7c. Sistematika Laporan Akhir SAMPUL LAPORAN AKHIR HALAMAN PERSETUJUAN DAFTAR ISI BAB 1. PENDAHULUAN BAB 2. TARGET dan LUARAN BAB 3. METODE PELAKSANAAN
PEDOMAN PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT TAHUN 2014
BAB 4. HASIL dan PEMBAHASAN BAB 5. KESIMPULAN dan SARAN DAFTAR PUSTAKA (jika ada) LAMPIRAN Dokumen: bahan pelatihan, daftar hadir, undangan Dokumentasi : foto seluruh kegiatan
Tim penyusun: Tetty Rachmi Agus Santoso Hasoloan Siregar Johanna B.S. Pantow Minrohayati
Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat UNIVERSITAS TERBUKA 2014 28
7b. Format Halaman Persetujuan Laporan Akhir HALAMAN PERSETUJUAN Nama Program Nama Mitra Binaan Alamat Ketua Tim Dosen Nama Lengkap/NIP Anggota Tim Dosen Nama Lengkap/NIP
: ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... ........................................................................... : ...........................................................................
: 1. ...................../....................... 2. ...................../....................... 3. ...................../....................... 4. ...................../....................... 5. ...................../.......................
Tahun Pelaksanaan Biaya Keseluruhan
dst ...................../....................... : ........................................................................... : ...........................................................................
Mengetahui, Dekan,
Kota, tanggal-bulan-tahun Ketua Tim Dosen
tandatangan
tandatangan
( Nama Lengkap ) NIP
( Nama Lengkap ) NIP
Tim Penyusun: Tetty Rachmi Agus Santoso Hasoloan Siregar Johanna B.S. Pantow Minrohayati 27
Lampiran 7: Laporan Akhir (disusun oleh dosen) 7a. Sampul Laporan Akhir LAPORAN AKHIR
PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
KATA PENGANTAR Pedoman ini disusun dalam rangka pelaksanaan kegiatan program pengabdian kepada masyarakat Universitas Terbuka (Abdimas UT) tahun 2014 khususnya program pemberdayaan masyarakat yang berfokus kepada indeks pembangunan manusia (human development index) bagi masyarakat marginal di wilayah JABODETABEK. Program Abdimas Pemberdayaan Masyarakat UT tahun 2014 diperuntukkan bagi komunitas masyarakat marginal sekitar wilayah JABODETABEK berupa program pemberdayaan yang terkait dengan pendidikan, kesehatan, dan kesejahteraan. Program ini sejalan dengan komitmen UT yang dinyatakan dalam Renstra UT 2013-2021 untuk melaksanakan program pemberdayaan masyarakat, serta ikut mensukseskan program pemerintah dalam meningkatkan indeks pembangunan manusia secara keseluruhan.
JUDUL
(nama kegiatan dan lokasi kegiatan program)
……………………………………………………………………
Secara garis besar pedoman ini memuat pendahuluan, tujuan dan sasaran, desain program, strategi pelaksanaan program, waktu dan tempat pelaksanaan, pelaksana dan penanggungjawab program, serta biaya. Semoga pedoman ini dapat menjadi acuan bagi calon mitra pelaksana agar kegiatan Program Abdimas Pemberdayaan Masyarakat UT 2014 dapat terselenggara dengan baik dan lancar. 14Mei Mei 2014 2014 Tangerang Selatan, 14 Rektor,
Ketua dan Anggota Tim Dosen (Nama lengkap dan NIP)
Prof. Ir. Tian Belawati, M.Ed., Ph.D NIP 19620401 198601 2 001
UNIVERSITAS TERBUKA (bulan - tahun)
26
i
DAFTAR ISI
Lampiran 6: Sistematika Laporan Akhir (disusun oleh mitra binaan)
KATA PENGANTAR..................................................................................i DAFTAR ISI...............................................................................................ii LATAR BELAKANG.................................................................................1 TUJUAN . ..............................................................................................1 SASARAN . ..............................................................................................2 LUARAN . ..............................................................................................2 DESAIN PROGRAM ................................................................................3 STRATEGI PELAKSANAAN ..................................................................4 PELAKSANA PROGRAM........................................................................7 BIAYA
. ..............................................................................................7
JADWAL KEGIATAN................................................................................9
SAMPUL LAPORAN DAFTAR ISI BAB 1. PENDAHULUAN BAB 2. TUJUAN BAB 3. TARGET dan HASIL yang DICAPAI BAB 3. CARA PELAKSANAAN BAB 4. BIAYA dan JADWAL LAMPIRAN Dokumentasi/Foto Hasil Program
PENUTUP . ............................................................................................10 LAMPIRAN Lampiran a : Negative List.....................................................................12 Lampiran 1 : Form Need Assessment.....................................................13 Lampiran 2 : Form Verifikasi .................................................................14 Lampiran 3 : Format Proposal ...............................................................16 Lampiran 4 : Form Monitoring dan Evaluasi ........................................22 Lampiran 5 : Format Laporan Antara ....................................................23 Lampiran 6 : Format Laporan Akhir (oleh mitra)...................................25 Lampiran 7 : Format Laporan Akhir (oleh dosen)..................................26
ii
25
A. LATAR BELAKANG
5b. Format Laporan Antara (disusun oleh mitra binaan)
1 2 3 4
Besar Dana Tahap …. yang diterima Mitra Binaan : Rp. …..…. (…………………) Tanggal dana diterima Mitra Binaan : ….…………………….. No. Rekening Komunitas/Mitra Binaan : ….…………………….. Rincian Penggunaan Dana : Rincian Penggunaan Dana No.
