ISSN No. 1978-3787
Media Bina Ilmiah57
PENERAPAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL LABORATORIUM TUBERKULOSIS PADA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DI KOTA MATARAM TAHUN 2014
Oleh : Erna Haryati A.A Istri Agung Trisnawati Widyaiswara BPTK Mataram Dinkes Propinsi NTB
Abstrak : Kegiatan Pemantapan Mutu Internal (PMI) laboratorium Tuberkulosis merupakan kegiatan yang dilakukan dalam pengelolaan laboratorium Tuberkulosis (TB) berupa kegiatan pengecekan, pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan secara terus menerus sejak tahap pra analitik, analitik dan pasca analitik. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengevaluasi pelaksanaan kegiatan Pemantapan Mutu Internal laboratorium mikroskopis Tuberkulosis.Penelitian ini merupakan studi deskriptif analitik . Populasi dalam penelitian ini adalah 15 orang petugas laboratorium TB di Kota Mataram yang merupakan Puskesmas Rujukan Mikroskopis (PRM) dan Puskesmas Pelaksana Mandiri (PRM) . Pengambilan sampel dilakukan dengan teknik purposive sampling dengan kriteria petugas yang biasa mengerjakan pemeriksaan mikroskopis TB dan telah mendapatkan pelatihan mikroskopis TB yang dilaksanakan tahun 2009 sampai dengan 2013 yaitu 12 orang . Pemahaman Pemantapan Mutu Internal petugas laboratorium adalah baik sebanyak 7 orang (58,34%) ,cukup 5 orang (41,66%) dan tidak ada yang kurang paham . Pada tahap Pra analitik sebanyak 5 orang (41,67%) rutin melaksanakan aktivitas Uji kualitas reagen Ziehl Neelsen , 4 orang (33,33%) jarang dan 3 orang (25%) tidak pernah . Pada tahap Analitik sebanyak 12 orang (100%) .tidak pernah melaksanakan aktivitas penilaian pembuatan sediaan dahak BTA . Pada tahap Pasca Analitik sebanyak 12 orang (100%) tidak pernah melaksanakan aktivitas mencatat hasil pemeriksaan pada register TB 05 . Diperlukan komitmen yang kuat dari petugas laboratorium TB dan Kepala Puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan Pemantapan Mutu Internal . Diharapkan dapat melakukan pengkajian lebih lanjut mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi penerapan kegiatan Pemantapan Mutu Internal laboratorium TB oleh petugas laboratorium Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Propinsi Nusa Tenggara Barat. Kata Kunci : Pemantapan Mutu Internal , Laboratorium TB , Fasilitas Pelayanan Kesehatan PENDAHULUAN Puskesmas merupakan salah satu bentuk Fasiltas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) yang merupakan ujung tombak terdepan dalam pembangunan kesehatan dan mempunyai peran besar dalam upaya mencapai tujuan pembangunan kesehatan sebagaimana yang tercantum dalam Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 yaitu untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud kesehatan masyarakat yang setinggitingginya sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya manusia yang produktif secara sosial dan ekonomi dalam mencapai derajat kesehatan yang optimal (Depkes, 2012). Tugas dan fungsi puskesmas dalam mewujudkan tujuan pembangunan kesehatan tersebut dapat dicapai dengan menyelenggarakan upaya kesehatan wajib berupa laboratorium puskesmas. Seiring berkembangnya teknologi kesehatan dan meningkatnya tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang berkualitas, adanya transisi
