Osteopathische benadering van astma bronchiale. F.P. Zweedijk D.O

ocm

Osteopatisch Centrum Middelburg

Osteopathische benadering van astma bronchiale F.P. Zweedijk D.O. Inleiding: Astma bronchiale is de meest voorkomende chronische aandoening bij kinderen. Toch zien we weinig kinderen die specifiek met de indicatie astma de osteopathiepraktijk bezoeken. Betekent dit dat de osteopaat weinig te bieden heeft voor het jonge kind met deze luchtwegaandoening? Of is het bij deze potentiële patiëntjes, hun ouders en hun huisarts onbekend wat een osteopaat bij een dergelijke indicatie kan betekenen? Screening van de website van de Nederlandse Vereniging voor Osteopathie laat zien dat astma niet specifiek wordt vernoemd bij de indicaties voor osteopathie bij kinderen. Ook bij de indicaties voor osteopathie bij volwassenen wordt geen woord gerept over aandoeningen van de luchtwegen. Jammer, want in de dagelijkse praktijk bemerken patiënten dikwijls grote verschillen in de vrijheid en diepte van hun ademhaling en ook in de osteopatische literatuur wordt voldoende geschreven over het nut en de toegevoegde waarde van osteopatische interventie bij aandoeningen van de luchtwegen. Reden te meer om de mogelijkheden en onmogelijkheden van osteopathie bij astma bronchiale eens op een rij te zetten en te komen tot behandelrichtlijnen welke in overeenstemming zijn met de huidige inzichten van de reguliere geneeskunde, maar recht doen aan de principes van de osteopathie. Definitie: Een universele definitie voor astma bestaat niet. De Gezondheidsraad in Nederland hanteert de volgende begripsafbakening: Astma is een chronische aandoening die wordt gekenmerkt door terugkerende episoden van piepen, kortademigheid, druk op de borst en hoesten, vooral ’s nachts of in de vroege ochtend. Deze gaat gepaard met een overgevoeligheid van de luchtwegen voor prikkels, een wisselende vernauwing van de luchtwegen en een chronische ontstekingsreactie van de luchtwegen.1 Prevalentie: De prevalentie van astma is zo’n 4,5 % van de Nederlandse kinderen tot 14 jaar en is het hoogst bij jongens tussen 5-9 jaar. Onder jongens komt astma ongeveer 1,5 maal zo vaak voor als bij meisjes.2 De diagnose astma kan eigenlijk pas vanaf een leeftijd van 6 jaar met zekerheid gesteld worden. Bij jonge kinderen leiden luchtweginfecties in combinatie met een kleine diameter van de luchtwegen tot astma-achtige klachten. Bij ruim de helt van de jonge kinderen met de diagnose astma is de aandoening na een jaar ‘over’. Dit strookt niet met het gegeven dat astma een chronische aandoening is.3 De prevalentie van astma is de laatste decennia wereldwijd gestegen, maar er lijkt nu en einde te komen aan de stijging.4 Deze stijging kan waarschijnlijk deels verklaard worden door het toegenomen bewustzijn van astma bij patiënten en artsen en deels door veranderingen van leefstijl die gepaard gaan met een toenemende welvaart, zoals veranderingen in blootstelling aan omgevingstabaksrook, voeding en leefomgeving. De meerderheid van de schoolkinderen met astma wordt overigens niet als zodanig gediagnostiseerd. Deze kinderen vertonen een lagere longfunctie, lagere scores voor kwaliteit van leven en een hoger schoolverzuim dan hun gezonde klasgenoten. Herkenning, diagnose en behandeling kan leiden tot een belangrijke verbetering van het functioneren van deze kinderen.5

Osteopathie en astma Nascholing voor de osteopaat, IAO Gent 24 november 2011

ocm


Diagnose: De diagnose astma kan worden gesteld aan de hand de anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek. Astma manifesteert zich aanvalsgewijs, vaak ’s nachts en in de vroege morgen en kenmerkt zich door hoesten, een piepende expiratoire ademhaling, druk op de borst en benauwdheid. Een aanval kan worden getriggerd door een allergeen, fysische prikkels, infecties of inspanning. Bij auscultatie wordt een voor astma typische piepende ronchus waargenomen. De longfunctie kan worden getest middels de peekflowmeter en de FE1-test, waarbij mag worden opgemerkt dat de FEV1-test nauwkeuriger is. De longfunctie wordt vervolgens vergeleken met normale scores voor een kind van die leeftijd en lichaamslengte. Wanneer een obstructie is aangetoond wordt vervolgens de reversibiliteitstest uitgevoerd: Na inhalatie van B-2-mimemetica, welke een onmiddellijke bronchodilatatie veroorzaken, wordt bepaald of de longfunctie duidelijk toeneemt. Een positieve reversibiliteitstest onderscheidt astma van o.a. COPD. Om aan te tonen dat sprake is van een allergisch ontstaansmechanisme kan bloedonderzoek middels de Phadiatop worden gedaan welke test op allergie voor huisstofmijt, hond/kat, grassen, bomen, kruiden en schimmels of worden gekozen voor een huidpriktest waarbij diverse allergenen worden getest.6 Pathofysiologie: Astma wordt gekarakteriseerd door een chronische inflammatie van de bronchiën welke wordt veroorzaakt door allergische, igE-gemedieerde prikkels of nietallergische prikkels en welke leidt tot bronchiale hyperreactiviteit met periodieke luchtwegobstructie. Er is een duidelijke genetische component voor het ontstaan van astma.7 Wanneer beide ouders bekend zijn met astma neemt de kans op het ontstaan van astma verder toe.8 Kinderen uit lagere sociale klassen vertonen een verhoogd risico op het ontwikkelen van astma, rhinitis en allergie voor met name voedselallergenen, veroorzaakt door meerdere factoren waaronder slechte voeding en leefomstandigheden.9 Waarschijnlijk geven blootstelling aan allergenen (o.a. huisstofmijt, pollen en dieren) , blootstelling aan luchtvervuiling (met name diesel en ultrafijne deeltjes), roken van de moeder tijdens de zwangerschap en het op vroege leeftijd doormaken van infecties aanzienlijk meer kans op het ontwikkelen van astma bij kinderen.10 De hygiène-hypothese werd eind 1980 gepresenteerd als een verklaring voor de toename van prevalentie van allergieën en astma in geïndustrialiseerde landen.11 De aandacht voor hygiène in deze landen vermindert de blootstelling aan microben in de vroege kindertijd, welke bijdragen aan de ontwikkeling van het immuunsysteem. Hiertegenover staat de constatering dat vroegtijdige blootstelling aan virussen en bacteriën de kans op astma vergroot.12 Verhoogde igE-waarden bij een leeftijd van 6 maanden en een hoge frequentie van luchtweginfecties in het eerste levensjaar verhoogd de kans op astma bij een leeftijd tussen 6 en 8 jaar.(8) Bij allergische astma bronchiale is sprake van een tweetal allergische mechanismen, te weten allergische reactie volgens het type I en type III. Type I is de allergische reactie waarbij na een proces van sensibilisatie, welke ontstaat na herhaaldelijke blootstelling aan een allergeen, IgE wordt aangemaakt welke zich hecht aan het allergeen en mastcellen prikkelt welke hun inhoud van vasoactieve aminen zoals histamine, serotonine en prostaglandinen uitstorten welke een vasodilatatie in het bronchieën, een bronchospasme en een toename van de mucusproductie veroorzaken. De vasodilatatie veroorzaakt met de tijd lekkage van vocht welke bijdraagt aan de vorming van oedeem in de bronchuswand. Deze ontstekingsreactie wordt de vroege astmareactie genoemd. Wanneer het allergeen-antistofcomplex neerslaat en neutrofielen aantrekt wordt het complementsysteem geactiveerd welke weefselschade veroorzaakt. Deze reactie wordt de late astmareactie genoemd. Osteopathie en astma Nascholing voor de osteopaat, IAO Gent 24 november 2011

