Nemzetközi kitekintés a társadalom orvostan, népegészségügy területére

[

SZERKESZTÔSÉGI ROVAT

]

Nemzetközi kitekintés a társadalom orvostan, népegészségügy területére

A világban, Európában történô változások, melyek évek óta nem kevés hatást gyakorolnak Magyarországra, az egészségügyre és így ránk is gyakran számunkra ismeretlenek. És ha hallunk, olvasunk is felôlük akkor is csak különbözô hazai hivatkozásokban amelyek aszerint emelnek ki ezekbôl valamit, ahogy valaki(k) magyarázni, igazolni szándékozik saját igazát. Emiatt is határozta el a Szerkesztôség, hogy a több évtizedes hagyományokkal bíró Folyóirat, könyv referátumot „megtoldja” egy elsôsorban szakma politikai, társadalom orvostani és népegészségügyi témákat referáló rovattal. Nem sikerült megtalálnunk a jó címszót ehhez a rovathoz és várjuk a kedves olvasók javaslatát, de mindenki tisztánlátását segítendô elindítjuk. Tisztában vagyunk azzal, hogy a szerkesztôség szubjektivitása a válogatásban érvényesülhet, de felvállaljuk ezt a felelôsséget és az ezzel járó kritikát, de reméljük és hisszük, hogy ezzel is elôremozdítjuk az alapellátás nem ritkán kátyúba kerülô szekerét és segítséget nyújthatunk azoknak a kedves olvasóinknak akik eziránt érdeklôdnek. (Szerkesztôség)

I. Néhány adat az EU államok egészségügyi rendszereirôl Források: a WHO országjelentései, 2009 (Tömörítvény) Írország Lakos: 4,40 millió (2008) Várható élettartam: férfi 77,3 év nô 82,1 év Egy fôre jutó GDP/euróban: 41100 orvos: 2,8/1000 lakos (2005) ágy: 2,7/1000 lakos Túlnyomóan adófinanszírozott rendszer. Közös járulék minden társadalombiztosítási területre (munkavállalókra a bruttó bér 4%-a, munkáltatókra 8,5%. Minden második polgárnak van kiegészítô biztosítása, amelyet az állam támogat. Kiadások 2002-ben: 75,2% adókból/járulékokból, a többi önrészesedésekbôl, magán kiegészítô biztosításokból. Hollandia Lakos: 16,41 millió (2008) Várható élettartam: férfi nô

77,7 év 82,0 év

Egy fôre jutó GDP/euróban 32700 orvos: 3,7/1000 lakos (2005) ágy: 2,8/1000 lakos Három oszlopos rendszer: kötelezô ápolási- és hosszúidejû biztosítás (kórház, ápolás, pszichiátria) jövedelemfüggô járulékokkal finanszírozva (csak biztosítottak); kötelezô polgárbiztosítás az akut ellátásra (a járulék egyik felét a biztosított fizeti, a másikat a munkáltató; kiegészítô magánbiztosítások. Belgium Lakos: 10,66 millió (2008) Várható élettartam: férfi 76,6 év nô 82,3 év Egy fôre jutó GDP/euróban: 30000 orvos: 4/1000 lakos ágy: 4,4/1000 lakos Kötelezô biztosítás (járulékok és adók) közös járulék minden társadalombiztosítási területre. Munkavállalói arány 13%, munkáltatói arány a bruttó bér 25%-a. Az egészségügyi kiadások több mint 70%-át járulékok és adók fedezik, magánkiadások alig 30%. Luxemburg Lakos: 0,48 millió Várható élettartam: férfi 76,8 év nô 81,9 év Egy fôre jutó GDP: 71600 euró orvos: 3,3/1000 lakos (2004) ágy: 4,5/1000 lakos Járulékfinanszírozott rendszer. A munkavállalók és a munkáltatók is a bruttó bér 2,55%-át fizetik a természetbeni szolgáltatásokért betegségnél, kiegészítôleg munkásoknál 0,1%-ot, alkalmazottaknál 2,35%-ot pénzbeni szolgáltatásokra. 2004-ben 75%-nak volt magán kiegészítô biztosítása. 2002-ben a kiadások 72,7%-át finanszírozták járulékokból 15,1%-át adókból, magánfizetésekbôl 10,5%-át. Franciaország Lakos: 63,75 millió Várható élettartam: férfi 77,3 év nô 84,4 év Egy fôre jutó GDP: 28400 euró orvos: 3,34/1000 lakos (2005) ágy: 3,7/1000 lakos Túlnyomóan járulékfinanszírozott rendszer, jövedelem-

[ MEDICUS |

UNIVERSALIS XLII/2009 ]

165

[


]

függô járulékok és pótlékok adókból. 2006-ban a kötelezô betegbiztosítás fedezte az egyéni egészségügyi kiadások 77%-át, 23% esett a magán kiegészítô biztosításokra és a betegek önrészesedésére. Portugália Lakos: 10,62 millió Várható élettartam: férfi 75,5 év nô 82,3 év Egy fôre jutó GDP: 14700 euró orvos: 2,7/1000 lakos (2004) ágy: 3,7/1000 lakos (2004) Adófinanszírozott rendszer. A pénzbeni szolgáltatásokat egy globális járulékkal finanszírozzák minden társadalombiztosítási területre (munkavállalók 11%, munkáltatók a bruttó bér 23,5%-a). A polgárok 2%-ának van magán kiegészítô biztosítása. Kiadások 2004-ben: adók 71%, 29 magánfizetések (önrészesedések). Nagy-Britannia Lakos: 61,19 millió Várható élettartam: férfi 77,1 év nô 81,1 év (2005) Egy fôre jutó GDP: 31500 euró orvos: 2,4/1000 lakos (2005) ágy: 3,1/1000 lakos (2005) Adófinanszírozott rendszer. A pénzbeni szolgáltatásokat egy globális járulékkal finanszírozzák (2005: 13,8%). 2001ben 11,5%-nak volt magán betegbiztosítása. Önrészesedés van gyógyszerekre, szem- és fogorvosra. 2002: a kiadások 83%-a adókból és járulékokból, a többit magánfizetésekbôl. Dánia Lakos: 5,48 millió Várható élettartam: férfi 76,1 év nô 80,7 év Egy fôre jutó GDP: 40500 euró orvos: 3,2/1000 lakos ágy: 2,9/1000 lakos Adófinanszírozott rendszer. A természetbeni szolgáltatás adó-, a pénzbeni szolgáltatás járulékfinanszírozott (a munkavállalók és az önállóak a munkapiaci alapba fizetnek). A fogászati kezelést a betegek viselik vagy a kiegészítô biztosítás. Az adó és járulékok 2002-ben 83%-ot fedeztek, a magánfizetések a kiadások kb. 17%-át. Németország Lakos: 82,22 millió Várható élettartam: férfi 77,2 év nô 82,4 év Egy fôre jutó GDP: 28200 euró orvos: 3,5/1000 lakos ágy: 6,2/1000 lakos Járulékfinanszírozott rendszer. A járulék jelenleg: 7,3% munkáltató, 8,2% munkavállaló. 2006-ban a kiadások 77%-