epidemiologi penyakit, perubahan struktur demografi, otonomi daerah, serta masuknya pasar bebas, maka Puskesmas diharapkan mengembangkan dan meningkatkan mutu layanannya. Puskesmas melaksanakan pengukuran, penetapan, dan pengujian terhadap bahan yang berasal dari manusia untuk penentuan jenis penyakit, penyebaran penyakit, kondisi kesehatan, atau faktor yang dapat berpengaruh pada kesehatan perorangan dan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas.Untuk meningkatkan mutu pelayanan yang optimal, maka diperlukan kegiatan yang dapat menentukan diagnosa penyakit secara pasti yaitu pelayanan laboratorium yang bermutu. Pelayanan laboratorium Puskesmas yang bermutu dapat dicapai dengan pelaksanaan kegiatan pemantapan mutu laboratorium .Pemantapan mutu laboratorium (quality assurance) adalah keseluruhan proses atau semua tindakan yang dilakukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan. Dalam pengelolaan
_____________________________________ http://www.lpsdimataram.com
Volume 8, No. 1, Februari 2014
58 Media Bina Ilmiah laboratorium Tuberkulosis kegiatan ini berupa Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME)laboratorium mikroskopis TB (Depkes, 2009) . Pemantapan Mutu Eksternal laboratorium Tuberkulosis adalah kegiatan yang diselenggarakan secara periodik oleh pihak lain di luar laboratorium yang bersangkutan untuk memantau dan menilai penampilan suatu laboratorium dalam bidang pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis. Penyelenggaraan kegiatan Pemantapan Mutu Eksternal dilaksanakan oleh pihak pemerintah, swasta atau internasional. Kegiatan pemantapan mutu eksternal ini sangat bermanfaat bagi Laboratorium Puskesmas, karena dari hasil evaluasi yang diperoleh dapat menunjukkan performance (penampilan/proficiency) laboratorium yang bersangkutan dalam bidang pemeriksaan mikroskopis Tuberkulosis. Dalam melaksanakan kegiatan ini tidak boleh diperlakukan secara khusus, harus dilaksanakan oleh petugas yang biasa melakukan pemeriksaan tersebut serta menggunakanperalatan,reagen dan metoda yang biasa digunakan, sehingga hasil pemantapan mutu eksternal tersebut benar-benar dapat mencerminkan penampilan laboratorium yang sebenarnya. Setiap nilai yang diterima dari penyelenggara dicatat dan dievaluasi untuk mencari penyebab-penyebab dan mengambil langkah langkah perbaikan. Salah satu kegiatan PME laboratorium Tuberkulosis berupa PME mikroskopis Bakteri Tahan Asam (BTA) dapat dilakukan melalui Uji silang mikroskopis dahak (Cross check), Supervisi (On Site Evaluation/ On The Job Training) dan Tes Panel (Proficiency Test) (Dirjen P2PL dan Bina Upaya Yan Kesehatan, 2012). Kegiatan Pemantapan Mutu Internal laboratorium Tuberkulosis (PMI) merupakan kegiatan yang dilakukan dalam pengelolaan laboratorium TB berupa kegiatan pengecekan, pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan secara terus menerus terhadap seluruh proses pemeriksaan laboratorium mikroskopis Tuberkulosis agar diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat dan teliti. Tindakan pencegahan dan pengawasan perlu dilaksanakan sejak tahap pra analitik, analitik dan pasca analitik (Dirjen P2PL dan Bina Upaya Yan Kesehatan, 2012).Tahap pra analitik adalah tahap mulai mempersiapkan pasien, Pengambilan dan Penanganan Spesimen Dahak, menerima spesimen dahak, memberi identitas spesimen sampai dengan menguji kualitas reagen Ziehl Neelsen. Tahap analitik yaitu _____________________________________________ Volume 8, No. 1, Februari 2014
