Bijna-aanrijding tussen een trein en een schooltaxibusje te Bilthoven

Bijna-aanrijding tussen een trein en een schooltaxibusje te Bilthoven Waardoor rijdt een trein na het passeren van een stoptonend sein over een niet-gesloten overweg?

Bijna-aanrijding tussen een trein en een schooltaxibusje te Bilthoven

Waardoor rijdt een trein na het passeren van een stoptonend sein over een niet-gesloten overweg? Projectnummer: RV11-0080

Datum Status

8 augustus 2012 vastgesteld

RV11-0080 Bijna-aanrijding tussen trein en schooltaxibusje te Bilthoven | 8 augustus 2012

Colofon Uitgegeven door

Inspectie Leefomgeving en Transport ILT/Rail en Wegvervoer Nieuwe Uitleg 1, Den Haag Postbus 16191, 2500 BD Den Haag 088 489 00 00 www.ilent.nl @InspectieLenT RV11-0080

Pagina 3 van 48


Inhoud Samenvatting 6 1

Inleiding 9

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

Het voorval 12 Locatie 12 Betrokken treinen, personeel en systemen 13 Toedracht 13 Acties na het voorval 15 Gevolgen 16 Chronologie van gebeurtenissen 16

3 3.1 3.1.1 3.1.2 3.2 3.2.1 3.2.2 3.3

Directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden 17 Passage van het rode sein en de open overweg 17 Directe oorzaak van de stoptonendeseinpassage 17 Achterliggende oorzaken en omstandigheden van de roodseinpassage 17 Problemen bij de afhandeling van het voorval 23 Directe oorzaak 23 Achterliggende oorzaken en omstandigheden 23 Wat heeft waarschijnlijk geen rol gespeeld bij het voorval 26

4 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4

Conclusies, overtredingen, tekortkomingen en signalen 27 Conclusies ten aanzien van de directe oorzaken van het voorval 27 Conclusie 1: machinist is onvoldoende alert op complexe situatie 27 Conclusie 2: ATB boordapparatuur bewaakt effectiviteit remming niet 27 Conclusie 3: treindienstleider Stiluwe veroorzaakt onnodige hinder en gevaar 27 Conclusie 4: afleiding en verwachtingspatronen spelen een rol 27 Conclusie 5: er zijn significante fouten gemaakt in de afhandeling 28 Overtredingen, tekortkomingen en signalen 28 RV11-0080/Overtreding 1 28 RV11-0080/Overtreding 2 28 RV11-0080/Overtreding 3 29 RV11-0080/Tekortkoming 1 29

Bijlage

A Afkortingen en verklaring van gebruikte termen 30

Bijlage

B Werkwijze treindienstleider en Handboek machinist 34

Bijlage

C Geraadpleegde bronnen 35

Bijlage

D TNV gegevens 36

Bijlage

E Transcriptie van de communicatie 38

Bijlage

F Saneren van de infrastructuur 41

Bijlage

G Instructie van de treindienstleider 44

Bijlage

H Remcriterium van het materieel 46

Pagina 4 van 48


Bijlage

I Grens tussen treindienstleidinggebieden 48

Pagina 5 van 48

RV11-0080 Bijna aanrijding tussen trein en schooltaxibusje te Bilthoven | 31 juli 2012

Samenvatting

Toedracht Op 2 februari 2011 reed een intercitytrein van NS Reizigers BV nabij station Bilthoven ten onrechte voorbij een sein dat een rood seinbeeld toonde en waarvoor deze trein had moeten stoppen. Vervolgens passeerde de trein de achter dit sein gelegen overweg, die niet geactiveerd was door de naderende trein en daardoor niet afgesloten voor het wegverkeer. Hierdoor reed de trein bijna een Connexxionschooltaxibusje met negen inzittenden waaronder acht kinderen aan, evenals een overstekende fietser. De directe oorzaak van het voorval was, dat de machinist van de trein mogelijk door afleiding en verwachtingspatronen niet in voldoende mate alert was op de complexe seinsituatie in Bilthoven. Hij reduceerde zijn snelheid onvoldoende bij de nadering van het stoptonende sein en het daaraan voorafgaande geel tonende sein. Hij voerde nog wel een snelremming (noodremming) uit, maar kwam circa 50 m voorbij de overweg tot stilstand. Het voorval werd mogelijk gemaakt doordat de treindienstleider in Bilthoven onjuiste prioriteiten stelde ten aanzien van het uitvoeren van zijn taken. Zijn handelwijze leidde ertoe dat in Bilthoven de naderende intercitytrein onnodig gehinderd werd. Ook werd de overweg niet geactiveerd door de naderende trein, met uiteindelijk gevaar voor het wegverkeer, een indirect gevolg van het handelen van de treindienstleider. Er bestaan ten aanzien van de prioritering van taken bij treindienstleiders binnen ProRail geen eenduidige richtlijnen, hoewel het een risicovolle activiteit is gebleken te zijn. Hier is sprake van een tekortschietend veiligheidszorgsysteem van ProRail BV. Ook werd het voorval mogelijk doordat de directie van NS Reizigers BV onvoldoende aandacht besteedde aan de problematiek van het remcriterium in het automatische treinbeïnvloedingsysteem ATB aan boord van treinen. ATB-boord kijkt namelijk wel of de machinist de rem bedient, maar kan in de huidige configuratie niet controleren of dit in voldoende mate gebeurt. Dit heeft reeds meerdere malen tot risicovolle situaties geleid, maar is desondanks niet tot een structurele oplossing gekomen. Hierdoor kon het in deze casus gebeuren dat onder ATB dekking een trein 106 km/uur reed, waar dit ten hoogste 40 km/uur had mogen zijn, een gebleken risicovolle situatie. Hier is sprake van een tekortschietend veiligheidszorgsysteem van NS Reizigers BV. Voorvalafhandeling De alarmoproep van de machinist van trein 1720 na het voorval werd afgehandeld door de treindienstleider Utrecht-Noord. De dienstdoende treindienstleider UtrechtNoord vergewiste zich niet van de ernst en de plaats van het voorval, maar vroeg de machinist door te rijden naar Utrecht. Hij melde het voorval niet en liet evenmin een alarmering uitgaan. Na het voorval bleef door onvoldoende en onzorgvuldige communicatie door de treindienstleider Utrecht-Noord (o.a. met zijn direct betrokken collega in Amersfoort, de treindienstleider Stiluwe) lang onduidelijk wat er was gebeurd.

Pagina 6 van 48


De beide betrokken treindienstleiders in Utrecht en Amersfoort hielden reeds na korte tijd op met het geven van aanwijzingen aan machinisten om ter plaatse voorzichtig te rijden in verband met een mogelijk gestoorde overweg. Het stoppen met geven van aanwijzingen geschiedde zonder dat er een technisch onderzoek naar de overwegstoring had plaatsgevonden. Toen enige tijd later alsnog duidelijk werd hoe ernstig de situatie in Bilthoven was, werd het afgeven van aanwijzingen aan machinisten hervat totdat er definitieve beheersmaatregelen in de infrastructuur genomen waren. Oorzaken van het voorval Conclusie 1: de machinist van trein 1720 is onvoldoende alert op de kwetsbare situatie in Bilthoven en verzuimt zijn snelheid tijdig en afdoende te verminderen. Conclusie 2: de ATB boordapparatuur van de trein reduceert de snelheid van de trein onvoldoende (remcriterium te laag afgesteld). Conclusie 3: de treindienstleider Stiluwe veroorzaakt in Bilthoven onnodige congestie en hinder. Conclusie 4: afleiding en verwachtingspatronen spelen een rol bij het handelen van de machinist. Conclusie 5: er zijn significante fouten gemaakt door treindienstleiders van ProRail voor wat betreft communicatie en toepassing van procedures in de afhandeling van het voorval. De inspectie wil daarbij opmerken dat dit voorval zich begin 2011 heeft afgespeeld. Als gevolg van ervan zijn vooral door ProRail BV diverse structurele verbetermaatregelen gerealiseerd, zoals het aanbrengen van een geschiktere (aangepaste) vorm van ATB-Vv en een rood-rood schakeling (zie bijlage A) op de seinen 854 en 860. Daardoor is de kans op een herhaling van een dergelijk voorval sterk gereduceerd. Ook wordt door ProRail onderzocht in hoeverre hier landelijk lering uit kan worden getrokken, bijvoorbeeld ten aanzien van seinen die zeer dicht bij overwegen staan. Daarbij onderzoekt ProRail hoe de in Bilthoven gebleken risico’s daarbij beheerst kunnen worden. Ten slotte loopt er een landelijk verbeterprogramma gericht op het functioneren van treindienstleiders, dat eind 2012 geheel gerealiseerd moet zijn. Overtredingen, tekortkomingen en signalen De bijna-aanrijding na een stoptonendseinpassage (STS) op een niet-gesloten overweg bij Bilthoven heeft zich kunnen voordoen, doordat personeel van NS Reizigers BV en ProRail BV verschillende artikelen uit de Spoorwegwet, het Besluit Spoorverkeer en/of de Beheerconcessie ProRail BV heeft overtreden. Dit betreft specifiek het onrechtmatig passeren van een stoptonendsein door de machinist van NS Reizigers, het onvoldoende aandacht besteden aan de problematiek van het ATB remcriterium door de directie van NS Reizigers BV en het veroorzaken van congestie en hinder voor het spoorverkeer door de treindienstleider van ProRail BV.

Pagina 7 van 48


In de nasleep van dit voorval zijn er significante fouten gemaakt door personeel van ProRail BV, vooral ten aanzien van de wijze van onderling communiceren en het (toezien op het) toepassen van de correcte (vastgestelde) procedures bij verstoringen en veiligheidsincidenten. Daarbij is een ernstig veiligheidsincident in eerste instantie onbeheerst afgedaan door de betrokken treindienstleiders. RV11-0080/Overtreding 1 NS Reizigers BV heeft artikel 65 lid 2 van de Spoorwegwet en artikel 24 van de Regeling Spoorverkeer over het correct opvolgen van seinbeelden overtreden. NS Reizigers BV overtreedt deze artikelen, doordat de machinist van trein 1720 de seinbeelden niet adequaat heeft opgevolgd. RV11-0080/Overtreding 2 NS Reizigers BV heeft artikel 33 lid 2 sub d van de Spoorwegwet over het lering trekken uit incidenten overtreden. NS Reizigers BV overtreedt het artikel, doordat zijn directie in weerwil van eerdere ernstige incidenten het probleem van het tekortschietende remcriterium (zie bijlagen A en H) in relatie tot het Automatische Treinbeïnvloedingssysteem Eerste Generatie (zie bijlage A) niet adequaat heeft opgepakt en op dat punt niet voor een structurele verbetering heeft gezorgd zoals zijn veiligheidszorgsysteem vereist. RV11-0080/Overtreding 3 De ILT heeft bij dit voorval vastgesteld dat ProRail BV ten tijde van het voorval artikel 23 lid 2 en 3 van de Regeling spoorverkeer heeft overtreden. Dit betreft het plaatsen en bedienen van seinen zodanig dat op een veilige wijze van de hoofdspoorweg gebruik gemaakt kan worden, alsmede het opstellen van interne voorschriften dienaangaande. ProRail BV overtreedt dit artikel, doordat de treindienstleider Stiluwe van ProRail BV in Bilthoven door zijn handelwijze hinder en congestie veroorzaakt heeft, waardoor trein 1720 onnodig zou moeten stoppen. Ook heeft zijn handelwijze indirect potentieel gevaar voor het wegverkeer opgeleverd. Hinder en congestie zijn belangrijke oorzaken van ernstige voorvallen en moeten daarom zoveel als mogelijk vermeden worden. Het veiligheidszorgsysteem van ProRail BV zou hierop moeten toezien. RV11-0080/Tekortkoming 1 De treindienstleiders Stiluwe en Utrecht Noord hebben qua communicatie en toepassing van procedures in strijd gehandeld met de dienstvoorschriften en vastgestelde procedures dienaanaande van ProRail BV. Er is bovendien niet op een korte zakelijke wijze gecommuniceerd zoals het Besluit spoorverkeer dat voorschrijft in artikel 37 lid 1 en zoals dat nader is uitgewerkt in het Handboek treindienstleider. Ook is er in de afwikkeling van het voorval zowel door de treindienstleider Utrecht-Noord als Stiluwe afgeweken van de vastgestelde procedures. Dit betreft specifiek het laten doorrijden van de trein na een STS (trdl Utrecht-Noord) en het staken van de afgifte Aki/Ahob terwijl de werking van de overweg niet goed en niet volledig gecontroleerd is (trdl Stiluwe).