166

[ MEDICUS |


a volt kommunális, magánháztartásoké 13,6% és a magánbiztosításoké 9,2%. Spanyolország Lakos: 45,28 millió Várható élettartam: férfi 77,7 év nô 84,4 év Egy fôre jutó GDP: 22300 euró orvos: 3,6/1000 lakos ágy: 2,6/1000 lakos Adófinanszírozott rendszer. A pénzbeni szolgáltatásokat egy járulékkal finanszírozzák minden társadalombiztosítási területre (munkavállalók 23,6%, munkáltatók 4,7%). A fogorvosi és pszichoterápiai költségeket és a paichoterápiáét a betegek viselik. 8%-nak van magán kiegészítô biztosítása. Kiadások 2003: 71% adókból, szûk 30% a betegek magánfizetéseibôl. Olaszország Lakos: 59,62 millió Várható élettartam: férfi 77,9 év nô 83,8 év (2004) Egy fôre jutó GDP: 25100 euró orvos: 3,9/1000 lakos (2005) ágy: 3,2/1000 lakos Adófinanszírozott rendszer. Az állami kiadások kb. a kommunális ellátás 75%-át fedezik. A betegek magas önrészesedéseket fizetnek (pl. röntgen, labor) így a magánkiadások aránya kb. 25%. Az olaszok kétharmada magánbiztosított (teljes-, illetve kiegészítô magánbiztosítások). Málta Lakos: 0,41 millió Várható élettartam: férfi 77 év nô 81,9 év Egy fôre jutó GDP: 12400 euró Orvos: 3,5/1000 lakos (2005) Ágy: 7,5/1000 lakos (2005) Adófinanszírozott rendszer, az egészségügyi szolgáltatásokat mindenki számára díjtalanul bocsátják rendelkezésre. Mégis emelkedik a költségköteles magánszolgáltatók igénybevétele. A kiadások kb. 60%-át adókból finanszírozzák, 40%-át magánfizetésekbôl. Görögország Lakos: 11,21 millió Várható élettartam: férfi 77,2 év nô 81,9 év Egy fôre jutó GDP: 19300 euró orvos: 4,9/1000 lakos (2004) ágy: 3,9/1000 lakos (2005) Adó és járulékfinanszírozott rendszer. Munkáltatók a jövedelem 5,1%-a, munkavállalók 2,55%. A pénzügyi hézagokat adók, állami pótlékok zárják. A lakosság 8%-ának van teljes- vagy kiegészítô biztosítása. 2002: a kiadások 53%-át

[ fedezik járulékokból és adókból, 47%-át magánfizetésekbôl (önrészesedések). Svédország Lakos: 9,18 millió Várható élettartam: férfi 78,8 év nô 83,1 év Egy fôre jutó GDP: 33700 euró orvos: 3,6/1000 lakos ágy: 2,1/1000 lakos Túlnyomóan adófinanszírozott rendszer. A természetbeni szolgáltatásokat adókból, a pénzbeni szolgáltatásokat munkáltatói járulékokból fedezik (2004: a jövedelem 11,8%-a). A polgárok 2%-ának van kiegészítô magánbiztosítása. 2002 az egészségügyi kiadások kommunális aránya 85,3%, privát fizetések (gyógyszerek, önrészesedések) 14,7%. Ciprus Lakos: 0,78 millió Várható élettartam: férfi 78,8 év nô 82,4 év Egy fôre jutó GDP: 18900 euró orvos: 2,5/1000 lakos ágy: 3,5/1000 lakos Adófinanszírozott rendszer, amit 2009-ig egy járulékfinanszírozott kötelezô betegbiztosításba kell átvezetni. Az adófinanszírozott rendszerben a betegek jövedelem szerint különbözô önrészesedéseket fizetnek (a kezelési költségek 20, 30 vagy 40%-át) magán betegbiztosítások alig elterjedtek. Finnország Lakos: 5,30 millió Várható élettartam: férfi 75,9 év nô 83,1 év Egy fôre jutó GDP: 31700 euró orvos: 2,4/1000 lakos (2005) ágy: 2,2/1000 lakos Túlnyomóan adófinanszírozott egészségügy. A természetbeni szolgáltatásokat adókból, a pénzbeni szolgáltatásokat járulékokból finanszírozzák. A munkavállalók és a munkáltatók a jövedelem 1,9 és 2%-át fizetik a kötelezô betegbiztosításba. 2005-ben az adók és járulékok a kiadások 78%át fedezték, a magánfizetések 22%-át. Litvánia Lakos: 3,37 millió Várható élettartam: férfi 65,3 év nô 77,0 év Egy fôre jutó GDP: 7000 euró orvos: 3,6/1000 lakos ágy: 5,1/1000 lakos Járulékfinanszírozott rendszer. Globális járulék minden társadalombiztosítási területre (munkáltató 31%, munkavállaló 3%). Önrészesedések gyógyszerekre, fogorvosra, laborra. 1988: a kiadások 66,2%-át fedezték járulékokból,


]

4,5%-át adókból, 23%-át magánfizetésekbôl, az informális fizetések az orvosoknak csökkennek, de tovább fennállnak. A magán betegbiztosítás jelentéktelen. Csehország Lakos: 10,38 millió Várható élettartam: férfi 73,5 év nô 79,9 év Egy fôre jutó GDP: 11100 euró orvos: 3,6/1000 lakos ágy: 5,4/1000 lakos Túlnyomóan járulékfinanszírozott rendszer. Járulékokat a nemkeresôk részére (a biztosítottak 56%-a) az állam fizeti. Járulék: 13,5%-a a bruttó jövedelemnek (4,5% munkavállaló, 9% munkáltató). Önrészesedések fogorvosra, gyógyszerekre és segédeszközökre. 2002 évi kiadások: 81,5%-ot járulékokból, 10,2%-ot adókból, 8,3%-ot önrészesedésekbôl. A magán kiegészítô biztosítások ritkák. Szlovákia Lakos: 5,40 millió Várható élettartam: férfi 70,4 év nô 78,4 év Egy fôre jutó GDP: 8300 euró orvos: 3,2/1000 lakos ágy: 4,9/1000 lakos Túlnyomóan járulékfinanszírozott rendszer. Járuléktétel 2003: a bruttó jövedelem 14%-a (munkáltató 10%, munkavállaló 4%). Önrészesedés gyógyszerekre, segédeszközökre, fogorvosra. Kiadások 2002: 85,9% járulékokból, 3,2% adókból, 10,9% magánkiadásokból. A kiegészítô magánbiztosításoknak az informális fizetéseket kell visszaszorítaniuk. Ausztria Lakos: 8,33 millió Várható élettartam: férfi 77,2 év nô 82,8 év Egy fôre jutó GDP: 31100 euró orvos: 3,7/1000 lakos ágy: 6,1/1000 lakos (2005) Túlnyomóan járulékfinanszírozott rendszer. A járulékokat (2008-ban a keresô jövedelem 7,7%-a, azonos arányban fizetik a munkavállalók és a munkáltatók. A lakosság egyharmada kiegészítô magánbiztosítással rendelkezik. Finanszírozás: több mint kétharmadát járulékokból és adókból, 25%-át magánfizetésekbôl (pl. önrészesedés). Szlovénia Lakos: 2,03 millió Várható élettartam: férfi 74,5 év nô 82 év Egy fôre jutó GDP: 15200 euró orvos: 2,4/1000 lakos ágy: 3,8/1000 lakos

[ MEDICUS |


167

[


]

Túlnyomóan járulékfinanszírozott rendszer. A járuléktétel 2002-ben a bruttó jövedelem 13,45%-a, munkáltató 6,56%, munkavállaló 6,36%. Csaknem minden polgárnak van kiegészítô magánbiztosítása az önrészesedésekre. Kiadások 1998-ban: 85,1%-ot járulékokból, 3,3-ot adókból és 11,6%-át magán betegbiztosításból. Észtország Lakos: 13,40 millió Várható élettartam: férfi 67,4 év nô 78,6 év Egy fôre jutó GDP: 9800 euró orvos: 3,3/1000 lakos ágy: 3,9/1000 lakos Túlnyomóan járulékfinanszírozott rendszer, kötelezô biztosítással (a lakosság 95%-a). A munkavállalók fizetik a keresô jövedelem 13%-át. 2006-ban a járulékok fedezték a kiadások 62,5%-át, az adók 11,12%-át és a betegek magánfizetései 25,6%-át (mindenekelôtt az önrészesedések a gyógyszerekre és a fogorvosi ellátásra). Lettország Lakos: 2,27 millió Várható élettartam: férfi 65,4 év nô 76,3 év Egy fôre jutó GDP: 7100 euró orvos: 2,9/1000 lakos ágy: 5,3/100 lakos Adófinanszírozott rendszer, magán és állami szolgáltatók keverékével. Az egészségügyi kiadások jó 75%-át fedezték adóeszközökbôl 2004-ben, a többit a betegek magánfizetéseibôl, közöttük a fogorvosi kezelések és egyéb önrészesedésekbôl (19,5%) a magán betegbiztosításból (4,4%). Lengyelország Lakos: 38,12 millió Várható élettartam: férfi 70,9 év nô 79,7 év Egy fôre jutó GDP: 7100 euró orvos: 2,2/1000 lakos ágy: 4,7/1000 lakos Túlnyomóan járulékfinanszírozott rendszer. 2007-ben a munkavállalók fizették keresô jövedelmük 9%-át a betegbiztosításba. Kiadások 2002-ben: privát fizetésekbôl 27,5%ot a többit járulékokból és kevés állami pótlékokból.

