Oltások az iskolában: leggyakrabban felmerülő kérdések Dr. Mészner Zsófia Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat Országos Gyermekegészségügyi Intézet
Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórháza
A primer prevenció lényege • Ami megelőzhető, megelőzendő – a kórokkal való találkozás előtt
• Aktiv immunizáció, mint prevenciós módszer – epidemiológiai változások • eradikáció pl. fekete himlő (polio) • kontroll pl. MMR
• Speciális jelentőség: – rosszindulatú betegség megelőzése • HBV • HPV mészner
HPV
yes
Oltások közötti intervallumok • Már csecsemőkorban is adunk egy alkalommal, eltérő végtagba oltásokat, ennek az iskolás korban sincs semmilyen ellenjavallata! – Pl. DaPT-IPV-Hib + PCV13 2 hónapos korban
• Az iskolai oltási programban azért adunk egy alkalommal egy oltást általában, mert logisztikailag volna nehéz megoldani másképp – Pl. MMR és dapT mehetne egy nap
• Végtagonként két oltás is adható lenne, egy időben adható élő és inaktivált vakcina
Oltások közötti intervallumok • Az inaktivált vakcinákat szabadon választott időpontban lehet egymás után adni – nem kell halasztani heteket!!! – Pl. HPV-t kapott a házi gyermekorvostól/nőgyógyásztól, attól adható aznap, másnap, három nap múlva, egy hét múlva, stb. iskolai programban pl. MMR, HBV, dapT
• Két elő vakcina vagy együtt, vagy minimum 4-6 hét – Pl. MMR és VZV vagy egy napon, vagy 4-6 hétre
Definíciók- értelmezésük • Oltási reakció: – Az oltást követően jelentkező nemkívánatos esemény, mely az oltással összefüggésbe hozható • alapos mérlegelés kell, szakértői csapatfeladat • a döntés indok lehet oltási ellenjavallat kimondására • az ok-okozati összefüggés megállapítására/kizárására/valószínűsítésére szükség van az ill. elváltozás háttér incidenciájának ismeretére – az egyedi mérlegelés nem feltétlen ad magyarázatot arra, hogy a nemkívánatos eseményt mi okozta
• a vakcina forgalomba kerülését követően a postmarketing surveillance adataira is szükség van
Definíciók- értelmezésük • Oltási reakció: – Olyan esemény, mely az oltóanyag alkalmazási előiratában meghatározott módon történő alkalmazás során következik be, – pl. a megfelelő helyre: • Intracutan – BCG, (bal váll- konvenció) • Intramuscularis – DaPT-IPV-Hib, DaPT-IPV, dapT, HBV – Comb középső-külső harmada, felkar izom » Hiberix oldószere fizsó és desztvíz ana keveréke.
• Subcutan – MMR, VZV
Definíciók- értelmezésük • Enyhe (minor) oltással kapcsolatos esemény
– nem minősül súlyosnak (pl. fájdalom, bőrpír, duzzanat, láz, stb) – gyakran adódhat – nem kell jelenteni, az immunizációval együtt járó jelenség
• Súlyos, oltással kapcsolatos nemkívánatos esemény – Kórházi ápolást igényel – Haláleset – Ritkaság
• Halmozott előfordulás
– Két vagy több oltást követő nemkívánatos esemény – Időben, térben, a beadott oltóanyag tekintetében összefügg
Definíciók- értelmezésük • Váratlan (szokatlan) nemkívánatos esemény – Jellege vagy súlyossága nem felel meg az alkalmazási előiratban leírtaknak