Pagina 8 van 48


1

Inleiding

Het voorval Op 2 februari 2011 rijdt trein 1720 van NS Reizigers ten onrechte voorbij sein 854, dat een rood seinbeeld toont. Vervolgens passeert de trein de achter dit sein gelegen overweg, die niet door de naderende trein is geactiveerd en daardoor afgesloten voor het wegverkeer1. Hierdoor rijdt de trein bijna een schooltaxibusje van Connexxion aan met negen inzittenden waaronder acht kinderen. Een op dat moment passerende fietser kan ook maar net op tijd wegkomen voor de naderende trein. Na het voorval blijft zowel bij de treindienstleider in Utrecht als die in Amersfoort lang onduidelijk wat er is gebeurd. De treindienstleiders staken kort na het voorval het geven van aanwijzingen voor het voorzichtig naderen van een (mogelijk) gestoorde overweg in Bilthoven (aanwijzing Aki/Ahob, zie bijlage A), zonder dat een technisch onderzoek naar de oorzaak van de mogelijke overwegstoring heeft plaatsgevonden. Nadat uiteindelijk duidelijk is dat er een ernstig probleem speelt rond deze overweg, wordt het geven van aanwijzingen door de treindienstleiders hervat, totdat enige dagen later door ProRail structurele verbetermaatregelen ter plaatse zijn geïmplementeerd. Onderzoeksvragen De aanleiding voor dit voorval is de passage van een stoptonend sein (STS, zie bijlage A) van trein 1720 van NS Reizigers. Dat aspect is naar oordeel van de Inspectie Leefomgeving en Transport voldoende door NS Reizigers en ProRail zelf onderzocht. Dat geldt niet voor de korte seinopvolging te Bilthoven, het onvoldoende afremmen van de trein om voor sein 854 te kunnen stoppen en de communicatie kort na het voorval. De ILT stelt vast dat die aspecten onderbelicht zijn gebleven in de rapportages van ProRail BV en de NS Reizigers BV. Dat is de doorslaggevende reden waarom de ILT hier zelf nader onderzoek naar heeft gedaan. In dit onderzoek staan daarom de volgende onderzoeksvragen centraal: 1. Hoe kan het dat de trein na de stoptonendseinpassage de overweg Leijenseweg is gepasserd terwijl die niet was afgesloten voor het wegverkeer? 2. Hoe is de afhandeling van het voorval verlopen?

1 Op zich is het logisch dat de overweg niet gesloten was, omdat deze functioneel gekoppeld was aan het sein. Zie hoofdstuk 3 onder punt 8.

Pagina 9 van 48


Context voor dit onderzoek Na bestudering van de aangeleverde onderzoeksgegevens door de betrokken partijen (ProRail BV en NS Reizigers BV) heeft de ILT besloten drie aspecten van het voorval nader te onderzoeken: 1) Hoe heeft ProRail BV voldaan aan zijn zorgplicht voor de beheersing van wijzigingen die het aan de infrastructuur heeft uitgevoerd? Specifieke vragen daarbij zijn hoe ProRail BV omgaat met infrastructuur die door gewijzigde exploitatie of vervoersaanbod overbodig is geworden en welke afweging (risicoanalyse) ProRail heeft gemaakt voor wat betreft de seingeving en de handhaving van het bediende sein 854 bij Bilthoven en de korte blokafstanden tussen de seinen die aan dit sein bij voorafgaan. 2) Welke grip heeft het management van ProRail Verkeersleiding op de toepassing van procedures en communicatie door de treindienstleiders. Oftewel: hoe instrueert de verkeersleiding een treindienstleider, vooral als het gaat om het hanteren van procedures, de communicatie en om het instellen van rijwegen? 3) Welke maatregelen heeft NS Reizigers voor de treinapparatuur getroffen om ervoor te zorgen dat treinen voldoende afremmen nadat ze een sein zijn gepasseerd dat een snelheidsvermindering aangeeft? Taken van de inspectie De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) is aangewezen2 als veiligheidsinstantie in de zin van de spoorwegveiligheidsrichtlijn3. Dat betekent onder meer dat de ILT het regelgevingkader voor de veiligheid, inclusief het stelsel van nationale veiligheidsvoorschriften, volgt, bevordert en in voorkomende gevallen handhaaft. Daarnaast geeft artikel 66 van de Spoorwegwet de minister de bevoegdheid om onderzoeken naar ongevallen te verrichten. Die taak wordt feitelijk uitgevoerd door de inspectie4. De ambtenaren van de ILT zijn aangewezen5 als toezichthouders in de zin van de Algemene wet bestuursrecht. Constateert de ILT een overtreding, dan is zij bevoegd6 een last onder bestuursdwang of dwangsom op te leggen, en in voorkomende gevallen een bestuurlijke boete. Een bijna-aanrijding van een trein met wegverkeer op een overweg, waarbij de overwegbeveiligingsinstallatie het wegverkeer niet waarschuwt en/of de overweg afsluit voor het wegverkeer, geldt als een gevaarlijke situatie, zowel voor het spoorverkeer als voor het wegverkeer. Daarnaast heeft het voorval onrust veroorzaakt in Bilthoven en omgeving. De overweg Leijenseweg is in de afgelopen jaren meerdere malen bij ongevallen betrokken7.

2 3 4 5 6 7

Instellingsbesluit Inspectie Leefomgeving en Transport, artikel 2, tweede lid. EU-Richtlijn 2004/49. Op grond van artikel 2, eerste lid onder b van het Instellingsbesluit Inspectie Leefomgeving en Transport. Besluit aanwijzing toezichthouders spoorwegen. Namens de minister van Infrastructuur en Milieu, zie het meergenoemde instellingsbesluit. Zie eerdere onderzoeksrapportage van de inspectie, RV09-0375.

Pagina 10 van 48


Wet- en regelgeving Op het onderzochte voorval is de volgende weten regelgeving inclusief daaruit voortvloeiende bedrijfsvoorschriften en dergelijke, van kracht: • Spoorwegwet; • Regeling Spoorverkeer (o.a. bijlage 4); • Besluit Spoorverkeer; • Beheerconcessie ProRail BV; • Ontwerpvoorschriften ProRail BV; • Handboek machinist van NS Reizigers BV; • Werkwijze treindienstleider van ProRail BV; • Handboek treindienstleider van ProRail BV.

Pagina 11 van 48


2

Het voorval

Dit hoofdstuk schetst de precieze aanleiding voor dit onderzoek (het voorval, de gebeurtenis). Het beschrijft achtereenvolgens waar het voorval heeft plaatsgevonden, welke treinen, personeelsleden en systemen erbij betrokken zijn, hoe het voorval verloopt, hoe het is afgehandeld en wat de gevolgen zijn.

2.1 Locatie Het voorval vond op 2 februari 2011 plaats op de overweg Leijenseweg, binnen de bebouwde kom van Bilthoven. De maximumsnelheid voor het wegverkeer is 50 km/uur. De overweg bevindt zich in het dubbelsporige baanvak Utrecht - Amersfoort ter hoogte van km 8.055. De baanvaksnelheid ter plaatse is 140 km/uur8. Afbeelding 1: Locatie van het voorval nabij Bilthoven, in de blauwe cirkel.

Bron: Spoorkaart van Nederland. Afbeelding 2: Kaart van de locatie van het voorval met de rijrichting van de trein.

Bron: Google. 8

Baanvakvoorschriften ProRail

Pagina 12 van 48


2.2 Betrokken treinen, personeel en systemen Bij het voorval zijn de volgende treinen, personeelsleden en systemen betrokken: • NS trein 5620 is een stoptrein onderweg van Amersfoort naar Utrecht Centraal. • NS trein 12720 is een zogenaamde voortrein (zie bijlage A) voor intercity 1720 en is onderweg van Enschede naar Den Haag Centraal via Utrecht Centraal. • NS Trein 1720 is de intercity van Enschede naar Den Haag, die bestaat uit elf rijtuigen ICM-materieel (zie bijlage A). De ATB9 is in gebruik en voor vertrek heeft een rembeproeving plaatsgevonden, waarbij geen bijzonderheden zijn geconstateerd. De machinist op de trein is volledig bevoegd en heeft Enschede als standplaats. • De treindienstleiding te Bilthoven wordt onder verantwoordelijkheid van de Verkeersleiding van ProRail uitgevoerd door treindienstleiders vanaf de treindienstleidingpost Amersfoort, treindienstleidergebied Stiluwe10. Voorbij Bilthoven in de richting Utrecht gaat de treindienstleiding over in het treindienstleidergebied Utrecht-Noord dat bediend wordt vanuit de treindienstleidingpost Utrecht. • Na het voorval op de overweg komt de trein tot stilstand in het treindienstleidergebied Utrecht-Noord. De treindienstleider Utrecht-Noord heeft na de alarmoproep als eerste contact met de machinist van trein 1720. • ProRail onderhoudregio Randstad-Noord is beheerder van de infrastructuur op dit baanvak, inclusief de seinen en treinbeveiligingssystemen, en van de beveiligingsinstallatie van de overweg Leijenseweg te Bilthoven. Overweg Leijenseweg en de beveiliging ter plaatse • Het voorval vindt plaats op het baanvak Utrecht-Amersfoort, richting Utrecht. Dit baanvak is sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw uitgerust met het Automatische Trein Beïnvloedingsysteem Eerste Generatie (ATB EG). Op het baanvak bevindt zich ter hoogte van kilometer 8.0 de overweg Leijenseweg te Bilthoven. Deze overweg is beveiligd met automatische halve overwegbomen (Ahob). Ongeveer vijf meter voor deze overweg bevindt zich sein 854, dat ten tijde van het voorval het seinbeeld rood toonde. Dit sein is een bediend sein, wat wil zeggen dat de treindienstleider of de automatische rijweginstelling het uit de stopstand kan brengen. Overweggebruikers • Op het moment dat trein 1720 de overweg nadert, willen een taxibusje met negen inzittenden waaronder acht schoolkinderen, evenals een fietser de spoorwegovergang passeren.

2.3 Toedracht Op woensdag 2 februari 2011 rijden drie treinen van NS Reizigers kort achter elkaar van Amersfoort naar Utrecht: stoptrein 5620, intercitytrein (voortrein) 12720 en intercitytrein 1720. De beide intercity’s rijden van Enschede naar Den Haag. Om ongeveer 07:55 uur verlaat intercitytrein 1720 als laatste van dit drietal treinen Amersfoort en rijdt achter de stoptrein 5620 en intercity 12720 op het baanvak Amersfoort-Utrecht.

9

ATB = Automatische Trein Beïnvloeding. Stiluwe = Stichtse lijn en Veluwelijn.

10

Pagina 13 van 48


De treindiensleider Stiluwe op de post Amersfoort besluit als gevolg van opgetreden vertragingen om in Bilthoven conform de voorgeschreven werkwijze (vastgelegd in een zogenaamd TAD11) de stoptrein op een zijspoor te zetten, teneinde de beide intercity’s te kunnen laten passeren. Doordat de stoptrein het station Bilthoven nog niet heeft aangedaan, staan daar veel reizigers te wachten. De machinist van de naderende intercitytrein 1720 geeft door middel van een zogeheten tyfoonsignaal een waarschuwing aan de mensen op het perron. De machinist neemt daarbij de volgende seinbeelden waar voordat hij het perron van Bilthoven passeert: sein 870C (een verlichte, witte pijl) brandt en sein 870 toont geel. Nabij sein 870C zet de machinist een lichte remming in en passeert hij geel sein 870. Vervolgens ziet hij dat sein 860 ook geel toont. Pas na het passeren van het perron van Bilthoven kan de machinist het achter sein 860 gelegen sein 854 waarnemen, dat is op circa 665 m afstand. Sein 854 toont rood omdat er voorbij dat sein nog geen rijweg is ingesteld12. Afbeelding 3: Weergave van de locatie van het voorval met de seinopvolging en de rijrichting van de trein.

De machinist zet een snelremming in, maar als gevolg van de op dat moment nog hoge snelheid van de trein en de beperkte remweg kan hij niet meer voor het rode sein stoppen. Hij ziet op hetzelfde moment dat de overweg Leijenseweg (km 8.0) niet gesloten is. Hij alarmeert de overweggebruikers meteen door een tyfoonsignaal te geven. De trein komt met twee baklengten (circa 50 meter) voorbij de overweg tot stilstand. Op de overweg rijden op het moment van het voorval een taxibusje met negen inzittenden en een fietser. Mede door het tyfoonsignaal zien de chauffeur van het taxibusje en de fietser de trein naderen. Zij slagen erin tijdig de overweg te ontruimen, waardoor ze een aanrijding met de trein kunnen voorkomen. Nadat trein 1720 de overweg is gepasseerd, geeft de machinist een alarmoproep. Door de plaats van het voorval op het scheidingsvlak tussen de treindienstleidinggebieden Amersfoort en Utrecht13 komt deze oproep zowel bij de treindienstleidingspost Amersfoort als Utrecht binnen.

11

TAD = treinafhandelingsdocument. Zie bijlage A voor de uitleg hiervan. Die rijweginstelling kan automatisch plaatsvinden of handmatig door een treindienstleider. 13 Hier is sprake van een stuk vrije baan tussen het emplacement Bilthoven en Blauwkapel in Utrecht. Het is gebruikelijk dat in dit soort situaties een oproep bij beide treindienstleidingposten binnenkomt juist om te voorkomen dat er gaten in de communicatie vallen door overgang van de ene GSM-R cel naar de andere. 12

Pagina 14 van 48


De (vervangende14) treindienstleider Utrecht-Noord, die qualitate qua geen bevoegdheden heeft ten aanzien van sein 854 (dat immers nog in het bediengebied van Stiluwe ligt), neemt de alarmoproep aan. De machinist meldt dat hij door een rood sein is gereden en een open overweg is gepasseerd. Zonder zich te vergewissen van de ernst en de plaats van het voorval vraagt de treindienstleider aan de machinist of hij door kan rijden naar Utrecht. De machinist stemt daarmee in en vervolgt zijn weg. Als gevolg daarvan wordt de plaats van het voorval niet bevroren (dat wil zeggen: ongewijzigd gelaten om er onderzoek naar te kunnen doen) en vindt geen technisch onderzoek plaats. De treindienstleider Utrecht-Noord laat de treindienstleider Stiluwe te Amersfoort weten dat er een trein voorbij een stoptonend sein is gereden, maar meldt niet dat die de nabijgelegen overweg is gepasseerd terwijl deze niet geactiveerd is. Een melding van het Korps Landelijke Politie Diensten dat een fietser 112 heeft gebeld om te zeggen dat overwegbomen van de overweg Leijenseweg niet sloten toen er een trein passeerde, wordt door de beide treindienstleiders niet in verband gebracht met het eerdere voorval. De treindienstleider Stiluwe belt de treindienstleider Utrecht-Noord en meldt dat de overweg Leijenseweg niet juist functioneert. Hij vraagt hem aanwijzingen15 voor deze overweg te geven. Voor de exacte weergave van de communicatie tussen de machinist en de treindienstleiders, zie bijlage E.