ISSN No. 1978-3787 tahap mulai penyusunan Prosedur Tetap (Protap) ,mengolah dan memeriksa spesimen dahak sesuai prosedur tetap, memelihara mikroskop , Penilaian pembuatan sediaan dengan penilaian terhadap 6 unsur menggunakan skala sarang laba-laba (Sediaan yang baik harus memperlihatkan sarang laba-laba yang penuh ,6 unsur penilaian tersebut meliputi kualitas specimen dahak, ukuran sediaan, pewarnaan,kebersihan,ketebalan dan kerataan sediaan), dan penyimpanan sediaan untuk uji silang metode LQAS . Tahap pasca analitik yaitu tahap mulai dari mencatat hasil pemeriksaan, interpretasi hasil sampai dengan pelaporan. Kegiatan tersebut harus dilaksanakan oleh semua petugas laboratorium secara rutin , terus menerus dan terekam dalam suatu laporan kegiatan Pemantapan Mutu Internal yang harus dilaporkan secara berkala. Penanggung jawab laboratorium puskesmas dalam hal ini adalah kepala puskesmas bertugas merencanakan dan mengawasi kegiatan mutu laboratorium yang telah dilkasanakan oleh petugas teknis laboratorium TB puskesmas (Depkes, 2012). Tujuan penelitian ini adalah untuk mengevaluasi pelaksanaan kegiatan Pemantapan Mutu Internal laboratorium mikroskopis Tuberkulosis. METODE PENELITIAN Penelitian ini merupakan studi deskriptif analitik . Populasi dalam penelitian ini adalah semua petugas laboratorium TB Se Kota Mataram yang merupakan Puskesmas Rujukan Mikroskopis (PRM) dan Puskesmas Pelaksana Mandiri (PRM). Jumlah petugas laboratorium keseluruhan adalah 15 orang. Pengambilan sampel dilakukan dengan teknik purposive sampling dengan kriteria petugas yang biasa mengerjakan pemeriksaan mikroskopis TB dan telah mendapatkan pelatihan mikroskopis TB yang dilaksanakan tahun 2009 sampai dengan 2013. Sampel penelitian berjumlah 12 orang. Karakteristik responden meliputi umur, periode mengikuti pelatihan,dan tingkat pendidikan. Data tentang pemahaman petugas terhadap kegiatan pemantapan Mutu Internal terbagi atas pemahaman kurang, cukup dan baik dengan kriteria : Kurang : tidak memahami tahapan kegiatan Pemantapan Mutu Internal beserta aktivitas kegiatannya. Cukup : memahami tahapan kegiatan Pemantapan Mutu Internal tetapi tidak sesuai dengan aktivitas kegiatannya Baik : memahami tahapan kegiatan Pemantapan Mutu lnternal dan aktivitas kegiatan dengan benar
http://www.lpsdimataram.com
ISSN No. 1978-3787
Media Bina Ilmiah59
Data pelaksanaan kegiatan Pemantapan Mutu Internal (PMI) terbagi atas criteria kegiatan rutin, jarang dan tidak pernah dengan criteria : Tidakpernah : tidak pernah sama sekali melaksanakan kegiatan Pemantapan Mutu Internal Jarang : tidak selalu melaksanakan kegiatan Pemantapan Mutu Internal Rutin : selalu melaksanakan kegiatan Pemantapan Mutu Internal Data dikumpulkan dari hasil observasi lapangan dan wawancara dengan petugas laboratorium mikroskopis TB dengan menggunakan alat bantu check list. Data yang dikumpulkan tersebut diolah dan disajikan dalam bentuk analisa tabel. HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik responden ditunjukkan pada table 1.
secara
lengkap
Tabel 1. Distribusi Karakteristik Responden
atas . Kinerja petugas yang baik berarti kegiatan pemantapan mutu internal laboratorium juga seharusnya diterapkan dengan baik pula. 2.
Pelatihan TB yang telah diikuti Data hasil penelitian menunjukkan bahwa dari 5 laboratorium Fasyankes yang disurvei, tenaga mikroskopis PRM dan PPM terbanyak yaitu 66,67% telah dilatih mengenai pemeriksaan mikroskopis TB lebih dari 2 tahun yang lalu. Jadi sebagian besar tenaga mikroskopis telah cukup lama mendapatkan materi tentang Pemantapan Mutu Internal laboratorium TB hal ini memberikan kecenderungan tidak diterapkannya kegiatan pemantapan mutu karena monotonnya tugas. Hernanto (2001) dalam penelitiannya juga menguatkan bahwa kinerja pada petugas laboratorium TBC akan meningkat pada petugas dengan lama kerja 5-10 tahun lalu menurun lagi pada lama kerja > 10 tahun.Dalam penelitian ini masa kerja terbanyak ada pada > 10 tahun. 3.
Karakteristik Responden
Jumlah N
Umur >30 1 30-40 7 >40 4 Periode mengikuti pelatihan lab TB < 1 tahun yang lalu 1 tahun yang lalu 3 >2 tahun yang lalu 8 Tingkat Pendidikan SMAK 3 Diploma 3 Analis 7 Kesehatan Diploma 4 Analis 0 Kesehatan Sarjana 2 a.
