Op 30 september 2004 vindt om 17:46 uur een botsing plaats tussen een reizigerstrein en een locomotief te Roosendaal

Onderzoeksrapport Rapportagedatum

Versie

20 april 2005

Definitief 2.0

Onderzoeker

N.J.A. Kuijper Onderzoeksnummer

RV-04U0020

RV-04U0020 Op 30 september 2004 vindt om 17:46 uur een botsing plaats tussen een reizigerstrein en een locomotief te Roosendaal.

Inspectie Verkeer en Waterstaat

T +31 30 2363 111

Unit Handhaving – Team Onderzoek

F +31 30 2363 112

St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht

Rapportagedatum Versie 20 april 2005 Definitief 2.0 Onderzoeker N.J.A. Kuijper Onderzoeksnummer RV-04U0020

Inhoudsopgave 1

Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting ------------------------------- 3

1.1 1.2 1.3

Gebeurtenis of voorval----------------------------------------------------------------------------- 3 Autorisatie -------------------------------------------------------------------------------------------- 3 Samenvatting ---------------------------------------------------------------------------------------- 3

2

Inleiding ----------------------------------------------------------------------------- 6

2.1 2.2 2.3

Verantwoording onderzoek ----------------------------------------------------------------------- 6 Leeswijzer -------------------------------------------------------------------------------------------- 6 Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen---------------------------------- 6

3

Het voorval ------------------------------------------------------------------------- 8

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

Locatie ------------------------------------------------------------------------------------------------- 8 Betrokken treinen, personeel en systemen --------------------------------------------------- 9 Toedracht ------------------------------------------------------------------------------------------- 11 Melding & alarmering ---------------------------------------------------------------------------- 13 Gevolgenbestrijding ------------------------------------------------------------------------------ 14 Onderzoek ter plaatse --------------------------------------------------------------------------- 14 Herstel verkeersfunctie -------------------------------------------------------------------------- 15

4

Ingestelde onderzoeken ------------------------------------------------------16

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6

Algemeen (direct gerelateerd) ----------------------------------------------------------------NS Reizigers --------------------------------------------------------------------------------------NMBS-Cargo --------------------------------------------------------------------------------------ProRail Railverkeersleiding --------------------------------------------------------------------ProRail Railinfrabeheer -------------------------------------------------------------------------Algemeen (overig) --------------------------------------------------------------------------------

5

Vastgestelde oorzaken en omstandigheden ---------------------------41

5.1 5.2 5.3

Directe oorzaak------------------------------------------------------------------------------------ 41 Achterliggende oorzaken------------------------------------------------------------------------ 41 Achterliggende omstandigheden -------------------------------------------------------------- 42

6

Vastgestelde tekortkomingen, signalen en projecten ---------------43

6.1 6.2 6.3

Vastgestelde tekortkomingen ------------------------------------------------------------------ 43 Signalen --------------------------------------------------------------------------------------------- 44 Lopende projecten -------------------------------------------------------------------------------- 45

7

Overzicht bijlagen---------------------------------------------------------------48

Inspectie Verkeer en Waterstaat Unit Handhaving – Team Onderzoek

17 18 28 29 32 38

Paginanummer

2 van 68


1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting 1.1 Gebeurtenis of voorval De Inspectie Verkeer en Waterstaat stelt een onderzoek in naar de frontale botsing van een losse locomotief en reizigerstrein op 30 september 2004 om 17:46 uur aan de zuidzijde van het emplacement Roosendaal. Bij de botsing raken de machinist van de losse locomotief en circa 120 reizigers in de reizigerstrein gewond.

1.2 Autorisatie Door middel van zijn handtekening geeft de Onderzoeker te kennen dat deze rapportage volgens de geldende Inspectie Verkeer en Waterstaat richtlijnen tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de Teamleider Onderzoek te kennen deze rapportage te hebben geverifieerd. Door middel van zijn handtekening geeft de Unitmanager Handhaving te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie.

1.3 Samenvatting De inspectie Verkeer en Waterstaat stelt een onderzoek in naar het treinongeval te Roosendaal, waarbij op 30 september 2004 om 17:46 uur een reizigerstrein en een losse locomotief frontaal met elkaar in botsing zijn gekomen. Op donderdag 30 september 2004 komt om 17:40 uur volgens dienstregeling de reizigerstrein (trein 2163) aan op spoor 4 b/a te Roosendaal. De trein bestaat uit twee treinstammen VIRM materieel van elk 6 rijtuigen. Te Roosendaal wordt de trein gesplitst en in de verkorte samenstelling rijdt de trein verder in de richting Bergen op Zoom en Vlissingen. Om 17:44 uur nadert een goederentrein bestaande uit een losse locomotief (trein 44853) uit de richting Essen (België) het emplacement Roosendaal. De locomotief is ongeveer 32 minuten vroeger dan dat deze was ingepland in de dienstregeling. De treindienstleider accepteert de te vroege goederentrein en stelt handmatig een rijweg in van sein 232 (spoor EA) naar spoor 31. Het sein 232 komt om 17:44:04 uur uit de stand stop. Om 17:44:08 uur wordt sein 176 ‘geel’ voor de reizigerstrein op spoor 4a, door middel van automatische rijweginstelling (ARI) wordt het 1e gedeelte van de rijweg ingesteld van sein


Paginanummer

3 van 68

Rapportagedatum Versie 20 april 2005 Definitief 2.0 Onderzoeker N.J.A. Kuijper Onderzoeksnummer RV-04U0020 176 tot aan sein 216. Sein 176 toont het seinbeeld ‘geel’. Sein 216 blijft in de stand stop (seinbeeld ‘rood’) als gevolg van de kruisende beweging van de locomotief. De machinist ziet dat het vertrekseinlicht ‘wit’ gaat branden en krijgt het vertrekbevel. Hij staat met de reizigerstrein op een positie langs het perron vanwaar hij het sein 176 aan de kop van het perron niet kan zien. Door de boog in het perron kan de machinist het laag geplaatste sein 176 niet waarnemen. Bij vertrek accordeert de machinist enkele vragen op het diagnosescherm in de bediende cabine terwijl hij de trein in beweging zet. Vervolgens zet de machinist het diagnosescherm uit nog voordat dit automatisch wordt uitgeschakeld bij 5 km/u. Tijdens het rijden wordt sein 176 wel zichtbaar, maar het seinbeeld ‘geel’ dat dit sein toont wordt door de machinist niet bewust waargenomen. Het ‘rode’ sein 216 wordt door de machinist niet waargenomen. Hij concentreert zich op de rijweg (wissels) en de overweg op het einde van het emplacement, met de verwachting dat er een volledige rijweg is ingesteld over de zuidzijde van het emplacement in de richting Bergen op Zoom. Om 17:46 uur komt de reizigerstrein direct in de ingestelde rijweg van de naderende locomotief uit de richting België. Wissel 217b wordt door de reizigerstrein open gereden. Bijna gelijktijdig passeert de locomotief uit België sein 232 dat het seinbeeld ‘geel’ toont. Na het ten onrechte passeren van het stoptonend sein 216 berijden beide treinen dezelfde rijweg en naderen elkaar. De machinist van de reizigerstrein ziet ter hoogte van wissel 223a/217b dat hij niet via de normale rijweg richting Vlissingen gaat en zet een snelremming in. De machinist in de Belgische locomotief ziet kort na het passeren van sein 232, dat hij met het seinbeeld ‘geel’ waarneemt, rijdend met een snelheid van 32 km/u, de tegemoet komende reizigerstrein. Een botsing is onvermijdelijk en de tijd om een snelremming in te zetten ontbreekt. De machinist van de locomotief breekt zijn linker arm en loopt schaafwonden op. De machinist van de reizigerstrein is psychisch aangeslagen. Behalve het betrokken personeel, raken volgens NS Reizigers bij de botsing ongeveer 45 reizigers gewond, waarvan 1 meer dan 24 uur in het ziekenhuis moet verblijven. Een aantal achterliggende oorzaken die hebben bij gedragen aan de rood licht passage van de reizigerstrein. ¾ De zichtbaarheid en de opvallendheid van de seinen 176 en 216; ¾ Ten aanzien van sein 216 bestaat bij de machinist een sterk verwachtingspatroon. Dit sein toont zelden ‘rood’ bij vertrek van een reizigerstrein van spoor 4a; ¾ De wijze van rijweg instellen voor de goederentrein die 32 minuten te vroeg het emplacement van Roosendaal nadert. Door de handmatige instelling van de rijweg van sein 232 naar spoor 31 kan de reizigerstrein op spoor 4a niet volgens dienstregeling vertrekken; ¾ De automatische rijweginstelling heeft de mogelijkheid alleen het 1e gedeelte van de rijweg in te stellen voor deze trein van sein 176 tot aan sein 216.


Paginanummer

4 van 68

Rapportagedatum Versie 20 april 2005 Definitief 2.0 Onderzoeker N.J.A. Kuijper Onderzoeksnummer RV-04U0020 Integrale rijweginstelling is niet mogelijke vanwege de kruisende rijweg voor de goederentrein. Op grond van deze achterliggende oorzaken en op grond van andere bevindingen, die uit het onderzoek naar voren zijn gekomen, maar die niet noodzakelijk een oorzakelijk verband hebben met de botsing, worden tekortkomingen vastgesteld en/of signalen afgegeven. Het ten onrechte passeren van stoptonend sein 216 door de machinist is de directe oorzaak van de botsing en is een overtreding van de regelgeving. Een machinist moet stoppen voor een ‘rood’ sein. Omdat een menselijk falen hieraan ten grondslag ligt wordt dit aspect echter niet als een tekortkoming weergegeven. Het niet voldoen aan de normering voor zichtbaarheid van seinen wordt wel als een tekortkoming aangemerkt. Het verschil tussen een tekortkoming en een signaal is puur gerelateerd aan regelgeving. Het onderscheid tussen een signaal of tekortkoming zegt niets over de mate waarin dit heeft bijgedragen aan het voorval. Signalen worden afgegeven over: ¾ Het instellen van een gedeelte van een rijweg; ¾ Het ontbreken van normen voor inplannen door de treindienstleider van rijwegen; ¾ De plaats waar de trein wordt opgehouden langs het perron te Roosendaal; ¾ De kwetsbaarheid van de seinengroep, waaronder sein 216; ¾ De omgang van de vervoerder met personen die een veiligheidsincident veroorzaken. Verder neemt de Inspectie Verkeer en Waterstaat de conclusies van het rapport mee in de werkgroep die in maart 2004 door het Ministerie van Verkeer en Waterstaat is ingesteld naar aanleiding van de trendmatige stijging van het aantal rood sein passages. De maatregelen die uit deze werkgroep naar voren komen moeten leiden tot een structurele daling van het aantal rood licht passages en het beperken van de gevolgen ervan.


Paginanummer

5 van 68


2 Inleiding In deze inleiding wordt kort toegelicht waarom dit onderzoek is ingesteld en wordt naar de belangrijkste onderdelen van het rapport verwezen.

2.1 Verantwoording onderzoek De Inspectie Verkeer en Waterstaat, doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op openbaar spoorwegterrein. Primaire taak van de Inspectie is om vast te stellen in hoeverre de spoorwegwet en onderliggende regelgeving door de bij het ongeval betrokken partijen is nageleefd. Verder is een belangrijke doelstelling van de Inspectie om lering uit ongevallen te trekken. De argumenten om de botsing in Roosendaal te onderzoeken zijn gelegen in de ernst en de gevolgen van het ongeval. Aan de botsing te Roosendaal ligt het ten onrechte passeren van een rood sein ten grondslag. In 2003 is het passeren van stoptonende seinen (rode seinen) op het Nederlandse spoorwegnet 281 keer voorgekomen. De laatste jaren is een stijging waar te nemen in het aantal rood licht passages. In de meeste gevallen zijn de gevolgen van het ten onrechte passeren van een sein beperkt. In enkele gevallen volgt er een botsing met een andere trein of met een rangeerdeel waarbij er alleen materiele schade is en weinig of geen letsel optreedt. Fataal letsel bij treinreizigers bij een botsing na een roodlicht passage heeft zich voor het laatst in 1988 voorgedaan. Op plaatsen waar ATB eerste generatie in gebruik is, is er nadat ten onrechte een stoptonend sein door een trein gepasseerd is geen enkel dodelijk slachtoffer onder treinreizigers te betreuren geweest. Het ten onrechte voorbij rijden van een stoptonend sein brengt grote risico’s met zich mee, waardoor deze voorvallen door de Inspectie van Verkeer en Waterstaat altijd worden geregistreerd in de database. Roodlicht passages met verhoogd risico of met grotere gevolgen, zoals dit ongeval te Roosendaal, worden diepgaander onderzocht in een ongevalonderzoek.

2.2 Leeswijzer Paragraaf 1.3 geeft een korte samenvatting van het veiligheidsonderzoek. In hoofdstuk 2 volgt een inleiding. In hoofdstuk 3 worden de gebeurtenissen van het voorval beschreven. In hoofdstuk 4 worden de ingestelde onderzoeken beschreven en de feiten geanalyseerd. In hoofdstuk 5 worden de directe oorzaken en de achterliggende oorzaken geformuleerd en de conclusies per organisatie samengevat. Hoofdstuk 6 beschrijft de vastgestelde tekortkomingen en signalen aan de betrokken bedrijven. Daarnaast worden eventuele, door betrokken bedrijven genomen verbetermaatregelen beschreven. Een overzicht van de bij dit onderzoek behorende bijlagen vindt u in hoofdstuk 7.

2.3 Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen ARR ATB EG ARI EBP

Automatische Rit Registratie (vastlegging gegevens materieel); Automatische Trein Beïnvloeding Eerste Generatie; Automatische Rijweg Instelling (het systeem dat automatisch het dagplan uitvoert); Elektronische Bedienpost (bediensysteem treindienstleider);


Paginanummer

6 van 68

Rapportagedatum Versie 20 april 2005 Definitief 2.0 Onderzoeker N.J.A. Kuijper Onderzoeksnummer RV-04U0020 KLPD/DSP KLPD/LVBT STS

Korps Landelijke Politie Diensten / Dienst Spoorwegpolitie; Korps Landelijke Politie Diensten / Landelijk Verkeersbijstandsteam; Stoptonend Sein (deze term wordt gebruikt als een trein ten onrechte een stoptonend sein voorbijrijdt); TNV Trein Nummer Volgsysteem (vastlegging gegevens van de treinafhandeling); PRL Procesleiding (het systeem, waarmee Railverkeersleiding de rijwegen instelt en waarbij ARI de automatische variant is); SMC Schakel- en Meld Centrum (schakelcentrum voor de bovenleiding en tevens centraal meldpunt van ProRail Railinfrabeheer voor storingen); Integrale rijweg Met een integrale rijweg wordt de totale rijweg bedoeld, zoals deze door automatische rijweginstelling, volgens de planregel ingesteld moet worden. De kleinst mogelijke rijweg is die van een sein naar het eerstvolgende sein: de enkelvoudige seinstap. Een rijweg die bestaat uit twee of meerdere enkelvoudige seinstappen, is een samengestelde rijweg. Een rijweg kan in gedeelten worden aangeboden / ingesteld of een integrale rijweg wordt in zijn geheel aangeboden. In de rapportage worden de diverse bedrijfsonderdelen van ProRail genoemd, zoals deze van kracht zijn ten tijde van het ongeval. Per 1 januari 2005 zijn deze benamingen als volgt gewijzigd: ¾ ProRail Railverkeersleiding wordt ProRail Verkeersleiding; ¾ ProRail Railinfrabeheer wordt ProRail Inframanagement.


Paginanummer

7 van 68


3 Het voorval In dit hoofdstuk worden de gebeurtenissen van het voorval in chronologische volgorde beschreven tot en met de afhandeling ervan.

3.1 Locatie Op het emplacement Roosendaal komen 4 spoorlijnen samen. Aan de ene zijde de spoorlijnen uit de richting Lage Zwaluwe / Rotterdam en Breda / Eindhoven en aan de andere zijde de spoorlijn uit de richting Bergen op Zoom / Vlissingen en Essen (België).

Afbeelding 1: Geografische weergave Roosendaal en de spoorlijnen in de omgeving. De plaats van de botsing was aan de zuidzijde van het emplacement.

Aan de zuidzijde van het emplacement Roosendaal komt het treinverkeer aan uit België. Waar anders dan in Nederland over het linkerspoor wordt gereden, om via rechter spoor de weg te vervolgen in Nederland. Het goederenvervoer door Roosendaal vindt vooral plaats van de Rotterdamse haven naar België en het Sloegebied in Zeeland. Door de wisseling van rechterspoor naar linkerspoor rijden en het feit dat het goederenvervoer hoofdzakelijk aan één zijde van het emplacement


Paginanummer

8 van 68

Rapportagedatum Versie 20 april 2005 Definitief 2.0 Onderzoeker N.J.A. Kuijper Onderzoeksnummer RV-04U0020 wordt afgehandeld, vinden op het emplacement Roosendaal veel kruisende treinbewegingen plaats. Voor wat betreft de afhandeling van het reizigersverkeer is Roosendaal ook een complex station. Naast het doorrijden van internationale treinen wordt Roosendaal aangedaan door Benelux-, Intercity-, Snel- en Stoptreinen. Voor een aantal van deze treinseries is Roosendaal het eind- / beginstation, wat resulteert in het veelvuldig aan- of afkoppelen van materieel.

3.2 Betrokken treinen, personeel en systemen Trein 44853 Trein 44853 nadert ongeveer 32 minuten vroeger dan volgens dienstregeling gepland, omstreeks 17:44 uur station Roosendaal uit de richting Essen (België). De trein wordt gereden door een machinist met volledige bevoegdheid, werkzaam bij de NMBS-Cargo (Belgische Spoorwegen) met standplaats Antwerpen Noord. Als verantwoordelijk vervoerder op het Nederlandse grondgebied treedt Railion Nederland op. Trein 44853 is op deze dag samengesteld uit één losse elektrische locomotief serie 2500 NMBS met loknummer ‘2554’. Het vertrekstation is Antwerpen en de eindbestemming is Kijfhoek. Trein 44853 nadert 32 minuten te vroeg het emplacement Roosendaal over spoor EA. Het geplande aankomstspoor is spoor 31. Bij nadering van Roosendaal is voor trein 44853 om 17:44 uur een rijweg ingesteld van spoor EA via sein 232 naar spoor 31.