2.4 Acties na het voorval Op woensdag 2 februari 2011 om 08:13 uur wordt de wachtdienstorganisatie van de Inspectie Leefomgeving en Transport/Rail en Wegvervoer (ILT) door het Backoffice van ProRail geïnformeerd over de stoptonendseinpassage op het baanvak Amersfoort-Utrecht. De melding van het voorval is niet duidelijk voor wat betreft het sein en de overweg waar het om gaat. De trein heeft zijn weg al vervolgd. De wachtdienst van de inspectie neemt vervolgens contact op met de treindienstleider in Utrecht. Die meldt dat het voorval zich heeft voorgedaan in het overgangsgebied tussen de posten Amersfoort en Utrecht. Hij kan niet exact aangeven welk sein is gepasseerd; mogelijk betreft het een P-sein (zie bijlage A) voor een overweg tussen Bilthoven en Utrecht-Overvecht. De relatie met sein 85416 te Bilthoven wordt niet gelegd. Pas in de loop van de dag, rond 12:00 uur, wordt het de ILT duidelijk dat de trein na de stoptonendseinpassage over de open overweg bij de Leijenseweg in Bilthoven is gereden en dat er zich als gevolg hiervan bijna een aanrijding met overweggebruikers heeft voorgedaan. De machinist van de betrokken trein heeft na overleg met de treindienstleider Utrecht-Noord zijn weg vervolgd. De machinist is na aankomst te Utrecht door de wachtdienst van NS Reizigers opgevangen en gehoord.

14

De ingeroosterde treindienstleider Utrecht-Noord was even naar het toilet. Het was de planner die hier zijn taak (tijdelijk) overnam, maar daarmee de facto wel de dienstdoende treindienstleider Utrecht-Noord werd. De overweg voorzichtig naderen en passeren als de situatie dit toelaat. 16 Sein 854 is geen P-sein maar een bediend sein, zie bijlage A. 15

Pagina 15 van 48


Kort na het voorval heeft ProRail de volgende maatregelen getroffen: • vanaf 08:28 uur treinen ter plaatse laten rijden met een aanwijzing voor de Aki/Ahob17; de overweg Leijenseweg (8.0 km) uitgebreid laten schouwen en controleren • door de verantwoordelijke onderhoudsaannemer; • aankondigingen van de overwegen gecontroleerd aan de hand van passerende intercity- en stoptreinen18; • sein 854 (voorlopig) automatisch uit de stand stop laten komen. Bij de controles na het voorval zijn geen onregelmatigheden vastgesteld. 2.5 Gevolgen De chauffeur van het taxibusje en de fietser horen de tyfoonsignalen en zien daarna de trein naderen. Zij ontruimen de overweg en kunnen daardoor een aanrijding met de trein voorkomen. Hierdoor blijft het voorval zonder gevolgen voor het overige verkeer. Wel is er sprake van gehinderd treinverkeer rond Bilthoven. Het voorval krijgt vervolgens veel aandacht in de plaatselijke politiek en media. 2.6 Chronologie van gebeurtenissen Tabel 1: Chronologie van de gebeurtenissen bij Bilthoven op 2 februari 2011. Tijd 07:55 08:02:22 08:03:42 08:04:02 08:04:25

08:44:44

08:06:33 08:26:04 08:28:02 08:34 08:35

Omschrijving Trein 1720 vertrekt met enige vertraging uit Amersfoort. Trein 12720 rijdt voor trein 1720 uit en passeert sein 854. Circa één minuut later nadert trein 1720 Bilthoven. Trein 1720 passeert geel sein 870. Treinsnelheid 130 km/uur. Trein 1720 passeert geel sein 860. Trein snelheid 105 km/uur. Trein 1720 passeert rood sein 854 en de niet geactiveerde en daardoor niet gesloten overweg Leijenseweg. Treinsnelheid ca. 40 km/uur. De voorzijde van de trein komt 50 meter over de Leijenseweg tot stilstand. Treindienstleider Utrecht-Noord neemt alarmmelding van machinist trein 1720 aan. Machinist krijgt toestemming van treindienstleider om door te rijden naar Utrecht Centraal. Treindienstleider Utrecht-Noord neemt contact op met treindienstleider Stiluwe. Treindienstleider Stiluwe start met geven aanwijzingen Aki/Ahob te Bilthoven. Treindienstleider Utrecht-Noord start met geven aanwijzingen Aki/Ahob te Bilthoven. Treindienstleider Stiluwe overlegt met de meldkamer KLPD Spopo19 over stoppen met geven aanwijzingen Aki/Ahob Treindienstleider Utrecht-Noord stopt met geven aanwijzingen Aki/Ahob te Bilthoven

Bron Verklaring machinist TNV replay TNV replay en ARR TNV replay en ARR TNV replay en ARR Verklaring machinist

Geregistreerde gesprekken ProRail Verkeersleiding Geregistreerde gesprekken ProRail Verkeersleiding Geregistreerde gesprekken ProRail Verkeersleiding Geregistreerde gesprekken ProRail Verkeersleiding Geregistreerde gesprekken ProRail Verkeersleiding Geregistreerde gesprekken ProRail Verkeersleiding

17

Omstreeks 08:34 uur wordt hier weer mee gestopt. Deze werkwijze is niet gebruikelijk: testen van de aankondiging van de trein geschiedt normaliter door meting van de signaalsterkte in de aankondigingsectie. 19 KLPD Spopo = Korps landelijke politiediensten Dienst Spoorwegpolitie 18

Pagina 16 van 48


3

Directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden

3.1 Passage van het rode sein en de open overweg 3.1.1

Directe oorzaak van de stoptonendeseinpassage

1. De directe oorzaak is dat de machinist van de trein de seinbeelden onvoldoende opvolgt, waardoor zijn snelheid te hoog is om nog te kunnen stoppen voor het rode sein. Ad 1.

De machinist van trein 1720 volgt de seinbeelden niet correct op. Vóór sein 870C, dat een wit verlichte pijl omlaag20 toont, zet de machinist een lichte remming in. Hij krijgt het cabinesein ‘geel licht’ (snelheid begrenzen tot 40 km/uur, zie Besluit spoorverkeer hoofdstuk 4 paragraaf 2), dat hij moet opvolgen. Het volgende sein 870 toont het seinbeeld ‘geel’. Dit verplicht de machinist de ingezette remming te vervolgen en te rekenen op een volgend sein dat ‘rood’ toont. De machinist verhoogt de remming niet, allereerst door de ongebruikelijke seinopvolging geel, geel, rood, zie punt 2, en voorts vermoedelijk doordat hij wordt afgeleid, zie punt 3. Daarnaast spelen verwachtingspatronen een rol, zie punt 4. Bij het volgende sein dat geel toont, sein 860, rijdt de machinist nog 106 km/uur, waar dit 40 km/uur had moeten zijn. Hierdoor nadert hij sein 854 met een te hoge snelheid, waardoor hij niet meer tijdig voor dit sein kan stoppen21.

3.1.2

Achterliggende oorzaken en omstandigheden van de roodseinpassage

2. Er is sprake van een geel sein dat door nog een geel sein wordt gevolgd. 3. De machinist heeft door afleiding onvoldoende aandacht voor de snelheid van de trein. 4. De machinist verwacht dat sein 854 voorbijrijden toestaat. 5. Het automatische treinbeïnvloedingssysteem aan boord van de trein dwingt de machinist er niet toe zijn snelheid voldoende terug te brengen. 6. De mate waarin de machinist remt om aan het remcriterium van de trein te voldoen zorgt er niet voor dat de snelheid van de trein voldoende wordt gereduceerd. 7. Sein 854 is niet voorzien van een extra beveiliging (ATB VV)22 om voorbijrijden tegen te gaan als het rood toont. 8. Sein 854 is een bediend sein. 20 21 22

Aanduiding dat de machinist een snelheidsvermindering moet inzetten, zie bijlage A. Rapportages NS Reizigers en ProRail. ATB VV: zie bijlage A.

Pagina 17 van 48


9. Te Bilthoven is de afstand tussen de seinen kort: er is sprake van een korte seinopvolging. 10. De treindienstleider plant de rijweg voor trein 1720 niet via de automatische rijweginstelling, maar wil de rijweg handmatig instellen. Ad 2.

De seinopvolging bij de nadering van stoptonend sein 854 is een opvolging van groen (sein 876), geel (sein 870), geel (sein 860) en rood (sein 854).

Afbeelding 4: Weergave van de locatie van het voorval met de snelheidsaanduiding van trein 1720.

Op zich is deze seinopvolging van geel, geel, rood ongebruikelijk, zie ook punt 10. Een geel sein dat door nog een geel sein wordt gevolgd is alleen nog bij uitzondering toegestaan (bijvoorbeeld in perronsituaties), omdat die volgorde in de praktijk meerdere malen tot verwarring bij machinisten heeft geleid, met soms ernstige gevolgen23 (botsingen en bijna-botsingen). Ad 3.

De machinist heeft verklaard dat hij bij nadering van Bilthoven zag dat er veel reizigers op het perron stonden te wachten. Als die te dicht bij de rand van het perron zouden hebben gestaan op het moment dat hij er met zijn intercity langs reed, zou dat risico’s voor deze reizigers hebben opgeleverd. De machinist waarschuwde hen daarom met een tyfoonsignaal. Hij verklaarde dat hij mede daardoor niet op de snelheid van de trein heeft gelet24. Die snelheid zou, gezien de plaatselijke situatie qua seinbeelden en seinopvolging nog steeds zijn primaire aandacht moeten hebben gehad.

Ad 4.

De machinist heeft verklaard dat hij niet eerder heeft meegemaakt dat sein 854 rood toonde.25 De reden daarvoor is dat sein 854 doorgaans gebruikt wordt als automatisch sein en daardoor vrijwel altijd groen zal tonen, zie punt 8. De machinist heeft meer dan tien jaar ervaring en baanvakkennis.

Ad 5.

Het Automatische Treinbeïnvloedingssysteem Eerste Generatie (ATB EG) zoals dat op het baanvak Amersfoort–Utrecht actief is, verplicht de machinist een remming in te zetten als hij opdracht krijgt zijn snelheid te verminderen.

23 24 25

Recent nog in Zwolle (2009), zie rapport RV09-0333, Goederentrein en reizigerstrein botsen in Zwolle. Verklaring van en interview met de betrokken machinist. Interview met de machinist.

Pagina 18 van 48


Het ATB-boordsysteem is gegeven de toegepaste configuratie niet in staat om te bewaken, dat de ingezette remming voldoende is om voor het naderende rode sein te stoppen. Gegeven die beperking van ATB in relatie tot het remsysteem van de trein, is het uiteindelijk de verantwoordelijkheid van de machinist om op basis van zijn ervaring en zijn baanvakkennis een adequate remming in te zetten om tijdig tot stilstand te komen. Als hij daarbij een fout maakt, dan is er geen enkel systeem aanwezig dat die fout corrigeert, zie ook punt 6. Ad 6.

Passeert de machinist een sein of snelheidsbord dat hem de opdracht geeft zijn snelheid te verminderen, dan wordt die opdracht in ATB-code doorgegeven aan de treinapparatuur. De machinist krijgt via een codewisseling (een zogeheten ATB-ping) in de cabine de opdracht zijn snelheid te verlagen. Reageert hij daarop door een remming in te zetten (voldoen aan het remcriterium), dan is de ATB-installatie aan boord van de trein´tevreden´ en zal die niet ingrijpen, ook al is de snelheid van de trein qua remcurve te hoog26. De benodigde remkracht die op de trein moet worden uitgeoefend om aan het remcriterium van het ATB EG te voldoen, is beperkt. Hierdoor is het mogelijk dat de trein bij het geel tonende sein 860 met een snelheid van 106 km/u rijdt27 waar dat gelet op het seinbeeld ‘geel’ gereduceerd zou moeten zijn tot 40 km/u28. De inspectie stelt in deze casus vast dat als een trein bij hoge snelheid een stoptonend sein nadert, het huidige remcriterium in ATB onvoldoende is om een trein tijdig tot stilstand te brengen. Zie voor de toelichting de resultaten van ‘deelonderzoek remcriterium materieel’ in bijlage H. Zie ook punt 7.

Ad 7.

De ATB-boordapparatuur heeft er niet voor gezorgd dat trein 1720 voor het rode sein tot stilstand werd gebracht. De snelheid van de trein 1720 was bij de nadering van sein 854 zo hoog, dat hij ook niet voor het gevaarpunt (de Leijensweg) tot stilstand zou zijn gebracht als het sein met ATB VV uitgerust zou zijn geweest. ATB VV is ontwikkeld om ATB bij snelheden lager dan 40 km/uur te laten ingrijpen bij (dreigende) stoptonendeseinpassages. Voor hogere snelheden schiet ATB VV nog steeds tekort, omdat de benodigde remweg en de remcurve dan veel langer zijn. Sinds kort bestaat er een vrijebaanversie van ATB-VV, die een werkingsgebied kent tot 80 km/uur. Deze is in Bilthoven direct na dit voorval toegepast. Daarbij de kanttekening dat het werkingsgebied van deze versie nog steeds substantieel lager is als de toegestane baanvaksnelheid (=140 km/uur). Dat betekent dat er hierdoor nog steeds geen volledige ATB-dekking geboden wordt.