Karakteristik Responden
1.
Umur
% 8,33 58,34 33,33 8,33 25,00 66,67 25,00 58,34 0 16,66
Umur berhubungan dengan kinerja dari petugas. Tabel 1 di atas menunjukkan bahwa sebagian besar umur petugas laboratorium Tuberkulosis ada pada kelompok 30-40 tahun sebanyak 7 orang ( 58,34 %). Rentang usia 30 – 40 tahun adalah rentang usia kerja. Pada penelitian Purnawan (2005) dinyatakan kelompok usia kerja tersebut kinerja petugas sangat baik ditunjukkan dengan tingkat keterampilan mikroskopis yang dimiliki pada tingkat kesalahan < 5% namun kinerja akan menurun lagi pada usia 41 tahun ke
Tingkat Pendidikan Pendidikan adalah pendidikan formal yang pernah ditempuh oleh responden selama hidupnya. Hal ini akan mempengaruhi responden dalam menerapkan kegiatan pementapan mutu laboratorium. Data hasil penelitian menunjukkkan bahwa dari keseluruhan tenaga laboratorium TB yang disurvey , tingkat pendidikan yang dimiliki terbanyak pada jenjang diploma tiga analis kesehatan yaitu sebanyak 7 orang (58,34% ), seluruh tenaga memiliki latar belakang pendidikan analis kesehatan. b.
Pemahaman Petugas terhadap Kegiatan Pemantapan Mutu Internal Laboratorium Tuberkulosis (TB)
Tabel 2. Distribusi Pemahaman Petugas terhadap Kegiatan Pemantapan Mutu Internal Laboratorium Tuberkulosis Jumlah Pemahaman Petugas n Kurang Cukup Baik
0 5 7
% 0 41,66 58,34
Tabel 2 menunjukkan petugas laboratorium memiliki pemahaman yang baik sebanyak 7 orang ( 58,34%) , cukup sebanyak 5 orang ( 41,66%) dan tidak ada yang kurang (0%). Masa kerja petugas yang > 10 tahun menyebabkan tidak satupun dari petugas tidak memahami kegiatan pemantapan mutu laboratorium.
_____________________________________ http://www.lpsdimataram.com
Volume 8, No. 1, Februari 2014
60 Media Bina Ilmiah
ISSN No. 1978-3787
c.
Pelaksanaan Kegiatan Pemantapan Mutu Internal Laboratorium Tuberkulosis
1.
Pelaksanaan Kegiatan Pemantapan Mutu Internal Laboratorium Tuberkulosis pada tahap Pra Analitik
Tabel 3. Distribusi Pelaksanaan Kegiatan Pemantapan Mutu Internal Laboratorium Tuberkulosis pada tahap Pra Analitik Aktifitas Pemantapan Mutu Internal Persiapan pasien TBC Pengambilan dan penanganan specimen dahak Uji kualitas specimen dahak secara visual Uji kualitas reagen ZN
Pelaksanaan
n
%
n
%
Tidak Pernah n %
12
100
0
0
0
0
12
100
0
0
0
0
Rutin
Jarang
12
100
0
0
0
0
5
41,6
4
33,3
3
25,0
Tabel 3 menunjukkan dari empat aktivitas kegiatan yang termasuk Kegiatan Pemantapan Mutu Internal Laboratorium Tuberkulosis pada tahap Pra Analitik , kegiatan Uji kualitas reagen Ziehl Neelsen merupakan kegiatan yang sulit dipahami dan belum rutin dilaksanakan. Kesulitan dalam pembuatan sediaan kontrol dan pekerjaan rangkap merupakan alasan tidak dilaksanakannya kegiatan uji kualitas reagen. Tabel 3 di atas menunjukkan aktivitas uji kualitas reagen Ziehl Neelsen rutin dilaksanakan sebanyak 5 orang (41,67%), jarang sebanyak 4 orang (33,33%) dan 3 orang (25%) tidak pernah . Persiapan pasien TB ,pengambilan dan penanganan specimen dahak dan uji kualitas specimen dahak secara visual merupakan kegiatan pemantapan mutuyang rutin dilakukan karena seluruh kegiatan tersebut merupakan rangkaian kegiatan dalam laboratoriumTB. 2.
