PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen
The following full text is a publisher's version.
For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/25206
Please be advised that this information was generated on 2016-01-12 and may be subject to change.
SCHIMMELINFECTIES
Verwekkers van vaginale infecties (2) Andere verwekkers dan Candida
Dr. W.J.H.M. van den B osch
BACTERIËLE VAGINOSE
huisarts, Vakgroep Huisarts-s Sociale en Verpfeeghiiisgetieeskuttde, Nijmegen
m e n in p re v a le n tie u ite e n v an 6 47%, en bij s y m p t o o m l o z e p a -
De n ie t-sp e c ifie k e v a g in itis, o o k wel b a c te rië le vaginose g e n o e m d o m d a t te k e n e n v a n o n t s t e k i n g meestal afwezig zijn, lijkt zijn o o rzaak te v in d e n in een v e ra n d e rd e
r i ë n t e n t o t 5%. D e p r e v a le n tie v an b a c te rië le vaginose l o o p t u í t e e n v an 18-28% bij p a tië n te n m e t s y m p t o m e n t o t 8% bij s y m p t o o m l o z e v r o u w e n . 8,9,11,14,21,31
in te ra c tie tussen diverse a n a ë ro b e b acteriën , Bacteroides- e n M obihino tf-s o o rte n en w aarschijnlijk o o k
P r e v a le n tie cijfers van Gardnerella vaginalis d a a re n te g e n zijn gelijk i n b e id e g ro e p e n : 50-53%.5,10>31
P. Verbruggen student geneeskunde} Vakgroep Huisarts-^ Sociale en Verplceghuisgmeeskundc, Nijmegen
In deel 1 van deze twee artikelen over verwekkers van vaginale infecties zijn de infecties met Candida albicans behandeld (Tijdschr Huisartsgeneeskd 1997; 14(5): 137-41). In dit tweede deel komen andere verwekkers aan bod en wel: Gardnerella vaginalis en de micro-organismen die oorzaak zijn van bacteriële vaginose en niet-specifieke vaginitis. (Tijdschr Huisartsgeneeskd 1997; 14(6): 200-8.) Sleutelwoorden: bacteriële vaginose, niet-specifieke vaginitis, vagina-inf'ecHes.
Gardnerella vqginalis.3Q N orm aliter bestaat de vaginale flora voor het overgrote deel uit lactobacillen, die het zure milieu van de vagina onderhouden. Bij de bacteriële vaginose worden bij kw eken verschuivingen waargenomen in de onderlinge verhoudingen (‘dysbacteriose’), waardoor o o k p H -
Daarnaast blijkt in de totale groep van vrouw en m e t fluorklachten 12-74% draagster van Gardnerella te zijn. 10 In een groep patiënten, positief voor Trichomonas vaginalis , bleek 91% ook voor Gardnerella positief te zijn, en 57% te voldoen aan de criteria voor bacteriële vaginose.32 Verschillen
v e ra n d e rin g e n o p tre d e n .5
z ijn veelal te ru g te v o e re n to t de
H et is niet duidelijk o f er een microbiele veroorzaker is voor de bacteriële vaginose. D e diagnose wordt dan ook meestal gesteld als voldaan wordt aan enkele criteria bij afwezigheid van een specifieke v e r w e k k e r zoals Trichom onas, C hlam ydia o f g o n o k o k k e n . A a n -
gestelde criteria en tot verschillen in de onderzoekpopulaties.
g erad en w o i'd t e c h te r o m b ij een b a c te rië le v ag in o se altijd k w e k e n op g e s la c h ts z ie k te n i n t e z e tte n , als de k an s daarop a a n w e z ig is.
Prevalentie D o o r de afwezigheid van een duidelijke verwekker en h et daardoor ontbreken van een gouden standaard voor de diagnostiek, vinden vele auteurs uiteenlopen de prevalentiecijfers. D e diagnosegroep niet-specifieke vaginitis l o o p t bij p a t i ë n t e n m e t s y m p t o -
200
Symptomatologie en diagnostiek Verschillende auteurs hebben verschillende criteria voorgesteld om to t d e diagnose bacteriële v a g in o se o f e e n van de s y n o n ie m e n (m et Gardnerella s a m e n h a n g e n d e v a g in itis , a n a ë ro b e v a g in o se , n i e t sp e c ifie k e v a g in o se o f a m i n e c o l p itis) te k o m en .H » 3 3 In 1984
w erd consensus bereikt.34 Voor de diagnose bacteriële vaginose m o e t aan ten minste drie van de vier volgende criteria zijn voldaan: —aanwezigheid van hom ogene, grijze fluor —pH van de fluor > 4,5 —aantonen van een positieve am inetest (het vrijkom en van
Tijdschr. v. H u is a r tsg e n e e sk u n d e , jaargang 1 4 , nr. 6, j u n i 1 9 9 7
S C H IM M E L IN F E C T IE S
—
een ‘rotte-visgeur’ na toevoe gen van 10% K O H -oplossing aan een druppel fluor) - aantonen van clue-cellen (vagina-epitheelcellen zó beladen met bacteriën dat celgrenzen niet meer te onderscheiden zijn) in het fysi o logisch e-zou tp rep araat
Naast de diagnostiek op klinische gronden behoort ook het maken van een Gram-preparaat tot de mogelijkheden. Veel Gram-negatieve kokken (Gardnerella), Gramnegatieve gebogen staafjes (M obiluncus en andere anaëroben) en weinig Gram-positieve staafjes (Lactobacillus) vorm en h et beeld van de bacteriële vaginose m et
Deze criteria zijn gelijk aan die in de NHG-Standaard Fluor vagina lis.60 De aanwezigheid van speci fieke verwekkers van vaginale infecties wordt als uitsluitingscriterium beschouwd. Veel verwar ring is er in het verleden ontstaan door de steeds wisselende criteria en de sterke gerichtheid op G ard nerella vaginalis . Gardnerella wordt nu gezien als één van de vele on derdelen van de vaginaflora die bij bacteriële vaginose overgroei kan vertonen, ook al ‘indicator’bacterie genoemd. Hiervoor pleit het grote aantal symptoomloze draagsters van Gardnerella, Alle genoemde criteria afzon derlijk verhogen de waarschijnlijk heid dat Gardnerella vaginalis aan wezig is, behalve de pH. Bij aan wezigheid van één van de criteria is de kans 40-55%, bij meer dan één al 89%. Tegelijk daalt de kans op infectie met Candida albicans als aan deze criteria wordt voldaan.5 Symptomen zijn niet bruikbaar als diagnosticum. Er bestaat een te grote variatie in symptomato logie, waarnaast ook nog eens 50% symptoomloos is. Wel is ge bleken dat een hogere concentra tie van Gardnerella vaginalis m eer symptomen geeft. Geconcludeerd mag worden dat aanwezigheid van Gardnerella een spectrum geeft van geen tot zeer veel klachten, waarbij er symptomen gaan optreden boven een bepaal de concentratie. 10
hoge specificiteit en sensitiviteit.35
Deze methode zal door de huisarts (vrijwel) nooit worden toegepast. Blackwell e.a. geven aan dat het meten van de pH van de fluor een simpele en betrouwbare test is. Een pH > 5,0 correleert sterk met andere positieve klinische be vindingen (abnormale afschei ding, clue-cellen, K O H -test p o sitief). D e enige aandoening die ook consequent een hoge p H geeft, is de T ric h o m o n a s-in fe c tie . Aangezien beide dezelfde behan deling behoeven, zou verdere dis criminatie (bijv. m et de kweek) overbodig zijn, ware het niet dat Trichomonas , als een geslachtsziek te, om andere maatregelen vraagt. Risicofactoren, zoals die in de li teratuur worden genoem d, zijn onder andere het (doorgemaakt) hebben van een T ric h o m o n a s-v zginitis, seksuele activiteit (> 6 seksuele partners), IU D - en tam pongebruik. G ebruik van spermicide gel o f foam lijkt b e schermend te werken, terwijl orale anticonceptiva geen aange toonde bescherm ing g e v e n .30 Omdat het niet bevestigd is dat anaëroben en Gardnerella bij seks kunnen w orden overgedragen, menen sommige auteurs dat er geen verband is met seksuele ac tiviteit. 37 Kortom, ook het aanof afwezig zijn van risicofactoren is niet sensitief o f specifiek voor de diagnose.
Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 14, nr. 6, juni 1997
—
-
—
...........................................................
,
„
—
.............................................................'
Complicaties Zoals van C a n d id a albicans wordt ook van Gardnerella vaginalis aan g en o m en dat er geen (bekende) complicaties na langere tijd zijn. W él w ordt in de literatuur m el ding gem aakt van een verband tussen abnormale bacteriële kolo nisatie van de geslachtsorganen en vroegtijdige (< 30 weken) beval lingen en late m iskram en. H e t betreft h ier dan besm etting m et my co plasma’s (Ureaplasma urealyticttm en M ycoplasm a hom inis). Er w orden bij de neonaten frequent longaandoeningen geconstateerd, w aarvoor lange tijd beadem ing nodig is.38 Andere auteurs durven dit verband niet te leggen en w aarschuw en voor te vroege e n / o f overbodige behandeling m et alle gevaren van dien, zeker in d e z w a n g e rs c h a p .39,40
Behandeling en resultaten Veel onderzoeken bevestigen de effectiviteit van metronidazol (Flagyl) bij de behandeling van bacte riële vaginose. Een orale therapie van 7 dagen m et 2-m aal/dag 500 m g metronidazol geeft na verloop van tijd betere resultaten dan een eenmalige dosis van 2 gram.41 Na 1 week is 90 resp. 80% genezen. N a 3-4 weken ligt dit percentage voor beide groepen 10-20% lager. O o k de effectiviteit van lokale therapie is onderzocht. C h lo o rhexidinepessaria, een vorm van lokale therapie die in N ederland niet bekend is, blijken even effec tie f te zijn bij de v e rm in d e rin g van klachten en sym ptom en als 2 gram metronidazol oraal. O o k de recidieffrequentie is vergelijkbaar. Bij de behandeling van recidieven w ordt hier aan lokale therapie de voorkeur gegeven, omdat dan een langere behandeling gewenst is en
201
. SCHIMMELINFECTIES
m inder bijwerkingen verwacht worden. 42 Metronidazolpessaria (ook niet bekend in Nederland) blijken in een dubbelblind, met placebo gecontroleerd onderzoek eveneens zeer effectief. Opvallende bevinding is dat in de placebogroep na 1 week 53% klachtenvrij is en 29% zelfs klinisch genezen. H et natuurlijke beloop van de bacteriële vaginose lijkt gunstig te zijn,3 O m dat metronidazol in de zwangerschap gecontraïndiceerd is vanwege mutagene eigenschappen, is er naar alternatieven gezocht. Breed-spectrum penicillinen, zoals ampicilline (2-maal/ dag 700 m g gedurende 7 dagen) blijken een redelijk alternatief (69% genezing na 1 week), echter met meer bij werkingen.44 Ter reductie van het recidiefaantal is ook onderzocht of partnerbehandeling zinvol is. Vrouwen van wie de partners metronidazol ontvingen, lieten evenveel recidieven zien als die van onbehandelde partners. G econcludeerd mag worden dat, zoals bij C a n d id a - vaginitis, partnerbehand e lin g g e e n re d u c tie van recidie ven g eeft.45,46
TRICHOMONAS VAGINALiS Microbiologie Trichomonas vaginalis behoort tot de geslachtsziekten. Deze parasiet kan zich niet verm enigvuldigen in een zuur milieu (pH < 5,0). O n d er de microscoop zijn trichom onaden als beweeglijke, peervorm ige m icro-organism en te herkennen, m et enkele zweepdraden. Zij hebben, mits de tem peratuur hoog genoeg is (ten minste 37 °C), een typisch bewegingspatroon, waaraan zij gemakkelijk te herkennen zijn.
202
Prevalenti6
Zowel bij vrouw als man kan Tri-
trichomonade aangezien. De sen sitiviteit van deze methode is echter laag (13-80%) en wordt nadelig beïnvloed door veel leukocyten.6 Andere diagnostische middelen zijn de directe immunofluores centie (DIF) m et monoklonale antistoffen en het cytologische uitstrijkje. De eerste methode werkt snel (< 1 uur) en met hoge
chomoncis vaginalis k l a c h t e n v e r -
sensitiviteit en specificiteit, waar-
oorzaken. Bij de vrouw vaginitis, cervicitis en urethritis, bij de man voornam elijk urethritis. Toch blijft een gedeelte van de besmette personen symptoomloos, waard o o r onopgem erkt overdracht plaats kan blijven vinden. Typische verschijnselen bij de vrouw zijn een grijze, schuim ende fluor, vaak riekend. Daarnaast is bij speculum onderzoek een colpitis macularis (of caardbeie n ’aspect van cervix en vaginawand) waarneembaar. D e positief voorspellende waarde van deze twee elementen bedraagt 62 resp. 90%, waar factoren als riekende, anderskleurige fluor, je u k en roodheid een veel lagere voorspellende waarde hebben. Op gem erkt m o et worden dat deze cij fers afkomstig zijn uit een SOAkliniek, m et een hogere Trichomo /las-prevalentie dan in een huis
door 86% van alle besmettingen gedetecteerd wordt. Met de cytologische uitstrijkjes worden veel symptoomloze infecties gedetecteerd; deze m ethode wordt echter vanwege de lage specificiteit
D e prevalentiecijfers van Trichom o n a s-v aginitis variëren in de literatuur van 1 tot 15%. 5,8-12,21,32 Opvallend is hierbij dat symptoomloze vrouwen een zeer lage prevalentie hebben.