26 In tegenstelling tot ATB EG bewaken ATB VV, ATB NG en ERTMS/ETCS wel de remcurve van de trein in die zin dat gekeken wordt of de trein voldoende snelheid vermindert om tijdig bij het eerstvolgende (stop tonende) sein tot stilstand te komen. Als dat niet het geval is volgt een automatische remdwang. 27 Automatische ritregistratie (ARR), een systeem dat aan boord van de trein onder andere bijhoudt hoe hard te trein op welk moment reed. 28 Er zit in de ATB EG installatie aan boord van de trein (vanaf de meeste recente fase 4 versie van deze apparatuur) een parameter die na een aantal seconden nadat een remopdracht is gegeven, controleert of een bepaalde vertraging is bereikt. Zo niet, dan kan de ATB apparatuur aan boord opnieuw een remopdracht geven of direct ingrijpen met een snelremming. Deze parameter heet "min decrease", maar wordt tot op heden niet gebruikt.

Pagina 19 van 48


Ad 8.

Sein 854 is in het verleden ontworpen als een sein dat door de treindienstleider kan worden bediend. Het ontwerp dateert nog uit de tijd dat het emplacement Heybroek bij Bilthoven in gebruik was. In 1985 is dat emplacement opgebroken. Na sanering van het emplacement is de bestaande locatie van de seinen, waaronder sein 854, blijven bestaan. Er zijn geen documenten over de sanering bewaard gebleven: het archief van ProRail BV gaat terug tot ongeveer 1990. Daardoor kan niet schriftelijk worden aangetoond wat destijds de overwegingen voor handhaving van de locatie zijn geweest. Na het opbreken van het emplacement heeft het bedienbaar zijn van sein 854 geen toegevoegde waarde meer. Gezien de toegepaste beveiligingsapparatuur is het ingewikkeld en dus kostbaar om het sein te veranderen in een automatisch sein. Voor de spoorwegveiligheid is die wijziging op zich niet nodig. Het sein staat in de praktijk vrijwel elke trein toe om voorbij te rijden, omdat het zich gedraagt als een automatisch sein29. Alleen bij het instellen van de rijweg kort voordat een trein het sein nadert of als treinen kort op elkaar volgen, kan een machinist een rood sein aantreffen. Dat blijkt ook uit de verklaring van de machinist van trein 1720, die aangeeft dat hij sein 854 niet eerder rood heeft waargenomen. Overigens is gebleken30 dat sein 854 helemaal niet ‘rood’ had hoeven te tonen als de treindienstleider tijdig een rijweg had ingesteld; zie punt 10. De overweg Leijenseweg wordt niet geactiveerd door een naderende trein als het sein 854 rood toont. Dat maakte het in het verleden mogelijk een trein van het emplacement Heybroek richting de overweg te halen zonder dat die voor het wegverkeer sloot. De overweg zou bij de situatie van trein 1720 gesloten zijn geweest als sein 854 een automatisch sein was geweest of zoals nu een bedienbaar sein, mits er in dat laatste geval achter dit sein automatisch of handmatig een rijweg is ingesteld. Pas dan kan een naderende trein de overweg activeren.

Afbeelding 5: Situatie te Bilthoven.

De vervallen aansluiting met Heybroek is met een stippellijn weergegeven.

29

In het moderne Nederlandse seinstelsel wordt gewerkt op basis van ‘open blok’, dat wil zeggen dat automatische seinen standaard groen tonen tenzij zich in één van de twee daaropvolgende blokken een trein bevindt. 30 TNV replay.

Pagina 20 van 48


Ad 9.

De seinopvolging bij nadering van sein 854 is kort. Voor de reden hiervan: zie bijlage F. Door de korte afstand tussen de seinen 870 en 860 (691 meter) is sein 870C noodzakelijk31 om de machinist voldoende remweg te geven tot aan rood sein 854. Als sein 854 rood toont, wordt dit aan de machinist en treinapparatuur duidelijk gemaakt door een codewisseling (snelheid verminderen naar 40 km/uur) bij sein 870C. Deze codewisseling verplicht de machinist een remming in te zetten om zijn snelheid in voldoende mate te verlagen. De machinist moet een eenmaal ingezette remming doorzetten om voor rood sein 854 te kunnen stoppen. Mede als gevolg van de korte seinopvolging wordt de machinist geconfronteerd met de seinbeelden geel, geel en vervolgens rood. ProRail BV geeft daarbij aan32 dat de korte blokken in de seinvolgorde 870C, 870, 860 en 854 niet zijn gewijzigd na het opbreken van het emplacement Heybroek. De seinplaatsing is deels veroorzaakt door de ligging van perrons, wissels en overwegen in en om Bilthoven, maar ook door de noodzakelijke seinopvolging, zie bijlage F. Kostenbesparing speelt daarin mogelijk een rol33, in die zin dat ProRail dan wel haar rechtsvoorganger (tot 1995: NV Nederlandse Spoorwegen) niet meer dan de strikt noodzakelijke aanpassingen heeft uitgevoerd. De Inspectie heeft daarbij vastgesteld dat het geheel ten tijde van het voorval wellicht niet in alle opzichten optimaal is, maar qua veiligheid nog steeds voldoet aan de minimumeisen die ProRail BV daaraan stelt. Begin jaren ‘zeventig werd ATB op dit baanvak ingevoerd. Vanwege de invoering van ATB werden de remwegen langer, omdat er een ATB-toeslag bij de ´kale´ remweg moest worden opgeteld. Aangezien de beschikbare remwegen daardoor te kort zouden worden, werd besloten kort voor het feitelijke sein 870 een ATB-codewisselsein (een pijlbak bij sein 870C) in te voeren. De ATB-code werd dan al afgeschakeld voordat het sein was bereikt, met als doel machinisten indien nodig eerder een remming te laten inzetten. Dit was een in die tijd gebruikelijke constructie voor dit soort situaties.

Afbeelding 6: Situatie te Bilthoven anno 2011.

Weergegeven zijn de onderlinge blokafstanden en de beelden van de voor trein 1720 van belang zijnde seinen.

31 32 33

Rapportage ProRail. Voor de betekenis van dit sein: zie bijlage A. Zie deelonderzoek saneren infrastructuur (bijlage F). Zie bijlage F.

Pagina 21 van 48


Ad 10. De treindienstleider Stiluwe heeft ervoor gekozen conform de voorgeschreven werkwijze (TAD, zie bijlage A) in Bilthoven als gevolg van de vertraging van stoptrein 5620, de rijweginstelling voor trein 1720 handmatig aan te passen. Hij had ervoor kunnen kiezen om deze wijziging in te voeren in het systeem van de automatische rijweginstelling ARI. Door de thans gemaakte keuze kan ARI de rijweg voorbij sein 854 niet instellen als zich daar de eerstvolgende mogelijkheid voordoet (namelijk als trein 12720 het achterliggende blok verlaten heeft). In plaats daarvan moet de treindienstleider Stiluwe zelf actie ondernemen om dat te doen. De treindienstleider Stiluwe is op dat moment bezig de vertragingen op dit baanvak administratief te verwerken. Daardoor is hij er nog niet aan toegekomen om voor de naderende trein 1720 de rijweg voorbij sein 854 in te stellen, waardoor sein 854 rood toont. Twee minuten voordat trein 1720 sein 854 zou passeren, passeert de voortrein van trein 1720 (trein 12720). Als trein 1720 sein 854 in Bilthoven nadert, is trein 12720 ondertussen zover gevorderd richting Utrecht, dat het blok achter sein 854 vrij is. Doordat de treindienstleider Stiluwe de rijweg achter sein 854 niet tijdig (handmatig) instelt, ontstaat hinder voor het treinverkeer (specifiek trein 1720) doordat sein 854 onnodig rood toont. Dat heeft niet alleen tot gevolg dat trein 1720 moet stoppen, maar ook dat de overweg niet geactiveerd wordt als deze trein het sein nadert. Een handmatige of automatische rijweginstelling voorbij sein 854 zorgt er normaal gesproken voor dat als sein 854 voorbijrijden toestaat, de overweg Leijenseweg tijdig sluit als er een trein nadert. De handelwijze van de treindienstleider Stiluwe veroorzaakt derhalve congestie en hinder voor het treinverkeer, meer in het bijzonder voor trein 1720. Congestie en hinder zijn, zo is meermalen binnen het spoorsysteem gebleken34, een belangrijke achterliggende oorzaak van ernstige incidenten. Zij moeten daarom uit oogmerk van het borgen van een veilig treinverkeer zoveel als mogelijk voorkomen worden. ProRail geeft aan dat de treindienstleider in deze niets te verwijten valt, omdat er geen expliciete normen en aanwijzingen bestaan in zijn taakomschrijving die aangeven welke prioriteiten hij bij het uitvoeren van zijn taken moet stellen. Ook veroorzaakt de handelwijze van de treindienstleider Stiluwe potentieel gevaar voor het overige verkeer op de niet gesloten overweg. Dit potentiële gevaar is naar het oordeel van de inspectie zelfs een direct gevolg van de handelwijze van de treindienstleider.

34

Voorbeelden zijn de treinbotsingen in Harmelen (1962), Schiedam (1976), Dordrecht (1999) en Amsterdam CS (2004).

Pagina 22 van 48


De inspectie is van oordeel dat een veiligheidsfunctionaris als een treindienstleider zich altijd bewust moet zijn van de prioriteit die veiligheid vereist bij diens handelen. In ieder geval duidt het geconstateerde op een hiaat in het veiligheidszorgsysteem van ProRail BV. Het betreft immers een veiligheidskritische activiteit, waarvan de risico’s adequaat geborgd moeten zijn.

3.2 Problemen bij de afhandeling van het voorval 3.2.1

Directe oorzaak

11. De directe oorzaak voor incorrecte afhandeling van het voorval is slechte communicatie tussen de treindienstleiders Utrecht-Noord en Amersfoort onderling en tussen de treindienstleider Utrecht-Noord en de machinist. Ad 11. Door inadequate communicatie en het niet hanteren van de juiste procedures blijven de ernst en de plaats van het voorval lang onduidelijk. Dat heeft gevolgen voor de afhandeling van het voorval. Bovendien worden er geen maatregelen getroffen om het voorval te beheersen, zie bijlage E. 3.2.2

Achterliggende oorzaken en omstandigheden

12. Direct na Bilthoven ligt een omschakelgebied in de GSM-R, waarbij de machinist van trein 1720 na het voorval contact krijgt met de treindienstleider Utrecht-Noord in plaats van Stiluwe. 13. De gespreksdiscipline van de machinist van trein 1720 en de treindienstleiders Utrecht-Noord en Stiluwe schiet tekort. 14. De machinist van trein 1720 geeft een onduidelijke melding van het voorval. 15. De treindienstleider Utrecht-Noord vraagt niet door na de melding van de machinist en wijkt daarmee af van de “Werkwijze treindienstleider”. 16. Na het voorval blijft lang onduidelijk wat er is gebeurd. De treindienstleiders geven na korte tijd niet langer aanwijzingen Aki/Ahob aan de machinisten, hoewel er nog geen technisch onderzoek heeft plaatsgevonden naar het functioneren van de mogelijk gestoorde overweg. Ad 12. De machinist geeft na het voorval een alarmoproep via de GSM-R. Deze oproep komt zowel bij de treindienstleidingpost in Amersfoort als in Utrecht terecht. Dit is bewust zo ontworpen in de GSM-R configuratie, om te voorkomen dat een alarmoproep verloren gaat. De treindiensleider Stiluwe heeft aangegeven de oproep niet te hebben ontvangen. Test van zijn GSM-R apparatuur na het voorval heeft geen problemen aan het licht gebracht, zodat het onduidelijk is waarom deze oproep niet door de treindienstleider Stiluwe ontvangen of gehoord is.