ocm


Klinisch bestaat er een sterke relatie tussen rhinosinusitis en astma en laat effectieve behandeling van rhinosinusitis ook een positief zien op gelijktijdig bestaande astma.13 Elementen die bijdragen aan deze gemeenschappelijke luchtwegaandoening zijn de “postnasal drip” van inflammatoire cellen naar de longen en de migratie van ontstekingscellen en mediatoren naar de longen via het vasculaire stelsel.14 Een andere mogelijke relatie van de bovenste luchtwegen met de bronchieën en longen is die via het zenuwstelsel. Prikkeling van receptoren in de neusholte en/of sinussen activeert afferenten van de trigeminus welke ter hoogte van de formatio reticulare schakelen op parasypatische efferenten welke reflexmatig een constrictie en een verhoogde mucusproductie veroorzaken ter hoogte van de bronchieën.15 In astmatische kinderen wordt bronchoconstrictie en de toegenomen mucusproductie mede toegeschreven aan een verhoogde parasympatische activiteit van de N. vagus.16 Deze toegenomen parasympatische activiteit kan tevens worden veroorzaakt door een vago-vagale reflex getriggerd door prikkeling van bronchiale receptoren door de vroege IgE-gemedieerde astmatische reactie.17 Opvallend genoeg wordt het bronchiale gladde spierweefsel niet direct sympatisch geïnnerveerd. Toch kan prikkeling van sympatische efferenten effect hebben op het bronchiale kaliber door hun effect op het bronchiale vaatstelsel (vasoconstrictie), de mucosa (afname mucusproductie) en de parasympatische efferenten en gangliae(inhibitie).18 Door herkenning van het aandeel van de inherent verhoogde parasympatische activiteit in astma wordt bij astmatische patiënten met een historie van bijna fatale aanvallen naast corticosteroïden en B-2-agonisten ook anticholinergica geadviseerd.19 De bronchiale receptoren kunnen worden getriggerd door zowel chemische als mechanische stimuli en hebben niet alleen effect op de autonome balans en de hoestreflex, maar ook op het adempatroon. De aangepaste adempatronen dienen een beschermende reflexmatige homeostatische functie.20 Er bestaat echter mogelijk ook een omgekeerd mechanisme. Een hoge prevalentie aan disfunctionele ademhaling wordt beschreven bij patiënten gediagnostiseerd met astma,21 en hertraining van de ademhaling van volwassen astmatische patiënten onder begeleiding van een fysiotherapeut heeft een positief effect op de astma.22 Ook de Buteyko breathing technique demonstreert een positief effect op astma,23 waarmee de relatie tussen adempatroon en astma wordt onderschreven. Bronchiale astma werd in de vorige eeuw gerefereerd als asthma nevosa omdat clinici een sterk verband zagen tussen het astmatisch beeld en het psychologische profiel van de astmapatiënten. Toegenomen gevoeligheid, onderdrukte agressie en expressieve empathie worden geïdentificeerd als frequente psychologische karakteristieken van astmapatiënten.24 Astmapatiënten die de aandoening ontwikkelen hebben in de periode vóór het ontstaan gemiddeld gezien meer ernstige gebeurtenissen meegemaakt dan mensen die geen asthma ontwikkelen. Ook psychosociale stress wordt daarom gezien als risicofactor voor het ontwikkelen van astma.25 Chronische stress blijkt een shift te veroorzaken in de immunologische balans van Th1 en Th2-citokynes richting Th2-activatie, wat de kans op een allergische reactie en een astma-aanval doet toenemen.26 Chronische stress veroorzaakt deze immunologische shift middels een verhoogde productie van cortisol en middels activatie van de uitgebreide sympatische innervatie van primair en secundair lymfoid weefsel van het beenmerg, de thymus en de mucosa. De betrokkenheid van het sympatisch zenuwstelsel bij een immunologische respons maakt het organisme het mogelijk een plaatselijke immunologische reactie te ontwikkelen. 27


