ODŠKODŇOVÁNÍ OBĚTÍ TRESTNÝCH ČINŮ ŠVÉDSKO

Manuál 80/2004 – Švédsko (cs)

1

ODŠKODŇOVÁNÍ OBĚTÍ TRESTNÝCH ČINŮ ŠVÉDSKO 1.

Vnitrostátní právo.............................................................................................................2 1.1. Provedení (článek 18)...............................................................................................2 2. Příslušné orgány [článek 3] ..............................................................................................2 2.1. ASISTENČNÍ ORGÁN ...........................................................................................2 2.2. ROZHODUJÍCÍ ORGÁN ........................................................................................2 3. Ústřední kontaktní místo [článek 16] ...............................................................................3 4. Jazyk [článek 11]..............................................................................................................3 5. Informace potenciálním žadatelům [článek 4] .................................................................3 5.1. Kdo může od švédského státu obdržet odškodnění obětem trestných činů?............3 5.2. Za co lze požadovat odškodnění?.............................................................................3 5.3. Jak lze požádat o odškodnění obětí trestných činů?.................................................4 5.4. Jak dlouho Úřad pro odškodňování obětí trestných činů žádost posuzuje? .............4 5.5. Rozhodnutí ve věci...................................................................................................4 5.6. Proč Úřad pro odškodňování obětí trestných činů strhne z odškodného 1 500 SEK jako spoluúčast? ...................................................................................................................4 5.7. Lze se proti rozhodnutí Úřadu pro odškodňování obětí trestných činů odvolat?.....5 6. Formuláře žádosti.............................................................................................................6 6.1. Žádost o odškodnění obětí trestných činů za újmu na zdraví a porušení osobních práv (angličtina) (švédština).................................................................................................6 6.2. Překlad......................................................................................................................6 6.2.1. Tabulka s překladem termínů uvedených ve formuláři ....................................6 PŘÍLOHA...............................................................................................................................19


1. Vnitrostátní právo 1.1. Provedení (článek 18) Od roku 1978 platí ve Švédsku zákon o odškodňování ze státních prostředků za újmy vzniklé v důsledku trestných činů (odškodňování obětí trestných činů). Předpokladem pro vznik nároku na odškodnění obětí trestných činů je oznámení trestného činu policii. Dalším předpokladem je, že odškodnění není získáno od další strany, např. od pachatele nebo pojišťovny. Není-li odsouzený pachatel schopen náhradu škody zaplatit, nebo v případech, kdy pachatel zůstává neznámý, je třeba se nejdříve obrátit na pojišťovnu. Mnoho lidí má uzavřen nějaký typ pojištění, které kryje škodu z trestné činnosti, např. pojištění domácnosti nebo úrazové pojištění. Je důležité, aby k oznámení pojistné události pojišťovně došlo co nejdříve po spáchání trestného činu. Pokud se ukáže, že ani pachatel, ani pojišťovna neuhradí škodu v plné výši, lze v řadě případů obdržet odškodnění od státu. V první řadě se odškodnění týká újmy na zdraví. Je však také možné obdržet odškodnění za hmotnou škodu, včetně škody na majetku, ale tyto možnosti jsou omezené. Žádost o odškodnění obětí trestných činů se podává Úřadu pro odškodňování obětí trestných činů. Tato žádost musí být podána příslušnému úřadu do dvou let od spáchání trestného činu nebo od ukončení soudního řízení. Pro získání bližších informací o tom, jak se taková žádost podává, se lze obrátit na Úřad pro odškodňování obětí trestných činů nebo na příslušný úřad v zemi původu. Zákon o odškodňování obětí trestných činů (Brottsskadelagen)

2. Příslušné orgány [článek 3] 2.1. ASISTENČNÍ ORGÁN Asistenčním orgánem ve Švédsku je Brottsoffermyndigheten (Úřad pro odškodňování obětí trestných činů) Box 470 S-901 09 UMEÅ Švédsko Tel: 090 70 82 00 Fax: 090 17 83 53 E-mail: [email protected] Internetová stránka: http://www.brottsoffermyndigheten.se 2.2. ROZHODUJÍCÍ ORGÁN Rozhodujícím orgánem ve Švédsku je Brottsoffermyndigheten (Úřad pro odškodňování obětí trestných činů) Box 470 S-901 09 UMEÅ

2


Švédsko Tel: 090-70 82 00 Fax: 090-17 83 53 E-mail: [email protected] Internetová stránka: http://www.brottsoffermyndigheten.se 3. Ústřední kontaktní místo [článek 16] Ústředním kontaktním místem ve Švédsku je Brottsoffermyndigheten (Úřad pro odškodňování obětí trestných činů) Box 470 S-901 09 UMEÅ Švédsko Tel: 090 70 82 00 Fax: 090 17 83 53 E-mail: [email protected] Internetová stránka: http://www.brottsoffermyndigheten.se 4. Jazyk [článek 11] Švédsko přijímá žádosti a příslušné podklady ve švédštině a v angličtině. 5. Informace potenciálním žadatelům [článek 4] 5.1.

Kdo může od švédského státu obdržet odškodnění obětem trestných činů?

Osoba, jíž byla trestným činem způsobena újma V zásadě platí tyto formální požadavky: a) Trestný čin musí být oznámen policii. b) Nelze vymoci odškodnění v plné výši na pachateli nebo ho získat z pojištění. c) Žádost o odškodnění obětí trestných činů musí být podána nejpozději 2 roky po spáchání trestného činu nebo po skončení soudního řízení. 5.2.

Za co lze požadovat odškodnění?

a) Pokud došlo k újmě na zdraví, může být odškodnění vyplaceno: - za výlohy spojené s léčbou, léky a zničeným oblečením - za ušlou mzdu - za bolest a utrpení - za trvalou újmu na zdraví V případě, že oběť trestného činu podlehla zranění, mají pozůstalí nárok na odškodnění za citovou újmu, které jim sdělení o úmrtí způsobilo. Odškodnění se rovněž může vztahovat na výdaje spojené s pohřbem.

3


b) Z trestných činů spáchaných na osobách může rovněž vyplývat právo na odškodnění za porušení osobnostních práv. c) Z trestných činů proti majetku může v jistých případech vyplývat právo na odškodnění, pokud pachatel utekl z nápravného zařízení či jiného státního zařízení tohoto typu nebo dostal povolení k jeho opuštění. Výdaje za právní pomoc se běžně neproplácejí. 5.3.

Jak lze požádat o odškodnění obětí trestných činů?

Žádost se podává na zvláštním formuláři, který lze stáhnout ZDE. Formulář lze rovněž objednat od Úřadu pro odškodňování obětí trestných činů. Před vyplněním formuláře je nutno seznámit se s pokyny na něm uvedenými.. V případě trvalého pobytu v jiné zemi EU než ve Švédsku může být žádost zaslána asistenčnímu orgánu v zemi původu žadatele, který ji pak dále zašle Úřadu pro odškodňování obětí trestných činů. Žádost může rovněž být zaslána Úřadu pro odškodňování obětí trestných činů přímo. 5.4.

Jak dlouho Úřad pro odškodňování obětí trestných činů žádost posuzuje?

Doba vyřízení žádosti přirozeně záleží na povaze případu. Normální případ je vyřízen obvykle za dva až pět měsíců. Komplikovanější případy, ve kterých si úřad musí například vyžádat lékařské posudky, mohou trvat déle. Vyřízení případu však zřídkakdy trvá déle než jeden rok. Žadatel může sám přispět k urychlení vyřízení záležitosti tím, že bude postupovat podle pokynů na formuláři žádosti a přiloží požadovanou dokumentaci. 5.5.

Rozhodnutí ve věci

Poté, co Úřad pro odškodňování obětí trestných činů rozhodne v otázce odškodnění, je rozhodnutí zasláno žadateli a asistenčnímu orgánu, pokud tento orgán do věci vstoupil. Odškodnění je vyplaceno zpravidla do tří týdnů ode dne, kdy bylo přijato rozhodnutí. Žadatel si může sám vybrat, jakým způsobem chce odškodnění obdržet. Nejjednodušší je nechat si ho zaslat na bankovní účet. 5.6.

Proč Úřad pro odškodňování obětí trestných činů strhne z odškodného 1 500 SEK jako spoluúčast?

Podle § 10 zákona o odškodňování oběti trestných činů je Úřad pro odškodňování obětí trestných činů povinen strhnout z odškodného spoluúčast, s výjimkou určitých případů. Toto pravidlo lze vysvětlit skutečností, že všechny pojistky, z nichž může být vyplaceno odškodnění obětem trestných činů, obvykle mají spoluúčast a uzavření pojištění nemá být nevýhodou. Kromě toho toto pravidlo, stejně jako v ostatních případech spoluúčasti, vede k tomu, že jsou vyloučeny minimální nároky, které by jinak zatěžovaly systém a nepřiměřeně odčerpávaly prostředky.

