara variabelvariabel penelitian. Desain penelitian yang digunakan yaitu Cross Sectional yakni jenis penelitian yang menekankan pada waktu pengukuran atau observasi data variabel independen dan dependen hanya satu kali, pada satu saat (Nursalam, 2003 : 85). Populasi, Sampel, Besar Sampel dan Sampling Pada penelitian ini populasinya adalah seluruh status ibu bersalin pada tahun 2006 di ruang VK Obsgyn RSUD Dr. R Koesma Tuban sebanyak 927 persalinan. ) Sebagai sampel dalam penelitian ini adalah sebagian status ibu bersalin di ruang VK Obsgyn RSUD Dr. R Koesma Tuban tahun 2006 yang memenuhi kriteria inklusi. Adapun kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah sebagai berikut : 1. Ibu bersalin dengan induksi persalinan 2. Ibu bersalin normal 3. Janin hidup 4. Bayi lahir spontan belakang kepala 5. Usia kehamilan > 37 minggu kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah sebagai berikut :
1. Kegagalan induksi 2. Ibu bersalin dengan riwayat penyakit atau komplikasi (hipertensi, ginjal, paru-paru, jantung, dan lain-lain) Teknik sampling yang digunakan adalah Simple Random Sampling dimana setiap elemen diseleksi secara random (Nursalam, 2003 : 97). Pada penelitian ini variabel independen adalah induksi persalinan. Sedangkan variabel dependen adalah asfiksia bayi baru lahir. Dalam mengumpulkan data saat penelitian menggunakan table pengelompokan data berdasarkan status ibu bersalin dengan induksi dan ibu bersalin normal di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Koesma Tuban, Tempat dilakukannya penelitian ini adalah di Ruang VK Obsgyn RSUD Dr. R. Koesma Tuban pada juni 2007 HASIL PENELITIAN Pada bab ini akan disajikan hasil penelitian dari pengumpulan data sekunder pada status ibu bersalin dengan induksi persalinan yang lahir spontan serta kejadian asfiksia pada bayi baru lahir di ruang VK Obsgyn RSUD Dr. R. Koesma Tuban pada tahun 2006. Hasil penelitian ini meliputi data umum. Data khusus dan analisa hasil penelitian. Data umum terdiri dari karakteristik tempat penelitian, karakteristik responden (usia, pekerjaan, paritas, dan pendidikan), sedangkan data khusus terdiri atas data jenis persalinan dan asfiksia pada bayi baru lahir. Hasil analisa data diperoleh dari perhitungan uji statistik dengan menggunakan Chi Square untuk membuktikan ada tidaknya pengaruh induksi persalinan terhadap kejadian asfiksia bayi baru lahir. Gambaran Umum Tempat Penelitian RSUD Dr. R. Koesma Tuban merupakan rumah Jenis Jumlah Prosentase Persalinan Responden (%) Induksi 90 32,25 Normal 189 67,75 Jumlah 279 100 sakit tipe C yang juga merupakan satu-satunya rumah sakit milik Pemerintah Kabupaten Tuban dengan memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat umum. RSUD Dr. R. Koesma Tuban terletak di jalan Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 800 Tuban Kabupaten Tuban Propinsi Jawa Timur dengan luas 4,5 Ha yang terdiri dari Instalasi Rawat Jalan meliputi Poli Umum, Poli Gigi dan Mulut, Poli Kir, Poli Hamil, Poli Anak, Poli Mata, Poli THT, Poli Paru, Poli Syaraf, Poli Penyakit Dalam, Poli Bedah, Poli Kulit Kelamin, Poli Lansia dan Poli Jantung. Instalasi rawat inap terdiri dari ruang mawar, ruang melati, ruang asoka, ruang teratai, ruang anggrek, ruang neonatus, ruang flamboyan, dan ruang VK Obsgyn. Adapun ketenagakerjaan meliputi : dokter, tenaga perawat dan bidan, apoteker, ahli gizi, tenaga
administrasi, tenaga kebersihan dan lain-lain. Sarana dan prasarana yang dimiliki RSUD. Dr. R. Koesma Tuban antara lain : Laboratorium, Radiologi, USG, Jenis Persalinan
Tabel 2 Distribusi Responden Bayi Baru Lahir yang Mengalami Asfiksia di Ruang VK Obsgyn RSUD Dr. R. Koesma Tuban Tahun 2006 Sumber : Data Sekunder RSUD Dr. R. Koesma Tuban
