14.3.2016
Osteomyelitida
Osteomyelitida a septická artritida Infekce kosti Zánětlivá destrukce kosti, nekróza M AREK ŠTEFAN KLIN IKA IN FEKČN ÍC H N EM OCÍ 1. LF U K A ÚVN PRAHA
Stavba kosti Kompaktní kost (corticalis) Spongiózní kost (trabekulární, cancellous bone) Dřeňová dutina Akutní vs. chronická Etiologie Bakterie, mykobakterie, houby Dle způsobu vzniku Hematogenní, per continuitatem, inokulační Klasifikace Cierny-Mader
Struktura kosti
prezi.com
Cierny- Mader (1)
synapse.koreamed.org
Cierny- Mader (2)
Patogeneze (1) Normální kost rezistentní k infekci Je potřeba velkého inokula baktérií či přítomnost nekrózy Kapilární kličky v metafýzách hlavně u dětí Tvar sponky do vlasů („hairpin“) Zpomalený tok krve, abscence bazální membrány Uchycení baktérií v metafýze a iniciace infekce U dospělých predispozice v oblasti cév obratlů Vývrtkovitý („corkscew“) průběh cév Baktérie přežívají v osteoblastech a biofilmu Histologické známky zánětu, nekróza, osteopénie,
sekvestr, formace nové kosti, subperiostální absces, involucrum, píštěl synapse.koreamed.org
1 You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
14.3.2016
Patogeneze (2)
www.netterimages.com
Patogeneze (3)
www.studyblue.com
Mikrobiologie
> 50 %
Streptokoky, enterokoky G- tyče (E. coli, Enterobacter, Proteus, Serratia, Pseudomonas) Anaeroby Mycobacterium tuberculosis
<5%
Dolor, rubor, tumor, calor, functio laesa Systémové projevy sepse Sinus (píštěl) secernující hnis Ulcus
Staphylococcus aureus, koaguláza negativní stafylokoky
> 25 %
Klinické projevy
Ostatní mykobateria Tropheryma, Brucella, Salmonella, Actinomyces Candida, Cryptococcus, aspergilus, dimorfní houby
„probe to bone“ test svědčí pro osteomyelitidu
Laboratoř
Leukocyty obvykle v normě Elevace CRP, ESR Anémie chronických chorob
Zobrazovací metody
RTG
MRI
Edém kostní dřeně Metoda volby zejména u OM nohy a páteře
CT
Osteopénie (nejdříve za 2-3 týdny) Otok měkkých tkání Periostální reakce, skleróza, lýza, destrukce
KI MRI
Nukleární medicína
Kostní scan, galiový scan, leukoscan
Mikrobiologická diagnostika Kostní biopsie Otevřená vs. perkutánní Histologie, kultivace aerobní, anaerobní, mykologická, TBC 16S RNA PCR Odběr pokud možno bez ATB terapie
Event. vysadit ATB minimálně na 48 hodin
Stěr z defektu či píštěle Obvykle pouze kolonizace! Výjimka Staphylococcus aureus a Salmonella Hemokultura Minimálně 2x 2 sady I při afebrilním průběhu
2 You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
14.3.2016
Terapie (1) Chirurgická Debridement, drenáž Stabilizace kosti Odstranění „hardwaru“ Amputace
Terapie (2)
Hyperbarická oxygenoterapie Negative pressure wound therapy
V.A.C. systém (Vacuum-Assisted Closure)
Antibiotická terapie 4-6 týdnů parenterální terapie
Za hospitalizace či ambulantně (OPAT: Outpatient Parenteral Antibiotic Therapy)
U některých pacientů možno dříve převést na p.o. terapii
Někdy potřeba delší ATB terapie
ATB s dobrou biologickou dostupností Pokud je nutno zachovat „hardware“ in situ
OM u otevřené fraktury (1)
Riziko vzniku OM 3-25 % Stafylokoky, G- tyče, (enterokoky, houby, netuberkulózní baktérie)
Kožní flóra, kontaminace hlínou, nozokomiální zdroj
Kontaminovaná otevřená zlomenina Debridement, fixace, profylaktická ATB
Osteomyelitida
Většinou několik měsíců po zranění Nonunion (nesrostlá fraktura), špatné hojení měkkých tkání Další projevy „klasické OM“ méně časté
OM u DM či ICHDK (1)
Dolní končetiny, ulcus/defekt, per continuitatem Neuropatie, mikro- a makroangiopatie Přítomnost vředu (riziko u diabetika 25% během života) Riziko OM v přítomnosti vředu 25% Význam komplexní péče v prevenci OM
těsná kontrola diabetu, podiatrie, ukončení kouření atd.
„Probe-to-bone“ test Biopsie (otevřená, perkutánní, z hloubky defektu)
OM u otevřené fraktury (2)
Zobrazovací metody méně užitečné
Změny po recentní chirurgii podobné projevům OM
Debridement Odběr biologického materiálu Cílená ATB terapie „Hardware“ odstranit či ponechat (dle ortopeda) V případě ponechání „hardware“ nutná dlouhodobá supresivní ATB terapie do zhojení fraktury
OM u DM či ICHDK (2) Kombinace chirurgické a konzervativní terapie Debridement, amputace, revaskularizace Polymikrobiální infekce!!! Cílená terapie dle výsledků kultivací V případě septického průběhu nutná empirická terapie Musí pokrýt G +, G – a anaerobní bakterie Včetně MRSA a pseudomonády Individuální přístup (předchozí hospitalizace, MRSA kolonizace) Délka terapie individuální 1 týden po amputaci, 4-6 týdnů po debridement, měsíce bez debridement
3 You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
14.3.2016
Akutní hematogenní OM
Dlouhé kosti
Průnik ATB do kosti
Děti, IVDU, starší osoby, cévní katetry (obratle u dospělých- vertebrální OM= spondylodiscitida)
Metafýza, Cierny- Mader st. I, tibia, femur Komplikace: septická artritida Novorozenci: GBS, E. coli Děti: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae IVDU, katetry: Candida, Pseudomonas aeruginosa Léčba většinou pouze ATB!