4


5.7.

Lze se proti rozhodnutí Úřadu pro odškodňování obětí trestných činů odvolat?

Ne, Úřad pro odškodňování obětí trestných činů je prvním a posledním stupněm v otázkách odškodňování obětí trestných činů. Úřad však může přezkoumat svá rozhodnutí, je-li o to požádán.

5


6.

6

Formuláře žádosti

Překlad formuláře žádosti je určen pouze pro informaci. V části věnované jazykům (článek 11) lze zjistit, které jazyky jsou akceptovány v případě předávání jiným členským státem. 6.1.

Žádost o odškodnění obětí trestných činů za újmu na zdraví a porušení osobních práv (angličtina) (švédština)

6.2.

Překlad

6.2.1. Tabulka s překladem termínů uvedených ve formuláři Ansökan om brottsskadeersättning för personskada och kränkning 1. SÖKANDE (var god texta)

Žádost o odškodnění obětí trestných činů za újmu na zdraví a porušení osobních práv 1. ŽADATEL (pište hůlkovým písmem)

Efternamn

Tilltalsnamn

Příjmení

Jméno

Personnummer (ååmmdd-xxxx)

Yrke/title

Rodné číslo (RRMMDD-XXXX)

Povolání/titul

Adress

Adresa

Postadress (postnummer och ortnamn)

Korespondenční adresa (PSČ a název místa)

Telefon bostad (inkl. Riktnummer)

Mobiltelefon

Telefon arbete (inkl. Riktnummer)

Telefon bydliště (vč. směr. čísla)

Mobilní telefon

Telefon zaměstnání (vč. směr. čísla)


7

E-postadress

E-mailová adresa

Bankkontonummer inkl. clearingnr eller plusgiro-/personkontonummer

Číslo bankovního účtu

2. VÅRDNADSHAVARE 1 OMBUD STÄLLFÖRETRÄDARE

2. ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE 1 ZÁSTUPCE JINÁ ZMOCNĚNÁ OSOBA

Sätt kryss i tillämplig ruta

Zaškrtněte vhodné okénko

Namn

Jméno

Adress

Adresa



Telefon (inkl. Riktnummer)

Mobiltelefon

Telefon (vč. směr. čísla)

Mobilní telefon

Klientmedelskonto

Účet klienta

ENDAST EN VÅRDNADSHAVARE FINNS VÅRDNADSHAVARE 2 (vid gemensam vårdnad)

EXISTUJE JEDINÝ ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE 2 (při společné péči)

Namn

Jméno

Adress

Adresa



Telefon (inkl. Riktnummer)

Mobiltelefon

Telefon (vč. předvolby)

Mobilní telefon


8

LÄS BIFOGAT INFORMATIONSBLAD NOGA VID IFYLLANDET AV ANSÖKNINGSBLANKETTEN! 3. BROTTET

PŘED VYPLNĚNÍM FORMULÁŘE ŽÁDOSTI SI POZORNĚ PŘEČTĚTE PŘILOŽENÝ INFORMAČNÍ LIST!

Brottsskadeersättning lämnas endast för skador som uppkommit till följd av brott.

Odškodnění obětem trestných činů se poskytuje pouze za škody, které vznikly následkem trestného činu.

Vilket datum och på vilken ort inträffade brottet?

3. TRESTNÝ ČIN

Kdy a kde došlo k trestnému činu?

Kort beskrivning av brottet ………………………………………………………….

Krátký popis trestného činu ………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….

4. POLISANMÄLAN

4. OZNÁMENÍ POLICII

Har brottet polisanmälts? Ja Polisanmälans diarienummer (K-nummer): K-…………………………..

Byl trestný čin oznámen policii? Ano. Číslo trestního oznámení (číslo jednací): ………………………..

Polismyndighet och distrikt: …………………………………………………..

Policejní úřadovna a obvod: …………………………………………………..

Nej Ange skälen under ytterligare upplysningar, se ansökans sista sida

Ne. Uveďte důvod a další informace, viz poslední strana žádosti

5. UPPGIFTER OM DOMSTOLS PRÖVNING Bifoga kopia av fullständig

5. INFORMACE O PŘEZKUMU SOUDU

dom med bilagor samt bevis om laga kraft.

Přiložte kopii plného znění rozsudku spolu s přílohami a dokladem o nabytí účinnosti.

Ingen domstolsprövning

Přezkum soudu neproběhl

Tingsrättens namn……………. Datum………………

målnummer………….

Obvodní soud v………….

Datum……………

spisová značka……….

Hovrättens namn…………….

Datum………………


Krajský soud v…………….



Högsta domstolen

Datum………………


Nejvyšší soud




9

6. SKADEVÅLARENS BETALNINGSFÖRMÅGA

6. PLATEBNÍ SCHOPNOST PACHATELE

Brottsskadeersättning kan endast utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga.

Odškodnění obětem trestných činů může být vyplaceno pouze v případě, kdy je prokázáno, že pachatel, je-li znám, je platebně neschopný.

Har du ansökt om utmätning hos kronofogden? Ja Nej

Požádal(a) jste soudního vykonavatele o příkaz k výplatě? Ano Ne

Har kronofogden lämnat redovisning? Ja

Vyhotovil soudní vykonavatel zprávu? Ano Ne

Nej

Har du fått ersättning från skadevållaren eller via kronofogden? Ja Nej Belopp….……….. kr

Získal(a) jste náhradu škody od pachatele nebo prostřednictvím soudního vykonavatele? Ano Ne Částka….………..SEK

7. FÖRSÄKRINGSS ITUAT IONEN

7. POJISTNÁ SITUACE

Brottsskadeersättning utgår inte om någon försäkring kan täcka skadan helt.

Odškodnění obětem trestných činů se nevyplácí, pokud pojištění kryje škodu v plné výši.

Boendeförhållande vid skadetillfället Egen fastighet

Bytové poměry v okamžiku škodné události Vlastní nemovitost

Bostadsrätt

Annat

Fanns det då någon annan vuxen skriven på samma Ja Nej adress?

Družstevní bydlení

Je na stejné adrese hlášena další dospělá osoba?

Var du medlem i fackförbund vid skadetillfället? Ja Nej Vilket förbund? ........................................ Obs! I det fall ni var skrivna på samma address kan make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäkringar gälla vid din skada. Uppge därför även dennes/deras personnummer samt eventuellt medlemskap i fackförbund. ………………………… Namn

……………………………… Personnummer

……………………. Fackförbund

………………………… Namn

……………………………… Personnummer

……………………. Fackförbund

Fanns vid skadetillfället någon av nedan nämnda försäkringar?

Jiné

Ano Ne

Byl(a) jste v okamžiku škodné události členem odborového sdružení? Ano Ne Kterého sdružení? ........................................ Upozornění: V případě, že jste hlášen(a) na stejné adrese jako Váš manžel/partner / Vaše manželka/partnerka nebo Vaši rodiče, může se na Vás vztahovat jejich pojištění. Uveďte proto také jejich rodné číslo, případně zda jsou členy odborového sdružení. ………………………… Jméno

……………………………… Rodné číslo

……………………. Odborové sdružení

………………………… Jméno

……………………………… Rodné číslo

……………………. Odborové sdružení

Byla v době škodné události uzavřena některá z níže uvedených pojistek? Neopomeňte


10

Glöm inte make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäkringar.

Ja

Nej

Skada anmäld

Försäkringsbolag

uvést pojistky Vašeho manžela/partnera/ Vaší manželky/partnerky nebo Vašich rodičů.

Utbetalt belopp Ano

Ne

Škoda ohlášena

Pojišťovna

Vyplacená částka

Hemförsäkring

…………………

………………..kr

Pojištění domácnosti

…………………

………………..SEK

Úrazové pojištění (v případě členství v odborech) …………………

………………..SEK

Olycksfallsförsäkring (enskild) Úrazové pojištění (jednotlivec) Olycksfallsförsäkring (via facklig tillhörighet) …………………

………………..kr

Inträffade skadan i arbetet eller resa till/från arbetet? Om ja, företagets org.nr: ……………………

Došlo ke škodné události v práci nebo při cestě do/z práce? Pokud ano, číslo organizace: ……………………

Om arbetsskada, var arbetsgivaren ansluten till AFA?

Annan försäkring (rese-, liv-, förenings-, företags- osv.) …………………

V případě pracovního úrazu byl zaměstnavatel přidružen k pojišťovně AFA?

………………..kr

Har du fått ersättning från någon annan? Från vem? …………………………………...

Další pojištění (cestovní, životní, svazové, podnikové atd.) …………………

………………..SEK

Obdržel(a) jste náhradu škody od někoho jiného? Od koho? …………………………………...