• Véletlenül egybeeső esemény – Az oltást követően jelentkezik, de nyilvánvalóan csak időbeli az összefüggés • Pl. megalerythema kiütései az oltást követő napon
• Oltáshoz kapcsolódó technikai hiba – Az oltóanyag szállítása, tárolása, feloldása során hiba
MMR - subcutan oltás • Normális lefolyásba belefér
• Jelentendő – thrombocytopenia purpura
MMR oltás • GYIK – Védőoltási Tanácsadóba – Kaphat-e MMR oltást • • • • • • •
Aki tojásallergiás – IGEN Akinek volt lázgörcse - IGEN Aki nem kapott 15 hónapos korában – IGEN Aki más országból áttelepülve csak kanyaró ellen volt oltva - IGEN Aki testvére, vagy ő maga autista – IGEN Aki édesanyja várandós – IGEN Akinek már volt ITP-je - IGEN – Kanyaró után thrombocytopenia 1: 3-5000 eset – MMR után thrombocytopenia: 1: 30-50000 oltott
– Kell-e oltani az iskolában, aki már korábban ét alkalommal kapott MMR-t? • NEM - ám ártani nem lehet vele, ha mégis kap egy harmadikat…
Influenza oltás és a tojásallergiások • A „tojásallergiások” oltása, mint probléma – Az influenza vakcinák ovomucoid-ovalbumin tartalma??? • az egyes gyártók NEM közölnek erre vonatkozó adatot! • USA-ban forgalmazott influenza vakcinákban évente eltérő mennyiségben mértek ovalbumint • 0,01-42,4 µg/ml közötti értékek
• <1,2µg/ml ovalbumin tartalom biztonságos, elfogadható
• 48 millió influenza oltásból 11 anaphylaxia – egyik sem tojásallergia miatt (1976)
MMR II – lázgörcs a kórelőzményben • Lázgörcs* – az élet első öt évében adódik – komplikált – nem komplikált differenciálása – ismétlődés esélye is öt évesnél fiatalabbakban fennáll • ez első két évben 15-70 % is lehet • családi halmozódás
– még a rekurráló esetek preventív kezelése sem szükséges • sem antiepileptikum, sem antipretikum**
• NEM ellenjavallat az iskolai oltásoknál!! *http://www.vacsatc.hu/vacsatc_docs/?id=liptai_lazas_konvulzio.ppt **Graves, RC et al, Febrile seizures: risks, evaluation, and prognosis. Am Fam Physician. 2012 Jan 15;85(2):149-53
Aki nem kapott 15 hónapos korában MMR-t, ill. csak kanyaró ellen volt oltva • Lényeges megtudni, hogy miért nem – lázgörcs, tojásallegia, autista/autista testvér, stb. – oltható – neomycin allergiás • Miből gondolják? Volt szisztémás tünete is? • Ha volt szisztémás tünete, NEM oltható – MMR I után • kiütések, láz – oltható • thrombocytopenia, ITP – oltható, a kockázat kisebb, mint a természetes infekcióra – más országban élt, elkerülte – oltható, második dózis is kell – krónikus betegség, malignitás, stb. • egyedi értékelés szükséges – OLTÁSI TANÁCSADÓ
• Ellenzi az MMR oltást – jelentendő, hatósági kérdés…
Aki testvére vagy ő maga autista nincs összefüggés
http://www.powershow.com/view/1165f3-NjU5Z/MMR_and_autism_powerpoint_ppt_presentation
Dispelling the myth – „logikai bukfenc” It is not, that there is no evidence, but there is evidence and it does not show an association (with vaccination).