Septická artritida Akutní hnisavá kloubní infekce Emergentní situace!
„ nad hnisavou artritidou nesmí slunce zapadnout“
Hematogenně, inokulačně, per continuitatem RF: jakákoliv patologie kloubu, imunosuprese, IVDU, ortopedický výkon (opich kloubu) S. aureus (cca 60 %), streptokoky (cca 22 %), E. coli, PSAE, Salmonella, H. influenzae, Neisseria meningitidis, N. gonorrhoeae, Borrelia burgdorferi, Listeria
Spektrum původců dle skupin pacientů Situace
Původci
Revmatoidní artritida
S. aureus
IVDU
S. aureus, PSAE
DM, malignita
S. aureus, Str. agalactiae
Imunodeficit
S. aureus, streptokoky, enterobaktérie, Listeria monocytogenes
Děti
Enterobaktérie, Kingella kingae
Kousnutí psem či kočkou
Pasteurella multocida, Capnocytophaga, anaeroby
Kousnutí člověkem
Eikenella corrodens, anaeroby, viridující streptokoky
Endemické oblasti
Brucella, Burkholderia, Str. suis
Sexuálně aktivní osoby
Gonokok
Patogeneze
Adheze baktérií na proteiny extracelulární matrix Zánětlivé buňky
Destrukce chrupavky, lýza subchondrální kosti
Otok, zvýšení nitrokloubního tlaku: rozšíření kloubní dutiny Ischémie, nekróza chrupavky a synovie Zúžení kloubní dutiny Šíření extra-artikulárně Vzácněji tvorba píštěle
Klinický obraz
V 80-90 % monoartikulární postižení Rubor, dolor, calor, tumor, functio laesa V 50 % koleno (kyčel, ramen, zápěstí, kotník) U dětí kyčel Malé klouby ruky: trauma, pokousání Klouby nohy: DM, per continuitatem SC kloub: IVDU (PSAE) Polyartritida: RA, imunosuprese, S. aureus Systémové projevy sepse +/-
4 You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
14.3.2016
Laboratorní vyšetření Elevace zánětlivých parametrů Artrocentéza! Purulentní výpotek Leukocyty většinou > 50 000/mm3 (Nízká glukóza, vysoký laktát a bílkovina)
Gramovo barvení
Kultivace
Polarizační mikroskopie na vyšetření krystalů
Diagnostické v cca 50% případů Možnost inokulace výpotku do hemokulturní lahvičky
RTG
Otok měkkých tkání, osteoporóza, zúžení kloubní štěrbiny, periostální reakce, eroze, destrukce subchondrální kosti
Sonografie
Senzitivita a specificita nízká
Zobrazovací vyšetření
Kyčelní kloub- punkce
CT MRI Scintigrafie
Hemokultura
RTG (1)
www.medscape.com
RTG (2)
www.medscape.com
RTG (3)
Diferenciální diagnostika Gonokoková artritida Borreliová artritida Virová artritida Dna, pseudodna! Revmatické choroby
RA, SLE, spondylartropatie
Reaktivní artritida Hemartros Dekompenzovaná osteoatróza
www.medscape.com
5 You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
14.3.2016
Terapie
Drainage (punkční, artroskopická, otevřená), lavage Antibiotická terapie
Dle výsledku Gramova barvení De-eskalace dle výsledku kultivace
Cca 4 týdny
U některých pacientů lze brzy převést na p.o. ATB Důležitá je kompletní drenáže hnisavého výpotku
Praktický postup
Septická artritida- emergentní stav!!! Zarudlý, teplý, oteklý a bolestivý kloub je septická artritida (dokud se neprokáže alternativní diagnóza) Rozpoznat, nenechat řešení na druhý den, raději „zbytečně“ začít léčit než riskovat destrukci kloubu Ortoped, punkce, event. laváž, op. řešení Punktát na Gramovo barvení (zavolat mikrobiologovi), kultivaci, krevní nátěr, krystalografii, (PCR borrelie, Neisseria gonorrhoeae, kultivace na BK, PCR mykobakteria), hemokultura 2 sady, event. PCR na N. gon. v moči Základní laboratoř, zobrazovací vyšetření Antibiotická terapie, nejlépe dle Gramova barvení, event. „ naslepo“ empiricky
Virové artritidy
Disseminovaná gonokoková infekce (DGI)
2 formy
Septická artritida Tenosynovitida, dermatitida (pustuly), polyartralgia
Častěji ženy, mladší 40 let Cca u 3% pacientů s kapavkou Punktát kultivačně pozitivní v 50% septické artritidy a v 20-30% u druhé formy Hemokultura častěji pozitivní u druhé formy PCR ze stěrů (cervix, uretra), moči Ceftriaxon i.v. 1 týden
Viry způsobíjící artritidy/ artropatie Parvovirus B19 Rubella HBV Chikungunya
Parvovirus B19
Mandell, Douglas and Bennett´s Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th Edition.
Děkuji za pozornost
www.medscape.com
6 You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