168

[ MEDICUS |


Önrészesedések gyógyszerre, segédeszközökre, fogorvosra. Az informális fizetések elterjedtek. A magán kiegészítô biztosítások nem lényegesek. Magyarország Lakos: 10,05 millió Várható élettartam: férfi 69,2 év nô 77,8 év Egy fôre jutó GDP: 8900 euró orvos: 3/1000 lakos ágy: 5,5/1000 lakos Túlnyomóan járulékfinanszírozott rendszer. Járuléktétel: a bruttó jövedelem 14%-a (munkáltató 11%, munkavállaló 3%). A deficitet adókból egyenlítik ki. Önrészesedések orvoslátogatásra, gyógyszerekre, segédeszközökre. Kiadások 2000-ben: 63,3%-ot járulékokból, 12,2%-ot adókból, 24,5%-ot magánfizetésekbôl. Az informális fizetések terjedelme ismeretlen. Románia Lakos: 21,53 millió Várható élettartam: férfi 69,2 év nô 76,2 év Egy fôre jutó GDP: 4500 euró orvos: 2,2/1000 lakos ágy: 4,6/1000 lakos Járulékfinanszírozott rendszer, adószubvencionálással. Járuléktétel 2004: munkavállaló az adóköteles jövedelem 6,5%-a, munkáltató a bérköltségek 7%-a. Kiadások 2004: kétharmada járulékokból és adókból, magánfizetések kb. egyharmad (gyógyszerek, kezelési költségek). Az informális fizetések szélesen elterjedtek. Magán betegbiztosítás nincs. Bulgária Lakos, 7,64 millió Várható élettartam: férfi 69,2 év nô 76,3 év Egy fôre jutó GDP: 3300 euró orvos: 3,7/1000 lakos ágy: 4,8/1000 lakos Adó- és járulékfinanszírozott rendszer. A jövedelem 6%-os havi biztosítási járulékát a munkavállaló és a munkáltató azonos arányban fizeti. 2003-ban a kiadások 28,1%-át járulékokból, 26,4%-át adókból finanszírozták, 44,8% esett a hivatalos és nem hivatalos önrészesedésekre.

[ II. Az elmúlt évek gazdasági hatásai közül Magyarországra a legjelentôsebben Németország eredményei érvényesültek. Amennyiben párhuzamot vonunk e tekintetben a Német és Magyar egészségügy között nem felesleges néhány németországi jellemzô és adat megismerése. Szándékaink szerint a következô számok valamelyikében ezeket össze próbáljuk vetni a hasonló és rendelkezésünkre álló magyar adatokkal.


]

alacsonyabb mértékû emelkedést a fogorvosoknál regisztrálták. Az egészségügyi kiadások 36,8%-a (90,1 milliárd euró) a (részben) kórházi intézményekre esik. Az egyes intézmények szerinti lebontásban: − 63,9 milliárd euró kórházakra; − 7,4 milliárd euró rehabilitációs intézményekre; − 18,8, milliárd euró (részben) bentlakásos ápolási intézményekre jut. Az egészségügyi kiadások intézmények szerint:

Michael Müller – Karin Böhm:

Az egészségügy kiadásai és azok finanszírozása Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 45., 22-34. p. Robert Koch-Institut, Berlin, 2009. (Erôsen tömörítve) 3. 3. Az egészségügyi kiadások intézmények szerinti alakulása: Az egészségügy területén rendeltetésüktôl, tulajdoni formájuktól, jogi formájuktól függetlenül intézményként határozhatók meg azok a szervezetek, amelyek üzemként, hivatalként vagy szolgáltatóhelyként egészségügyi szolgáltatást nyújtanak. Ide tartoznak az ambuláns ellátást nyújtó intézmények, a kórházi és részben kórházi intézmények, a mentôszolgálatok és az igazgatási szervezet. A kiadások alakulását az ambuláns, valamint a kórházi és részben kórházi intézmények szabják meg. Ezekre jut az egészségügy összkiadásainak 85,2%-a. Az ambuláns szektorban 2006-ban a kiadások összege 118,6 milliárd euró volt, ami az egészségügyi összkiadások 48,4%-ának felel meg. A kiadások megoszlása: − 36,4 milliárd euró orvosi praxisokra; − 15,8 milliárd euró fogorvosi praxisokra; − 7,1 milliárd euró egyéb egészségügyi szolgáltatók praxisaira (pszichoterapeutákra, masszôrökre); − 34,7 milliárd euró gyógyszertárakra; − 15,5 milliárd euró egészségügyi iparra és kiskereskedelemre (optikusokra, fogtechnikusokra); − 7,4 milliárd euró az ambuláns ápolás intézményeire, − 1,6 milliárd euró egyéb ambuláns intézményekre. Az ambuláns intézmények kiadásai 1995-2006 között 31,6 milliárd euróval (+36,3%-kal) emelkedtek. Az emelkedés mértéke a gyógyszertáraknál (11,1 milliárd euró; +47,1%) magasabb volt, mint az orvosoknál (9,4 milliárd euró; +34,8%). Az emelkedés mértéke az ambuláns ápolási intézményeknél volt a legmagasabb, ami az ápolásbiztosítás bevezetésével és az ambuláns ápolás kiterjesztésével függött össze. Ezek volumene 90%-kal emelkedett. A leg-

Forrás: Szövetségi Statisztikai Hivatal Intézmények:

1995

Egészségvédelem 1,8 Ambuláns intézmények 87,0 ebbôl: Orvosi praxisok 27,0 Fogorvosi praxisok 14,0 Egyéb egészségügyi szolgáltatók praxisai 4,8 Gyógyszertárak 23,6 Egészségügyi ipar / kiskereskedelem 12,5 Ambuláns ápolás 3,9 Egyéb intézmények 1,1 Kórházi / részben kórházi intézmények 70,9 ebbôl: Kórházak 51,1 Rehabilitációs intézmények 7,6 Intézményi / részben intézményi ápolás 12,2 Mentôszolgálatok 1,7 Igazgatás 11,0 Egyéb intézmények és privát háztartások 6,3 Külföld 0,6 Beruházások 7,2 Összesen: 186,5

2000 2005 milliárd euró 1,8 1,9 100,8 115,3

2006 1,9 118,6

30,8 14,7

35,1 15,2

36,4 15,8

5,8 28,2

7,0 34,7

7,1 34,7

14,1 5,8 1,3

14,7 7,1 1,6

15,5 7,4 1,6

78,8

87,5

90,1

56,4 7,5

62,1 7,3

63,9 7,4

14,9 2,1 12,7

18,1 2,6 14,6

18,8 2,6 14,5

7,4 0,6 8,3 212,4

7,3 0,9 9,2 293,3

7,3 1,0 9,0 245,0

Az emelkedés értelemszerûen a kórházi intézményekben volt a legintenzívebb: 1995–2006 között az orvosi szolgáltatásokra és árukra fordított kiadások emelkedése 39% volt. A (részben) bentlakásos ápolási intézményeknél az emelkedés 54% volt. Az egészségvédelemre, mentôszolgálatokra, igazgatásra, egyéb intézményekre és privát háztartásokra, külföldi szolgáltatásokra és beruházásokra 2006-ban 36,4 milliárd eurót költöttek. Az egyéb intézmények és privát háztartások tételénél a kiadások összege 2006-ban 7,3 milliárd euró volt, a kiadások emelkedése 1995–2006 között átlagon aluli volt, ami az ápolást otthonukban hozzátartozóik részérôl igénybe vevôk számának enyhe csökkenésének tulajdonítható.

