OPGELET: maak de juiste keuze!!!

OPGELET: maak de juiste keuze!!! In dit dossier vindt u 2 aanvragen met verschillende voorwaarden en prijzen.

1. Aanvraag oproepsysteem met minimum 3 hulpverleners via Thuiszorgwinkel Vivantia (vzw Het Volk van Leuven)

2. Aanvraag oproepsysteem met minder dan 3 hulpverleners via wit - gele kruis Vlaams Brabant Neem eerst contact op telefoonnummer 016/31 95 50 van de zorgcentrale

VZW Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat 34 – 3000 LEUVEN Tel. 016-31 44 60 of 016-20 84 83 of [email protected]

AANVRAAGFORMULIER ‘PERSOONLIJK ALARM’ (PAS) O PAS-toestel met ………. (aantal, 1 of 2) alarmknoppen via O halsketting of O polsarmband O met volgende ‘PAS+’ extra detectoren (niet verplicht) O met CO detector O met bewegingsdetector O met extra valdetector O met rookdetector

klever ziekenfonds verplicht!

1) Identificatie zorgbehoevende Naam: Adres:

Telefoon: Ziekenfonds:

………………………………………………………….……….. Straat: ……………………………………. Nr.: .….. Bus: ….…. Postnr.: ……………… Gemeente: ……………..…………..….. Geboortedatum: ……………………… ……………………….. Burgerl. stand: …..……………………….. ……………………….. Rijksregisternummer: ……….………….……..

2) Identificatie contactpersoon voor afspraak plaatsing (van de zorgbehoevende) ………………………………….. …………………………………………………………………………. Thuis: …………………………… Werk: ….………………………...

Naam: Adres: Telefoon:

3) Gegevens m.b.t. de plaatsing van het toestel Is er een vrij stopcontact voor elektriciteit aanwezig binnen een afstand van 1,50 meter? O ja O nee Zo nee, vermeld de afstand van het dichtstbijzijnde stopcontact: Bij welke provider is de telefoon aangesloten: O Belgacom O Telenet O Andere: O Standaardstekker Belgacom (met 5 pinnetjes) Is er een binnenhuistelefooncentrale?

O ja

O nee

. Vervoer plaatsing, aan- en afsluitingskost: 50 € . Huur voor personen met verhoogde tegemoetkoming: CM leden: 10 € per maand; 3 € per detector Niet CM leden: 15 € per maand; 5 € per detector . Huur voor personen zonder verhoogde tegemoetkoming: CM leden: 15 € per maand; 5 € per detector Niet CM leden: 20 € per maand; 5 € per detector Huur te betalen per half jaar op voorhand (in januari en juli)

4) Voorwaarden:

5) Akkoord met opname gesprekken door Mutas JA / NEEN (zie algemene voorwaarden artikel 14!) 6) Wenst u een factuur van alle onkosten voor eventuele terugvordering bij OCMW, NMBS, … met een dossierkost van 1 euro per maand JA / NEEN 7) Ondergetekende verklaart akkoord te gaan met de algemene voorwaarden