ocm


Ondanks het gegeven dat astmasymptomen frequent worden opgewekt door fysieke inspanning zijn veel astmapatiënten gebaat bij regelmatig sporten.28 Frequente, milde duurtraining heeft een beschermend en anti-inflammatoir effect door het optimaliserend effect op het immuunstelsel, daar waar extreme inspanning de werking van het immuunsysteem onderdrukt en de atleten kwetsbaar maakt voor de ontwikkeling van o.a. hoge luchtweginfecties.29 Ook is een verband aangetoond tussen obesitas en astma. Dit kan niet worden verklaard door een toegenomen allergische respons aangezien er geen relatie met atopie is aangetoond. Mogelijk kan deze relatie worden verklaard door de verhoogde incidentie van gastro-esophagale reflux welke luxerend werkt op een astma-aanval en de fysieke inaciviteit en povere eetgewoonten van de zwaarlijvige welke de kans op een astmaaanval doen toenemen.30 Personen met een hogere BMI ervaren inspanning eerder als een trigger voor asthma dan personen met een lagere BMI,31 waarbij moet worden opgemerkt dat op dit vlak sprake is van reversibiliteit aangezien gewichtsverlies een afname blijkt te geven van de astmasymtomen.32 De compositie van de darmflora van pasgeborenen met atopie verschillen met die van kinderen zonder deze allergische reacties en deze verschillende zijn verifieerbaar voordat de atopie zich klinisch manifesteert.33 Het is bekend dat babies welke worden geboren middels een sectio een vertraging oplopen in de colonisatie van intestinale bacterieën,34 en er lijkt een verband te bestaan tussen een bevalling middels een sectio en de latere ontwikkeling van atopische astma.35 Gastro-esophagale reflux kan een trigger zijn voor de ontwikkeling van astma.36 De prevalentie van reflux symptomen, esophagitis en abnormale esophagale zure contacttijden zijn allen verhoogd bij astmapatiënten in vergelijking met een gezonde controlegroep. De esophagus en de long hebben interactie via verschillende mechanismen. Reflux van maagzuur kan de distale esophagus prikkeling en via een vagaal reflexmechanisme de broncheale reactiviteit verhogen. Tevens kan sprake zijn van microaspiratie van zure maaginhoud welke een inflammatie veroorzaakt van de bovenste luchtwegen welke wederom via de vagus kan leiden tot hyperreactiviteit met bronchoconstrictie.37 Evaluatie van verschillende diëten bij kinderen met een familiare belasting voor astma demonstreert een preventief effect van suppletie van Omega-3-meervoudig onverzadigde vetzuren alleen,38 en in combinatie met huisstofmijt allergenen preventie.39 Er is enig bewijs dat suppletie van omega-3 meervoudig onverzadigde vetzuren tijdens de zwangerschap en de vroege kindertijd het risico op ontwikkeling van atopie en astma bij kinderen vermindert.40 Suppletie van vitamine D kan leiden tot een betere astmacontrole door haar invloed op de influx van cytokines in de long en een toegenomen secretie van interleukine 10. 41 Prenatale verhoogde inname van vitamine D blijkt een beschermend effect te hebben op de ontwikkeling van asthma in het latere leven. Vitamine D speelt een rol in de foetale groei en maturatie van de long en de werking van het immuunsysteem.42 Osteopatische behandeling van astma: In de behandeling van astma kan osteopathie een belangrijke ondersteunende rol spelen. In The American Journal of the Osteopathic Association beschreef Rowane een vijftal belangrijke stappen in de management van astma:43 1. Beoordelen van instabiliteit en progressie van de aandoening. 2. Opzetten van een optimale medicamenteuze behandeling. 3. Ontwijken van allergene omgevingstriggers. 4. Evalueren en behandeling van storende psycho-emotionele issues.


ocm


5. Inzetten van niet-medicamenteuze therapieën zoals osteopathie, voedingscorrecties, training en gecontroleerde ademtechnieken. Astma bronchiale wordt overwegend behandeld middels medicamenteuze behandelmethodes welke zich toespitsen op het ontstekingsproces in de luchtwegen en het verminderen van de hierdoor optredende bronchoconstrictie. Hieronder wordt een schematische weergave gegeven van hoe de huisarts wordt opgeleid astma te behandelen. 44

Opvallend aan dit schema is dat los van het geven van uitleg over astma en het nut van het ontwijken van allergene triggers geen holistische therapeutische aandacht is voor de persoon met astma. Reden hiervoor is het gebrekkige wetenschappelijk bewijs van de werkzaamheid van complementaire behandelmethoden van astma bronchiale. In 2006 werden complementaire en alternatieve databases systematisch onderzoek naar kwalitatief goede onderzoeken naar de werkzaamheid van niet-reguliere behandelmethoden van astma. Hierbij werden geen onderzoeken gevonden welke de werkzaamheid van deze behandelmethoden bij astma onderschreven.45 Ook spinale manipulatie werd onderzocht op kwalitatief goede onderzoeken naar haar werkzaamheid bij astma. Drie onderzoeken voldeden aan de kwaliteitscrteria (Jadad-score van 5) waarbij spinale manipulatie niet meer werkzaam bleek dan een shambehandeling.46 In de literatuur wordt een voorzichtige onderbouwing gevonden voor de effectiviteit van osteopathie bij astma. Daar waar een viertal osteopathische technieken slechts de thoraxexursie sigificant bleken te vergroten, maar geen effect hadden op de peakflow,47 was het effect van een volledige osteopatische behandeling wel objectiveerbaar. In een randomised controlled trial werd een groep van 90 kinderen in een leeftijd tussen 5 en 17 jaar osteopatisch behandeld en vergeleken met een controlegroep van 50, die een ”hands-on shambehandeling” onderging van een allopatische behandelaar. De osteopatische groep vertoonde een significante toename van de peakflow ten opzichte van de controlegroep.48 Er is een duidelijk verschil in onderzoeken naar het effect van osteopatische technieken en spinale manipulaties enerzijds en een osteopatische behandeling anderzijds. In het laatste geval maakt de osteopaat gebruik van een al haar osteopatische Osteopathie en astma Nascholing voor de osteopaat, IAO Gent 24 november 2011

ocm


behandelmogelijkheden welke worden aangepast aan de klinische onderzoeksgegevens welke zijn verzameld na grondig onderzoek van de patiënt.49 Om tot een succesvol resultaat te komen in de osteopatische behandeling van kinderen met astma zal in de behandeling moeten voldoen aan een aantal doelstellingen. Doelstelling van een osteopatische behandeling bij astma bronchiale: Uitgaande van de filosofische basisbeginselen van de osteopathie zal de behandeling van het kind met astma moeten worden gericht op het totale kind en haar fysieke, emotionele, mentale en spirituele aspecten.50 De osteopaat richt zich hierbij op het opsporen en behandelen van stoornissen in de bewegingsvrijheid en spontane inherente beweeglijkheid binnen het gehele lichaam ongeacht het type weefsel. De osteopaat tracht vervolgens de onderzoeksbevindingen in relatie te brengen met de specifieke presentatie van het kind en behandelt die zaken die zij als oorzakelijk ziet voor het ontstaan van de huidige situatie van het kind met astma.51 Uitgaande van de huidige visie op astma brengt dat de volgende osteopatische behandeldoelstellingen: 1. Optimaliseren van de beweeglijkheid van het musculoskeletaal systeem welke betrokken is bij de ademhaling. 2. Optimaliseren van de balans binnen het autonome zenuwstelsel. 3. Optimaliseren van de lymfatische drainage uit de longen. 4. Optimaliseren van het primaire ademhalings mechanisme. 5. Instructie van de patiënt en zijn/haar ouders. Ad1 Optimaliseren van de beweeglijkheid van het musculoskeletaal systeem welke betrokken is bij de ademhaling: Vanuit het osteopatisch grondbeginsel van de onderlinge verbondenheid van structuur en functie hecht de osteopaat bij de behandeling van astma veel waarde aan een optimale beweeglijkheid van de thorax en haar intercostale musculatuur, het abdominale diafragma en haar aanhechtingsplaatsen, de hulpademhalingsmusculatuur, de cervicale wervelkolom. Het is alom geaccepteerd dat een fractuur van meerdere ribben grote consequenties kan hebben voor de ventilatie van de longen. Het zelfde geldt voor een verminderde functie van de ademhalingsmusculatuur bij aandoeningen van het centrale of perifere zenuwstelsel. Het is de kern van het osteopatische gedachtengoed dat verstoringen van de bewegingsvrijheid en spontane inherente beweeglijkheid een nadelig effect hebben op de functie van de desbetreffende regio en haar innervatie en vascularisatie. De aangetoonde relatie tussen een verstoorde ademhaling en astma is reeds eerder bij de pathogenese besproken. Ter hoogte van de thoracale wervelkolom zal het accent liggen op het verbeteren van de extensiemobiliteit. Door de moeizame expiratiefase van astmapatiënten wordt de expiratiemusculatuur overbelast en hypertoon en neigt de thoracale kyfose van kinderen met astma toe te nemen. Ook de ribben fixeren zich veelal in een expiratie-positie. De osteopaat kent de dominante invloed van de ribbeweeglijkheid ter hooge van de costovertebrale en – transversale gewrichten op de mobiliteit van de thoracale wervelkolom en onderzoekt alle niveaus op mogelijke blokkades. Niet alleen kunnen ribben zich fixeren ten opzichte van de wervelkolom, ook fixaties van de bovenste 7 ribben ten opzichte van het sternum behoren tot de mogelijkheden. Uiteraard verdient ook de mobiliteit van het sternum de aandacht van de osteopaat waarbij vaak de mobiliteit naar anterosuperior beperkt is.