Symptomatologie en diagnostiek
n ie t als d ia g n o s tic u m van eerste
keus aanbevolen.32 Verder onderzoek naar de waarde van de cer vixuitstrijk bij de diagnostiek van Trichomonas vagina lis is in gang. Erg vaak wordt bij trichom oniase een ander micro-organisme o f een geslachtsziekte gevonden (M ycoplasm a, Gard ne rel la, bacteriële vaginose, Neisseria en Chlamydia). Bij aanwijzingen voor ris— kant seksueel gedrag is kweek op Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae aan te raden.
Complicaties
Over het natuurlijke beloop en de morbiditeit na langere tijd van artspraktijk.47 Trichomonas pagina lis is niets beD e gouden standaard voor de kend. Wel is duidelijk dat samen diagnostiek is ook hier weer de met Trichomonas andere infecties kweek. D o o r de hoge transporten geslachtsziekten in hoge freeisen gaan er echter in sommige quenties voorkomen. Dit microgevallen protozoën organisme verloren, wat kan onder andere zijn weerslag vindt overdracht in een iets la en overleving van ge re sensitiviteit. M en m oet dus Neisseria gonorrhoeae bevorderen kweken om aan te tonen, niet om en een rol spelen bij het transport uit te sluiten. H et microscopische van andere micro-organismen en onderzoek van het fysiologischevirussen. Het is zaak iedereen die zoutpreparaat heeft een hoge spepositief is voor Trichomonas te becificiteit (97-100%). Soms echter handelen om zo verspreiding te w o rd t een leukocyt voor een voorkomen.
Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 14, nr. 6, iu n i 1 9 9 7
SCHIMMELINFECTIES
Behandeling en resultaten Behandeling van trichomoniase bestaat net als bij Gardnerella vaginalis uit metronidazol in een eenmalige dosis van 2 gram (4 tabletten a 500 mg) om de therapietrouw te verhogen. O ok alle seksuele partners m oeten deze behandeling ontvangen. Deze eenvoudige therapie blijkt zeer effectief te zijn (microbiologische genezing in vrijwel 100%). Bij persisterende klachten is een begeleidende infectie zeer waarschijnlijk.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Microbiologie O ok C h la m yd ia trachomatis be hoort tot de geslachtsziekten. Chlamydiae zijn kleine, strikt intracellulair levende bacteriën, die op gewone voedingsbodems niet gekweekt kunnen worden. Zij hebben een complexe levenssyclus, waarin zij van morfologie kunnen veranderen wanneer zij van cel naar cel overgaan. Om intracellulair te overleven, gebruiken zij de energie van de gastheercel. Daarin hebben Chlarnydiae een grote overeenkomst met virussen. De verschillende seroty pen van Chlamydia trachomatis ver oorzaken alle verschillende ziektebeelden. Niet-genitale aandoe ningen betreffen vooral oog- en longafwijkingen.7
Prevalentie Cijfers uit de literatuur laten een vrij grote spreiding zien. Dit is voornamelijk op verschillen in onderzoekpopulaties terug te voe ren, want in de huisartspraktijken loopt de prevalentie slechts van 0-12% uiteen voor de hele groep en van 5-12% voor de patiënten
met symptomen.8,1 1,12,21 ,48-50 In SOA-klinieken bedraagt de prevalentie 15-21%.9,51 Voor mannen is dit percentage 7,214,3%. 52,53 Van een groep patiënten met ‘pelvic inflammatory disease’ (PID), een ernstige complicatie van enkele geslachtsziekten, is zelfs 40% positief voor C hlam ydia trachomatis. 51 In een voor Trichomonas positieve groep bleek 15% ook positief voor Chlamydia te zijn.32 De werkelijke prevalentie in de algemene populatie, zonder enige klacht, zal waarschijnlijk toch hoger liggen. Getallen uit de lite ratuur zijn veelal afkomstig van vrouwen niet vaginale e n /o f urogenitale klachten, dus met een zekere selectievoorkeur. Gezien de grote aantallen vrouwen met ernstige complicaties op een later moment (bijv. tuba-infertiliteit als eerste uiting van een Chlam ydiainfectie), is het voorkomen van C h la m y d ia -in fe c tic s zeer waarschijnlijk hoger dan tot nu toe wordt gevonden. Veel primaire Chlamydia-infccties verlopen subklinisch. Tot 70% van alle voor Chlam ydia positieve vrouwen is symptoomloos, tegenover 25% van de positieve mannen.54
Symptomatologie en diagnostiek Zoals vermeld kunnen C h la m y diae een spectrum van ziektebedden veroorzaken. De bespreking llier blijft beperkt tot de genitale aandoeningen. Naast mucopurulente cervicitis en (non-gonokokken)urethritis bij de vrouw, kan bij de man epididymitis, urethritis, prostatitis en proctitis optreden. De meeste patiënten hebben klachten van urogenitale aard, maar deze fase wordt niet zelden ‘overgeslagen’, met andere woorden, patiënten hebben vaak niet
Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 14, m\ 6, juni 1997
deze klachten, maar pas klachten op h et m om ent van ernstiger complicaties, In verband met ernstige complicaties na langere tijd is het voor de huisarts noodzakelijk te kunnen differentiëren tussen patiënten die wel en die niet voor C h la m y d ia diagnostiek in aanmerking komen. Uit diverse onderzoeken zijn enkele belangrijke risicofactoren naar voren gekomen. Deze zijn onder andere een leeftijd jo n ger dan 25 jaar, een niet-blank ras (in Nederland voornamelijk Surinaams/Antilliaans), wisselen de seksuele contacten, klachten van vaginale afscheiding, gebruik van orale anticonceptiva e n /o f andere niet-barrièremethoden, mogelijke blootstelling aan geslachtsziekten en bij onderzoek een vaginale fluor met een pH > 5,0, veel leukocyten in het natte preparaat, een vulnerabele portio (contactbloedingen en spotting), mucopurulente (niet-witte) cervixuitvloed en positieve kweken op andere geslachtsziekten. N iet alle onderzoeken hebben al deze factoren onderzocht en bevestigd. 12,48,50 In tabel 1 zijn voorstellen ge formuleerd voor richtlijnen voor de diagnostiek van C hlam ydia tra chomatis. In de literatuur wordt melding gemaakt van de bevinding dat orale anticonceptiva mogelijk be scherming bieden tegen PID, veroorzaakt door C h lam ydia trachomatis en gonokokken.51,54 H ypothesen, over de werking tegen PID zijn onder andere een veranderd cervixslijm met minder penetrademogelijkheid voor bacteriën, endometriumatrofie waardoor een sub optimaal milieu ontstaat, verminderde gevoeligheid van de slijmvliescellen waardoor m inder
203
i SCHIMMELINFECTIES
TABEL 1. Richtlijnen voor de diagnostiek van Chlamydia trachomatis.