11

8. UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID M.M.

8. INFORMACE O ZDRAVOTNÍ PÉČI A O DOBĚ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI apod.

Har du sökt sjukvård till följd av brottet? T.ex. sjukhus, vårdcentral, privatläkare, psykolog, tandläkare osv.

Nej Ja, en gång

Två gånger

Flera gånger

Navštívil(a) jste v důsledku trestného činu zdravotnické zařízení? Např. nemocnici, polikliniku, soukromého lékaře, psychologa, zubního lékaře atd.

Ne

Ano, jednou

Dvakrát

Vícekrát

Vårdinrättning …………………………………………………………………….. Zdravotnické zařízení………………………………………………………………….. Klinik/avdelning …………………………………………………………………... Klinika/oddělení …………………………………………………………………... Vårdinrättningens address ………………………………………………………… Adresa zdravotnického zařízení………………………………………………………… Sjukskrivningstid (bifoga sjukintyg)

Inte sjukskriven Sjukskriven fr.o.m. ……………….t.o.m. ………....

Doba pracovní neschopnosti (připojte lékařské potvrzení)

Pracovní neschopnost nebyla vystavena

Pracovní neschopnost od ………………. do ………....

Inlagd på sjukhus fr.o.m. ………...t.o.m. ……….…

Hospitalizován(a) od ………... do ……….…

Försäkringskassa vid skadetillfället (lokalkontor) …………………………………. Zdravotní pojišťovna v případě škodné události (místní pobočka) ………………………………….

9. ERSÄTNINGSYRKANDEN: KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST

9. NÁROKOVANÉ ODŠKODNÉ: VÝDAJE A UŠLÁ MZDA Výdaje musí být pokud možno doloženy účtenkou.

Kostnader ska i möjligaste mån styrkas med kvitto.

9 a. Sjukvårdskostnader som inte betalas av försäkringskassan (t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård, sjukgymnastik, läkemedel och tandvård).

9 a. Výlohy za lékařskou péči, které nejsou propláceny zdravotní pojišťovnou (např. registrační poplatky, náklady související s hospitalizací, rehabilitacemi, léky a zubní péčí).

Typ av kostnad

kr

Typ av kostnad

kr

Druh výdaje

SEK

Druh výdaje

SEK

……………………….

………………

………………………

……………

……………………….

………………

………………………

……………

……………………….

………………

………………………

……………

……………………….

………………

………………………

……………


……………………….

12

………………

………………………

……………

9 b. Andra kostnader under den akuta sjukdomstiden som inte betalas av försäkringskassan, landstinget eller annan (t.ex. landstingets egenavgift för resor till och från sjukvård, särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp). Typ av kostnad

kr

Typ av kostnad

kr

……………………….

………………

………………………

……………

……………………….

………………

………………………

……………

……………………….

………………

………………………

……………

9 c. Skador på kläder, glasögon och liknande som du bar på dig vid skadetillfället. Skador på klocka, smycken, plånbok och liknande föremål ersätts normalt inte.

……………………….

………………

………………………

……………

9 b. Jiné výdaje v době nemoci, které nejsou propláceny zdravotní pojišťovnou, krajským úřadem nebo jiným orgánem (např. příspěvky krajského úřadu na cesty za zdravotním ošetřením, speciální zdravotní domácí pomůcky a domácí ošetřovatelská péče). Druh výdaje

SEK

Druh výdaje

SEK

……………………….

………………

………………………

……………

……………………….

………………

………………………

……………

……………………….

………………

………………………

……………

Typ av kostnad

kr

Typ av kostnad

kr

9 c. Škody na oblečení, brýlích a podobně, které jste v době škodné události měl(a) na sobě. Na škody na hodinkách, špercích, peněžence a podobných předmětech se odškodnění běžně nevztahuje.

……………………….

………………

………………………

……………

Druh výdaje

SEK

Druh výdaje

SEK

……………………….

………………

………………………

……………

……………………….

………………

………………………

……………

9 d. Inkomstförlust orsakad av skadan

……………………….

………………

………………………

……………

kr Vilken inkomst före skatt skulle du haft under sjukperioden om skadan inte hade inträffat? ……………

9 d. Ušlá mzda zapříčiněná škodnou událostí

Vilken sjuklön före skatt har du fått från din arbetsgivare?

……………

Vilken sjukpenning före skatt har du fått från försäkringskassan under sjukskrivningstiden? …………… Vilken AGS-ersättning eller ersättning via annan egen sjukförsäkring har utbetalats? …………… Summa yrkad inkomstförlust:

……………………

SEK Výše hrubého příjmu, který byste pobíral(a) po dobu nemoci v případě, že by nedošlo ke škodné události: …………… Hrubá výše náhrady mzdy, kterou jste v době nemoci pobíral(a) od svého zaměstnavatele: …………… Hrubá výše nemocenských dávek, které jste obdržel(a) od zdravotní pojišťovny během doby pracovní neschopnosti: ……………


13

Výše dalších vyplacených náhrad za škodu (odškodnění ze smluvního připojištění nebo z jiného zdravotního pojištění): …………… Celková výše nárokované ušlé mzdy:

10. ERSÄTNINGSYRKANDEN: ANAT ÄN KOSTNADER OCH

……………………

10. NÁROKOVANÉ ODŠKODNÉ: JINÉ NÁHRADY NEŽ ZA VÝDAJE

INKOMSTFÖRLUST

A UŠLOU MZDU

Med skälig ersättning avses ersättning enligt skadeståndslagen.

V opodstatněných případech je vypláceno odškodné podle zákona o odškodňování obětí trestných činů.

10 a. Sveda och värk (medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur).

Enligt domslut

Skälig ersättning

Annat belopp, nämligen …..….kr

10 a. Bolest a utrpení (lékařsky prokazatelné fyzické nebo psychické utrpení přechodné povahy).

Na základě rozsudku

Odůvodněné odškodnění Jiná částka, a to ….….SEK

10 b. Kränkning av den personliga integriteten 10 b. Porušení osobnostních práv

Enligt domslut

Skälig ersättning




10 c. Ersättning för bestående skada

10 c. Odškodnění za trvalou újmu

Lyte (ärr m.m.) Lyte ska styrkas med foton tagna tidigast ett år efter skadan.

Trvalé zohyzdění (jizvy a podobně). Zohyzdění musí být doloženo fotografií pořízenou nejdříve rok od vzniklé újmy.

Enligt domslut

Skälig ersättning


Stadigvarande men (invaliditet). Invaliditeten ska styrkas med journaler och eventuella läkarintyg.

Enligt domslut

Skälig ersättning




Trvalá újma na zdraví (invalidita). Invalidita musí být doložena lékařskými zprávami a případně lékařským potvrzením.



Särskilda olägenheter till följd av skada som lett till invaliditet Zvláštní obtíže v důsledku zranění, které vedly k invaliditě

Enligt domslut

Skälig ersättning





14

11. ERSÄTTNING VID DÖDSFALL

11. ODŠKODNĚNÍ PŘI ÚMRTÍ

Observera att en separat ansökan krävs för dödsboets räkning, se informationsblad.

Věnujte pozornost skutečnosti, že pro nároky pozůstalých je vyžadována zvláštní žádost, viz informační list.

11 a. Dödsboets yrkande om ersättning för begravningskostnader m.m. 11 a. Nárok na náhradu výdajů spojených s pohřbem apod. Typ av kostnad

kr

Typ av kostnad

kr

……………………….

………………

………………………

……………

……………………….

………………

………………………

……………

11 b. Efterlevandes övriga yrkanden som inte tidigare angivits (sorgkläder m.m. samt förlust av underhåll). Typ av kostnad/ersättning

kr

Typ av kostnad / ersättning

kr

……………………….

……

………………………

….…

……………………….

……

………………………

….…

YTERLIGARE UPPLYSN INGAR (Om utrymmet inte räcker till, skriv

Druh výdaje

SEK

Druh výdaje

SEK

……………………….

………………

………………………

……………

……………………….

………………

………………………

……………

11 b. Ostatní nároky pozůstalých, které nebyly dříve vzneseny (smuteční oblečení apod., dále ztráta výživného). Druh výdaje/náhrady

SEK

Druh výdaje/náhrady

SEK

……………………….

……

………………………

….…

……………………….

……

………………………

….…

DALŠÍ INFORMACE (při nedostatku místa použijte na samostatný list).

på separat papper). …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….

Om brottsskadeersättning utbetalas övertar staten enligt 17§ brottsskadelagen din rätt till ersättning från gärningsmannen avseende det utgivna beloppet. Om det visar sig att du, efter det att brottsskadeersättning beviljats, har rätt till ersättning från annat håll (t.ex. från försäkringsbolag), övertar Brottsoffermyndigheten normalt rätten till denna ersättning.