[ MEDICUS |


169

[


]

3. 4. Indikátorok: Az egészségügyi kiadásoknak a GDP-hez viszonyított aránya Németországban 2006-ban10,6% volt. 1995–2003 között ez 10,1%-ról 0,7 százalékponttal emelkedett. Németországban az egészségügyi kiadások 2006-ban a német autóipar belföldi forgalmának (áfa nélkül) 2,4-szeresét tették ki. Az egészségügyben foglalkoztatottak száma az autógyártásban foglalkoztatottak 5,7-szerese volt. Az egy fôre esô egészségügyi kiadások összege 2006ban 2.970 euró volt, 1995-höz viszonyítva 700 euróval emelkedett.

táppénz, amit a betegség hetedik hetétôl kezdve a kötelezô betegbiztosítás fizet a bruttó bér 70%-ának megfelelô összegben, valamint a sérülés és keresôképtelenség esetén járó nyugdíjak. 2006-ban Németországban 59,3 milliárd euró összegben fizettek ki jövedelmi jellegû szolgáltatásokat. Ennek több mint a felét a munkaadók fizették. Ennek legnagyobb részét a fizetés továbbfolyósítása tette ki. A jövedelmi jellegû szolgáltatások több mint egynegyedét a nyugdíjbiztosítás fizette foglalkozási és keresôképtelenségi nyugdíjak formájában. 2006-ban 1995-höz viszonyítva 7,2 milliárd euróval kevesebb jövedelmi jellegû szolgáltatást fizettek, ami a betegállományban levôk arányának csökkenésével függ össze.

3. 5. Nemzetközi összehasonlítás: 4. Finanszírozási áramlatok az egészségügyben: Az egészségügyi kiadások nemzetközi összehasonlítása az OECD adatai alapján történik. Az OECD „az egészségügyi számlák rendszerének” kifejlesztésével megteremtette az egészségügyi kiadások mérésének hatékony keretfeltételeit. Az egészségügyi számlák rendszerének bevezetése azonban a tagállamokban eltérô, ezért a nemzetközi összehasonlítás lehetôségei egyelôre korlátozottak. Az egészségügyi rendszerek közötti különbségek elsôsorban az egészségügyi kiadások finanszírozása területén jelennek meg. Az Egyesült Királyságban, ahol országos egészségügyi rendszer mûködik, 2006-ban az egészségügyi kiadások 87%-át az állam finanszírozta. Németországban és Franciaországban, ahol társadalombiztosítási rendszerek mûködnek, az állami források aránya 77%, ill. 80%. Az állami finanszírozás aránya Japánban, Olaszországban, Dániában és Svájcban 84 és 60% között mozog. A privát költségviselôk csak az Egyesült Államokban dominálnak (54%). Egészségügyi kiadások nemzetközi összehasonlításban: Forrás: OECD Health Data 2008 Országok

GDP-arány

Egy fôre esô kiadások USD vásárlóerô paritásban

Németország

10,6%

3.371

Franciaország

11,0%

3.449

Olaszország

9,0%

2.614

Japán

8,1%

2.578

Dánia

9,5%

3.362

Svájc

11,3%

4.311

Egyesült Királyság

8,4%

2.760

Egyesült Államok

15,3%

6.714

3. 6. Jövedelmi jellegû szolgáltatások: Jövedelmi jellegû szolgáltatásokban rendszerint betegek és sérültek részesülnek általános létfenntartásuk céljából. Ide tartoznak: az alkalmazottak fizetésének továbbfolyósítása betegségük elsô hat hetében („Entgeltfortzahlung”), a

170

[ MEDICUS |


4. 1. A finanszírozás elvei: A német társadalombiztosítás ágazatai: − a kötelezô betegbiztosítás; − a szociális ápolásbiztosítás; − a kötelezô nyugdíjbiztosítás és − a kötelezô balesetbiztosítás, a szociális elv alapján mûködô kötelezô rendszerek, azaz jogszabály által elrendelt állami gondoskodásról van szó. A kötelezô betegbiztosításban az alkalmazottak jövedelemarányos járulékait a munkavállalók és a munkaadók fele-fele arányban fizetik. A saját jövedelemmel nem rendelkezô hozzátartozók (havi 400 euró jövedelemhatárig) járulékmentesen együttes biztosítással rendelkeznek. Az egészségügy modernizációjáról szóló 2004. évi törvény a családpolitikailag indokolt, biztosítástól idegen szolgáltatások vonatkozásában bevezetett egy szövetségi átalány hozzájárulást, amelyet a szövetségi költségvetésbôl fizetnek. Ennek összege 2006-ban 4,2 milliárd euró volt. A társadalombiztosítás ágazatai között kölcsönös finanszírozási áramlatok zajlanak. A kötelezô nyugdíjbiztosítás a nyugdíjasok részére betegbiztosítási járulékokat utal át a kötelezô betegbiztosításba. A kötelezô betegbiztosítás a megbetegedett személyek részére járulékokat fizet a táppénzbôl a kötelezô nyugdíjbiztosítás és az ápolásbiztosítás részére. A kötelezô betegbiztosítás keretében mûködik egy strukturális kockázatkiegyenlítés az egyes betegpénztárak kockázatainak kiegyenlítése céljából, amelyek a biztosítottak közötti jövedelmi és morbiditásbeli különbségekbôl keletkeznek. A privát betegbiztosítás ezzel szemben a járulékszámítás tekintetében mindenekelôtt az individuális és a kockázati ekvivalencia elvébôl indul ki. A járulékszámítás a kialkudott biztosítási szolgáltatásokon, az egyes biztosítottak életkorán, nemén és kórtörténetén alapul. A nemnek, mint kockázati tényezônek a figyelembevételét, az Európai Bíróság ítélete alapján idôközben törölték. A privát betegbiztosításban nem létezik a házastársak és a gyermekek járulékmentes együttes biztosítása.

[ 4. 2. A finanszírozási áramlatok: Egészen leegyszerûsítve: az egészségügyben szétosztott forrásokat az ún. „elsôdleges finanszírozók (közköltségvetések, állami és privát munkaadók, privát háztartások és privát szervezetek) bocsátják rendelkezésre és azokat a szolgáltatásokat igénybe vevô privát háztartások, ill. a betegek részére adják tovább. Az „elsôdleges finanszírozók” finanszírozzák a biztosítókat, akik átvállalják az egészségügyi szolgáltatások nagy részének rendelkezésre bocsátását és a jövedelmi jellegû szolgáltatások kifizetését. A finanszírozási mérlegben figyelembevett finanszírozási volumen 2006-ban 324,0 milliárd euró volt. Ennek az elsôdleges finanszírozók közötti megoszlása: 16,9%-ot (54,8 milliárd eurót) a közköltségvetések, 34,9%-ot (113,2 milliárd eurót) a munkaadók, 48,1%-ot (155,9 milliárd eurót) a privát háztartások és a non-profit privát szervezetek viseltek. A finanszírozás szerkezete 1995. óta a közköltségvetések és a munkaadók javára és a privát háztartások és privát szervezetek terhére tolódott el. Miközben 1995-ben a közköltségvetések még az egészségügy finanszírozási terhének 17,9%-át (47,6 milliárd euró) viselték, ez az arány 2006-ban 16,9%-ra csökkent. A munkaadók hozzájárulásának aránya 5,4 százalékponttal, 40,3%-ról 34,9%-ra csökkent. Abszolút számokban azonban a finanszírozási hozzájárulás 6,3 milliárd euróval emelkedett. A privát háztartások és a privát szervezetek 1995-höz viszonyítva 2006-ban 45 milliárd euróval többet fizettek, finanszírozási arányuk így 41,8%-ról 48,1%-ra emelkedett. 5. A járulékok: 5. 1. Bevételi rendszerek: 2006-ban a nyugdíjbiztosítás bevételeinek 74%-a, az ápolásbiztosítás bevételeinek 99%-a járulékokból származott. A kötelezô betegbiztosítás, a szociális ápolásbiztosítás és a kötelezô nyugdíjbiztosítás járulékait a munkavégzésbôl származó járulékköteles jövedelem százalékos tételeként direkt levonják a fizetésbôl. A kötelezô betegbiztosítás járuléktétele betegpénztáranként és a biztosított státusa szerint változó. 2006-ban a társadalombiztosításra kötelezett alkalmazottak átlagos járuléktétele 13,31% volt. Ezt a munkavállalók és a munkaadók fele-fele arányban fizetik. 2005. július 1-jei hatállyal kötelezték a betegpénztárakat a járuléktétel 0,9%-os csökkentésére. Ezzel egyidejûleg bevezettek egy azonos mértékû kiegészítô járuléktételt, amit egyedül a munkavállalóknak kell fizetniük. A szociális ápolásbiztosítás járuléktétele 1996. július 1. óta 1,7% volt. Gyermektelen munkavállalók részére a járuléktételt 2005. január 1-tôl 1,95%-ra emelték. Az ápolás továbbfejlesztésérôl szóló törvény szerint 2008. július 1tôl a paritásos alapon fizetett járuléktétel 1,95%-ra, gyermektelenek részére 2,2%-ra emelkedett.