Tanggal
Jenis Penggunaan
Nominal
Lampiran No. Bon
5 Kegiatan yang dilaksanakan: a. (uraikan keadaan sebelumnya, proses kegiatan dengan menggunakan dana yang diterima, keadaan setelah kegiatan dilaksanakan) b. (sertakan foto dokumentasi kegiatan baik sebelum dilaksanakan - saat dilaksanakan - dan setelah dilaksanakan kegiatan yang menggunakan dana yang diterima) c. (melampirkan bukti-bukti pengeluaran dana, seperti bon, kuitansi) 6 Catatan lain: (jelaskan hal-hal yang perlu disampaikan sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan tahap terkait) Tangerang Selatan, ……… Ketua Kelompok/Mitra Binaan,
( ………………………..)
Sebagai wujud implementasi dari Tridharma Perguruan Tinggi khususnya pengabdian kepada masyarakat, Universitas Terbuka (UT) meluncurkan program pemberdayaan masyarakat yang ditujukan bagi masyarakat atau komunitas marjinal. Hal ini sejalan dengan sasaran Renstra UT 2013-2021 yang mengamanatkan terselenggaranya 18 (delapan belas) komunitas binaan. Program pemberdayaan masyarakat diperuntukan bagi masyarakat/ komunitas marjinal agar mereka mampu menolong dirinya sendiri secara berkelanjutan melalui peningkatan kemampuan dan keterampilan. Komunitas marjinal yang dimaksudkan adalah komunitas yang tidak mempunyai kemampuan dalam mengakses fasilitas pendidikan, kesehatan, dan kesejahteraan. Program pemberdayaan masyarakat difokuskan kepada peningkatan Indeks Pembangunan Manusia (Human Development Index). Indeks Pembangunan Manusia adalah pengukuran perbandingan dari harapan hidup, melek huruf, pendidikan dan standar hidup untuk semua negara seluruh dunia. Untuk meningkatkan kemampuan komunitas tersebut, diperlukan suatu upaya nyata dan relevan yang dapat menjadi solusi terhadap permasalahan kehidupan sehari-harinya. Upaya penguatan life skill dengan strategi intervensi yang tepat dan sesuai dengan prioritas kebutuhan komunitas diharapkan dapat mendorong peningkatan kemampuan sehingga kelak tercapai kondisi self help. Pada tahun 2013 UT telah melaksanakan kegiatan program pemberdayaan masyarakat kepada masyarakat/komunitas marjinal di wilayah Jabodatabek sebanyak 20 (dua puluh) paket program. Paket program tersebut mencakup bidang pendidikan, kesehatan, dan kesejahteraan. Tahun 2014, UT akan meluncurkan kembali program pemberdayaan masyarakat sebanyak 10 (sepuluh) paket dengan wilayah kerja Jabodetabek. Agar pelaksanaan ke sepuluh program tersebut dapat berjalan sesuai tujuan, diperlukan sebuah pedoman yang akan memandu pelaksana program. Pedoman Pelaksanaan Pemberdayaan Masyarakat UT Pusat Tahun 2014 ini berisi tentang tujuan, sasaran, luaran, desain program, strategi pelaksanaan, pelaksana, biaya, dan jadwal kegiatan/pelaksanaan program.