V případě, že je vyplaceno odškodné obětem trestných činů, převezme stát podle §17 zákona o odškodňování obětí trestných činů Vaše právo na vymáhání odškodného od pachatele ve výši vyplacené částky. Pokud se ukáže, že poté, co Vám bylo přiznáno odškodnění, máte právo na odškodnění z jiných zdrojů (např. od pojišťovny), přebírá Úřad pro odškodnění obětí trestných činů právo na toto odškodnění.


Jag medger att Brottsoffermyndigheten får ta del av följande handlingar: • Sjukjournaler, läkarintyg och andra handlingar som upprättats rörande min person vid sjukhus, försäkringskassa eller motsvarande. • Uppgifter från Skatteverket och andra myndigheter rörande mina ekonomiska och sociala förhållanden. • Uppgift från försäkringsbolag rörande mina försäkringsförhållanden samt akt och beslut i försäkringsärendet.

15

Souhlasím, aby Úřad pro odškodnění obětí trestných činů měl přístup k následujícím dokumentům: • Lékařské zprávy, lékařská potvrzení a další dokumenty, které byly vystaveny ohledně mé osoby v nemocnici, zdravotní pojišťovně a obdobných institucích. • Informace finančního úřadu a jiných orgánů týkající se mých ekonomických a sociálních poměrů. • Informace pojišťovny týkající se mých pojistných poměrů a rozhodnutí v pojistné záležitosti.

• Vid domstol sekretessbelagd handling rörande mina personliga förhållanden. • Uppgift från bank eller kreditinstitut rörande mina kontonummer.

• Soudní dokumenty týkající se mých osobních záležitostí, na něž se vztahuje mlčenlivost. • Údaje banky nebo finanční instituce týkající se čísla mého konta.

Jag intygar att uppgifterna i denna ansökan med tillhörande handlingar är riktiga • Jag är medveten om att jag måste meddela Brottsoffermyndigheten om jag får eller har fått ersättning från skadevållaren eller från försäkringsbolag. Om jag inte meddelar detta riskerar jag att bli återbetalningsskyldig. • Jag är medveten om att felaktiga eller utelämnade uppgifter kan medföra straffansvar. • Jag är medveten om att Brottsoffermyndigheten övertar min rätt till skadestånd eller annan ersättning upp till det belopp som utbetalats som brottsskadeersättning.

Potvrzuji, že údaje v této žádosti včetně přiložených dokumentů jsou pravdivé. • Jsem si vědom(a), že jsem povinen (povinna) vyrozumět Úřad pro odškodňování obětí trestných činů, pokud obdržím nebo jsem obdržel(a) odškodnění od pachatele nebo od pojišťovny. Pokud toto nesdělím, vystavuji se riziku, že budu povinen (povinna) platbu vrátit. • Jsem si vědom(a), že chybné nebo opominuté údaje mohou zakládat trestní odpovědnost. • Jsem si vědom(a), že Úřad pro odškodňování obětí trestných činů přebírá mé právo na odškodné nebo jinou náhradu až do výše, která byla vyplacena jako odškodnění obětí trestných činů.


16

SÖKANDENS UNDERSKRIFT

PODPIS ŽADATELE

Om sökanden är omyndig ska ansökan undertecknas av vårdnadshavaren eller båda vårdnadshavarna (vid gemensam vårdnad) eller en särskilt förordnad ställföreträdare.

Je-li žadatel nezletilý, podepíše žádost zákonný zástupce nebo oba zákonní zástupci (při společné péči) nebo zvláštní pověřený zástupce.

……………….. Datum

………………………….. Namnteckning

……………………… Namnförtydligande

……………….. Datum

………………………….. Podpis

……………………… Jméno

……………….. Datum

………………………….. Namnteckning

……………………… Namnförtydligande

……………….. Datum

………………………….. Podpis

……………………… Jméno

Ansökan ska skickas till: Brottsoffermyndigheten Box 470 901 09 UMEÅ

Žádost zašlete na adresu: Brottsoffermyndigheten (Úřad pro odškodňování obětí trestných činů) Box 470 901 09 UMEÅ

INFORMATIONSBLAD OBS! Skicka inte in detta blad!

INFORMAČNÍ LIST Pozor! Tento list k žádosti nepřikládejte!

ANSÖKNINGSTID

DOBA ŽÁDOSTI

Ansökan om brottsskadeersättning måste ha kommit in till Brottsoffermyndigheten inom två år från det att förfarandet hos polis, åklagare eller domstol avslutats. I de fall där förundersökning inte har inletts måste ansökan ha kommit in inom två år från det att brottet begicks. Om det finns synnerliga skäl kan Brottsoffermyndigheten pröva en ansökan även om den har kommit in för sent. Ange i så fall skälen under ytterligare upplysningar.

Žádost o odškodnění obětí trestných činů musí být doručena Úřadu pro odškodňování obětí trestných činů do dvou let od ukončení projednávání policií, státním žalobcem nebo soudem. V případech, kdy nebylo zahájeno vyšetřování, musí být žádost doručena do dvou let od spáchání trestného činu. V odůvodněných případech může Úřad pro odškodňování obětí trestných činů žádost přezkoumat i v případě, že byla doručena po uvedené lhůtě. V takovém případě uveďte důvody v bodě Další informace.

GRUNDFÖRUTSÄTTNINGAR FÖR BROTTSSKADEERSÄTTNING Observera att brottsskadeersättning endast kan utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga helt eller delvis. Ersättning kan inte utgå om någon försäkring kan täcka skadan helt.

ZÁKLADNÍ PŘEDPOKLADY PRO ODŠKODNĚNÍ OBĚTÍ TRESTNÝCH ČINŮ Věnujte pozornost skutečnosti, že odškodnění obětí trestných činů může být


17

Så här fyller du i din ansökan

vyplaceno pouze v případě, kdy se prokáže, že pachatel, je-li znám, je zcela či částečně platebně neschopný. Odškodnění nemůže být vyplaceno v případě, že vzniklou škodu zcela kryje některé pojištění.

1. SÖKANDE Här ska du som söker brottsskadeersättning fylla i dina personuppgifter. Om t.ex. ett barn är sökande ska barnets uppgifter fyllas i.

Žádost vyplňte následujícím způsobem

2. Vårdnadshavare , OMBUD etc. Vid gemensam vårdnad ska uppgifter om båda vårdnadshavarna lämnas. Om du företräds av ombud, t.ex. en advokat, vid ansökan om brottsskadeersättning ska fullmakt i original som visar dennes behörighet att företräda dig bifogas. Om det t.ex. finns både vårdnadshavare och ombud kan information om detta lämnas under ytterligare upplysningar på ansökans sista sida. Företrädare för dödsbo ska bifoga dödsboanmälan eller bouppteckning samt fullmakt i original från samtliga dödsbodelägare. 4. POLISANMÄLAN En förutsättning för brottsskadeersättning är i regel att en polisanmälan gjorts. Om en dom finns behöver inte kopia på polisanmälan bifogas. Finns ingen dom - bifoga alltid polisanmälan. Exempel på hur polisens diarienummer kann se ut: K63790-04 5. UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Här ska du ange i vilken eller vilka domstolar ärendet har prövats. Ett målnummer börjar oftast på B eller T. Exempel på hur ett målnummer kan se ut: B 1432-05. Finns en dom måste du bifoga hela domen, annars blir handläggningstiden för ditt ärende betydligt längre. Kom också ihåg att bifoga bevis om att domen vunnit laga kraft. 6. SKADEVÅLLAREnS BETALNINGSFÖRMÅGA Om skadevållaren är känd kan ersättning endast lämnas om han/hon/de inte kan betala ett skadestånd och detta måste styrkas. Har domstolen fastställt skadeståndsskyldighet ska redovisning från kronofogden avseende samtliga skadevållare bifogas.