Seksueel actieve vrouwen: - met (muco)purulente cervixafscheiding - met klachten onderin de buik, verdacht voor salpingitis - met contactbloedingen van de cervix - met bloedingen tussen de menstruaties - die bevallen zijn van een neo~ naat die een conjunctivitis of pneumonie ontwikkelt - met onbegrepen klachten rechts bovenin de buik
Preventief bij vrouwen jonger dan 35 jaar: - voorafgaand aan het inbrengen van een IUD - voorafgaand aan abortus of curettage
Seksueel actieve mannen: - met écoulement en/of dysurie - met prostatitis, epididymitis of proctitis
vermenigvuldiging van micro-or gan ism en mo gelijk is, en veran derde immuunre acties. Omdat de onderzoekbevindingen elkaar te genspreken en andere onderzoe ken orale anticonceptiva juist als risicofactor aanmerken, mag ora le anticonceptie nooit als profylaxe tegen PID worden aanbevo len. Daarbij is bekend dat door gonokokken veroorzaakte PID veel meer symptomen geeft (dus meer ziekenhuisopnames), terwijl door Chlam ydia veroorzaakte PID juist meer schade aan de tuba aan richt. 54 Onderzoekpopulaties be stonden uit relatief meer patiën ten m et een gonokokken-PID (vaker m et symptomen), terwijl uitspraken werden gedaan over PID zonder specificering van ver wekkers. Extrapoleren naar C hla
204
mydia is op basis van deze onder zoeken niet toegestaan. O m dat tot voor kort voor een kweek op C hlam ydia trachomatis hoge eisen gesteld zijn aan het transport en dus aan de logistiek in de huisartspraktijk, is het m o gelijk dat veel huisartsen vaak niet een kweek op C hlam ydia afne men. Daarbij komt nog eens het vaak symptoomloze beloop, waardoor helaas veel noodzakelij ke diagnostiek achterwege blijft. Naast de celkweek zijn er andere methoden om Chlam ydia-infecties aan te tonen: de directe im m unofluorescentie (DIF) en de ‘enzyme linked inimuno-sorbent assay’ (ELISA). Hiervoor zijn geen le vende mic ro - o r ganisme n m eer nodig, zodat het transport geen struikelblok meer is. M et een wattenstok m oet stevig rondge draaid worden in het endocervicale kanaal, m et een tweede stok je in het orificium urethrae, om celmateriaal te verkrijgen. Een speciaal transportm edium is bij DIF en ELISA niet nodig. Beide m ethoden behalen een hoge sen sitiviteit en specificiteit (DIF: 77 resp. 97%; ELISA 85 resp. 97%) en de uitslag kan al na 24 uur b e schikbaar zijn voor de huis arts. 55,56 Serologisch onderzoek alleen is onbetrouwbaar, om dat bij 31-87% van de vrouwen m et een negatieve kweek antistoffen kunnen worden aangetoond. O p dit m om ent wordt de dia gnostiek van. Chlamydia in vele la boratoria verricht via de P C R (Polymerase Chain R e actio n )techniek. Bij virussen die niet kunnen worden gekweekt en ook bij C h la m yd ia wordt D N A op kunstmatige wijze gerepliceerd in dermate grote aantallen dat het gemakkelijk aantoonbaar is.
J
Meestal wordt hiervoor urine ge bruikt. De patiënt krijgt de in structie om ten minste 2 uur niet te plassen en het eerste deel van de urine op te vangen (ongeveer 25 ml). Omdat het hierbij gaat om mi nieme stukjes D N A kan iedere contaminatie het proces versto ren. U iterm ate zorgvuldig w er ken is dan ook vereist.
Complicaties Late complicaties van Chlam ydiainfecties kunnen zeer ernstig zijn, zeker w anneer men zich reali seert dat de risicogroep bestaat uit jonge, nullipare vrouwen. Wanneer micro-organismen naar het kleine bekken opstijgen, ont staan grote problemen. Naast ectopische zwangerschappen is tuba-infertiliteit zeer gevreesd. Dit zijn echter complicaties die vaak pas boven water komen bij (wens tot) zwangerschap. Eerder al kan een geschiedenis van o n verklaarde, vage klachten onder in de buik, adnexitis, salpingitis of diepe dyspareunie een teken zijn geweest van C h la m y d ia - in fectie. In uitzonderlijke gevallen kan een infectie een acute o n t steking van het voorste leverkapsel geven, zonder parenchymafwijkingen, gepaard gaande m et hevige pijn rechts bovenin de buik (perihepatitis C h la m yd ia e , ook het syndroom van FitzHugh-Curtis genoemd). Verband wordt ook gelegd met het optre den van spontane abortus, partus inimaturus, het vroeg breken van de vliezen, perinatale mortaliteit, late endom etritis en cervixdysplasie.
Behandeling en resultaten Behandeling van chlamydiase is goedkoop en effectief De thera-
Tijdschr. v. H uisartsgeneeskunde, jaargang 14, nr. 6, juni 1997
SCHIMMELINFECTIES
pie van eerste keus is doxycycline 2-maal/dag 100 mg gedurende 7 dagen. Bij een goede therapietrouw treedt genezing op in 100%. Bij contraïndicaties (zwan gerschap, intolerantie) is erytromycine 2-m aal/dag 500 mg ge durende 7 dagen een goed alter natief. Alle personen met een positieve kweek, DIF of ELISA en al hun seksuele partners m oe ten worden behandeld. Gebeurt dit niet, dan is de therapie ge doemd te mislukken vanwege herinfectie. O ok patiënten met onduidelijke urogenitale klachten, afwijkende bevindingen bij licha melijk onderzoek (mucopurulente fluor, cervixerytheem, slingerof opstootpijn) en zij die contact hebben gehad met voor C h la m y dia positieve personen moeten behandeld w o r d e n . Het is in de huisartspraktijk niet strikt nood zakelijk om bij alle mannen met een bewezen urethritis (resp. pro statitis, epididymitis of proctitis) nadere diagnostiek te verrichten. Directe behandeling is te recht vaardigen mits: - behandeld wordt met een mid del of combinatie van middelen tegen zowel C h la m yd ia tracho matis als gonorroe (bijv. doxy cy cline); - benadrukt wordt dat de patiënt bij persisterende o f recidiveren de klachten terugkomt voor na der onderzoek; - de vaste partner meebehandeld wordt, in dien anamnestisch aannemelijk is dat deze besmet kan zijn; - gewezen wordt op mogelijke besmetting van losse seksuele partners. Overigens heeft de W H O in 1993 zijn richtlijnen bij gesteld dat bij ieder onderzoek op geslachts ziekten zowel bij mannen als bij
vrouwen ook onderzoek wordt verricht op Chlamydia. Duidelijk moge zijn dat preventie een belangrijke factor is in het re duceren van C hlam ydia- infecties. Voorlichting over anticonceptie (barrière), over noodzaak van partnerbehandeling en het achter wege laten van seksueel contact totdat genezing is opgetreden, zijn daarin belangrijke onderdelen.