Afbeelding 2: De locomotief uit serie 2500 wordt bij de botsing aan de voorzijde zwaar beschadigd.


Paginanummer

9 van 68


Trein 2163 Op spoor 4b/a te Roosendaal komt om 17:40 uur trein 2163 aan. De trein is samengesteld uit twee treinstellen, bestaand uit dubbeldekstreinmaterieel van het type VIRM. Materieeleigenaar is NS Reizigers. Treinstellen van het type VIRM kunnen zijn samengesteld uit 4 of 6 dubbeldeksrijtuig. In dit geval is de trein samengesteld uit 2 x 6 rijtuig. Eén stam blijft te Roosendaal achter en één stam gaat verder richting Bergen op Zoom en Vlissingen. De betreffende VIRM heeft het materieelnummer ‘8728’. Vanuit de koprijtuigen, aan beide zijden van de trein, wordt het materieel bestuurd. In de beide koprijtuigen bevindt zich de elektrische tractie installatie.

Afbeelding 3: Voorzijde van trein 2163, duidelijk is de schade als gevolg van de botsing en de beschadiging aan de zijkant van de trein in elke rijtuig ter hoogte van de kreukelzones.

Intercitytrein 2163 met vertrekstation Amsterdam Centraal moet na een stop te Roosendaal om 17:45 uur vertrekken naar de eindbestemming Vlissingen. De trein wordt gereden door een machinist met volledige bevoegdheid met standplaats Amsterdam. Treindienstleider Roosendaal De treindienstleiding te Roosendaal en omstreken wordt door ProRail Railverkeersleiding uitgevoerd vanaf de treindienstleidingspost te Roosendaal. Verantwoordelijk voor het treinverkeer op het emplacement Roosendaal is de treindienstleider ‘Roosendaal’. Deze treindienstleider is onder andere verantwoordelijk voor het instellen van de rijweg voor trein 44853 vanuit Essen naar spoor 31, voor trein 2163 te Roosendaal en vervolgens het vertrek richting Bergen op Zoom. De treindienstleider ‘Roosendaal’ heeft de beschikking over het bediensysteem Procesleiding. De primaire taak van ProRail Railverkeersleiding is het beschikbaar stellen van veilige rijwegen aan de spoorvervoerders, waaronder NS Reizigers


Paginanummer

10 van 68

Rapportagedatum Versie 20 april 2005 Definitief 2.0 Onderzoeker N.J.A. Kuijper Onderzoeksnummer RV-04U0020 en Railion Nederland. Onderdeel van het bediensysteem Procesleiding is het digitale procesplan rijwegen (dienstregeling) van de treindienstleider. Op basis van dit digitale procesplan vindt automatische rijweginstelling (ARI) plaats. Het digitale procesplan wordt dagelijks aan ProRail Railverkeersleiding geleverd door het Bureau Lokale Planning (BLP) van NS Reizigers te Eindhoven. Automatische Trein Beïnvloeding (ATB) Te Roosendaal is het Automatische Trein Beïnvloedingssysteem van de Eerste Generatie (ATB EG) geïnstalleerd. Dit ATB systeem is op bijna het gehele Nederlandse spoorwegnet aangebracht en heeft als doel om te controleren of een machinist reageert op een aan hem door de seinen opgedragen remopdracht. Daarnaast grijpt het systeem in, door middel van een remming, indien een machinist niet reageert op de remopdracht. ATB EG bewaakt dat de trein niet met een hogere snelheid dan 40 km/u rijdt maar voorkomt niet dat een rood sein wordt voorbijgereden.

3.3 Toedracht De toedracht wordt omschreven vanuit het beeld dat is ontstaan uit de door de inspectie vastgestelde handelingen van de bij het voorval betrokken actoren en de overige verkregen informatie Op donderdag 30 september 2004 komt om 17:40 uur volgens dienstregeling de reizigerstrein (trein 2163) aan op spoor 4 b/a te Roosendaal. De trein bestaat uit 2 treinstellen VIRM materieel van elk 6 rijtuigen. Te Roosendaal wordt de trein gesplitst en blijft het achterste treinstel achter. In een verkorte samenstelling rijdt de trein verder in de richting Bergen op Zoom en Vlissingen. Voor het splitsen moet de machinist de stuurstroom in de bediende cabine uitschakelen. Om 17:44 uur nadert een goederentrein bestaande uit een losse locomotief (trein 44853) uit de richting Essen (België) het emplacement Roosendaal. De locomotief is ongeveer 32 minuten vroeger dan dat deze was ingepland in de dienstregeling. De treindienstleider krijgt de goederentrein vervroegd aangemeld en accepteert deze melding. Hij stelt voor deze locomotief handmatig een rijweg in van sein 232 (spoor EA) naar spoor 31. Uit ervaring weet de treindienstleider dat deze locomotief weinig tijd nodig heeft om op spoor 31 aan te komen. Het sein 232 komt om 17:44:04 uur uit de stand stop (seinkleur ‘geel’). Om 17:44:08 uur wordt sein 176 ‘geel’ voor de reizigerstrein op spoor 4a, door middel van automatische rijweginstelling (ARI) wordt het 1e gedeelte van de rijweg ingesteld van sein 176 tot aan sein 216. Sein 176 toont het seinbeeld ‘geel’. Sein 216 blijft in de stand stop (seinbeeld ‘rood’) als gevolg van de kruisende beweging van de locomotief. De chef van de trein bij de reizigerstrein op spoor 4a ziet dat het vertrekseinlicht ‘wit’ gaat branden en geeft het sluitsignaal voor de deuren op het tijdstip kort voor 17:45 uur. Hij laat een reiziger die slecht ter been is nog instappen, dit kost ongeveer 20 seconden en geeft door het sluiten van de deuren een vertrekbevel aan de machinist. De conducteur begeeft zich met zijn collega in verband met de drukte op het balkon in de achterste niet bediende cabine van de trein. De conducteur gaat zitten op het klapstoeltje met zijn rug in de rijrichting van de trein, zijn collega blijft staan in de cabine.


Paginanummer

11 van 68

Rapportagedatum Versie 20 april 2005 Definitief 2.0 Onderzoeker N.J.A. Kuijper Onderzoeksnummer RV-04U0020 De machinist neemt waar dat het vertrekseinlicht ‘wit’ gaat branden, krijgt het vertrekbevel. Hij staat met de reizigerstrein op een positie langs het perron vanwaar hij het sein 176 aan de kop van het perron niet kan zien. Door de boog in het perron kan de machinist het laag geplaatste sein 176 niet waarnemen. Hij weet op dat moment door het ‘wit’ branden van het vertrekseinlicht dat het sein 176 voorbijrijden toestaat, maar het seinbeeld is hem bij het vertrek niet bekend. De machinist schakelt kort voor het krijgen van het vertrekbevel van de conducteur de stuurstroom in en wordt op dat moment geconfronteerd met een aantal vragen, via het diagnosescherm van de boordcomputer van de trein. Door het uit- en vervolgens weer inschakelen van de stuurstroom wordt de machinist gevraagd allerlei gegevens van de trein, zoals het testen van de dodeman en het remsysteem, opnieuw in te voeren. De invoer van deze gegevens voert de machinist uit bij het in bewegingzetten van de trein op spoor 4a. Na het invoeren van de gegevens zet de machinist het diagnosescherm van de boordcomputer uit.

Roosendaal 1a

EV

81

2a

82

3a

83

232

Belgische Loc

84

176 4a

85

EA RL VA

216

86

VIRM Dubbeldekker

5a 6a

31

Afbeelding 5: De reizigerstrein vertrekt van spoor 4a voorbij sein 176 en sein 216 en komt in de rijweg van de locomotief uit België van spoor EA, via sein 232. De reizigers moet naar spoor VA richting Vlissingen.

Tijdens het rijden wordt sein 176 wel zichtbaar, maar het seinbeeld ‘geel’ dat dit sein toont wordt door de machinist niet bewust waargenomen. De reizigerstrein vertrekt van spoor 4a, passeert om 17:46 uur sein 176 dat het seinbeeld ‘geel’ toont en rijdt richting het stoptonende sein 216. Het ‘rode’ sein 216 wordt door de machinist niet waargenomen. Hij concentreert zich op de rijweg (wissels) en de overweg op het einde van het emplacement, met de verwachting dat er een volledige rijweg is ingesteld over de zuidzijde van het emplacement in de richting Bergen op Zoom. Om 17:46 passeert de reizigerstrein het stoptonende sein 216 en komt daarmee direct in de ingestelde rijweg van de naderende locmotief uit de richting België. Wissel 217B wordt open gereden. Bijna gelijktijdig passeert de locomotief uit België sein 232 dat het seinbeeld ‘geel’ toont. Op dat moment berijden beide treinen dezelfde rijweg en naderen elkaar. De machinist van de reizigerstrein ziet ter hoogte van wissel 223a/217b dat hij niet via de normale rijweg richting Vlissingen gaat. Bij wissel 227a ziet hij de locomotief op zich afkomen en zet een snelremming in. Hij vlucht vervolgens uit de cabine naar het balkon.


Paginanummer

12 van 68


De machinist in de Belgische locomotief ziet kort na het passeren van sein 232 dat hij met het seinbeeld ‘geel’ waarneemt, rijdend met een snelheid van 35 km/u, de tegemoetkomende reizigerstrein. Een botsing is onvermijdelijk en de tijd om een snelremming in te zetten ontbreekt. De reizigerstrein en de locomotief botsen om 17:46 uur tegen elkaar ter hoogte van wissel 225A/B. De machinist van de reizigerstrein bedient na de botsing de alarmknop van de Telerail en laat de stroomafnemers op de trein zakken.

3.4 Melding & alarmering Door de klap van de botsing valt de staande hoofdconducteur in de achterste cabine tegen de verbandtrommel op de achterwand. De hoofdconducteur op het klapstoeltje wordt tegen de achterwand gedrukt. Uit de trein horen beiden gegil en er wordt op de cabinedeur gebonkt. De conducteur opent de deur en ziet mensen over elkaar heen liggen en constateert paniek. Omdat het niet direct lukt om de machinist te bereiken via de combifoon1 loopt één van de hoofdconducteurs buiten langs de trein naar de bediende cabine. De hoofdconducteur treft daar de machinist redelijk in orde aan. Vervolgens informeert de hoofdconducteur via de boordomroep de reizigers in de trein over de botsing. De hoofdconducteur heeft op dat moment het vermoeden dat er vele gewonden zijn in de druk bezette trein. De botsing wordt op afstand waargenomen door de machinist van een stoptrein (trein 14662) uit Vlissingen. Deze trein is tot stilstand gekomen voor sein 230 (spoor RL), eveneens in verband met de kruisende rijweg voor de Belgische locomotief. De machinist vraagt de hoofdconducteur op de trein te blijven en gaat zelf naar de plaats van de botsing. De hoofdconducteur heeft vervolgens een gesprek met de treindienstleider die probeert te achterhalen wat er zojuist aan de zuidzijde van het emplacement is gebeurd. Op dat moment is er op de goederensporen van het emplacement Roosendaal een rangerende goederenmachinist aanwezig. Hij is op 20 juni 2000 betrokken geweest bij een bijna botsing aan de zuidzijde van het emplacement Roosendaal en volgt tijdens het wachten voor sein 200 de vertrekkende reizigerstrein van spoor 4a. Hij neemt waar dat de reizigerstrein niet richting Vlissingen rijdt, maar over de sporen die naar Essen (België) leiden. Vanuit zijn positie kan hij de botsing niet waarnemen, maar de machinist ziet wel de reizigerstrein tot stilstand komen. Vanaf zijn positie bij sein 200 heeft de machinist de seinbeelden in sein 176 en sein 216 niet waargenomen, ook niet op het moment dat de reizigerstrein deze seinen passeert. De machinist van het rangeerdeel gaat vervolgens richting de plaats van de botsing. De machinist op de Belgische locomotief heeft voor de botsing geen tijd om te alarmeren. Hij raakt door het geweld van de botsing gewond en breekt zijn linker arm. Door hulpverleners wordt de machinist uit de cabine geholpen en met een ziekenwagen afgevoerd naar het ziekenhuis. Vervolgens is hij dezelfde dag terug gekeerd naar België.

1

Portofoonverbinding tussen machinist en hoofdconducteur(s).


Paginanummer

13 van 68

Rapportagedatum Versie 20 april 2005 Definitief 2.0 Onderzoeker N.J.A. Kuijper Onderzoeksnummer RV-04U0020 Direct na de botsing wordt eerste hulp verleend aan de reizigers door een arts en een verpleegkundige die in de trein aanwezig zijn. De conducteurs zijn door de trein gelopen om de situatie op te nemen. De treindienstleider ziet na het vertrek van de reizigerstrein van spoor 4a een aantal ongebruikelijke signaleringen op zijn beeldscherm. Hij concludeert onmiddellijk dat trein 2163 stoptonend sein 216 is gepasseerd. De treindienstleider plaatst een alarmoproep Telerail, maar krijgt geen reactie terug. Vervolgens probeert hij de beide treinen te bereiken via een selectieve Telerail oproep, maar ook nu bereikt hij beide treinen niet. De hoofdconducteur van stoptrein 14662 uit Bergen op Zoom spreekt hij wel, maar deze weet op dat moment ook nog niet goed wat er gebeurd is. De treindienstleider begrijpt echter wel dat er een botsing heeft plaatsgevonden en start hierop meteen met het nemen van veiligheidsmaatregelen en alarmeren. Even later hoort hij van de meldkamer van de politie dat er daadwerkelijk een botsing heeft plaatsgevonden.

3.5 Gevolgenbestrijding Gezien de locatie van het ongeval zijn politie, GG&GD en brandweer spoedig ter plaatse. Coördinatie ter plaatste (OVD) wordt ter hand genomen door de KLPD / Dienst Spoorwegpolitie Roosendaal. Het bevel wordt verder gevoerd door een OVD Brandweer en een OVD Geneeskundige Dienst. Coördinatie vanuit het railverkeerssysteem wordt geleverd door een Algemeen Leider van ProRail Railverkeersleiding Zuidoost. De politie sluit het terrein rondom het ongeval af. Hierdoor blijft het publiek op afstand. Het merendeel van de reizigers heeft anderhalf uur na het voorval de ongevallocatie verlaten. Voor de afvoer en behandeling van de gewonden wordt tevens ondersteuning geboden door een zogenaamd SIGMA-team. Tien gewonden worden meteen overgebracht naar ziekenhuizen in de omgeving. Twintig andere gewonden worden behandeld in de brandweer kazerne ter plaatse. Na behandeling is besloten om 10 van hen ook naar een ziekenhuis te vervoeren. Onder de gewonden die naar de ziekenhuizen wordt overgebracht, is de machinist van de locomotief met een gebroken linker arm en schaafwonden. De machinist van de reizigerstrein is psychisch aangeslagen. Behalve het betrokken personeel raken volgens NS Reizigers bij de botsing 45 reizigers gewond, waarvan 1 meer dan 24 uur in het ziekenhuis moet verblijven.

3.6 Onderzoek ter plaatse Op de plaats van het ongeval wordt na het afsluiten van de reddings & bestrijdingfase, naast het strafrechtelijk onderzoek van de politie, onderzoek ter plaatse uitgevoerd door ondermeer vertegenwoordigers van de Raad voor de Transportveiligheid (RvTV) en Inspectie Verkeer en Waterstaat. De voorzitter RvTV, de voorzitter van NV Nederlandse Spoorwegen en de directeur productie van ProRail Railverkeersleiding bezoeken op de avond van het ongeval de ongevallocatie. Verder verschijnen ondermeer vertegenwoordigers van de gemeente Roosendaal (waaronder de burgermeester) en de Officier van Justitie ter plaatse.


Paginanummer

14 van 68


Melding ongeval aan de Inspectie Verkeer en Waterstaat De wachtdienst van de inspectie 1e niveau is omstreeks 18:15 uur opgeroepen door GAOS met het scenario C3. Tevens werd het 2 e niveau gealarmeerd door de Meldkamer Spoor van de KLPD te Driebergen. Gezien de aard van de melding is besloten om direct ter plaatse te gaan. Omstreeks 20:00 uur is de wachtdienst van de inspectie ter plaatse op de ongevallocatie. Ter plaatse is in samenwerking met de OVD van de KLPD/Dienst Spoorwegpolitie het onderzoek opgestart. De vluchtige gegevens zijn door de KLPD in beslag genomen c.q. vastgelegd. Op de ongevallocatie heeft de wachtdienst van de inspectie ook samengewerkt met de Piketdienst RvTV Kamer Rail. Gezamenlijk, maar met de RvTV als opdrachtverstrekker, is AEA Technology Rail (AEAT) ingeschakeld voor de vastlegging van een aantal technische gegevens. Deze gegevens zijn door AEAT gerapporteerd in een 48-uurs rapportage. In gezamenlijkheid tussen KLPD/Dienst Spoorwegpolitie, RvTV en de inspectie is verder gebruik gemaakt van de diensten van het KLPD / Landelijk Verkeersbijstandsteam (LVBT). Deze eenheid heeft met name de ongevallocatie ingemeten. In opdracht van de KLPD zijn er verder luchtfoto’s gemaakt van de plaats van het ongeval.

3.7 Herstel verkeersfunctie Op 30 september 2005, in de loop van donderdagavond, wordt het treinverkeer tussen Roosendaal en Breda / Dordrecht hervat. Bij aanvang dienstregeling op vrijdag 1 oktober 2004 kan het treinverkeer volledig hersteld worden.