1. ŽADATEL Zde vyplní osoba, která žádá o odškodnění obětí trestných činů, své osobní údaje. Např. pokud je žadatelem dítě, vyplní se údaje o dítěti. 2. Zákonný zástupce, jiná zastupující osoba atd. Při společné péči se vyplní údaje o obou zákonných zástupcích. Zastupuje-li Vás jiná osoba, např. advokát, připojí se k žádosti o odškodnění obětí trestných činů originál plné moci, který prokazuje zplnomocnění této osoby Vás zastupovat. Existují-li současně oba zákonní zástupci a jiná zastupující osoba, lze tuto informaci uvést v části Další informace na poslední straně žádosti. Správce dědictví přiloží soupis pozůstalosti a originál plné moci od všech pozůstalých. 4. OZNÁMENÍ POLICII Předpokladem pro poskytnutí odškodnění obětem trestných činů je zpravidla oznámení trestného činu na policii. Byl-li vynesen rozsudek, není nutné připojit kopii oznámení policii. V případě, že rozsudek nebyl vynesen, vždy připojte kopii policejního oznámení. Příklad, jak může vypadat policejní spisová značka: K63790-04 5. INFORMACE O SOUDNÍM PŘEZKUMU Zde uveďte, u kterého soudu byl případ přezkoumán. Spisová značka začíná nejčastěji písmenem B nebo T. Příklad, jak může spisová značka vypadat: B 1432-05. Byl-li vynesen rozsudek, musíte připojit celý rozsudek, jinak bude doba vyřízení Vaší záležitosti mnohem delší. Nezapomeňte rovněž doložit, že rozsudek nabyl účinnosti. 6. PLATEBNÍ SCHOPNOST PACHATELE


7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Det är viktigt att du fyller i denna del av ansökan med samtliga uppgifter om dina försäkringar vid skadetillfället. Brottsskadeersättning lämnas inte för den del av skadan som täcks av försäkring. Om du har en hem-, olycksfalls- eller annan försäkring bör skadan först anmälas till försäkringsbolaget. Försäkringsbolagets beslut ska bifogas ansökan. Om skadan inträffat på arbetet eller vid resa till eller från arbetet måste skadan anmälas till AFA Försäkring eller annan företagsförsäkring. Om du är osäker på om arbetsgivaren är ansluten till AFA eller annan företagsförsäkring – fråga arbetsgivaren. I de fall där du är skriven på samma adress som exempelvis din sambo, maka/make/partner eller förälder kan dennes försäkring gälla även övriga i hushållet. Kom därför ihåg att uppge sambos, maka/make/ partners eller förälders namn och personnummer om ni bodde ihop vid skadetillfället. Uppge även sambos, maka/ make/partners eller förälders ev. Medlemskap i fackförbund och kontrollera med det aktuella fackförbundet om du omfattades av deras försäkring.

18

Je-li pachatel známý, může být náhrada škody vyplacena pouze v případě, že nemůže odškodnění zaplatit, což musí být prokázáno. Pokud soud rozhodl o povinnosti vyplatit odškodnění, musí být přiložena zpráva soudního vykonavatele ohledně všech pachatelů. 7. POJISTNÁ SITUACE Je důležité, abyste v této části žádosti vyplnili všechny informace o svých pojistkách v době škodné události. Odškodnění obětí trestných činů se nevyplácí za tu část, která je kryta pojištěním. Máte-li uzavřeno pojištění domácnosti, úrazové pojištění nebo jiné pojištění, musí být škoda nejdříve nahlášena pojišťovně. Vyjádření pojišťovny se připojí k žádosti. V případě, že ke škodné události došlo na pracovišti, musí být oznámena Pojišťovně AFA nebo jiné podnikové pojišťovně. Nejste-li si jisti, zda má Váš podnik uzavřeno pojištění s Pojišťovnou AFA nebo jinou podnikovou pojišťovnou, zeptejte se svého zaměstnavatele. V případech, kdy jste hlášeni na stejné adrese jako Váš manžel/partner / Vaše manželka/partnerka nebo Vaši rodiče, může jejich pojištění platit i pro Vás. Nezapomeňte proto uvést jméno a rodné číslo Vašeho manžela/partnera / Vaší manželky/partnerky/Vašich rodičů, pokud jste v době škodné události bydleli spolu. Uveďte rovněž, zda Váš manžel/manželka/partner/partnerka nebo Vaši rodiče jsou členem odborového sdružení, a ověřte u příslušného odborového svazu, zda se na Vás vztahuje jejich pojištění.


19

PŘÍLOHA

1. APPLICANT (please write neatly with Surname/Family name

APPLICATION

tal letters)

for criminal injuries compensation due to personal injury and violation of the personal integrity

First name

Date of birth or Swedish National registration number (yyyymmdd-xxxx) Address

Crime victim compensation Box 470 S-901 09 UMEÅ, Sweden

Postal Address (postcode and name of city/town) Home phone No (incl. area code)

support authority

Work phone No (incl. area code)

This space is reserved for the authoritys’ notes

Mobile phone No

Personal account number / Post office giro account number)

Full account number of bank

2. representative Proxy Custodian/guardian (Mark the appropriate box)

Name Address Postal address Telephone (incl. dialling code)

Fax (incl. dialling code)

Account number for client’s means

READ ATTACHED information leaflet carefully before completing the application!

3. THE CRIME

Criminal injuries compensation is granted only for damages cause by criminal acts.

When and where did the crime occur? Brief description of the crime

4. POLICE REPORT Has the crime been reported?

Yes

Registration number of police report: KPolice authority and district:

No

Provide reasons under headline ”Further information”, page 4

5. INFORMATION CONCERNING TRIAL Attach copy of complete judgement including appendixes.

Reviderad feb 2006

Has the case been tried in court?

Yes

No

The District court in

Case number

Date

The Court of Appeal in

Case number

Date

Case number

Date

The Supreme Court Brottsoffermyndigheten Storgatan 49 Box 470, 901 09 UMEÅ, Sweden

Telephone 090-70 82 00

Telefax 090-17 83 53

E-mail and website [email protected] www.brottsoffermyndigheten.se

6. THE OFFENDER’S ABILITY TO PAY Criminal injuries compensation can only be paid if it is shown that the offender (if known) lacks the ability to pay the damage.

Have you applied for distress at the enforcement authority?

Yes

No

Has the enforcement authority presented a report?

Yes

No

Have you received compensation from the offender?

Yes

No

Amount

kr

Have you received compensation from the enforcement authority?

Yes

No

Amount

kr

7. INSURANCE SITUATION

Criminal injuries compensation is not paid if an insurance fully covers the damage.

Own property

Living situation at time of injury Was another adult living on the same address at the time of injury? NB! In case you resided at the same address as your spouse, co-habitant or parents, their insurance could be valid for your claim/injury. Please state their names, personal identification number and any membership to a trade union.

Yes

Tenant - ownership

Other

No

Name

Personal ident. nr

Trade union

Name

Personal ident. nr

Trade union

At the time of injury - were you covered by any insurance listed below? Note that spouses’, co-habitant’s or parent’s insurances could be valid for your injury / damage. Yes No Household/home insurance policy

Claim filed

Insurance company

Amount received kr

Private accident insurance

kr

Accident insurance through trade union membership

kr

Occupational accident insurance (AFA)

kr

Other insurance (travel-, life-, association-, company etc.)

kr

Were you at the time of injury member of a trade union?

Name of trade union:

Did the injury occur at work/on your way to/from work?

If yes, the corporate identity number:

If yes: Was your employer connected to AFA?

If yes, has a claim been filed?

Have you received compensation from anywhere else?

From where?

Ja

Nej

8. INFORMATION ON HEALTH CARE; SICK LISTIN etc. Have you received medical treatment because of the injury? E.g. hospital, community health centre, dentist etc.

No

Yes, once

Twice

Name of medical facility/facilities Clinic/department Address of care institution Tim on sick leave (enclose doctor’s certificate)

Not registered sick Registered sick from Admitted to hospital from

Name of your local social insurance office (at the time of injury)

to to

Several times

9. COMPENSATION CLAIMS: COSTS AND LOSS OF EARNINGS

The costs for whatever compensation is claimed should be substantiated as far as possible by e.g. receipts

9 a. Costs of medical care not paid for by the social insurance office (e.g. doctor’s fees, expenditure on hospital care,

physiotherapy, medicines and dentistry.

Type of cost

kr

Type of cost

kr

9 b. Other costs during period of emergency care, not paid for by the social insurance office, county council or other (e.g.

county council’s social security charge for journeys to and from medical care, special arrangements at home or home help). Type of cost

kr

Type of cost

kr

9 c. Damage to clothes, spectacles, etc., which you were wearing when the injury occured. Damage to watches,

jewellery, wallets and similar articles is not normally compensated. .

Type of cost

kr

Type of cost

kr

9 d. Loss of earnings caused by the injury (all exclusive of tax)

kr

What income would you have had during the period of sickness had the injury not occured? What sick pay have your received from your employer? What sickness benefit have you received from the social insurance office during the sickness? What AGS (occupational sickness insurance) compensation, or compensation from another private sickness insurance, has been paid out? Total loss of earnings claimed: 10. COMPENSATION CLAIMS: OTHER THAN COSTS OR LOSS OF EARNINGS

By ”reasonable compensation” is meant compensation pursuant to the Law on compensation for injuries

10 a. Pain and suffering (medically demonstrable physical or mental suffering of a temporary nature). By judicial decision

Reasonable compensation

Other amount, i.e.

kr

Other amount, i.e.

kr

10 b. Violation of personal integrity By judicial decision


10 c. Compensation for permanent injury Disfigurement (scars, etc.) Disfigurement should be substantiated by photos taken at the earliest one year after injury By judicial decision


Other amount, i.e.

kr

Permanent injury (invalidity). Invalidity should be substantiated with case histories and, if necessary, doctors’ certificates By judicial decision


Other amount, i.e.

kr

Other injuries/special injuries as a consequence of the injury which led to invalidity (obvious inconvenience from the injury in working life, etc.) By judicial decision


Other amount, i.e.

kr

11. COMPENSATION IN THE EVENT OF DEATH Please note that a separate application is required for the deceased’s estate 11 a. The deceased’s estate’s claim for funeral expenses, etc. Type of cost

kr

Type of cost

kr

11 b. Survivors’ other claims not declared above (mourning clothes, etc., plus loss of maintenance). Type of cost

kr

Type of cost

kr

FURTHER INFORMATION (If the space is not adequate, write on a separate sheet of paper).