Pagina 23 van 48


Omdat dit van wezenlijk belang kan zijn bij het onderzoek naar veiligheidsincidenten is de inspectie van oordeel dat alle binnenkomende en uitgaande communicatie gelogd moeten worden, ook al komt de verbinding uiteindelijk niet tot stand. De (vervangende) treindienstleider Utrecht-Noord ontvangt de oproep wel en neemt deze ook aan. Daarbij ontstaat een perceptieprobleem bij deze treindienstleider, omdat Utrecht niet gaat over het gebied Bilthoven en sein 85435. Juist doordat niet snel helderheid wordt verkregen waar het probleem nu eigenlijk zit, duurt het enige tijd voordat in Utrecht duidelijk wordt dat de treindienstleider Stiluwe in Amersfoort erbij betrokken moet worden. De overgang van communicatie op de grens van de treindienstleidinggebieden en de onzorgvuldige beeldvorming van de treindienstleider Utrecht-Noord heeft bij dit voorval tot veel extra communicatie en misverstanden geleid. Ad 13. De communicatie36 is niet kort en zakelijk, zoals dat is vastgelegd in artikel 37 van het Besluit Spoorverkeer37 en nader uitgewerkt in het ‘Handboek treindienstleiders’ van ProRail. Er is daarbij door de treindienstleiders Utrecht-Noord en Stiluwe afgeweken van door ProRail vastgestelde communicatieprocedures en communicatierichtlijnen. Uit het gesprek met het postmanagement38 van de treindienstleidingpost te Utrecht blijkt dat de verkeersleiding van ProRail al rond 2008 heeft onderkend dat de gespreksdiscipline moet verbeteren. Daartoe is destijds een verbetertraject opgestart. Dat heeft ten tijde van het voorval niet tot het gewenste resultaat geleid, wat voor de verkeersleiding reden was om een stringentere beoordeling op de gespreksdiscipline uit te gaan voeren. Die discipline maakt thans deel uit van de gesprekken die het management houdt met de treindienstleiders (resultaatgericht werken). De directie van de verkeersleiding van ProRail heeft inmiddels bepaald dat de gespreksdiscipline van alle treindienstleiders uiterlijk 1 november 2012 op niveau moet zijn39. De inspectie stelt daarbij vast dat het goed is dat dit verbeterproces gestart is, maar dat formeel en feitelijk deze verplichting altijd al bestaan heeft zolang als er in het spoorverkeer gecommuniceerd wordt. Het is dan ook zorgwekkend dat de kwaliteit van de communicatie kennelijk sinds een aantal jaren zodanig gedaald is, dat thans een aanzienlijke verbeterslag gemaakt moet worden door ProRail BV.

35

Zie bijlage I. Bovendien zijn de betreffende gegevens van het baanvak tussen Utrecht Blauwkapen en Bilthoven voor de treindienstleider Utrecht-Noord door een applicatiefout binnen het betreffende gegevensbeheersysteem van ProRail (BVS) niet benaderbaar. Dit is inmiddels na een melding daartoe van de inspectie door ProRail gerepareerd. 36 Zie bijlage E voor de transcriptie van de gevoerde gesprekken. 37 Dit probleem is ook nadrukkelijk aan de orde gekomen in de casus Kapelle-Biezelinge, zie rapport RV10-0717. 38 Zie bijlage G. 39 Dit is naar voren gekomen tijdens het overleg tussen de verkeersleiding van ProRail en de ILT over de problematiek van de gespreksdiscipline. Dat overleg vond plaats naar aanleiding van de casus Kapelle-Biezelinge.

Pagina 24 van 48


Ad 14. De machinist van trein 1720 meldt na de alarmoproep: “Ik ben bij Bilthoven door de rooie gegaan en de overweg over. Het is wel goed gegaan, maar… het is allemaal niet goed hier”40. De machinist is (begrijpelijk) hevig geschrokken van het voorval41. De inspectie heeft er begrip voor dat hij gelet op de omstandigheden na het voorval, niet kort en zakelijk gecommuniceerd heeft. Ad 15. De plaatsvervangend treindienstleider Utrecht vervangt de treindienstleider Utrecht-Noord omdat die even naar het toilet is42 en neemt daarbij zijn plaats in, waartoe hij ook bevoegd is. De alsdan fungerende treindienstleider Utrecht-Noord zegt tegen de machinist van trein 1720 na diens melding: “Ok, kunt u gewoon nog doorrijden meester, dat wij u hier opvangen?”43 Hij verzuimt daarbij de ernst en de plaats van het voorval vast te stellen. Volgens de “Werkwijze treindienstleider” moet de treindienstleider zich ervan vergewissen wat de ernst van het voorval is. In een situatie zoals die bij Bilthoven schrijft de procedure44 voor dat de trein moet blijven staan en dat het voorval moet worden gemeld.45 Maar na toestemming van de (vervangende) treindienstleider Utrecht-Noord en zonder tussenkomst van het teammanagement van NS Reizigers, dat moet beoordelen of de machinist in staat is verder te rijden, vervolgt de machinist zijn weg. Ad 16. De meldkamer van het KLPD dienst Spoorwegpolitie meldt om 08:17 uur aan de treindienstleider Stiluwe: “De 8.0 in Bilthoven, blijven de bomen van open, terwijl er een trein doorheen komt.” De Spoorwegpolitie meldt hiermee dat te Bilthoven een trein over de open overweg Leijenseweg (8.0) is gereden. De regiopolitie heeft hierover meerdere telefoontjes gekregen en is met spoed onderweg. De treindienstleiders Stiluwe en Utrecht-Noord leggen geen verband tussen de melding van de Spoorwegpolitie en de eerdere melding om 08:04 uur van de machinist van trein 1720. Ondanks deze ernstige melding besluiten de treindienstleiders Utrecht-Noord en Stiluwe omstreeks 08:34 uur het geven van aanwijzingen Aki/Ahob46 te staken47. Op dat moment is nog steeds niet duidelijk wat er daadwerkelijk op de overweg is gebeurd. Een technische controle van de overweg door de voor het onderhoud verantwoordelijke aannemer heeft nog niet plaatsgevonden. Pas als enige tijd later de ernst van het voorval bij hen duidelijk wordt, hervatten de treindienstleiders Utrecht-Noord en Stiluwe het afgeven van aanwijzingen Aki/Ahob rond overweg 8.0 in Bilthoven. 40

Zogeheten voice logging van de gesprekken op de verkeersleidingpost, zie bijlage E. Verklaring van en interview met de machinist. 42 Onderzoeksrapportage van ProRail. 43 Voice logging van de gesprekken op de verkeersleidingspost (bijlage E). 44 Werkwijze treindienstleider 4.6.1 Trein voorbij “Stop” tonend sein. Zie bijlage B. 45 Idem. 46 Opdracht van de treindienstleider aan de machinist om de overweg voorzichtig te naderen (zie bijlage A). 47 Dat gebeurt op advies van machinisten en politie na enkele controles van de overweg (ze kijken daarbij of de overwegbomen zijn gesloten op het moment dat de trein passeert). 41

Pagina 25 van 48


Kort na het voorval op de overweg 8.0 wordt ook melding gemaakt van een storing van overweg 8.9, aan de Amersfoortse zijde van Bilthoven. De treindienstleider Stiluwe moet daardoor ook veel aandacht aan die verstoring geven. Tot ongeveer twee uur na het voorval bestaat hier onduidelijkheid over bij de treindienstleiders te Utrecht en Amersfoort, bij het BackOffice en het Schakel- en Meldcentrum van ProRail BV en bij de regiopolitie48. Wachtdiensten worden niet adequaat gealarmeerd en de inspectie wordt niet direct in kennis gesteld van de ernst van het voorval.

3.3 Wat heeft waarschijnlijk geen rol gespeeld bij het voorval 17. De machinist was bevoegd en medisch goed getest49. Ook heeft hij van tevoren voldoende rust genoten50. 18. Het treinmaterieel heeft correct gewerkt, ook tijdens de snelremming51. 19. De beveiligingsapparatuur heeft gefunctioneerd volgens het ontwerp52. 20. De zichtomstandigheden waren goed53. 21. In de afgelopen tien jaar hebben zich drie dodelijke aanrijdingen met overweggebruikers op de overweg Leijenseweg voorgedaan. Dit voorval (dat de overwegbomen open waren terwijl er een trein passeerde) heeft hier geen enkele relatie mee. Ad 21. Bij eerdere incidenten op deze overweg was er sprake van een niet correct vormgegeven overwegsysteem. Dat leidde tot verwarring bij de overweggebruikers en helaas tot dodelijke ongevallen als gevolg daarvan. Inmiddels is de vormgeving van de overweg aangepast en hebben zich op dit punt geen nieuwe incidenten voorgedaan. In deze casus is gebleken dat de overweg als zodanig correct heeft gefunctioneerd. Dat de overweg niet gesloten was toen een trein niet stopte voor het rode sein dat ervoor staat, komt door de vormgeving van het overwegsysteem. Die vormgeving is zodanig dat overlast voor de omgeving als gevolg van het te lang gesloten blijven van de bomen, wordt voorkomen. Hoezeer dit speelde bleek direct na het voorval. Het rijden met aanwijzingen Aki/Ahob had tot gevolg dat de treinen ter plaatse langzaam moesten rijden. Dit resulteerde in langdurige sluitingen van de overweg, het lang doorklinken van waarschuwings(bel)signalen en dergelijke. Het gevolg was dat er hierover diverse klachten uit de omgeving kwamen, zowel bij de gemeente Bilthoven als bij ProRail BV als beheerder.

48 49 50 51 52 53

Voice logging van de gesprekken op de verkeersleidingpost. Melding bijzonder voorval en controle door de Inspecteur. Verklaring van de machinist. Rapportage NS Reizigers. Rapportage ProRail. Verklaring van de machinist.

Pagina 26 van 48


4

Conclusies, overtredingen, tekortkomingen en signalen

4.1 Conclusies ten aanzien van de directe oorzaken van het voorval

4.1.1

Conclusie 1: machinist is onvoldoende alert op ketsbare situatie

De inspectie concludeert dat het passeren van het stoptonende sein door trein 1720 is veroorzaakt, doordat de machinist van deze trein onvoldoende alert is geweest op de kwetsbare situatie ter plaatse. Hij heeft niet adequaat gereageerd op de seinbeelden die voor hem van toepassing zijn en die een opdracht tot aanzienlijke snelheidsverlaging inhouden. De snelheid van de trein is uiteindelijk te hoog om voor het rode sein te stoppen. 4.1.2

Conclusie 2: ATB boordapparatuur reduceert de snelheid onvoldoende

De inspectie heeft als dieper liggende oorzaak van het voorval vastgesteld dat de automatische treinbeïnvloedingsapparatuur aan boord van de trein de snelheid onvoldoende reduceert als een machinist daartoe een opdracht krijgt en daar niet in voldoende mate op reageert. De remkracht die de machinist moet geven om aan het remcriterium van de ATBboordinstallatie te voldoen, is in dit soort situaties te laag gebleken te zijn. Het is ondanks de ATB-beveiligingsapparatuur aan boord mogelijk dat de trein nog 106 km/uur rijdt waar hij volgens het seinbeeld 40 km/uur zou moeten rijden om op tijd voor een eventueel daaropvolgend stoptonend sein te kunnen stoppen. Deze conclusie duidt op een tekortkoming in het veiligheidszorgsysteem van NS Reizigers BV. 4.1.3

Conclusie 3: treindienstleider Stiluwe veroorzaakt onnodige hinder en gevaar

De inspectie constateert dat de situatie kon ontstaan doordat de treindienstleider Stiluwe verkeerde prioriteiten stelde ten aanzien van het uitvoeren van zijn taken. Zijn primaire verantwoordelijkheid had moeten zijn te zorgen voor een zo ongehinderd mogelijk treinverkeer ter plaatse. In plaats daarvan ging hij in een zich ontwikkelende bijsturingsituatie in Bilthoven de vertragingen administratief afhandelen, waardoor er geen rijweg werd ingesteld achter sein 854 in Bilthoven zodra dat mogelijk was. Daardoor toonde sein 854 onnodig rood op het moment dat trein 1720 naderde. Het niet-gesloten zijn van de overweg en het potentiële gevaar dat dat voor de overweggebruikers heeft opgeleverd, is een indirect gevolg geweest van het handelen van de treindienstleider Stiluwe. Er bestaan binnen ProRal BV geen normen of richtlijnen voor de prioriteiten waarmee een treindienstleider zijn taken moet afhandelen. Gelet op het feit dat het hier een veiligheidskritische activiteit betreft, duidt dat op een tekortkoming in het veiligheidszorgsysteem van ProRail BV. 4.1.4

Conclusie 4: afleiding en verwachtingspatronen spelen een rol

Hoewel dat niet met zekerheid is vast te stellen, hebben afleiding en verwachtingspatronen van de machinist bij dit voorval als achterliggende oorzaak waarschijnlijk een rol gespeeld.

Pagina 27 van 48


Afleiding heeft waarschijnlijk een rol gespeeld, doordat de aandacht van de machinist getrokken werd naar de op het perron Bilthoven wachtende reizigers waar hij met hogere snelheid vlak langs zou rijden. Verwachtingspatronen kunnen meegespeeld hebben, doordat de machinist in zijn tienjarige ervaring nog niet eerder had meegemaakt dat sein 854 rood toonde. 4.1.5

Conclusie 5: er zijn significante fouten gemaakt in de afhandeling

Er zijn door de betrokken treindienstleiders van ProRail voor wat betreft communicatie en toepassing van procedures significante fouten gemaakt in de afhandeling van het voorval. Dat heeft niet alleen tot verwarring geleid, maar ook tot potentieel nieuwe risicovolle situaties, bijvoorbeeld het voortijdig intrekken van het afgeven van aanwijzingen Aki/Ahob.