Paginanummer

15 van 68


4 Ingestelde onderzoeken Dit hoofdstuk bevat alle onderzoeksbevindingen en waar nodig de analyses naar dieper liggende oorzaken. De ingestelde onderzoeken zijn gerangschikt per betrokken organisatie. Algemeen (direct gerelateerd aan het ongeval) ¾ Onderzoek 1: Interpretatie TNV logfiles. NS Reizigers ¾ Onderzoek 2: Vaststellen bevoegdheden en handelingen machinist trein 2163; ¾ Onderzoek 3: Vaststellen remgedrag en snelheid voor de aanrijding van de reizigerstrein; ¾ Onderzoek 4: Onderzoek naar het functioneren van het diagnosescherm van de boordcomputer in de cabine van de VIRM; ¾ Onderzoek 5: Onderzoek naar het aantal reizigers in trein 2163 en het beleid van NS Reizigers ten aanzien van het aantal reizigers per trein; ¾ Onderzoek 6: Onderzoek naar de relatie tussen deelrijwegen en de vertrekpunctualiteit binnen NS Reizigers. NMBS-Cargo ¾ Onderzoek 7: Vaststellen snelheid voor de aanrijding van de locomotief. ProRail Railverkeersleiding ¾ Onderzoek 8: Vaststellen bevoegdheden en bedieningshandelingen treindienstleider ‘Roosendaal’ ProRail Railinfrabeheer ¾ Onderzoek 9: Vaststellen juist functioneren van de beveiliging en een beoordeling van sein 216; ¾ Onderzoek 10: Onderzoek algemene situatie rond de seinen 176 en 216. Algemeen (overige) ¾ Onderzoek 11: Analyse historie eerdere ten onrechte stoptonend sein passages aan de zuidzijde van het emplacement Roosendaal


Paginanummer

16 van 68


4.1 Algemeen (direct gerelateerd) Onderzoek 1: Doel van het onderzoek: Ingesteld door: Resultaat ingesteld onderzoek:

Bevindingen doen vanuit de TNV logfiles Inspectie VenW / AEA Technology Rail

Op de dag van het ongeval zijn voor wat betreft de bedien- / beveiligingsapparatuur de navolgende digitale bestanden veiliggesteld: • TNV logfiles; • EBP logfiles; • Procesleiding logfiles; Door middel van een interface kunnen de TNV logfiles gevisualiseerd worden tot een herkenbare beeldweergave van de situatie op een bepaald tijdstip. Dit programma heet ‘TNV_Replay. De vaststelling van de directe oorzaak van de botsing is in dit onderzoek gebaseerd op de TNV logfiles. De overige logfiles zijn eveneens veiliggesteld en door ProRail Railinfrabeheer geïnterpreteerd (zie onderzoek 9). Onderstaand worden de meest relevante momenten uit de analyse van de TNV logfiles weergegeven: Analyse van de TNV-logfiles geeft het volgende beeld (tijden zijn TNV-tijden): 17:40:16 Reizigerstrein 2163 komt binnen op spoor 4b/a te Roosendaal. 17:44:04 Sein 232 komt uit de stand stop (een rijweg is voor de losse locomotief 44853 ingesteld van spoor EA naar spoor 31). 17:44:08 Sein 176 uit de stand stop (een rijweg is voor reizigerstrein 2163 ingesteld van spoor 4b/a naar sein 216 op spoor 84. 17:46:09 Passage van reizigerstrein 2163 van sein 176 voor spoor 4a. Stoptrein 14662 uit de richting Vlissingen komt tot stilstand voor sein 230 (spoor RL). 17:46:41 Passage van reizigerstrein 2163 van stoptonend sein 216 (zichtbaar aan de spoorbezetting voorbij dit sein in wissel 217B). 17:46:41 Sein 232 valt terug in de stand stop door de passage van reizigerstrein 2163 van sein 216. Doordat deze trein in de rijweg komt van sein 232 richting spoor 31 voor de losse locomotief 44853, wordt sein 232 ‘rood’. 17:46:42 Wissel 223B raakt bezet doordat reizigerstrein 2163 doorrijdt. De losse locomotief 44853 passeert sein 232 (zichtbaar door de spoorbezetting voorbij dit sein). Voor een meer volledige weegave van TNV_Replay zie bijlage 5.


Paginanummer

17 van 68


Aankomst volgens dienstregeling van de treinen: 2163, 44853 en 14662 Treinnr. Volgens dienstregeling: Afwijking op de dienstregeling. aankomst vertrek Reizigerstrein 2163 17:42 uur 17:45 uur Geen Goederenloc 44853 18:20 uur 17:48 uur (32 min. vervroegd) Stoptrein 14662 17:50 uur Geen Rond 17.46 uur komen deze 3 treinen aan op de zuidzijde van het emplacement Roosendaal, mede doordat de goederentrein 32 minuten eerder aankomt dan gepland. Uit de dienstregeling en de interpretatie van de rijweginstelling, als gepresenteerd door TNV_Replay, blijkt dat voor de voortijd rijdende trein 44853 uit België eerder dan gepland een rijweg wordt ingesteld van spoor EA naar spoor 31. Hierdoor kan trein 2163 niet met een integraal ingestelde rijweg vertrekken uit Roosendaal. Trein 14662 die moet binnenkomen op spoor 4a/b, als trein 2163 is vertrokken van dit spoor, loopt hierdoor eveneens voor een ‘rood’ sein.

Conclusies met betrekking tot de interpretatie van de TNV logfiles: ¾ ¾ ¾

Sein 232 is uit de stand stop voor een rijweg die is ingesteld voor trein 44853 van spoor EA naar spoor 31. Sein 176 is uit de stand stop voor een rijweg die is ingesteld voor trein 2163 van spoor 4b/a naar sein 216 op spoor 84. Trein 2163 passeert ten onrechte stoptonend sein 216 en wissel 217B raakt bezet.

4.2 NS Reizigers Naar aanleiding van de botsing en na beoordeling van de eerste gegevens is een interview gehouden met de machinist van de reizigerstrein 2163. Verder is onderzoek gedaan naar de ritregistratie (ARR) van de reizigerstrein. De werking van de boordcomputer en het aantal reizigers in trein 2163.

Onderzoek 2: Doel van het onderzoek:

Vaststellen bevoegdheden en handelingen machinist trein 2163

Resultaat ingesteld onderzoek: Bevoegdheden De machinist van de reizigerstrein is in dienst bij NS Reizigers en heeft 23 jaar ervaring als machinist. De machinist heeft een goede wegbekend op het baanvak Amsterdam – Vlissingen. Hij rijdt hier wekelijks. De machinist is op de dag van het ongeval bevoegd als machinist met volledige bevoegdheid en is medisch en psychologisch goedgekeurd voor deze veiligheidsfunctie. De machinist is opgeleid en bekend met het materieel VIRM.


Paginanummer

18 van 68


De rit Amsterdam - Roosendaal Donderdag 30 september 2004 heeft de machinist een reserve dienst. Omdat een collega machinist ziek is, wordt hij ingezet om trein 2163 te rijden van Amsterdam naar Vlissingen. Te Amsterdam komt de machinist bij trein 2163. De trein is door een rangeermachinist gereed gemaakt. Tijdens de rit naar Roosendaal hebben zich geen onregelmatigheden voorgedaan. Trein 2163 komt volgens dienstregeling aan te Roosendaal. Trein 2163 bestaat tussen Amsterdam en Roosendaal uit 2 stammen VIRM (12 bakken). Te Roosendaal wordt de achterste stam afgekoppeld. Het afkoppelen van een treinstel Na aankomst te Roosendaal wordt het achterste treinstel afgekoppeld. Hierbij moet de machinist de stuurstroom uitschakelen. Door een teken van de rangeermachinist op het perron te Roosendaal weet de machinist dat een treinstel moet worden afgekoppeld. De machinist van de reizigerstrein geeft aan dat hij van het afkoppelen zelf niets bemerkt, pas op het tijdstip van vertrek weet de machinist aan het vertrekbevel dat de trein gereed en in orde is om te vertrekken. Het management van NS Reizigers geeft aan dat tijdens het afkoppelen in de cabine een code wisseling in de ATB waar te nemen is (ATB wordt kortstondig “blauw”). Door deze informatie weet de machinist tijdig dat het afkoppelen heeft plaats gevonden. De machinist geeft aan dat hij de lamp “deuren dicht” heeft waargenomen voor vertrek. Dit duidt er op dat de stuurstroom op dat moment moet zijn ingeschakeld, want zonder inschakeling werkt deze lamp niet. Het vertrek uit Roosendaal De machinist moet na het afkoppelen opnieuw de stuurstroom inschakelen en wordt geconfronteerd met een aantal vragen op het diagnosescherm van de boordcomputer. Door het uitschakelen van de stuurstroom voor het afkoppelen en weer inschakelen erna, accordeert de machinist allerlei gegevens van de trein opnieuw in op het diagnosescherm van de boordcomputer. Het accorderen voert de machinist uit bij het in beweging zetten van de trein op spoor 4a. Dit moet kortstondig zijn geweest, omdat het diagnosescherm zo is uitgevoerd dat het boven de 5 km/uur uitschakelt. De machinist geeft aan dat hij hierna het diagnosescherm van de boordcomputer handmatig heeft uitgezet. Op het bijwerken van het diagnosescherm door de machinist wordt in onderzoek 4 nader ingegaan. De machinist geeft aan dat hij door het invoeren van de gegevens, door een verwachting ten aanzien van sein 176 opgebouwd in de loop der jaren en door het uitvoeren van de normale handelingen bij vertrek, sein 176 aan het eind van het perron niet bewust waarneemt. De machinist geeft aan dat sein 176 het seinbeeld ‘geel’ of ‘groen’ moet hebben getoond, maar hij kan het seinbeeld niet met zekerheid geven. Op het moment dat de machinist sein 216 nadert schakelt hij de tractie uit omdat de treinsnelheid 36 km/uur aangeeft en is zijn aandacht volledig gericht op de te berijden rijweg en de drukke overweg die zich aan de zuidzijde van het emplacement bevindt, in de verwachting dat er een volledige rijweg is ingesteld tot aan het hoofdspoor richting Vlissingen. Hij neemt “rood” sein 216 niet waar.


Paginanummer

19 van 68

Rapportagedatum Versie 20 april 2005 Definitief 2.0 Onderzoeker N.J.A. Kuijper Onderzoeksnummer RV-04U0020 Vanaf het moment van vertrek vanaf spoor 4a is de machinist alleen in de bediende cabine aanwezig, is de telefoon van de machinist niet gegaan, is geen SMS-bericht binnen gekomen en heeft er ook geen Telerailgesprek plaatsgevonden. De machinist geeft aan dat hij normaal van spoor 4a te Roosendaal in één beweging vertrekt richting Bergen op Zoom. Nabij de voorbij het station gelegen grote overweg wordt een snelheidsverhoging mogelijk. In al de jaren dat de machinist te Roosendaal rijdt, is hij nooit voor sein 216 tot stil stand gekomen. Verder geeft de machinist aan dat het vertrek van spoor 4a onoverzichtelijk is. De trein staat stil op ongeveer 40 meter voor het vertrekseinlicht op spoor 4a, pas als de trein de bocht in het perronspoor 4a passeert, wordt sein 176 zichtbaar. De machinist weet zich het seinbeeld in sein 176 en 216 niet te herinneren en heeft deze seinen niet bewust waargenomen. Na het vertrek van spoor 4a ziet de machinist plotseling dat hij de verkeerde richting uit gaat en zet een snelremming in. Vervolgens ziet hij de locomotief in zijn richting komen en weet dat een botsing niet meer te vermijden valt. Uit het vervolgonderzoek na het interview en gesprekken met het management van de machinist zijn de volgende aanvullende feiten naar voren gekomen: De machinist maakt enkele dagen na het interview melding van het feit dat er de dag voor de botsing onenigheid is geweest over wijzigingen in zijn dienstrooster. Deze wijziging is wat diensttijd betreft nadelig voor de machinist. De machinist geeft aan dat onbewust overdenken van dit voorval tot afleiding kan hebben geleid. Navraag bij het management leert dat de procesmanager samen met de machinist en de dienstindeler tot een oplossing zijn gekomen. Verder heeft NS Reizigers altijd een wachtdienst beschikbaar waar een machinist terecht kan bij acute problemen. Deze wachtdienst is in dit geval niet benaderd; De betrokken machinist heeft in de afgelopen 5 jaar tweemaal eerder ten onrechte een stoptonend sein gepasseerd. Het management van NS Reizigers heeft van de eerdere incidenten verklaringen opgenomen en onderzoeken gedaan naar de toedracht en de omstandigheden. Bij de machinist is na elk voorval een vigilantietest afgenomen, die met positief resultaat is afgesloten. In juli 2004 heeft de betrokken machinist een psychologisch onderzoek met positief resultaat ondergaan. Bij het betrokken management van NS Reizigers Randstad Noord is deze opeenvolging van veiligheidsincidenten na het raadplegen van het personeelsdossier inzichtelijk. Onduidelijkheid leeft bij het management over de eventuele te treffen maatregelen na het bekend worden dat een persoon bij meerdere veiligheidsincidenten betrokken is geweest.


Paginanummer

20 van 68


Conclusies onderzoek bevoegdheden en bedieningshandelingen machinist van de reizigerstrein: ¾ ¾

¾

¾

¾

¾ ¾

De machinist heeft 23 jaar ervaring als machinist en heeft een goede wegbekendheid op het baanvak Amsterdam – Vlissingen; De machinist is op de dag van het ongeval bevoegd als machinist met volledige bevoegdheid en medisch en psychologisch goedgekeurd voor deze veiligheidsfunctie; De machinist vertrekt op het ‘wit’ gaan branden van het vertrekseinlicht en het vertrekbevel van de chef van de trein. Hij kan op dat moment sein 176 aan het eind van het perron niet waarnemen. De machinist geeft aan dat hij door het invoeren van de gegevens, door een verwachting ten aanzien van sein 176, opgebouwd in de loop der jaren en door het uitvoeren van de normale handelingen bij vertrek sein 176 aan het eind van het perron niet bewust waar neemt; De machinist neemt ‘rood’ sein 216 niet waar. Bij nadering van sein 216 schakelt hij de tractie uit, omdat de treinsnelheid 36 km/uur aangeeft en is zijn aandacht volledig gericht op de te berijden rijweg en de drukke overweg, die zich op de zuidzijde van het emplacement bevindt, in de verwachting dat een volledige rijweg is ingesteld tot aan het hoofdspoor richting Vlissingen. De machinist is in de afgelopen 5 jaar tweemaal eerder betrokken geweest bij een stoptonend sein passage; Bij het betrokken management van NS Reizigers Randstad Noord is deze opeenvolging van veiligheidsincidenten na het raadplegen van het personeelsdossier inzichtelijk. Onduidelijkheid leeft bij het management over de eventuele te treffen maatregelen na het bekend worden dat een persoon bij meerdere veiligheidsincidenten betrokken is geweest.

Onderzoek 3: Doel van het onderzoek: Ingesteld door: Resultaat ingesteld onderzoek:

Vaststellen remgedrag en snelheid voor de aanrijding van de reizigerstrein Inspectie VenW - KLPD/DSP

Reizigerstrein 2163 bestaat uit 1 stam VIRM samengesteld uit zes dubbeldeksrijtuigen met nummer ‘8782’. Het materieel wordt na de botsing op een zijspoor geplaatst te Roosendaal. Op 1 oktober 2004 worden de gegevens van de Automatische Ritregistratie (ARR) uitgelezen. Technische ondersteuning wordt geleverd door specialisten van NedTrain werkplaats Zaanstraat. Bij het uitlezen zijn aanwezig een opsporingsambtenaar van KLPD/DSP en een inspecteur van de inspectie.


Paginanummer

21 van 68


Uit de ritregistratie kan worden afgeleid: Tijdstip* Gegevens volgens de registratie 17:44:28 Stuurstroom gekozen in cabine 2. (De machinist schakelt de stuurstroom in na het ontkoppelen van het achterste treinstel). 17:45:23 “Vooruit” gekozen door de machinist, gereed om te vertrekken. 17:45:39 “Kies tractie” rijbevel door de machinist aan de treinapparatuur. In de cabine staat de ATB-cabinesignalering op ‘geel 4’. 17:45:46 Trein begint te rijden, snelheidsindicatie van 2 km/u. 17:46:20 “Tractie rijbevel af”. Trein heeft snelheid van 36 km/u en de tractie wordt door de machinist afgeschakeld. 17:46:59 De snelheidsregistratie van de trein geeft 43 km/u aan. 17:46:59 De snelremstand wordt ingezet en blijft in tot laatst uitgelezen tijd 17.47.06 uur 17:47:05 Botsing vindt plaats bij een snelheid van 20 km/u. Dit wordt geconcludeerd uit het feit dat de snelremkleppen openen als gevolg van het spanningsloos worden. 17:47:28 “A-storingsmelding”. Melding van een totale storing, waarschijnlijk als gevolg van de botsing. Volgens de registratie hebben alle wagens geremd, alle remmen gewerkt. * De tijdsregistratie kan afwijken met die uit de andere computersystemen

Conclusies met betrekking tot het remgedrag en snelheid van de reizigerstrein: ¾ ¾ ¾

De reizigerstrein vertrekt en voert de snelheid op. Bij 36 km/u wordt de tractie uitgeschakeld door de machinist; Uit de ritregistratie kan worden afgeleid dat de snelheid van de reizigerstrein op het moment van de botsing ongeveer 20 km/u is; Vastgesteld is dat alle remmen van de reizigerstrein hebben gewerkt.