If criminal injuries compensation is paid out, under Article 17 of the Criminal Injuries Law the State acquires your right to compensation from the offender in respect of the amount paid. If it transpires, after the criminal injuries compensation has been awarded, that you are entitled to compensation from another source (e.g. from insurance companies), the State also acquires the right to that compensation in certain cases. I authorize the Crime Victim Compensation & Support Authority to acquaint itself with the contents of the following documents: • Case histories, doctors’ certificates and other documents which have been drawn up concerning my person at the hospital, social insurance office or similar. • Information from the Tax Board and any other authoritis concerning my economic and social circumstances. • Information from insurance companies concerning my insurance situation together with documents and decisions on insurance matters. • At the court, confidential documents concerning my personal circumstances. • Information from bank or other financial institution concerning my account numbers. The information provided by me in this application and accompanying documents is hereby certified to be correct. • I am aware that incorrect information may incur criminal liability. • I am also aware that I must inform the Crime Victim Compensation & Support Authority of any change in the declared circumstances, e.g. if I receive compensation from the offender or insurance companies, and that the Crime Victim Compensation & Support Authority acquires my right to damages or other compensation up to the amount paid.

APPLICANT’S SIGNATURE

(If the applicant is a minor, the application must be signed by a guardian or specially appointed representative).

Date

Signature

Name in block capitals

NOTES Don’t submit this sheet!

APPLICATION

for criminal injuries compensation due to personal injury and violation of the personal integrity

APPLICATION PERIOD The application for criminal injuries compensation must have been submitted to the Criminal Victim Compensation Authority within two years of the police, prosecutor or court proceedings being concluded. If a preliminary investigation has not been started, the application must have been submitted within two years of the crime being committed. If there are special circumstances, the Criminal Victim Compensation Authority may examine an application even if it has been submitted too late. In such cases give the reason under “Further Information”. BASIC REQUIREMENTS FOR CRIMINAL INJURIES COMPENSATION Please note that criminal injuries compensation can only be paid if it is shown that the assailant, if known, is unable to pay. Compensation cannot be paid either, if an insurance fully covers the injury.

How to fill in your application 1. APPLICANT The person applying for criminal injuries compensation should fill in their particulars here. If, for instance, a child is the applicant, its particulars should be filled in. 2. REPRESENTATIVE, etc. If you are represented by a representative, e.g. a solicitor, in the application for criminal injuries compensation, a power of attorney should be attached in the original, showing that person’s authority to represent you. If for example both a guardian and a representative are involved, information about this can be provided under “Further information” on the last page of the application form. The representative of a deceased person’s estate should attach the estate notification or deed of inventory and the power of attorney in the original from all beneficiaries.

4. POLICE REPORT For an application for criminal injuries compensation to be accepted it is nearly always a condition that a police report should be filed. If a judgment exists, a copy of the police report does not need to be attached. If there is no judgment – always attach the police report. Example of how a police reference number may look: K63790-04. 5. INFORMATION CONCERNING TRIAL Here you should state whether the matter has been tried in court and, if appropriate, in which district court or appeal court. If the Supreme Court has tried the case, tick the box. Example of how a case number may look: B1432-04. If there is a judgment, it is important that you attach the whole judgment with annexes and evidence that the judgment has come into force. 6. ASSAILANT’S ABILITY TO PAY If the assailant is known, compensation can only be awarded if he/she/they cannot pay the damages, and this must be substantiated. If the court has established liability for damages, an account from the enforcement authority relating to all assailants should be attached. 7. INSURANCE SITUATION It is important that you fill in this part of the application with all information about your insurances at the time of the injury. Criminal injuries compensation is not provided for that part of the injury which is covered by insurance. If you have a home, accident or other insurance, the injury must first be declared to the insurance company and the decision of the insurance company should be attached to the application. If the injury occurred at work or on the journey to or from work, the injury must be notified to the AFA (labour market insurance organisations) or other business insurance company. If it is not certain that the employer is affiliated to the AFA or to another business insurance company – ask your employer. If you are registered at the same address as for example your partner, husband/wife or parents, their insurance may also be valid for other persons in the household. Remember therefore to give their name and personal number if you were living together at the time of the injury. State also whether your partner, husband/wife or parents were members of a trade union and check with the current union if you are covered by their insurance.

BROTTSOFFERMYNDIGHETEN Box 470 901 09 UMEÅ

Besöksadress Storgatan 49

E-postadress:

[email protected]

Tel växel 090 – 70 82 00

Telefax 090 - 17 83 53

ANSÖKAN om brottsskadeersättning för personskada och kränkning 1. sökande (var god texta) Efternamn

Tilltalsnamn


Yrke/titel

Denna yta är reserverad för Brottsoffermyndighetens anteckningar

Adress Postadress (postnummer och ortnamn) Telefon bostad (inkl. riktnummer)

Telefon arbete (inkl. riktnummer)

Mobiltelefon

E-postadress Bankkontonummer inkl. clearingnr eller plusgiro-/personkontonummer

2.

Vårdnadshavare 1

ombud

Ställföreträdare


Endast en vårdnadshavare finns

Namn

Vårdnadshavare 2 (vid gemensam vårdnad)

Adress

Namn


Adress

Telefon (inkl. riktnummer)

Mobiltelefon

Postadress (postnummer och ortnamn) Telefon (inkl. riktnummer)

Klientmedelskonto

Mobiltelefon

Läs Bifogat informationsblad noga vid ifyllandet av ansökningsblanketten!

3. BROTTET


Vilket datum och på vilken ort inträffade brottet? Kort beskrivning av brottet

4. POLISANMÄLAN Har brottet polisanmälts?

Ja

Polisanmälans diarienummer (K-nummer): KPolismyndighet och distrikt:

Nej

Ange skälen under ytterligare upplysningar, se ansökans sista sida

5. UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Bifoga kopia av fullständig dom med bilagor samt bevis om laga kraft.

Reviderad mars 2008

Ingen domstolsprövning Tingsrättens namn

datum

målnummer

Hovrättens namn

datum

målnummer

Högsta domstolen

datum

målnummer

Brottsoffermyndigheten Telefon Telefax E-post och hemsida Storgatan 49 090-70 82 00 090-17 83 53 [email protected] Box 470, 901 09 UMEÅ www.brottsoffermyndigheten.se

6. SKADEVÅLLARENS BETALNINGSFÖRMÅGA Brottsskadeersättning kan endast utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga.

Har du ansökt om utmätning hos kronofogden?

Ja

Nej

Har kronofogden lämnat redovisning?

Ja

Nej

Har du fått ersättning från skadevållaren eller via kronofogden?

Ja

Nej

Belopp

kr

7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Brottsskadeersättning utgår inte om någon försäkring kan täcka skadan helt.

Egen fastighet

Boendeförhållande vid skadetillfället Fanns det då någon annan vuxen skriven på samma adress? Var du medlem i fackförbund vid skadetillfället? Obs! I det fall ni var skrivna på samma adress kan make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäkringar gälla vid din skada. Uppge därför även dennes/deras personnummer samt eventuellt medlemskap i fackförbund.

Ja

Nej

Ja

Nej

Bostadsrätt

Annat

Vilket förbund?

Namn

Personnummer

Fackförbund

Namn

Personnummer

Fackförbund

Fanns vid skadetillfället någon av nedan nämnda försäkringar? Glöm inte make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäkringar. Ja

Nej

Skada anmäld

Försäkringsbolag

Utbetalt belopp

Hemförsäkring

kr

Olycksfallsförsäkring (enskild)

kr

Olycksfallsförsäkring (via facklig tillhörighet)

kr

Inträffade skadan i arbetet eller resa till/från arbetet?

Om ja, företagets org.nr:

Om arbetsskada, var arbetsgivaren ansluten till AFA? Annan försäkring (rese-, liv-, förenings-, företags- osv.)

kr

Har du fått ersättning från någon annan?

Från vem?

8. UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID M.M. Har du sökt sjukvård till följd av brottet? T.ex. sjukhus, vårdcentral, privatläkare, psykolog, tandläkare osv.

Nej

Ja, en gång

Två gånger

Vårdinrättning Klinik/avdelning Vårdinrättningens adress Sjukskrivningstid (bifoga sjukintyg)

Inte sjukskriven Sjukskriven fr.o.m.

t.o.m.

Inlagd på sjukhus fr.o.m.

t.o.m.

Försäkringskassa vid skadetillfället (lokalkontor)

Flera gånger

9. ERSÄTTNINGSYRKANDEN: KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Kostnader ska i möjligaste mån styrkas med kvitto.

9 a. Sjukvårdskostnader som inte betalas av försäkringskassan (t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård,

sjukgymnastik, läkemedel och tandvård).

Typ av kostnad

kr

Typ av kostnad

kr

9 b. Andra kostnader under den akuta sjukdomstiden som inte betalas av försäkringskassan, landstinget eller

annan (t.ex. landstingets egenavgift för resor till och från sjukvård, särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp).

Typ av kostnad

kr

Typ av kostnad

kr

9 c. Skador på kläder, glasögon och liknande som du bar på dig vid skadetillfället. Skador på klocka, smycken, plånbok och liknande föremål ersätts normalt inte.

Typ av kostnad

kr

Typ av kostnad

9 d. Inkomstförlust orsakad av skadan

kr

kr

Vilken inkomst före skatt skulle du haft under sjukperioden om skadan inte hade inträffat? Vilken sjuklön före skatt har du fått från din arbetsgivare? Vilken sjukpenning före skatt har du fått från försäkringskassan under sjukskrivningstiden? Vilken AGS-ersättning eller ersättning via annan egen sjukförsäkring har utbetalats? Summa yrkad inkomstförlust: 10. ERSÄTTNINGSYRKANDEN: ANNAT ÄN KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Med skälig ersättning avses ersättning enligt skadeståndslagen.

10 a. Sveda och värk (medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur). Enligt domslut

Skälig ersättning

Annat belopp, nämligen

kr


kr

10 b. Kränkning av den personliga integriteten Enligt domslut

Skälig ersättning

10 c. Ersättning för bestående skada Lyte (ärr m.m.) Lyte ska styrkas med foton tagna tidigast ett år efter skadan. Enligt domslut

Skälig ersättning


kr

Stadigvarande men (invaliditet). Invaliditeten ska styrkas med journaler och eventuella läkarintyg. Enligt domslut

Skälig ersättning


kr


kr

Särskilda olägenheter till följd av skada som lett till invaliditet

(påtagliga besvär av skadan i arbetslivet osv.)

Enligt domslut

Skälig ersättning

11. Ersättning vid dödsfall

Observera att en separat ansökan krävs för dödsboets räkning, se informationsblad.

11 a. Dödsboets yrkande om ersättning för begravningskostnader m.m. Typ av kostnad

kr

Typ av kostnad

kr

11 b. Efterlevandes övriga yrkanden som inte tidigare angivits (sorgkläder m.m. samt förlust av underhåll). Typ av kostnad/ersättning

kr

Typ av kostnad/ersättning

kr

YTTERLIGARE UPPLYSNINGAR (Om utrymmet inte räcker till, skriv på separat papper).

Om brottsskadeersättning utbetalas övertar staten enligt 17§ brottsskadelagen din rätt till ersättning från gärningsmannen avseende det utgivna beloppet. Om det visar sig att du, efter det att brottsskadeersättning beviljats, har rätt till ersättning från annat håll (t.ex. från försäkringsbolag), övertar Brottsoffermyndigheten normalt rätten till denna ersättning. Jag medger att Brottsoffermyndigheten får ta del av följande handlingar: • Sjukjournaler, läkarintyg och andra handlingar som upprättats rörande min person vid sjukhus, försäkringskassa eller motsvarande. • Uppgifter från Skatteverket och andra myndigheter rörande mina ekonomiska och sociala förhållanden. • Uppgift från försäkringsbolag rörande mina försäkringsförhållanden samt akt och beslut i försäkringsärendet. • Vid domstol sekretessbelagd handling rörande mina personliga förhållanden. • Uppgift från bank eller kreditinstitut rörande mina kontonummer. Jag intygar att uppgifterna i denna ansökan med tillhörande handlingar är riktiga • Jag är medveten om att jag måste meddela Brottsoffermyndigheten om jag får eller har fått ersättning från skadevållaren eller från försäkringsbolag. Om jag inte meddelar detta riskerar jag att bli återbetalningsskyldig. • Jag är medveten om att felaktiga eller utelämnade uppgifter kan medföra straffansvar. • Jag är medveten om att Brottsoffermyndigheten övertar min rätt till skadestånd eller annan ersättning upp till det belopp som utbetalats som brottsskadeersättning.

SÖKANDENS UNDERSKRIFT

Om sökanden är omyndig ska ansökan undertecknas av vårdnadshavaren eller båda vårdnadshavarna (vid gemensam vårdnad) eller en särskilt förordnad ställföreträdare.

Datum

Namnteckning

Namnförtydligande

Datum

Namnteckning

Namnförtydligande

Ansökan ska skickas till: Brottsoffermyndigheten Box 470 901 09 UMEÅ

INFORMATIONSBLAD OBS! Skicka inte in detta blad!

ANSÖKNINGSTID

Ansökan om brottsskadeersättning måste ha kommit in till Brottsoffermyndigheten inom två år från det att förfarandet hos polis, åklagare eller domstol avslutats. I de fall där förundersökning inte har inletts måste ansökan ha kommit in inom två år från det att brottet begicks. Om det finns synnerliga skäl kan Brottsoffermyndigheten pröva en ansökan även om den har kommit in för sent. Ange i så fall skälen under ytterligare upplysningar. GRUNDFÖRUTSÄTTNINGAR FÖR BROTTSSKADEERSÄTTNING

Observera att brottsskadeersättning endast kan utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga helt eller delvis. Ersättning kan inte utgå om någon försäkring kan täcka skadan helt.

Så här fyller du i din ansökan 4. POLISANMÄLAN En förutsättning för brottsskadeersättning är i regel att en polisanmälan gjorts. Om en dom finns behöver inte kopia på polisanmälan bifogas. Finns ingen dom - bifoga alltid polisanmälan. Exempel på hur polisens diarienummer kan se ut: K63790-04

ansökan om brottsskadeersättning för personskada och kränkning 1. sökande (var god texta)

1. SÖKANDE Här ska du som söker brottsskadeersättning fylla i dina personuppgifter. Om t.ex. ett barn är sökande ska barnets uppgifter fyllas i.

Efternamn

Tilltalsnamn


Yrke/titel

Denna yta är reserverad för Brottsoffermyndighetens anteckningar

Adress Postadress (postnummer och ortnamn) Telefon bostad (inkl. riktnummer)

Telefon arbete (inkl. riktnummer)

Mobiltelefon

E-postadress Bankkontonummer inkl. clearingnr eller plusgiro-/personkontonummer

2.

VårdnadshaVare 1

ombud

ställföreträdare


endast en VårdnadshaVare fInns

Namn

VårdnadshaVare 2 (vid gemensam vårdnad)

Adress

Namn



Mobiltelefon


Klientmedelskonto

Mobiltelefon

läs bIfoGat InformatIonsblad noGa VId Ifyllandet aV ansöknInGsblanketten!

3. brottet


Vilket datum och på vilken ort inträffade brottet? Kort beskrivning av brottet

4. PolIsanmälan Har brottet polisanmälts?

Ja

Polisanmälans diarienummer (K-nummer): KPolismyndighet och distrikt:

Nej

Ange skälen under ytterligare upplysningar, se ansökans sista sida

5. uPPGIfter om domstolsPröVnInG Bifoga kopia av fullständig dom med bilagor samt bevis om laga kraft. Ingen domstolsprövning

Reviderad mars 2008

2. Vårdnadshavare, OMBUD etc. Vid gemensam vårdnad ska uppgifter om båda vårdnadshavarna lämnas. Om du företräds av ombud, t.ex. en advokat, vid ansökan om brottsskadeersättning ska fullmakt i original som visar dennes behörighet att företräda dig bifogas. Om det t.ex. finns både vårdnadshavare och ombud kan information om detta lämnas under ytterligare upplysningar på ansökans sista sida. Företrädare för dödsbo ska bifoga dödsboanmälan eller bouppteckning samt fullmakt i original från samtliga dödsbodelägare.

5. UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Här ska du ange i vilken eller vilka domstolar ärendet har prövats. Ett målnummer börjar oftast på B eller T. Exempel på hur ett målnummer kan se ut: B 1432-05. Finns en dom måste du bifoga hela domen, annars blir handläggningstiden för ditt ärende betydligt längre. Kom också ihåg att bifoga bevis om att domen vunnit laga kraft.