]

A kötelezô nyugdíjbiztosítás járuléktétele 2006-ban 19,5% volt, amit idôközben 19,9%-ra emeltek. A járulékot itt is fele-fele arányban a munkavállalók és a munkaadók fizetik. A kötelezô balesetbiztosításban a járulékokat egyedül a munkaadók fizetik. Németországban a társadalombiztosítás finanszírozása felosztó-kirovó rendszer szerint történik. A kötelezô betegbiztosításban a szolgáltatásokra fordított kiadások finanszírozásáról szóló jogszabályok szerint a betegpénztárak éves kiadásainak a bevételi oldalon fedezettel kell rendelkezniük. Ennek érdekében a betegpénztárak költségvetéseket állítanak össze, amelyek végrehajtását a szövetségi és tartományi felügyeleti szervek ellenôrzik, engedélyezik és felügyelik. A betegpénztárak nem jogosultak mûködésük hitelekbôl való finanszírozására. A kötelezô nyugdíjbiztosítás területén és évente járulékokból származó jövedelmek már évek óta nem fedezik az éves kiadásokat. A negatív szaldót a szövetség hozzájárulásaival próbálják elkerülni. A szociális ápolásbiztosításról szóló jogszabályok szerint az éves bevételeknek fedezniük kell az éves kiadásokat. Negatív szaldó esetén a kiegyenlítés a szociális ápolásbiztosítás tôketartalékából történik. A nyugdíj- és az ápolásbiztosítás rendszerétôl eltérôen, amelyeknél a járuléktételeket törvény rögzíti, a kötelezô betegpénztárak bizonyos mozgástérrel rendelkeznek a járuléktételek individuális alakítására. Az „Egészségügyi Alap” felállításával, 2009. január 1-jétôl az általános járuléktételt 14,6%-ban és az ehhez hozzáadódó rendkívüli 0,9%-os rendkívüli járuléktételben egységesen határozták meg. A betegpénztárak standardizált kiutalásokban részesülnek az Egészségügyi Alapból biztosítottaikért, továbbá a súlyos megbetegedésben szenvedô biztosítottaikért kockázati pótlékokat is kapnak. A betegpénztáraknak lehetôségük van tagjaiktól a bruttó jövedelem egy százalékáig terjedô kiegészítô járulékot behajtani, amennyiben az Egészségügyi Alapból származó kiutalások nem lennének elegendôk kiadásaik fedezéséhez. A jól gazdálkodó betegpénztárak azonban akár a járulék visszafizetését is elrendelhetik a biztosítottak részére. A kötelezô betegbiztosítás területén mostantól fogva a verseny döntô pénzügyi versenytényezôje már nem a járuléktétel, hanem a kiegészítô járulék mértéke vagy a díjkifizetés, amelyben a betegpénztárak közötti különbség van. A verseny legfontosabb instrumentumai azonban a betegpénztárak által az ellátás és a szolgáltatások területén nyújtott kínálat. Ezzel kapcsolatban a törvényhozó kiegészítô szerzôdési lehetôségeket és választható tarifákat vezetett be. 5. 2. A járulékok alakulása a kötelezô betegbiztosításban: A kötelezô betegbiztosítás járuléktétele 1995-2006 között 13,15%-ról 13,31%-ra emelkedett. A járuléktétel emelkedése különösen 2001-2003 között volt feltûnô. A 0,9%-os kiegészítô járuléktétel 2005. július 1-jei bevezetésével,

[ MEDICUS |


171

[


]

amelyet egyedül a kötelezô betegbiztosítás tagjainak kell fizetniük, az általános járuléktétel 2004–2006 között csökkent. A többi társadalombiztosítási ágazat járulékainak alakulása: A szociális ápolásbiztosítást 1995. január 1-jén vezették be, a járuléktétel 1% volt. A szolgáltatásoknak az intézményi területre való kiterjesztésével a járuléktétel 1996. július 1-tôl 1,7%-ra emelkedett. Az ápolás továbbfejlesztésérôl szóló törvény hatályba lépésével 2008. július 1-tôl a járuléktétel 1,95%-ra, gyermektelenek számára 2,2%ra emelkedett. Az általános nyugdíjbiztosítási járulék 19952006 között 18,6%-ról 19,5%-ra emelkedett. A járuléktétel mértéke 2007. óta 19,9%. (KB)

Önrészek a kötelezô betegbiztosításban: Szolgáltatás: Gyógyszer

6. 1. A kötelezô betegbiztosítás szolgáltatásaiért fizetett „önrészek” („Zuzahlungen”): A kötelezô betegbiztosításban a betegekre háruló önrészek fizetése fix euró-összegekben vagy a költségek százalékos arányában történik.

172

[ MEDICUS |


gyógyszerenként 4 EUR / 4,50 EUR / 5 EUR, dobozméret szerint sávosan

Kötszer

eszközönként 4 EUR Gyógyászati eszköz a költségek 15%-a

6. A privát háztartások hozzájárulása: A privát háztartások egyrészt társadalombiztosítási járulékaikkal finanszírozzák az általuk igénybevett szolgáltatásokat, másrészt az egészségügyi kiadások bizonyos részét, mint számukra nyújtandó különszolgáltatásként finanszírozzák. Az angol nyelvterületen ezekkel kapcsolatban meghonosodott az „out-of-pocket payment” kifejezés. Ezek a hozzájárulások különbözô formákban jelennek meg: − A társadalombiztosítás bizonyos szolgáltatásai esetén a biztosítottaknak törvény által rögzített önrészeket kell fizetniük. − Bizonyos szolgáltatások, mint a kötelezô betegbiztosítás keretében való fogpótlás vagy a szociális ápolásbiztosítás ápolási szolgáltatásai tekintetében a törvény meghatároz egy rögzített maximális határt. Amennyiben a tényleges költségek meghatározzák ezt a határt, a különbséget a biztosítottaknak maguknak kell fizetniük. − Az egészségügy bizonyos javainak és szolgáltatásainak költségeit a biztosítottaknak teljes egészében maguknak kell viselniük, függetlenül attól, hogy ezeket orvos írta-e fel. Többek között ilyenek az egyéni egészségügyi szolgáltatások (individuelle Gesundheitsleistungen – IgeL), amelyeket a betegpénztárak nem fizetnek ki. − Mind a kötelezô, mind a privát betegbiztosításban léteznek hozzájárulási tarifák („Selbstbehalttarife”) és járulékvisszatérítéssel járó tarifák. A hozzájárulás a biztosítási szerzôdés tartalmától függ. A hozzájárulási tarifáknál a biztosítottnak egy meghatározott határig magának kell fizetnie a költségeket, mielôtt egy meghatározott összegtôl benyújthatja térítési igényét a biztosítónál.