Pelaksanaan Kegiatan Pemantapan Mutu Internal Laboratorium Tuberkulosis pada tahap Analitik
Tabel 4 menunjukkan aktivitas kegiatan analisa specimen dahak dan penyimpanan sediaan sesuai metode LQAS merupakan kegiatan yang rutin dilaksanakan sedangkan kegiatan yang tidak pernah dilaksanakan adalah penilaian pembuatan sediaan dahak BTA sebanyak 12 0rang (100%).
_____________________________________________ Volume 8, No. 1, Februari 2014
Tabel 4. Distribusi Pelaksanaan Kegiatan Pemantapan Mutu Internal Laboratorium Tuberkulosis pada tahap Analitik Aktifitas Pemantapan Mutu Internal Pemeriksaan sesuai Protap Laboratorium TBC Penilaian pembuatan sediaan Penyimpanan sediaan sesuai metode LQAS
Pelaksanaan Rutin
Jarang
n
%
n
%
Tidak Pernah n %
12
100
0
0
0
0
0
0
0
0
12
100
12
100
0
0
0
0
Penilaian pembuatan sediaan dahak BTA terdiri dari 6 unsur menggunakan skala sarang laba-laba meliputi kualitas specimen dahak, ukuran sediaan, pewarnaan,kebersihan,ketebalan dan kerataan sediaan. Penilaian kualitas sediaan yang dibuat dapat dilakukan setiap melakukan pemeriksaan mikroskopis sediaan BTA oleh petugas laboratorium sebagai penilaian penampilan perorangan atau total keseluruhan petugas yang ada. Hasil penilaian dapat dipakai sebagai umpan balik perbaikan dalam keterampilan pembuatan sediaan BTA. 3.
Pelaksanaan Kegiatan Pemantapan Mutu Internal Laboratorium Tuberkulosis pada tahap Pasca Analitik
Tabel 5. Distribusi Pelaksanaan Kegiatan Pemantapan Mutu Internal Laboratorium Tuberkulosis pada tahap Pasca Analitik Aktifitas Pemantapan Mutu Internal Mencatat hasil pemeriksaan pada Formulir TB 04 Mencatat hasil pemeriksaan pada Formulir TB 05 Mencatat hasil pemeriksaan pada Formulir TB 06
Pelaksanaan Rutin
Jarang
n
%
n
%
Tidak Pernah n %
12
100
0
0
0
0
0
0
0
0
12
100
12
100
0
0
0
0
Tabel 5 menunjukkan petugas laboratorium TB rutin melaksanakan pencatatan dan pelaporan hasil pemeriksaan mikroskopis TB pada register http://www.lpsdimataram.com
ISSN No. 1978-3787
Media Bina Ilmiah61
TB 04 dan 06 akan tetapi tidak pernah pernah pada register 05. Pencatatan dan pelaporan Hasil mikroskopis TB seharusnya rutin dilakukan pada register TB 04,05 dan 06 .Untuk menghindari kesalahan penulisan sebaiknya pencatatan dan pelaporan dilaksanakan segera setelah pemeriksaan mikroskopis TB. Untuk Puskesmas Rujukan Mikroskopis (PRM) , pengisian register 05 harus rutin dilakukan karena akan dikirim balik kepada Pukesmas Satelit (PS) untuk menegakkan diagnose atau mengetahui kemajuan pengobatan sedangkan bagi Puskesmas Pelaksana Mandiri (PPM) dan Puskesmas Rujukan Mikroskopis (PRM) dapat dipakai untuk dasar pasien kembali ke bagian poli atau Balai Pengobatan (BP) . 4.
Pelaksanaan Kegiatan Pemantapan Mutu Internal Laboratorium Tuberkulosis
Tabel6. Distribusi Pelaksanaan Pemantapan Mutu Laboratorium Tuberkulosis
2.
3.
4.
Kegiatan Internal
5.