4.2 Overtredingen, tekortkomingen en signalen Bij het vaststellen van overtredingen, tekortkomingen en signalen wijst de inspectie de lezer er op dat het gebeurde zich begin 2011 heeft afgespeeld. Sindsdien zijn er vooral binnen ProRail diverse acties ondernomen om tot afdoende beheersing van een deel van de geconstateerde problemen te komen. Daarbij heeft ProRail conform haar veiligheidszorgsysteem gekeken of er landelijk lering uit te trekken valt. Naar aanleiding van de bevindingen en conclusies worden de volgende overtredingen van de Spoorwegwet c.a. geconstateerd. 4.2.1

RV11-0080/Overtreding 1

De machinist van trein 1720 van NS Reizigers BV heeft artikel 65, lid 2, van de Spoorwegwet en artikel 24 van de Regeling spoorverkeer overtreden. Lid 2 van artikel 65 van de Spoorwegwet luidt: 2. Eenieder die zich op de hoofdspoorweg bevindt neemt de voor hem bestemde seinen in acht. Artikel 24, bijlage 4, van de Regeling Spoorverkeer luidt: Hoog of laag geplaatst geel licht: Snelheid begrenzen tot 40 km/uur en afhankelijk van zicht en beremming met een zodanige snelheid verder te rijden om voor het eerstvolgende sein, dat stoppen gebiedt, te kunnen stoppen; ATB-cabinesein geel licht: Snelheid begrenzen tot 40 km/uur; Hoog of laag geplaatst rood licht: Stoppen voor het sein. De machinist van NS Reizigers trein 1720 volgt de seinbeelden niet adequaat op. Hij brengt de snelheid van de trein onvoldoende terug. Hierdoor is het niet meer mogelijk om, nadat hij het rood tonende sein 854 heeft waargenomen, voor dit sein te stoppen. Ook passeert hij de direct achter het sein gelegen overweg, die niet gesloten is voor het wegverkeer. 4.2.2


De directie van NS Reizigers BV heeft artikel 33, lid 2 sub d, van de Spoorwegwet overtreden. Dat artikel luidt als volgt: De attesthouder past een adequaat veiligheidszorgsysteem toe, met behulp waarvan wordt gewaarborgd dat de spoorwegonderneming: d. procedures vaststelt en hanteert voor het nemen van corrigerende maatregelen bij afwijkingen en incidenten, alsmede voor het voortdurend

Pagina 28 van 48


verbeteren van het veiligheidsniveau met het oog op zich wijzigende omstandigheden en op grond van opgedane ervaringen; De directie van NS Reizigers BV overtreedt het artikel, doordat zij in weerwil van eerdere ernstige incidenten de problematiek van het onvoldoende remcriterium in relatie tot ATB EG (boord) niet adequaat heeft opgelost. Er is daarbij geen lering getrokken uit eerdere incidenten, in die zin dat er tot op heden geen structurele verbetering in de systeemconfiguratie is aangebracht, hoewel het veiligheidszorgsysteem van NS Reizigers dat wel vereist en de wet dat voorschrijft. 4.2.3


De treindienstleider Stiluwe van ProRail BV heeft in strijd met artikel 23 lid 2 en 3 van de Regeling spoorverkeer gehandeld. Dit artikel luidt als volgt: 2. De seinen worden op een zodanige wijze geplaatst en bediend dat op een veilige wijze van de hoofdspoorweg gebruik gemaakt kan worden. 3. De beheerder, gehoord de spoorwegondernemingen en de Minister, stelt interne richtlijnen vast voor de veiligheidskritische handelingen van de treindienstleider bij de bediening van seinen die de handelwijze van de bestuurder raken. Dit artikel is door de treindienstleider Stiluwe van ProRail BV overtreden, doordat er door zijn handelwijze hinder en congestie is veroorzaakt in Bilthoven, alsmede indirect potentieel gevaar voor de overweggebruikers. Hinder en congestie zijn een belangrijke oorzaak van het ontstaan van ernstige incidenten en moeten zoveel als mogelijk vermeden worden. Dat hoort daarom de primaire taak van de treindienstleider te zijn, in plaats van prioriteit geven aan het administratief afhandelen van vertragingen. Het veiligheidszorgsysteem van ProRail BV had hierop moeten toezien. 4.2.4

RV11-0080/Tekortkoming 1

De treindienstleiders Stiluwe en Utrecht Noord hebben qua communicatie en toepassing van procedures in strijd gehandeld met de dienstvoorschriften en vastgestelde procedures dienaanaande van ProRail BV. Er is niet op een korte zakelijke wijze gecommuniceerd zoals het Besluit spoorverkeer dat voorschrijft in artikel 37 lid 1 en zoals dat nader is uitgewerkt in het Handboek treindienstleider. Ook is er in de afwikkeling van het voorval zowel door de treindienstleider UtrechtNoord als Stiluwe afgeweken van de vastgestelde procedures. Dit betreft specifiek het laten doorrijden van de trein na een STS (trdl Utrecht-Noord) en het staken van de afgifte Aki/Ahob terwijl de werking van de overweg niet goed en niet volledig gecontroleerd is (trdl Stiluwe).

Pagina 29 van 48


Bijlage

A

Aanwijzingen

Afkortingen en verklaring van gebruikte termen

Veiligheidsinstructies welke door een treindienstleider aan een machinist gegeven kunnen worden.

Aanwijzing Aki/Ahob Regeling spoorverkeer: aanwijzing af te geven door een treindienstleider aan een machinist, om bij nadering van de aangegeven overweg of overpad: a. tijdig de snelheid te verminderen tot ten hoogste 10 km/u; b. herhaaldelijk een fluitsignaal te geven en te stoppen, indien de veiligheid van het wegverkeer dit vordert. Ahob

Automatische halve overwegbomen ter beveiliging van overwegen.

Aki

Automatische knipperinstallatie ter beveiliging van overwegen.

ARI

Automatische rijweginstelling, systeem dat automatisch rijwegen instelt voor treinen.

ARD

Algemeen Reglement voor de Dienst op de hoofd- en lokaalspoorwegen, in 1977 opgevolgd door het RDHL (

).

ARR

Automatische ritregistratie, die aan boord van een trein onder andere de snelheid, ATB-codes en het remgedrag vastlegt.

ATB

Vanaf 1952 in Nederland ontwikkeld systeem om een trein tot stilstand te brengen als deze een stoptonendsein passeert.

ATB-code

De ATB baanapparatuur communiceert met de ATB treinapparatuur via zogenaamde ATB codes.

ATB-ping

Geluidsignaal dat klinkt als er een gewijzigde ATB-code door de treinapparatuur ontvangen wordt.

ATB EG

ATB Eerste Generatie, het op het grootste deel van het Nederlandse spoorwegnet toegepaste ATB systeem.

ATB NG

ATB nieuwe generatie, de beoogde opvolger van ATB EG. Deze is alleen toegepast op enige regionale spoorlijnen.

ATB VV

Verbetering van ATB EG, welke ervoor zorgt dat op emplacementen en lijngedeelten met lage snelheid ATB wel ingrijpt als een trein een stoptonendsein voorbij dreigt te rijden.

Bediend sein

Een sein dat niet alleen automatisch maar ook door een treindienstleider bediend kan worden.

Blokafstand

De afstand tussen twee seinen.

Pagina 30 van 48


Blokbord

Bord dat het begin van een blok aangeeft. Dit wordt alleen gebruikt in die situaties dat een blok niet begrensd wordt door seinen.

BVS

Bedieningsvoorschrift Seinwezen. Tekeningensysteem binnen ProRail waar staat aangegeven per baanvak welke seinen er staan en op welke wijze deze seinen bediend worden.

Codewisselsein

Toelichting Omdat de ATB-treinapparatuur enkele seconden nodig heeft om een codewisseling te herkennen, is de remweg bij een door de ATB afgedwongen remming iets langer dan wanneer de rem direct ter hoogte van het sein wordt ingezet. Hierdoor moet op baanvakken met ATB de minimale afstand tussen de seinen wat langer zijn. Op baanvakken waar de seinen op korte afstand van elkaar staan zou ATB-inbouw ertoe nopen alle seinen te verplaatsen. Het codewisselsein voorkomt dat. Het staat ongeveer 200 meter voor het bijbehorende lichtsein. Als dat lichtsein een snelheidsverlaging ten opzichte van het voorafgaande lichtsein oplegt, wordt het codewisselsein getoond. De machinist moet al bij het codewisselsein een remming inzetten die voldoet aan het remcriterium. ERTMS/ETCS

European Rail Traffic Management System respectievelijk European Train Control System, de Europese opvolger van nationale ATB systemen.

Geel sein

Betekenis: snelheid begrenzen tot 40 km/uur en afhankelijk van zicht en beremming met een zodanige snelheid verder rijden om voor het eerstvolgende sein dat stoppen gebiedt, te kunnen stoppen.

GSM-R

Communicatiesysteem specifiek voor treinverkeer, afgeleid van het openbare mobiele GSM telefoonsysteem.

ICM-materieel

Materieel type ICM, dat vanaf 1981 dienst doet op het hoofdspoor in Nederland, vooral in intercitytreinen.

KLPD Spopo

Korps landelijke politiediensten Dienst Spoorwegpolitie

Omschakelpunt

Punt langs de baan waarbij van de ene GSM-R cel overgeschakeld moet worden op de andere GSM-R cel. Dat omschakelen geschiedt automatisch.

Open/gesloten blok

Bij een open blok tonen de betreffende seinen standaard groen of geel, tenzij er een trein in het blok aanwezig is (dan toont het sein rood).

Pagina 31 van 48


Bij een gesloten blok toont het sein altijd rood en krijgt pas een andere kleur als er achter het sein een rijweg wordt ingesteld en het betreffende blok vrij is. P-sein

Automatisch sein dat niet door de treindienstleider bediend kan worden. Deze zijn herkenbaar aan het P-bord dat aan deze seinen bevestigd is.

R-bord

Rangeerbord dat aangeeft tot waar een rangeerbeweging mag plaatsvinden.

RDHL

Reglement Dienst Hoofd- en Lokaalspoorwegen (verving in 1977 het ARD).

Remcriterium

Voorwaarde in ATB om te verifiëren of de machinist in voldoende mate geremd heeft, nadat hij daar via de baanseinen en via de ATB cabineseinen opdracht toe heeft gekregen.

Remcurve

Het verloop van een benodigde remweg. Deze zal niet geheel lineair zijn door de eigenschappen van de trein zelf. Vooral op het laatst zal de remming sterker zijn dan aan het begin.

Rijweginstelling

Om binnen het spoorsysteem van A naar B te komen, moet via wissels en sporen een bepaalde weg gekozen worden, de rijweg. Het instellen van een rijweg door een treindienstleider of automatisch door ARI heeft de volgende acties tot gevolg: 1. Eerst wordt gekeken of en hoever de rijweg vrij is van ander verkeer. 2. Daarna worden voor die rijweg (voor zover beschikbaar) de wissels goed gelegd en geborgd. 3. Ten slotte worden de betreffende seinen uit de stand ‘stop’ gebracht en kan de trein gaan rijden.

Rood sein

Betekenis: stoppen voor het sein.

Rood-rood schakeling

Het koppelen van twee op korte afstand van elkaar gelegen seinen, zodanig dat als het achterste sein om welke reden ook ‘rood’ toont, het daarvoor gelegen sein eveneens rood toont.

S-bord

Een opdracht voor de machinist om te stoppen.

STS-passage

Stoptonendseinpassage, het ten onrechte passeren van een rood sein door een spoorvoertuig.

TAD

Treinafhandelingsdocument. TAD's worden door zowel landelijke als regionale vervoerders gemaakt en door ProRail Verkeersleiding gecontroleerd. In deze documenten staan per station vermeld wat de laatste aansluitingen zijn en welke treinen op reizigers wachten. Goederentreinen staan erin vermeld met het tijdstip tot wanneer ze recht behouden op een eigen pad. Ook ontkoppelmaatregelen die worden afgekondigd in de eerste fase van een versperring (knoop) staan vermeld in de TAD. De TAD geeft aan de treindienstleider de kaders waarbinnen de vertraging op de knoop wordt bijgestuurd zonder

Pagina 32 van 48


olievlekwerking te veroorzaken. De TAD geeft de volgorde weer waarin de treindienstleider treinen naar de vrije baan leidt. TNV

Treinnummervolgsysteem, systeem waarmee de treindienstleider of het automatische ARI systeem een trein herkennen en op basis daarvan voor die trein bepaalde rijwegen kunnen instellen.

Tyfoonsignaal

Geluidsignaal dat afgegeven wordt door een toeter (tyfoon) aan boord van de trein en dat meestal dient om de omgeving te attenderen op het gevaar van de naderende trein.

Voortrein

Een voortrein is een trein die voor een normale trein uit rijdt. Er bestaan hiervan twee varianten: een geplande voortrein en een ongeplande voortrein. Een geplande voortrein kan zich voordoen als bijvoorbeeld perronlengtes tekort zijn om materieel te combineren. Een ongeplande voortrein kan zich voordoen bij materieelstoringen, bijvoorbeeld als het combineren niet lukt.

Vrijebaansein

Sein dat in tegenstelling tot emplacementseinen langs de vrije baan (het spoorgedeelte tussen twee stationsemplacementen) staat.

Pagina 33 van 48


Bijlage

B

Werkwijze treindienstleider en Handboek machinist

Werkwijze treindienstleider 4.6.1 Trein voorbij “STOP” tonend sein Als u constateert dat een machinist voorbij een “STOP” tonend sein tot stilstand is gekomen geeft u de machinist daar onmiddellijk kennis van. U vraagt uit of er sprake is van: - botsing, ontsporing of aanrijding? - bijna aanrijding: Is de trein door een open overweg gereden? Heeft de trein bijna een persoon aangereden? Staan de trein en een tweede trein in hetzelfde blok binnen 20 meter van elkaar stil? Is het antwoord op alle vragen “nee”, dan informeert u het BackOffice en laat u de betrokken trein van de vrije baan of emplacement afrangeren naar een perron of zijspoor. Is het antwoord op één van de vragen “ja”, dan alarmeert u het BackOffice en laat u pas na terugmelding van het BackOffice de betrokken trein afrangeren. In alle gevallen: - informeert u de decentrale verkeersleider; - laat u de machinist zijn rit pas vervolgen als er toestemming is van zijn wachtdienst. Als u geen zekerheid hebt over de juiste werking van de seingeving, dan meldt u dit aan het SMC en de decentrale verkeersleider. Handboek machinist Tot stilstand komen voorbij “STOP” tonend sein Het tot stilstand komen voorbij “STOP” tonend sein meldt u aan de Treindienstleider. U mag uw rit pas vervolgen na overleg met en toestemming van de wachtdienstfunctionaris van NSR. Als u de indruk hebt, dat het tot stilstand komen voorbij een “STOP” tonend sein een gevolg is van onvoldoende remwerking, dan neemt u ter plaatse een remproef.

