University of Debrecen
Universitas Debreceniensis
Oxiológia -Sürgősségi orvostan Dr. Szabó Zoltán DE KK, Belgyógyászati Intézet Sürgősségi Orvostan Tanszék
A sürgősségi orvostan fogalma A sürgősségi orvostan önálló diszciplína, tárgya elsősorban azoknak a heveny egészségkárosodásoknak az ellátása (dg.th.), ahol a kimenet, rizikó és kezelés megkezdésének ideje fordítottan arányosak
Definíció Mit jelent a sürgősség 47/2004. (V. 11.) ESZCSM rendelet - Az egészségügyi ellátás folyamatos működtetésének egyes szervezési kérdéseiről
4. § (1) A sürgősségi betegellátó rendszer az egészségügyi ellátórendszer azon szervezeti egységeiből áll, amelyeket a beteg heveny tünete, hirtelen fellépő fájdalma, ill. egészségromlása miatt távközlési eszköz útján vagy
személyesen felkereshet, és elsődleges ellátásban részesül ideértve, ha az alapellátási ügyelet az otthonában, illetve a tartózkodási helyén látja el a beteget. A sürgősségi betegellátó rendszer fekvőbeteg-ellátáson kívül szervezett formája a mentés is.
Sürgősségi ellátás? A SÜRGŐSSÉGI vagy az „AKUT” betegség a gyakorlatban sokszor azonban nem azt jelenti, hogy súlyos, nem is feltétlen azt, hogy rövid időn belül keletkezett, hanem, hogy a betegnek MOST ÉPPEN fontos PANASZT okoz, és erre SÜRGŐS megoldást vár.
Sürgősségi ellátás! Sürgősségi (akut) betegellátás akkor szükséges, ha az ellátás elmaradása (vagy késlekedése) halált, maradandó
egészségkárosodást, súlyos állapotromlást vagy nagy és tartós fájdalmat eredményezne.
A sürgősségi állapot Olyan kórfolyamat, ahol a mérhető idő és a
kimeneti lehetőség fordítottan arányos – a megkezdett ellátás függvényében.
A Sürgősségi ellátás jellemzői • IDŐ DEPENDENS • INTEGRATÍV • ALLOKATÍV • Példa: STROKE (ischaemiás penumbra), • SZÍVINFARKTUS (definitív szívizomelhalás vs. hibernáció)
PREHOSPITÁLIS
HOSPITÁLIS
ED • • • •
TERVEZHETŐ TEVÉKENYSÉG - 20.000 ED VIZIT/ÉV TÁVOLSÁG (IDŐ) – 30’ (PRIVÁT AUTÓ) POPULÁCIÓ – 200.000 MÉLTÁNYOSSÁG: • PREHSOPITALIS RENDSZER (TRANSZPORT) • EPIDEMIOLÓGIAI FAKTOROK • SZOCIÁLIS VISZONYOK • GEOGRÁFIAI VISZONYOK
Akut betegellátás szintjei Családorvos, ügyelet Limitált diagnosztikus háttér Limitált terápiás háttér Limitált minden
Intenzív Osztály
Limitált kapacitás Csak életveszélyes állapot Egyéb kórházi osztály Szakmaspecifikus ellátás Időfaktor nem érvényesül
Mentő
Limitált diagnosztikus háttér Állapotstabilizálásra megfelelő ellátási háttér A betegellátás sorrendiségét a telefonálás sorrendisége határozza meg (nincs triage, 1 beteg – 1 autó)
Sürgősségi osztály
Teljes diagnosztikus háttér Multidisciplináris ellátás Időfaktor – triage Pufferkapacitás (observatio)
A kezelés megkezdésének következményei
Tünetek észlelése
Segítség kérés
Prehospitalis ellátás
Kórházsürgősség
Katéter laboratórium
A myocyták elvesztésének aránya
A reperfúzió elkezdésének késése
ELSŐDLEGES KÁROSODÁS
KIMENET
PROGRESSZÍV
MÁSODLAGOS
KÁROSODÁS
KÁROSODÁS
BIOLÓGIAI VÁLASZ
Rizikó, idő és költség
Sürgősségi ellátás
Halál Rizikó és idő Költség és idő
idő
Példa a sürgősségi ellátás működésére A sürgősség felismerése/segítséget kell hívni
30 Sec.
Telefonhívás 911
1 Min.
Mentők riasztása
30 Sec.
A mentőegység válaszol
30 Sec.
A helyszínre történő megérkezés
5 Min.*
A kellékek kiszedése,helyszínre szállítása
2 Min.
A beteghez való csatlakozás/defibrillálás/shock
1.1 Min.** TOTAL
10.6 Min.
*Travel time varies depending on weather, traffic, distance (vertical and horizontal), and ambulance (with defibrillator capability) availability. **Cummins RO, et.al. Automatic external defibrillators used by emergency medical technicians: a controlled clinical trial. JAMA. 1987; 257:1605-10
További lehetőségek: EKG továbbítása a laboratóriumba
OMSZ
SBO Kat-lab
A 12 elvezetéses EKG- időnyerés a korai reperfúzióra
Túlélési lánc KORAI Korai
Korai
Korai
Korai
acces
CPR
Defib.
ACLS
ÉSZLELÉS
BLS
DEFIBRILLÁLÁS
ALS
A sürgősségi ellátás feladata Triage A betegellátás sorrendiségét az akut megbetegedés időfaktora határozza meg
Diagnosztika Csoportdiagnózis a definitív ellátás optimális helyének és idejének megválasztásához teljes kórházi háttérrel! Observatio
Terápia Állapot-stabilizálás További állapotromlás megelőzése Definitív (ambuláns) ellátás ! Betegirányítás Ambuláns ellátás után a progresszív ellátás keretében osztályra, más intézménybe elektív ellátásra
A kórházi sürgősségi ellátás jellegzetességei
• Biztos diagnosztikai háttér • Labor, képalkotók
• Széleskörű klinikai háttér • Intenzív therapiás osztály (ITO), sebészetek, angiológia, stb. • Sürgősségi ellátásra szoruló betegek származhatnak • Területről – SBO látja el
• A kórházban már bentfekvők közül – minden osztály, ill. a reanimatios team látja el, történhet kórházon belüli áthelyzés is
„Egykapus” SBO • Kisebb kivételekkel minden sürgősségi beteg a Sürgősségi és Betegfelvételi Osztályon (SBO) keresztül jut kórházba • Kivételek: gyermekgyógyászat, nőgyógyászat, szülészet • További kivételek a DE OEC-en: stroke - 3 órán belül, STEMI - 6 órán belül (rádión keresztül történt referálás után, ha tudják fogadni), definitív akut has, nagykiterjedésű égés, stb.
• Ideális ha az SBO képezi a kórház földszintjét • Betegek mozgatása liftekkel történik – vertikális mozgatás
• DE OEC: a klinika telep területe kb. 25 hektár • Házimentő-szolgálat - horizontális mozgatás
Triage • Betegosztályozás az SBO-n • Alapszintű kivizsgálás előzi meg • Nem orvosi kompetencia • Mentőtisztek, triage szakápolók végezhetik
• Osztályozási szempont • Mennyi idő belül kell az adott beteg ellátását megkezdeni?
Reanimatios team • Egy szakorvos, két szakápoló (általában intenzíves szakápolók) • Állandó telefonos készenlét • Valaki mindig felveszi • Mindenki tudja, hogyan kell őket hívni
• Már akkor hívni lehet őket, amikor egy beteg állapotromlása a közelgő halálával fenyeget – tehát nem kizárólag a klinikai halál állapotában lévő beteghez hívhatóak • Mindenki elkezdi az újraélesztést már a team kiérkezése előtt • Minden kórházi dolgozót képezni kellene legalább BLS-re
• A DE OEC-en újraélesztéssel minden klinika saját személyzete és a házimentő Rohamkocsija is foglalkozik • Klinikákon belül reanimátios team nincs
Akut vs. elektív ellátás Akut ellátás • • • • •
Nem tervezhető „Beteg dönti el” Lehet sürgős Rizikó nagyobb Költsége nagyobb
Példák Szálka ment az ujjamba Elütött a villamos Hasmenésem van (két hete) Sérvem sajog Leállt a légzésem
Elektív ellátás • • • • •
Tervezhető „Orvos dönti el” Előkészített Biztonságosabb Költséghatékonyabb
Példák Epekövem van, vegyük ki Hipertóniám van, vizsgáljuk ki Rosszul hallok, vizsgáljuk ki Tumorom van, sugarazzuk meg Demens vagyok, ápoljatok jól
A sürgősségi ellátás részleteire nem lehet felkészülni…………….
Milyen sürgősségi ellátási modellek ismertek?