Tabel6 menunjukkan pada tahap Pra analitik yaitu aktivitas Uji kualitas reagen Ziehl Neelsen rutin dilaksanakan sebanyak 5 orang (41,67%) , 4 orang (33,33%) jarang dan 3 orang (25%) tidak pernah melaksanakan . Pada tahap Analitik semua petugas yaitu 12 orang (100%) tidak pernah melaksanakan aktivitas penilaian pembuatan sediaan dahak BTA dan pada tahap Pasca Analitik sebanyak 12 orang (100%) tidak melaksanakan aktivitas mencatat hasil pemeriksaan pada register TB 05 . PENUTUP a. 1.
Simpulan Berdasarkan analisis data dapat disimpulkan : Pemahaman petugas laboratorium terhadap tahap kegiatan dan aktivitas kegiatan pada setiap tahapan adalah sebanyak 7 orang (58,34%) memiliki pemahaman yang baik , cukup 5 orang (41,66%) dan tidak ada yang tidak memahami kegiatan Pemantapan Mutu Internal .
b. 1.
2.
Kegiatan Pemantapan Mutu Internal Laboratorium Tuberkulosis pada tahap Pra Analitik yang telah dilakanakan dengan rutin adalah persiapan pasien TB ,pengambilan dan penanganan specimen dahak dan uji kualitas specimen dahak secara visual sedangkan kegiatan Uji kualitas reagen Ziehl Neelsen merupakan kegiatan yang sulit dipahami dan belum dilaksanakan. Kegiatan Pemantapan Mutu Internal Laboratorium Tuberkulosis pada tahap Analitik yang telah dilakanakan dengan rutin adalah kegiatan analisa specimen dahak dan penyimpanan sediaan sesuai metode LQAS sedangkan kegiatan yang tidak pernah dilakukan adalah penilaian pembuatan sediaan dahak BTA Kegiatan Pemantapan Mutu Internal Laboratorium Tuberkulosis pada tahap Pasca Analitik yang telah dilakanakan dengan rutin adalah pencatatan dan pelaporan hasil pemeriksaan mikroskopis TB pada register TB 04 dan 06 akan tetapi tidak pernah pada register TB 05 . Pada tahap Pra analitik yaitu aktivitas Uji kualitas reagen Ziehl Neelsen rutin dilaksanakan sebanyak 5 orang (41,67%) , jarang 4 orang ( 33,33%) dan 3 orang(25%) tidak pernah . Pada tahap Analitik sebanyak 12 orang (100%) .tidak pernah melaksanakan aktivitas penilaian pembuatan sediaan dahak BTA . Pada tahap Pasca Analitik sebanyak 12 orang (100%) tidak pernah melaksanakan aktivitas mencatat hasil pemeriksaan pada register TB 05 . Saran Diperlukan komitmen yang kuat dari seluruh petugas laboratorium TB dan Kepala Puskesmas dalam pelaksanaan kegiatanPemantapan Mutu Internal laboratorium TB. Diharapkan dapat melakukan pengkajian lebih lanjut mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi penerapan kegiatan Pemantapan Mutu Internal laboratorium TB oleh petugas laboratorium Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Propinsi Nusa Tenggara Barat.
DAFTAR PUSTAKA Depkes RI (2012), Permenkes Nomor 037 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat, Jakarta
_____________________________________ http://www.lpsdimataram.com
Volume 8, No. 1, Februari 2014
62 Media Bina Ilmiah Depkes RI (2009), KepMenKes RI Nomor 364/MenKes/SK/V/2009 tentang Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis, Jakarta Dirjen Bina Yankes dan P2PL (2012), Modul Pelatihan Pemeriksaan Dahak Mikroskopis TB Materi Inti 5 Pemantapan Mutu Laboratorium Mikroskopis Tuberkulosis, Jakarta
ISSN No. 1978-3787 Pusat Kesehatan Masyarakat, diakses tanggal 10 Maret 2014 Hernanto Lilik (2001), Analisis Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pelaksanaan Pemeriksaan Mikroskopis Dahak Penderita Tuberkulosis Paru dalam Strategi DOTS di Puskesmas Kabupaten Blora Tahun 1999/2000 diakses tanggal 10 Maret 2014
Purnawan Junadi (2005), Kualitas Tenaga Mikroskopis untuk Program DOTS di
_____________________________________________ Volume 8, No. 1, Februari 2014
http://www.lpsdimataram.com