Handtekening aanvrager

VZW Het Volk van Leuven Algemene voorwaarden verhuur persoonlijk alarmsysteem PAS 1) De huurder is verantwoordelijk voor: a. het verschaffen van correcte en volledige gegevens rond zijn risicosituatie voor het opmaken van het dossier voor de centrale; b. het onmiddellijk doorgeven van wijzigingen in deze gegevens; c. het doorgeven van een lijst van hulpverleners uit zijn omgeving (familie, vrienden, buren, ...) die kunnen opgeroepen worden. Eventuele wijzigingen in deze lijst moeten onmiddellijk aan de VZW doorgegeven worden; 2. Indien de huurder vragen heeft aangaande de werking van het toestel en de detectoren, dan dient hij zich in de eerste plaats te richten tot de verhuurder op tel. nr. 016-31 44 60 of 016-20 84 83. In geval deze niet bereikbaar zijn, kan men eventueel beroep doen op de alarmcentrale Mutas België VZW (02-272 09 52). 3. De huurder en zijn hulpverleners kunnen de verhuurder of de alarmcentrale Mutas België VZW niet aansprakelijk stellen voor: a. het niet, niet tijdig of niet afdoende reageren van de door de alarmcentrale in geval van nood opgeroepen personen of instanties (sleuteladressen, professionele hulpdiensten); b. de feitelijke kosten van de door de alarmcentrale ingezette personen of instanties (verplaatsingsonkosten, erelonen, onkostennota’s); c. de schade aangebracht aan de woning van de huurder, indien de door de alarmcentrale ingezette personen die hulp gaan bieden, zich een toegang tot de woning moeten verschaffen of forceren. 4. De huurder is aansprakelijk voor alle opzettelijke veroorzaakte beschadigingen aan de installatie, ook tengevolge van onjuist of onzorgvuldig gebruik. Verlies en vernietiging van de apparatuur, inclusief deze toegebracht door derden, valt eveneens onder dit artikel. De huurder zorgt ervoor dat het gehuurde goed verzekerd is tegen brand, blikseminslag en waterschade. 5. De verhuurder kan nimmer verantwoordelijk gesteld worden voor het niet of gedeeltelijk functioneren van de apparatuur en/of de telefoonverbinding, noch voor de daaruit voortvloeiende gevolgen. Zowel de huurder als de verhuurder zullen het toestel regelmatig op zijn werking controleren. 6. Na vaststelling van het niet goed functioneren van de apparatuur, zal de verhuurder zo snel mogelijk zorgen voor herstelling of vervanging. 7. Bij beëindiging van de overeenkomst dient de toelating te worden verstrekt aan de verhuurder of zijn afgevaardigde om het toestel te testen op zijn goed functioneren. 8. De huurder heeft de plicht om bij verhuizing minstens een week vooraf hiervan bericht te laten aan de verhuurder zodat deze de nodige schikkingen kan treffen voor de verhuizing van de apparatuur. Langdurige afwezigheden moeten ook gemeld worden (vb. hospitalisatie). Eventuele kosten zijn ten laste van de huurder. 9. De huurder zal aan de verhuurder alle gegevens doorgeven die noodzakelijk zijn om de goede werking van deze dienst te garanderen (inclusief een medisch verslag). Hij is akkoord om een huisbezoek van een medewerker van CM Leuven of VZW Het Volk te ontvangen wanneer de verhuurder dit gepast acht. De verhuurder kan de overeenkomst eenzijdig stopzetten zonder enige verplichting tot schadevergoeding aan de huurder, wanneer hij van oordeel is dat de goede werking van het systeem niet meer gewaarborgd is. 10. De huurder dient aan de verhuurder minimum drie (of meer) sleuteladressen te bezorgen. Een sleuteladres is een persoon die op korte afstand van de huurder woont, die door de alarmcentrale kan worden ingezet en die zich met een sleutel toegang kan verschaffen tot de woning van de huurder. 11. Alle apparatuur welke bij de huurder wordt geplaatst, wordt slechts in huur gegeven en blijft eigendom van de verhuurder. Extra voorzieningen mogen slechts geïnstalleerd worden na uitdrukkelijke toelating van de verhuurder en op de kosten van de huurder. 12. Voor het gebruik van de apparatuur wordt een huursom per kalendermaand gevraagd. Deze bedragen worden in de huurovereenkomst vermeld. Ze kunnen jaarlijks herzien worden door de verhuurder. Voor de plaatsing en herstellingen dient een verplaatsingskost betaald te worden. De huur is niet deelbaar per dag. De laatste kalendermaand is er geen huur meer verschuldigd. Indien een factuur gewenst wordt voor terugvordering van deze kosten, wordt een administratiekost in rekening gebracht. 13. De huurder gaat akkoord om alle kosten te betalen via domiciliëring en op voorhand, zo niet wordt een administratiekost aangerekend. 14. Alle gesprekken met de huurder en de hulpverleners kunnen door Mutas opgenomen worden. Mutas garandeert dat de inhoud van de gesprekken strikt vertrouwelijk wordt behandeld. De opnames gebeuren voor interne kwaliteitscontrole en voor behandeling van klachten. De gesprekken worden alleen opgenomen als de abonnee en alle hulpverleners hun toestemming geven.