Pagina 34 van 48


Bijlage

C

Geraadpleegde bronnen

1. Spoorwegwet 2. Besluit spoorverkeer 3. Regeling spoorverkeer, o.a. bijlage 4 4. Beheerconcessie ProRail BV 5. Baanvakvoorschrift Bilthoven 6. Verklaring van de treindienstleider 7. Verklaring van de machinist en het verslag van het interview met de machinist 8. Handboek treindienstleider 2010 9. Handboek machinist 2010 10. Seinenboek NS Reizigers, 2010 11. Onderzoeksrapport voorval Bilthoven van ProRail BV, versie 1.5 definitief 12. Onderzoeksgegevens voorval Bilthoven NS Reizigers BV 13. IVW rapport RV07-0238 14. IVW rapport RV09-0091 15. IVW rapport RV09-0537 16. IVW rapport RV10-0561 17. IVW rapport RV10-0717

Pagina 35 van 48


Bijlage

D

TNV gegevens

TNV-afbeelding 7: Tijd 08:02:22.

Trein 1720 nadert Bilthoven. Trein 12720 passeert sein 854. TNV-afbeelding 8: Tijd 08:02:29 uur.

Trein 12720 is sein 854 gepasseerd. Sein 860 toont rood. TNV-afbeelding 9: Tijd 08:02:34 uur.

Trein 12720 van scherm verdwenen. Sein 860 en 870 staan voorbijrijden toe.

Pagina 36 van 48


TNV-afbeelding 10: Tijd 08:03:42 uur.

Trein 1720 passeert sein 870. Sein 854 toont rood. TNV-afbeelding 11: Tijd 08:04:02.

Trein 1720 passeert sein 860. Sein 854 toont rood. TNV-afbeelding 12: Tijd 08:04:22.

Trein 1720 passeert rood sein 854.

Pagina 37 van 48


Bijlage

E

Transcriptie van de communicatie

Uitwerking van de diverse geregistreerde gesprekken op de verkeerleidingposten. Gesprek tussen de plaatsvervangend treindienstleider (Plv trdl) te Utrecht na de alarmmelding van de machinist (mcn) van trein 1720. De reguliere trdl UtrechtNoord heeft zijn werkplek even verlaten. Gespreksduur: 1 minuut. Start gesprek: 08:04:44 Plv trdl Utrecht Post T met R (voornaam) Mcn 1720 Met H (voornaam mcn) 1720 Plv trdl Utrecht Hey Mcn 1720 Ik ben bij Bilthoven door de rooie gegaan en de overweg over. Het is wel goed gegaan, maar… het is allemaal niet goed hier…..(Plv trdl Utrecht onderbreekt) Plv trdl Utrecht Ok, kunt u gewoon nog doorrijden meester, dat wij u hier opvangen? Mcn 1720 Wat zegt u? Plv trdl Utrecht Kunt u wel doorrijden, zodat we u hier opvangen of moet ik u even (onverstaanbaar)… aan de kant zetten? Mcn 1720 Ik ben hier op de overweg, ik ben er met een bak overheen gegaan, het is goed gegaan… Ik heb niks gehoord. Ik wil wel doorrijden naar Utrecht, maar verder rijden doe ik niet meer. Plv trdl Utrecht Als u door wilt rijden naar Utrecht, dan zorg ik dat u opgevangen wordt, meester. Mcn 1720 Is goed. Ok. Plv trdl Utrecht Wij regelen dat u opgevangen wordt. Mcn 1720 Wat zeg je? Plv trdl Utrecht Wij regelen hier dat u opgevangen wordt. Mcn 1720 Is goed. Dank je wel. Plv trdl Utrecht Hoi. Melding voorval door trdl Utrecht-Noord aan trdl Stiluwe te Amersfoort. Gespreksduur 46 seconden. Start gesprek: 08:06:33 Trdl Stiluwe Amersfoort met N. Trdl Utrecht N Goedemorgen. Trdl Utrecht met D. Trdl Stiluwe Hey D. Trdl Utrecht N 1720…. Kregen we net een alarmoproep van dat hij door sein 1020 heen is gereden. Rood tonend. Trdl Stiluwe Door rood 1020? Trdl Utrecht N Ja. Trdl Stiluwe Hè? Trdl Utrecht N Kan dat bij jou zijn? Trdl Stiluwe Momentje… Nee, 1020 is bij jullie. Trdl Utrecht N O ja, ook niet. 1002 heb ik als eerste, maar daar kan hij niet doorheen geschoten zijn. Jij heb niets gezien van een roodseinpassage? Trdl Stiluwe Nee, ik heb niets gezien. Trdl Utrecht N We vangen hem dan hier even op. Trdl Stiluwe Is goed.

Pagina 38 van 48


Trdl Utrecht N Trdl Stiluwe

Voor de rest kunnen we gewoon blijven rijden. Ok.

Afgeven van aanwijzing Aki/Ahob door trdl Stiluwe aan mcn trein 5622 Gespreksduur: 1.30 minuten Start gesprek: 08:26:04 Mcn 5622 Goedemorgen, met S (voornaam mcn) mcn van trein 5622. Trdl Stiluwe Goedemorgen S, met trdl Stiluwe met N. Ik heb een aanwijzing Aki/Ahob voor u. Mcn 5622 Een aanwijzing Aki/Ahob? Trdl Stiluwe Ja, wel. Mcn 5622 Toe maar. Trdl Stiluwe Dat gaat voor de mcn van de 5622... Mcn 5622 5622… Trdl Stiluwe Moet tussen uhh, even kijken hoor, Den Dolder en Blauwkapel… Mcn 5622 Tussen Den Dolder en Blauwkapel… Trdl Stiluwe Bij nadering van overweg 8.9… Mcn 5622 8.9… Trdl Stiluwe En de 8.0… Mcn 5622 En de 8.0… Trdl Stiluwe Tijdig snelheid verminderen, maximum 10 km/u, herhaald fluitsein geven en stoppen als de veiligheid van het verkeer dit vordert. Mcn 5622 Nou, dat is hem helemaal, hè? Trdl Stiluwe Ja, dat heb jij begrepen, de inhoud? En dat ga je uitvoeren! Mcn 5622 De inhoud heb ik helemaal begrepen en ik ga hem zodanig uitvoeren. Trdl Stiluwe Is goed. Het volgende, heb ik nog een vraagje, de 8.9, dat is die overweg zo meteen voor het station Bilthoven, die grote… Mcn 5622 Ja. Trdl Stiluwe Daar heb ik een melding van gehad, dat een vrachtwagen met een kraan tussen de bomen heb gezeten. Wil je es effe controleren of de bomen allemaal aanwezig zijn, al dan niet gebroken? Mcn 5622 Ik ga dat even controleren en zodra ik meer weet krijg je van mij een belletje terug. Trdl Stiluwe Is goed. Dank u wel. Mcn 5622 Ok, asjeblieft. Trdl Stiluwe Hai. Afgeven van aanwijzing AKI/Ahob door trdl Utrecht-Noord aan mcn trein 5525 Gespreksduur: 1.02 minuten Start gesprek: 08:28:02 Mcn 5525 J (voornaam mcn) 5525 Trdl Utrecht N Meester ik wil u even een aanwijzing Aki/Ahob meegeven. Mcn 5525 Pak ik even de pen erbij, een moment… Ja, ben ik. Trdl Utrecht N Die grote overweg in Bilthoven, de 8.0 bij Bilthoven, die grote overweg weet je wel? Die heeft in de storing gelegen, daarom…. Mcn 5525 Bij Bilthoven, ik hou hem in de gaten. Trdl Utrecht N Daar komt ie. Mcn 5525 Hoi.

Pagina 39 van 48


Overleg over stoppen met afgeven van aanwijzing Aki/Ahob door trdl Stiluwe met Meldkamer KLPD Spopo (MK Spopo) Gespreksduur: 1.07 minuten Start gesprek: 08:34:06 MK Spopo Met A (voornaam) Meldkamer Trdl Stiluwe A met N (voornaam) treindienstleider op de Stichtselijn. MK Spopo Hey Trdl Stiluwe Hey, het volgende. Wij hebben melding gehad van jullie als het goed is over de 8.0 Leijenseweg in Bilthoven. MK Spopo Ja? Trdl Stiluwe Die, wacht even ik moet niezen. Hatsjie. Sorrie. MK Spopo Gesundheid. Trdl Stiluwe Dank u. Het volgende. De 8.0 .... Oh ik word teruggebeld door een collega van jou denk ik. Ik weet niet wie het is. MK Spopo Even kijken, ogenblikje. Het is mijn collega inderdaad die jou probeert te bellen denk ik. (Richt zich tot collega). Probeer jij de treindienstleider Stichtselijn te bellen? Collega MK Spopo Voor de Leijenseweg? MK Spopo Ja, die heb ik aan de lijn. Collega MK Spopo Overweg 8.0 die werkt normaal. Trdl Stiluwe De 8.0 die werkt normaal. De 8.9 die ben ik aan het controleren. MK Spopo Ok. Voor wat betreft de 8.0 aanwijzingen staken. Trdl Stiluwe Staken aanwijzingen 8.0 om 08:34 uur. Dat is begrepen. Dank je wel. MK Spopo Ok. Hoi hoi. Trdl Stiluwe Hoi hoi.

Pagina 40 van 48


Bijlage

F

Saneren van de infrastructuur

In het kader van het onderzoek naar het voorval Bilthoven heeft de ILT drie deelonderzoeken uitgevoerd. Deze bijlage beschrijft de resultaten van deelonderzoek 1 inzake de sanering van de infrastructuur. Dit deelonderzoek behandelt de plaatsing en het nut van sein 854 en de korte seinvolgorde van de seinen 870C, 870, 860 en 854. In het kader van deelonderzoek 1 is de afdelingsmanager Locale Functiewijzingen van de bedrijfseenheid Vervoer en Dienstregeling van ProRail BV door de ILT gehoord. Onbeantwoorde vragen heeft de ILT daarna voorgelegd aan een railverkeerskundige van de afdeling Railtechniek van ProRail BV. Het verslag van het gesprek en de schriftelijke antwoorden van de Railverkeerskundige dienen als basis voor dit verslag. Algemeen Uit het gesprek en de antwoorden op de gestelde vragen is niet gebleken dat ProRail BV een structureel beleid heeft voor het saneren van infrastructuur die overbodig is (geworden). Er is wel een saneringsprocedure (procesbeschrijving 3.01.04 “Saneren Infra”) waarin staat beschreven hoe en door wie voorgestelde saneringen worden beoordeeld. Een saneringsprocedure kan worden gestart op verzoek van derden (bijvoorbeeld gemeenten of de NS), op verzoek van ProRail Assetmanagement of bij vernieuwing of herinrichting van een (deel van een) emplacement. Het saneringsverzoek wordt geanalyseerd en beoordeeld op de consequenties voor de infrafunctionaliteit. Op basis van de zienswijze van belanghebbenden neemt ProRail BV vervolgens een definitief standpunt in. De minister van IenM neemt daarna het saneringsbesluit. Meestal betreft de sanering een spoor of wissel dat niet meer wordt gebruikt. Het komt bijna niet voor dat er een saneringsaanvraag wordt ingediend voor een sein. De reden daarvoor is niet bekend. Na een (bijna)ongeval wordt wel kritisch naar de seinplaatsing gekeken en wordt die vervolgens eventueel aangepast. Voorbeelden daarvan zijn de seinplaatsingen in Arnhem en Zwolle, die zijn aangepast na treinbotsingen in respectievelijk in 2006 en 2009. Bilthoven In 1985 is het emplacement Heybroek te Bilthoven opgebroken. Na de sanering van het emplacement is sein 854 (als bediend sein) blijven staan. Er zijn geen documenten over de sanering bewaard gebleven; het archief van ProRail BV gaat terug tot ongeveer 1990. Daarmee kan niet schriftelijk worden aangetoond wat destijds de overwegingen zijn geweest voor het laten staan van sein 854. Uit herinneringen van medewerkers die destijds ook al betrokken waren bij infraontwerpen blijkt, dat kostenbesparingen de meest waarschijnlijke redenen zijn voor het laten staan van het sein. Het betreffende ontwerp dateert uit de jaren zestig/zeventig van de vorige eeuw. In die tijd was besparen op apparatuur zoals seinen, relais, spoorstroomlopen, bedienapparatuur enzovoorts leidend, overigens zonder dat er getornd werd aan de basisveiligheidsvereisten.