Asfiksia Bayi Baru Lahir Tidak Asfiksia
Jumlah
Asfiksia
Induksi
13 (14,44%)
77 (85,56%)
90 (100%)
Normal
15 (7,94%)
174 (92,06%)
189 (100%)
Jumlah
28 (10,03%)
251 (89,97%)
279 (100%)
EKG, General Check Up, IRD, Bedah Central / Kamar Operasi, Kamar Jenazah, Otopsi, Apotek, Askes, Ambulance, Koperasi, Wartel, Kantin, Tempat Parkir dan Musholla. Secara khusus penelitian ini dilaksanakan di ruang VK Obsgyn RSUD Dr. R. Koesma Tuban yang merupakan bagian dari unit perawatan obstetri gynecologi yang terdiri dari beberapa ruangan antara lain ruang tindakan persalinan dan tindakan gynekologi yang mempunyai kapasitas 4 (empat) tempat tidur, ruang jaga bidan, ruang sterilisasi dan peralatan serta obat-obatan, kamar mandi dan ruang dokter. Dalam operasionalnya mayoritas pasiennya adalah rujukan kasus patologis. Pada data khusus akan disajikan data yang berkaitan dengan berbagai factor sesuai dengan tujuan penelitian yaitu distribusi induksi persalinan dengan asfiksia bayi baru lahir Data tersebut akan disajikan dalam bentuk table frekuensi. Adapun untuk mengetahui pengaruh induksi persalinan dan asfiksia bayi baru lahir, data disajikan dalam bentuk table silang. 1. Jenis Persalinan Distribusi responden berdasarkan jenis persalinan dikelompokkan menjadi 2 yaitu ibu bersalin dengan induksi persalinan dan ibu bersalin normal. Distribusi responden berdasarkan jenis persalinan tersebut dapat dijabarkan dalam tabel berikut : Tabel 1 Distribusi Responden Berdasarkan Jenis Persalinan di Ruang VK Obsgyn RSUD Dr. R. Koesma Tuban Tahun 2006 Sumber : Data Sekunder RSUD Dr. R. Koesma Tuban Dari data tabel di atas 32,25% responden merupakan ibu bersalin dengan induksi persalinan. Kejadian Jumlah Prosentase (%) Asfiksia Responden Asfiksia 28 10,03 Tidak Asfiksia 251 89,97 Jumlah 279 100 2. Asfiksia Bayi Baru Lahir Distribusi data asfiksia pada bayi baru lahir dikelompokka menjadi 2 yaitu bayi baru lahir dengan asfiksia (A-S : < 7) dan tidak asfiksia (A-S : > 7). Distribusi data ini dapat dijabarkan dalam tabel berikut :
Tabel di atas menunjukkan bahwa 10,03% bayi baru lahir mengalami asfiksia. 3.
Pengaruh Induksi Persalinan Terhadap Kejadian Asfiksia Bayi Baru Lahir Tabel 3 Tabel Silang Pengaruh Induksi Persalinan Terhadap Kejadian Asfiksia Bayi Baru Lahir di Ruang VK Obsgyn RSUD Dr. R. Koesma Tuban Tahun 2006 PEMBAHASAN Induksi Persalinan Induksi persalinan ialah suatu tindakan terhadap ibu hamil yang belum inpartu baik secara operatif maupun medisinal untuk merangsang timbulnya kontraksi rahim sehingga terjadi persalinan (Prawirohardjo, 2000:73). Berdasarkan tabel 5.5 menunjukkan bahwa dari 279 responden, 67,75% diantaranya adalah ibu bersalin normal dan 32,25% adalah ibu bersalin dengan induksi persalinan. Frekuensi kasus induksi persalinan adalah 12,6% dari seluruh persalinan (Nelson, 2000 :54) dan sesuai data di ruang VK Obsgyn RSUD Dr. R Koesma Tuban tahun 2006 didapatkan data induksi persalinan sebanyak 123 dari 927 persalinan (13,27%). Hal ini dipengaruhi oleh beberapa faktor atau indikasi antara lain kehamilan lewat waktu, ketuban pecah dini, janin mati, kehamilan dengan hipertensi dan kehamilan dengan diabetes mellitus (Prawirohardjo, 2000:73). Dalam kurun reproduksi sehat dikenal bahwa usia aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 20-35 tahun. Berdasarkan tabel 5.1 menunjukkan bahwa sebagian responden yang berumur < 20 tahun sebesar 12,19% dan yang berumur >35 tahun sebesar 12,90% sehingga risiko kematian maternal pada waktu melahirkan lebih tinggi. Sedangkan dilihat pada tabel 5.4 menunjukkan bahwa primi gravida sebesar 