OVERIGE VERWEKKERS De overige verwekkers zijn: Ncisscria gonorrhoeae, Herpes-SimplexVirus en Trcponctiia pallidttni.
Microbiologie Ncisseriac gononiioeac of de gonokok is als een Gram-negatieve kok aan te tonen in een uitstrijk van pus afkomstig uit de urethra. Gonokokken veroorzaken een forse ontsteking van de submucosa. Overdracht vindt plaats via seksueel contact, waarbij de go nokokken zich hechten aan het oppervlak van epitheelcellen van vagina e n /o f urethra. Herpesvirussen (dubbelstrengsDNA-virussen) zijn in diverse soorten bekend bij de mens. Herpes-SimplexVirus (HSV) type 1 en 2 zijn veroorzakers van diverse ziektebeelden, waarvan type 2 in het algemeen wordt beschouwd als veroorzaker van genitale her pes. Verspreiding van HSV type 2 vindt meestal plaats via genitogenitaal contact, een orale route is echter niet uitgesloten.
Treponema p a U id u m , veroorzaker van syfilis of lues, is een type bac terie met een karakteristieke ver schijning. Treponemen behoren tot de spirocheten: lange, slanke, ‘kurketrekkervormige’ cellen, die
Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 14, nr. 6, juni '1997
met gewone microscopische tech nieken niet zichtbaar zijn. Pas met donkerveldmicroscopie is ook hun beweeglijkheid met flagellen te zien. Besmettingswegen zijn via seksueel contact (plaatsen waar het slijmvlies is beschadigd) en transplacentair.7
Prevalentie Exacte cijfers over deze geslachts ziekten zijn, vanwege hun relatief sporadisch voorkomen, niet be kend. • D e literatuur vermeldt voor Ncisscri a gon onhocac p re val en ti epercentages van 0,3-4% voor eerstelijnspatienten met sym ptomen en 0%) voor symptoomloze p a t i ë n t e n . 8-12,21,49 H e t b e treft hier echter alleen vrouwe lijke onderzoekpopulatics. In SOA-klinieken liggen deze cij fers anders: 6,3-18%) voor vrou wen en 1,2-11,5% voor m annen/J, 52,53 In een voor Trichomoiias positieve groep had 29%) tevens gonorroe, in een bewe zen PID-groep zelfs 51%.32,51 • Over infectiecijfers van HSV type 2 is niets bekend uit de li teratuur. Kwam syfilis eeuwen geleden nog epidemisch voor, tegenwoordig ziet men deze ziekte nog zeer sporadisch. De hoogste incidentie vindt men onder seksueel actieve h o m o seksuele mannen. Exacte cijfers zijn uit de literatuur niet b e kend.
Symptomatologie en diagnostiek • Gonokokken infecties geven in het algemeen meer klachten bij mannen dan bij vrouw en. Be kend bij de man is de urethritis o f ‘druiper’, naast epididymitis en proctitis. Bij de vrouw kan een infectie zich ook als ure thritis uiten. Gevaarlijker is ech-
SCHIMMELINFECTIES
ter cervicitis met opstijging van de infectie en PID als gevolg. Late complicaties zijn dan zoals bij C hlam ydia- PID. O ok perihe patitis (nogmaals het syndroom van Fitz-Hugh-Curtis) kan een complicatie van een opstijgende gonokokkeninfectie zijn. D e diagnose wordt gesteld op een Gram-preparaat van vaginaal, cervicaal o f ure tra al secreet. Gram-negatieve intracellulaire diplokokken zijn suggestief voor de diagnose. Een kweek zal dit kunnen bevestigen. N a m icro scopie is het raadzaam al te be ginnen met therapie. De diagnose herpesinfectie kan vaak al op anamnese en licha melijk onderzoek worden gesteld. Pijnlijke, jeukende zweer tjes op de geslachtsorganen en een anamnese met (wisselende) seksuele contacten zijn suspect. O ok ‘herpesblaasjes’ op de lippen dragen bij tot de diagnose. H et aantonen van HSV vereist speciale technieken en transportmedia. De definitieve diagnose stelt men op virusisolatie in een celkweek. De huisarts zal deze technieken echter zelden gebruiken. Gevaarlijkste compli caties van genitale HSV-infecties ziet men bij zwangeren. Wanneer een kind een besmet baringskanaal passeert, kan het zelf besmet raken. Neonatale herpesinfectie kan gepaard gaan met ernstige neurologische problemen bij het kind en blijvende cerebrale beschadiging geven. Infectie met Treponema pallidum verloopt vaak subklinisch. Vroege symptomen zijn opper vlakkige, ulcererende afwijkin gen aan huid en slijmvliezen. N a dit stadium (primaire syfilis) kan genezing optreden (na en kele weken) o f overgang naar
206
het secundaire stadium plaats vinden. Hierbij ziet men de ty pische huidafwijkingen (rash) aan handpalm en en voetzolen en opgezette lymfeklieren onder andere in de liezen. Na deze periode, die 2-6 weken duurt, kan een symptoomloze fase be ginnen, die jarenlang kan duren (zgn. latente syfilis) tot de fase van de tertiaire syfilis aanbreekt. In deze fase ziet men huid-, le ver-, bot- en cardiale complica ties naast ruggem erg- en cere brale afwijkingen (tabes dorsalis, dem entia paralytica). D eze complicaties ziet men tegen woordig echter nog zeer zelden. Congenitale lues treedt op bij na genoeg 100% van de levendgeboren kinderen van geïnfecteerde moeders. Transmissie kan transplacentair o f perinataal verlopen. ïn 30-40% van de gevallen leidt infectie van een zwangere tot intra-uteriene vruchtdood. Infectie vóór de 16de zwangerschapsweek vormt nog geen bedreiging voor de vrucht en behandeling zal dan ook congenitale lues v o o rk o m e n .57
De infectie kan opgespoord worden m et de W assermann-reactie en de V D R L -test, waarbij antistoffen w orden aangetoond, M et im m unofluorescentie k u n nen fout-positieve uitslagen worden opgespoord, die frequent voorkomen vanwege de lage specificiteit van beide tests. D e problemen bij de interpretatie van de serologische uitslagen van syfilis zijn zeer recent nog b e s c h r e v e n .5 8
Behandeling • De therapie van gonorroe b e staat uit h et toedienen van 3 gram amoxicilline tezamen m et 1 gram probehecide (om hoge-
PRAKTISCHE PUNTEN D e prevalentie van bacteriële vaginose loopt uiteen van 1 8 -2 8 % bij vrouwen m é t sym p to m en tot 8% bij vrouwen zonder sym p to m en . Gardnerelta vagi na lis wordt nu g e zien als één van de vele onderdelen van de vaginqflora die bij bacteriële vaginose overgroei kan vertonen} ook al (indicator’-bacterie genoemd, Samen m et Trichom onas vaginalis komen andere infecties en geslachts zie k te n in hoge frequenties voor; het kan onder andere overdracht en overle ving van Neisseria gonorrhoeae bevor deren en een rol spelen bij het trans p o r t van andere micro-organismen en virussen. In verband m et ernstige complica ties van C h la m yd ia na langere tijd is het voor de huisarts noodzakelijk te kunnen differentiëren tussen patiën ten die wel en die niet voor C h la m yd ia diagnostiek in aanm erking komen. O m d a t de onderzoekbevindingen elkaar tegenspreken en andere onder zoeken orale anticonceptiva ju is t als risicofactor aanm erken, m ag orale a n ticonceptie nooit als profylaxe tegen P I D worden aanbevolen. Congenitale lues treedt op bij nage noeg 100% van de levendgeboren k i n deren van geïnfecteerde moedersj w a a r bij de transmissie transplacentair o f perinataal kan verlopen.