Onderzoek naar het functioneren van het diagnosescherm van de boordcomputer in de cabine van de VIRM

Resultaat ingesteld onderzoek: De machinist van de reizigerstrein 2163 geeft aan dat hij bij vertrek op spoor 4A bezig is met het beantwoorden van vragen die hem worden getoond op het diagnosescherm van de boordcomputer. Mede hierdoor heeft de machinist sein 176 niet bewust waargenomen. Daarom wordt in dit onderzoek nader ingegaan op het functioneren van het diagnosescherm. Het diagnosescherm in de cabine van de VIRM De verlengde dubbeldekker interregiomaterieel (VIRM) is medio 2002 bij NS Reizigers in gebruikgenomen. Een deel van de treinstam 8728 bestaat uit DDIRM rijtuigen. Dit is dubbeldekker materieel dat reeds jaren in bedrijf was en is verlengd met enkele (2 of 3) nieuwe rijtuigen. Hierdoor bestaat de nieuwe samenstelling uit 6 rijtuigen. De verlengde stammen worden aangeduid als VIRM.


Paginanummer

22 van 68


Naast de verlenging van de treinstammen hebben er meerdere aanpassingen aan het materieel plaatsgevonden. Nieuw in dit materieel is het diagnosesysteem in de cabine van de machinist. Dit diagnosesysteem bestaat uit een diagnosescherm in de cabine en een boordcomputer in de trein. Dit systeem houdt o.a. de volgende zaken bij: ¾ Het beproeven van de dodeman; ¾ Het nemen van de remproef; ¾ Het verstekt informatie over de treinsamenstelling, deuren, hoogspanning, luchtvoorziening, rijden en remmen. ¾ Ook energieverbruik, materieelstoringen worden op dit scherm weergegeven. Aansturing vindt plaats door de boordcomputer in de trein, waardoor het diagnosesysteem ook wel wordt aangeduid als boordcomputer. Voordat een VIRM trein vertrekt (eerste rit van de dag) moet de machinist het materieel gereedmaken. Dit houdt in voor de boordcomputer: ¾ Na het inschakelen van de stuurstroom, gaat het diagnosescherm aan; ¾ De machinist moet de storingsmeldingen bekijken en accorderen; ¾ De samenstelling bezien en accorderen; ¾ Vervolgens moet hij de volgende zaken beproeven: - de dodemaninstallatie; - de pneumatische rem; - de elektropneumatische rem. ¾ De beproeving en het resultaat worden op het scherm bijgehouden. Situatie te Roosendaal op 30 september 2004 Zodra de stuurstroom van de VIRM wordt uitgeschakeld tijdens de rit, zoals te Roosendaal bij het splitsen van trein 2163, dan doorloopt het diagnosescherm van de boordcomputer bij het weer inschakelen van de stuurstroom opnieuw alle vragen zoals hiervoor beschreven. De machinist van trein 2163 geeft aan dat hij diverse handelingen heeft verricht op het diagnosescherm van de boordcomputer en zich bij het vertrek heeft laten afleiden door de diagnose apparatuur. Het wordt aan de machinist overgelaten of hij het diagnosescherm na het combineren volledig bijwerkt. De apparatuur verplicht het hem dat niet. Rembeproeving is ook zonder het diagnosescherm mogelijk. Het scherm kan door de machinist uitgezet worden tijdens het rijden. Als het scherm uitstaat (standby-mode) wordt de machinist nog wel geïnformeerd als er zich in de trein storingen voordoen. Ernstige storingen worden gemeld op het scherm, ook als het uitgeschakeld staat. Minder belangrijke storingen worden de machinist gemeld als de trein tot stilstand is gekomen.


Paginanummer

23 van 68


Afbeelding 8: Het diagnosescherm van de boordcomputer rechts in de cabine van de machinist

NS Reizigers afdeling Materieel & Infra (NS Reizigers M&I) geeft aan dat het diagnosescherm in de VIRM de machinist kan afleiden bij zijn werkzaamheden. Daarom is besloten om dit scherm uit te schakelen in gebieden waar een kleine afleiding grote risico’s kan veroorzaken. Om deze reden is er voor gekozen om het diagnosescherm uit te schakelen in het snelheidsgebied van 5 tot 43 km/u. Dit houdt in dat bij het rijden op emplacementen en dus ook bij het naderen van een stoptonend sein in een 40 km/u gebied, het diagnosecherm automatisch uitgeschakeld wordt. In april 2004 zijn vier treinstammen VIRM op proef voorzien van een nieuwe softwareversie. De nieuwe software heeft onder andere tot gevolg dat de diagnosescherm in de standbymode komt (het scherm wordt zwart) als de trein met een snelheid rijdt tussen de 5 en 43 km/uur. Vertrekt een trein, dan wordt het scherm bij een snelheid van 5 km/u zwart en is handmatig niet meer te activeren. Bij een snelheid hoger dan 43 km/u kan het scherm weer geactiveerd worden. Bij het afremmen zal het scherm bij het bereiken van de snelheid van 43 km/u automatisch in de standby-mode komen en zwart worden. Bij een snelheid onder de 5 km/u is het scherm weer te activeren. Tussen begin juni en eind september 2004 zijn alle VIRM treinstammen voorzien van deze nieuwe softwareversie.


Paginanummer

24 van 68

Rapportagedatum Versie 20 april 2005 Definitief 2.0 Onderzoeker N.J.A. Kuijper Onderzoeksnummer RV-04U0020 Het diagnosescherm van treinstam 8728 was in de morgen van 30 september 2004 (dag van de botsing) voorzien van de nieuwste versie software. Daardoor wordt het scherm van de VIRM 8728 automatisch uitgeschakeld als de trein een snelheid heeft tussen de 5 tot 43 km/u. De machinist geeft echter aan dat hij na het doorlopen van de diverse schermen het beeldscherm handmatig heeft uitgezet. Waarschijnlijk voordat dit automatisch zou plaatsvinden bij het bereiken van de snelheid van 5 km/u. De uitschakeling van het diagnosescherm is waargenomen op een ander treinstel, omdat het rijden met treinstel 8728 niet meer mogelijk is als gevolg van de botsschade.

Conclusies onderzoek ten aanzien van het diagnosescherm van de boordcomputer: ¾

¾

Volgens opgave van NS Reizigers M&I is de treinstam 8728 in de ochtend van 30 september 2004 voorzien van een nieuwe software versie van de boordcomputer. Dat wil zeggen dat bij een snelheid tussen de 5 en 43 km/h het beeldscherm automatisch in de standby-mode valt; De machinist van trein 2163 verklaart dat hij het beeldscherm handmatig heeft uitgezet. Waarschijnlijk voordat dit automatisch zou plaatsvinden.


Vaststellen van het aantal reizigers in trein 2163 en het beleid van NS Reizigers ten aanzien van het aantal reizigers per trein.

Resultaat ingesteld onderzoek: In dit onderzoek wordt ingegaan op het aantal reizigers dat ongeveer aanwezig is in de trein 2163. Geconstateerd is dat trein vol is en dat het aantal gewonden als gevolg van de botsing hoog is (meer dan 120 gewonden). In dit onderzoek wordt bezien wat het beleid van NS Reizigers is ten aanzien de maximale bezetting van treinen. Vervolgens is gekeken naar de regelgeving ten aanzien van de aantallen reizigers per trein. Beleidsvoornemen ten aanzien van maximale treinbezetting. Tweede kadernota voor de veiligheid van het railvervoer in Nederland (beleid 2004-2010) Dit beleidsvoornemen gaat over het maximale aantal reizigers bij ontruiming van de trein in noodsituaties. Ten aanzien van het stellen van een maximum aan het aantal reizigers in de trein van uit het oogpunt veiligheid zijn geen regels of normen gesteld.


Paginanummer

25 van 68


LETTERLIJKE TEKST Bezetting van de trein Het normeren van de ontruimingstijd en –procedures Er is politiek-maatschappelijke zorg ontstaan over de veiligheid van overvolle treinen in de spits. Er is geen formele limiet voor het aantal passagiers per trein. Ook in de Europese regelgeving worden geen eisen gesteld ten aanzien van de maximale bezetting van treinen. Een dergelijke eis zou ook moeilijk te handhaven zijn. Nederland heeft in Europees verband het initiatief genomen om analoog aan veiligheidsregels in de luchtvaart controleerbare regels te ontwerpen voor eisen aan de ontruimingstijd van treinen ingeval van noodsituaties. In veiligheidsjaarplannen zullen de vervoerders aangeven hoe gestuurd gaat worden op het verbeteren van de preventieve informatievoorziening aan de reizigers over hoe te handelen in noodsituaties (het aanduiden en vrijhouden van vluchtroutes), de aanwezigheid van voldoende en goedgekeurde brandblusapparaten in de trein en in bedrijfshulpverlening (BHV) getraind personeel.

Aantal reizigers in trein 2163 Uit de informatie van NS Reizigers blijkt dat trein 2163 op 30 september 2004 bij vertrek uit Roosendaal richting Berg op Zoom het geschatte aantal van 650 reizigers vervoerde. Trein 2163 bestaat uit 6 rijtuigen, met totaal over de 1e en 2e klasse 596 zitplaatsen. Een trein wordt volgens de logistieke “normen” van NS Reizigers als vol betiteld als er 774 (hiervan zijn dan 178 staanplaatsen) reizigers in deze trein worden vervoerd. Verder geeft NS Reizigers aan dat een gemiddeld aantal reizigers voor de dagen door week in deze trein 630 per dag is. NS Reizigers geeft aan dat het aantal reizigers niet van invloed is op de veiligheid. Uiteraard is de kans op een hoog aantal slachtoffers bij een ongeval met een volle trein groter dan met een minder volle trein. Te Roosendaal wordt om logistieke redenen de lengte van de trein verkort. Tot Roosendaal bevinden zich in de trein meer reizigers. Na Roosendaal is de samenstelling voldoende voor het aanbod aan reizigers. NS Reizigers bevestigt dat er geen normen zijn ten aanzien van het aantal reizigers. Ook in de eerdere kadernota Veiligheid wordt een normering van het aantal reizigers niet aangegeven. Aan de chef van de trein (normaliter de hoofdconducteur) is de bevoegdheid gegeven om te bepalen of een trein veilig kan vertrekken. Dit heeft echter met de vertrekprocedure te maken (sluiten van de deuren). Door NS Reizigers zelf wordt een onderzoek gedaan naar de oorzaak van het grote aantal verwondingen als gevolg van de botsing te Roosendaal. Hierbij zal aandacht worden besteed aan de uitrusting van de trein en de objecten die de verwondingen hebben veroorzaakt.


Paginanummer

26 van 68


Conclusies onderzoek bezetting trein 2163 op het moment van het ongeval: ¾ ¾

Volgens opgave van NS Reizigers vervoert trein 2163 op het moment van het ongeval ongeveer 50 reizigers meer dan het aantal beschikbare zitplaatsen; Binnen de Nederlandse en Europese regelgeving bestaan geen normen voor wat betreft het aantal reizigers dat in een trein vervoerd mag worden.


Vaststellen van de relatie tussen deelrijwegen en de vertrekpunctualiteit binnen NS Reizigers.

Resultaat ingesteld onderzoek: Ook bij dit ongeval komt het begrip deelrijweg / rijwegen met een enkelvoudige seinstap2 of het niet integraal instellen van rijwegen aan de orde. Deze begrippen worden vaak in verband gebracht met de punctualiteit. Als op een emplacement voor een trein een gedeelte van een rijweg wordt ingesteld, kan de trein het perron verlaten op het tijdstip zoals dit volgens de dienstregeling bepaald is. Om de punctualiteit van de uitvoering van de dienstregeling te bereiken, wordt door NS Reizigers o.a. gemeten en gestuurd op het tijdig vertrekken van de trein van het station. Voor trein 2163 te Roosendaal is het eerste gedeelte van de rijweg ingesteld tot sein 216. Hierdoor kan de trein op tijd volgens dienstregeling het perron verlaten. Vervolgens kan het tweede deel van de rijweg niet ingesteld worden, waardoor de trein halverwege het emplacement bij sein 216 weer tot stilstand komt. De rol van ProRail Railverkeersleiding ten aanzien van rijweginstelling en de totstandkoming van de dienstregeling is ondermeer behandeld in het onderzoek naar de botsing te Amsterdam op 21 mei 2004 (Inspectie VenW, dossier RV-04U0008). Het hier gestelde wordt in dit onderzoek niet herhaald. In dit onderzoek wordt wel de visie van het betrokken management van NS Reizigers over het fenomeen integrale rijweginstelling in relatie met de punctualiteit belicht. Voor NS Reizigers heeft de discussie over het instellen van het 1 e gedeelte van een samengestelde rijwegen heel duidelijk twee kanten. Enerzijds wordt aangegeven, dat het instellen van een gedeelte van een rijweg in bepaalde situaties, onwenselijk is. Anderzijds is een goede punctualiteit van wezenlijk financieel belang. Het bedrijf wordt door de Minister van VenW afgerekend op het percentage treinen dat op tijd rijdt. De gerealiseerde punctualiteit is hierbij bindend. Op het tijdig vertrekken wordt gestuurd door NS Reizigers. Het belang is bij de machinisten en de hoofdconducteurs bekend. Ook richting het management van ProRail Railverkeersleiding en indirect richting de treindienstleider wordt het tijdig vertrekken onder de aandacht gebracht.

2

ProRail Railverkeersleiding spreekt over ‘rijwegen met een enkelvoudige seinstap’. In algemene zin wordt de ‘oude’

benaming ‘deelrijweg’ echter nog breed gebruikt. De inspectie gebruikt in dit onderzoek de term ‘deelrijweg’.


Paginanummer

27 van 68

Rapportagedatum Versie 20 april 2005 Definitief 2.0 Onderzoeker N.J.A. Kuijper Onderzoeksnummer RV-04U0020 Ondanks het belang van de punctualiteit voor NS Reizigers heeft haar management dit punt ingebracht in de branchebrede ‘Stuurgroep STS’. Vastgesteld is ook dat veel machinisten blijk geven van hun ergernis over enkelvoudige rijweginstellingen om vervolgens bij het eerstvolgende sein op het zelfde emplacement weer te moeten stoppen. NS Reizigers beziet intern de mogelijkheden om het aantal ten onrechte seinpassages terug te dringen en ondersteund de activiteiten van ProRail Railverkeersleiding om na te gaan in welke situaties deelrijwegen kunnen worden voorkomen. Bij NS Reizigers zowel als bij ProRail Railverkeersleiding is duidelijk dat dit in bepaalde gevallen uitgesloten moet worden. Op diverse niveaus binnen de organisaties wordt gewerkt om het fenomeen deelrijwegen op emplacementen uit te sluiten. Vertreksituatie te Roosendaal en punctualiteit Het belang van het punctueel vertrekken na een stationnement leeft duidelijk bij de hoofdconducteur en de machinist. Onduidelijk is in hoeverre dit in relatie met het ongeval te Roosendaal heeft meegespeeld bij de betrokken machinist. Wel is duidelijk dat de machinist besluit om tijdens het vertrek de boordcomputer bij te werken in plaats van dit tijdens stilstand te doen en pas daarna te vertrekken.

Conclusies onderzoek naar de relatie tussen deelrijwegen en vertrekpunctualiteit: ¾ ¾ ¾

¾

Er bestaat een duidelijke relatie tussen het instellen van deelrijwegen vanaf een perronsectie en het bevorderen van de vertrekpunctualiteit; De wijze waarop de punctualiteit gemeten wordt en het specifiek daarvoor creëren van “deelrijwegen” heeft een negatieve invloed op de spoorwegveiligheid; NS Reizigers beziet intern de mogelijkheden om het aantal ten onrechte seinpassages terug te dringen en ondersteund de activiteiten van ProRail Railverkeersleiding om na te gaan in welke situaties deelrijwegen kunnen worden voorkomen. De naleving van zowel punctualiteit als spoorwegveiligheid is binnen NS Reizigers zowel voor het management als de uitvoerenden een strijdige doelstelling.

4.3 NMBS-Cargo Trein 44853 bestaat uit een locomotief en machinist in dienst bij NMBS-Cargo. Op Nederlands grondgebied rijdt NMBS-Cargo op het veiligheidsattest van Railion Nederland. De Belgische machinist is bij het ongeval gewond geraakt. Hij heeft na het ongeval bij zijn eigen management en bij de KLPD/DSP een verklaring afgelegd. Op grond van de volledigheid van deze informatie heeft de inspectie besloten geen interview met de betrokken machinist te houden.

Onderzoek 7: Doel van het onderzoek: Ingesteld door: Resultaat ingesteld onderzoek:


Vaststellen snelheid voor de aanrijding van de locomotief Inspectie VenW - KLPD/DSP

Paginanummer

28 van 68

Rapportagedatum Versie 20 april 2005 Definitief 2.0 Onderzoeker N.J.A. Kuijper Onderzoeksnummer RV-04U0020 Bevindingen locomotief: De bevindingen ten aanzien van de locomotief zijn in 1 e instantie gebaseerd op de verklaring van de machinist. Komende vanuit België naderde de machinist van de locomotief met baanvaksnelheid het emplacement Roosendaal. Ter hoogte van het snelheidsverminderingsbord met de aanduiding ‘4’ heeft de machinist een remming ingezet naar 40 km/u. Vervolgens is de locomotief het emplacement opgereden met een snelheid van ongeveer 35 km/u. De machinist geeft aan dat hij sein 232 met het seinbeeld ‘geel’ heeft waargenomen. Als de machinist het wisselcomplex te Roosendaal op enkele meters is genaderd bemerkt hij dat een reizigerstrein dezelfde wissels berijdt. Een botsing is op dat moment onvermijdelijk en dusdanig nabij dat de tijd om een noodremming in te zetten niet meer voorhanden is. De verklaring van de machinist is geverifieerd met de gegevens die voorhanden zijn gekomen uit een analyse van de Automatische Ritregistratie (ARR) gegevens uit de locomotief 2554. In het bijzijn van een opsporingsambtenaar van de KLPD/DSP en een inspecteur van de inspectie is de ARR van de locomotief op vrijdag 1 oktober uitgelezen in het ontledingscentrum van de registreerbanden van de NMBS te Brussel. Hierbij is vastgesteld dat de snelheid van de locomotief op het moment van de botsing 32 km/h is geweest.