46,59% dan grande multi sebesar 5,38%. Hal ini berpengaruh terhadap proses persalinan karena pada primi gravida dan grande multi mempunyai angka kematian maternal lebih tinggi. Lebih tinggi paritas, lebih tinggi risiko persalinan yang dihadapi (Prawirohardjo, 2002 : 23). Dalam operasionalnya, ruang VK Obsgyn RSUD Dr. R Koesma Tuban adalah rujukan kasus patologis sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat dan tepat antara lain adalah dengan induksi persalinan dengan memperhatikan beberapa faktor dan indikasi yang sesuai untuk melakukan tindakan tersebut. Tindakan induksi persalinan secara keseluruhan tidak bebas dari risiko, jika terjadi rangsangan yang berlebihan pada uterus dapat mengganggu janin karena penurunan perfusi plasenta dapat menyebabkan asfiksia pada bayi baru lahir (Hamilton, 1995 : 193). Oleh karena itu induksi persalinan yang dilakukan harus sesuai prosedur dengan pengawasan yang adekuat terhadap kontraksi uterus selama induksi persalinan agar kontraksi dapat terjadi secara fisiologis dan tidak menimbulkan asfiksia pada bayi baru lahir.
Asfiksia Bayi Baru Lahir Asfiksia bayi baru lahir ialah keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir (Prawirohadjo, 2002:709). Bila ditinjau pada tabel 5.6 menunjukkan bahwa dari 279 responden ibu bersalin didapatkan bayi baru lahir dalam keadaan asfiksia sebesar 10,03% dan yang tidak mengalami asfiksia sebesar 89,97%. Berdasarkan data di ruang VK Obsgyn RSUD Dr. R Koesma Tuban tahun 2006 didapatkan kejadian asfiksia bayi baru lahir sebanyak 117 dari 927 persalinan (12,62%). Hal ini disebabkan oleh beberapa faktor antara lain faktor induksi persalinan yang dapat menyebabkan gawat janin bila kontraksi uterus hipertronik atau terjadi tetania uteri (Hanifa, 1991:59). Pada induksi persalinan, bila kontraksi uterus menjadi hipertonik atau sangat kerap maka relaksasi uterus terganggu yang berarti penyaluran arus darah uterus mengalami kelainan sehingga memperburuk sirkulasi utero plasenta dan menyebabkan asfiksia bayi baru lahir. Oleh karena itu pengawasan kontraksi harus ditujukan agar kontraksi dapat timbul seperti kontraksi fisiologis dan tidak menimbulkan asfiksia pada bayi baru lahir. (Prawirohardjo, 2000:54). Asfiksia yang mungkin timbul dalam masa kehamilan dapat dicegah dengan melakukan pengawasan antenatal yang adekuat dan melakukan koreksi sedini mungkin teradap setiap kelainan yang terjadi. Gangguan yang timbul pada akhir kehamilan atau persalinan hampir selalu disertai anoksia/hipoksia janin dan berakhir dengan asfiksia neonatus dan perlu mendapat perhatian utama agar persiapan dapat dilakukan sehingga bayi mendapat perawatan yang adekuat dan maksimal pada saat lahir (Abdoer Rachman, 2005:1072). Kegawatan janin selama persalinan dapat dideteksi dengan pemantauan frekuensi denyut jantung janin secara terus menerus berguna untuk mencegah terjadinya asfiksia pada bayi baru lahir (Nelson, 2000:548). Dari uraian diatas diketahui bahwa kejadian asfiksia bayi baru lahir dipengaruhi oleh induksi persalinan. Akan tetapi jika dilakukan pemantauan yang adekuat terhadap keadaan janin selama proses induksi persalinan dapat mencegah terjadinya asfiksia pada bayi baru lahir Pengaruh Induksi Persalinan terhadap Kejadian Asfiksia Bayi Baru Lahir Pada tabel 5.7 menunjukkan bahwa ibu bersalin dengan induksi persalinan, bayi yang dilahirkan mengalami asfiksia sebesar 14,44% sedangkan pada ibu bersalin normal, bayi yang dilahirkan mengalami asfiksia sebesar 7,94%. Berdasarkan uji statistik dengan Chi Square didapatkan nilai χ2 hitung = 2,77 sedangkan χ2 tabel diketahui 3,481. Hal ini menunjukkan χ2 hitung < χ2 tabel (2,77 < 3,481) sehingga Ho diterima artinya tidak terdapat pengaruh yang signifikan antara induksi persalinan terhadap kejadian asfiksia bayi baru lahir. Induksi persalinan dapat berhasil dan tidak memberikan penyulit baik pada ibu maupun janin jika syarat-syarat yang diperlukan terpenuhi antara lain : kehamilan aterm, ukuran panggul normal, tidak ada