Azt nehéz bizonyítani, ami nincs. Azt lehet igazolni, hogy egy létező esemény mutat-e összefüggést egy másikkal – pl. a védőoltással Arlett P et al. Adverse Drug React Toxicol Rev 2001;20:37-45
dapT, dapT-IPV, (DaPT-IPV) • Normális lefolyás
• Jelentendő: Arthus reakció – Te-Ig magas!!! (minimum 10 év)
PERTUSSIS
Epidemiológia – globális kép 2008: • 16 millió eset világszerte; 95%-a a fejlődő országokban. • 195 000 gyermek halálát okozza • 687 000 pertussis halálesetet kerültünk el védőoltással 2012: • Angliában 9741 laboratóriumi vizsgálattal igazolt pertussis esetet regisztráltak; 10x annyit, mint 2008-ban a legutóbbi járvány idején • USA-ban 41 000 laboratóriumi vizsgálattal igazolt pertussis esetet és 18 halálesetet regisztráltak; a 50’-es évek óta nem volt ilyen magas az esetszám
G, Hussey. Vaccinology 2010
Anglia 12000
45 10000
40 35
8000
30 6000
25 20
4000
15 10
2000
5 0
Laboratóriumi vizsgálattal igazolt pertussis eset Haláleset
50
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
354
209
287
386
412
625
902
719
422
1118
9741
4
1
3
5
2
5
7
2
1
7
14
Forrás: http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1317133571358 NHS department of health. From the Chief Medical Officer, Professor Dame Sally C Davies Gateway reference: 18174
0
Halálesetek száma
Laboratóriumi vizsgálattal igazolt pertussis esetek száma
Szamárköhögés esetek és halálesetek száma Angliában és Wales-ben: 2002-2012
dapT, DaPT-IPV • 2009 óta dt helyett dapT az iskolában – pertussis „re-emerging” fertőzés – kb. 40 ezren kaptak korábban di-te fortét… • di-te forte nincs és nem is lesz, nincs rá szükség – nincs izolált allergia a pertusszisz komponensre!!!
• Tetanusz toxoidot kapott – Tegnap, egy hete, egy hónapja, egy éve… – oltható 1-3 éven belül
• „allergiás” – mindenre, fűre, pollenre, stb..
Olthatóság neurológiai alapbetegségben • dapT/DaPT vakcináknak nincs káros neurológiai tünetet provokáló hatása • dapT adható: – neurológiai alapbetegség mellett (epilepszia!) • olthatók az epilepszia miatt gondozottak – progresszív neurol. betegségben a diagnózis megállapítása után – neuroinfekcióból meggyógyultak stabil állapotban
„ …a hepatitis B oltás statisztikailag emésztőrendszeri reakciókat vált ki, beleértve: a hepatitiszt, a gasztrointesztinális betegségeket és kóros májfunkciós vizsgálati eredményeket, összehasonlítva a kontroll csoporttal..”
Vagyis: hepatoblastoma sejtek apoptozisát igazolták, nem pedig emberi, egészséges májsejtekét !!
A védőoltások magyar tanítómesterei: „attól, hogy valami angolul és nyomtatásban megjelent, még lehet marhaság…”
Autoimmunitás és a védőoltások • AID létrejöttéhez minimálisan 4 feltétel együttes jelenléte szükséges: 1. Szelf-antigén specifikus T és B sejtek jelenléte 2. Az autoreactiv sejtek ingerléséhez elegendő mennyiségű szelf-antigének 3. Citokinek, costimulatorikus és más akitvációs szignálok, dendritikus sejtek 4. A perifériás tolerancia rendszer ellenőrző mechanizmusainak sérülése Epidemiológiai evidenciák - nincs összefüggés*: • BCG, feketehimlő, tetanusz, mmr – diabetes (1-es típus) • HBV – SM • flu – GB sy *Vaccines, 6th edition, 2013, 1472.o.
Humán Papilloma Vírus fertőzés
A HPV és az epidemiológia • Non-enveloped dupla szálú DNS vírus • A genitális traktus epitheliumában hoz létre – Jóindulatú – condyloma – Malignus – CIN – elváltozásokat
• A fertőzésre a fogékonyság általános – Kisgyermekkorban kivételesen ritka
mészner
A HPV és az epidemiológia • Fertőző forrás – humán eredet: – A fertőzött anya – újszülött megbetegedhet – A szexuális partner • Első szexuális érintkezés után – 12-16 évesek? - 5060% esély
• Krónikus lefolyású – 1-20 év • Elméletileg eradikálható – Nincs állati rezervoár mészner
A „clinical disease burden” • A fertőzés epidemiológiájából következően – Serdülők, fiatal felnőttek fertőződnek – Nők – 20-40 közöttiek betegednek meg – Az invazív méhnyakrák a nőket abban az életkorban érinti leginkább, amikor aktív életet élnek (dolgoznak, gyermeket nevelnek, összetartják a családot) • A vírustól meg kell szabadulni ahhoz, hogy ne alakulhasson ki rák • Egy előző HPV fertőzés nem véd meg a következőtől, mivel a természetes infekció után kialakult immunválasz ehhez elégtelen • Nincs viraemia!!! mészner
A „clinical disease burden” • Magyar adatok – Esetszám biztosan >1000/év – Szűrővizsgálatokon megjelentek aránya igen alacsony *GLOBOCAN-IARC 2001, E.Barr, AR Shaw, ADVAC2005
mészner
A megelőzés optimális ideje • Az első szexuális érintkezés előtt – vagyis gyermekeket kellene védeni egy évekkelévtizedekkel későbbi, potenciális baj ellen – Mikor van ez ma Magyarországon?? – 10-14 éves korban? – A szülők percepciója ??