ocm


Inspiratiemobiliteit van het sternum.(Gray)

De mm. Pectorali en halsmusculatuur zijn als hulpademhalingsspieren dikwijls hypertoon en dienen te worden ontspannen. Ook de fasciale strucuren van de hals verdienen aandacht, mede door hun verbondenheid met de intrathoracale fascieën. Op het nivo C6 hecht het lig suspensorium aan van de long en verdient zodoende aandacht van de osteopaat alsmede de midcervicale regio vanwege de motorische en afferente innervatie van het abdominale diafragma. Ook de musculatuur van de scapula dient door de osteopaat te worden gecontroleerd op eventuele hypertonie. Bijzondere aandacht heet de osteopaat voor de functie van het abdominale diafragma. Gedurende het rustige ademhalen verzorgt het diafragma 75 % van het ademvolume.52 Dit is niet alleen vanwege het feit dat het diafragma de dominante inspiratiespier is maar ook vanwege het ondersteunend effect van de diafragmale actie op de veneuze en arteriële vascularisatie en de voor de osteopaat belangrijke ritmische bewegingen in de abdominale organen die secundair zijn aan de bewegingen van het diafragma.

Het abdominale diafragma. (Gray)

De osteopaat heeft allereerst aandacht voor de beweeglijkheid van de aanhechtingsplaatsen van het diafragma te weten, de onderste ribben, het processus xyphoideus en de bovenste 3 (links 4) lumbale wervels. Vervolgens onderzoekt de osteopaat de bewegingsvrijheid van het Osteopathie en astma Nascholing voor de osteopaat, IAO Gent 24 november 2011

ocm


diafragma zelf door in een zittende houding aan te haken aan de anterieure boorden van het diafragma en de rotatie van de thorax rechts- en linksom te evalueren. Restricties van het diafragma veroorzaken een beperking van één van beide rotatierichtingen. Vervolgens evalueert de osteopaat de beweeglijkheid van de rechter en de linker diafragmakoepel ten opzichten van de subdiafragmale organen door bewegingen om een drietal assen te evalueren. Last but not least heeft de osteopaat aandacht voor de kwaliteit van de actie van het diafragma zelf. De osteopaat neemt in ruglig contact met de onderste ribben rechts en links waarbij de vingers contact hebben met de bovenbuik. De osteopaat evalueert vervolgens het ritme, de vitaliteit, de bewegingsrichting en de symmetrie van de actie van het abdominale diafragma en is alert op eventuele haperingen, bijbewegingen en trillingen welke kunnen duiden op een geladenheid van het diafragma door niet geuite emoties. Het diafragma is niet alleen een ademhalingsspier maar ook een spier die betrokken is bij de expressie van emoties. Ervaringen worden niet alleen in ons brein opgeslagen maar ook op niveau van het fysieke lichaam. Plaatsen met veel receptoren zoals o.a. nerveuse plexussen rondom het abdominale diafragma en het enterisch zenuwstelsel ter hoogte van de tracus digestivus, lenen zich perfect om informatie op te slaan, zeker wanneer deze te heftig is om ons bewust te worden.53 Candace Perth geeft aan dat deze informatie, emotie en electrische energie hand in hand gaan, wat een mogelijke verklaring geeft voor het feit dat deze “emotionele cystes” voor de osteopaat voelbaar zijn.54 De osteopaat hecht als geen ander belang aan de onderlinge functionele verbondenheid van het lichaam en onderkent de invloed van de functie van het pelvische en het craniale diafragma op de functie van het abdominale diafragma.55 Het pelvische diafragma ondergaat een onwillekeurige beweging secundair aan die van het abdominale diafragma en dient te dalen tijdens de inspiratie en te stijgen tijdens expiratie, waarbij het sacrum respectievelijk verticaliseert en horizontaliseert. Restricties in het pelvische diafragma kunnen in de osteopatische zienswijze de functie van het abdominale diafragma beperken. Het belang van de functie van het craniale diafragma voor de respiratie wordt verder bij punt 4 besproken. Ad2 Het optimaliseren van de balans binnen het autonome zenuwstelsel: Binnen de regulier medische wereld wordt steeds meer aandacht besteed aan de invloed van het autonome zenuwstelsel op diverse aandoeningen waaronder astma. Wanneer de balans binnen het autonome zenuwstelsel verstoord raakt neemt de kans op astma toe, aangezien in de pathogenese is besproken dat zowel een verhoogde vagale activiteit als een verhoogde orthosympatische activiteit in relatie wordt gebracht met astma. Aangezien het gaat om de balans tussen beide componenten van het autonome zenuwstelsel kan er sprake zijn van een activatie van het ene systeem en/of een demping van het andere systeem. Bij een dominantie van de vagale activiteit kan dus sprake zijn van verhoogde vagusactiviteit en/of een gedempte orthosympatische activiteit. Bij een dominantie van de orthosympatische activiteit is sprake van het tegeovergestelde, dus een verhoogde orthosympatische activiteit en/of een gedempte vagale activiteit. Het is aan de osteopaat om na te gaan van welke situatie sprake is, kortom hoe de gevonden bewegingsbeperkingen de autonome disbalans hebben kunnen doen ontstaan. Hieronder wordt en een overzicht gegeven hoe osteopatische letsels de autonome balans kunnen verstoren en wat dit voor een consequenties heeft voor de behandeling van een kind met astma. •