Pagina 41 van 48


De korte blokken in de seinvolgorde 870C, 870, 860 en 854 zijn niet gewijzigd na het opbreken van het emplacement Heybroek. De genoemde seinplaatsing wordt deels veroorzaakt door de ligging van perrons, wissels, overwegen, maar ook vanwege seinopvolging. Bovendien is eind jaren ‘60/begin jaren ‘70 ATB ingevoerd. Tijdens het invoeren van ATB op dit baanvak heeft men er voor gekozen om (vermoedelijk uit oogmerk van kostenbesparing) de seinplaatsing te handhaven. Dit project werd als wijzigingswerk opgepakt en niet als een nieuwbouw project. Vanwege het invoeren van ATB werden de remwegen langer, omdat er een ATB toeslag moest worden opgeteld bij de kale remweg. Aangezien de beschikbare remwegen daardoor te kort zouden worden, werd besloten een ATB code wisselsein (pijlbak bij sein 870C) in te voeren. De ATB code werd dan al afgeschakeld voordat het sein wordt bereikt. Dit was een in die tijd gebruikelijke constructie in dit soort situaties. Ook is het seinbeeld “dubbel geel” vervallen. Eigenlijk zou hiervoor in de plaats in sein 882 een lichtcijferbak geplaatst moeten zijn. Dat is niet gebeurd; hierdoor is de seinopvolging geel, geel ontstaan. Ook die keuze is destijds waarschijnlijk ingegeven door kostenbesparing. Een interne deskundige van de ILT wist nog het volgende te melden. “In de loop der jaren zijn inderdaad alle zijsporen in Bilthoven aan de noordzijde (Heybroek) en de zuidzijde (lokaallijn naar Zeist) verdwenen. Iets vergelijkbaars is met de zijsporen in Den Dolder gebeurd. Wat wel is achtergebleven als residu uit dat verleden, is het overloopwissel 55A/B in Bilthoven. Dat geeft in bijzondere situaties de treindienstleiding nog wat extra flexibiliteit. Het kenmerkende van de in 1962 gekozen opzet voor dit van een automatisch blokstelsel voorziene baanvak Soestduinen-Blauwkapel, zijn de op minimale remweg berekende bijzonder korte blokken. Deze zijn kennelijk bedoeld om een korte treinopvolging te kunnen realiseren. Die remweg was in 1962 op basis van het ARD54 bij 125 km/uur (later 130 km/uur) volgens artikel 67-2b 1000 meter, gekoppeld aan een remgewichttabel in bijlage C. Treinen die onvoldoende remgewicht hadden, moesten met een lagere maximumsnelheid rijden. De vervanging van het ARD door het RDHL55 (artikel 53) in 1977 veranderde daar niets wezenlijks aan. Als je het baanvak in de voorvalrijrichting Amersfoort-Utrecht volgt, kom je veel korte blokken tegen. Enkele maatvoorbeelden: 1018 meter (2x), 1079 meter, 1113 meter, 1155 meter, 1172 meter. In die reeks van blokken van 1000+ meter zie je echter twee locaties waar nog extra tussenseinen geplaatst zijn om wissels af te dekken, de ene in Den Dolder, de andere het – hier in het kader van het voorval relevante –sein 860 in Bilthoven. In zekere zin is sein 860 geen sein uit de blokreeks, maar een dat primair het overloopwissel 55A/B afdekt. Dit sein moet ook weer voorafgegaan worden door een (“voor”)sein, en dat is het daarmee ook buiten de blokreeks vallende tussengevoegde sein P876.”

54 55

Algemeen Reglement voor de Dienst op hoofd- en lokaalspoorwegen Reglement Dienst Hoofd- en Lokaalspoorwegen

Pagina 42 van 48


De situatie zoals die nu bestaat voldoet aan de weten regelgeving. ProRail BV ziet daarom geen noodzaak om de situatie aan te passen. De in de vorige paragraaf genoemde ontwerpen zouden nu echter niet meer worden gebruikt. Er worden geen nieuwe ATB-codewisselseinen (pijlbakken) meer toegepast. Een geel sein dat door een ander-geel sein wordt gevolgd, is alleen nog bij uitzondering in perronsituaties toegestaan, omdat die volgorde in de praktijk meermalen tot verwarring bij machinisten heeft geleid, met soms ernstige incidenten (botsingen) tot gevolg. Dit alles duidt erop dat het wellicht noodzakelijk is de formele regelgeving dienaangaande aan te passen, omdat ProRail zelf dit soort situaties als kennelijk onvoldoende veilig beschouwd.

Pagina 43 van 48


Bijlage

G

Instructie van de treindienstleider

Het tweede deelonderzoek dat de ILT heeft ingesteld betreft het functioneren van de treindienstleiders en het toezicht daarop door het postmanagement. De ILT heeft daartoe een manager van de treindienstleidingpost te Utrecht gehoord. In het gesprek stond de vraag centraal hoe het postmanagement toezicht houdt op de toepassing van de procedures en de gespreksdiscipline door treindienstleiders. Van de verslaglegging is hieronder een deel opgenomen. Hoe leert een treindienstleider de procedures en de gespreksdiscipline juist toe te passen? Treindienstleiders worden opgeleid bij het opleidingscentrum voor treindienstleiders van ProRail BV. De veiligheidscommunicatie is een onderdeel van de opleiding. De treindienstleider wordt hierop getoetst: als het resultaat van de toets onvoldoende is, moet hij de toets opnieuw doen. Hoe houdt het management toezicht op de toepassing van de procedures en van de gespreksdiscipline? De verkeersleiding van ProRail luistert maandelijks veiligheidsgesprekken van treindienstleiders af om de gevoerde veiligheidscommunicatie te kunnen toetsen. Treindienstleiders worden op onvoldoende veiligheidscommunicatie aangesproken en krijgen hiervoor herinstructie. Deze werkwijze gold landelijk ook vóór 2 februari 2011. Omstreeks 2008 is door ProRail VL al onderkend dat gespreksdiscipline zou moeten verbeteren. Hiervoor is destijds een verbetertraject opgestart. Dat traject heeft tot op heden nog niet geleid tot het gewenste resultaat, reden waarom ProRail VL een stringentere beoordeling uitvoert op gespreksdiscipline. Gespreksdiscipline maakt onderdeel uit van de RGW-gesprekken (Resultaat Gericht Werken). Bij onvoldoend resultaat krijgt een treindienstleider een half jaar ondersteuning om te verbeteren naar het geëiste niveau. Indien niet de gewenste verbetering plaatsvindt, heeft dat gevolgen voor de treindienstleider, ook financieel gezien. Deze werkwijze is aan alle treindienstleiders bekend gemaakt. De directie van de verkeersleiding van ProRail heeft bepaald dat alle treindienstleiders uiterlijk 1 november 2012 aan de vereisten voor gespreksdiscipline moeten voldoen. Welke maatregelen zijn er genomen na het voorval? De betreffende treindienstleider deed tijdens het voorval dienst als planner en is volledig bevoegd om dienst te doen op de werkplek waar hij de alarmoproep van de machinist aannam. Omdat de reguliere treindienstleider door toiletbezoek even afwezig was, nam de planner de alarmoproep aan. Deze treindienstleider heeft de opleiding en herinstructie voor gespreksdiscipline met goed resultaat afgelegd. De treindienstleider is naar aanleiding van dit voorval op zijn handelen aangesproken en heeft een verbetertraject gevolgd. Ook heeft hij een aantekening in zijn dossier gekregen. Er zijn op de post Utrecht een aflosdienst en een calamiteitendienst aanwezig om eventueel bij te springen in (on)voorziene omstandigheden.

Pagina 44 van 48


De teamleiders op de post Utrecht zijn door de procesmanagers geïnstrueerd om alert te zijn op de gespreksdiscipline tijdens de diensten. Treindienstleiders kunnen in de valkuil stappen dat ze gefocust zijn op het logistieke proces en daardoor niet kiezen voor de veiligheid en het stilzetten van het vervoersproces, zoals in sommige situaties volgens het werkboek voor de treindienstleider is voorgeschreven. Hoe kan het dat de GRM-R-alarmoproep bij de treindienstleider Utrecht-Noord Terechtkwam? GSM-R werkt met cellen: bij een alarmoproep worden altijd ook de naastgelegen cellen geactiveerd. Dat is de voornaamste reden dat de alarmoproep niet alleen bij de post Amersfoort binnenkwam (of in ieder geval had moeten komen), maar ook op de post Utrecht. De cellen van het GSM-R-netwerk worden in samenwerking met de technische afdelingen van ProRail BV geoptimaliseerd. Na het voorval is gekeken of de software van het GSM-R-netwerk goed heeft gefunctioneerd; daaruit zijn geen bijzonderheden naar voren gekomen. Gebleken is dat binnenkomende gesprekken die niet worden aangenomen, niet gelogd worden. Daarom kan niet worden vastgesteld of de oproep van de machinist van trein 1720 niet ontvangen is door de treindienstleider Stiluwe of niet aangenomen.

Pagina 45 van 48


Bijlage

H

Remcriterium van het materieel

Hieronder zijn de resultaten uit het derde door de ILT ingestelde deelonderzoek inzake het remcriterium van het materieel verwoord. Uit de automatische ritregistratie56 blijkt dat trein 1720 bij sein 870C 128 km/uur reed. Daar vond een ATB-codewisseling plaats van 140 km/uur naar 40 km/uur. De machinist zette voor sein 870C een lichte remming in, die voldeed aan het remcriterium. Dat houdt in dat de ATB-techniek detecteert dat er wordt geremd en de ATB niet met een snelremming ingrijpt. Trein 1720 bestaat uit ICM-materieel. Daarin gaat de lamp ‘remcriterium’ in de tweede remstand branden. Door de minimale remming vertraagt de trein nauwelijks57. De trein reed nog ca. 110 km/uur toen hij ca. 600 meter had afgelegd. De trein vertraagde pas sterk toen de machinist roodtonend sein 854 zag en een snelremming inzette. De trein passeerde sein 854 en de open overweg met circa 40 km/uur. Afbeelding 13: seinafstanden te Bilthoven.

De apparatuur van ATB EG (Eerste Generatie) is ontwikkeld vanuit de filosofie dat die alleen controleert of de machinist reageert op een remopdracht. De ATBboordapparatuur is qua configuratie niet in staat te controleren of de machinist in voldoende mate remt. Dat wordt aan het vakmanschap van de machinist overgelaten. Dat er niet altijd op het vakmanschap gerekend kan worden, blijkt uit de vele stoptonendeseinpassages die nog elk jaar plaatsvinden. Dit aantal blijkt zonder technische maatregelen moeilijk terug te dringen. De ILT heeft eerder onderzoek gedaan naar voorvallen58 waarbij reizigerstreinen met hoge snelheid voorbij een rood sein of door een wissel in afbuigende stand reden. In de betreffende rapportages heeft de ILT meerdere keren aan NS Reizigers het signaal gegeven om te onderzoeken of dit probleem met aanpassingen in het materieel te voorkomen was.

56

ARR van treinstel 4217. Circa 18 km/uur over 600 meter (Bron: ProRail). 58 Trein rijdt met hoge snelheid voorbij stoptonend sein te Harmelen op 29-3-2007 (onderzoeksnummer RV07U0238); Trein met te hoge snelheid door wissel te Nieuwerkerk op 14-2-2009 (onderzoeksnummer RV090091); Trein voorbij stoptonend sein te Hoofddorp op 2-9-2009 (onderzoeksnummer RV09U0537). 57

Pagina 46 van 48


In 2010 is NS Reizigers BV met medewerking van ProRail BV en in samenspraak met de inspectie aan dit onderzoek begonnen, dat is gericht op verhoging van het remcriterium. Met ondersteuning van ingenieursbureau Movares BV werd het theoretisch rijtijdverlies berekend en in de praktijk getoetst met enkele materieelsoorten. Het onderzoek leidde medio 2011 tot een rapport met als conclusie dat verzwaring van het remcriterium een effectieve oplossing was. Op basis van een risicoinventarisatie gaf de afdeling Safety van NS Reizigers Concernveiligheid de directie eind 2011 evenwel een negatief advies vanwege de negatieve impact die dit kan hebben op de dienstregeling en de punctualiteit. Daarna besloot de directie het remcriterium niet te verzwaren. Op verzoek van ProRail BV gaat NS Reizigers BV alsnog in 2012 verder onderzoek doen naar de verbetermogelijkheden op dit punt.

Pagina 47 van 48


Bijlage

I

Grens tussen treindienstleidinggebieden

De grens/scheiding tussen de treindienstleidinggebieden Amersfoort en Utrecht ligt direct na Bilthoven. Die grens is voor wat betreft de GSM-R communicatie om operationele redenen heel wat minder scherp om te voorkomen dat bijvoorbeeld noodoproepen niet beantwoord worden. Sein 854 hoort nog bij Amersfoort en de overweg er direct na hoort bij Utrecht. Er ontstaat de situatie dat de machinist die stoptonend sein 854 passeert, via GSM-R contact wil maken met de verantwoordelijk treindienstleider van Amersfoort maar in plaats daarvan contact komt met Utrecht. De treindienstleider Amersfoort stelt ook de rijweg achter sein 854 in. De scheiding tussen de treindienstleidinggebieden heeft bij het voorval tot veel extra communicatie en misverstanden geleid. Afbeelding 14: De scheiding in het Bedieningsvoorschrift van de treindienstleider.

Ongeveer hier ligt ook de scheiding van de GSM-R cellen, waardoor de machinist de treindienstleider in Utrecht of in Amersfoort spreekt. Bij een noodoproep wordt deze uitgestuurd over beide cellen en bereikt daardoor beide treindienstleiders.

Pagina 48 van 48

Dit is een uitgave van de

Inspectie Leefomgeving en Transport Postbus 16191| 2500 bd Den Haag www.ilent.nl | Twitter:: @inspectieLenT Augustus 2012 | v56-611909

Bijna-aanrijding tussen een trein en een schooltaxibusje te Bilthoven

Recommend Documents