VZW Het Volk van Leuven

minimum 3 hulpverleners!!!! (ieder wonend op een verschillend verblijfsadres)

PERSOONLIJK ALARMSYSTEEM: HULPVERLENERS ________________________________________________________________________________ Gezinssituatie: O Alleenwonend O Samenwonend met O Alleenstaande woning Spraak: O goed Gehoor: O goed Zicht: O goed

O partner O zoon/dochter O andere: O appartement op ……verdieping O matig O zwak O slecht?. O goed met gehoorapparaat O hardhorig O doof O slechtziend O blind

Andere belangrijke aandachtspunten voor de PAS-alarmcentrale: ________________________________________________________________________________ Hulpverlener 1 Sleutel (ja of neen): ………………. Naam: ………………………………………………………………. Adres: …...………………………………………………………….. ……………………………………………………………… Telefoon- of gsmnummer …………………………… ………..……………………….. de 2 telefoon- of gsmnummer …………………………… ………..……………………….. Relatie tot de PAS gebruiker..…………………………………………………………... Bereikbaarheid*: voormiddag - namiddag - avond - nacht - 24u.-24u. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant): …………………………………………………………………….. Akkoord met opname gesprekken Mutas JA / NEEN Voor akkoord: handtekening

Hulpverlener 2 Sleutel (ja of neen): ………………. Naam: ………………………………………………………………. Adres: ………………………………………………………………. ……………………………………………………………… Telefoon- of gsmnummer …………………………… ………..……………………….. de 2 telefoon- of gsmnummer …………………………… ………..……………………….. Relatie tot de PAS gebruiker..…………………………………………………………... Bereikbaarheid*: voormiddag - namiddag - avond - nacht - 24u.-24u. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant): …………………………………………………………………….. Akkoord met opname gesprekken Mutas JA / NEEN Voor akkoord: handtekening

Hulpverlener 3 Sleutel (ja of neen): ………………. Naam: ………………………………………………………………. Adres: ………………………………………………………………. ……………………………………………………………… Telefoon- of gsmnummer …………………………… ………..……………………….. de 2 telefoon- of gsmnummer …………………………… ………..……………………….. Relatie tot de PAS gebruiker..…………………………………………………………... Bereikbaarheid*: voormiddag - namiddag - avond - nacht - 24u.-24u. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant): …………………………………………………………………….. Akkoord met opname gesprekken Mutas JA / NEEN Voor akkoord: handtekening

Hulpverlener 4 Sleutel (ja of neen): ………………. Naam: ………………………………………………………………. Adres: ………………………………………………………………. ……………………………………………………………… Telefoon- of gsmnummer …………………………… ………..……………………….. de 2 telefoon- of gsmnummer …………………………… ………..……………………….. Relatie tot de PAS gebruiker..…………………………………………………………... Bereikbaarheid*: voormiddag - namiddag - avond - nacht - 24u.-24u. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant): …………………………………………………………………… Akkoord met opname gesprekken Mutas

JA / NEEN Voor akkoord: handtekening

Hulpverlener 5 Sleutel (ja of neen): ………………. Naam: ………………………………………………………………. Adres: ………………………………………………………………. ……………………………………………………………… Telefoon- of gsmnummer …………………………… ………..……………………….. 2de telefoon- of gsmnummer …………………………… ………..……………………….. Relatie tot de PAS gebruiker..…………………………………………………………... Bereikbaarheid*: voormiddag - namiddag - avond - nacht - 24u.-24u. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant): …………………………………………………………………… Akkoord met opname gesprekken Mutas JA / NEEN Voor akkoord: handtekening

Huisarts Naam: ………………………………………………………………. Adres: ………………………………………………………………. Telefoonnrs. (max. 4):…………………………………………………………… Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant): …………………………………………………………………… * Onderlijn de dagdelen waarop de hulpverlener in principe bereikbaar is.

Medische gegevens noodzakelijk voor de alarmcentrale (Mutas) Gelieve aan te kruisen wat past!!

