Alarm via vaste telefoonlijn (aanvraagdossier 1)
OPGELET: maak de juiste keuze!!!
1. Aanvraag oproepsysteem met minimum 3 hulpverleners via Thuiszorgwinkel Vivantia (vzw Het Volk van Leuven)
2. Aanvraag oproepsysteem met minder dan 3 hulpverleners via wit - gele kruis Vlaams Brabant Neem eerst contact op telefoonnummer 016/31 95 50 van de zorgcentrale
DRUKLETTERS aub !!
VZW Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat 34 – 3000 LEUVEN Tel. 016-20 84 83 of
[email protected]
AANVRAAGFORMULIER ‘PERSOONLIJK ALARM’ (slim) O PAS-toestel met ………. (aantal, 1 of 2) alarmknoppen via O halsketting of O polsarmband O met volgende extra sensoren (niet verplicht) O met CO melder O met bewegingsmelder O met extra valdetector O met rookdetector O met trekschakelaar O met deurcontact O met paniekknop O met medicatieverdeler
klever ziekenfonds verplicht!
1) Identificatie zorgbehoevende Naam: Adres:
Telefoon: Ziekenfonds:
………………………………………………………….……….. Straat: ……………………………………. Nr.: .….. Bus: ….…. Postnr.: ……………… Gemeente: ……………..…………..….. Geboortedatum: ……………………… ……………………….. Burgerl. stand: …..……………………….. ……………………….. Rijksregisternummer: ……….………….……..
2) Identificatie contactpersoon voor afspraak plaatsing (van de zorgbehoevende) ………………………………….. …………………………………………………………………………. Thuis: …………………………… Werk: ….………………………...
Naam: Adres: Telefoon:
3) Gegevens m.b.t. de plaatsing van het toestel Is er een vrij stopcontact voor elektriciteit aanwezig binnen een afstand van 1,50 meter? O ja O nee Zo nee, vermeld de afstand van het dichtstbijzijnde stopcontact: Bij welke provider is de telefoon aangesloten: O Belgacom O Telenet O Andere: O Standaardstekker Belgacom (met 5 pinnetjes) Is er een binnenhuistelefooncentrale?
O ja
O nee
. Vervoer plaatsing, aan- en afsluitingskost: 50 € . Huur voor personen met verhoogde tegemoetkoming: CM leden: 10 € per maand; 3 € per sensor Niet CM leden: 15 € per maand; 5 € per sensor . Huur voor personen zonder verhoogde tegemoetkoming: CM leden: 15 € per maand; 5 € per sensor Niet CM leden: 20 € per maand; 5 € per sensor Huur te betalen per half jaar op voorhand (in januari en juli)
4) Voorwaarden:
5) Akkoord met opname gesprekken door Mutas JA / NEEN (zie algemene voorwaarden artikel 14!) 6) Wenst u een factuur van alle onkosten voor eventuele terugvordering bij OCMW, NMBS, … met een dossierkost van 1 euro per maand JA / NEEN 7) Ondergetekende verklaart akkoord te gaan met de algemene voorwaarden
Handtekening aanvrager
VZW Het Volk van Leuven Algemene voorwaarden verhuur persoonlijk alarmsysteem PAS 1) De huurder is verantwoordelijk voor: a. het verschaffen van correcte en volledige gegevens rond zijn risicosituatie voor het opmaken van het dossier voor de centrale; b. het onmiddellijk doorgeven van wijzigingen in deze gegevens; c. het doorgeven van een lijst van hulpverleners uit zijn omgeving (familie, vrienden, buren, ...) die kunnen opgeroepen worden. Eventuele wijzigingen in deze lijst moeten onmiddellijk aan de VZW doorgegeven worden; 2. Indien de huurder vragen heeft aangaande de werking van het toestel en de sensoren, dan dient hij zich in de eerste plaats te richten tot de verhuurder op tel. nr. 016-20 84 83. In geval deze niet bereikbaar zijn, kan men eventueel beroep doen op de alarmcentrale Mutas België VZW (02-272 09 52). 3. De huurder en zijn hulpverleners kunnen de verhuurder of de alarmcentrale Mutas België VZW niet aansprakelijk stellen voor: a. het niet, niet tijdig of niet afdoende reageren van de door de alarmcentrale in geval van nood opgeroepen personen of instanties (sleuteladressen, professionele hulpdiensten); b. de feitelijke kosten van de door de alarmcentrale ingezette personen of instanties (verplaatsingsonkosten, erelonen, onkostennota’s); c. de schade aangebracht aan de woning van de huurder, indien de door de alarmcentrale ingezette personen die hulp gaan bieden, zich een toegang tot de woning moeten verschaffen of forceren. 