Conclusies onderzoek snelheid van de locomotief: ¾ ¾

De snelheid van de locomotief is op het moment van de botsing 32 km/u; De machinist heeft na de constatering dat de reizigerstrein op hem afrijdt geen tijd meer om een noodremming in te zetten.

4.4 ProRail Railverkeersleiding Naar aanleiding van de botsing en na beoordeling van de eerste gegevens is een interview gehouden met de treindienstleider werkzaam op de treindienstleidingspost te Roosendaal.


Vaststellen bevoegdheden en bedieningshandelingen treindienstleider ‘Roosendaal’.

Resultaat ingesteld onderzoek: De treindienstleider Roosendaal is in dienst bij ProRail Railverkeersleiding Regio Zuidwest. De treindienstleider is bevoegd als treindienstleider sinds 1986. Het merendeel van deze periode is hij werkzaam geweest op de post te Roosendaal. Verder heeft hij in het verleden op diverse voormalige kleinere buurposten dienst gedaan. Op donderdag 30 september 2004 is de treindienstleider gepland in de late dienst als treindienstleider ‘Roosendaal’. Omdat er die dag een extra treindienstleider is gesteld, lost hij om 17:15 uur zijn collega af op de bedienplek ‘Roosendaal’. Op dat moment is er sprake van een rustige treindienst binnen dit bediengebied. Er zijn geen onregelmatigheden of vertragingen.


Paginanummer

29 van 68


In algemene zin geeft de treindienstleider ten aanzien van de contacten tussen de Belgische collega’s in Essen (België) aan dat er niet veel structureel overleg is over het grensover-schrijdend treinverkeer tussen België en Nederland. Treinen richting Nederland die volgens de dienstregeling rijden worden standaard handmatig door de treindienstleider Roosendaal ingevoerd in het Treinnummer Volgsysteem (TNV). Goederentrein en vertraagde treinen worden mondeling afgeseind aan/door de seingever 3 in Essen. De treindienstleider heeft voorafgaand aan het ongeval contact gehad met de seingever in Essen. Hierdoor weet hij dat trein 44853, die richting Roosendaal komt, een losse locomotief betreft die ongeveer 32 minuten te vroeg rijdt. De treindienstleider verwerkt de te vroege aankomst van trein 44853 bewust niet in zijn procesplan. Dit procesplan is onderdeel van het bediensysteem Procesleiding. Als gevolg hiervan kleurt de planregel op zijn planscherm ‘wit’ op het moment dat trein 44853 zich aankondigt. De treindienstleider stelt, op de aankondiging om ongeveer 17:43 uur, voor de losse locomotief handmatig een rijweg in van spoor EA (sein 232) naar spoor 31. (Goederentreinen uit België worden in Roosendaal vaak op de opstelsporen geplaatst, om enige tijd later volgens de Nederlandse dienstregeling verder te rijden naar de eindbestemming). Uit ervaring weet de treindienstleider dat een losse loc minder tijd (ongeveer 3 minuten) nodig heeft om het emplacement te kruisen dan een complete goederentrein. De treindienstleider bepaalt op basis van vakmanschap en ervaring het tijdstip voor het kruisen van de goederentrein en de in te stellen rijweg. Dit is niet vastgelegd in regelgeving of normering. De treindienstleider wijkt met het handmatig instellen af van de door ProRail Railverkeersleiding bepaalde richtlijn ‘Treindienstleider’. Hierin wordt in hoofdstuk 5.1 gesteld dat: LETTERLIJKE TEKST: ‘Het basisprincipe van Procesleiding is zoveel mogelijk te anticiperen en het plan dus 10 à 15 minuten van tevoren helemaal bijgewerkt te hebben’. Door automatische rijweginstelling (ARI) wordt om 17:44:08 uur een rijweg ingesteld voor trein 2163, vertrek om 17:45 uur, van spoor 4a (sein 176) naar sein 216. Een vervolgrijweg is niet mogelijk in verband met de kruisende rijweg van de losse loc van EA naar spoor 31. Planmatig is hier sprake van een uit twee delen bestaande samengestelde rijweg in het procesplan (van sein 176 tot sein 216 en van sein 216 naar spoor VA). Het komt veelvuldig voor dat te Roosendaal treinen moeten kruisen. Zowel aan de zuidzijde als aan de noordzijde van het emplacement. Vanuit Roosendaal arriveren en vertrekken treinen van en naar vier richtingen. Door de opbouw van de dienstregeling vinden deze kruisingen vaak kort na elkaar plaats. De dienstregeling van goederentreinen is landelijk gezien en zeker ook in Roosendaal in vergelijking met het reizigersverkeer weinig consistent. Goederentreinen rijden regelmatig te vroeg of te laat. Het gebeurt dan ook regelmatig dat slechts een deel van een uit meerdere delen samengestelde rijweg wordt 3

De Seingever in België is een soortgelijke functie als de treindienstleider in Nederland.


Paginanummer

30 van 68

Rapportagedatum Versie 20 april 2005 Definitief 2.0 Onderzoeker N.J.A. Kuijper Onderzoeksnummer RV-04U0020 ingesteld, zoals in dit geval voor trein 2163. De treindienstleider geeft aan dat de machinist niet wordt geïnformeerd als hij alleen het eerste gedeelte van een rijweg aangeboden krijgt, omdat de machinist dit aan de seinbeelden kan zien. Verder geeft de treindienstleider aan dat in het geval van trein 2163 het eerste gedeelte van de rijweg wordt ingesteld door ARI, maar dat hij dit handmatig ook kan en mag doen. Het is de treindienstleider niet verboden de rijweginstelling op deze wijze te doen en de treindienstleider is van mening dat een dergelijke rijweginstelling te Roosendaal in algemene zin gebruikelijk is. De treindienstleider ziet na het vertrek van trein 2163 dat er ongebruikelijke signaleringen verschijnen op zijn beeldscherm. Hieruit concludeert hij dat trein 2163 voorbij stoptonend sein 216 rijdt. Direct hierop plaatst de treindienstleider een alarmoproep Telerail. Omdat hij geen reactie krijgt, probeert hij vervolgens de treinen 2163 en 44853 selectief op te roepen, maar ook nu krijgt hij geen contact. De hoofdconducteur van stoptrein 14662 uit Bergen op Zoom krijgt de treindienstleider wel te pakken, maar deze weet ook nog niet goed wat er gebeurd is. Wel begrijpt de treindienstleider dat er sprake is van een botsing. Samen met collega’s start de treindienstleider hierop direct met het nemen van veiligheidsmaatregelen en de alarmering. Ook de meldkamer Spoor van de KLPD bevestigt kort hierop dat er een botsing heeft plaatsgevonden. De treindienstleider heeft de eerste alarmering gedaan. Vervolgens wordt hij geleidelijk afgelost door zijn collega, zodat hij verslaglegging kan doen. Later die avond wordt hij nog gehoord door de KLPD/DSP. Hij wordt die avond verder begeleid door zijn teamleider en zijn procesmanager. Sein 216 is in de afgelopen 10 jaren al 6 maal eerder stoptonend gepasseerd. De treindienstleider is hiervan niet op de hoogte. Ook is het meer malen ten onrechte passeren van bepaalde stoptonende seinen te Roosendaal niet bekend bij de treindienstleider en ook is dit niet behandeld in werk- of vakoverleg. De treindienstleider is tevens aangewezen als Postbeheerder van de post Roosendaal voor het bediensysteem Procesleiding. Te Roosendaal is de versie 24.2 geïnstalleerd van Procesleiding. Deze versie maakt het mogelijk om voorkeuren aan te geven ten aanzien van de rijweginstelling (instelvoorschriften). Voorbeelden van instelvoorschriften zijn: ¾ Als een trein vertrekt, kan voorkomen worden dat deze langs hetzelfde perron weer tot stilstand komt als gevolg van het instellen van een gedeelte van een rijweg; ¾ Een zo gunstig mogelijke rijweginstelling, zodat de seinenopvolging voor de trein zo vlot mogelijk verloopt. Integrale rijweginstelling, het vermijden van het instellen van gedeeltes van rijwegen is hierbij niet meegenomen. Trein 2163 kan in dit geval dienstregelingtechnisch eventueel iets langer op spoor 4a blijven staan, maar de treindienstleider probeert het treinproces op tijd te laten verlopen. Dit is voor hem reden de trein alvast naar een volgend mogelijk nog stoptonend sein te laten vertrekken. De treindienstleider kan niet aangeven of het regelmatig voorkomt, dat er treinen voor stoptonend sein 216 tot stilstand komen. Hij geeft wel aan dat in veel soortgelijke gevallen sein 216 uit de stand stop komt, terwijl de trein richting het sein 216 rijdt Inspectie Verkeer en Waterstaat Unit Handhaving – Team Onderzoek

Paginanummer

31 van 68


Conclusies onderzoek bevoegdheden en bedieningshandelingen treindienstleider: ¾

¾

¾

¾

¾ ¾

De treindienstleider heeft contact gehad met de seingever in Essen. Hierdoor weet hij dat trein 44853, die richting Roosendaal komt, een losse locomotief betreft die ongeveer 32 minuten te vroeg rijdt; De treindienstleider heeft de te vroege aankomst van de locomotief bewust niet verwerkt in zijn procesplan. Hij wijkt hiermede af van de vastgelegde werkwijze ‘Treindienstleider’; Door automatische rijweginstelling (ARI) wordt om 17.44.08 uur een rijweg ingelegd voor trein 2163 van spoor 4a naar sein 216. Een vervolgrijweg was niet mogelijk in verband net de kruisende rijweg van de losse loc van EA naar spoor 31. Planmatig is hier sprake van een uit twee delen bestaande samengestelde rijweg in het procesplan; De treindienstleider geeft aan dat voor trein 2163 het eerste gedeelte van de rijweg wordt ingesteld door ARI, maar dat hij dit handmatig ook kan en mag doen. Het is de treindienstleider niet verboden de rijweginstelling op deze wijze te doen en de treindienstleider is van mening dat een dergelijke rijweginstelling te Roosendaal in algemene zin gebruikelijk is; Sein 216 is in de afgelopen 10 jaren 6 maal eerder stoptonend gepasseerd. De treindienstleider is hiervan niet op de hoogte; Te Roosendaal is versie 24.2 geïnstalleerd van Procesleiding. Deze versie maakt het mogelijk om voorkeuren aan te geven ten aanzien van de rijweginstelling (instelvoorschriften). Integrale rijweginstelling ofwel het vermijden van het instellen van gedeeltes van rijwegen is hierbij niet meegenomen.

4.5 ProRail Railinfrabeheer Door ProRail Railinfrabeheer regio Zuid is in eerste instantie een onderzoek ingesteld naar het functioneren van de beveiliging en is sein 216 beoordeeld. Later is sein 176 bij het onderzoek betrokken, zie hiervoor de gegevens uit onderzoek 10. De uitkomsten van dit onderzoek zijn door de inspectie beoordeeld en de conclusies onderstaand weergegeven.

Onderzoek 9: Doel van het onderzoek: Ingesteld door: Auteur en kenmerk Resultaat ingesteld onderzoek:

Vaststellen juist functioneren van de beveiliging en een beoordeling van sein 216 ProRail Railinfrabeheer regio Zuid. W.J.P.M. Crooymans / PRZ/OV/WC/041012

Het volledige rapport van ProRail Railinfrabeheer wordt weergegeven in bijlage 6. Analyse van de feiten en informatie Analyse logfiles


Paginanummer

32 van 68

Rapportagedatum Versie 20 april 2005 Definitief 2.0 Onderzoeker N.J.A. Kuijper Onderzoeksnummer RV-04U0020 De logfiles laten zien dat de treindienstleider om 17:43:53 uur de rijweg EA – 31 heeft ingelegd voor de goederenlocomotief uit Essen. Een paar seconden later legt ARI de deelrijweg 4A – 84 in voor de intercity. Dit betekent dus dat de intercity mag rijden tot aan sein 216 met daarachter de kruisende rijweg EA – 31. Om exact 17:46:41 uur bezet de intercity wisselsectie 217B, wat betekent dat deze door stoptonend sein 216 rijdt. Ten gevolge van de onterechte wisselsectie bezetting 217BT valt sein 232 af vlak voordat de goederenlocomotief deze passeert Doordat de intercity de sectie voor de wisselstraat (sectie A184T met een lengte van 220 meter) in ongeveer 21 seconden heeft afgereden, kan als indicatie afgeven worden dat de intercity om en nabij 38 km/uur heeft gereden, wat op een emplacement (zonder ATB) toegestaan is. Analyse wissel- en relaisstanden De wissel en relaisstanden komen overeen met de door de treindienstleider ingestelde rijweg EA – 31. Onderstaande vereenvoudigde voorstellingen van de desbetreffende Engelse wissels verduidelijkt dit.

De groene lijn geeft de ingekomen rijweg EA – 31 weer en laat zien dat wissel 217B verkeerd ligt en derhalve open gereden wordt.

De relaisstanden van wissel 217B laten zien dat het wissel links gestuurd was en uit controle. Uit de relaisstanden in combinatie met de waarnemingen ter plaatse (linker binnentong geknikt) wordt geconcludeerd dat de intercity wissel 217B heeft open gereden. De rode lijn geeft de route van de intercity weer. Analyse door ProRail Railinfrabeheer van de opnamen ter plaatse Uit de waarnemingen ter plaatse wordt geconcludeerd dat sein 216 juist werkte. De inspectie van sein 216 achteraf ter plaatse onder dezelfde weersomstandigheden (bewolkt en droog) geeft aan dat het sein goed zichtbaar is.


Paginanummer

33 van 68


Conclusies uit het onderzoek uitgevoerd door ProRail Railinfrabeheer: ¾ ¾ ¾

¾

¾

Er is sprake van het instellen van een rijweg 4A – 84, terwijl een kruisende rijweg EA – 31 is ingesteld; De machinist van trein 2163 heeft stoptonend sein 216 gepasseerd; Sein 232 valt af doordat trein 2163 stoptonend sein 216 voorbij rijdt en de sectie voorbij dit sein bezet. De logfiles laten zien dat de goederenlocomotief toen al ter hoogte was van sein 232; Aan de hand van de geanalyseerde feiten en informatie kan vastgesteld worden dat de infrastructuur goed gefunctioneerd heeft. Wissel 217B heeft schade ten gevolge van open rijden; De inspectie van sein 216 achteraf ter plaatse onder dezelfde weersomstandigheden (bewolkt en droog) geeft aan dat het sein goed zichtbaar is.


Onderzoek algemene situatie rond de seinen 176 en 216 te Roosendaal

Resultaat ingesteld onderzoek: De zichtbaarheid en juiste werking van sein 216 is door ProRail Railinfrabeheer in onderzoek 9 beschreven. Onderzoek 10 richt zich op de algemene situatie rond sein 176 en sein 216. In dit onderzoek wordt de situatie rond de seinen 176 en 216 gelegd tegen de Algemene Voorschriften, zoals ze van kracht zijn voor het plaatsen van seinen. In de gekleurde vlakken is de letterlijke tekst van de voorschriften weergegeven Regelgeving t.a.v. seinplaatsing In de Algemene Voorschriften (AV) van ProRail Railinfrabeheer is ten aanzien van de waarneembaarheid, de onderlinge afstand tussen de seinen (bloklengte) en het juist richten van de lichtbundel van het sein vastgelegd: Letterlijke teksten Algemeen Voorschriften: 133.1 Seinstelsel en seingeving - plaatsing en toepassing van seinen. 2.1 Veiligheidseisen 2.1.1.2 De minimale seinafstand De minimale seinafstand tussen seinen is 400 meter. AFWIJKING: Indien een kortere seinafstand noodzakelijk is vanwege de lengte van de perronfasen dan mag een kortere afstand worden toegepast Beoordeling veiligheidseisen sein 176 en 216 Veiligheidseisen ten aanzien van de minimale sein afstand tussen seinen:


Paginanummer

34 van 68

Rapportagedatum Versie 20 april 2005 Definitief 2.0 Onderzoeker N.J.A. Kuijper Onderzoeksnummer RV-04U0020 De seinafstand van sein 176 tot 216 is korter dan 400 meter, namelijk 365 meter. 2.3 Waarneembaarheidseisen 2.2.1: Algemeen De waarneembaarheid van seinen is onder te verdelen in de aspecten zichtbaarheid, herkenbaarheid en opvallendheid. De zichtbaarheid wordt bepaald door de plaats waar de machinist het sein kan zien en de tijd die de machinist heeft om het sein waar te nemen. De herkenbaarheid wordt bepaald door enerzijds de herkenbaarheid van het seinbeeld en anderzijds de relatie tussen de te volgen rijwegen het hierbij behorende sein. De opvallendheid wordt bepaald door de optische eigenschappen van het sein in relatie tot zijn omgeving. Belangrijk voor de opvallendheid is dat het sein de juiste hoeveelheid licht uitstraalt

Afbeelding 6: Vanuit de boog komende wordt sein 216 (nabij de pijlpunt) zichtbaar voor de machinist. Hier staan meerdere seinen versprongen ten opzichte van elkaar op het zuidelijke

Waarneembaarheidseisen voor sein 176 en 216 Sein 176 is geplaatst aan het uiteinde van spoor 4b/a, het staat rechts van het spoor aan het einde van het perron. Door de boog in het perron verdwijnt het laaggeplaatste sein 176 achter het perron zelf, waardoor de machinist het sein niet kan waarnemen op het moment van vertrek. Hierdoor mist hij een belangrijke kans om te anticiperen op dit sein. Ook door


Paginanummer

35 van 68

Rapportagedatum Versie 20 april 2005 Definitief 2.0 Onderzoeker N.J.A. Kuijper Onderzoeksnummer RV-04U0020 de diverse bovenleidingportalen is sein 176 niet optimaal waarneembaar. Het waarnemen van sein 176 op het moment van vertrek wordt negatief beïnvloed doordat de sneltreinen op spoor 4 te Roosendaal stoppen op een ongunstige afstand tot het sein. De treinen stoppen op een plaats halverwege van het perron, waardoor de reizigers een kortere loopafstand hebben om het station te verlaten. Ook kan het 2 e stel van de trein dat nog voor de wissels staat halverwege het perronspoor eenvoudig afgerangeerd worden via spoor 5a. Sein 216 bevindt zich halverwege het zuidelijke emplacement van Roosendaal. Sein 216 staat 365 meter voorbij sein 176. Voor sein 216 ligt het emplacement in een boog, waardoor de trein het sein vanuit een bocht nadert. Dit beïnvloedt de waarneembaarheid van het sein negatief. Halverwege het emplacement staan meerdere laaggeplaatste seinen die versprongen staan ten opzichte van elkaar. Door deze 2 feiten moet de machinist op zijn hoede zijn om te zien welk sein voor hem bedoeld is.