1

2

Mobiliteit

9 Bloedomloopstoornissen Ondergetekende, …………………………………………….,

10 Kanker

2 Bedlegerig

11 Multiple sclerose

3 Rolstoel

12 Dementie

4 Stapt met loophulp

13 Reuma

5 Valt gemakkelijk

14 Is soms verward

6 Evenwichtsproblemen

15 Artrose

7 Verlammingen

16 Nierdialysepatient

beschikt over de vereiste psyche en verstandelijke mogelijkheden om

8 Rugklachten

17 Ouderdomsverschijnselen

het persoonlijk alarmsysteem te gebruiken op een doeltreffende en

9 Stapt zeer slecht

18 Onwel

verantwoorde wijze.

10 Stapt met stok

19 Ziekte van Meunière

11 Kan niet alleen recht bij val

20 Psychische problemen

12 Kan de woonst niet verlaten zonder derden

21 Palliatieve zorgen

13 Stapt zelfstandig

22 TIA - zuurstoftekort

14 Stapt moeilijk

23 Hypertensie

Datum:

15 Stapt traag

24 Obesitas

Handtekening:

16 Amputatie

25 Duizelig

17 Gehandicapt

26 Verzwakt

18 Stapt met krukken

27 Astma

Hart- en vaatziekte

28 Bewustzijnsvermindering

1 Pacemaker

29 Anemie

2 CVA

30 Ademhalingsproblemen

3 Hartinfarct

31 ALS (spierziekte)

4 Trombose

32 Chronisch ziek

5 Hoge bloeddruk

Gehoor- en zichtstoornissen

6 Lage bloeddruk

3

3 vervolg

1 Stapt met looprek

4

1 Slecht zien

7 Hartritmestoornissen

2 Blind

8 Hartproblemen

3 Slecht gehoor

9 Bloeddrukschommelingen

4 Doof

Ziekten

5 Slechte verstaanbaarheid

1 Incontinentie

6 Hardhorig

2 Diabetes

7 Draagt een hoorapparaat

3 Epilepsie

Verstaanbaarheid

4 Alzheimer

5

1 Is goed te verstaan

5 Osteoporoze

2 Spreekt stil

6 Parkinson

3 Is moeilijk te verstaan

7 Longziekte

4 Spreekt moeilijk

8 Schizofrenie

5 matig

dokter in de geneeskunde, verklaart hierbij dat de genoemde, …………………………………………………….……………

Stempel geneesheer:

VZW Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat 34 – 3000 LEUVEN Tel. 016-31 44 60 of 016-20 84.83 of [email protected]

INFOFICHE PERSOONLIJK ALARMTOESTEL Voor leden van CM Leuven Wat is een persoonlijk alarmtoestel? U kiest ervoor zo lang mogelijk thuis, in uw eigen vertrouwde omgeving te blijven wonen. Indien u alleen bent, kan dit echter risico’s met zich meedragen. Een persoonlijk alarmtoestel neemt de onzekerheid weg en geeft u een veiliger gevoel. Indien zich een noodsituatie voordoet, is met één druk op de knop hulp onderweg.

Onderdelen: - Het alarmtoestel. - Een klein zendertje: wordt door u rond de hals of pols gedragen. - 4 soorten detectoren kunnen naar keuze bij gevraagd worden (zie aanvraagformulier).

Voorwaarden: - U beschikt over een telefoonlijn met standaardstekker en een stopcontact, maximum op 1,50 m afstand. - U geeft de namen door van de hulpverleners (familie, vrienden, buren) die in de buurt wonen en die door de alarmcentrale kunnen opgeroepen worden (minimum drie personen, ieder wonend op een verschillend verblijfsadres). - U gaat akkoord met de algemene voorwaarden (zie keerzijde).

Hoe werkt een persoonlijk alarmtoestel: - Indien u zich in een noodsituatie bevindt, drukt u op de knop van het zendertje. - De signalen van de zender en de bijkomende detectoren worden opgevangen door het alarmtoestel. - Het alarmtoestel roept automatisch de centrale op. - Hierdoor heeft u een spreek/luisterverbinding met de bediende van de alarmcentrale en kan u uitleggen wat er aan de hand is. - De bediende zal een hulpverlener verwittigen volgens de lijst met de door u doorgegeven namen. - Indien de bediende niemand kan bereiken, wordt de hulpdienst opgeroepen. - Als de opgeroepen persoon bij u toekomt, kan hij (na overleg met de alarmcentrale) het alarmtoestel uitzetten.