re plasmaspiegels te verkrijgen). Een alternatief vorm t een een malige toediening van ciprofloxacine 500 mg (Ciproxin). In geval van zwangerschap is ceftriaxon 250 mg (Rocephin) eenmalig intramusculair de aan gewezen behandeling. Een primaire herpes genitalis kan behandeld worden met aciclovirtabletten (Zovirax), 5maal/dag 20Ü mg gedurende 10 dagen. Behandeling met aciclovir is alleen zin vol in het stadi um dat er nog nieuwe blaasjes
Tijd sehr, v. H uisartsgeneeskunde, jaargang 14, nr. 6, juni IW7
SCHIMMELINFECTIES
ontstaan. Aan patiënten die meer dan zesmaal per jaar een hinderlijk recidief hebben, kan een continue profylaxe met aciclovir w orden gegeven in een dosering van 2-m aal/dag 400 mg (standaard). De behandeling van syfilis be staat uit het intramusculair toe dienen van smal-spectrumpenicillinen, zoals bijvoorbeeld benzylpenicilline in een wekelijkse dosering van 1,2 miljoen Een heden in elke bil, gedurende 3 weken.
comprehensive microbiology. JAM A 1984; 251(5): 620-5. 12 Boeke AJP, Dekker JH, EijkJThM van. Chlamydia trachomatis bij vrouwen met vagi
nale klachten in de huisartspraktijk: H oe vaak komt het voor en bij wie m o e tje eraan denken? Huisarts Wet 1991; 34(6): 260-6.
1
2
3
4
14 Hoosen AA, Peer AK, Seedat M A , et al. Vaginal infections in diabetic women: is
5
6
9
32 Krieger JN, et al. Diagnosis o f trichom onia
examination with cytologic studies, cultures,
15 Staerfelt F; et al. A survey o f genital infections in patients attending a clinic for sexually transmitted diseases. Scan J Infect Dis ¡Suppl) 1983; 40: 53-7. 16 Oriel JD, et al. Genital yeast infections. Br
17 Thin R N , Leighton M, Dixon MJ. H ow
18 Baron JR, Kelly RB, Selections from cur
H oogen HJM van den, et al. Morbidity fig
vaginitis. Fam Pract 1993; 10(4); 459-64. 19 Bergman JJ, et al. Clinical comparison o f
general practices. 1978-1982. Nijmegen:
microscopic and culture techniques in the
Nijmegen University, 1985.
diagnosis o f C andida vaginitis. J Fam Pract
Flemming Bro. T h e diagnosis o f Candida
1984; 18(4): 549-52. 20 BoekeJ, Faas A. Interdokter-betrouwbaar-
Health Care 1989; 7: 19-22.
heid bij de diagnostiek van vaginitis. Huis
Bergen H enegouw en NCiPM. Melkzuur-
arts Wet 1985; 28: 395-7. 21 Bergman JJ, Berg AO. H o w useful are
onderzoek in een huisartspraktijk. Huisarts
symptoms in the diagnosis o f Candida vag
Wet 1985; 28: 398-9.
initis? J Fam Pract 1983; 16(3): 509-11.
Reed BD, H uck W, Zazove P. Differentia
Alons-van Kordelaar JJM, Boon ME. Cer-
tion o f Cardncrclla vaginalis, Candida albicans,
vicale infecties en intra—epitheliale neoplasie.
and Trichomonas vaginalis infections o f the
Huisarts Wet 1984; 27: 415-7. 23 Farmacotherapeutiseh Kompas 1994. Uitga
and monoclonal antibody staining o f direct specimens. JAMA 1988; 259(8): 1223-7, 33 KomarofTAL, et al. Management strategies for urinary and vaginal infections. Arch In tern Med 1978; 138: 1068-73. 34 Mardh PA, et al, ed. Bacterial vaginose. Stockholm: Almqvist ik Wiksell Int., 1984. 35 Spiegel CA, et al. Identification o f bacterial vaginose by direct Grain stain o f vaginal fluid. J Clin Microbiol 1983; 18: 170-7. 36 Blackwell AL, Fox A R , Phillips I, Uarlow D. Anaerobic vaginose (nonspecific vagin itis); clinical, microbiological, and thera peutic findings. Lancet 1983: 1379-82. 37 McCormack W M , EvrardJR, l.aughlin CF, et al. Vaginal colonisation w ith Coryucluictcmim initiale. J Inf Dis 1977; 136: 7 4 0 -5 .
38 Hay PE, et al, Abnormal bacterial colonisa tion o f the genital tract and subsequent pre term delivery and late miscarriage. X3r M ed J 1994; 308: 295-8. 39 Priestley CJF, et al. Little evidence o f causal association |letter|. Br Med J 1994; 308: 787. 40 Yoong A. Spurious link may lead to over treatment (letter]. Br M edJ 1994; 308: 787. 41 SwedbergJ, SteinerJF, Deiss F, et a!. C o m
Dekker JH, et al. Het onderzoek van de
ve van de Centrale Medisch Pharmaceuti-
parison o f single-dose vs on e-w eek course
fluor bij vaginale klachten in de huisarts
sche Commissie van de ZiekenfondsRaad.
o f metronidazole for symptomatic bacterial
24 Sobel JD, e t a l Clotrimazole treatment o f
Schaechter M, MedofTG, Schlessinger D.
recurrent and chronic Candida vulvovaginitis.
Mechanisms o f microbial disease. Williams
Obstet Gynecol 1989; 73: 330-4.