Afbeelding 7: De vertreksituatie op spoor 4a te Roosendaal. Door de boog in het perron wordt sein 176 voor de machinist aan het zicht onttrokken.

Zichtbaarheidsafstand Seinen moeten zichtbaar zijn op een minimale afstand die overeenkomt met 9 sec. bij de ter plaatse maximaal toegelaten snelheid met een minimum van 200 meter. Zichtbaarheidsafstand voor de seinen 176 en 216. Sein 176 moet op een minimale afstand die overeenkomt met 9 sec. bij de ter plaatse maximaal toegelaten snelheid met een minimum van 200 meter zichtbaar zijn.


Paginanummer

36 van 68

Rapportagedatum Versie 20 april 2005 Definitief 2.0 Onderzoeker N.J.A. Kuijper Onderzoeksnummer RV-04U0020 Sein 176 voldoet niet aan de minimale afstand van 200 meter (de 9 seconden norm wordt wel gehaald). Sein 216 voldoet wel aan de zichtbaarheidsnorm. Eerdere onderzoeken Bij eerdere analyses van het emplacement Roosendaal is de zichtbaarheid van sein 176 ter discussies gesteld. In de rapportage RnV/97/T42.004.006 d.d. 14-7-1997 is o.a. ten aanzien van het betreffende sein 176 geconcludeerd dat deze slecht zichtbaar is bij vertrek van spoor 4a, door de bocht in het perron. Dit heeft geleid tot een uitvraag bij het ingenieursbureau Holland Railconsult met het verzoek om voorstellen te doen met betrekking tot het verbeteren van de zichtbaarheid van sein 176. Hierbij is aangetekend: Voor het verbeteren van de zichtbaarheid van sein 176 zijn, door de uitvoering van het huidige perron en de geringe spoorafstand ter plekke, relatief weinig mogelijkheden voorhanden, zonder grotere civiele aanpassingen. Voor het verbeteren van de zichtbaarheid zijn een drietal voorstellen gedaan: ¾ Sein 176 op een verhoogde voet met pijlbord4 plaatsen op het einde van het perron. De zichtlijn wordt echter belemmerd door de zuilenconstructie van de perronkap. ¾ Sein 176 op een dubbele verhoogde voet plaatsen met pijlbord iets voorbij het einde van het perron. Hierbij treden dezelfde zichtbelemmerde problemen op. ¾ Het plaatsen van een herhalingssein op een nader te bepalen plaats aan de perronkap. Bij deze optie wordt het uit de stand stop komen van sein 176 duidelijk zichtbaar voor de machinist. Probleem blijft dat het herhalingssein niet aangeeft sein 176 ‘geel’, of een beter seinbeeld ‘groen’ toont. Een herhalingssein verandert van seinbeeld als het hoofdsein gaat van ‘rood’ naar ‘geel’ of beter. (Aangegeven wordt dat het plaatsen van een sein op een verhoogde voet tussen de sporen niet mogelijk is vanwege het feit dat de ruimte tussen de sporen onvoldoende is. De afstand tussen de sporen is 4.5 meter en moet minimaal 4.7 meter zijn). Geadviseerd is om optie c uit te voeren. Hiermee wordt aan de Algemene Voorschriften over seinplaatsing voldaan. Een kostenindicatie was toentertijd f 155.000,=. De instandhoudingsleider van Railinfrabeheer heeft in 1998 aangegeven, dat deze en andere opties (sein 176 weghalen, rijweg mogelijkheden wijzigen) zijn doorgesproken met de projectgroep en dat is besloten om de situatie van sein 176 niet te wijzigen.

Conclusies onderzoek werking en zichtbaarheid van sein 176 en 216: ¾ ¾

4

Sein 176 is niet zichtbaar op 200 meter. Het sein is wel ruim 9 seconden zichtbaar bij de maximaal toegestane snelheid; Door de boog in het perron verdwijnt het laaggeplaatste sein 176 achter het perron zelf, waardoor de machinist het sein niet kan waarnemen op het moment van vertrek. Hierdoor mist hij een belangrijke kans om te anticiperen op dit sein;

Het sein wordt in deze situatie links van het spoor geplaatst. Een pijlbord moet duidelijk maken dat dit sein bij het

betreffende spoor hoort. Voor Roosendaal lijkt dit verwarrend te werken, omdat machinist komende uit België waar linkerspoor wordt gereden, al moeten opletten op het feit dat de seinen in Nederland rechts van het spoor staan.


Paginanummer

37 van 68

Rapportagedatum Versie 20 april 2005 Definitief 2.0 Onderzoeker N.J.A. Kuijper Onderzoeksnummer RV-04U0020 ¾

¾ ¾ ¾

¾

Uit eerdere onderzoeken is naar voren gekomen dat sein 176 niet aan de zichtbaarheideisen voldoet. Er is uitgebreid onderzoek gedaan naar de situatie van sein 176 en daarbij is vastgesteld en besloten dat het niet haalbaar/ wenselijk is om de situatie rondom dit sein te wijzigingen; De minimale seinafstand tussen de seinen 176 en 216 voldoet niet aan de minimum afstand van 400 meter, deze is namelijk ongeveer 365 meter; Sein 216 is zichtbaar op 200 meter afstand; De waarneembaarheid van het sein 216 wordt negatief beïnvloed door de boog in het emplacement en doordat er meerdere laaggeplaatste seinen staan, die versprongen geplaatst zijn ten opzichte van elkaar; De instandhoudingleider van Railinfrabeheer heeft in 1998 aangegeven, dat het verbeteren van de zichtbaarheid van sein 176 en andere opties (sein 176 weghalen, rijweg mogelijkheden wijzigen) zijn doorgesproken met de projectgroep en dat is besloten om de situatie van sein 176 niet te wijzigen.

4.6 Algemeen (overig) Onderzoek 11: Doel van het onderzoek:

Analyse historie eerdere ten onrechte stoptonend sein passages aan de zuidzijde van het emplacement Roosendaal

Resultaat ingesteld onderzoek: Sein 176 is het sein dat de machinist van de reizigerstrein 2163 passeert aan het einde van spoor 4a voordat hij bij sein 216 komt. Voor een machinist is het sein dat aan een ‘rood’ sein vooraf gaat belangrijk. Daarom wordt ook sein 176 in het onderzoek belicht. Overige eerdere stoptonend sein passages op de zuidzijde van het emplacement Roosendaal worden ook weergeven. Uit de database MISOS van de inspectie blijkt dat sein 216 sinds 1995, zes keer eerder ten onrechte stoptonend is gepasseerd. Historie sein 176 en 216 1) Op 01-09-1995 komt een reizigerstrein op ongeveer 200 meter, na alarmering door de treindienstleider, voorbij stoptonend sein 216 tot stilstand. Verder geen gevolgen. De machinist vertrekt van spoor 4b richting sein 216 en wordt afgeleid door een testoproep door de chef van de trein via de portofoon. 2) Op 02-09-1997 komt een reizigerstrein voorbij stoptonend sein 216 tot stilstand. Door automatische rijweginstelling wordt een rijweg ingesteld van spoor 4 naar sein 216. Op de plaats waar de trein stil staat op spoor 4b kan de machinist sein 176 niet waarnemen. Daarom vertrek de machinist op het vertrekbevel van de chef van de trein en het branden van het vertrekseinlicht. De machinist neemt sein 176 niet bewust waar en ziet 50 meter voor sein 216, dat dit rood toont. De remkraan wordt in de snelremstand geplaatst, maar de trein komt vlak voor wissel 223a voorbij stoptonend sein 216 tot stil stand.


Paginanummer

38 van 68

Rapportagedatum Versie 20 april 2005 Definitief 2.0 Onderzoeker N.J.A. Kuijper Onderzoeksnummer RV-04U0020 3) Op 20-06-2000 doet zich te Roosendaal een bijna botsing voor tussen een goederentrein uit de richting Essen en een reizigerstrein richting Bergen op Zoom. De goederentrein , bestaat uit een locomotief met 11 beladen wagens en 18 ledige wagens, met een totaalgewicht van 1363 ton. Op het laatste moment ziet de machinist van de goederentrein dat de reizigerstrein in zijn rijweg komt (de machinist weet zeker dat het inrijdsein 232 het seinbeeld “Geel” toonde). De machinist heeft bij een snelheid van 25 km/u een snelremming ingezet en is vervolgens van de trein gesprongen. Beide treinen kwamen op 15 meter tegen over elkaar tot stil stand, waardoor een botsing werd voorkomen. Door de treindienstleider wordt een gedeelte van een rijweg ingesteld van spoor 4a naar sein 216, omdat hij de vertraagde goederentrein uit België wil laten kruisen. De beide treinen komen op 15 meter van elkaar tot stil stand. Wissel 217 wordt open gereden. De reizigerstrein stond op een positie langs het perron dat de machinist bij vertrek sein 176 niet kan waarnemen. Onduidelijk blijft of de machinist seinbeeld geel in sein 176 bewust heeft waargenomen. Enkele meters voor sein 216 ziet de machinist dat dit sein rood toont, de afstand is te kort om voor het sein te stoppen. 4) Op 15-12-2000 komt een reizigerstrein voorbij stoptonend sein 216 tot stilstand. Verder geen gevolgen. De machinist vertrekt op het vertrekseinlicht en het vertrekbevel, omdat hij sein 176 niet kan waarnemen van af de plaats langs het perron waar de trein zich bevindt. Na het instellen van een kruisende rijweg voor een ongepland rangeerdeel door de treindienstleider, wordt tevens handmatig een deel van de rijweg van spoor 4 naar sein 216 ingesteld. Het rangeerdeel is vertraagd. De machinist van de reizigerstrein neemt sein 176 niet bewust waar en ziet sein 216 te laat. Hij remt maar komt enkele meters voorbij stoptonend sein 216 tot stil stand. 5) Op 05-08-2002 komt een reizigerstrein voorbij stoptonend sein 216 tot stilstand. Hierbij passeert de machinist de niet voor het wegverkeer afgesloten overweg kilometrering 23.8 aan het einde van het emplacement. Wissel 217 wordt open gereden. De machinist van de reizigerstrein neemt het seinbeeld geel waar in sein 176. Vervolgens concentreert hij zich op het verkeer op overweg 23.8, waar het druk is in verband met een wielerronde op deze dag. Ook heeft de machinist onlangs een bijna aanrijding gehad op deze overweg met het wegverkeer. De machinist neemt sein 216 niet waar en brengt zijn trein pas tot stil stand nadat de treindienstleider hem hiertoe opdracht geeft. 6) Op 22-04-2004 rijdt trein 2163 voorbij stoptonend sein 216. De machinist neemt sein 176 ‘geel’ waar en rijdt langzaam verder naar rood sein 216. Tijdens het rijden naar sein 216 drinkt de machinist koffie en kijkt naar een goederenlocomotief op de opstelsporen, waardoor hij rood sein 216 passeert. Enkele meters voorbij sein 216 komt de trein tot stil stand. Ten onrechte passage van de laaggeplaatste seinen op de zuidzijde van het emplacement Roosendaal tussen 1995 en 2004:


Paginanummer

39 van 68


Seinnummer Wanneer gepasseerd 210 2003 en 2004 212 niet 214 niet 216 1995, 1997, 2000 (2x), 2002, 2004 (2x) 218 1995 en 1998 Tussen 1995 en 2004 totaal aantal ten onrechte passages.

Totaal aantal 2 0 0 7 2 11

De 5 laaggeplaatste seinen halverwege de zuidzijde op het emplacement te Roosendaal zijn in de periode tussen 1995 en 2004 11 maal ten onrechte gepasseerd. Hieruit moet worden afgeleid dat deze seinengroep halverwege het emplacement kwetsbaar is voor ten onrechte passeren van stoptonende seinen. Bij een emplacementanalyse, “Project ontwerp seinplaatsing”, in 1998 en in diverse onderzoeken naar aanleiding van het ten onrechte passeren van rood sein 216 is geconstateerd dat sein 176 niet aan de normen voldoet. Dit heeft wel tot nadere studies geleid, maar de seinsituatie is niet aangepast.

Conclusies ten aanzien van de historie van de seinen 176 en 216 en de andere seinen aan de zuidzijde van Roosendaal: ¾ ¾

¾ ¾ ¾

Sein 216 is 6 keer eerder stoptonend gepasseerd sinds 1995; Bij drie van bovengenoemde gevallen wordt duidelijk dat het seinbeeld ‘geel’ in sein 176 niet bewust wordt waargenomen bij vertrek. Sein 176 wordt aangegeven als niet waarneembaar voor de machinist op het moment dat hij het vertrekbevel krijgt. De machinist vertrekt op het vertrekbevel en het branden van het vertrekseinlicht; Bij vijf voorvallen wordt de machinist tijdens de rit naar sein 216 afgeleid; De vijf laaggeplaatste seinen halverwege de zuidzijde van het emplacement Roosendaal zijn 11 maal stoptonend gepasseerd sinds 1995. Uit de bovenstaande conclusies kan worden afgeleid dat deze seinengroep halverwege de zuidzijde van het emplacement Roosendaal kwetsbaar is voor ten onrechte passeren van stoptonende seinen.


Paginanummer

40 van 68


5 Vastgestelde oorzaken en omstandigheden In dit hoofdstuk stelt de inspectie in de paragraven 5.1 t/m 5.3 de directe en indirecte oorzaken alsmede de achterliggende omstandigheden van het ongeval vast.

5.1 Directe oorzaak ¾

De reizigerstrein 2163 komt ten onrechte in de ingestelde rijweg van de goederentrein 44853. Dit als gevolg van het ten onrechte passeren van stoptonend sein 216 door de reizigerstrein.

5.2 Achterliggende oorzaken ¾ ¾ ¾ ¾

¾ ¾

¾

¾

¾

De machinist van trein 2163 heeft het stoptonend sein 216 niet bewust waargenomen; De machinist van trein 2163 heeft bij vertrek langs het perron het seinbeeld ‘geel’ in sein 176 niet bewust waargenomen; De machinist vertrekt op het ‘wit’ gaan branden van het vertrekseinlicht hij kan op dat moment sein 176 aan het eind van het perron niet waarnemen; De machinist geeft aan dat hij door afleiding en een verwachtingspatroon ten aanzien van sein176, dit sein aan het eind van het perron niet bewust waar neemt; Sein 176 voldoet niet aan de norm voor de zichtbaarheidafstand van minimaal 200 meter. De 9 seconden norm bij een snelheid van 40km/u wordt wel gehaald; Door de plaatsing van sein 176 en de positie waar de trein 2163 stopt langs het perron op spoor 4a is het voor de machinist niet mogelijk sein 176 op het moment van vertrek waar te nemen; De treindienstleider accepteert locomotief 44853 uit België die 32 minuten vroeger te Roosendaal arriveert dan in de planning is aangeven. De treindienstleider verwerkt de gewijzigde dienstregeling van trein 44853 niet in zijn procesplan. Hij besluit de rijweg handmatig in te stellen. Het opnieuw in plannen van de te vroege trein behoort tot het vakmanschap van de treindienstleider, dit is niet afgeregeld in regels en normen; Op het moment dat de treindienstleider besluit 32 minuten vervroegd handmatig een rijweg in te stellen voor de locomotief, kan de integrale rijweg voor de reizigerstrein 2163 niet meer tot stand komen. De automatische rijweginstelling van het 1 e gedeelte van de rijweg voor trein 2163 draagt indirect bij tot het plaatsvinden van de stoptonend sein passage van sein 216 en de daarop volgende botsing.


Paginanummer

41 van 68


5.3 Achterliggende omstandigheden ¾

Bij de machinist van trein 2163 is in de afgelopen 5 jaar tweemaal eerder betrokken geweest bij stoptonend sein passages;

¾

sein 216 is 6 keer eerder stoptonend gepasseerd sinds 1995. De 5 laaggeplaatste seinen (inclusief sein 216) halverwege de zuidzijde op het emplacement te Roosendaal zijn 11 maal ten onrechte gepasseerd in de periode tussen 1995 en 2004. Hieruit moet worden afgeleid dat deze seinengroep halverwege het emplacement kwetsbaar is voor ten onrechte passeren van stoptonende seinen;

¾

De toenmalig instandhoudingleider van Railinfrabeheer heeft in 1998 aangegeven dat het verbeteren van de zichtbaarheid van sein 176 en mogelijke andere opties (sein 176 weghalen, rijweg mogelijkheden wijzigen) zijn doorgesproken met de projectgroep van Railinfrabeheer. Hierbij is besloten om de situatie van sein 176 niet te wijzigen. Hierdoor is een situatie blijven bestaan die niet aan de normen van zichtbaarheid voldoet;

¾

Het instellen van een 1e gedeelte van de rijweg heeft een relatie met het bevorderen van de vertrekpunctualiteit. Deze relatie heeft in het bijzonder betrekking tot het meetinstrument van de vertrekpunctualiteit. Door NS Reizigers wordt o.a. gemeten en gestuurd op het tijdig vertrekken van de treinen van het station. Dit wordt vaak vertaald in het volgens dienstregeling verlaten van het perronspoor;

¾

Tot op het moment van het ongeval wordt op de post Roosendaal niet actief gestuurd op het voorkomen van stoptonend sein passages en is er geen sprake van het optimaal benutten van het beveiligings- / bediensysteem ter voorkoming van potentieel gevaarlijke situaties die kunnen leiden tot een stoptonend sein passage;

¾

Het ontbreekt de treindienstleider aan normen voor het inplannen van treinen. Het is de treindienstleider niet verboden de rijweginstelling op deze wijze te doen en de treindienstleider is van mening dat een dergelijke rijweginstelling te Roosendaal in algemene zin gebruikelijk is.