Een algemeen verhoogde orthosympatische activiteit ziet men in het geval van chronische stress, waarbij tevens sprake is van verhoogde cortisol-nivo’s. Het lichaam van een dergelijke patiënt is in een staat van verhoogde alertheid en voelt, naast de mogelijk aanwezige bewegingsbeperkingen gespannen, klammig, en gejaagd aan. Osteopathie en astma Nascholing voor de osteopaat, IAO Gent 24 november 2011

ocm


Wanneer de osteopaat zelf fysiek rustig en autonoom in balans is en de patiënt rustig en empathisch benadert zal reeds een eerste verschuiving binnen de autonome balans optreden door de werking van de spiegelneuronen.56 Vervolgens gebruikt de osteopaat louter rustige niet-manipulatieve sederende technieken waarbij kapsel- spier- tast- en drukreceptoren worden geprikkeld welke op nivo van het ruggemerg dempend werken op de secundaire orthosympatische neuronenen in de zijhoorn van de nivo’s C8 tot en met L2. Verder zal de osteopaat ook trachten de parasympatische reflexactiviteit te beïnloeden, waarover later meer. Aangezien de osteopaat oorzakelijk probeert te werken zal zij samen met de patiënt en de eventuele ouders meoeten trachten te achterhalen hoe de situatie van chronische stress is ontstaan en hoe deze in de toekomst kan worden opgelost. • Een reflectoir verhoogde orthosympatische activiteit ter hoogte van de longen kan ontstaan langs viscero-viscerale en somatoviscerale reflexbanen. Nocisensorische informatie uit de longen kan reflexmatig een verhoogde orthosympatische in de longen veroorzaken.57 Het is echter ook mogelijk dat nocisensorische informatie vanuit het musculoskeletale systeem van de thorax, of de aanwezigheid van bewegingsbeperkingen in de bovenste thoraxhelft welke een desafferentie veroorzaken, 58 de orthosympatische activiteit in de longen doen stijgen. De osteopaat zal daarom alle bewegingsbeperkingen in de wervelkolom en ribben op de nivo’s Th1 tot en met Th5 moeten elimineren en ook alle musculaire, ligamentaire en fasciale restricties welke pijnklachten op deze nivo’s kunnen veroorzaken moeten elimineren. De technieken die de osteopaat hierbij gebruikt mogen niet pijnlijk zijn aangezien alleen afferente zenuwvezels van het dikke type gestimuleerd mogen worden welke een dempend effect hebben op de orthosympatische activiteit. • Een verhoogde vagale activiteit kan ontstaan door een verhoogde vago-vagale reflexactiviteit. Afferentie vanuit de longen, de neusholten en sinussen maar ook vanuit de buik kunnen reflexmatig de vagale activiteit verhogen, wat genoemde regio’s tot de aandachtsgebieden van de osteopaat maakt bij de behandeling van een patiënt met astma. De osteopaat onderzoekt deze regio’s op de aanwezigheid van bewegingsstoornissen en heeft ter hoogte van de buik specifieke aandacht voor de gastroesophagale sphincter. • Een gedempte orthosympatische activiteit ter hoogte van de longen kan worden veroorzaakt door bewegingsbeperkingen van de ribben 2 tot en met 4 welke de grensstreng met sympatische gangliae kunnen storen welke voor het caput costae van deze ribben is gelegen.59 • Een gedempte vagale activiteit kan ontstaan door de invloed van nocisensorische afferentie op rhombomeer nivo welke reflexmatig een verminderde vagale activiteit kunnen veroorzaken.60 De osteopaat is om reden bijzonder geïnteresseerd in eventuele bewegingsstoornissen in de hoogcervicale regio, zowel van articulaire origine dan wel door musculaire en fasciale oorzaken. Tevens onderzoekt de osteopaat de craniale articulaties van de posterior cranial fossa op de aanwezigheid van bewegingsbeperkingen. Onderzoek heeft aangetoond dat een cranial base release de vagale tonus significant kan verhogen.61 Ook kan een proces van neurogene inflammatie door irritatie in het verloop van de reflexbaan betrokken zijn bij het ontstaan van astma.62 De literatuur spreekt hierbij van functiestoornissen ten gevolge van nerveuze irritatie zonder uitspraak te doen of dit wordt veroorzaakt door een verhoogde dan wel verlaagde vagale activiteit. Het is voor de osteopaat daarom raadzaam het craniale mechanisme te evalueren specifiek ter hoogte van het tentorium cerebelli en de sutura petrojugulare/petrobasillare aangezien hier de N vagus Osteopathie en astma Nascholing voor de osteopaat, IAO Gent 24 november 2011

ocm


de schedel verlaat en waarbij sprake kan zijn van irritatie door een nerveuse strain of nerveuse bewegingsbeperking door de relatie van het epineurium van de N vagus met de craniale dura mater en het occipitotemporale periost.63 Ook kan de N vagus worden beoordeelt in haar verloop door het trigonum caroticum, waarbij een verhoogde gevoeligheid van de zenuw kan duiden op een mogelijke lokale restrictie.64

Palpatie van de N vagus ter hoogte van het trigonum caroticum.(64)