Sürgősségi ellátási modellek Vidd a kórházat a beteghez franko - német
Prehospitális szakban
Vidd a beteget a kórházba angol - amerikai
A magas szintű mentésben orvosok
vannak
nincsenek Hospitális szakban A sürgősségi betegellátást
szakorvosi team végzi
sürgősségi szakorvos végzi
Sürgősségi ellátásra önálló szervezeti egység
nincs
van Platz-Bay-Walter, 2003.
Angol-Amerikai modell • Kórház alapú SBO-ok – magas szintű ellátás. • A definitív ellátást sürgősségi szakorvosok végzik az elsődleges külső (pl., EMS v paramedics) ellátást követően. • A sürgősségi modellt orvosok, szakorvosok ellenőrzik,. • Australia, Canada, China, Hong Kong, Ireland, Israel, Japan, New Zealand, the Philippines, South Korea, Taiwan, the United Kingdom, and the United States.
Francia-Német modell • Az orvosok és a technika a helyszínre megy. • Sürgősségi ellátás csak a prehospitalis környezetben van ( rendszerint anesthesiológusok végzik). • Egyből viszik a végleges ellátó helyre. • Nincs szakorvos képzés ellenőrzés, általában az anesthesiológusok végzik. • Austria, Belgium, Finland, France, Germany, Latvia, Norway, Poland, Portugal, Russia, Slovenia, Sweden, and Switzerland.
A sürgősségi betegellátás lánca sürgősség felismerése kórházi ellátás
mentőellátás
segélykérés
elsősegély
Helyszín: lakó- munkahely, orvosi rendelő, stb.
Sürgősségi ellátás Magyarországon
Magyar sürgősségi ellátás története 1887 1948 1972
1978
Budapesti Önkéntes Mentőegylet Megalakul az Országos Mentőszolgálat Gábor Aurél oxiológia fogalmának megalkotása Magyar Mentésügyi Tudományos Társaság
PROGRESSZÍV ELLÁTÁS KÓRHÁZI SZEMLÉLET OXYOLOGIA (1963) OXYS HIRTELEN KEZDET ÁLLAPOT-IDŐ STAY & PLAY
KÓRHÁZI ALAP REGIONALITÁS ROHAMKOCSI SZOLGÁLAT „KÓRHÁZI AMBULANCIA A HELYSZINEN”
Magyar sürgősségi ellátás története 1994
Oxyológiai Tudományos Társaság
1998
SBOME
2000
MSOTKE
2000 Oxyológiai-Sürgősségi, Honvéd- és Katasztrófaorvostani Szakmai Kollégium 2000
Sürgősségi orvostan szakvizsga
2007
Oxyológia-Sürgősségi szakvizsga
Az egyes szakmák sürgősségi rendszerei
A sürgősségi orvostan oktatása • Sürgősségi orvostan mint alapspecialitás, pl. USA, Hong-Kong, Izland, a legtöbb helyen szubspecialitás, pl. Finnország, Dánia, Izrael, nem létezik önálló területeként a medicinának, pl. Görögország • Mo-on alapszakvizsga • Sok szakma sürgősségi tréningeket szervez, pl. ALS, BLS, triage, MET, ultrahang-diagnosztika az SBO-on • A laikus oktatás kiemelt feladat, hatékonysága csak a célprogramokban van (pl. Svájc „muscle is time”, USA félautomata defibrillátor program).
Laikus elsősegély • törvényi szabályozás (1997. évi CLIV. tv. 5.§.e.)
- mindenki kötelessége a tőle elvárható módon segítséget nyújtani • mentési lánc első eleme • helye és szerepe • OMSZ találkozás: – minden esetnél
OMSZ Mentők típusai • • • • •
Rohamkocsi – 100.000 lakosonként Esetkocsi – 50.000 lakosonként Mentőgépkocsi Helikopter Speciális mentőgépjárművek
• Az elektív betegszállítás nem OMSZ feladat!
OMSZ • Országos szervezet • Egységesség, centralizáltság
• Regionális szervezeti felépítés • Irányító központ • Megyei mentésirányítási csoportok
• Mentőállomások • A (2-3), B (4-7), C (8-)
• Kommunikáció • Rádió • Telefon • (Internet, mobilinternet)
OMSZ, Ellátók • • • •
Szakorvosok, orvosok Mentőtisztek Szakápolók, mentés-technikusok Mentő gépkocsivezetők
Mentőgépkocsi • Szakápolók, mentéstechnikusok • Oxigén, szívó, kötözőanyagok • Automated External Defibrillator
Esetkocsi
• Mentőorvos vagy mentőtiszt • ALS eszközei
Rohamkocsi (ROKO) • Mentőszakorvos -Mentőápoló -Mentőgépkocsi-vezető
Feladata: Alapvető életműködések pótlása, helyreállítása (újraélesztés) Közvetlen életveszély elhárítása Tömeges kárhely felszámolása
Mobile Intensive Care Unit - MICU • Sürgősségi-oxyológus szakorvos • Mentőápoló • Gépkocsivezető
• eszközök • DC • Lélegeztetés
Különleges egységek –gyermek, koraszülött stb.