4. De huurder is aansprakelijk voor alle opzettelijke veroorzaakte beschadigingen aan de installatie, ook tengevolge van onjuist of onzorgvuldig gebruik. Verlies en vernietiging van de apparatuur, inclusief deze toegebracht door derden, valt eveneens onder dit artikel. De huurder zorgt ervoor dat het gehuurde goed verzekerd is tegen brand, blikseminslag en waterschade. 5. De verhuurder kan nimmer verantwoordelijk gesteld worden voor het niet of gedeeltelijk functioneren van de apparatuur en/of de telefoonverbinding, noch voor de daaruit voortvloeiende gevolgen. Zowel de huurder als de verhuurder zullen het toestel regelmatig op zijn werking controleren. 6. Na vaststelling van het niet goed functioneren van de apparatuur, zal de verhuurder zo snel mogelijk zorgen voor herstelling of vervanging. 7. Bij beëindiging van de overeenkomst dient de toelating te worden verstrekt aan de verhuurder of zijn afgevaardigde om het toestel te testen op zijn goed functioneren. 8. De huurder heeft de plicht om bij verhuizing minstens een week vooraf hiervan bericht te laten aan de verhuurder zodat deze de nodige schikkingen kan treffen voor de verhuizing van de apparatuur. Langdurige afwezigheden moeten ook gemeld worden (vb. hospitalisatie). Eventuele kosten zijn ten laste van de huurder. 9. De huurder zal aan de verhuurder alle gegevens doorgeven die noodzakelijk zijn om de goede werking van deze dienst te garanderen (inclusief een medisch verslag). Hij is akkoord om een huisbezoek van een medewerker van CM Leuven of VZW Het Volk te ontvangen wanneer de verhuurder dit gepast acht. De verhuurder kan de overeenkomst eenzijdig stopzetten zonder enige verplichting tot schadevergoeding aan de huurder, wanneer hij van oordeel is dat de goede werking van het systeem niet meer gewaarborgd is. 10. De huurder dient aan de verhuurder minimum drie (of meer) sleuteladressen te bezorgen. Een sleuteladres is een persoon die op korte afstand van de huurder woont, die door de alarmcentrale kan worden ingezet en die zich met een sleutel toegang kan verschaffen tot de woning van de huurder. 11. Alle apparatuur welke bij de huurder wordt geplaatst, wordt slechts in huur gegeven en blijft eigendom van de verhuurder. Extra voorzieningen mogen slechts geïnstalleerd worden na uitdrukkelijke toelating van de verhuurder en op de kosten van de huurder. 12. Voor het gebruik van de apparatuur wordt een huursom per kalendermaand gevraagd. Deze bedragen worden in de huurovereenkomst vermeld. Ze kunnen jaarlijks herzien worden door de verhuurder. Voor de plaatsing en herstellingen dient een verplaatsingskost betaald te worden. De huur is niet deelbaar per dag. De laatste kalendermaand is er geen huur meer verschuldigd. Indien een factuur gewenst wordt voor terugvordering van deze kosten, wordt een administratiekost in rekening gebracht. 13. De huurder gaat akkoord om alle kosten te betalen via domiciliëring en op voorhand, zo niet wordt een administratiekost aangerekend. 14. Alle gesprekken met de huurder en de hulpverleners kunnen door Mutas opgenomen worden. Mutas garandeert dat de inhoud van de gesprekken strikt vertrouwelijk wordt behandeld. De opnames gebeuren voor interne kwaliteitscontrole en voor behandeling van klachten. De gesprekken worden alleen opgenomen als de abonnee en alle hulpverleners hun toestemming geven.
VZW Het Volk van Leuven
minimum 3 hulpverleners!!!! (ieder wonend op een verschillend verblijfsadres) DRUKLETTERS aub !!