Paginanummer

42 van 68


6 Vastgestelde tekortkomingen, signalen en projecten 6.1 Vastgestelde tekortkomingen De Inspectiedienst Verkeer en Waterstaat beschrijft in haar veiligheidsonderzoeken ‘tekortkomingen’. Een tekortkoming wordt omschreven indien geconstateerd is dat er niet voldaan is aan gestelde eisen of verwachtingen en/of vastgesteld is dat er niet voldaan is aan een eis die is vastgelegd in een document. Bij iedere geconstateerde tekortkoming wordt aangegeven bij welke organisatie deze wordt vastgesteld. Binnen vier weken na verspreiding van de rapportage wordt van de betrokken organisatie verwacht dat deze een schriftelijke reactie aan de inspectie richt als reactie op de geconstateerde tekortkoming. Elke vastgestelde tekortkoming wordt uniek genummerd. Periodiek zijn de vastgestelde tekortkomingen onderwerp van gesprek met het betrokken bedrijf (monitorgesprekken), met name over de wijze waarop en wanneer het bedrijf de tekortkoming aanpakt. Het ten onrechte passeren van stoptonend sein 216 door de machinist van de reizigerstrein is de directe oorzaak van de botsing en is een overtreding van de regelgeving. Een machinist moet stoppen voor een ‘rood’ sein. Omdat echter menselijk falen hieraan ten grondslag ligt wordt dit aspect niet als een tekortkoming weergegeven. Het niet voldoen aan de normering voor zichtbaarheid van seinen wordt wel als een tekortkoming aangemerkt. Het verschil tussen een tekortkoming en een signaal is puur gerelateerd aan regelgeving. Het onderscheid tussen een signaal of tekortkoming zegt niets over de mate waarin dit heeft bijgedragen aan het voorval.

Tekortkoming RV04U0020/T1: Omschrijving: Betrokken organisatie: Bijzonderheden:


Sein 176 voldoet niet aan de norm voor de zichtbaarheidafstand van minimaal 200 meter. ProRail ProRail Inframanagement en ProRail Verkeersleiding zijn met elkaar in overleg om op korte termijn het uit de stand stop komen van sein 176 voor een enkelvoudige rijweg middels een aanpassing in de bedien- / beveiligingsapparatuur te voorkomen.

Paginanummer

43 van 68


6.2 Signalen Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren zijn gekomen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als tekortkoming aangemerkt worden, maar dienen beschouwd te worden als een dringende aanbeveling richting de betrokken organisatie om met voorstellen te komen voor verbetermaatregelen met het doel herhaling te voorkomen. Van de betrokken organisatie wordt verwacht dat zij binnen vier weken na verschijnen van de rapportage aan de inspectie een schriftelijke reactie geeft als antwoord op het gemelde signaal.

Signaal RV-04U0020/S1: Omschrijving:

Betrokken organisatie:

Rijweginstelling, waarbij alleen een 1 e gedeelte van een rijweg ingesteld wordt zou automatisch en handmatig tot een minimum beperkt moeten worden. De condities waarbij dit mogelijk moet blijven duidelijk worden vastgelegd. ProRail



De treindienstleider heeft voor het bijsturen van de treindienst geen heldere regels en criteria hoe te handelen en baseert zich op zijn vakmanschap. Het ontbreekt aan dienstregelings- en bijsturingsnormen gebaseerd op spoorwegveiligheid*. ProRail

* Dit signaal is eerder afgegeven naar aanleiding van de botsing te Roermond op 20 maart 2003 voor de gehele spoorbranche.



Door de plaatsing van sein 176 in relatie met de positie waar de trein 2163 wordt opgehouden langs het perron op spoor 4a is het voor de machinist niet mogelijk sein 176 op het moment van vertrek waar te nemen*. NS Reizigers

* Dit signaal wordt afgeven aan NS Reizigers, omdat de situatie zoals deze is te Roosendaal, in het verleden is bepaald door de vervoerder. De plaats waar de trein tot stilstand komt wordt bepaald door meerdere factoren, zoals: treinlengte borden, opvangen van de trein in verband met splitsen, loopafstand voor de reizigers en het vrijkomen van de wissels achter de trein.


Paginanummer

44 van 68




Voor wat betreft sein 216 te Roosendaal, evenals een aantal andere seinen aan de zuidzijde van het emplacement, is er sprake van een historie voor wat betreft stoptonend sein passages. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de seinengroep ‘kwetsbaar’ is. ProRail



Bij het betrokken management van NS Reizigers Randstad Noord is deze opeenvolging van veiligheidsincidenten na het raadplegen van het personeelsdossier inzichtelijk. Onduidelijkheid leeft bij het management over de eventuele te treffen maatregelen na het bekend worden dat een persoon bij meerdere veiligheidsincidenten betrokken is geweest. NS Reizigers

6.3 Lopende projecten Rood licht passages Het aantal roodlicht passages kent de afgelopen jaren een stijgende tendens. In het onderstaande overzicht wordt deze trend weergegeven (de zwarte lijn geeft het 5jaarsgemiddelde van het aantal meldingen weer, en de rode lijn het 5-jaarsgemiddelde van het aantal meldingen per 100 miljoen treinkilometers).

aantal STS passages

300 250 200 150 100 50 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 jaar


Paginanummer

45 van 68

Rapportagedatum Versie 20 april 2005 Definitief 2.0 Onderzoeker N.J.A. Kuijper Onderzoeksnummer RV-04U0020 Aangetoond wordt dat er een duidelijke stijging is van het aantal rood licht passages. Tot 1995 lag het vijfjaars gemiddelde rond de 150. Vanaf die tijd loopt dit gemiddelde op tot bijna 250 per jaar. De dalende tendens zoals die zich vanaf 2000 laat zien, wordt in 2003 niet doorgezet. In 2003 zijn er 281 rood licht passages geweest. Het ten onrechte passeren van een rood sein draagt een potentieel risico in zich. Hoewel verreweg de meeste roodlicht passages zonder gevolgen blijven, omdat het veelal gaat om het slechts enkele meters door het rode sein schieten, kan een dergelijke passage kan leiden tot botsingen tussen treinen. Vanaf eind 2003 is door de inspectie samen met ProRail, vervoerders en het ministerie van Verkeer en Waterstaat onderzocht of op korte termijn maatregelen getroffen kunnen worden om het aantal rood licht passages te verminderen en de gevolgen van rood licht passages te beperken. In de werkgroep Stop STS worden maatregelen voorbereid en ter beslissing voor gelegd aan de Stuurgroep STS. Hieruit komen een aantal punten naar voren: 1) Emplacementanalyse; 2) Aanpak ongewenste deelrijwegen; 3) Ontwikkeling machinistenprogramma (training van machinisten); 4) Uitbreiding functionaliteit ATB systeem voor de meest risicovolle situaties en tevens de situaties zoals Amsterdam en Roosendaal; 5) Verbeteren zichtbaarheid van seinen. Bij de vervoerders zowel als bij ProRail is duidelijk dat het ongewenst instellen van 1e gedeelte van integrale rijwegen uitgesloten moet worden: namelijk in die plaatsen waar een stop tonend sein passage kan leiden tot risicovolle situaties. Hierbij richten de vervoerders en ProRail zich in eerste instantie op die plaatsen in het land waar in de jaren 2003 en/of 2004 een stop tonend sein twee keer of meer ten onrechte is gepasseerd. Door de ontwikkelingen in de techniek en de nodige voorbereiding in de afgelopen tijd is op korte termijn resultaat te verwachten van de aanpak van deelrijwegen. De overige verbeterpunten zullen een langere tijd vergen voordat het resultaat meetbaar wordt. Om te voorkomen dat van een rijweg alleen het 1e gedeelte ingesteld wordt i.p.v. de integrale rijweg, werkt Prorail aan instelvoorschriften. Deze voorgeschreven wijze van bediening door het automatische systeem van rijweginstelling resulteert er in dat het voorgaande bediende sein niet eerder uit de stand stop komt, dan dat het bewuste sein voor het 2e gedeelte van de rijweg, dat ook is. In het laatste kwartaal van 2004 wordt door Prorail Railverkeersleiding een overzicht gecompleteerd van seinen die in 2003 en/of 2004 twee keer of meer ten onrechte stop tonend zijn gepasseerd en waar een instelvoorschrift zoals hierboven bedoeld voor kan worden ontwikkeld. Ook wordt voor zover al mogelijk aangegeven welke gevolgen er zijn voor de (vertrek)punctualiteit en de capaciteit. In dit verband is het van belang op te merken, dat een instelvoorschrift "slechts" een ingreep in de bediening van de seinen is. De beveiliging laat nog steeds toe dat, door welke oorzaak ook, toch een hier bedoelde eerste gedeelte van een rijweg wordt ingesteld. Daarom wordt een aanpassing in de beveiliging (rood-rood schakelingen of het aanpassen van de seinsituatie) als uitgangspunt gehanteerd. In afwachting van deze technische oplossing wordt de mogelijkheid van het instelvoorschrift toegepast.


Paginanummer

46 van 68

Rapportagedatum Versie 20 april 2005 Definitief 2.0 Onderzoeker N.J.A. Kuijper Onderzoeksnummer RV-04U0020 De implementatie van bovenbedoelde instelvoorschriften is gestart vanaf eind 2004. Dit dient per situatie zorgvuldig te gebeuren. Van groot belang is goede communicatie naar het bedienend personeel op de betreffende treindienstleidingsposten. Vooral in relatie tot bovenbedoelde mogelijkheid van afwijken van het instelvoorschrift. ProRail Verkeersleiding geeft in de afsluitende gesprekken aan dat specifiek op sein 176 te Roosendaal een instelvoorschrift wordt gemaakt, waardoor integrale rijweginstelling door automatische rijweginstelling wordt gegarandeerd. Door ProRail Inframangement is toegezegd voor de situatie rond sein 176 en het emplacement gedeelte rond de seinen 210 t/m 218 naar een oplossing in de beveiliging te zoeken.


Paginanummer

47 van 68


7 Overzicht bijlagen Aansluitend zijn de volgende bijlagen toegevoegd: Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage

1: 2: 3: 4: 5: 6:

Onderzoeksgegevens Gevolgen Projectorganisatie en –verloop Achtergrondinformatie Weergave TNV_Replay Rapportage ProRail Railinfrabeheer Zuid


Paginanummer

48 van 68


Bijlage 1: Onderzoeksgegevens Algemeen Seinbeeld: Soort locatie: Type incident: Type spoor: Layout spoor: Bedienlaag: Beveiligingssysteem: ATB_baan: Neerslag: Zichtomstandigheden:

Rood Station Botsing met treinen Emplacementspoor Meersporig EBP Relaisbeveiliging Ja Droog Dag/goed

Betrokken medewerkers van deelnemers aan het railverkeerssysteem Medewerker 1 machinist trein 2163 Werkzaam bij Bedrijfsnaam kort: Bedrijf: Afdeling: Standplaats: Functionele benaming: Tijdens het incident uitgeoefende functie: In relatie tot de uitgeoefende functie bevoegd: PO geldig: MO geldig: Datum laatste herinstructie: Medewerker 2 machinist trein 44853 Werkzaam bij Bedrijf: Standplaats: Functionele benaming:

Tijdens het incident uitgeoefende functie: Verantwoordelijk vervoerder in Nederland


NS Reizigers Reizigers Rijdende dienst Amsterdam Machinist met volledige bevoegdheid Machinist trein 2163 23 jaar Tot juli 2008 Tot jan 2005 Jan/febr 2004

NMBS Spoorwegonderneming Antwerpen Noord Machinist met volledige bevoegdheid Brevet NMBS nummer: 5948 Beschikt over een certificaat voor het rijden van treinen van naar Kijfhoek, Rotterdam Machinist trein 44853 Railion Nederland

Paginanummer

49 van 68


Medewerker 3 treindienstleider Werkzaam bij Bedrijf: Afdeling: Standplaats: Functionele benaming: Tijdens het incident uitgeoefende functie: In relatie tot de uitgeoefende functie bevoegd treindienstleider Roosendaal: PO geldig: MO geldig:

ProRail Railverkeersleiding Regio Zuidwest Treindienstleider Roosendaal 22-04-1993 Sinds 1986 onbepaalde tijd Tot juli 2009

Materieel Treinnummer: Soort trein: Snelheid tijdens voorval: Geduwd (tractie achterop)?: Aantal stellen: ATB materieel aanwezig: Stand frontseinen: Stand sluitseinen: Werking op geïsoleerd spoor:

2163 Reizigerstrein 20 km/uur Nee 1x6 Ja Volgens voorschriften Volgens voorschriften Ja

Samenstelling trein 2163 stel 1 Nummer: 8728 Type: 6 VIRM Materieeleigenaar: NS Reizigers

Treinnummer: Soort trein: Snelheid tijdens voorval: ATB materieel aanwezig: Stand frontseinen: Stand sluitseinen: Werking op geïsoleerd spoor: Trein 44853 stel Nummer: Type: Materieeleigenaar:

44853 Losse locomotief 38 km/uur Ja Volgens voorschriften Volgens voorschriften Ja

1 2554 Locomotief NMBS


Paginanummer

50 van 68


Bijlage 2: Gevolgen Letselgevallen derden Door de botsing raken 45 reizigers gewond, waarvan één meer dan 24 uur in het ziekenhuis moet verblijven (Gemeld door NS Reizigers).

Letselgevallen personeel in het vervoersproces De machinist van de locmotief raakt licht gewond en is hierdoor twee maanden buitendienst. Bij de machinist van de reizigerstrein is geen sprake van lichamelijk letsel.

Schade aan de railinfrastructuur Wissel 217B wordt open gereden en raakt beschadigd.

Schade aan het spoorwegmaterieel Schade aan de VIRM wordt geschat op Schade aan de locomotief groter dan (loc afgeschreven)

€ 3.500.000,= € 500.000,=

Schade en kosten ten aanzien van het vervoersproces In de loop van donderdagavond wordt het treinverkeer tussen Roosendaal en Breda / Dordrecht hervat. Bij aanvang dienstregeling op vrijdag 1 oktober 2004 kan het treinverkeer volledig hersteld worden. De kosten voor vervangend vervoer zijn onbekend.


Paginanummer

51 van 68


Bijlage 3: projectorganisatie en –verloop Onderzoeksteam: Het onderzoeksteam van de Inspectie Verkeer en Waterstaat was samengesteld uit de volgende personen: Onderzoeksleider: R.J.H. Damstra, Teamleider Onderzoek Onderzoeker: N.J.A. Kuijper, Senior Inspecteur. Ingeschakelde deskundigen: AEA Technology Rail; KLPD LVBT; ProRail Railinfrabeheer. Verloop van het onderzoeksproces: 24-uurs rapportage Op 1 oktober 2004 heeft de Inspectie ter informatie aan de minister van Verkeer en Waterstaat een 24-uurs rapportage betreffende het ongeval uitgebracht. In deze rapportage is nog geen uitspraak over de oorzaak van het ongeval gedaan. Informatievoorziening De onregelmatigheid vond plaats op 30 september 2004. In november 2004 waren de relevante gegevens beschikbaar. Interviews De inspectie heeft interviews gehouden met de navolgende personen: ¾ Procesmanager en betrokken machinist van NS Reizigers netwerk Randstad Noord; ¾ Procesmanager en treindienstleider Roosendaal; ¾ Teamleider en machinist Railion (getuige botsing). Verificatie bijeenkomst Op 13 januari 2005 heeft een verificatie bijeenkomst plaatsgevonden met als doel de inhoud van de rapportage met de direct betrokken partijen te verifiëren. Bij deze bijeenkomst waren op uitnodiging van de inspectie aanwezig vertegenwoordigers van de volgende organisaties: Prorail Verkeersleiding; Prorail Inframanagement; NS Reizigers; NMBS.


Paginanummer

52 van 68


Afsluitende gesprekken De afsluitende bijeenkomst is niet gehouden. Met de direct betrokken organisaties hebben afzonderlijk gesprekken plaatsgevonden. Bij deze afsluitende gesprekken staan de directe en achterliggende oorzaken, de tekortkomingen en signalen centraal. De gesprekken zijn op de volgende data gehouden: Op 4 april 2005 met het Hoofd Cluster Spoorwegveiligheid en Milieu en de procesmanager Roosendaal van Prorail Verkeersleiding; Op 6 april 2005 met de Inframanager en vakdeskundige van ProRail Inframanagement Zuid; Op 11 april 2005 met het Hoofd Spoorwegveiligheid van NS Reizigers.


Paginanummer

53 van 68


Bijlage 4: Achtergrondinformatie In deze bijlage wordt beknopt achtergrondinformatie gegeven over een aantal belangrijke begrippen die in deze rapportage aan de orde komen, zoals: treindienstleiding, treinnummervolgsysteem,telerail en automatische treinbeïnvloeding (ATB)

Treindienstleiding ProRail Railverkeersleiding is als enige organisatie in Nederland verantwoordelijk voor het ter beschikking stellen van rijwegen. De dienstregeling is hiertoe verwerkt in een zogenaamd procesplan (planning). Treindienstleiders zijn verantwoordelijk voor: • •

Het binnen een begrensd geografisch gebied ter beschikking stellen van veilige rijwegen; Het nemen van maatregelen bij onregelmatigheden, storingen, calamiteiten en werkzaamheden.