B. TUJUAN Program pemberdayaan masyarakat bertujuan: 1.
24
Memberikan penguatan kemampuan kepada komunitas binaan dari masyarakat marjinal, sehingga mereka memiliki kemandirian dalam mengambil keputusan untuk membangun diri dan lingkungannya. 1
2. Meningkatkan kemampuan komunitas binaan melalui pelaksanaan berbagai program pengembangan kapasitas, agar kondisi kehidupan mereka mencapai tingkat kesejahteraan yang diharapkan.
C. SASARAN Sasaran program ini adalah terselenggaranya program pemberdayaan masyarakat untuk 10 (sepuluh) paket bagi komunitas/mitra binaan dari masyarakat marjinal yang berdomisili di wilayah Jabodetabek.
Lampiran 5: Laporan Antara (disusun oleh mitra binaan) 5a. Sampul Laporan Antara LAPORAN ANTARA TAHAP ……..
PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
D. LUARAN Hasil yang diharapkan program berupa: 1.
Perubahan sikap-perilaku atau kemampuan life-skills komunitas binaan yang diukur dari penguasaan/peningkatan keterampilan praktis dan atau teoretis (intangible).
2.
Produk fisik, baik berupa media maupun hasil produksi usaha, seperti makanan olahan, hasil kerajinan, dan jenis lainnya (tangible).
3.
Materi kegiatan dan dokumentasi pelaksanaan kegiatan yang diwujudkan dalam bentuk bahan penyuluhan/pelatihan, dokumentasi foto/video, atau bentuk fisik lainnya.
4.
Laporan-laporan kegiatan yang sesuai dengan format yang tersedia dalam buku pedoman ini.
JUDUL
(nama kegiatan dan lokasi kegiatan program)
……………………………………………………………………
Ketua Tim Komunitas/Mitra (Nama lengkap dan No. KTP)
NAMA KELOMPOK (bulan - tahun)
2
23
Lampiran 4: “Form Monitoring dan Evaluasi” (digunakan oleh dosen UT) MONITORING dan EVALUASI Tahap ……………… Fakultas Nama/NIP Petugas Waktu (hari, tgl) Nama Mitra Binaan Alamat Lokasi Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kotamadya
E. DISAIN PROGRAM Disain program pemberdayaan ini adalah sebagai berikut.
: ……………………………………………………… : 1. ........../........., 2. ........../.........,3. ........../........., dst. : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ………………………………………………………
Tulislah komentar pada kolom 5 untuk melengkapi informasi. No Aspek Ya Tidak 1 2 3 4 1 Apakah kegiatan sudah dimulai dan sesuai dengan rencana dan strategi penye-lenggaraan program pada proposalnya? 2 Apakah alat dan bahan yang dibutuhkan sudah sesuai dengan usulan proposal? 3 Apakah penggunaan dana sudah sesuai dengan rincian yang tertera pada proposal? 4 Apakah peserta program yang terlibat adalah benar anggota komunitas/mitra binaan yang tercantum dalam proposal? 5 Apakah lokasi yang digunakan adalah lokasi yang telah diverifikasi oleh UT? 6 Apakah semua bukti pembelian barang/alat/dll tertata/ terarsip dg baik? 7 Apakah ketua mitra binaan sudah menyusun laporan tahap ini untuk segera serahkan kepada dosen UT untuk diteruskan ke PPM-LPPM UT? 8 Apakah semua proses kegiatan tahap ini sudah terdokumentasi dengan baik? 9 Catatan Lain/Rekomendasi: Tangerang Selatan, …………………….. Pemantau,
Keterangan 5
…………………………… NIP. ……………………
22
3
F. STRATEGI PELAKSANAAN Secara umum penyelenggaraan program pemberdayaan masyarakat diselenggarakan dalam tiga tahap besar, yaitu: tahap persiapan, tahap pelaksanaan, dan tahap pelaporan. Masing-masing tahap terdiri dari sub-sub tahapan seperti yang terlihat pada bagan berikut.
STRATEGI PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
3e. Pakta Integritas
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka kegiatan Program Pemberdayaan Masyarakat Universitas Terbuka tahun 2014 ”................ Nama Kelompok / Mitra Binaan .....................................”, dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Bersedia dan menerima pekerjaan yang diberikan sesuai dengan Perjanjian Penyediaan Dana (PPD). 2. Mematuhi semua peraturan dan perundangan-undangan yang berlaku dan bertanggungjawab penuh terhadap pekerjaan serta dapat bekerjasama. 3. Berjanji akan melaksanakan tugas secara transparan dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik. 4. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta dituntut ganti rugi dan dipidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ................., ......................... 2014 Ketua Kelompok/Mitra Binaan
Mengetahui, RT/RW/Kelurahan/ Kepala Desa cap / tandatangan
cap / tandatangan Materai Rp. 6.000,-
(.........Nama Jelas..........)