2002

Segédeszköz (pl. bandázsok, betétek, kompressziós terápia) Kórházi kezelés

Kórházi megelôzô kúrák Gyógykúrák kismamák részére Kórházi rehabilitációs kúrák (a csatlakozó rehabilitáció kivételével) Csatlakozó rehabilitáció és lakóhelyhez közeli rehabilitáció

2004 az ár 10%-a; de min. 5 EUR, max. 10 EUR és semmi esetre sem több mint a gyógyszer költségei; a nem receptköteles gyógysze-reket saját zsebbôl kell fizetni

mint 2002-ben

a költségek 10%-a plusz: receptenként 10 EUR (otthoni betegápolásnál naptári évenként 28 napra korlátozódik) szocioterápia és a háztartásban való segítség igénybevétele esetén: a naptári napi költségek 10%-a, de min. 5 EUR és max. 10 EUR a betegpénztár által minden egyes segédeszátvállalt költség 20%- közért 10% de min. 5 EUR és max. 10 EUR de nem több a mint az eszköz költségei napi 9 EUR (naptári napi 10 EUR (naptári évenévenként maximum ként legfeljebb 14 napra) 28 napra) napi 9 EUR

napi 10 EUR

napi 9 EUR

napi 10 EUR

napi 9 EUR

napi 10 EUR

napi 9 EUR (naptári évenként maximum 14 napra)

napi 10 EUR (naptári évenként legfeljebb 28 napra)

Fogpótlás

a költségek 50%-a, a megelôzô vizsgálatokról szóló igazolás bemutatása esetén; a költségek 40%-a, az 5 évet meghaladó megelôzô vizsgálatokról szóló igazolás bemutatása esetén; a költségek 35%-a, a 10 évet meghaladó megelôzô vizsgálatokról szóló igazolás bemutatása esetén;

2005. január 1-tôl áttérés a rögzített támogatás rendszerére; a betegpénztárak minden egyes leletért rögzített támogatást nyújtanak, amely a rendes ellátás költségei felének felel meg; a beteg ezzel szemben magasabb szintû ellátást is választhat; a megelôzô vizsgálatokról szóló igazolás bemutatása esetén a rögzített támogatás megfelelôen emelkedik

Utazási költségek

utanként 13 EUR

csak rendkívüli sürgôsségi esetekben vállalják át; utanként 10 EUR önrész

Ambuláns orvosi és fogorvosi kezelés

nincs önrész

negyedévenként 10 EUR („vizitdíj”); beutalás esetén a negyedév során a további orvoslátogatások mentesülnek az önrész befizetésétôl; a megelôzô vizsgálatok mentesítenek az önrésztôl; 18 éven aluliak mentesülnek az önrésztôl

[ Annak érdekében, hogy a biztosítottak az önrészfizetéssel ne terheljék túl magukat, a teljesítendô önrészek felsô határát a bruttó jövedelem 2%-ában, krónikus betegek esetén annak 1%-ában határozták meg. 6. 3. Nemzetközi összehasonlítás az önrészek vonatkozásában: Németországban az önrészeknek az egészségügy összkiadásaihoz viszonyított aránya 1995-ben 9,7%, 2006-ban 13,2% volt. Ez az arány Svájcban 30%, Ausztriában 16,5%, Norvégiában 15,6%, Dániában 14,3%. Franciaországban az önrészek aránya ugyan mindössze 7%, ott azonban a privát kiegészítô biztosítások rendszere csaknem az egész területen rendelkezésre áll. A törvény által elôírt önrészeket emezek hajtják be. 7. Összefoglalás: − 1995-2006 között az egészségügy összkiadásai 58,5 milliárd euróval emelkedtek és elérték a 145 milliárd eurót. A GDP-hez viszonyítva azonban az emelkedés nem haladta meg az átlagot. Az egészségügyi kiadásoknak a GDP-hez viszonyított aránya 10,% és 10,8% között mozgott. − A legnagyobb költségviselô a kötelezô betegbiztosítás, amelynek keretében a német lakosság 88%-a biztosított és amely az egészségügyi kiadások 57%át viseli. A privát finanszírozású szolgáltatások jelentôsége folyamatosan nô. − A költségek szempontjából legjelentôsebb szolgáltatástípusok: az orvosi szolgáltatások, egészségügyi áruk (gyógyszerek, segédeszközök, fogpótlás, egyéb egészségügyi szükséglet). − A legköltségesebb intézmények a kórházak. Kórházi szolgáltatásokra 26%-ot, az orvosi praxisokra és gyógyszertárakra együttesen 29%-ot fordítanak. Nemzetközi összehasonlításban Németország az egészségügyi kiadásoknak a GDP-hez viszonyított aránya tekintetében a felsô negyedben, az egy fôre esô kiadások tekintetében az OECD-tagállamok középmezônyében található. − Jövedelmi jellegû szolgáltatásokra 2006-ban kereken 59 milliárd eurót fordítottak. − Az egészségügy finanszírozásának struktúrája 1995. óta a közköltségvetések, valamint a munkaadók javára és a privát háztartások és privát szervezetek terhére alakult. A jövôben növekedni fog a szövetségi forrásokból való finanszírozás jelentôsége. − 1996-ban a privát háztartások 5,3 milliárd euró önrészt fizettek be a kötelezô betegbiztosításba. Legtöbb önrészt gyógyszerekért és orvosi kezelésekért fizették. Az önrészek mértéke megfelel a szomszédos országokénak.


]

[A tanulmány a Robert Koch-Institut honlapján (47 p.): http://www.rki.de/cln_091/nn_199850/DE/Content/ GBE/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsT/aus gaben__finanzierung,templateId=raw,property=publicati onFile.pdf/ausgaben_finanzierung.pdf ] (KB)

III. Demográfia Dr. E. Grünheld:

Németország demográfiai helyzete 2008-ban Bundesinstitut für Bevölkerungsforschung (BiB), 2009. (Erôsen tömörítve) A lakosság lélekszámának csökkenése: Németország lakosságának lélekszáma 2003. óta csökken. A bevándorlás azóta nem egyenlíti ki a magas halálozási rátát. Ez a tendencia 2007-ben az elôzô évekhez képest valamelyest csökkent. Ez a születési ráta emelkedésének, valamint a Németországon belüli migrációnak és a bevándorlásnak tulajdonítható. A 2006-hoz képest pozitív fejlemények ellenére a lakosság lélekszáma 2007-ben további 100.000 fôvel csökkent. A lakosság lélekszáma 2006. után a keleti tartományokban második alkalommal is csökkent. A 2050-ig kivetített demográfiai prognózis szerint a lakosság lélekszámának alakulása (1.000 fô): 2007.: 82.218; 2010.: 81.887; 2020.: 80.057.; 2030.: 77.203.; 2040.: 73.422; 2050: 68.743. A lakosság elöregedése: A folyamat Németországban száz éve kezdôdött és a következô 50 évben is folytatódni fog. A születési ráta erôteljesen az állomány fenntartásának szintje alá csökkent, az 1970-es évek közepe óta pedig a várható életkor emelkedése a magasabb korcsoportokban erôsítette ezt a folyamatot. Az életkori struktúrát az 1990es évek óta a 25 év alatti korcsoport arányának csökkenése, a középsô korcsoportok arányának viszonylagos állandósága és a 65 év fölöttiek arányának folyamatos növekedése jellemzi. Eltolódás következik be a keresôtevékenységet végzô lakosságon belül is, mégpedig a magasabb korcsoportok javára. A baby-boom nemzedék jelenleg 40-50 éves, ami az elkövetkezô években döntô módon hozzájárul a keresôtevékenységet végzô lakosság öregedéséhez. A házasságkötéskor való életkor emelkedése: A házasságkötéshez való viszonyulást 1990. óta a következô trendek jellemzik: − A nyugati tartományokban az 1990-es évek kiindulási adatai még az 1980-as évek szintjének felelnek meg, azóta a házasságkötések számának csökkenése figyel-

