Aanmeldingsformulier
Openbare Jenaplan Basisschool “De Regenboog”
Datum eerste schooldag:
(in te vullen door schooladministratie “De Regenboog”)
Aangemeld voor groep:
(in te vullen door schooladministratie “De Regenboog”)
Datum van invulling door ouder(s) / verzorger(s) :
Leerlinggegevens Achternaam: Voornamen: Roepnaam: Geslacht: Geboortedatum: Geboorteland: Persoonsgebonden nummer: Nationaliteit: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: Mobiel:
Jongen/meisje *
0252 06-
Geheim: ja / nee *
Gezinssamenstelling Eenoudergezin Naam of namen van andere kinderen in het gezin:
Ja /nee * Voornaam: Voornaam: Voornaam: Voornaam: Voornaam:
In bijzondere gevallen waarschuwen:
Naam: Naam: Naam:
Geboortedatum: Geboortedatum: Geboortedatum : Geboortedatum: Geboortedatum: Telefoon: Telefoon: Telefoon:
Openbare Jenaplan Basisschool “DE REGENBOOG” – Ambachtsweg 1 – 2211 JN Noordwijkerhout Opmaak: 25-03-2009
J/M * J/M * J/M * J/M * J/M *
Gegevens van ouders/verzorgers Gevraagde items: Achternaam: Voorletters: Adres: Postcode / woonplaats: (indien het anders is dan kind) Nationaliteit Geboorteland: Geboortedatum: Burgerlijke staat: Vluchtelingenstatus: E-mailadres: Beroep: Hoogst genoten onderwijs : Diploma behaald:
Vader / verzorger:
moeder / verzorger:
gehuwd / samenwonend / gescheiden * JA / NEE * JA/ NEE *
JA /NEE *
JA /NEE *
Overige gegevens Huisarts: Tandarts:
Mevr./Dhr. Mevr./Dhr.
Tel.: Tel.:
Afkomstig van:
Peuterspeelzaal / kinderdagverblijf * Naam: Contactpersoon: Overige gegevens indien uw kind tussentijds van school verandert
Reden: Op welke school zit uw kind: In welke groep zit uw kind: Adres van de school: Telefoon: Contactpersoon:
Ter informatie 1. Elke ouder heeft recht op inzage van gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op het kind betrekking heeft. 2. Definitieve inschrijving vindt plaats als het kind 4 jaar wordt en alle gegevens betreffende het kind, ouder(s)/verzorger(s) op het aanmeldings- en intakeformulier naar waarheid zijn ingevuld. 3. De directie heeft het recht een aanmelding te weigeren als de ontwikkeling van het kind gerede twijfel oplevert om de basisschool naar behoren te doorlopen.
Openbare Jenaplan Basisschool “DE REGENBOOG” – Ambachtsweg 1 – 2211 JN Noordwijkerhout Opmaak: 25-03-2009
Verklaring en ondertekening: Ondergetekenden verklaren hierbij: -
een exemplaar van de schoolgids te hebben ontvangen, de grondslag van de school te kennen en te respecteren, de voorwaarden gesteld aan de toelating tot de school te kennen en te accepteren, dat in het geval hun zoon/dochter 4 jaar wordt, het kind niet op een andere basisschool ingeschreven heeft gestaan of staat (gedurende de laatste 6 maanden)
-
dit formulier en het intakeformulier naar waarheid te hebben ingevuld, een kopie ingeleverd te hebben van het document waarop de officiële namen van het kind en het sofinummer vermeld staan, wel/geen * toestemming te geven voor een screening van het kind door de logopediste van de GDD op school, wel/geen * toestemming te geven voor het maken van foto’s en filmopnames op school, wel/niet * akkoord te gaan met het betalen van de vrijwillige ouderbijdrage. (indien deze verklaring niet schriftelijk voor 1 juli van elk schooljaar wordt ingetrokken, wordt deze overeenkomst jaarlijks stilzwijgend verlengd)
Plaatsing wordt aangevraagd per (datum):
in leerjaar:
Datum aanmelding:
Plaats:
Naam van vader/verzorger
Naam van moeder/verzorger
Directeur / adjunct
Handtekening:
Handtekening:
Handtekening:
Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens.
Door de ouders bij te voegen: verklaring van het sofinummer (kopie). NB. Als u het document met het sofinummer kwijt bent, kunt u bij het bevolkingsregister in uw woonplaats een nieuw exemplaar aanvragen.