Ad3 Optimaliseren van de lymfatische drainage van de longen: Aangezien het lokale ontstekingsproces behorend bij astma gepaard gaat met oedeemvorming in de bronchuswand, welke het lumen van de bronchus verder vernauwt, is de astmapatiënt gebaat bij een optimale drainage van lymfe uit de longen. Het lijkt ook geen onmogelijke situatie dat een verminderde lymfatische drainage een congestie geeft van het bronchiale weefsel en zo aan de basis staat van het ontsporen van lokale afweermechanismen. De lymfe van de longen wordt via een oppervlakkig en diep systeem vervoerd naar de bronchiale lymfeknopen gelegen aan de basis van de long. Het oppervlakkige systeem ligt direct aan de buitenzijde van de long. Het diepe systeem verloopt mee met de bloedvaten welke op hun beurt weer meelopen met de bronchieën. De lymfevaten verlopen vanaf hier omhoog via de trachea om ter hoogte van de basis van de nek transversaal te verlopen om zich rechts uit te storten in de ductus lymfaticus dextra en links in de linker vena subclavia. De lymfedrainage van de thorax zelf en haar musculatuur verloopt via een oppervlakkig en een diep systeem. Het oppervlakkige systeem draineert in nauwe relatie met de pectorale musculatuur, de M. trapezius ascendens en de M lattisimus dorsi naar de axillaire lymfeklieren. Het drietal diepe lymfatische drainerende systemen zijn de intercostale lymfevaten welke draineren via de ductus thoracicus, de interne mammilaire lymfevaten welke achter de sternochondrale overgangen verlopen in het mediastinum anterior en de lymfevaten van het diafragma waarvan het anterior gedeelte draineert via het mediastinum anterior en het posterior gedeeltevia de dusctus thoracicus. 65 Still hechtte veel waarde aan de functie van het lymfestelsel als vasculair systeem welke zorg draagt voor het zuiveren van het longweefsel van componenten van onzuiverheid, bijvoorbeeld in geval van een pneumonie.66 Het is voor de osteopaat belangrijk in het geval van een optimale lymfatische drainage van de longen en thorax aan een tweetal zaken aandacht te schenken; Ten eerste, hoe werkt het pompmechanisme welke de lymfestroom in beweging zet en ten tweede, zijn alle lymfatische vezels vrij doorgankelijk. Het diafragma draagt zorg voor het ontwikkelen van ritmische drukveranderingen in thorax en abdomen waardoor de onderdruk in de thorax een aanzuigend effect heef op veneus bloed en lymfe naar de thorax toe.67 Wanneer de longen zich vullen ten gevolge van de contractie van het diafragma zorgt deze druktoename in de Osteopathie en astma Nascholing voor de osteopaat, IAO Gent 24 november 2011

ocm


laterale componenten van de thorax voor een compressie van veneus bloed en lymfe richting het mediastinum en haar drainerende veneuze en lymfatische structuren. De osteopaat besteedt dus ook om deze reden veel aandacht aan de functie van het diafragma, haar aanhechtingen en intieme functionele relaties. Wanneer de pompwerking is geoptimaliseerd kan aandacht besteed worden aan de vrije doorgankelijkheid van de lymfevaten zelf. De osteopaat begint hierbij met de regio van drainage van beide vena sublavia door te zorgen voor een optimale beweeglijkheid en spanning in beide SC-gewrichten, de aanhechtende M sternocleidomastoideus en M scalenus anterior en media, de fasciae van de supraclaviculaire ruimten. Vervolgens wordt aandacht besteed aan de axillaire regio met haar anterieure en posterieure musculaire relaties. Tot slot doet de osteopaat nog een aantal lymfatische pomptechnieken, waarvan een positieve werkzaamheid is gebleken op immuniteit bij mensen,68 en lymfestroom in honden.69 Voor de thorax relevante lymfatische pomptechnieken zijn de ‘pectoralic traction’ en de autentieke ‘thoracic pump technique’.70

Thoracic pump technique.

Ad4 Optimaliseren van het pimaire ademhalings mechanisme: Het primaire ademhalings mechanisme kan worden omschreven als de onwillekeurige ritmische inherente beweeglijkheid van de craniale botstukken en hun relatie met het sacrum veroorzaakt door de invloed van fluctuaties van de liquor cerebrospinalis op de intracraniale membraneuze structuren. Sutherland noemde dit mechanisme een ademhalingsmechansime door de gelijkenis van de ritmische beweeglijkheid van de sutura sphenosquamosa welke lijkt op de bewegingen van de kieuwen van een vis maar ook vanwege haar nauwe relatie met de diafragmale ademhaling.71 Deze relatie zag Sutherland op het functionele vlak waarbij de inspiratiefase van het PAM een stimulatie geeft van de diafragmale inspiratie, mogelijk door stimulatie van het ademhalingscentrum in de vloer van de vierde ventrikel. Ook zag Sutherland gelijkenis tussen het abdominale het craniale diafragma, of wel het tentorium cerebelli en haar relaties met de falx cerebri en cerebelli. Tijdens de inspiratiefase van het Osteopathie en astma Nascholing voor de osteopaat, IAO Gent 24 november 2011

ocm


PAM treedt een externe rotatie op van beide ossa temporale welke het craniale diafragma, net als dat van het abdominale diafragma, doet dalen. De geboorte van een kind middels extensie van het hoofd forceert volgens Sutherland het craniale mechanisme in inspiratie en induceert zodoende de eerste diafragmale ademhaling. 72 In de praktijk evalueert de osteopaat middels palpatie de inherente beweeglijkheid van het cranium. In een ideale situatie is een vitale, ongeremde ritmische inherente beweeglijkheid van de craniale botstukken voelbaar. Trauma aan de schedel of sacrum kunnen bewegingsstoornissen veroorzaken welke de ongeremde ritmische inherente beweeglijkheid van het cranium verstoren, het craniaal diafragma in letsel brengen en hiermee een nadelige invloed uitoefenen op de functie van het abdominale diafragma. De osteopaat heeft bij het onderzoek van het cranium bijzondere aandacht voor beide ossa temporale en haar craniale relaties, aangezien deze botstukken het meeste impact hebben op het craniale diafragma. De osteopaat evalueert ook de ritmische inherente beweeglijkheid van het sacrum tussen beide ilii, omdat compressieletsels van het sacrum ten gevolge van een val op de stuit de respiratie kunnen beperken. Het ritmische PAM beperkt zich niet tot het neurocranium maar zet ook de botstukken van het aangezicht in een zelfde fysiologische ritmische beweeglijkheid waarbij de neusholte en de openingen naar de verschillende sinussen en het middenoor ritmische vergroten en verkleinen en welke voor de osteopaat van belang is voor een optimale lokale functie. Aangezien bewegingsbeperkingen van de botstukken van het aangezicht het PAM kunnen verstoren heeft de osteopaat bij de behandeling van een patiënt met astma ook aandacht voor het aangezicht. Een tweede reden is de causale invloed van dergelijke letsels op een sinusitis dan wel nasorhinitis welke zoals reeds eerder gemeld, in relatie worden gebracht met astma. Ad5 Adviezen voor patiëntjes met astma en hun ouders: Osteopaten spenderen in vergelijking met behandelaars in het reguliere circuit veel tijd aan hun patiënten. De osteopaat moet deze tijd niet alleen gebruiken voor een behandeling op maat maar moet ook tijd investeren in een goede uitleg, instructie en begeleiding van de patiënt. Literatuuronderzoek laat zien dat astmacontrole van vele patiënten gering is. Dit heeft te maken met een slecht begrip van de chronische aandoening zelf, met een hoge tolerantie van astmasymptomen, de weerzin voor het gebruik van medicatie. Hier licht een taak van zorgverleners in de eerste lijn.73 Voor een goede instructie ten aanzien van medicijn gebruik moet de osteopaat verwijzen naar de huisarts, maar ook de osteopaat kan zijn steentje in de begeleiding van patiënten met astma bijdragen. De osteopaat heeft kennis van de etiologie van astma en kan de patiënt uitleg geven over het belang of nut van: • Een goede beweeglijkheid van het menselijk lichaam in al haar facetten en manifestaties. • Een goede sociaal-emotionele gezondheid. • Voorkomen van chronische stress. • Stoppen met roken. • Vermijden van allergeen-rijke omgeving. • Regelmatige beoefening van (duur)sport. • Voorkomen van overgewicht. • Ademhalingstechnieken en –oefeningen zoals de Buteykomethode. • Onderkennen van relaties van andere klachten zoals sinusitis, nasorhintis en gastroesophagale reflux met astma. Osteopathie en astma Nascholing voor de osteopaat, IAO Gent 24 november 2011