Légimentés
A MAGYAR SÜRGŐSSÉGI
REGIONÁLIS SPECIÁLIS KÖZPONT
ELLÁTÁS TERVEZETT
SBO SBH
ÜGYELET II.
DISZPÉCSER
SZERKEZETE
OMSZ
ÜGYELET I.
ESETKOCSI ROHAMKOCSI
ORVOSI KOCSI
MENTŐ DISZPÉCSER
RENDŐRSÉG DISZPÉCSER
TŰZOLTÓSÁG DISZPÉCSER
KÖZPONTI DISZPÉCSER
információ áramlás
112
mentési útvonal beteg spontán útja
ÜGYELET I.: Városokban az ügyeletet kórházakba célszerű ÜGYELET II.: Összevont ügyeletet OMSZállomásra célszerű
BETEG CSALÁDORVOS
POLGÁRI
VÉDELEM DISZPÉCSER
Sürgősségi Betegellátó Osztály (SBO) • Optimális működés esetén: – egykapus belépő rendszer – sürgősségi ellátás folytatása
– állandó készenlét, azonnali betegátvétel
Az SBO feladatai folyamatos szakorvosi készenlét, megfelelő tárgyi- és személyi feltételekkel
ambulánsan rendezhető kórképek végleges ellátása
differenciáldiagnosztika akut kórképekkel
intézeten belül mobil reanimációs team működtetése
akut beteg állapotstabilizálása
konzultatív lehetőség a prehospitális szak részére
bizonytalan és határesetek monitorizálása
szerep az oktatásban
Speciális személyi feltételek a SBO-n sürgősségi szakorvosok, szakápolók
diszpécser triage nővér műszakvezető diplomás megfelelő számú segédszemélyzet
Speciális tárgyi feltételek a SBO-n Fogadó hely, vizsgálók
Képalkotók, (Bed side) lab,CT,UH Shoktalanító, dg/th-s műszerek Elkülönítő, fertőtlenítő Speciális kórtermek, stb.
SO1 típusú sürgősségi osztályok jellemzői Ellátási terület: népesség: 200 ezer fő alatt, elérhetőség: 60 percen belül, ellátott betegszám: 20 ezer vizit/év Ágyszám: minimum 10 általános ágy + 4 intenzív ágy Minden műszakban sürgősségi szakorvos.
Feladat: Végleges ellátás után hazabocsátás Klinikai osztályokra irányítás Továbbítás más intézménybe
SO2 típusú sürgősségi osztályok jellemzői Ellátási terület: népesség: 100 ezer fő alatt, elérhetőség: 30 percen belül, ellátott betegszám: 10 ezer vizit/év Ágyszám: minimum 8 általános ágy + 2 intenzív ágy Lehetőleg minden műszakban sürgősségi szakorvos. Feladat: Végleges ellátás után hazabocsátás Klinikai osztályokra irányítás Speciális intézménybe küldés
Sürgősségi centrummal rendelkező kórházak jellemzői Háttérszakmák: SO1 + hemodinamika, idegsebészet, mellkas sebészet, polytrauma ellátás, PIC, érsebészet Ágyszám: minimum 15 általános ágy + 4 intenzív ágy Minden műszakban sürgősségi szakorvos. Feladat: Végleges ellátás után hazabocsátás Klinikai osztályokra irányítás Állapotstabilizálás után speciális központokba irányítás
Speciális sürgősségi ellátóhely fogalma Folyamatosan működő egység, amely 1-3 millió
lakos speciális ellátásáról gondoskodik, pl. szívsebészet, égés sebészet, toxikológia.