Bijgevoegd: bijlage “Medische en overige gegevens”
Openbare Jenaplan Basisschool “DE REGENBOOG” – Ambachtsweg 1 – 2211 JN Noordwijkerhout Opmaak: 25-03-2009
Vertrouwelijk Medische gegevens Naam aangemeld kind: Geboortedatum: Datum aanmelding: Is er sprake van bijzondere ziekten / stoornis? (Wat moet de school daarvan weten?)
Is er sprake van allergieën? (Waar moet de school rekening mee houden?)
Gebruikt uw kind medicijnen? (Wat moet de school daarvan weten?)
Is uw kind onder behandeling (geweest) of heeft het hulp gekregen van een specialist, logopedist, opvoedkundig specialist, consultatiebureau, video-home-training of een andere hulpverlener? Zo ja, welke?
Openbare Jenaplan Basisschool “DE REGENBOOG” – Ambachtsweg 1 – 2211 JN Noordwijkerhout Opmaak: 25-03-2009
Sociaal-emotionele ontwikkeling Herken ik Soms wel 0 0 0 0 0 0
(nog) niet 0 0 0 0 0 0
Herken ik duidelijk Soms wel 0 0
(nog) niet 0
duidelijk 0 0 0 0 0 0
voelt zich op zijn gemak in de groep zoekt contact met andere kinderen zoekt contact met volwassenen kan goed voor zichzelf opkomen heeft vertrouwen in eigen kunnen kan gemakkelijk afscheid nemen
Redzaamheid is zindelijk, maar moet er nog aan herinnerd worden om naar de wc te gaan is zindelijk en helpt zichzelf op de wc kan zich uit- en aan kleden
0 0
0 0
0 0
duidelijk
Herken ik Soms wel
(nog) niet
0
0
0
Motorische ontwikkeling
de grove, doelgerichte bewegingen verlopen soepel en gecoördineerd ( bijv. rennen, springen, klimmen, fietsen) kan bewegen zonder opvallend veel te vallen tekent / knutselt graag is
0 0 rechtshandig
0 0
0 0 linkshandig
Speel/werkgedrag doet actief mee met liedjes, spelletjes en versjes heeft plezier in de activiteiten waar het mee bezig is kiest zelfstandige activiteiten Zijn/haar interesse wordt snel gewekt en hij/zij is nieuwsgierig naar nieuwe activiteiten en materialen kan zich enige tijd alleen vermaken kan goed samenspelen kan goed delen
duidelijk 0 0
Herken ik Soms wel 0 0
(nog) niet 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Spraak-taalontwikkeling welke taal (of talen) spreken de ouders: de thuistaal met het kind is: Herken ik Openbare Jenaplan Basisschool “DE REGENBOOG” – Ambachtsweg 1 – 2211 JN Noordwijkerhout Opmaak: 25-03-2009
begrijpt wat er gezegd wordt kan via taal duidelijk maken wat hij/zij wil maakt goede zinnen met 3 tot 5 woorden praat spontaan en vrijuit tegen andere kinderen praat spontaan en vrijuit tegen volwassenen luistert graag naar verhaaltjes wordt graag voorgelezen heeft belangstelling voor prentenboeken komt er dyslexie in de familie voor?
duidelijk 0 0 0 0 0 0 0
Soms wel 0 0 0 0 0 0 0 JA / NEE
(nog) niet 0 0 0 0 0 0 0
Kies uit de volgende opsomming wat van toepassing is op uw kind: Een kind met gehoorproblemen Een kind met epilepsie Een kind met visuele problemen Een kind met het Syndroom van Down Een kind met PDD-NOS, CD, ODD, ADD, ADHD Een kind met communicatieve beperkingen Een kind met sociale en/of emotionele problemen Een kind met dyslexie Een kind met gedragsproblemen Anders namelijk:
Uw kind is onderzocht door: Naam en telefoonnummer van instantie(s) Heeft uw kind een indicatiestelling? Zo ja, voor welk cluster:
JA / NEE JA / NEE JA / NEE JA / NEE JA / NEE JA / NEE JA / NEE JA / NEE JA / NEE
JA / NEE
Is er een externe instantie betrokken bij de begeleiding van uw kind? Zo ja, welke?
JA / NEE
Indien u een verslag heeft gekregen van de speelzaal of kinderdagverblijf mogen we dat verslag tijdens de eerste periode op school inzien? JA / NEE
Openbare Jenaplan Basisschool “DE REGENBOOG” – Ambachtsweg 1 – 2211 JN Noordwijkerhout Opmaak: 25-03-2009