ocm


• •

Onderkennen van de belasting van langdurig medicatiegebruik. Suppletie van o.a. omega-3-vetzuren en vitamine D

Conclusie: De medicamenteuze behandeling van astma heeft al vele levens gered en de kwaliteit van leven van vele astmapatiënten aanzienlijk verbeterd. De osteopaat is zich hiervan zeer bewust en zal haar patiënten dan ook nooit zo maar medicatie ontzeggen. Er bestaat echter bij de behandeling van astma te veel nadruk op de lokale ontstekingsreactie en de secundaire bronchoconstrictie en te weinig op de persoon die astma heeft. Vele patiënten worden jarenlang symptomatisch behandeld zonder dat andere causale verbanden zijn onderzocht en behandeld. Het is de taak van de osteopaat haar patiënt grondig te onderzoeken en antwoord te geven op de vraag hoe vanuit de osteopatische visie de astmatische ontstekingsreactie heeft kunnen ontstaan, hoe deze osteopatisch kan worden behandeld en hoe de patiënt aan dit helingsproces haar bijdrage kan leveren. De praktijk leert dat weinig astmapatiënten de weg naar de osteopaat weten te vinden. Dit heeft alles te maken met de gebrekkige aandacht voor astma bij promotie voor osteopathie op bijvoorbeeld websites en de onbekendheid van de mogelijkheden bij de osteopaat zelf door schaarsheid van publicaties over de toegevoegde waarde van osteopathie bij astma. Osteopathie verdient een plek bij de begeleiding van de astmapatiënt. Door de kunst van palpatie worden restricties van fysiologische functies opgespoord en behandeld met manipulatieve technieken op maat waardoor lichamelijke harmonie frequent wordt hersteld met een ruime, ritmische, vitale ademhaling als één van haar manifestaties. Er is een voorzichtig begin van de wetenschappelijke onderbouwing van het nut van osteopathie bij astma, maar meer onderzoek is noodzakelijk. Laat dit artikel een opmaat zijn naar meer van dergelijk onderzoek.

1

Nederlands Centrum voor Jeugdgezondheidszorg; www.ncj.nl Poos MJJC (RIVM) Prevalentie, incidentie, ziekenhuisopnamen en sterfte naar leeftijd en geslacht. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, National Kompas Volksgezondheid. Biltoven:RIVM. Maart 2006 3 Wijga AH e.a.Astma bij peuters en kleuters:Resultaten van het PIAMA-onderzoek. RIVM rapport 260401002. Bilthoven:RIVM, 2004 4 Smit HA ; Recente veranderingen in de prevalentie van astma bij kinderen; Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2006; 150(5):233-6 5 R. van Gent; Undiagnosed asthma in childhood, proefschrift Universiteit Utrecht, 2008 6 L. van der Meer, Cursus astma/COPD huisartsen in opleiding 2011, Erasmus-Universiteit Rotterdam 7 Steinke JW e.a. Genetics and allergic disease: MedClin North Am 2006;90(1):1-15 8 Klinnert MD e.a. ; Onset and persistence of childhood astma:predictors from infancy: pediatrics 2001: 108(4):E69 9 Almqvist C e.a. Low socioeconomic status as a risk factor for asma, rhinitis and sensitization at 4 years ina birth cohort: Clin Exp Allergy 2005;35(5):612-8 10 Smit HA e.a. Welke factoren beïnvloeden de kans op astma? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven. RIVM, maart 206 11 Kim DS e.a. Infection, allergy and the hygiene hypothese: Historical perspective. J Laryngol Otol 2003;117(12):946-50 12 Weinberger M. Clinical patterns and natural history of asthma. J Pediatr 2003;142(2Suppl):S15-9;discussion S19-20 13 Smart BA. Rhinosinusiotis and paediatrc asthma.Immunol Allerg Clin Am 2005;25(1):67-82 14 Surgueef N Cranial osteopathy for infants, children and adolescents, Chicago 2007, Blz 254. 15 Togias A Systemic effects of local allergic disease. J Allergy Clin Immunol 2004;113:S8-14 16 Coulson FR e.a. Muscarinic acetylcholine receptors and airway disease. Pharmacol Ther 2003;98(1):59-69 2