& Wilkins International edition 1989. 8
tions. Am J Med 1983; 74(1): 14-22.
Transm Dis 1993; 20(5): 265-8.
rent literature: Issues in de management o f
praktijk. Huisarts Wet 1992; 35(2): 46-52. 7
31 Amsel R , Totten PA, Spiegel CA, et al.
sis: Comparison o f conventional w et-m oim t
pers, 1984.
vagina. J Fam Pract 1989; 28(6): 673-80.
se.J Fam Pract 1988; 27(2): 207-1 5.
empiric antifungal therapy appropriate? Sex
mitted? Br M ed J 1977; 2: 934.
spoelingen bij vaginitis. Een explorerend
30 Weaver C H , Mengel MB. Bacterial vagino-
and microbial and epidem iologic associa
Diagnosis related information from the
vaginitis in general practice. Scand J Prim
Med 1992; 68: 174-6.
vaginitis. J Fam Pract 1979; 9(3): 395-402.
often is genital yeast infection sexually trans
ures from general practice. Data from four
candidiasis with ketoconazole. Genitourin
Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria
Lamberts H. Morbidity in general practice.
M onitoring Project. Utrecht; Huisartsen-
partners o f w om en with recurrent vaginal
13 M cC ue JD, et al. Strategies for diagnosing
Med J 1972; 4: 761-4.
LITERATUUR
29 Fong IW. The value o f treating the sexual
25 Roth AC, Mi Isom I, Forssman L, et al.
vaginose, JAMA 1985; 25-1(8): 1046-9, 42 Ison CA, et al. Local treatment for bacterial vaginose. Br MedJ 1987; 295: 886. 43 Flemming Bro. Metronidazole pessaries
Dekker JH, et al. Vaginale klachten in de
intermittent prophylactic treatment o f re
compared with placebo in the treatment o f
huisartspraktijk: Waarom komen vrouwen
current candidiasis by postmenstrual applica
bacterial vaginose. Scand J Prim Health
en welke diagnosen worden bij hen gesteld?
tion o f a 500 m g clotrimazole vaginal tablet.
Care I99(J; 8: 219-23.
Huisarts Wet 1991; 34(10): 439-44.
Genitourin Med 1990; 66: 357-60.
BoekeJ, Faas A. Vaginitis in de huisarts
26 Bush ell TEC, et al. Intermittent prophylaxis
praktijk. Een literatuuronderzoek. Huisarts
against recurrent vaginal candidosis. Geni
Wet 1985; 28: 392-4.
tourin Med 1988; 64: 335-8.
10 Schmidt H, et al. Microbiology o f vaginal
27 Weersink AJL, Hoepel man 1M. Wat is de
discharge in general practice. Scand J Prim
therapie bij recidiverende Candida-vaginitis?
Health Care 1986; 4: 75-80.
Vademecum 1994; 12(35).
11 Berg AO, Heidrich FE, Fihn SD, et al.
28 Hilton E, Isenberg 1-ID, Alperstein P, et al.
44 Schmidt H, et al. Treatment ofbacterial vagi nose with metronidazole or pivampicillin. Scand J Prim Health Care 1991; 9: 197-202. 45 MoiJ, Erkkola R.Jerve F, et al. Should male consorts o f wom en with bacterial vaginose be treated? Genitourin Med 1968; 65: 263-8. 46 Vejtorp M, et al. Bacterial vaginose; a d ou ble-blind randomized trial on the effect o f
Establishing the cause o f genitourinary
Ingestion o f yoghurt containing Lactobacillus
treatment o f the sexual partner. Br J Obstet
symptoms in w om en in a family practice:
acidophilus as prophylaxis for candidal vagini
Gynaecol 1988; 95; 920-6.
Comparison o f clinical examination and
tis. Ann Intern Med 1992; 116; 353-7,
Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 14, nr. 6, juni 1997
47 Wolner-Hanssen P, Krieger JN , Stevens
207
<
SCHIMMELINFECTIES
CE, et al. Clinical manifestations o f vaginal
matis bij bezoekers van een geslachtsziekten-
H, Lisdonk E van. Recidiverende vaginale
trichomoniasis. JA M A 1989; 261(4): 571-6.
polikliniek in Amsterdam. N ed Tijdschr
candida-infecties in de huisartspraktijk.
Geneeskd 1989; 133(48): 2392-6.
Huisarts Wet 1996; 39: 408-1 1.
48 Saxer JJ. Chlamydia trachomatis genital infec tions in com m unity-based family practice. J Fam Pract 1989; 28(1); 41-7. 49 Southgate LJ, Treharne JD, Forsey T. C hi ri
matis infection, and pelvic inflammatory dis
Wet 1994; 37: 70-8.
fections in w om en attending inner city gen
JAMA 1985; 253(15): 2 24 6 -5 0 .
dia trachomatis infection in w om en in general
practice. Fam Pract 1990; 7(2): 138-43. 51 Wolner-Hanssen P, Eschenbach DA, Paavonen J, et al. Decreased risk o f symptomatic chlamydial pelvic inflammatory disease asso
55 Southgate L. T he diagnosis and manage
huisartspraktijk. Tweede druk. Utrecht: Bunge, 1994.
ment o f Chlamydial cervicitis: A test o f
62 Dekker JH, V eenhof LJG, Heeres PH, et al.
cure. J Fam Pract 1990; 31(1): 33-5.
NHG-Standaard Pelvic Inflammatory D is
56 Koolbergen K. Een bijzonder geval van Cidaiuydia-'m fecik. Huisarts Wet 1987; 30:
ease. Huisarts Wet 1995; 38: 3 10 -6, 63 Boeke AJP, Griethuysen JJ1, VersteegJW, et
194-5. 57 Frans GJM, Brand PLP, Muskiet FD. O n voldoende screening op congenitale lues op
1990; 263(1): 54-9.
Curasao; 1987-1991. N e d Tijdschr G e
mydial and gonococcal infection in males.
61 Lisdonk E, Bosch W JH M van de, H uygen FJA, Lagro-Janssen T [redj. Z iekten in de
ciated with oral contraceptive use. JAMA
52 Hart G. Factors associated w ith genital chla
al. NHG-Standaard Herpes genitalis. H uis arts Wet 1995; 38: 576-80. 64 Versteeg JW, Westerveld M C , B oeke AJP, et al. NHG-Standaard Condylom ata acumina
neeskd 1994; 138(34): 1712-5. 58 H enquet CJM, Vries R R de. Problemen bij
ta. Huisarts Wet 1995; 38: 5 8 1 -4 . 65 Wigersma L, Fokke HE, Malenstein M M
Genitourin M ed 1993; 69(5): 393-6.
de interpretatie van serologische uitslagen
53 H oek J A R van den, Haastrecht HJA van,
va11 syfilis. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;
van, et ai. NHG-Standaard Urethritis bíj
138(34): 1705-8.
mannen. Huisarts Wet 1996; 39: 177-83.
