Onderwerpen • De lever en zijn functies • PBC: oorzaak? Wat is het precies? • Verschijnselen en klachten • Natuurlijk beloop • Behandeling • Overlapsyndromen 1
De lever
2
De Lever
3
Functies van de lever • Voedingsstoffen: • uit de darm verder verteren • tijdelijk opslaan
• Bloed zuiveren van afvalproducten • o.a. restanten van rode bloedcellen
• Maakt eiwitten • voor transport van stoffen door het bloed • voor bloedstolling, vitamines
• Galproductie • afvalstoffen • nodig voor opname bepaalde voedingsstoffen 4
5
6
7
8
Oorzaak PBC ? • “Auto-immuunziekte”
• Ontsteking rondom de afvoerbuisjes van de galwegen • ‘Echte’ oorzaak onduidelijk: • Genetische aanleg • Omgevingsfactoren: bacterieën, virussen, chemosche stoffen 9
10
11
12
Oorzaak PBC ? • Anti-Mitochondrieën antistoffen (AMA)
• Mitochondrieën: energie-fabriekjes in de cellen • Rol onduidelijk: • Bij 5% geen AMA • Hoogte van antistoffen heeft geen relatie met ernst of reactie op medicatie • Dieren met AMA krijgen geen PBC • Waarom alleen lever ziek? 13
Oorzaak PBC Door de ontsteking:
• Galgangetjes beschadigd • Littekenweefsel in de lever • Functie van de lever wordt langzaam slechter • Uiteindelijk kan lever niet meer functioneren
14
PBC hoe vaak komt het voor? • 95% vrouw • 30-60 jaar • Nieuwe gevallen: 2-3 per 100.000 per jaar • Bekende gevallen: 65 per 100.000 • Wordt laatste jaren vaker gezien (of herkend?) • Meer bij caucasisch ras 15
Verschijnselen (vroeg) • Anders dan bij andere leverziekten • Regelmatig géén klachten • Moeheid • Minder inspanningstolerantie • Overdag snel slaperig • In wisselende mate aanwezig
• Jeuk • Vooral ‘s nachts • Erger bij strakke kleren, droge huid en warm weer (-> 40% via dermatoloog) 16
Verschijnselen • Hyperpigmentatie huid (25-50%) • Pijn in rechter bovenbuik (8-15%) • Reumatologisch • Ontsteking gewrichten 5-10% • Ziekte van Sjögren (droge slijmvliezen in mond en ogen) ca. 50% • Huidafwijkingen (sclerodermie)
• Schildklierproblemen 17
Verschijnselen Lichamelijk onderzoek:
• Hyperpigmentatie • Xanthomen/Xanthelasmata • Tekenen van levercirrose (in laat stadium) • Vergrote lever
18
Hoe stel je de diagnose? • Bloedonderzoek
• Echo lever • Leverbiopt
19
Diagnostiek: bloed • Leverenzymen: • Alkalische Fosfatase (AF): altijd verhoogd • Gamma-Glutamyl Transferase (GGT): altijd verhoogd • ASAT: soms verhoogd
• ALAT: soms verhoogd
• Bilirubine: • Verhoogd in een gevorderd stadium
20
Diagnostiek: bloed Serologie: • Anti-mitochondrieën anti-lichamen (AMA) • Bij 95% aanwezig • Anti-nucleaire anti-lichamen (ANA) • Bij 70% • Overlapsyndroom? 21
Diagnostiek: bloed • Lipiden (vet, cholesterol): • Verhoogd bij 50%
• Vooral het ‘goede’ cholesterol (‘HDL’) • Niet meer hart- vaatziekten
• Xanthomen/Xanthelasmata
22
Diagnostiek: echo • Echo Lever: • Afbeelding van de lever • Tekenen van leverschade/cirrose/tumor? • Andere oorzaken van leverenzymafwijkingen: • Galstenen • Tumoren 23
Diagnostiek: leverbiopt
24
Diagnostiek: leverbiopt Doel: • Diagnose bevestigen of stellen • Stadieren van de ziekte: is er leverschade? • Stadium 0 = geen littekenweefsel • Stadium 4 = cirrose
• Aanwijzingen voor een overlapsydroom?
• Andere oorzaken? 25
“Differentiaal diagnose” Wat kan verschijnselen van PBC imiteren?
• • • • • • • 26
Alle ziekten die galwegafsluiting geven Bepaalde medicijnen Alcohol Primaire scleroserende cholangitis (PSC) Auto-immuun hepatitis (AIH) Sarcoïdose ….
27
Natuurlijk beloop • Zonder behandeling: • Jeuk • Geelzucht • Lever geleidelijk aan toenemend beschadigd: • Levercirrose • Levertumoren 28
29
Gezonde lever
Lever Fibrose
Cirrose
Lever tumor
30
Levercirrose
31
Natuurlijk beloop PBC Met behandeling:
• In vroeg stadium (0, I, II): normale levensverwachting! • In een laat stadium: ziekte stabiliseert
32
Behandeling Doel:
• Oorzaak van de ziekte afremmen, stoppen, omkeren • Symptoombestrijding
33
Behandeling Ursodeoxycholzuur : 13-15 mg/kg (Ursochol® of Ursofalk®) • Verbetert de ‘ziektevrije overleving’ • Normaliseert levensverwachting bij vroeg stadium • Enige medicijn dat hierbij bewezen effectief is • Verbetert leverwaarden • Remt ontsteking • Bij sommige patiënten niet effectief • Diagnose juist? Andere oorzaken? • Therapie-trouw? 34
Behandeling • Alternatieven: geen goede • Mogelijk effectief, vaak in combinatie met urso: • Colchicine • Methotrexaat?
35
Behandeling: overig • • • • • • •
36
Jeuk Osteoporose (botontkalking) Hoog cholesterol en xanthomem Malabsorbtie: ondervoeding? Vitamines A, D, E, K Schildklierproblemen Bloedarmoede (andere oorzaken uitsluiten)
Behandeling: jeuk • Oorzaak: galzouten? • Bij PBC is urso vaak effectief • Galbinders: cholestyramine (Questran®) • Rifampicine • Naltrexon (morfine antagonist) • (levertransplantatie) 37
Osteoporose • Tot bij 52% van PBC-patiënten • Echter vaak postmenopauzale vrouwen • Gevolg: wervelinzakkingen, sneller botbreuken • Meten: botdichtheidsmeting (DEXA-scan) • Behandeling: Calcium, Vit D3 en evt. bisfosfanaat
38
Cholesterol • Vaker een verhoogd cholesterol • Geen grotere kans op hart- en vaatziekten • Alleen behandeling nodig bij aanwezige hart- en vaatziekten?
39
Overlapsyndromen Auto-immuunhepatitis (AIH) • Ander soort ontsteking • Behandeling: prednison, afremmen immuunsysteem Primair scleroserende cholangitis (PSC) • Vernauwingen van galwegen, niet alleen in de lever • Reageert minder goed op Urso Auto-immuun cholangitis • Reageert op prednison
Overlap komt vaak voor: gecombineerde behandelingen 40