(.........Nama Jelas..........)
Perhatian: Pakta Integritas ini setelah diberi materai, di cap stempel, dan ditandatangani.
a. Tahap Persiapan Persiapan di PPM-LPPM: 1. Membentuk tim Fakultas-PPM yang terdiri dari wakil dosen fakultas dan dosen di PPM-LPPM berdasarkan surat tugas Ketua LPPM. 2. Tim Fakultas-PPM menyusun buku Pedoman Penyelenggaraan Program dan buku Panduan atau petunjuk pelaksanaan untuk mitra binaan. Panduan atau Petunjuk Pelaksanaan diunduh di http://www.lppm. ut.ac.id. 4
21
3d. Format Surat Pernyataan Kesediaan Melaksanakan Program (sebagai lampiran proposal)
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Yang bertanda tangan di bawah ini, 1. Nama ketua komunitas/mitra 2. Nama komunitas/mitra 3. Bidang usaha komunitas/mitra Alamat komunitas/mitra
: ................................................... : ................................................... : ................................................... : ...................................................
dengan ini saya atas nama komunitas menyatakan bersedia dan sanggup melaksanakan kegiatan pemberdayaan masyarakat yang sudah disepakati bersama sebelumnya. Dengan ini pula saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak terdapat ikatan keluarga dan kaitan usaha dengan karyawan Universitas Terbuka. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa ada unsur pemaksaan didalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Kota, tanggal bulan tahun. Yang membuat pernyataan,
3. Tim Fakultas-PPM mendampingi dosen melakukan need assessment dan verifikasi calon komunitas mitra binaan. Persiapan di fakultas: 1. Dosen wakil fakultas dari tim melakukan sosialisasi dan konsolidasi tentang perencanaan, pelaksanaan, dan pelaporan program bersama dosendosen fakultas terkait, baik yang berada di fakultas maupun dosen yang berada di unit penunjang lain di kantor pusat UT. Konsolidasi internal di lingkungan masing-masing fakultas, seperti membentuk tim-tim kerja di fakultas masing-masing, menerbitkan surat tugas bagi dosen pelaksana program, merancang strategi pendampingan mitra binaan. 2. Dosen melaksanakan need assessment calon komunitas mitra melalui pengenalan kondisi lokasi dan komunitas mitra, serta sosialisasi. Need Assessment dilakukan sebanyak maksimal 2 kali sampai ditemukan calon komunitas mitra binaan yang sesuai dengan kriteria program pemberdayaan masyarakat. Hasil tahap ini adalah terkumpulnya sejumlah informasi tentang calon komunitas/mitra yang akan dibantu melalui program pemberdayaan masyarakat, yaitu: No. Bentuk Kegiatan 1. Need Assessment
Materai Rp. 6.000,-
cap / tandatangan Nama Jelas 2.
Perhatian: Surat pernyataan ini setelah diberi materai, distempel, dan ditandatangani.
20
Hasil 1. Identifikasi profil geografis lokasi calon komunitas mitra. 2. Identifikasi profil calon komunitas (tingkat pendidikan, tingkat penghasilan, tingkat kesehatan, pekerjaan). 3. Identifikasi masalah yang dihadapi calon komunitas mitra. 4. Identifikasi kebutuhan mitra. 5. Identifikasi potensi yang dapat dikembangkan dari calon komunitas mitra. 6. Inventarisasi data kependudukan dan program pemberdayaan yang telah dilaksanakan di lokasi calon komunitas mitra. Sosialisasi kepada 1. Laporan hasil sosialisasi. calon komunitas 2. Daftar hadir peserta. mitra dan 3. Materi sosilisasi. perangkat desa 4. Dokumentasi kegiatan. (paling rendah 5. Form Pernyataan Kesediaan Melaksanakan tingkat RT), Program Pemberdayaan Masyarakat. tokoh masyarakat, lembaga kemasyarakatan setempat (bila ada).