[ MEDICUS |


173

[


]

hetô meg. Az utóbbi években ez a csökkenés mérséklôdött, a férfiak körében a házasságkötések szintje a nyugati tartományokban és Berlinben nem változott. − A keleti tartományokban a fordulat után a házasságkötések száma gyors ütemben csökkent, azóta tendenciálisan ismét emelkedik. − Az elsô házasság megkötésekor való életkor folyamatosan emelkedik. 2007-ben ez a keleti tartományokban férfiaknál 32,0 év, nôknél 29,4 év volt, ami fél évvel több, mint a nyugati tartományokban. A válások aránya 38%: A 2007. évi adatok változatlansága mellett a válások aránya 25 évi házasság után 38%. A legmagasabb válási kockázat 3 és 9 év közötti házasság esetén áll fenn. A nyugati tartományokban a válások száma a válásokról szóló törvény elfogadását követôen, az 1970es években csökkent. A keleti tartományokban ez az 1990es évek elején következett be. A születések számának csökkenése: A születések száma 2007-ben az elôzô évihez képest emelkedett és visszaállt a 2005. évi szintre. Az emelkedés különösen a keleti tartományokban és Berlinben volt látványos. A születések összesített száma a keleti tartományokban az 1990es évek közepe és 2004. között emelkedett, 2004–2006. között konstans volt, 2007.ben jelentôsen emelkedett, így a keleti tartományokban a születési arány 2007-ben elérte az egy nôre esô 1,37 szülést, illetve a nyugati tartományok szintjét. Az anyák szüléskor való életkora és a házasságon kívüli szülések helyzete: 2007-ben a gyermeket szülô anyák átlagos életkora 29,8 év, 1990-ben még csak 27,6 év volt. A nyugati tartományokban a szüléskor való életkor az 1970-es évek közepe óta mindmáig változatlan. A nyugat-német anyák szüléskor való átlagos életkora 2007ben elérte a 30,0 évet. A keleti tartományokban ez még 29 év, de 1990. óta a szüléskor való átlagéletkor itt is emelkedik. 2007-ben a keleti tartományokban a gyermekek 60%-a, a nyugati tartományokban 25%-a született házasságon kívül. A házasságon kívül szülô anyák életkora alacsonyabb, mint a házassági kapcsolatban szülôké. A halálozáskor való életkor csökkenése: A születéskor várható élettartam emelkedik. 2005–2007. között az újszülött fiúk várható élettartama 76,9 év, az újszülött lányoké 82,3 év. A nemek közötti különbség ebben a tekintetben csökken. Ki- és bevándorlási folyamatok: A kivándorlási többlet 2007-ben enyhén csökkent. A Németországból való kivándorlás egynegyede az európai külföldre korlátozódik. A németek határokon átnyúló migrációjában a 2005. óta jelzett elvándorlási kedv tovább fokozódott. A külföldiek körében a vándorlás szaldója az elôzô év alacsony szintjéhez viszonyítva 16.000-rel emelkedett, ami a beköltözések emelkedésének és a kiköltözések enyhe csökkenésének tulajdonítható.

174

[ MEDICUS |


A hagyományos családi életforma jelentôségének csökkenése a 35–40 évesek körében: 2007-ben a nyugati tartományokban a 35–40 év közötti gyermekes nôknek a 73%-a, a keleti tartományokban 79%-a élt hagyományos családi kötelékben. Az ebbe a korcsoportba tartozó férfiaknak ez a felére érvényes, a keleti tartományokban 80%ára. A „több gyermekkel rendelkezô házaspár” életformájától eltolódás következett be a gyermektelen és nem házastársi kapcsolat jellemezte életforma felé. Jelentôs különbség tapasztalható az egyedülállók és gyermeküket egyedül nevelôk tekintetében. A férfiak körében több az egyedülálló (tehát gyermektelen), a nôk körében a gyermekét egyedül nevelô. [A tanulmány a Bundesinstitut für Bevölkerungsforschung honlapján (11 p.): h t t p : / / w w w . b i b - d e m o g raphie.de/cln_099/nn_749852/SharedDocs/Publikatione n/DE/Download/Demolage/Demolage2008,templateId=r aw,property=publicationFile.pdf/Demolage2008.pdf (KB)

IV. Egészségügyi rendszerek Egészségügyi rendszerek nemzetközi összehasonlításban. A jövô a vegyes rendszereké Medical Tribune (AT), 2009. 9. sz. (Tömörítvény) [Prof. Dr. Heinz Rothgang (a Zentrum für Sozialpolitik der Universität Bremen egészségügyi gazdasági osztályának vezetôje) elôadása a „Bismarck vagy Beveridge?” címû egészségpolitikai kerekasztal megbeszélésen, Linz, 2009. január.] Rothgang professzor szerint a különbözô egészségügyi rendszerek egyre jobban hasonlítanak egymáshoz. A vegyes rendszerek kialakulásának már most kivehetôk a közös jegyei, de keveredés a jövôben fokozódni fog. A három alaptípus: − Nemzeti egészségügyi szolgálatok (Beveridge-rendszerek): Ausztrália, Dánia, Finnország,Görögország, Nagy-Britannia, Izland, Írország, Olaszország, Kanada, Új-Zéland, Norvégia, Portugália, Spanyolország, Svédország. − Társadalombiztosítási rendszerek (Bismarck-típus): Németország, Franciaország, Japán, Luxemburg, Hollandia, Ausztria, Svájc. − Privát biztosítási rendszerek: Egyesült Államok. Az alaptípusokkal kapcsolatban felmerülô problémák és az ezekre való reakciók: − Nemzeti egészségügyi szolgálatok: Alacsony in-

[ novációs készség, alacsony felelôsség, az ösztönzôk hiányából fakadó alacsony hatékonyság, a költségvetéshez kapcsolódó racionálásból következô várólisták; Reakciók (Nagy-Britannia példáján): a privát finanszírozás kiterjesztése, (formális) privatizáció, a versenynek kvázi-piacokon való bevezetése. − Társadalombiztosítási rendszerek: Intézményi sklerózis (alacsony innovációs készség, a költségek kontrolljára való korlátozott képességek), a bérekhez kötôdô járulékokon alapuló finanszírozási bázis eróziója; Reakciók: a verseny bevezetése, privatizációs törekvések, az adókból való finanszírozás kiterjesztése, a privát finanszírozás fokozódása. − Privát biztosítási rendszerek: „Moral-Hazard” által feltételezett költségemelkedés a kollektív egyeztetés vagy az állami beavatkozás általi korrekció nélkül, a rossz kockázatok kontraszelekciója és/vagy a biztosítási védelem hiánya; Reakciók (az Egyesült Államok példáján): állami biztosítási rendszerek bevezetése a problémás csoportok részére, az állami rész-szegmensekben való állami szabályozás (Medicaid és Medicare), Managed Care általi privát hierarchikus szabályozás. Rothgang professzor a következô paraméterek alapján írja le a három típust: Ki a finanszírozó? Ki nyújtja a szolgáltatásokat? Ki szabályozza a rendszert? A nemzeti egészségügyi szolgálatoknál mindhárom elemet az állam nyújtja, a privát biztosítási rendszerekben mindhárom privát természetû. A társadalombiztosítási rendszerekben a finanszírozás járulékokból történik, a szolgáltatásokat állami és privát szereplôk nyújtják, a szabályozás a társadalmi szereplôk közötti kollektív érdekegyeztetés útján történik. A specifikus problémáikkal való megküzdésük során az egyes rendszerek „rendszeridegen” elemeket integráltak. A demográfiai folyamatok és az orvostudomány vívmányai fokozzák a „hatékonyság iránti igényt”, a globalizáció korlátozza a finanszírozás mozgásterét. A jövôbeli vegyes rendszer jellemzôi Rothgang szerint: 1. a privát szolgáltatóknak az állami szolgáltatókkal azonos játékszabályok szerinti engedélyezése; 2. a kollektív érdekegyeztetés, a hierarchikus szabályozás és a verseny elemeinek kombinációja; 3. járulékalapú finanszírozás, de szélesebb alapon, amelynek során a járuléktarifát adószerûen alakítható; 4. a finanszírozási teherviselôk és a szolgáltatók közötti fragmentálódás megelôzése; a cél az egy forrásból történô finanszírozás (beleértve az ápolást). (KB)


]