Fennema JSA, et al. Vóórkom en en risico factoren van infectie met Chlamydia imrho-
RECTIFICATIE
I
NHG-Standaard Fluor Vaginalis. Huisarts
ease: A word o f caution about protection.
50 Flemming Bro, Juul S, Predictors o f Chlamy
60 Dekker JH, Boeke AJP, D am m e D, et aL
RL. Oral contraceptives, Chlamydia tracho
my dht tmchoiilaris and Neisseria gonorrhaeac in
eral practices. Dr M ed J 1983; 287: 879-82.
r
54 Washington AE, Gove S, Schächter J, Sweet
N a a r aanleiding pan de publicatie rnn het F IT -o n d e rzo e k (Lancet 1 9 9 6 ; 3 4 8 : 1 5 3 5 - 4 1 ) werd op 21 februari jl. in dit tijdschrift een advertorial geplaatst, getiteld ' Werk za a m h eid alen d ro m at bewezen , ri sico heupfractuur gehalveerd ' , In de tekst hiervan is een z i n opgenomen, die niet correct is geformuleerd . H et betreft de zin : ‘O m d a t bisfosfonaten
•
T R A D E M A R K
59 Bosch WJHM va» de, Verbruggen Pf Bor
de naam hebben klachten van maag en slokdarm te geven, is in het on derzoek vrij veel aandacht gegeven aan de inname van alendronaat.’ De z i n had moeten luiden: ‘Bisfosfonaten ivorden in het alge meen goed verdragen; eventuele bijwerkingen z ijn meestal gastro intestinaal van aard . O m d a t de z o genaam de aminobisfosfonaten inci denteel gepaard ku n n e n gaan met slokdarmklaehten, is in het onder
zo ek vrij veel aandacht gegeven aan de inname van aleridronaat/ Uit de resultaten van het betreffen de onderzoek bleek overigens dat de verdmagbaarheid van alendronaat g e durende drie jaar behandeling verge lijkbaar was met die van placebo. D it gold in het bijzonder ook voor bij werkingen aan het bovenste deel van het maagdarm kan aal. J.JJ, Bailstra, arts-jonrnalist, Twisk
»
Trisporal
Produktinformatie bij advertentie elcfers in dit blad
samenstelling Trisporal bevat 100 mg itraconazol per capsule, eigenschappen Itraconazol is een synthetische triazolverbinding met een fungicide activiteit tegen dermatofyten, gisten, Aspergillus spp. en andere pathogene fungi, indicaties, dosering en wijze van toediening !l Vulvovaginale candidose: tweemaal 2 capsules per dag of 3 dagen eenmaal daags 2 capsules. Spruw, tinea corporis, tinea cruris: 2 weken 1 capsule per dag. I f Tinea pedis, tinea manus: 4 weken 1 capsule per dag. 'J Pilyriasis versicolor: 1 week 2 capsules eenmaal per dag.' sOnychomycose: Pulstherapie - Een puls bestaat uit tweemaal per dag 2 cap sules gedurende een week, gevolgd door een periode van 3 medicatiavnje weken. In totaal worden 3 pulsen gegeven. Continue behandeling - 3 maanden 2 capsules eenmaal per dag. Tijdens of direct na de maaltijd innemen, contra-indicaties : sSpecifieke overgevoeligheid voor Trisporal of vcor verwante azolderivaten. [i Gelijktijdige toediening met terfenadine, astemizol, cisapride, oraat midazolam of triazolam,;' Zwanger schap. waarschuwingen n Niet voorschrijven aan patënten met preëxistente leverziekten of met levertoxiciteit op andere geneesmiddelen. Bij symptomen als anorexia, misselijkheid, braken, moeheid, buikpijn of donker gekleurde urine de leverenzymwaarden direct bepalen en, indien afwijkend, de therapie stoppen.! I Er is nog weinig klinische ervaring bij kinderen..! Zo nodig dosis aanpassen bij patiënten met lever- en nierinsufficiëntie. i ; Behandeling staken indien neuropathie optreedt, interacties i -■Enzyminducerende geneesmiddelen zoals rifampÊcine en fenytoïne verlagen de itraconazolspiegels; er zijn onvoldoende gegevens over interactie met andere enzyminducerende geneesmiddelen.Itraconazol kan het metabolisme remmen van geneesmiddelen die gemetaboliseerd worden door cytochromen van het type 3A. Dit kan leiden tot een verhoging en/of verlenging van de werking en bijwerkingen van deze geneesmiddelen. Bekende voorbeelden hiervan zijn terfenadine, astemizol, cisapride, oraal midazoiam en triazolam (zie ook de rubriek "contra-in dicaties"). Verder; warfarine, cyclosporine A en mogelijk tacrolimus, digoxine, calciumkanaalblokkers van het dihydropyridine-type en kinidine. gebruik bij zwangerschap en het geven van borstvoeding Zwanger schap voorkomen. Tijdens de zwangerschap Trisporal niet gebruiken. Geen borstvoeding geven tijdens de Trisporal-therapie, beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te gebruiken Er dient rekening gehouden te worden met de incidentele mogelijkheid van duizeligheid, bijwerkingen Gastro-intestinale bijwerkingen als misselijkheid, buikpijn of dyspepsie, hoofdpijn en duizeligheid kunnen voorko men, Er zijn meldingen van allergische reacties (jeuk, uitslag, urticarïa en angio-oedeem), reversibele verhoging van leverenzymen en een geval van Stevens-Johnson syndroom. Bij patiënten dio gedurende langere lijd werden behandeld (meestal patiënten met ernstige ziekten en uitgebreide co-medicatie), kwamen meer bijwerkingen voor (meestal waren deze van gastro-intestinale aard). Daarnaast zijn bij dergelijke langdurige behandelingen incidenteel gevallen waargenomen van hypokaliëmie, oedeem, hepatitis en haarverlies. Ook zijn geïsoleerde gevallen van perifere neuropathie waargenomen, voornamelijk bij langdurige behandelingen en bij immuungecompromitteerde patiënten. Een causaal verband met het gebruik van itraconazol was niet in al deze gevallen aan te tonen, verpakking Doos met 4 of 15 capsules in doordrukstrips. prijzen (apotheekmkoopprijzen excl. BTW) en vergoeding 4 capsules a 100 mg ƒ 26,60; 15 capsules a 100 mg ƒ 99,75. Volledige vergoedmg in het kader van de AWBZ. uitgebreide produktinformatie op verzoek beschikbaar. J A N S S E N - C IL A G B.v.
208
Postbus 90240 5000 LT Tilburg telefoon; 013-583 73 73 fax: 013-583 73 00
Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 14, nr. fi, juni 1997