5
Kelengkapan 1. Form Need Assessment (Lampiran 1)
1. Daftar hadir peserta 2. Materi sosialisasi 3. Alat dokumentasi 4. Rencana penggunaan dana need assessment. 5. Surat Pernyataan Kesediaan Bekerjasama dari kelompok mitra
3. Pimpinan fakultas, Tim Fakultas-PPM, dan dosen melakukan verifikasi untuk memastikan tingkat kelayakan usulan kegiatan program pemberdayaan masyarakat. Berikut beberapa aspek yang perlu diperhatikan dalam memverifikasi. a. Tidak termasuk dalam kegiatan yang dilarang (lihat Lampiran a). b. Berdampak positif pada peningkatan kesejahteraan anggota komunitas mitra binaan. c. Berpotensi meningkatkan kesadaran komunitas mitra binaan dalam pengelolaan lingkungan dan sumber daya alam secara lestari, serta pengembangan energi terbarukan. d. Menggunakan teknologi tepat guna yang ramah lingkungan. e. Mengurangi dampak negatif terhadap lingkungan dan sumber daya alam yang telah ada. f. Dapat dikerjakan oleh komunitas mitra binaan dan didukung oleh sumber daya yang tersedia. g. Memiliki potensi berkembang dan berkelanjutan. h. Verifikasi dilakukan sebanyak maksimal 2 kali sampai diperoleh calon komunitas mitra yang akan dibina. Hasil dari tahapan ini adalah terkumpulnya data/informasi calon komunitas/ mitra yang sudah diverifikasi dan disajikan dalam laporan hasil verifikasi oleh pimpinan fakultas yang diserahkan kepada Ka. PPM-LPPM untuk dikoordinasikan pelaksanaannya. Dalam laporan hasil verifikasi berisi nama komunitas/mitra, lokasi mitra, nama program, alasan penetapan mitra dan jenis program yang akan dilaksanakan, serta biaya yang diperlukan. Untuk melaksanakan verifikasi digunakan Form Verifikasi pada Lampiran 2. 4. Dosen membantu calon mitra menyusun proposal program pemberdayaan masyarakat untuk dilaksanakan oleh calon komunitas/mitra. Sampul dan Format Proposal dapat dilihat pada Lampiran 3. Dalam proposal harus dilengkapi dengan dokumentasi kondisi awal sebelum dilaksanakan program di tempat tersebut. 5. Dosen menyusun jadwal kegiatan pendampingan pelaksanaan program oleh mitra binaan dengan memperhatikan jadwal kegiatan mitra dan jadwal program pada buku ini. b. Tahap Pelaksanaan Setelah dilakukan penandatanganan Perjanjian Penyediaan Dana (PPD) dan dana diterima oleh mitra binaan, maka tahap berikutnya adalah: 1. Dosen melakukan pendampingan/pembimbingan/pelatihan bagi mitra sesuai dengan jenis dan jadwal kegiatan program. 2. Dosen bersama Tim Fakultas-PPM, melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program. Dalam monitoring dan evaluasi, dosen menggunakan 6
BAB 4. BIAYA dan JADWAL 4.1 Anggaran Biaya Pada bagian ini dijelaskan tentang : a. rencana penggunaan dana yang diterima oleh komunitas/mitra binaan. Persentase penggunaan anggaran adalah 85% untuk bahan habis pakai dan peralatan, 15% untuk tranportasi keperluan kerja mitra, konsumsi, dan penjilidan laporan. b. Penggunaan biaya tidak boleh untuk pembayaran honorarium dosen UT sebagai pelaksana/pendamping/narasumber/penyuluh. c. Sajikan rincian penggunaan dalam bentuk tabel berikut ini. No
Biaya
Jenis Pengeluaran
Volume
Harga Satuan
1.
Bahan habis pakai dan peralatan: Pembelian............................. Pembelian .............................
2.
Tranportasi (mitra): Transport pembelian …….……… Transport angkut barang …………
3.
Lain-lain: laporan, lainnya sebutkan
Jumlah
Jumlah
4.2 Jadwal Kegiatan Jadwal kegiatan disusun dalam bentuk tabel, seperti berikut. No
Waktu
Kegiatan
Jun
Jul
Ags
Sep
Okt Nov
Des
LAMPIRAN-LAMPIRAN • Lampiran 1. Peta Lokasi Wilayah mitra. • Lampiran 2. Surat Pernyataan Kesediaan Melaksanakan Program dari mitra bermaterai Rp6.000,-. • Lampiran 3. Dokumentasi foto kondisi awal. • Lampiran 4. Akta Pendirian Komunitas/Surat Keterangan Keberadaan Komunitas dari Pemerintah Setempat, (RT/RW/Kelurahan), foto kopi: No. Buku Rek Bank, NPWP, KTP, dan RAB, serta Juknis.