Procedure: - U richt uw aanvraag tot de Uitleendienst-PAS van VZW Het Volk van Leuven 016-31 44 60. - De maatschappelijk werker van het Christelijk Ziekenfonds Leuven kan u hiervoor bijstaan. - Indien u in aanmerking komt voor de installatie van een persoonlijk alarmtoestel, wordt het toestel door de Uitleendienst bij u geplaatst. - Het huurgeld: . voor personen met verhoogde tegemoetkoming: CM leden: 10 € per maand. Niet CM leden: 15 € per maand. . voor personen zonder verhoogde tegemoetkoming: CM leden: 15 € per maand. Niet CM leden: 20 € per maand. te betalen per half jaar op voorhand (in januari en juli) . Huur detectoren: € 3 per maand per detector voor CM leden met verhoogde tegemoetkoming. Voor alle andere gebruikers: € 5 per detector . Vervoer bij plaatsing, aan- en afsluitingskost: 50 €

VZW Het Volk van Leuven Algemene voorwaarden verhuur persoonlijk alarmsysteem PAS 1) De huurder is verantwoordelijk voor: a. het verschaffen van correcte en volledige gegevens rond zijn risicosituatie voor het opmaken van het dossier voor de centrale; b. het onmiddellijk doorgeven van wijzigingen in deze gegevens; c. het doorgeven van een lijst van hulpverleners uit zijn omgeving (familie, vrienden, buren, ...) die kunnen opgeroepen worden. Eventuele wijzigingen in deze lijst moeten onmiddellijk aan de VZW doorgegeven worden; 2. Indien de huurder vragen heeft aangaande de werking van het toestel en de detectoren, dan dient hij zich in de eerste plaats te richten tot de verhuurder op tel. nr. 016-31 44 60 of 016-20 84 83. In geval deze niet bereikbaar is, kan men eventueel beroep doen op de alarmcentrale Mutas België VZW (02-272 09 52). 3. De huurder en zijn hulpverleners kunnen de verhuurder of de alarmcentrale Mutas België VZW niet aansprakelijk stellen voor: a. het niet, niet tijdig of niet afdoende reageren van de door de alarmcentrale in geval van nood opgeroepen personen of instanties (sleuteladressen, professionele hulpdiensten); b. de feitelijke kosten van de door de alarmcentrale ingezette personen of instanties (verplaatsingsonkosten, erelonen, onkostennota’s); c. de schade aangebracht aan de woning van de huurder, indien de door de alarmcentrale ingezette personen die hulp gaan bieden, zich een toegang tot de woning moeten verschaffen of forceren. 4. De huurder is aansprakelijk voor alle opzettelijke veroorzaakte beschadigingen aan de installatie, ook tengevolge van onjuist of onzorgvuldig gebruik. Verlies en vernietiging van de apparatuur, inclusief deze toegebracht door derden, valt eveneens onder dit artikel. De huurder zorgt ervoor dat het gehuurde goed verzekerd is tegen brand, blikseminslag en waterschade. 5. De verhuurder kan nimmer verantwoordelijk gesteld worden voor het niet of gedeeltelijk functioneren van de apparatuur en/of de telefoonverbinding, noch voor de daaruit voortvloeiende gevolgen. Zowel de huurder als de verhuurder zullen het toestel regelmatig op zijn werking controleren. 6. Na vaststelling van het niet goed functioneren van de apparatuur, zal de verhuurder zo snel mogelijk zorgen voor herstelling of vervanging. 7. Bij beëindiging van de overeenkomst dient de toelating te worden verstrekt aan de verhuurder of zijn afgevaardigde om het toestel te testen op zijn goed functioneren. 8. De huurder heeft de plicht om bij verhuizing minstens een week vooraf hiervan bericht te laten aan de verhuurder zodat deze de nodige schikkingen kan treffen voor de verhuizing van de apparatuur. Langdurige afwezigheden moeten ook gemeld worden (vb. hospitalisatie). Eventuele kosten zijn ten laste van de huurder. 9. De huurder zal aan de verhuurder alle gegevens doorgeven die noodzakelijk zijn om de goede werking van deze dienst te garanderen (inclusief een medisch verslag). Hij is akkoord om een huisbezoek van een medewerker van CM Leuven of VZW Het Volk te ontvangen wanneer de verhuurder dit gepast acht. De verhuurder kan de overeenkomst eenzijdig stopzetten zonder enige verplichting tot schadevergoeding aan de huurder, wanneer hij van oordeel is dat de goede werking van het systeem niet meer gewaarborgd is. 10. De huurder dient aan de verhuurder minimum drie (of meer) sleuteladressen te bezorgen. Een sleuteladres is een persoon die op korte afstand van de huurder woont, die door de alarmcentrale kan worden ingezet en die zich met een sleutel toegang kan verschaffen tot de woning van de huurder. 11. Alle apparatuur welke bij de huurder wordt geplaatst, wordt slechts in huur gegeven en blijft eigendom van de verhuurder. Extra voorzieningen mogen slechts geïnstalleerd worden na uitdrukkelijke toelating van de verhuurder en op de kosten van de huurder. 12. Voor het gebruik van de apparatuur wordt een huursom per kalendermaand gevraagd. Deze bedragen worden in de huurovereenkomst vermeld. Ze kunnen jaarlijks herzien worden door de verhuurder. Voor de plaatsing en herstellingen dient een verplaatsingskost betaald te worden. De huur is niet deelbaar per dag. De laatste kalendermaand is er geen huur meer verschuldigd. Indien een factuur gewenst wordt voor terugvordering van deze kosten, wordt een administratiekost in rekening gebracht. 13. De huurder gaat akkoord om alle kosten te betalen via domiciliëring en op voorhand, zo niet wordt een administratiekost aangerekend. 14. Alle gesprekken met de huurder en de hulpverleners kunnen door Mutas opgenomen worden. Mutas garandeert dat de inhoud van de gesprekken strikt vertrouwelijk wordt behandeld. De opnames gebeuren voor interne kwaliteitscontrole en voor behandeling van klachten. De gesprekken worden alleen opgenomen als de abonnee en alle hulpverleners hun toestemming geven.