disproporsi antara pelvic dan janin, janin dalam presentasi kepala dan serviks sudah matang (Prawirohardjo, 2000 : 73). Data-data dasar tentang keadaan ibu dan janin dikumpulkan sebelum memulai induksi persalinan untuk mengetahui status kesehatan ibu dan janinnya. Selama induksi persalinan harus dilakukan pengkajian terhadap tanda-tanda vital ibu, output urin, dilatasi servik, pendataran, stasion dan denyut jantung janin sehingga induksi persalinan dapat diberikan secara aman dengan komplikasi yang minimal baik pada ibu maupun janinnya termasuk asfiksia bayi baru lahir (Hamilton, 1995 : 193-194). Di ruang VK Obsgyn RSUD Dr. R Koesma Tuban dilakukan pengawasan yang adekuat terhadap ibu bersalin dengan induksi persalinan meliputi kontraksi uterus tiap 30 menit ditujukan agar kontraksi dapat timbul seperti kontraksi fisiologis, denyut jantung janin tiap 30 menit untuk menilai keadaan janin dan jika tidak didapatkan komplikasi selama induksi persalinan berlangsung maka dosis infus oksitosin dapat dinaikkan 4 tetes tiap 15 menit hingga mencapai kontraksi uterus yang adekuat. Dengan demikian induksi persalinan dapat berlangsung aman tanpa menimbulkan komplikasi pada janin maupun asfiksia pada bayi baru lahir. KESIMPULAN DAN SARAN KESIMPULAN 1. 2. 3.
Dari 279 responden didapatkan ibu bersalin dengan induksi persalinan sebesar 32,25%. Dari 279 responden didapatkan bayi baru lahir yang mengalami asfiksia sebesar 10,03%. Tidak terdapat pengaruh yang signifikan antara induksi persalinan dengan kejadian asfiksia bayi baru lahir, hasil uji Chi Square χ2 = 2,77.
SARAN 1.
Bagi Rumah Sakit Induksi persalinan hendaknya dilakukan dengan teknik dan prosedur yang sesuai standar serta pengawasan yang baik dari petugas untuk mencegah terjadinya komplikasi baik pada ibu maupun janinnya termasuk terjadinya asfiksia pada bayi baru lahir. 2. Bagi Peneliti Selanjutnya Perlu dilakukan penelitian lanjutan dengan instrumen yang telah dicoba kebenarannya dan observasi yang memadai dengan menggunakan data primer. DAFTAR PUSTAKA Arikunto, S (2002). Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Rineka Cipta : Jakarta. Bennet, V.R. and Brown, L.K (1996). Mayles Textbook For Midwives. 12 th Edition. Churchill Livingstone : London. Dinas Kesehatan (2006) Hamilton, Persis M (1995). Dasar-dasar keperawatan Maternitas. EGC : Jakarta. Henderson, Cristine (2006). Buku Ajar Konsep Kebidanan. EGC : Jakarta Klein, S (1995). A Book For Midwives. The Hesperian Foundation, Barkeley : CA.
Kokom (2007). Kematian Bayi. Akses Rabu 3 Januari 2007. http://www.goegle.com Lusmilasari, Lely (2004). Perawatan Bayi Lekat Pada BBLR. IPANI : Yogyakarta. Mochtar, Rustam (1998). Sinopsis Obstetri jilid 1. EGC : Jakarta Nazir, M (2003). Metode penelitian. Grasia Indonesia : Jakarta Notoadmodjo, S (2005). Metodologi Penelitian Kesehatan. Rineka Cipta : Jakarta Nursalam (2003). Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Keperawatan. Salemba Medika : Jakarta
Prawirohardjo, Sarwono (2002). Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.YBP-SP : Jakarta Prawirohardjo, S (2002) Ilmu Kebidanan YBP-SP : Jakarta Sastrawinata, Sulaiman (1984). Obstetri Patologi. ELSTAR OFSET : Bandung Sugiyono (2003). Statistik Untuk Penelitian. Alfabeto : Bandung WHO (1996). Essential Newborn care. WHO/FRH/MSM/96.13.