Adress


Tingsrättens namn

datum

målnummer

Hovrättens namn

datum

målnummer

Högsta domstolen

datum

brottsoffermyndigheten Storgatan 49 Box 470, 901 09 UMEÅ

telefon 090-70 82 00

målnummer

telefax 090-17 83 53

e-post och hemsida registrator!brottsoffermyndigheten.se www.brottsoffermyndigheten.se

6. SKADEVÅLLARENS BETALNINGSFÖRMÅGA Brottsskadeersättning kan endast utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga.

6. SKADEVÅLLAREnS BETALNINGSFÖRMÅGA Om skadevållaren är känd kan ersättning endast lämnas om han/hon/de inte kan betala ett skadestånd och detta måste styrkas. Har domstolen fastställt skadeståndsskyldighet ska redovisning från kronofogden avseende samtliga skadevållare bifogas.

Har du ansökt om utmätning hos kronofogden?

Ja

Nej

Har kronofogden lämnat redovisning?

Ja

Nej

Har du fått ersättning från skadevållaren eller via kronofogden?

Ja

Nej

Belopp

kr

7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Brottsskadeersättning utgår inte om någon försäkring kan täcka skadan helt.

Egen fastighet

Boendeförhållande vid skadetillfället Fanns det då någon annan vuxen skriven på samma adress? Var du medlem i fackförbund vid skadetillfället? Obs! I det fall ni var skrivna på samma adress kan make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäkringar gälla vid din skada. Uppge därför även dennes/deras personnummer samt eventuellt medlemskap i fackförbund.

Ja

Nej

Ja

Nej

Bostadsrätt

Annat

Vilket förbund?

Namn

Personnummer

Fackförbund

Namn

Personnummer

Fackförbund

Fanns vid skadetillfället någon av nedan nämnda försäkringar? Glöm inte make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäkringar. Ja

Nej

Skada anmäld

Försäkringsbolag

Utbetalt belopp

Hemförsäkring

kr

Olycksfallsförsäkring (enskild)

kr

Olycksfallsförsäkring (via facklig tillhörighet)

kr

Inträffade skadan i arbetet eller resa till/från arbetet?

Om ja, företagets org.nr:

Om arbetsskada, var arbetsgivaren ansluten till AFA? Annan försäkring (rese-, liv-, förenings-, företags- osv.)

kr

Har du fått ersättning från någon annan?

8. UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID Här ska du fylla i namn på sjukhus, vårdcentraler, privatläkare, psykologer, tandläkare osv. som eventuellt besökts. Kom ihåg att i sådana fall även uppge den klinik/avdelning som varit aktuell. Här ska även uppgifter om ev. sjukskrivningstid lämnas. Kom ihåg att bifoga ev. sjukskrivningsintyg.

Från vem?

8. UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID M.M. Har du sökt sjukvård till följd av brottet? T.ex. sjukhus, vårdcentral, privatläkare, psykolog, tandläkare osv.

Nej

Ja, en gång

Två gånger

Vårdinrättning Klinik/avdelning Vårdinrättningens adress Sjukskrivningstid (bifoga sjukintyg)

Inte sjukskriven Sjukskriven fr.o.m.

t.o.m.

Inlagd på sjukhus fr.o.m.

t.o.m.

Försäkringskassa vid skadetillfället (lokalkontor)

Flera gånger

7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Det är viktigt att du fyller i denna del av ansökan med samtliga uppgifter om dina försäkringar vid skadetillfället. Brottsskadeersättning lämnas inte för den del av skadan som täcks av försäkring. Om du har en hem-, olycksfalls- eller annan försäkring bör skadan först anmälas till försäkringsbolaget. Försäkringsbolagets beslut ska bifogas ansökan. Om skadan inträffat på arbetet eller vid resa till eller från arbetet måste skadan anmälas till AFA Försäkring eller annan företagsförsäkring. Om du är osäker på om arbetsgivaren är ansluten till AFA eller annan företagsförsäkring – fråga arbetsgivaren. I de fall där du är skriven på samma adress som exempelvis din sambo, maka/make/partner eller förälder kan dennes försäkring gälla även övriga i hushållet. Kom därför ihåg att uppge sambos, maka/make/ partners eller förälders namn och personnummer om ni bodde ihop vid skadetillfället. Uppge även sambos, maka/ make/partners eller förälders ev. medlemskap i fackförbund och kontrollera med det aktuella fackförbundet om du omfattades av deras försäkring.

OBS! Skicka inte in detta blad! Brottsoffermyndigheten är inte bunden vid ett domstolsavgörande i skadeståndsfrågan. Detta innebär att brottsskadeersättningen kan komma att skilja sig från vad som utdömts i domstol.

9 d. INKOMSTFÖRLUST ORSAKAD AV SKADAN Ersättning lämnas för beräknad lön efter avdrag för utbetald sjuklön, sjukpenning och eventuell AGS-ersättning. Inkomst och sjukersättning ska styrkas med intyg från arbetsgivare, försäkringskassa eller försäkringsinrättning t.ex. AFA.

9 a. SJUKVÅRDSKOSTNADER Här ska du uppge de kostnader till följd av skadan som du yrkar ersättning för, t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård, läkemedel och tandvård som inte betalas av försäkringskassan. Ange vilken typ av kostnad du har haft, t.ex. läkarbesök 120 kr. 9 b. ANDRA KOSTNADER Här ska du uppge andra typer av kostnader som uppstått under den akuta sjukdomstiden som du yrkar ersättning för och som inte betalas av försäkringskassan, landstinget eller annan, exempelvis kostnader för särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp. Resekostnader till och från sjukvård ersätts i första hand via landstinget. Du kan i denna del av ansökan yrka ersättning för den egenavgift som landstinget tagit ut per resa.

10 a. SVEDA OCH VÄRK Sveda och värk innebär ett medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur. Ersättning för sveda och värk förutsätter en personskada och lämnas för följdverkningarna efter skadetillfället. Sådan ersättning avser den akuta sjukdomstiden t.ex. den tid det tar för ett benbrott att läka. Ersättning för sveda och värk lämnas normalt för sjukskrivningstiden.

10 b. KRÄNKNING Graden av kränkning av den personliga integriteten bedöms i huvudsak på objektiva grunder utifrån omständigheterna vid brottet. De allra flesta fall av sexuella övergrepp ger rätt till kränkningsersättning. Den rätten finns också ofta vid misshandel, vid olaga hot och rån, liksom vid flera andra brott mot någons person, frihet eller frid.

11 a. DödsboETs yrkande Observera att en separat ansökan om brottsskadeersättning måste fyllas i av företrädare för dödsboet. Fullmakt i original ska alltid bifogas.

2008-03-04

Håkan Andersson

2008-03-04

Susanna Larsson

ÖVRIG INFORMATION

Notera att när brottsskadeersättning betalas ut dras i regel 1 500 kr av i så kallad självrisk. Om du efter att ansökan skickats in får pengar från gärningsmannen eller annan, t. ex. försäkringsbolag, måste du meddela Brottsoffermyndigheten detta. Om det är flera personer som har orsakat dina skador bör du innan du godtar en uppgörelse med någon av de dömda

alltid rådgöra med någon sakkunnig, t.ex. din åklagare, ditt målsägandebiträde eller Brottsoffermyndigheten. Risken kan annars vara att du förlorar din rätt till brottsskadeersättning för resterande belopp. Det är också viktigt att du känner till att du alls inte behöver acceptera ett förslag om uppgörelse. Läs anvisningarna noga innan du fyller i ansökan. Om ansökningsblankettens rutor inte räcker till kan du lämna ytter-

SÖKANDENS UNDERSKRIFT Kom ihåg att underteckna ansökan. Notera också att du undertecknar under straffansvar. Om sökande är omyndig ska ansökan undertecknas av vårdnadshavaren eller vårdnadshavarna (vid gemensam vårdnad) eller en särskilt förordnad ställföreträdare. Är sökande ett dödsbo ska ansökan undertecknas av behörig företrädare för samtliga dödsbodelägare. Företrädare för dödsbo ska bifoga dödsboanmälan eller bouppteckning. Fullmakt i original ska alltid bifogas.

ligare information på ett separat blad. Tänk på att ta kopior på det material du skickar in tillsammans med din ansökan eftersom ingivet material i regel inte återsänds. Om du har ytterligare frågor kan dessa ställas till Brottsoffermyndigheten på telefon 090-70 82 00. Försök att fylla i alla uppgifter du kan – en korrekt ifylld ansökan kan ge en kortare handläggningstid.

ODŠKODŇOVÁNÍ OBĚTÍ TRESTNÝCH ČINŮ ŠVÉDSKO

Recommend Documents