mészner
A megelőzés optimális ideje • Etikai kérdések az oltással kapcsolatban – Szülők és az oltott(ak) beleegyezése – Hány éves kortól? – Véleménykülönbség? – Nem ösztönöz-e az oltás szabad(os)abb szexuális életre?
mészner
Fejlődő világ, változó igények X –Y és Z generációnak szeretnénk információt „átadni”…
Bíztat-e a oltás a korai szexuális aktivitásra? • Közelmúlt megalapozatlan aggodalmai (példák): – Szülés érzéstelenítése – Penicillin syphylisben – Condom használat hirdetése • Nem pontosan ismert, mi alapján döntenek az első szexuális aktusról – STD-k a szempontok között a sokadik helyen – A serdülők a rizikó magatartások „előnyeit” többre értékelik a kockázatnál’ ‘ O Sullivan, J Adolescent Health, 2006;37:211-219 mészner
Középiskolás fiatalok szexuális magatartása Szexuális kapcsolatot már létesített magyar középiskolások aránya 60 55,5
54,7
50
30,8
Fiúk
30
26,1
Lányok
20
10
Az első nemi aktus életkora 9. évfolyamos, szexuálisan már aktív magyar középiskolások körében
0 9. évfolyam
11. évfolyam
45 40,1 38,5
40
• Nemzetközi összehasonlítás • Forrás: HBSC 2001/2002 és 2005/2006-os adatok
36,6
35
32,3
30
Gyakor iság (% )
Gyakor iság (% )
40
25
Fiúk Lányok
20 15
12,3
10
11,9 7,4
7,2
5,6 5
2,1
0,5
1,5
0 11 éves vagy
mészner fiatalabb
12 éves
13 éves
14 éves
15 éves
16 éves vagy idősebb
Középiskolás fiatalok szexuális magatartása A szexuális kapcsolatot már létesített tanulók aránya (N=4552)
A szexuális kapcsolatot már létesített 9. évfolyamos tanulók szexuális életének kezdete (N=1828)
• Nemzetközi • Forrás: HBSC 2009/10-es adatok
Adott életkorban már szexuálisan aktívak aránya (%)
50,0 40,0
34,6
Fiúk Lányok
39,0 33,2
30,0 17,8
20,0 10,0 0,0
mészner
40,7
9,4 4,2
4,1 0,0 11 éves vagy fiatalabb
5,6
7,8
0,9
12
13
14 Életkor
15
16
0,5 1,8 17 éves vagy idősebb
Immunogenitás • Vannak elképzeléseink – adataink…- arról, milyen minőségű a vakcinációval elérhető immunitás? – 40-60 x nagyobb ellenanyag titer (labormódszertől függően) a vakcináció után, mint a természetes fertőzést követően – A legmagasabbak titerek a 10-12 éves korosztályban mérhetők • 2x-e a későbbi korcsoportoknak
• Booster kérdése: – a jelenlegi vizsgálati eredmények alapján legalább 10-15 évig biztos nem szükséges
mészner
Forrás: http://207.45.187.2/~jcontent/images/stories/fig5.jpg mészner
HPV oltás – rémhírek a sajtóban, neten – USA, több millió HPV oltásból….
mészner
Internetes hozzáférés az oltási tanácsadóhoz orvosoknak www.infovac.hu