ocm


17

Raemdonck K e.a. A role for sensory nerves in the late asthmatic response; Thorax 2011; Aug 13 De Jongste JC Control of airway caliber by autonomic nerves in asthma and in chronic obstructive pulmonary disease; A Rev Respir Dis 1991 Jun;143(6):1421-6 19 Molfino NA Increased vagal airway tone in fatal asthma; Med hypotheses 2010 mar;74(3):521-3 20 Canning BJ e.a. Sensory nerves and airway irritability ; Handb Exp Pharmacol 2009;(194):139-83 21 Henderson Y Recognising dysfunctional breathing in asthma consultations.; Nurs Stand 2007 Sep 26-Oct 2;22(3):40-1 22 Grammatopoulou EP e.a. The effect of physiotherapy-based breathing retraining on asthma control. J Asthma 2011 Aug;48(6):593-601 23 Cowie RL A randomised controlled trial of the Buteyko technique as an adjunct to conventional management of asthma; Respir Med 2008 May; 102(5):726-32 24 Vucevic D e.a. The role of psychic factors in the pathogenesis of bronchial asthma; Srp Arh Celok Lek 2011 Mar-Apr;139(3-4):209-15 25 www.narcis.nl/research/RecordID/OND1329349 Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen: De rol van stress in de etiologie van astma: Een multidisciplinaire benadering: Looptijd 05-2008-05/2012 26 Marshall GD jr e.a. Stress, immune regulation ad imunty:applications for asthma: Allergy adthma Proc 2000 Jul-Aug:21(4):241-6 27 Elenkov IJ e.a. The sympathetic nerve- an integrative interface between two supesystems:the bain and the immunesystem: Pharmacol Rev 2000 Dec;52(4):595-638 28 Morton AR e.a. Australian association for exercise and sports science position statement on exercise ans asthma : J Sci Med Sport 2011 Jul;14(4):312-6 29 Walsh NP e.a. Position statement. Part one: Immune function and exercise: Exerc Immunol Rev 2011;17:6-63 30 Chinn S Besity and asthma: evidence for and against a causal relation. J Asthma 2003 Feb;40(1):1-16 31 Wright A e.a. Effect of body mass index on self-reported exercise-triggered asthma; Phys Sportsmed 2010 Dec38(4):61-6 32 Neli IU e.a. Weight loss and asthma: a systemic review: Thrax Aug ;63(8):671-6 33 Bjorksten B e.a. Allergy development and the intestinal microflora during the first year of life : J Allergy Clin Immunol 2001;108(4);516-20 34 Gronlund MM Importance of intestinal colonisation in the maturation of humoral mmunity n early nfants; Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;83(3):F186-92 35 Kero J e.a. Mode of delivery and asthma-is there a connection: Pediatric Res 2002;52(1):6-11 36 Harding SM Gastroesophagal reflux ; a potential asthma trigger: Immunol Allergy Clin North Am 2005;25(1):131-48 37 Harding SM : Gastroesophageal reflux, asthma and mechanisms of interaction: Am J Med 2001 Dec 3;111 Suppl 8A:8S-12S 38 Nagakura T e.a. Dietary supplementation with fish oil ich in omega-3-polyunsaturated fatty acids in children with bronchial astma. Eur Resp J 2000:16(5):861-5 39 Peat JK e.a. Three year outcomes of dietary fatty acid modification and house dust mite reduction in he Childhood Asthma Prevention Study. J Allergy Cln Immunol 2004;114(4):807-13 40 Devereux G e.a. Diet and risk factor for atpoty and asthma. J Allerg Clin Immunol 2005;115(6):1109-17 41 Sandhu MS e.a. The role of vitamine D in asthma;Ann Allergy Asthma Immunol 2010 Sep;105(3):191-9 42 Litonjua AA Childhood asthma may be a consequence of vitamine D deficiency; Curr Opin Allergy Immunol 2009 Jun:9(3):202-7 43 Rowane WA;Rowane MP An osteopathic approach to asthma : J Am Osteopth Assoc May 1 1999; 99(5):259 44 L. van der Meer, Cursus astma/COPD huisartsen in opleiding 2011, Erasmus-Universiteit Rotterdam 45 Passalacqua G e.a. Aria update: I-Systematic eview of conplementary and alernative medicine for rhinitis and asthma: J Allergy Clin Immunol 2006 May;117(5):1054-62 46 Ernst E Spinal manipulation for asthma: a systematic review of randomised cilinical trials. : Respir Med 2009 Dec;103(12):1791-5;Epub 209 Jul 30. 47 Bockenhauer SE e.a. Quantifiable effects of osteopathicmanipulative techniques on patients with chronic asthma; J Amer Ost Assoc Jul 2002:102(7):371-5 48 Guiny PA e.a. Effects of osteopathic Manipulative treatment on pefdiatric patients with asthma:A randomised controlled trial; J Amer Ost Assoc Jan 205: 105(1): 7-12 49 Patterson M Techniques versus treatment in osteopathic manpulation: J Amer Ost Assoc Jly 2002:102(7):375 50 Frymann V: The osteopathic approach of he allergic patient;The collected papers of Viola M Frymann, 104109: reprinted from The DO March 1970:10(7) 51 Still AT The phylosophy and mehanical principles of osteopathy: Kirksvill 1902 52 Martini F: Fundamentals of Anatomy and Physiology: 4th edition: Prentice Hall Inc USA 1998: 111-151 18


ocm


53

Eric Kandel; In search of memory: The emergence of a New Science of Mind, WW Norton, 2006 Candice Pert; Je go(e)d voelen; Over de moleculen van emotie en de ondeelbaarheid van lichaam ziel en geest. Ankh-hermes 2007 55 Fryann V The core link and the three diafraghms: A unit for respiratory function: The collected papers of Viola Frymann DO: 1998: 134-140 56 Rothschildt B: Help for the helper:The psychophysiology of compassion fatigue and vicarious trauma: Norton and company: 2006 57 Kuchera M Kuchera W: Osteopathic principals in practice, Greyden press, 1976 58 Korr IM The neurobiolgic mechanisms in manipulative medicine, Plenum press, 1977 59 Frymann VM The osteopathic approach to cardiac and pulmonary problems: The collectd papers of Viila Frymann DO: 83-88; 1998 60 Zweedijk RJ Neurofysiolgisch verklaringsmodel van osteopathie bij pasgeborenen: De Osteopaat: Dec 206(7): 33-39 61 Henley CE e.a. Osteopathic manipulative treatment and its relationship to autonomic nervous system activity as demonstrated by het rate vaiability: a repeated measure study: Osteopath Med Prim Care 2008;2:7. 62 Undem BJ e.a.The role of nerves in asthma. Curr Allergy Asthma Rep: 2002;2(2):159-65 63 Piekartz H von L. Bryden: Craniofacialdysfunction and pain: Butterworth/Heinemann, 2001 64 Barral JP : Manual therapy for the cranial nerves: Churchil Livingstone, 2009 65 Gray H : Grays anatomy, Bounty ooks new York, 1977: 637 66 Stll AT: The phylosophy and mechanical princpals of osteopathy, 1902: The lymfathics: 65-71 67 Kuchera M en Kuchera W: Osteopathic consideraions in systemic dysfunction, second edition: Greyden press: 1994 68 Jacksom SM e.a. Effect of lymfatic and splenic pump technieques on the antibody response to hepatitis B vaccine: J Am Ost Assoc 1998:98:155-60 69 Knott M e.a. Lymphatic pump treatments increase thoracic duct flow: Jam Ost Assoc:2005:105;447-456 70 Chikly BJ Manual techniques addressing the lymfathic system: Oirigin and development: J Am Ost Assoc 2005:105(10): 457-464 71 Sutherland WG:The cranial bowl: Free Press Company: 1939: 24. 72 Frymann VM: The primary respiratory mechanism: the collected papers of Viola Frymann DO:American Academy of Osteopathy, 1998: 117-120 73 Yawn BP The role of the primary care physician in helping adolescent and adult patients improve asthma control:Mayo Clin Prcoc Sep 2011 ; 86(9):894-902 54


Osteopathische benadering van astma bronchiale. F.P. Zweedijk D.O

Recommend Documents