19
3c. Sistematika Proposal
Form Monitoring dan Evaluasi dan mengisi absensi yang telah disediakan PPM-LPPM (Lampiran 4).
HALAMAN PERSETUJUAN
3. Dosen mendampingi mitra binaan dalam menyusun Laporan Antara (sesuai dengan tahapan dalam proposal) dan Laporan Akhir (Lampiran 5 dan Lampiran 6)
DAFTAR ISI BAB 1. PENDAHULUAN Pada bab ini diuraikan tentang: a. kehidupan dan keadaan lingkungan komunitas/mitra binaan, seperti tingkat pendidikan, kesehatan, tingkat kesejahteraan (mata pencaharian). b. seluruh persoalan yang dihadapi saat ini, seperti konflik, sertifikat tanah, kebutuhan air bersih, premanisme, buta bahasa, dan lain-lain; c. menjelaskan dan menentukan permasalahan yang paling penting untuk dicarikan jalan keluarnya (produksi dan manajemen) yang telah disepakati bersama baik di komunitas/mitra binaan maupun dengan dosen UT (dalam menjelaskan permasalahan harus nyata dengan bahasa yang jelas, berurut dan rinci) d. menjelaskan potensi/peluang/modal yang dimiliki komunitas/mitra binaan yang dapat dikembangkan/ditingkatkan. e. Menjelaskan jenis program untuk mengatasi permasalahan dengan memperhatikan potensi yang dimiliki komunitas/mitra binaan.
4. Dosen wajib menyusun Laporan Akhir sesuai kegiatan yang telah dilaksanakannya. Sampul dan Format Laporan Akhir (Lampiran 7). c. Tahap Pelaporan Pada tahap ini, mitra didampingi dosen menyusun laporan dan mempresentasikannya bentuk power point di hadapan pimpinan UT. Laporan Akhir terdiri dari laporan hasil program dan laporan keuangan. Laporan diserahkan kepada dosen UT untuk diteruskan kepada Ka. PPM-LPPM.
G. PELAKSANA PROGRAM Pelaksana program ini adalah seluruh dosen Universitas Terbuka di Kantor Pusat UT, dengan lingkup tugas terdiri dari:
BAB 2. HASIL YANG DIHARAPKAN
1. menganalisis kebutuhan calon mitra,
Pada bab ini dijelaskan tentang hasil dari kegiatan yang diusulkan. Hasil dari kegiatan dapat berupa produk atau keterampilan (bila hasil kegiatan berupa produk/barang/sertifikat dan sejenisnya harus dijelaskan spesifikasinya).
3. melakukan pengorganisasian kegiatan,
BAB 3. CARA PELAKSANAAN Pada bab ini dijelaskan tentang cara melaksanakan program yang diusulkan oleh komunitas/mitra binaan, seperti: 1. menjelaskan cara pelaksanaan progam yang telah disetujui diantara komunitas/mitra binaan. 2. Menjelaskan langkah-langkah kerja dalam pelaksanaan program tersebut. 3. Menjelaskan keterlibatan seluruh anggota komunitas/mitra binaan dalam melaksanakan program tersebut. 4. Menjelaskan jenis hasil program sesuai dengan rencana kegiatannya dan spesifikasinya.
18
2. membimbing dalam merencanakan program, 4. melaksanakan penyuluhan/pelatihan, 5. memantau proses dan pasca program, 6. melakukan evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat secara berkelanjutan.
H. BIAYA Program Pemberdayaan Masyarakat UT tahun 2014 berjumlah 10 paket terdiri dari 9 paket @ Rp100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah) dan 1 paket sebesar Rp.50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah), dengan alokasi sebagai berikut.
7
3b. Halaman Persetujuan No. 1 2 3 4
Fakultas FKIP FISIP FEKON FMIPA Jumlah
Jumlah Paket 4 paket* 2 paket 2 paket 2 paket 10 paket
1.
Dosen Pascasarjana terdaftar di masing-masing fakultas ybs. * salah satunya paket Rp.50.000.000,-.
Persentase penggunaan anggaran adalah 85% untuk kegiatan inti dan 15% untuk kegiatan penunjang. Penggunaan biaya tersebut tidak boleh untuk pembayaran honorarium dosen UT sebagai pelaksana, pendamping, narasumber, atau penyuluh.