VZW HET VOLK LEUVEN PERSOONLIJK ALARM: facturatie huurgelden SYSTEEM Bij de opstart betaalt de ontlener: - huur voor de lopende maand - verplaatsing

10 €, 15 € of 20 € (VT of NVT) 50 € 60 €, 65 € of 70 €

- huur voor de resterende maanden in het semester - eventuele aanpassingskosten telefooninstallatie Het totale bedrag wordt via uw domiciliëringsopdracht binnen de 14 dagen van uw bankrekening afgenomen. Bij het begin van elk volgend nieuw semester wordt een nieuw voorschot van 6 maand opgevraagd. (dus in januari en in juli). Na de inlevering wordt een afrekening gemaakt en het teveel wordt teruggestort. Voor de laatste lopende kalendermaand is géén huur meer verschuldigd.

VOORBEELD Karel Peeters laat op 7 februari een PAS toestel installeren. Hij heeft recht (als CM lid) op verhoogde tegemoetkoming. Bij installatie moet er niet betaald worden. Na de installatie worden de kosten en de huur tot en met juni opgevraagd via domiciliëring. plaatsingskost: 50 € huur februari tot en met juni: 10 € * 5 maand = 50 € Het totaal bedrag van 100 € wordt nadien opgevraagd via domiciliëring. Begin juli vraagt de vzw 6 maand huur op: 10 x 6 = 60 €

Op 9 oktober wordt het toestel terug afgehaald: Hij is verschuldigd

- de huur van juli, aug. en sept.

30 €

Hij krijgt terug: huurvoorschot 2° semester: 60 € - 30 € = 30 € Dit tegoed zal op zijn rekening gestort worden.

PS: Indien de vzw deels of geheel moet factureren aan derden of indien u een factuur wenst voor terugbetaling door een andere instelling (vb. ziekenfonds, OCMW, NMBS…) wordt er bijkomend een dossierkost van 1 euro per maand aangerekend.