V. Co-payment Svájc: Hogyan mûködik a praxisdíj? Medical Tribune Newsarchiv, 2009, 6, 2. (Tömörítvény) A praxisdíj elve alapjában véve egyszerûen érthetô. Konkrétan alkalmazva azonban a Szövetségi Tanács részérôl tervezett költségfékezô intézkedés lényegesen bonyolultabb. Ime Szövetségi Egészségügyi Hivatal (BAG) példája: K. asszony ezévben harmadszor fordul orvoshoz. A kezelés 100 frankba kerül. Közvetlenül a praxisban 30 frank praxisdíjat fizet készpénzben. Az orvosok K. asszonynak elküldi a számlát a kezelésért, amelybôl levonta a kifizetett 30 frankot. K. asszony kifizeti a számlát, (70 frank) és betegpénztárának elküld egy másolatot. A betegpénztár megállapítja, hogy K asszony már elérte a franchiset. Ezért megtérít neki 63 frankot (70 frankból levonva 10% önrészesedés). Egy másik variáns lenne, ha az orvos a számlát 70 frankról követlenül betegbiztosítónak küldené. Ez azt kifizeti és K. asszonynak leszámláz 10% önrészesedést, tehát 7 frankot. Ha K. asszony egy éven belül már tizedszer volt orvosnál, akkor a betegpénztár 90 frankot visszatérít (100 frank, mínusz önrészesedés). A hetedik ovoshozfordulástól ugyanis elesik a praxisdíj.

Németország: Bírósági ítélet: az orvosoknak továbbra is szedniük kell a praxisdíjat Ärzte Zeitung online, 2009, 6, 25. (Tömörítvény) A Szövetségi Szociális Bíróság visszautasította egy kötelezôen betegbiztosítottnak a panaszát a negyedévenkénti 10 eurós praxisdíj ellen. A kötelezô betegpénztárak üdvözölték az ítélettel nyert jogi tisztázást. A panaszos a praxisdíj ellen azzal érvelt, hogy az orvoshozforduláshoz való „belépti díj” egy alkotmányellenes „külön áldozat”. A Szociális Bíróság (BSG) szerint azonban a díj elvárható és nem sérti az egyenlôség parancsát. A kötelezô betegpénztárak üdvözölték az ítélettel nyert jogi tisztázást. A praxisdíj egyike volt az utóbbi évek legvitatottabb egészségpolitikai döntéseinek. Mindenesetre a BSG nem döntött az orvosoknak a praxisdíjjal kapcsolatos igazgatási ráfordításairól. Az ítéletre való uta-

[ MEDICUS |


175

[


]

lással azonban a Szenátus kijelentette, hogy egy orvos panaszának is alig van kilátása az eredményre. A 10 eurós praxisdíjat 2004 óta fizetik az orvoshozfordulásokra egy negyedévben egyszer. A cél az volt, hogy a biztosítottak költségtudatosságát növeljék és a kasszáknak az emelkedô kiadásait a járuléktételektôl független bevételekkel biztosítsák. Ezek 2004-ben 1,7 milliárd euró voltak, 2008-ban még 1,5 milliárd euró. A fogorvosoknál a praxisdíjbevételek stabilak maradtak közel kétmilliárd euróval. A BSG elôtt a nürnbergi felperes betegpénztárától a 2005 elsô három negyedévében fizetett 30 eurót követelte vissza azzal, hogy a praxisdíj egyenlôség- és alkotmányellenes. A BSG ezt a felfogást nem osztotta. A biztosítottnak a részesedését „a betegpénztárak tehermentesítésére és a költségtudat növelésére” engedélyezte. A negyedévenkénti 10 euró terhelés azért is vállalható, mert pl. a gyógyszerekét is a jövedelem 2%-ára (krónikus betegeknél egy %-ra) korlátozta. A BSG ítélete szerint a magánbiztosítottakkal való nem egyenlô kezdés, akiknek nem kell praxisdíjat fizetniük, nem kifogásolható, mert a magán betegbiztosítás egy teljesen más rendszer, más feltételekkel. Nemrég a lipcsei közigazgatási bíróság is úgy ítélkezett, hogy a hivatalnokoknak is a praxisdíj mértékében részt kell venniük a betegségi költségekben. Mindenesetre ebben az esetben az inkasszó nem az orvosi praxisokon megy keresztül.

Németország: Prof. Beske új önrészesedést akar a házilátogatásra, 10 eurót, amit az orvos kapna Medical Tribune, 2009, 44, 15, 1. (Tömörítvény) Minden német évente átlagosan 18-szor fordul orvoshoz. A lakosság fele ennél legalább négy különbözô szakirányú orvost vesz igénybe. Dr. Fritz Beske, az ismert szaktekintély (egy idôben az Egészségügyi Minisztérium szaktanácsadója is volt) nem látja a praxisdíj szabályozó hatását. Ez sokkal inkább a kasszáknak szolgál, mint marketingeszköz, kritizál a kutató. Elôterjesztett egy koncepciót az önrészesedések és a kivételes kezdemények szabályozására. Eszerint minden házilátogatásnál 10 eurót kellene fizetni, ami az orvost illetné meg. Akkor kevesebb szükségtelen látogatást igényelnének.

176

[ MEDICUS |


Románia: Vizitdíj bevezetését tervezik http://www.szabadsag.ro, 2009, 05, 28. (Tömörítvény) Vizitdíj bevezetését tervezi a román egészségügyi minisztérium szeptembertôl, hogy csökkentse az egészségügyi rendszerben elburjánzott korrupciót. Az egészségügyi biztosító által finanszírozott alapcsomag mellett a háziorvosi ellátásért elôreláthatóan 5 lejt, a szakorvosiért pedig 10 lejt kell majd fizetnie a betegnek vizitdíj fejében. Kórházi beutalás esetén nem állapítottak meg napidíjat, de egy hétnapos kezelés megközelítôleg 100 lejbe is kerülhet – mondta Cristian Celea, az Országos Egészségügyi Biztosító igazgatója. Liviu Ma˘na˘ila˘ egészségügyi államtitkár szerint a vizitdíj bevezetésének célja nem az egészségügyi költségvetés kiegészítése, hanem így akarják kiirtani az egészségügyi rendszerbôl a korrupciót, vagyis elkerülni azt, hogy a beteg fiktív összegért juthasson a különbözô egészségügyi szolgáltatásokhoz. A díj bevezetésének másik elônye, hogy segítségével ki tudják szûrni a tapasztalt visszaéléseket is. – Ha fizetni kell a különbözô szolgáltatásokért, akkor csak indokolt esetben fogják igényelni azokat – jegyezte meg az államtitkár. Cristian Celea szerint az ország lakosságában tudatosítani kell, hogy az orvosi ellátás pénzbe kerül, néha nem is kevésbe. Ugyanakkor elismerte, hogy vannak olyan népes kategóriái az ország lakosságának, amelyek esetében az állam felelôssége biztosítani a szükséges vizitdíjas kezeléseket. A vizitdíjas szolgáltatásokat egy térítésmentes alapcsomaggal együtt fogják bevezetni az egészségügyi rendszerbe, amelynek költségeit a biztosító fedezi. Az egészségügyi minisztérium szakemberei már többször is bejelentették, hogy a különbözô szolgáltatáscsomagokat meghatározó törvénytervezetet július 1-jéig dolgozzák ki, ezt pedig szeptember elsejétôl ültethetik gyakorlatba. A törvénycsomag kidolgozásán és a vizitdíjak megállapításán egy, az egészségügyi szakemberekbôl és a Világbank munkatársaiból álló bizottság dolgozik. A szakértôk szerint a szolgáltatáscsomag bevezetésével a magán egészségügyi biztosítók is nagyobb teret kaphatnak. A különbözô, egészségügyre szakosodott, cégek ajánlatai közül akadhat olyan is, ami fedezi a vizitdíjas kezelések költségeit. Vekov Ildikó háziorvos is megerôsítette, hogy az ingyenes és vizitdíjas szolgáltatásokat meghatározó módszertan még nem készült el. A különbözô térítéses szolgáltatások áráról ôk is értesültek ugyan, de most várják a kidolgozott törvénycsomagot, amit gyakorlatba ültethetnek.

Nemzetközi kitekintés a társadalom orvostan, népegészségügy területére

Recommend Documents