2.
3.
Pencairan dana dilakukan sebanyak 2 (dua ) tahap yaitu Tahap 1 sebesar 60% dan Tahap 2 sebesar 40% yang dilaksanakan dengan syarat: 1. Tahap ke-1 diterima mitra binaan setelah mitra binaan menandatangani Perjanjian Penyediaan Dana (PPD).
4.
2. Tahap ke-2 diterima mitra binaan, setelah: a) Dosen melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan mitra. b) Dosen merekomendasikan pencairan Tahap 2 kepada PPM-LPPM. c) Mitra membuat dan menyerahkan Laporan Antara Tahap 1 kepada dosen. d) Dosen menyerahkan Laporan Antara Tahap 1 kepada PPM-LPPM untuk diverifikasi. e) PPM-LPPM mengajukan nominatif Tahap 2 ke Bagian Keuangan.
5. 6. 7.
HALAMAN PERSETUJUAN Nama Program : ............…………………………………………………………..... Mitra Kegiatan : Usaha Mikro/Kecil Kelompok Masyarakat Buta Aksara Pesantren Lainnya (sebutkan)……………… Ketua Tim Komunitas/Mitra Binaan a. Nama : b. No. KTP : c. Telp/ HP : d. Alamat Anggota Tim Komunitas/Mitra Binaan a. Jumlah Anggota : …….....orang b. Nama Anggota I/KTP : ........................../................................ c. Nama Anggota II/KTP : ........................../................................ d. Nama Anggota III/KTP : ........................../................................ e. Nama Anggota IV/KTP : ........................../................................ Lokasi Kegiatan a. Desa/Kecamatan : ................................................... b. Kabupaten/Kota : ................................................... c. Propinsi : ................................................... d. Jarak lokasi mitra - UT : .................... km Hasil Kegiatan ................................................... Jangka waktu pelaksanaan ……. bulan Biaya yang diusulkan Rp. ............................................
Menyetujui, Dekan .........
..........., ..................... Ketua Kelompok Mitra
Cap dan tanda tangan Nama jelas, NIP
tanda tangan Nama jelas Mengesahkan, Ketua LPPM-UT
Cap dan tanda tangan Nama Jelas, NIP
8
17
Lampiran 3: Proposal (disusun oleh mitra binaan didampingi oleh dosen UT) 3a. Sampul Proposal PROPOSAL
PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
JUDUL
(nama kegiatan dan lokasi kegiatan program)
……………………………………………………………………
Ketua dan Anggota Tim Kelompok/Mitra Binaan (Nama lengkap dan No. KTP)
NAMA KELOMPOK
I.
(bulan - tahun)
JADWAL KEGIATAN
1. ......................... (ketua) 2. ........................ (anggota) 3. Dst.nya
16
9
J. PENUTUP
3
Pedoman pelaksanaan pemberdayaan masyarakat oleh dosen UT ini disusun agar setiap dosen UT memiliki pemahaman dan persepsi sama dalam melakukan kegiatan pemberdayaan masyarakat sebagai salah satu kegiatan akademik yang wajib dilakukan. Kami berharap agar pedoman ini dapat memudahkan dan memberikan motivasi kepada dosen UT untuk senantiasa berinovasi dalam menunjang kegiatan pemberdayaan masyarakat di wilayah Jabodetabek.
CATATAN LAIN/ REKOMENDASI:
Tangerang Selatan, ....................... Ketua Verifikator,
....................................................... NIP. ...............................................
10
15
Lampiran 2: “Form Verifikasi” (digunakan oleh dosen) VERIFIKASI TAHAP …………… Fakultas : ………………………………………………………… Nama/NIP Petugas : 1. ........../..........2. ........../.......... 3. ........../............ dst. Waktu (hari, tgl) : ………………………………………………………… Nama Calon Mitra Binaan : ………………………………………………………… Alamat Lokasi : ………………………………………………………… Kelurahan : ………………………………………………………… Kecamatan : ………………………………………………………… Kabupaten/Kotamadya : ………………………………………………………… Tulislah komentar pada kolom 5 untuk melengkapi informasi No. Aspek Ya Tidak 1 2 3 4 1 LEGALITAS CALON MITRA BINAAN a Dokumen pendirian lembaga mitra/surat keterangan dari pemangku wilayah setempat. b Pengalaman /kemampuan/ keterampilan yang dimiliki calon mitra binaan. c Surat ijin penyelenggaraan kegiatan dari RT/RW/Lurah setempat. 2 PELAKSANA PROGRAM a Apakah lokasi memadai untuk penyelenggaraan program? b Apakah pelaksana adalah anggo- ta calon komunitas/mitra binaan yang memiliki keterampilan dan kemampuan menyelenggarakan program? c Apakah program ini sudah disosialisasikan kepada seluruh anggota calon komunitas/mitra binaan? d Apakah jadwal yang disusun sudah diketahui oleh seluruh anggota komunitas/mitra binaan? e Apakah seluruh petugas yang terlibat adalah anggota calon komunitas binaan sesuai keahlian yang diperlukan dalam melaksanakan program?