A sürgősségi osztályok által ellátott populáció, betegforgalom, elérhetőség Szervezeti feltételek
SC
SO1
SO2
Populáció (egység / ezer fő)
> 500
> 200
> 100
Beteg forgalom (ezer vizit/év)
> 50
> 20
> 10
Területi elérhetőség (perc – gépkocsival)
< 90
< 60
< 30
Optimális sürgősségi betegellátó rendszer
Speciális központok
Családorvosi ügyeleti központok
Sürgősségi centrum
osztályok
SO1
osztályok
SO2
osztályok
OMSZ
Kórházhoz kapcsolódó ügyeleti központok
TRIAGE
Mi történik az intézeti triage (osztályozás) során? Rögzít: Vezető panasz Vitális paraméterek Veszélyeztető anamnézis Speciális körülmények Időpontok Dönt: Az ellátás sorrendiségéről Ellátó hely/személy szintjéről Vezető: Asszisztens („Triage nurse”) Felügyeli: orvos / rezidens
Reszuszcitáció
OSZTÁLYOZÁS
(azonnal/azonnal)
TRIÁZS
(azonnal/15 perc)
EREDMÉNYE
(15 perc/30 perc)
Kritikus Sürgős
Nem sürgős (30 perc/60 perc) Halasztható (60 perc/120 perc)
Canadian Triage Acuity Scale
(Alapja: ABCDE)Más rendszerek: MET kritériumok: METTS Medical Emergency Treatment Triage
VEZETŐ SZAKORVOS SZAKORVOS ORVOS REZIDENS
TRIAGE
BE
VÁRAKOZÁS
ALAPELLÁTÁS
s.ELLÁTÓ
OTTHONÁBA
OBSERVATIO
TRANSFER
AZONNALI BEAVATKOZÁS
KÓRHÁZ
BEJELENTKEZÉS
VEZETŐ ÁPOLÓ DIPLOMÁS ÁPOLÓ TRIAGE NURSE SZAKÁPOLÓ (3-4) SEGÉD ÁPOLÓ (2-3)
DISZPÉCSER (2) ADMINISZTRÁTOR (3) SZOCIÁLIS MUNKÁS (2) BETEGSZÁLLÍTÓ (3) BIZTONSÁGI ŐR TAKARÍTÓ
Trauma triage
Triage lap: szül. idő:
Beteg neve:
ÉV,HÓ,NAP
JELENKEZÉS
dátuma (Év,hó,nap, óra, perc): ……/…/…/…/….. Mentővel…. saját lábán....egyéb……………………………. Hozzátartozó/kísérő neve, elérhetősége………………………………………………………………………………………………………….
Küllem
norm,
Testhőmérséklet Központi idegrendszer
sápadt, norm; 39 C;
Légzésszám
Szívfrekvencia Szisztolés vérnyomás
Távozás ideje Aláírás……….……………
eszméletvesztés,
veszélyeztető állapot 90%<
<10 ;
15 – 25;
25<
<90 Hgmm; <50 Hgmm; <9;
Fájdalom Mellkasi-hasi-fej
40 C<
80 – 90 % között;
<60 /min;
GCS
Cheyne-Stokes;
60 -120min; 90 – 150;
hyperventillatio;
120 – 150/min; 150 – 250; 50 – 110;
9 – 12 között; 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 erőssége
Egyéb
anaemiás
>80%;
Norm; Kussmaul-légzés;
Diasztolés vérnyomás
verítékes,
39 - 40 C;
ép tudat, eszméletlenség,
Oxigén szaturáció
Légzéstípus
cyanotikus,
apnoe 150/min <
250 Hgmm< 120 Hgmm< 12 – 15;
Szükséges és elégséges Az adott kórállapotban minden körülmények között szükséges
ellátás -Vitális paraméterek biztosítása -Megfelelő monitorozás, követés -Fájdalomcsillapítás, nyugalomba helyezés, pszichés támogatás
Az adott kórállapotban elégséges ellátás -A további egészségkárosodás megelőzése -A további terápia befolyásolása nélkül! -Short term outcome ≠ long term outcome !!
A – B – C – D – E A – Airway
B – Breathing C – Circulation D – Disability
E – Exposure
Sürgősségi ellátás egyéb specifikus aspektusai •Krízis intervenció Rossz hír közlése Halál közlése Hozzátartozókkal való foglalkozás Erőszak, aggresszió, részeg, kábítószeres Idős beteg Betegek megjelölése Infekció kontroll, elkülönítés Jogi környezet
Összefoglalás Sürgősségi Orvostan önálló szakterület Nem a súlyos és nem is feltétlen az akut Prehospitalis és hospitális szakaszok
Triage az ésszerű sorrendet állít fel Párhuzamos diagnosztika és terápia Szükséges és elégséges ellátás A-B-C-D-E Monitorozás, gyakori újraértékelés