Een bediengebied van een treindienstleider is uitgerust met het geautomatiseerde bediensysteem VPT_Procesleiding. Met behulp van dit systeem worden wissels en seinen bediend. Grotendeels geschiedt dit middels de functionaliteit Automatische Rijweginstelling (ARI). Dit is een automatisch systeem waarmee rijwegen voor treinen worden ingesteld. Een treindienstleider heeft de beschikking over ARI als ondersteuning in zijn werk. ARI is normaliter ingeschakeld en kan in zijn totaliteit of per trein worden uitgeschakeld. Naast automatische rijweginstelling kan een treindienstleider ook handmatig rijwegen instellen. Treinnummervolgsysteem (TNV) Voor de chronologische weergave van de relevante treinbewegingen en de bijbehorende seinen wordt in dit onderzoek gebruik gemaakt van de gegevens uit het TNV-systeem. Dit is een systeem waarin de toestand van diverse infra elementen, zoals seinen (in/uit de stand stop), wissels (links/ rechtsleidend) en sectiebezetting (bezet door een trein of vrij) worden opgeslagen en worden voorzien van een tijdstempel. Het in het TNV-systeem ingevoerde treinnummer is tevens van groot belang voor de functionaliteit Automatische Rijweginstelling. Indien het systeem op de insteltijd van een rijweg het betreffende treinnummer herkent aan de hand van het overeenkomstige treinnummer uit het procesplan, dan wordt indien aan alle instelvoorwaarden wordt voldaan automatisch de betreffende rijweg ingesteld. Grotendeels worden treinnummers automatisch in het TNV-systeem omgenum-merd. In geval van een overgang van bijvoorbeeld een reizigerstrein in een ledig materieeltrein moet dit echter handmatig door de treindienstleider geschieden. Telerail Telerail is het wal/boord communicatiesysteem waarmee de treindienstleider met een machinist kan communiceren via een beveiligde verbinding. Gecommuniceerd kan worden via een selectieve, algemene- of alarmoproep. Het Telerail systeem is in de jaren ’80 landelijk ingevoerd. Momenteel vinden er voorbereidingen plaats voor de overgang naar een moderner systeem genaamd GSM-R. De voorbereidingen hiertoe zijn in volle gang. Op het moment van het ongeval is op de werkplek van de treindienstleider reeds een bedienpaneel van het GSM-R systeem geïnstalleerd. Dit Inspectie Verkeer en Waterstaat Unit Handhaving – Team Onderzoek

Paginanummer

54 van 68

Rapportagedatum Versie 20 april 2005 Definitief 2.0 Onderzoeker N.J.A. Kuijper Onderzoeksnummer RV-04U0020 heeft de ‘oude’ Telerailunit vervangen. Dit nieuw bedienpaneel is echter nog wel gekoppeld aan het oude systeem. De treinen zijn op het moment van het ongeval nog uitgerust met de ‘oude’ bedienunit. Automatische Trein Beïnvloeding (ATB) Het ATB systeem van de eerste generatie (ATB EG), zoals dat op bijna het gehele Nederlandse spoorwegnet is aangebracht, heeft als doel om te controleren of een machinist reageert op een aan hem door de seinen opgedragen remopdracht. Daarnaast grijpt het systeem in, door middel van een remming, indien een machinist niet reageert op de remopdracht. Met andere woorden: door middel van het systeem wordt gecontroleerd of de machinist attent is en, indien hier onvoldoende blijk van wordt gegeven, wordt door het systeem ingegrepen. Het inmiddels al bijna 40 jaar oude ATB systeem kent, ondanks de goede veiligheidsprestaties, enkele nadelen. Deze nadelen hebben zowel zijn uitwerking op de punctualiteit als op veiligheid. De belangrijkste nadelen op het gebied van veiligheid zijn: ¾ het systeem voert geen controles uit indien de door de seinen opgedragen snelheid lager is dan 40 km/u. Meestal is de snelheid op stations lager dan 40 km/u. De conclusie kan dan ook worden getrokken dat ATB op stations weinig effecten sorteert. Het systeem bewaakt dat de trein niet met een hogere snelheid dan 40 km/u rijdt maar grijpt bijvoorbeeld niet in als ten onrechte een rood sein wordt voorbijgereden; ¾ het systeem bewaakt niet of de door de machinist ingezette remming voldoende is om de door de seinen opgedragen snelheidsvermindering daadwerkelijk te bereiken. Met andere woorden: er wordt alleen gecontroleerd of de machinist gaat remmen en niet of de machinist voldoende remt. Ondanks deze nadelen is sprake van een effectief systeem. Vanaf de invoering van ATB in de jaren zeventig van de vorige eeuw heeft ATB eerste generatie bewezen een belangrijk extra niveau van veiligheid toe te voegen boven het seinstelsel. In de periode van ruim dertig jaar dat het systeem in gebruik is, is er op baanvakken waar ATB is geïnstalleerd nadat ten onrechte een rood sein door een trein is gepasseerd geen enkel dodelijk slachtoffer onder reizigers te betreuren geweest. Ook in vergelijking met de systemen zoals die in het buitenland in gebruik zijn, presteert ATB eerste generatie goed. Deze conclusies hebben geleid tot het huidige beleid met betrekking tot ATB, zoals dit is vastgelegd in de Kadernota Railveiligheid 5. Dat beleid gaat er van uit dat op locaties waar ATB eerste generatie apparatuur is aangebracht, deze niet integraal vervangen wordt door apparatuur van de nieuwe generatie. ATB apparatuur van de nieuwe generatie kent een meer uitgebreide functionaliteit. Door het systeem worden bijvoorbeeld wel controles uitgevoerd indien de toegestane snelheid lager is dan 40 km/u.

5

TK 1998-1999, 26 699 nr. 1


Paginanummer

55 van 68


Bijlage 5: Interpretatie TNV_Replay

Figuur 1: Tijd: 17.40.16 Trein bezet sectie 160T (spoor 4a) en blijft staan op ongeveer 20 meter voor het vertreklicht van sein 176

Figuur 2: Tijd: 17.44.04 Sein 232 komt uit de stand stop, waarmee de rijweg voor trein 44853 voltooid is.


Paginanummer

56 van 68


Figuur 3: Tijd: 17.44.08 Sein 176 (voor trein 2163) meldt zich uit de stand stop

Figuur 4: Tijd: 17.45.24 Trein 14662, de stoptrein uit Vlissingen, nadert station Roosendaal


Paginanummer

57 van 68


Figuur 5: Tijd: 17.45.55 Trein 2163 beweegt verder in de richting van sein 176; een rangeerdeel is achtergelaten om af te rangeren

Figuur 6: Tijd: 17.46.03 Trein 14662 begeeft zich verder in de richting van sein 230


Paginanummer

58 van 68


Figuur 8: Tijd: 17.46.09 Trein 2163 rijdt voorbij sein 176.

Figuur 9: Tijd: 17.46.24 Trein 2163 rijdt verder in de richting van het stoptonende sein 216


Paginanummer

59 van 68


Figuur 11: Tijd: 17.46.41 Trein 2163 rijdt voorbij stoptonende sein 216

Figuur 12: Tijd: 17.46.41 Het sein 232 komt in de stand stop doordat trein 2163 in de rijweg van trein 44853 komt


Paginanummer

60 van 68


Figuur 13: Tijd: 17.46.42 Trein 44853 passeert sein 232

Figuur 15: Tijd: 17.46.42 TNV verplaatst treinnummer 44853, omdat TNV voor deze trein een rijweg ziet. (NB: TNV verplaatste het nummer van trein 2163 na het passeren van sein 216 niet, omdat TNV geen rijweg ziet).


Paginanummer

61 van 68


Figuur 16: Tijd: 17.46.44 Trein 44853 rijdt verder voorbij sein 232

Figuur 17: Tijd: 17.46.49 Trein 44853 rijdt nog verder, het beeld van de botsing


Paginanummer

62 van 68


Bijlage 6: Rapportage ProRail Railinfrabeheer Zuid (letterlijke tekst) Beschrijving situatie/proces/organisatie De infrastructuur van emplacement Roosendaal valt onder beheer van ProRail Beheer en Instandhouding, regio Zuid. Het operationele beheer is belegd bij de afdeling Onderhoud en Vernieuwing. Het bedrijfsonderzoek is ingesteld door de manager Onderhoud en Vernieuwing. Scope van het onderzoek Het onderzoek richt zich op het vaststellen van de schade en het wel of niet correct functioneren van de infrastructuur ter plekke van het incident. Gebruikte informatie De volgende informatie is verzameld en geanalyseerd: ¾ Logfiles Procesleidingsinstallatie (PRL, EBP en TNV); ¾ Wissel- en relaisstanden; ¾ Rapportage van de wachtdienst; ¾ Fotomateriaal van na de botsing (incl. zichtbaarheidbeoordeling sein 216); ¾ Terugkoppeling herstelwerkzaamheden; ¾ Storings- en onderhoudshistorie van sein 216 en Engels wissel 223A/217B; ¾ STS onderzoek Roosendaal opgesteld door Railned, afdeling Veiligheid, met kenmerk RnV/97/T42.004.006, d.d. 14-07-97: ¾ Lijst van de inspectie met locaties met verhoogd risico. Toedracht De toedracht wordt uitgelegd aan de hand van navolgende vereenvoudigde lay-out. Voor de volledige lay-out wordt verwezen naar de lijntekening van Roosendaal, schaal 1:1.000.

De groene lijn geeft de rijweg aan van de goederenlocomotief uit Essen en rood de rijweg van de intercity Amsterdam-Vlissingen.


Paginanummer

63 van 68


17:35 17:37 17:40 17:43 17:44 17:44 17:44 17:44 17:46

De goederenlocomotief nadert Roosendaal (spoor EA) vanuit Essen en de treindienstleider voert het treinnummer in (44853) ARI stelt de rijweg in van spoor 4B naar 4A De intercity Amsterdam-Vlissingen (trein 2163) rijdt van spoor 4B naar 4A De treindienstleider stelt handmatig voor de goederenlocomotief een rijweg in van spoor EA naar 31 Sein 232 komt uit de stand stop; dit is tevens het laatste sein voor binnenkomst op spoor 31. ARI stelt voor de intercity een rijweg in van spoor 4A naar 84 (tot aan sein 216) Sein 176 komt uit de stand stop De goederenlocomotief rijdt spoor EA binnen De intercity rijdt voorbij stoptonend sein 216, waardoor sein 232 afvalt. Een fractie van een seconde later passeert de goederenlocomotief sein 232. De intercity rijdt komt via wissel 223A op de rijweg (EA – 31) van de goederenlocomotief terecht en rijdt wissel 217B open. De treinen botsen frontaal tegen elkaar in de wisselstraat 217B, 223A/B, 225A/B en 227A.

Gevolgen De rijweg van spoor EA naar 31 ligt klaar voor de goederenlocomotief vanuit Essen. De wissels 223A en 217B liggen hiervoor linksleidend. De intercity passeert stoptonend sein 216 en rijdt vervolgens het Engels wissel 223A/217B in, waardoor wissel 217B wordt opengereden. De linker binnentong van wissel 217B krijgt een knik en de wisselstangen raken verbogen. Het verder rijden van de intercity heeft geen gevolgen voor de rest van de infrastructuur, omdat de intercity in de rijweg EA – 31 voor de goederenlocomotief terecht is gekomen. Vervolgens botsen de treinen frontaal in de wisselstraat 217B, 223A/B, 225A/B en 227A. Chronologische gebeurtenissen Voor het bepalen van de chronologische gebeurtenissen ten tijde van de botsing zijn de logfiles van het procesleidingsysteem gebruikt.


Paginanummer

64 van 68


De hierna volgende tabel geeft chronologisch de gebeurtenissen weer conform de logfiles.

Informatie en feiten Logfiles De firma Tribase heeft de logfiles aangeleverd van de procesleidingswerkplek en de EBPen TNV-computers. Betreffende de TNV-logfiles heeft Tribase een selectie gemaakt van de relevante elementen (treinen, wissels, seinen, secties). Wissel- en relaisstanden Vlak na de botsing heeft de procesaannemer Strukton in opdracht van ProRail regio Zuid de relevantie wissel- en relaisstand opgenomen. Onderstaande tabel geeft de relevante wissel- en relaisstanden weer en tevens wat deze betekenen. Wissel / Relais (Toe)stand Toelichting 223A/B Links Wissel 223A/B ligt linksleidend 225A/B Links Wissel 225A/B ligt linksleidend 227A/B Rechts Wissel 227A/B ligt rechtsleidend 217 NWZR Af Rechtsleidende sturing/controle wissel 217A/B n.v.t. 217 NWZPR Af Rechtsleidende sturing/controle wissel 217A/B n.v.t. 217 NWPR Af Rechtsleidende sturing/controle wissel 217A/B n.v.t. 217 NWCPPR Af Rechtsleidende sturing/controle wissel 217A/B n.v.t.


Paginanummer

65 van 68

Rapportagedatum Versie 20 april 2005 Definitief 2.0 Onderzoeker N.J.A. Kuijper Onderzoeksnummer RV-04U0020 217 217 217 217

RWZR RWZPR RWPR RWCPPR

Op Op Af Af

Sturing wissel 217 A/B linksleidend Sturing wissel 217 A/B linksleidend Wissel 217A/B linksleidend uit controle Wissel 217A/B linksleidend uit controle

Opname ter plaatse van de relaisstanden

Wissel 217B Medewerkers van de procesaannemer Strukton waren om cira 19:00 uur ter plaatse. Bij het opnemen van de schade aan de infrastructuur is geconstateerd dat de linker binnentong van wissel 217B geknikt onder de intercity lag. Verder zijn geen gebreken geconstateerd. Sein 216 Sein 216 functioneert goed. Onderstaande foto, genomen door Wachtdienst infrastructuur seinwezen op 30-09-04 om 19:23 uur, laat zien dat de rode lamp van sein 216 brandt.

Op 30-09-04 om 19:23 uur, laat zien dat de rode lamp van sein 216 brandt.

Op 04-10-04 is om 16:52 uur de zichtbaarheid van sein 216 onder dezelfde weersomstandigheden (bewolkt en droog) als tijdens de botsing nogmaals door Wachtdienst infrastructuur Seinwezen bekeken en is geconcludeerd dat het sein goed zichtbaar is. Dit wordt bevestigd door de ter plaatse genomen foto’s.


Paginanummer

66 van 68


Storings- en onderhoudshistorie Naast inspectie op locatie ten tijde van de botsing zijn de storings- en onderhoudshistorie bekeken van de betreffende infra. Overige relevante informatie De seinbeeldenkaart van Roosendaal laat zien dat indien sein 216 rood toont, het sein 176 (dat toegang geeft tot spoor 84) geel toont. Sein 176 toont groen als sein 216 geel/groen is. In het STS onderzoek Roosendaal door Railned, afdeling Veiligheid, met kenmerk RnV/97/T42.004.006, d.d. 14-7-97 komt sein 216 niet voor bij de seinen met STS’n en/of slechte zichtbaarheid. Een medewerker Bedrijfsbureau van ProRail Nieuwbouw heeft aangegeven dat deze situatie niet voorkomt op de lijst van de inspectie met lokaties met verhoogd risico6 inclusief de aanvulling emplacementen. De betreffende sporen hebben geen ATB (wat normaal is op een emplacement). Analyse van de feiten en informatie Analyse logfiles De logfiles laten zien dat de treindienstleider om 17:43:53 de rijweg EA – 31 heeft ingelegd voor de goederenlocomotief uit Essen. Een paar seconden later legt ARI de deelrijweg 4A – 84 in voor de intercity. Dit betekent dus dat de intercity mag rijden tot aan sein 216 met daarachter de kruisende rijweg EA – 31. Om exact 17:46:41 bezet de intercity wisselsectie 217B, wat betekent dat deze door stoptonend sein 216 rijdt. Ten gevolge van de onterechte wisselsectie-bezetting 217BT valt sein 232 af vlak voordat de goederenlocomotief deze passeert 6

Het betreft een verhoogd risico in de zin van: punt waar een 40/100+ botsing kan optreden.


Paginanummer

67 van 68


Doordat de intercity de sectie voor de wisselstraat (sectie A184T met een lengte van 220 meter) in ongeveer 21 seconden heeft afgereden, kunnen we als indicatie afgeven dat de intercity om en nabij 38 km/uur heeft gereden, wat op een emplacement (zonder ATB) toegestaan is. Analyse wissel- en relaisstanden De wissel en relaisstanden komen overeen met de door de treindienstleider ingestelde rijweg EA – 31. Onderstaande vereenvoudigde voorstellingen van de desbetreffende Engelse wissels verduidelijkt dit.

De groene lijn geeft de ingelegde rijweg EA – 31 weer en laat zien dat wissel 217B verkeerd ligt en derhalve open gereden wordt.

De relaisstanden van wissel 217B laten zien dat het wissel links gestuurd was en uit controle. Uit de relaisstanden in combinatie met de waarnemingen ter plaatse (linker binnentong geknikt) wordt geconcludeerd dat de intercity wissel 217B heeft opengereden. De rode lijn geeft de route van de intercity weer. Analyse van de opnamen ter plaatse Uit de waarnemingen ter plaatse wordt geconcludeerd dat sein 216 goed werkte en dat de intercity wissel 217B heeft opengereden (linker binnentong geknikt). De inspectie van sein 216 achteraf ter plaatse, onder dezelfde weersomstandigheden (bewolkt en droog), geeft aan dat het sein goed zichtbaar is. Analyse van de storings- en onderhoudhistorie De storings- en onderhoudshistorie geven aan dat de betreffende infra de afgelopen jaren normaal heeft gefunctioneerd. Bij inspecties van wissel 217B zijn geen bijzonderheden aangetroffen en het wissel laat een normaal storingsgedrag zien. Van sein 216 zijn de afgelopen 6 jaar totaal geen onregelmatigheden bekend.


Paginanummer

68 van 68

Op 30 september 2004 vindt om 17:46 uur een botsing plaats tussen een reizigerstrein en een locomotief te Roosendaal

Recommend Documents