14
Keterangan 5
LAMPIRAN
11
Lampiran a: Negative List
Lampiran 1: “Form Need Assessment” (digunakan oleh dosen) NEED ASSESSMENT
KEGIATAN YANG DILARANG 1. Kegiatan konstruksi dan penanaman di wilayah kawasasan konservasi dan hutan lindung tanpa izin tertulis dari instansi pemangku kawasan. 2. Kegiatan yang memiliki dampak negatif langsung terhadap lingkungan, sumber daya alam dan gas rumah kaca. 3. Kegiatan yang mengarah kepada perdagangan tumbuhan dan satwa endemik dan satwa yang dilindungi; 4. Pembiayaan seluruh kegiatan yang berkaitan dengan militer atau angkatan bersenjata, pembiayaan kegiatan politik praktis/partai politik; 5. Pembangunan/rehabilitasi bangunan kantor pemerintah dan tempat ibadah; 6. Pembelian chainsaw, senjata, bahan peledak, asbes dan bahan-bahan lain yang merusak lingkungan (pestisida, herbisida, obat-obat terlarang dan lain-lain.); 7. Pembelian kapal ikan dengan bobot lebih dari 10 ton; 8. Pembiayaan gaji/honor pegawai negeri; 9. Pembiayaan kegiatan yang memperkerjakan anak-anak di bawah usia kerja. Anak-anak usia sekolah dapat dilibatkan hanya dalam konteks pendidikan konservasi dan lingkungan hidup; 10. Kegiatan yang berkaitan dengan produksi, penyimpanan, atau penjualan barang-barang yang mengandung tembakau dan obat-obatan psikotropika lainnya; 11. Kegiatan eksplorasi dan ekstrasi bahan tambang. 12. Kegiatan ekstraksi atau pengambilan terumbu karang baik yang mati maupun yang hidup; 13. Kegiatan pekerjaan konstruksi bangunan untuk konservasi dan akses terhadap sumber daya air (contoh: irigasi, bendungan, pipanisasi) kecuali untuk kegiatan Pembangkit Listrik Tenaga Air.; 14. Kegiatan yang berkaitan dengan reklamasi pantai; 15. Pengadaan bibit dan penanaman kelapa sawit; 16. Introduksi spesies flora dan fauna yang eksotik dan invasive serta merusak fungsi hidrologi dan ekologi (contoh: enceng gondok, eucalyptus, ikan mujair); 17. Pembelian hewan ternak.
TAHAP ………. Fakultas Nama/NIP Petugas Waktu (hari, tgl) Nama Calon Mitra Binaan Alamat Lokasi Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kotamadya
: ...................................................................................... : 1. ........../..........., 2. ........../.........., 3. ........../........., dst. : ...................................................................................... : ...................................................................................... : ...................................................................................... : ...................................................................................... : ...................................................................................... : ......................................................................................
Jenis Informasi: 1. Identifikasi profil geografis lokasi calon komunitas/mitra binaan. 2. Identifikasi profil calon komunitas/ mitra binaan (tingkat pendidikan, tingkat penghasilan, tingkat kesehatan, pekerjaan, jumlah anggota komunitas/mitra binaan). 3. Identifikasi masalah yang dihadapi calon komunitas mitra binaan. 1. Identifikasi kebutuhan calon komunitas/mitra binaan. 2. Identifikasi potensi yang dapat dikembangkan dari calon komunitas/ mitra binaan. 3. Inventarisasi data kependudukan dan program pemberdayaan yang telah dilaksanakan di lokasi calon komunitas/mitra binaan. 4. Catatan Lain Tangerang Selatan, ……………………… Ketua Tim Dosen,
................................................................. NIP. ........................................................
Sumber: Petunjuk Teknis Operasional PNPM Dirjen PMD Kementerian Dalam Negeri RI Tahun 2011
12
13