PERSOONLIJK ALARMSYSTEEM: HULPVERLENERS ________________________________________________________________________________ Gezinssituatie: O Alleenwonend O Samenwonend met O Alleenstaande woning Spraak: O goed Gehoor: O goed Zicht: O goed
O partner O zoon/dochter O andere: O appartement op ……verdieping O matig O zwak O slecht?. O goed met gehoorapparaat O hardhorig O doof O slechtziend O blind
Andere belangrijke aandachtspunten voor de PAS-alarmcentrale: ________________________________________________________________________________ Hulpverlener 1 Sleutel (ja of neen): ………………. Naam: ………………………………………………………………. Adres: …...………………………………………………………….. ……………………………………………………………… Telefoon- of gsmnummer …………………………… ………..……………………….. de 2 telefoon- of gsmnummer …………………………… ………..……………………….. Relatie tot de PAS gebruiker..…………………………………………………………... Bereikbaarheid*: voormiddag - namiddag - avond - nacht - 24u.-24u. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant): …………………………………………………………………….. Akkoord met opname gesprekken Mutas JA / NEEN Voor akkoord: handtekening
Hulpverlener 2 Sleutel (ja of neen): ………………. Naam: ………………………………………………………………. Adres: ………………………………………………………………. ……………………………………………………………… Telefoon- of gsmnummer …………………………… ………..……………………….. de 2 telefoon- of gsmnummer …………………………… ………..……………………….. Relatie tot de PAS gebruiker..…………………………………………………………... Bereikbaarheid*: voormiddag - namiddag - avond - nacht - 24u.-24u. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant): …………………………………………………………………….. Akkoord met opname gesprekken Mutas JA / NEEN Voor akkoord: handtekening
Hulpverlener 3 Sleutel (ja of neen): ………………. Naam: ………………………………………………………………. Adres: ………………………………………………………………. ……………………………………………………………… Telefoon- of gsmnummer …………………………… ………..……………………….. de 2 telefoon- of gsmnummer …………………………… ………..……………………….. Relatie tot de PAS gebruiker..…………………………………………………………... Bereikbaarheid*: voormiddag - namiddag - avond - nacht - 24u.-24u. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant): …………………………………………………………………….. Akkoord met opname gesprekken Mutas JA / NEEN Voor akkoord: handtekening
Hulpverlener 4 Sleutel (ja of neen): ………………. Naam: ………………………………………………………………. Adres: ………………………………………………………………. ……………………………………………………………… Telefoon- of gsmnummer …………………………… ………..……………………….. de 2 telefoon- of gsmnummer …………………………… ………..……………………….. Relatie tot de PAS gebruiker..…………………………………………………………... Bereikbaarheid*: voormiddag - namiddag - avond - nacht - 24u.-24u. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant): …………………………………………………………………… Akkoord met opname gesprekken Mutas
JA / NEEN Voor akkoord: handtekening
Hulpverlener 5 Sleutel (ja of neen): ………………. Naam: ………………………………………………………………. Adres: ………………………………………………………………. ……………………………………………………………… Telefoon- of gsmnummer …………………………… ………..……………………….. 2de telefoon- of gsmnummer …………………………… ………..……………………….. Relatie tot de PAS gebruiker..…………………………………………………………... Bereikbaarheid*: voormiddag - namiddag - avond - nacht - 24u.-24u. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant): …………………………………………………………………… Akkoord met opname gesprekken Mutas JA / NEEN Voor akkoord: handtekening
Huisarts Naam: ………………………………………………………………. Adres: ………………………………………………………………. Telefoonnrs. (max. 4):…………………………………………………………… Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant): …………………………………………………………………… * Onderlijn de dagdelen waarop de hulpverlener in principe bereikbaar is.
Medische gegevens noodzakelijk voor de alarmcentrale (Mutas) Gelieve aan te kruisen wat past!!
1
2
Mobiliteit
9 Bloedomloopstoornissen Ondergetekende, …………………………………………….,
10 Kanker
2 Bedlegerig
11 Multiple sclerose
3 Rolstoel
12 Dementie
4 Stapt met loophulp
13 Reuma
5 Valt gemakkelijk
14 Is soms verward
6 Evenwichtsproblemen
15 Artrose
7 Verlammingen
16 Nierdialysepatient
beschikt over de vereiste psyche en verstandelijke mogelijkheden om
8 Rugklachten
17 Ouderdomsverschijnselen
het persoonlijk alarmsysteem te gebruiken op een doeltreffende en
9 Stapt zeer slecht
18 Onwel
verantwoorde wijze.
10 Stapt met stok
19 Ziekte van Meunière
11 Kan niet alleen recht bij val
20 Psychische problemen
12 Kan de woonst niet verlaten zonder derden
21 Palliatieve zorgen
13 Stapt zelfstandig
22 TIA - zuurstoftekort
14 Stapt moeilijk
23 Hypertensie
Datum:
15 Stapt traag
24 Obesitas
Handtekening:
16 Amputatie
25 Duizelig
17 Gehandicapt
26 Verzwakt
18 Stapt met krukken
27 Astma
Hart- en vaatziekte
28 Bewustzijnsvermindering
1 Pacemaker
29 Anemie
2 CVA
30 Ademhalingsproblemen
3 Hartinfarct
31 ALS (spierziekte)
4 Trombose
32 Chronisch ziek
5 Hoge bloeddruk
Gehoor- en zichtstoornissen
6 Lage bloeddruk
3
3 vervolg
1 Stapt met looprek
4
1 Slecht zien
7 Hartritmestoornissen
2 Blind
8 Hartproblemen
3 Slecht gehoor
9 Bloeddrukschommelingen
4 Doof
Ziekten
5 Slechte verstaanbaarheid
1 Incontinentie
6 Hardhorig
2 Diabetes
7 Draagt een hoorapparaat
3 Epilepsie
Verstaanbaarheid
4 Alzheimer
5
1 Is goed te verstaan
5 Osteoporoze
2 Spreekt stil
6 Parkinson
3 Is moeilijk te verstaan
7 Longziekte
4 Spreekt moeilijk
8 Schizofrenie
5 matig
dokter in de geneeskunde, verklaart hierbij dat de genoemde, …………………………………………………….……………
Stempel geneesheer:
