Rešerše z odborné literatury a klinických postupů s vymezením a zdůvodněním hlavních diagnostických skupin potenciálně využitelných pro PET/CT v České republice.
Odborná spolupráce a garance: prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D. prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA doc. MUDr. Jiří Doležal, Ph.D.
Autoři: Mgr. Michal Burger3, RNDr. Ondřej Májek3, Ing. Pavel Poc3, Jakub Gregor, Ph.D.3, RNDr. Tomáš Pavlík, PhD.3, RNDr. Jan Mužík, Ph.D.3, RNDr. Zbyněk Bortlíček3 , Mgr. Petr Klika3, Ing. Milan Blaha, Ph.D.3, Ing. Petr Brabec3, doc. RNDr. Ladislav Dušek, PhD.3 3 Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno
Korespondence: Mgr. Michal Burger
[email protected] www.iba.muni.cz
1. Cíl Vypracování detailní rešerše z mezinárodní i národní odborné literatury a klinických postupů s vymezením a zdůvodněním hlavních diagnostických skupin potenciálně využitelných pro PET/CT* v České republice. Snahou je při výběru vědeckých prací dbát na dodržení nejpřísnějších principů medicíny založené na důkazech (evidence based medicine), tedy pracovat jen s daty, která splňují nejvyšší kritéria z hlediska vědecké průkaznosti.
2. Metodika 18FDG PET je tomogra ická zobrazovacı́ technika, která využ ıv́ á analog glukó zy znač ený 18F (18‐fluorodeoxyglukóza) k zobrazení relativního obratu glukó zy v rů zný ch tká nı́ch. Vyšetření slouží k detekci, staging a monitorování terapeutické odpovědi u řady maligních nádorů. 18FDG PET (dále v textu jako FDG PET) lze použít také k detekci zánětlivého procesu v organismu. Byla provedena rešerže publikované literatury za posledních zhruba deset let (od ledna 2003) na téma využití FDG PET/CT v onkologických a neonkologických indikacích pro diagnostiku, staging, restaging, předoperační vyšetření, plánování radioterapie a pro detekci recidivy onemocnění. Seznam publikované literatury byl dále systematicky zpracován, přičemž pro účely této práce byly vybrány jen prospektivní studie, randomizované kontrolované klinické studie, metaanalýzy a zahraniční systematické přehledy. V práci zmiňujeme i vybrané retrospektivní studie, závěry těchto studií jsou však interpretovány s obezřetností a s ohledem na jejich nižší validitu. Pro kompletní přehled uvádíme také doporučení zahraničních odborných společností NCCN, NICE a RCR a Národních radiologických standardů. Text byl recenzován předními odborníky na radiodiagnostiku v České republice.
* PET/CT je diagnostická zobrazovací metoda spojující vyšetření počítačovou tomografií a
pozitron emisní tomografií. Získané obrazy obsahují jak poměrně podrobnou informaci o anatomické stavbě, tak i informaci o metabolické aktivitě tkání.
3. Souhrn přehledu klinické účinnosti 3.1. Významné indikace pro PET/CT Kolorektální karcinom V rámci systematického přehledu nebyl nalezen dostatek důkazů pro podporu rutinního použití FDG PET/CT u primárních stadií kolorektálního karcinomu (CRC) a jen malé množství důkazů podporující jeho použití v případě předoperačního stagingu rekurentního a metastazujícího CRC. 5‐19 V případě předoperačního stagingu časných stadií CRC narážíme na nedostatek dat. V jediné zde nalezené, pravděpodobně prospektivní (z publikace je design nejasný) studii, Tsunoda et al.6 konstatují, že PET/CT je schopna identifikovat postižení uzlin vzdálených od primárního nádoru, a přiklání se pro jeho další využití v této indikaci. Pokud jde o předoperační staging v případě lokální rekurence CRC a využití FDG PET/CT, je již k dispozici mnohem více dat, všechna však pouze z retrospektivních studií 7‐13. PET/CT je podle závěrů těchto prací při detekci recidivy CRC méně přesná než multidetektorová CT (výpočetní tomografie), přibližně stejně přesná jako magnetická rezonance (MRI) a přesnější než karcioembryonální antigen (CEA). Tyto závěry však mohou být v mnoha příppadech značně ovlivněny malým počtem pacientů. Využití PET/CT v indikaci předoperačního stagingu metastatického CRC se věnuje pět publikací postavených na prospektivních studiích. 14‐18 Obecně lze říci, že FDG PET/CT je podle závěrů těchto studií v detekci metastáz u pacientů s recidivujícím CRC a u pacientů s metastatickým CRC o něco přesnější než PET samotná. Nicméně bylo prokázáno, že využití PET/CT zvyšuje diagnostickou přesnost, pokud jde o určení druhu a místa onemocnění. Samostatný přehled prospektivních studií srovnávajících MRI, CT, FDG PET a FDG PET/CT u pacientů s jaterními metastázami publikovali Niekel et al.20 v roce 2010 se závěrem, že pro vyhodnocení jaterních metastáz u pacientů s CRC, kteří dosud nepodstoupili žádnou léčbu, by mělo být preferovanou modalitou vyšetření magnetickou rezonancí. FDG PET je pak možné použít jako alternativní vyšetření (v druhé linii). Role FDG PET/CT je dle autorů nejasná pro malý počet klinických studií. Nedostatek kvalitních klinických studií hodnotících přínos PET/CT v diagnostice CRC se odráží v doporučeních odborných společností. NICE guidelines zmiňují využití PET/CT v případě výskytu jaterních metastáz, kde má spolu s MRI úlohu v rozhodování o dalším postupu léčby (vyšetření před případným chirurgickým zákrokem). NCCN guidelines uzavírají, že neexistuje standardní a jednoznačně doporučovaná metoda pro staging CRC.
Doporučení Královské společnosti radiologů4 zmiňují několik indikací PET/CT u kolorektálního karcinomu, a to staging pacientů se synchronními metastázami vhodnými pro resekci nebo pacientů s nejasnými nálezy na jiných vyšetřeních (například plicní nebo jaterní léze), dále restaging pacientů s recidivou uvažovaných pro radikální léčbu a/nebo metastatektomii a konečně v případě detekce recidivy u pacientů s růstem nádorových markerů a/nebo klinickým podezřením na recidivy s normálními nebo nejasnými nálezy na jiném zobrazení. Národní radiologické standardy ani navrhovaná revize z roku 2012 se o této indikaci ve spojení s PET/CT nezmiňují56, na základě zkušeností odborníků z praxe může však použití PET/CT být s výhodou u pacientů s CRC používáno. Jsou dokladovány případy u několika pacientů s CRC, kde byl deklarován primární tumor, dle dostupných zobrazovaích modalit bez diseminace, nicméně PET/CT zobrazilo LU s akumulací 18FDG o velikosti 7‐10 mm, což změnilo strategii léčby.
Karcinom slinivky Využití PET, kombinace PET/CT a ultrasonografie (EUS) v diagnóze karcinomu slinivky zkoumali ve své metaanalýze Tang et al.39 Závěrem analýzy je tvrzení, že metoda PET/CT je vysoce citlivou a EUS vysoce specifickou modalitou v diagnostice pacientů s rakovinou slinivky břišní. PET/CT a EUS mají odlišnou úlohu v diagnostice tohoto nádorového onemocnění v závislosti na rozdílných podmínkách. Pakzad et al.40 přehledně zpracovali popis role PET/CT v managementu diagnostiky a léčby nádorů slinivky břišní. Klinická omezení přetrvávají v důsledku toho, že mnoho pacientů je diagnostikováno s karcinomem pankreatu pozdě a v neresekabilním stádiu. Metody PET a PET/CT jsou nejlepší v diagnostice a stagingu, ale jsou relativně neefektivní při detekci zasažení uzlin. Detekce pozdních projevů onemocnění, jako je metastatické šíření, má často jen malý klinický význam. PET/CT je možno považovat za vyšetření první volby, ale stále je třeba získávat pro potvrzení takového postupu více dat z klinických studií. Česká studie41 týkající se hodnocení FDG‐PET v diferenciální diagnostice pankreatických ložisek prokázala senzitivitu 89 % (31/35), specificitu 100 % (27/27) a celkovou přesnost 94 % (58/62). V dosud malé skupině pacientů, kde bylo provedeno hybridní PET/CT vyšetření, nebyl žádný falešně negativní ani falešně pozitivní nález. Recidiva nádoru pankreatu patří též do častých indikací k PET/CT vyšetření. Málo výtěžné je ale PET/CT vyšetření u pacientů s akutní pankreatitidou nebo akutní exacerbací chronické pankreatitidy, kdy CRP stoupá nad 10 mg/l. Guidelines Královské radiologické společnosti4 doporučují v případě karcinomu slinivky vyšetření pomocí PET/CT při stagingu pacientů s potenciálně operovatelným adenokarcinomem slinivky, kde průřezové zobrazování je nejasné pro metastázu a pozitivní PET/CT by vedlo k rozhodnutí proti operaci. Dále je vyšetření PET/CT doporučováno při podezření na rekurenci slinivky u pacientů, kde jiná zobrazování jsou nejednoznačná nebo negativní; přičemž je brá no v ú vahu, ž e až 30% z adenokarcinomů slinivky a až do 50% z diferencovaný ch hepatocelulá rnı́ch karcinomů nemusı́ bý t
deteková no př i použ itı́ FDG (analog glukó zy znač ený 18F). Doporučení se týkají i stagingu potenciálně operovatelné primární malignity jater a žlučových cest (cholangiokarcinom, karcinom žlučníku nebo hepatocelulární karcinom), kde průřezové zobrazování je nejednoznačné ohledně metastáz. Národní radiologické standardy, respektive jejich navrhované revidované znění, doporučují PET/CT u karcinomu slinivky břišní k iniciální diagnostice.56
Nádory jícnu Guidelines Královské radiologické společnosti4 doporučují využití PET/CT v těchto indikacích:
Staging/restaging pacientů s jícnových nebo jícno‐žaludečním nádorem vhodným pro radikální léčbu, včetně pacientů, kteří již podstoupili neoadjuvantní léčbu. Hodnocení podezření na rekurenci nádorů, kdy je výsledek jiné zobrazovací metody negativní nebo nejednoznačný.
Karcinom prsu Těžiště PET/CT diagnostiky spočívá u tohoto nejčastějšího ženského nádoru ve vyhledávání vzdálených metastáz již prokázané primární léze a v prokázání generalizace onemocnění. Pro určení postižení axilárních lymfatických uzlin však není metoda dostatečně citlivá a nenahrazuje histologické vyšetření sentinelové uzliny. PET/CT je metodou volby v diagnostice recidivy choroby tam, kde při zvyšujících se nádorových markerech zůstávají výsledky konvenčních metod negativní.45 Nízké rozlišení FDG PET/CT neumožňuje detekci raných nádorů axilárních uzlin, mikrometastáz a nádorů stadia I. PET/CT nemůže být využita jako náhradní vyšetření pro biopsii u pacientů s raným stadiem nádorového onemocnění. Jen 37 % pacientů s positivní biopsií mělo pozitivní PET výsledek.38 FDG PET má špatnou detekční schopnost u tumorů menších než jeden centimetr – udávaná senzitivita je nižší než 50%.31 Indikace CT vyšetření v těchto případech nemá přidanou hodnotu. Některé studie doporučují druhé PET měření dvě hodiny po injekci FDG, nicméně takové vyšetření je časově náročné a zatím nebyla jeho účinnost demonstrována v širších studiích. FDG PET není vhodná při primární diagnostice rakoviny prsu z důvodu možného opominutí raných lézí a vysokého rizika falešně negativních výsledků.28 Kombinovaná PET/CT v sedmi studiích (862 pacientek) dosáhla senzitivity 56% (44–67 %) a specificity 96 % (90–99 %). Diagnostické využití PET/CT nevede k lepším výsledkům než ultrasonografie38 nebo magnetická rezonance.32 FDG PET/CT nemůže nahradit staging pomocí biopsie sentinelových uzlin pro primární staging.31 PET/CT není nákladově efektivní při plošném nasazení k detekci metatáz.26 FDG PET/CT přináší cenné informace při stagingu nádorů prsu ve stadiu IIB a operabilní IIIA. Přehledná práce od autorů Groheuxe a Giacchettiho31 shledává, že FDG PET/CT je vhodná pro iniciální staging od stadia IIB a operabilního IIIA. Ke stejným závěrům dochází i Segaert et al.36. Na druhou
stranu FDG PET/CT může chybně detekovat cizí tělesa, např. implantáty při rekonstrukci prsu, jako metastázu.37 FDG PET/CT je vhodná pro staging lokálně pokročilých nebo zánětlivých nádorů prsu a umožňuje detekci vzdálených metastáz. Ve studii provedené Alberinim et al.57 nalezlo PET/CT vyšetření vzdálené metastázy u 19 z 59 pacientek se zánětlivým karcinomem prsu. Pouze u šesti z nich byly tyto metastázy odhaleny běžným vyšetřením. Stejně tak došlo k nálezu neočekávaných metastáz u pacientek s nezánětlivými velkými nádory (30 mm+)29 a u pacientek II. a III. stadia karcinomu prsu.36 Využití PET/CT vede nejen k upstagingu, ale i downstagingu nádorového onemocnění, jako v případě 7 z 60 pacientek pozitivně vyšetřených kostní scintigrafií, kde FDG PET prokázala benigní léze.29 Její použití je doporučeno ve specifických klinických případech, jmenovitě u pacientů s masami nad 2 mm, agresivními malignitami a zvýšenými nádorovými markery. FDG PET se doporučuje k detekci rekurentních nebo metastázujících nádorů prsu. Tato metoda by měla být zařazena do rutinních diagnostických procedur především proto, že snižuje množství zbytečných operačních zákroků.28 FDG PET/CT má oproti běžným vyšetřením výhodu simultánní detekce metastáz v hrudníku, kostech a vzdálených uzlinách.32 Metaanalýza38 studií35 (969 vyřazeno pro nedostatečnou kvalitu) vedla k závěru, že celotělová MRI je lepší diagnostický postup pro vyhledání rekurence a metastáz než PET, CT, PET/CT, scintimamografie i ultrazvuk s tím, že PET/CT je druhou volbou při nevhodnosti/nedostupnosti MRI. FDG PET/CT je ideální při restagingu rakoviny prsu. Ve studiích, které se zabývaly rolí PET/CT při restagingu, se PET/CT ukázala jako nejlepší testovací modalita se senzitivitou 85–97 %, specificitou 52–100 % a přesností 68–98 %. Ve všech studiích vyjma jedné bylo PET vyšetření provedeno 60 minut po injekci FDG.31 PET/CT dosahuje lepších výsledků při restagingu než konvenční metody (CT, skeny kostí, sonografie, mamografie) i než PET samotná. Obzvláště vysoké přesnosti (98 %, n = 52) dosáhla studie Dirisamera et al.,58 kde byl využit diagnostický vícedetektorový CT skener a 100mL injekci kontrastního média s PET provedenou 50 minut po injekci FDG a delším intervalem v případě očekávaných metastáz v játrech. FDG PET poskytuje prognostické informace k reakci na chemoterapii. Rané metabolické posouzení nádoru pomocí F‐FDG PET/CT může identifikovat pacienty s vyšším pCR při léčbě trastuzumabem, lapatinibem nebo jejich kombinací při chemoterapii.30 Stejně tak je vysledovatelný vztah s SUV; pacientky s vysokou SUV měly významně (P. 011) horší šanci na pětileté přežití bez nemoci (75 % oproti 95,1 %).34 Též metaanalýza ukazuje, že SUV primárního tumoru může mít prediktivní hodnotu. Stejně tak dosahovaly významně lepšího přežití pacientky s negativními výsledky FDG/PET vyšetření po chemoterapii.27 Jiná studie shledává lepší prediktivní schopnost při měření TLG oproti SUV, ale predikční schopnost SUV potvrzuje.33 Guidelines Královské radiologické společnosti4 doporučují v případě karcinomu prsu využití PET/CT v hodnocení multifokálního onemocnění nebo při podezření recidivy u pacientek s hustou prsní tkání, rozlišení léčbou vyvolané brachiální plexopathie od infiltrace nádoru u symptomatických pacientů s nejasným nebo normálním MR, zhodnocení
rozsahu onemocnění u vybraných pacientů s roztroušeným karcinomem prsu před terapií a v hodnocení odpovědi na chemoterapii u pacientů, jejichž onemocnění není dobře prokazatelné pomocí jiných technik.
Lymfomy Počítačová tomografie představovala donedávna základní diagnostickou metodu ve stagingu a restagingu maligních lymfomů (ML). V restagingu však toto vyšetření nedokáže, stejně jako ostatní morfologické zobrazovací metody, odlišit viabilní nádorovou tkáň od jizvící se či nekrotické tkáně. Rozhodování, zda onemocnění je v daném okamžiku aktivní, nebo nikoli, bývá obtížné. Většina ložisek Hodgkinovýchh i non‐Hodgkinových lymfomů vykazuje shodně nápadný hypermetabolismus glukózy. V iniciálním stagingu se senzitivita vyšetření udává od 80 % do 100 %, specificita od 85 % do 97 %.45 Vysoká specificita PET/CT v restagingu, respektive v kontrole účinnosti podávané chemoterapie, je založena na možnosti zhodnotit ztrátu viability pozorovaného ložiska na podkladě normalizujícího se metabolismu glukózy již po druhém cyklu chemoterapie v době, kdy se velikost a struktura ložiska na CT skenech ještě podstatně nemění. Podle výsledku PET/CT vyšetření se potom rozhoduje o dalším terapeutickém postupu a současně lze predikovat naději na dosažení dlouhodobé remise onemocnění.45 Gallamini et al. v roce 2007 publikovali výsledky italsko‐dánské prospektivní studie48 za účelem vyhodnocení prognostické role FDG PET a IPS (mezinárodní prognostický skorovací systém) u pokročilého Hodgkinova lymfomu (HL) na 190 pacientech léčených konvenční chemoterapií. Závěr studie byl překvapivý v tom smyslu, že PET zastiňuje prognostickou hodnotu IPS a jeví se jako jediný a nejdůležitější nástroj pro plánování léčby pokročilého HL.48 NCCN Guidelines54 zmiňují využití PET/CT u stagingu lymfomů, jež jsou potenciálně kurabilní, a pro posouzení odpovědi na léčbu. Guidelines Královské radiologické společnosti4 doporučují využití PET/CT v těchto indikacích maligních lymfomů:
Staging pacientů Hodgkinovy choroby (HD) a agresivního non‐ Hodgkinova lymfomu (NHL) a jako základ pro srovnání se skeny během léčby k měření její odezvy Staging pacientů s nízkým stadiem folikulárního lymfomu (FL) pro léčbu radioterapií Prozatímní hodnocení reakce u pacientů s HD a agresivním NHL po dvou cyklech chemoterapie k vyloučení progrese. V případě kompletní metabolické odezvy (CMR) (bod 1 nebo 2 podle kritérií Deauville), nevzniká potřeba hodnocení remise při ukončení léčby. Hodnocení remise při ukončení léčby HD a agresivní NHL. Hodnocení podezření na relaps na FDG reagujících lymfomů u symptomatických pacientů. Hodnocení odpovědi na léčbu druhé linie a následné ošetření pro na FDG reagující lymfom. Staging při podezření na post‐lymfoproliferativní poruchy (PTLD).
Posouzení rozsahu onemocnění před transplantací kostní dřeně posouzení a vhodnosti pacienta pro transplantaci. Určení rozsahu a vhodného místa biopsie u pacientů s low‐grade lymfomy, u nichž existuje podezření na high‐grade transformaci.
Gynekologické malignity Guidelines Královské společnosti radiologů4, zmiňují využití PET/CT v případě gynekologických malignit v těchto indikacích:
Staging nebo restaging pacientek s karcinomem pochvy nebo děložním karcinomem pro exenteraci. Staging a restaging pacienek s lokálně pokročilým karcinomem děložního čípku jdoucích na radikální chemo‐radioterapii. Podezření na rekurenci, když jsou ostatní vyšetření nejednoznačná. Detekce nádoru u vybraných pacientek s karcinomem vaječníků, které mají stoupající hladiny CA125 a nejednoznačné nebo negativní výsledky vyšetření.
Karcinom plic PET/CT je metodou volby v diferenciální diagnostice maligních a benigních solitárních plicních uzlů. V literatuře 21‐25 se uvádí hranice metody pro detekci ložiska o průměru 5 mm, za méně spolehlivé se považuje hodnocení lézí o průměru od 5 do 10 mm, za spolehlivě prokazatelné pak léze o průměru nad 10 mm. V případě pozitivního nálezu ve smyslu bronchogenního karcinomu (BCA) je možnost navíc zhodnotit přítomnost satelitních lézí, zhodnotit stav mediastinálních lymfatických uzlin a nalézt vzdálené metastázy. V jednom sezení je tak možno stanovit celotělový staging nádoru v rámci TNM klasifikace.45 Porovnání diagnostické přesnosti výpočetní tomografie (CT) a pozitronové emisní tomografie (PET) s 18‐fluorodeoxyglukózou (FDG) pro staging u pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC) se věnovali Gould et al.21 Autoři uzavírají svůj přehled postavený na datech získaných analýzou 39 studií konstatováním, že pozitronová emisní tomografie s 18‐ fluorodeoxyglukózou (FDG PET) je pro stanovení stagingu v mediastinu přesnější než CT. FDG PET je citlivější, ale méně specifická, pokud CT odhalí zvětšené mediastinální lymfatické uzliny. Další metanalýza autorů Lv et al.22 se věnovala významu PET/CT pro staging lymfatických uzlin mediastina (MLN) u nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) se závěrem, že PET/CT je poměrně přesná neinvazivní zobrazovací metoda s vynikající specificitou pro MLN staging u pacientů s NSCLC. Nicméně aktuální data, která máme k dispozici, nás neopravňují k tomu, že bychom měli být u stagingu MLN pacientů s NSCLC zcela závislí jen na výsledcích PET/CT vyšetření. Neinvazivní staging NSCLC je tématem metaanalýzy publikované v roce 2003 Tolozou et al.23 Autoři porovnávali PET, CT, endoskopickou ultrasonografii (EUS) a MRI ve stanovení stagingu mediastina, pokud jde o přesnost klinického hodnocení (fyzikální nález, symptom, krevní testy) a předpověď vývoje onemocnění do metastatického stadia. Výsledkem metanalýzy je závěr, že PET je
při detekci metastáz v mediastinu přesnější než CT nebo EUS . Prospektivní studii, jež se věnovala možnosti využití PET/CT k rozlišení maligního a benigního plicního onemocnění, provedli na souboru 585 pacientů Bryant a Cerfolio.24 Metoda je podle nich v této indikaci užitečná, nicméně je třeba mít na paměti možnost výskytu falešné pozitivity a negativity. Lardinois et al.25 v prospektivní klinické studii zkoumali využití PET/CT ve srovnání s PET a CT samostatně pro staging u pacientů s NSCLC. Podle nich PET/CT zlepšuje přesnost ve stagingu NSCLC. NICE guidelines doporučují PET/CT v případě, že pacient je léčen s kurativním záměrem. PET/CT by mělo být podle NICE preferovano po vyšetření CT, pokud je u pacientů, kteří jsou potenciálně vhodní pro léčbu s kurativním záměrem, předpoklad nízké pravděpodobnosti malignity (lymfatické uzliny v mediastinu). NICE guidelines doporučují PET/CT jako metodu pro MLN staging u pacientů s NSCLC. Královská společnost radiologů4 doporučuje využití PET/CT pro staging pacientů nastupujících radikální léčbu nemalobuněčného karcinomu plic, konkrétně u pacientů s mediastinálními uzlinami menšími než 1 cm na CT nebo mediastinálními uzlinami o velikosti mezi 1–2 centimetry na CT a u pacientů s nejasnými lézemi, které by mohly být metastázami. Dále lze metodu použít pro charakterizaci pevné solitární plicní uzlinky o velikosti 10 mm nebo větší, zejména v případě neúspěšné biopsie, technicky obtížné biopsie, nebo tam, kde je významné riziko pneumotoraxu u pacientů s komorbiditami. Kromě toho je PET/CT doporučena pro posuzování podezření na recidivu onemocnění, rozlišení mezi účinky léčby a její rekurencí. Doporučení Královské společnosti radiologů pro PET/CT4 se týkají i stagingu pacientů s malobuněčným karcinomem plic a s omezeným rozsahem onemocnění na CT, uvažovaných pro radikální léčbu. S využitím PET/CT u pacientů s karcinomem plic počítá i revize Národních radiologických standardů z roku 2012.56 PET/CT je navrhována k zpřesnění stagingu i k plánování radikální radioterapie.
Nádory hlavy a krku Xu et al.42 ve své práci z roku 2011 předkládají komplexní metaanalýzu studií zkoumajících přesnost použití metod PET/CT a PET v rámci stagingu nádorů hlavy a krku. Z jejich závěrů vyplývá, že obě metody celotělového PET nebo PET/CT jsou užitečné v počátečním stagingu karcinomu hlavy a krku, i když metoda PET/CT má tendenci být přesnější než PET. Goerres et al.43 ve své práci vyhodnotili klinický efekt použití PET u časné follow‐up návštěvy pacientů (u první rutinní kontroly) s nádorovým onemocněním hlavy a krku v pokročilém stádiu. Jednalo se o prospektivní nekontrolovanou klinickou studii. Závěr studie byl takový, že celotělové vyšetření pomocí PET přibližně 6 týdnů po ukončení kombinovaného léčebného režimu s radioterapií a chemoterapií může spolehlivě identifikovat lokoregionální reziduální nádorová ložiska a vzdálené metastázy nebo sekundární nádory u pacientů s pokročilým stadiem HNSCC (nádory hlavy a krku ze skvamozních buněk) a má tak přímý vliv na rozhodování o léčbě.
Kubicek et al. v roce 2010 publikovali práci zkoumající roli FDG PET zobrazení v managementu léčby a poskytnutí prognostické informace pro karcinom hlavy a krku.44 Závěrem konstatují, ze FDG PET ve stagingu nádorů hlavy a krku poskytuje dobré pozitivní a negativní prediktivní informace při určování stavu lymfatických uzlin. Maximální SUV (standard uptake value) primárního nádoru je prediktivní hodnotou pro celkové přežití. SUV z lymfatických uzlin je prediktivní pro ECE a také pro vzdálené recidivy (intenzitu akumulace radiofarmaka srovnáváme s intenzitou akumulace daného pozadí. Míra akumulace bývá semikvantitativně vyjádřena pomocí SUV, která naměřenou lokální aktivitu koriguje na hmotnost pacienta a podanou aktivitu). NCCN Guidelines nedoporučují PET/CT u nádorů hlavy a krku jako standardní metodu. Guidelines Královské radiologické společnosti4 doporučují využití PET/CT v těchto indikacích: staging pacientů obtížně hodnotitelných klinicky, například u pacientů s trismem nebo tam, kde je u výsledků jiných zobrazovacích metod nejistota nebo nejednoznačné nálezy, které by vylučovaly radikální ošetření. Dále doporučují využít metodu pro staging nebo restaging pacientů s vysokým rizikem existence diseminovaného onemocnění, k určení primárního nádoru při léčbě pacientů s metastazujícím karcinomem dlaždicových buněk v krční lymfatické uzlině, u nichž nebyla nalezena primární lokace jinými metodami, pro posouzení odezvy 3–6 měsíců po chemo‐ radioterapii u pacientů s neurčitými výsledky zkonvenční zobrazovací metody a konečně k rozlišení recidivy od léčebných účinků u pacientů s podezřením na rekurenci nádoru.
Karcinom štítné žlázy Votrubová et al.45 ve svém přehledovém článku z roku 2006 uvádějí, že PET/CT je metodou volby při podezření na recidivu diferencovaného karcinomu štítné žlázy při negativním vyšetření radiojódem a je možné též vyhledávání recidivy medulárního karcinomu při zvyšující se hladině kalcitoninu a negativních výsledcích konvenčních zobrazovacích metod. Diferenciální diagnostika parenchymových ložisek ve štítné žláze je doménou ultrasonografie, která v kombinaci s cílenou biopsií vykazuje vysokou senzitivitu a specificitu. Zajímavé a nikoliv raritní jsou nálezy zhoubných incidentalomů ve štítné žláze, které jsou pomocí PET/CT odkryty dříve, než způsobí klinické obtíže.45 Autoři Abraham a Schöder ve své práci z roku 2011 na téma využití a indikace PET/CT u karcinomu štítné žlázy docházejí k závěru, že FDG‐PET/CT má v současné době největší význam ve vyšetření pacientů s diferencovanými stavy rakoviny štítné žlázy, u kterých roste po operaci hladina thyreoglobulinu.46 FDG‐PET/CT je také vhodná v počátečním (po tyreoidektomii ) stagingu u vysoce rizikových pacientů s méně diferencovanými, klinicky více agresivními podtypy. FDG‐PET/CT může pomoci při definování rozsahu onemocnění u některých pacientů s medulárním karcinomem štítné žlázy a u těch, kde dochází ke zvyšování pooperační hladiny kalcitoninu. U agresivních typů nádorů, které hůře reagují na léčbu iodinem 131, může FDG‐PET/CT pomoci při plánování radioterapie a při posuzování reakce na radioterapii, embolizaci nebo experimentální systémovou léčbu.46
Palmedo et al. ve své prospektivní studii47 z roku 2006 zkoumali diagnostickou přesnost a vliv na léčbu pomocí využití integrovaného vyšetření PET/CT u pacientů s podezřením na jód‐negativní diferencovaný karcinom štítné žlázy (DTC). Práci uzavírají tím, že integrované vyšetření PET/CT je schopno zlepšit diagnostickou přesnost terapeuticky relevantním způsobem u pacientů s jód‐negativním DTC. Guidelines Královské radiologické společnosti4 doporučují využití PET/CT v těchto indikacích karcinomu štítné žlázy: hodnocení pacientů se zvýšenou hladinou thyreoglobulinu s podezřením na opakující se onemocnění a negativním nálezem jodidové scintigrafie a dále vyhodnocení léčených s medulárním karcinomem štítné žlázy spojeným se zvýšenou úrovní kalcitoninu s nejasným nebo normálním průřezovým vyšetřením, kostní scintigrafií či octreoskenem.
Nádory CNS Guidelines Královské radiologické společnosti4 doporučují využití PET/CT v těchto indikacích u nádorů CNS: určení stupně malignity v případě, že existuje nejistota při anatomickém zobrazování a funkční posouzení by pomohlo biopsii, dále v případě podezření na relaps, kde je MR nejasná a nedostatečně podporuje rozhodování o operaci nebo plánování radioterapie, posuzování podezření na high‐grade transformace u low‐grade gliomů a konečně pro účely diferenciace mozkového nádoru od atypických infekcí u pacientů s oslabenou imunitou s neurčitou lézí na MR/CT. Zmínka v Národních radiologických standardech se týká možnosti odlišení pomocí PET/CT recidivy nádoru CNS od postradiačních nekrotických ložisek v mozkové tkáni.56 Využití fluorothymidinu (FLT) u nádorů CNS má jen malý význam. FLT se využívá pro stanovení stupně buněčné profilace, resp. agresivity maligních nádorů a k diagnostice recidivy po léčbě. FLT vykazuje vyšší senzitivitu v detekci recidiv než FDG (100% vs 75%), ale vykazuje nižší specifitu (60% vs. 80%).
Stromální tumory Guidelines Královské radiologické společnosti4 doporučují využití PET/CT v těchto indikacích u GIST:
Staging před léčbou u pacientů, kteří budou pravděpodobně vyžadovat systémovou terapii. Posouzení reakce na systémovou terapii.
Karcinom prostaty Užití FDG PET urologických malignit včetně karcinomu prostaty je omezeno variabilní utilizací glukózy a fyziologickým vylučováním radiofarmaka do moči. Podle kritérií EBM pro užití FDG PET jsou tyto nádory zařazeny do 4 skupiny, tj. užití FDG PET není u nich doporučováno59. Pro užití duálního zobrazovacího systému PET/CT nebyla tato kritéria dosud stanovena. a také obdobně tak tomu je i u nových PET radiofarmak zahrnujících i radioaktivně vázaný cholin užívaných u vyšetřování karcinomu prostaty. PET s cholinem se zdá jako slibná metoda pro použitrí u karcinomu prostaty60.
V prospektivní studii na 250 pacientech s karcinomem prostaty autoři61 zkoumali potenciál 18‐F cholin PET/CT v detekci rekurence onemocnění a výskytu vzdálených metastáz ve srovnání s kinetikou PSA. Metoda využívající (18) F‐FCH PET / CT ukázala svůj potenciál jako neinvazivní diagnostická modalita umožňující správnou detekci skrytého onemocnění u 74% pacientů a rozlišení jeho lokalizované a systémové formy. U pacientů s biochemickou recidivou také napomáhá ke zvolení optimálního postupu léčby po zahájení iniciální terapie. Užití PET/CT se značeným cholinem je doporučeno hlavně k vyloučení lokální recidivy, kde PSA je vyšší než 1 ng/ml . Diskutabilní je užití PET/CT u iniciálního stagingu (N stagin). PET/CT s cholinem je nevhodný pro Tstaging pro malou rozlišovací schopnost a malou specificitu (hyperpiasie prostaty, prostatitis vykazuje rovněž zvýšený uptake cholinu)62. PET s užitím FDG může identifikovat lokální relaps či vzdálené metastázy a to pravděpodobně ještě dříve než dojde ke zvýšení PSA. Nicméně podstatná většina studií prokázala, že senzitivita vyšetření pro relaps onemocnění je vyšší při použití značeného acetátu či cholinu ve srovnání s 18 FDG. FDG lze použít v monitorování odpovědi na CHT a hormonální léčbu, pokud nádor zvýšeně metabolizuje glukózu. Stále zůstává nevyjasněnou otázkou, zda androgenní léčba negativně ovlivňuje možnost využití 18FCH PET/CT63. Objevují se slibná data týkající se přežití pacientů při využití 18FCH PET/CT při plánování radioterapie v případě rekurence karcinomu prostaty64.
3.2. Indikace pro které má vyšetření PET/CT malý význam Nádory neznámého primárního původu PET/CT vyšetření by pravděpodobně mělo být zařazeno na prvním místě ve vyšetřovacím algoritmu u prokázaných metastáz z nejasného primárního zdroje, kde se jeho senzitivita pohybuje kolem 80 %.45 Jelikož se až 70 % primárních nádorů při diagnostikované metastáze v krční oblasti nachází v oblasti hlavy a krku, je zřejmé, že i vyšetření PET/CT by mělo tuto oblast pečlivě zobrazit. Pro CT obraz je naprosto nezbytná správně podaná intravenózní kontrastní látka, bez níž je vyšetření splanchnokrania a krku obtížně hodnotitelné.45 Detekce primární lokalizace v případech, když se vyšetřením a histopatologií nepodařilo prokázat primární nádor, ale jeho lokalizace ovlivní výběr chemoterapie, je doporučována i jinými autory. 49,50
Pleurální malignity Guidelines Královské radiologické společnosti4 doporučují využití PET/CT v těchto indikacích:
Jako vodítko pro biopsie u pacientů s podezřením na zhoubný nádor pleury.
FDG méně užitečné u pacientů s pleurálním výpotkem nebo pouze s anamnézou předchozí pleurodézy. Chcete‐li vyloučit mimo‐hrudní onemocnění při prokázaném mezoteliomu u pacientů uvažovaných pro multimodální léčbu včetně radikální chirurgie / dekortikace.
Nádory brzlíku Guidelines Královské radiologické společnosti4 doporučují využití PET/CT v těchto indikacích:
Staging pacientů jdoucích na chirurgickou resekci Hodnocení neurčitých lézí brzlíku, pokud se uvažuje o radikální léčbě
Urologické malignity vyjma karcinomu prostaty Guidelines Královské radiologické společnosti4 doporučují využití PET/CT v těchto indikacích:
Staging metastatického renálního karcinomu a karcinomu močovodu v obtížných případech, nebo je‐li výsledek standardního vyšetření neprůkazný. Hodnocení renálního karcinomu ve stagingu ve vybraných případech s nejasnými nálezy (s přihlédnutím k tomu, že 50 % karcinomů ledvinových buněk nemusí reagovat s FDG a že tracer je vylučován do močových cest). Hodnocení pokročilého svalově‐invazivního karcinom močového měchýře, který má potenciál pro radikální ošetření.
Nádory varlat Guidelines Královské radiologické společnosti4 doporučují využití PET/CT v těchto indikacích:
Staging recidivujícího onemocnění u pacientů s metastazujícím seminomem nebo teratomem se zvýšenými nebo stoupajícími nádorovými markery a nejednoznačným nebo normálním anatomickým vyšetřením. Staging zbytkových mas u pacientů s seminomem a teratomem, i když diferencovaný teratom nemusí reagovat na FDG a nemůže být vyloučen negativním PET skenem.
Anální karcinom a karcinom penisu Guidelines Královské radiologické společnosti4 doporučují využití PET/CT v těchto indikacích:
Staging vybraných pacientů pro radikální léčbu s nejasným vyšetřením.
Myelom Guidelines Královské radiologické společnosti4 doporučují využití PET/CT v těchto indikacích:
Hodnocení pacientů se zdánlivě osamělým plazmocytomem nebo u pacientů s nejednoznačnými lytickými lézemi na skeletu. Podezření na relaps u pacientů s nesekrečním myelomem nebo převážně extramedulárním onemocněním.
Kožní nádory
Staging pacientů se známou diseminovanou melanomu k posouzení rozsahu onemocnění před léčbou. Pro posouzení vzdáleného onemocnění u pacientů s melanomem při zvažování radikální disekce (nodální nebo metastazující onemocnění). K posouzení odpovědi na infuze do končetin při léčbě maligního melanomu. Není doporučeno u pacientů v počáteční fázi, kteří by měli podstoupit biopsii sentinelové uzliny. Pro vyloučení systémového zapojení do kožních lymfomů Vyloučení primární malignity, pokud existuje podezření, že dermatomyozitida představuje její paraneoplastický projev.
Muskuloskeletální nádory Guidelines Královské radiologické společnosti4 doporučují využití PET/CT v těchto indikacích:
Posuzování podezření na maligní transformaci v rámci plexiformních neurofibromů u pacientů s neurofibromatózou typu 1 s doporučením opožděného zobrazování po čtyřech hodinách, pokud je na 60–90 minutách viditelný příjem. Staging high‐grade sarkomů, pokud již není prokázáno, že mají metastatické onemocnění, zejména Ewingův sarkom, rhabdomyosarkom, leiomyosarkom, osteosarkom, maligní fibrózní histiocytom, synoviální sarkom a myxoidní liposarkom. Preamputační vyšetření u pacientů s high‐grade sarkomem, kde detekce vzdáleného onemocnění mohou změnit rozhodnutí o chirurgickém zákroku. Staging pacientů s metastazujícím sarkomem, kteří jsou indikováni k metastektomii jater nebo plic, kde anatomické vyšetření nezjistilo žádná mimohrudní nebo mimojaterní onemocnění, které by vyloučilo operaci. Hodnocení odpovědi na léčbu u high‐grade sarkomů.
Paraneoplastické syndromy Guidelines Královské radiologické společnosti4 doporučují využití PET/CT v těchto indikacích:
Detekce okultního primárního nádoru u pacientů bez metastatických projevů neoplastického onemocnění, kdy jiná vyšetření jsou negativní nebo nejednoznačná.
Neuroendokrinní nádory Guidelines Královské radiologické společnosti4 doporučují využití PET/CT v těchto indikacích:
Staging nebo restaging vybraných pacientů se špatně diferencovanými neuroendokrinními nádory před zahájením léčby s negativními nebo normálními výsledky vyšetření metaiodobenzylguanidinem (MIBG) a oktreoskenem. Posouzení možného multifokálního onemocnění u pacientů s operabilním paragangliomem.
Zánětlivá onemocnění Ložiskově zvýšená akumulace FDG v zánětlivých (infekčních i sterilních) lézích rozšiřuje indikační spektrum PET/CT mimo onkologii. Po vyčerpání konvenčních vyšetřovacích (laboratorních a morfologických) metod jsou k PET/CT vyšetření plně indikováni pacienti v protrahovaném septickém stavu s podezřením na infekci kloubní nebo cévní náhrady a pacienti s horečkami neznámého původu. PET/CT zhruba u třetiny těchto předtím intenzivně a bezúspěšně vyšetřovaných pacientů vede k určení diagnózy. 52 Významné je uplatnění PET/CT při diagnostice systémových onemocnění, zejména vaskulitid cév většího kalibru, které se často manifestují protrahovanými horečnatými stavy a absencí specifického patologického nálezu v laboratorních a morfologických vyšetřovacích metodách. Díky změně metabolismu glukózy ve stěně velkých cév lze u vaskulitid pomocí PET/CT rovněž hodnotit kladnou odpověď na imunosupresivní léčbu i při přetrvávajícím morfologickém obrazu zesílení cévní stěny na podkladě fibroprodukce. Zvýšená intenzita metabolismu glukózy v zánětlivých lézích v některých případech komplikuje vyšetření u onkologických pacientů. V případě diferenciálně diagnostických rozpaků pozitivního nálezu u onkologických pacientů lze tyto léze spolehlivě odlišit pouze tehdy, pokud mají typický obraz zánětlivého ložiska na CT skenu. V diferenciální diagnostice tumor/zánět je třeba vždy korelovat PET/CT nález s laboratorními hodnotami pacienta a postupovat velmi opatrně.52
3.3. Speciální indikace vyšetření PET/CT Vzácné nádory u dětí a mladých dospělých Staus et al.1 a Barrington et al.51 se ve svých doporučeních soustředili na využití PET u nádorů dětí a mladistvých. Závěry jsou zhruba následující: tam, kde je doporučováno využití PET u dospělých pacientů, je možné uvažovat také o využití u dětí a mladistvých. Použití PET je třeba vždy posuzovat u dětí na individuální bázi, je nezbytná dobrá spolupráce s rodiči, vyšetření vyžadující anestezii nebo sedaci by měla být u dětí prováděna v centrech s vyškoleným personálem a vybavením pro případné krizové situace. Pokud je kombinováno vyšetření PET s CT, měla by být k dispozici pediatrická oddělení a pacienti ve věku do 13 let by měli být v ideálním případě vyšetřeni PET/CT ve
specializovaných regionálních PET jednotkách se zkušenostmi v oblasti vyšetřování PET u dětí. Guidelines Královské společnosti radiologů,4 jež vycházejí mimo jiné i ze dvou zde uvedených doporučení, popisují indikace PET/CT takto:
Staging osteosarkomu a hodnocení odpovědi na chemoterapii Staging a hodnocení reakce na léčbu Ewingova sarkomu PET‐CT může být užitečné v jednotlivých případech u dětí nebo dospívajících pacientů s: o Wilmsovy nádory o MIBG‐negativním neuroblastomem o Hepatoblastomem o Histiocytózou Langerhansových buněk
4. Využití PET/CT podle platných Národních radiologických standardů (NRS), Věstník MZ ČR 9/2011) Základními indikacemi jsou:55
v případě PET/CT trupu: diferenciá lnı́ diagnostika benignı́ch a malignı́ch lož iskový ch lé zı́, pátrání po neznámém primárním maligním ložisku, stážování onkologického onemocnění, monitorování efektu terapie, odlišení fibrózních lézí a rezidua nebo recidivy tumoru, detekce recidivy onemocnění při nárůstu nádorových markerů, plánování terapie zevním ozářením, detekce zánětlivého ložiska. v případě PET/CT mozku: neoplázie – průkaz recidivy high‐grade gliomů a metastáz po terapii, průkaz upgradingu původně low‐grade gliomů. Dále epilepsie – lateralizace postiž enı́ př ed zvaž ovaný m epileptochirurgický m vý konem, lokalizace funkčně alterované mozkové tkáně – nikoliv však přesné určení epileptogenní zóny. Indikací je též demence. průkaz viability myokardu.
Relativní kontraindikací je gravidita a laktace. Vyš etř enı́ by nemě lo bý t prová dě no v obdobı́ 3–4 tý dnů od konce chemoterapie a v obdobı́ 2–3 mě sı́ců od konce terapie zevnı́m ozá ř enı́m (s vý jimkou situace, kdy je vyšetření indikováno z důvodu vyšetření oblasti, která nebyla ozařována).
Indikace PET/CT podle revize NRS z roku 201256 PET/CT je zde uvedena jako základní vybavení u pracovišť provádějících radiochirurgii stereotaktickou radiochirurgii:
V případě karcinomů jícnu, žaludku a gastroesofageální junkce v rámci diagnostiky pro staging, pokud není evidentní laparoskopie. U karcinomů konečníku v př ı́padě nejasné ho ná lezu nebo k doplně nı́ stagingu je vhodné prové st MR vyš etř enı́ pá nve, event. PET vyš etř enı́. Také u plá nová nı́ radioterapie v př ı́padě CT suspektnı́ch uzlin,
hodnocený ch ale jako cN0, lze zvá ž it zahrnutı́ uzlin do cı́lové ho objemu u rizikový ch pacientů (T3–4, lokalizace tumoru < 1 cm od aná lnı́ho okraje), př ı́padně doplnit PET vyš etř enı́ – v př ı́padě PET negativity se u rizikový ch pacientů jako dostač ujı́cı́ dá vka na tyto uzliny uvá dı́ 36 Gy. Je vhodné zvá ž it provedenı́ PET vyš etř enı́ (zvl. kontrolnı́ho) k predikci dlouhodobé lé čebné odpově di. U karcinomu slinivky břišní k iniciální diagnostice. V případě bronchogenních karcinomů je PET/CT využ ıv́ á na ke zpř esně nı́ stagingu i k plá nová nı́ radiká lnı́ radioterapie. V případě plánování radioterapie u stadia IV– vyš etř enı́ PET/CT signi ikantně zpř esň uje urč enı́ cı́lový ch objemů . Randomizovaná studie proká zala, ž e plá novacı́ PET/CT sniž uje poč et recidiv a je spojena s trendem zlepš ené ho celkové ho př ež itı́ v porovná nı́ se samotný m plá novacı́m CT. Plá novacı́ PET/CT má bý t provedena v intervalu do 4 tý dnů př ed zahá jenı́m radioterapie. Pokud uplyne mezi plá novacı́ PET/CT a zahá jenı́m radioterapie vı́ce než 8 tý dnů , má se vyšetření zopakovat. Nádory vulvy, dělohy a karcinomu děložního hrdla – pro staging při diagnostice onemocnění (posouzení patologických uzlin). U nádorů děložního hrdla stadií IIIB, IVA a IVB je nutné doplnit PET při stanovování léčebné strategie. Nádory CNS – v rá mci diagnostiky mohou metody pozitronové emisnı́ tomogra ie (PET s 11‐C‐methioninem nebo 18‐F‐thymidinem), kromě jiný ch diagnostický ch mož nostı́, do jisté mı́ry rozliš it recidivu ná doru CNS od postradiač nı́ch nekrotický ch lož isek v mozkové tká ni.
Indikace PET/CT jsou v přehledu uvedeny v tabulkách 1. a 2. Zeleně podbarvená políčka značí indikace doporučované v připravené revizi Národních radiologických standardů v roce 2012.56
5. Literatura 1. Stauss J et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008; 35(8): 1581‐8. 2. Bombardieri E et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2003; 30(12): B115‐ B124. 3. Boellard R et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008; 35(12): 2320‐33. 4. The Royal College of Physicians and the Royal College of Radiologists. Evidence‐based indications for the use of PET‐CT in the UK. London: RCP, RCR, 2013. 5. Brush J et al. Health Technol Assess. 2011; 15(35): 1‐192 6. Tsunoda Y et al. Jpn J Clin Oncol. 2008; 38(5): 347‐53. 7. Sarikaya I et al. World J Surg Oncol. 2007; 5: 64. 8. Bellomi M et al. Radiol Med. 2007; 112(5): 681‐90. 9. Votrubova J et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2006; 33(7): 779‐84. 10. Even‐Sapir E et al. Radiology. 2004; 232 (3): 815‐22. 11. Schmidt GP et al. Eur Radiol. 2009; 19(6): 1366‐78. 12. Strunk H et al. Rofo. 2005;177 (9): 1235‐41. 13. Kim JH et al. J Nucl Med. 2005; 46(4): 587‐95. 14. D'Souza MM et al. Nucl Med Commun. 2009; 30(2): 117‐25. 15. Ramos E et al. Cir Esp. 2008; 84(2): 71‐7. 16. Rappeport ED et al. Acta Radiol. 2007;48(4): 369‐78. 17. Coenegrachts K et al. Eur Radiol. 2009; 19(2): 370‐9 18. Selzner M et al. Ann Surg. 2004; 240(6): 1027‐34. 19. Llamas‐Elvira JM et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007; 34(6): 859‐67 20. Niekel MC et al. Radiology. 2010; 257(3): 674‐84. 21. Gould MK et al. Ann Intern Med. 2003; 139(11): 879‐92. 22. Lv YL et al. J Thorac Oncol. 2011; 6(8): 1350‐8. 23. Toloza EM et al. Chest. 2003; 123(1 Suppl): 137S‐146S. 24. Bryant AS, Cerfolio RJ. Ann Thorac Surg. 2006; 82(3): 1016‐20. 25. Lardinois D et al. N Engl J Med. 2003; 348(25): 2500‐2507 26. Auguste P et al. Health Technol Assess. 2011; 15(18): iii‐iv, 1‐54. 27. Cachin F et al. J Clin Oncol. 2006; 24(19): 3026‐31. 28. Fletcher J et al. J Nucl Med. 2008; 49(3): 480‐508. 29. Fuster D et al. J Clin Oncol. 2008; 26(29): 4746‐51. 30. Gebhart G et al. J Nucl Med. 2013; 54(11): 1862‐8. 31. Groheux D et al. Radiology. 2013; 266(2): 388‐405. 32. Groheux D et al. J Nucl Med. 2013; 54(1), 5‐11. 33. Hatt M et al. J Nucl Med. 2013; 54(3), 341‐9. 34. Inoue T et al. J Cancer Res Clin Oncol. 2004; 130(6): 273‐278. 35. Pan L et al. J Cancer Res Clin Oncol. 2010; 136(7): 1007‐22. 36. Segaert, I. et al. Breast J. 2010; 16(6): 617‐24. 37. Ulaner GA et al. Clin Nucl Med. 2013; 38(6): 480‐1. 38. Veronesi U et al. Ann Oncol. 2007; 18(3): 473‐8. 39. Tang S et al. Eur J Radiol. 2011; 78(1): 142‐50. 40. Pakzad F et al. Semin Nucl Med. 2006; 36(3): 248‐256. 41. Votrubová J et al. Eur Radiol. 2005;15: 33. 42. Xu GZ et al. Head Neck. 2011; 33(1): 87‐94.
43. Goerres GW et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 130(1):105‐9; discussion 120‐1. 44. Kubicek GJ et al. Head Neck Oncol. 2010; 2: 19 45. Votrubová J. et al. Postgraduální medicína 2006; 8(1): 96‐100 46. Abraham T et al. Semin Nucl Med. 2011; 41(2): 121‐38. 47. Palmedo H. et al. J Nucl Med. 2006; 47(4): 616‐24. 48. Gallamini J et al. J Clin Oncol 2007; 25:3746‐3752. 49. Kwee TC et al. Eur J Nucl Med 2010; 37(3): 635‐44. 50. Fencl P et al. Eur J Nucl Med 2007; 34 (11):1783‐1792 51. Barrington SF et al. Nucl Med Commun. 2008; 29(5): 418‐24. 52. Votrubová J et al. Indikace k hybridnímu zobrazování PET/CT. Dostupný z WWW: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni‐medicina/indikace‐ k‐hybridnimu‐zobrazovani‐pet‐ct‐170740. 53. National Institute for Health and Care Excellence Guidelines. Dostupný z WWW: Dostupný z WWW: http://guidance.nice.org.uk 54. National Comprehensice Cancer Network. Dostupný z WWW: http://www.nccn.org. 55. Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR č. 9‐2011. Dostupný z WWW: http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vestnik‐ c9/2011_5340_2162_11.html 56. Společnost radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP. Revize Národních radiologických standardů navrhovaná SROBF. Dostupný z WWW: http://www.srobf.cz/dokumenty/standardy_radiacni_onkologie_2012.pd f 57. Alberini JL et al. Cancer. 2009; 115(21): 5038‐47. 58. Dirisamer A. et al. Eur J Radiol. 2010;73(2): 294‐9. 59. Machtens S. et al. World J Urol. 2007 Aug;25(4):341‐9. Epub 2007 Jul 12. 60. Piccardo A et al. Biomed Res Int. 2014;2014:103718. 61. Beheshti M et al. J Nucl Med. 2013 Jun;54(6):833‐40. 62. Mertens K et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2010 Nov;37(11):2188‐93. 63. PIcchio M et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2013) 40 (Suppl 1):S1–S4 64. Picchio M et al. Radiother Oncol. 2010;96:347–50
6. Zkratky: CEA ‐ Analýza nákladové efektivity EBM ‐ Evidence Based Medicine ‐ Medicína založená na důkazech NICE ‐ the National Institute for Health and Clinical Excellence ‐ instituce pro posuzování zdravotnických technologií pro Velkou Británii NSCLC ‐ Nemalobuněčný karcinom plic PET/CT ‐ diagnostická zobrazovací metoda spojující vyšetření počítačovou tomografií a pozitron emisní tomografií. Získané obrazy obsahují jak poměrně podrobnou informaci o anatomické stavbě, tak i informaci o metabolické aktivitě tkání. RCP ‐ The Royal College of Physicians ‐ Královská lékařská společnost RCR ‐ The Royal College of Radiologists ‐ Královská společnost radiologů SROBF ‐ Společnost radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP SUV‐ semikvantitativní ukazatel utilizace 18F FDG. Vyjadřuje poměr mezi lokální objemovou aktivitou radiofarmaka a průměrnou objemovou aktivitou radiofarmaka v těle před jakoukoliv exkrecí. 18FDG PET ‐ tomogra ická zobrazovacı́ technika, která využ ıv́ á analog glukó zy znač ený 18F (18‐ luorodeoxyglukó za) k zobrazenı́ relativnı́ho obratu glukó zy v rů zný ch tká nı́ch. 18FCH PET/CT ‐ tomografická zobrazovací technika, která využ ıv́ á analog cholı́nu znač ený 18F ((18)F‐fluoromethyldimethyl‐2‐hydroxyethyl‐ammonium).
Tabulka 1. Nádorová onemocnění vhodná pro PET (eventuálně PET/CT) vyšetření – přehled indikací podle odborných doporučení 1‐4, 55, 56 dětská nádorová onemocnění (1) Lymfomy (HD, NHL) Sarkomy (osteosarkom, Ewing, rhabdomyosarkom) Nádory CNS
nádorová onemocnění dospělých (2‐4,55,56) Nádory CNS
iniciální diagnostika (diferenciální diagnostika)*
x
x
x
Nádory pleury Nádory brzlíku Nádory jícnu Gastrointestinální stromální tumor Nádory prsu
x
x
x x x
Kolorektální karcinom Urologické malignity (ledviny, močových cest)
Gynekologické malignity
x
21
x
iniciální diagnostika (diferenciální diagnostika)*
Nádory plic
Nádory varlat Nádory řiti a řitního kanálu Nádory penisu
x
hodnocení plánování detekce účinnosti radioterapie/ restaging recidivy léčby chirurgie x x x
x rozsah se stanovením metastáz a uzlin ‐ staging
Nádory hlavy a krku Nádory štítné žlázy
Nádory slinivky břišní, jater, žlučových cest
rozsah se stanovením metastáz a uzlin ‐ staging x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x x x
x
x
x
hodnocení plánování detekce účinnosti radioterapie/ restaging recidívy léčby chirurgie
x x
x
x
jiné/poznámka
prognostická stratifikace
jiné/poznámka Odlišení mozkových nádorů od atypického infekčního onemocnění (4). v rámci diagnos ky mohou metody pozitronové emisní tomografie (PET s 11‐C‐methioninem nebo 18‐F‐thymidinem), kromě jiných diagnos ckých možnos , do jisté míry rozlišit recidivu nádoru CNS od postradiačních nekro ckých ložisek v mozkové tkáni (5)
Randomizovaná studie prokázala, že plánovací PET/CT snižuje počet recidiv a je spojeno s trendem ke zlepšenému celkovému přeži v porovnání se samotným plánovacím CT (5) Jako vodítko pro biopsie u pacientů s podezřením na zhoubný nádor pleury Hodnocení neurčitých lézí brzlíku, pokud se uvažuje o radikální léčbě
x
Podezření na rekurenci rakoviny slinivky, jater a žlučových cest a, kde jiné zobrazování jsou nejednoznačné nebo negativní; přičemž je bráno v úvahu, že až 30% z adenokarcinomů slinivky a až do 50% z diferencovaných hepatocelulárních karcinomů nemusí být detekováno při použití FDG
Podezření rekurenci, když jsou ostatní vyšetření nejednoznačná. Detekce nádoru u vaječníků ‐ mají stoupající hladiny CA125 a nejednoznačné nebo negativní výsledky vyšetření (2‐4). U nádorů děložního hrdla stadií IIIB, IVA a B je nutné doplnit PET při stanovování léčebné strategie (5)
Lymfomy (HD, NHL, FL)
Myelomy
x
Kožní nádory
x
Neuroendokrinní tumory Paraneoplastické syndromy Muskuloskeletální nádory (Ewingův sarkom, rhabdomyosarkom, leiomyosarkom, osteosarkom, maligní fibrózní histiocytom, synoviální sarkom a myxoidní liposarkom) Karcinom neznámého primárního původu
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
Zeleně podbarvená pole značí doporučené indikace dle Národních radiologických standardů ČR.56
22
Určení rozsahu a vhodného místa biopsie u pacientů s low‐grade lymfomy, u nichž existuje podezření na high‐grade transformaci. Posouzení rozsahu onemocnění před transplantací kostní dřeně posouzení a vhodnosti pacienta pro transplantaci. Hodnocení pacientů se zdánlivě osamělým plazmocytomem nebo u pacientů s nejednoznačnými lytickými lézemi na skeletu Pro posouzení vzdáleného onemocnění u pacientů s melanomem při zvažované radikální disekce (nodální nebo metastazující onemocnění). Vyloučení primární malignity, kde je podezření, že dermatomyozitida představuje její paraneoplastický projev. Pro vyloučení systémového zapojení do kožních lymfomů. Není doporučeno u pacientů v počáteční fázi, kteří by měli podstoupit biopsii sentinelní uzliny. Posouzení možného multifokálního onemocnění u pacientů s operabilním paragangliomem Detekce okultního primárního nádoru u pacientů bez metastatických projevů neoplastického onemocnění, kdy jiná vyšetření jsou negativní nebo nejednoznačná. Pre‐amputační vyšetření u pacientů s high‐grade sarkomem, kde detekce vzdáleného onemocnění změní chirurgický zákrok. Posuzování podezření na maligní transformaci v rámci plexiformních neurofibromů u pacientů s neurofibromatózou typu 1 s doporučením opožděného zobrazování po čtyřech hodinách, pokud je na 60‐90 minutách viditelný příjem. Detekce primární lokalizace.
Tabulka č. 2. nenádorová onemocnění vhodná pro PET (eventuálně PET/CT) vyšetření – přehled indikací podle odborných doporučení 1‐4, 55, 56 nenádorová onemocnění (4,55,56) Využití v neurologii
rozsah se stanovením metastáz a uzlin ‐ staging
Využití v kardiologii
x
Vaskulitida
x
Sarkoidoza
x
Infekční onemocnění
x
Horečka neznámého původu
x
23
iniciální diagnostika (diferenciální diagnostika)*
restaging
detekce recidivy
hodnocení účinnosti léčby
x
plánování radioterapie/ chirurgie x
jiné/poznámka Vyšetření před chirurgickým zákrokem u parciálních záchvatů, kde výsledek vyšetření MR se jeví rozdílné od EEG vyšetření. vyhodnocení ztráty paměti, neurologických příznaků demence, rozlišení typů demence... Vyšetření myokardu u pacientů s ICHS, nedostatečností funkce levé komory, u kterých se uvažuje o revaskularizaci Vyhodnocení suspektní vaskulitídy ve vybraných případech Hodnocení aktivity a diferenciace onemocnění na počátku léčby u vybraných případů tam, kde konvenční zobrazovací metody nepostačují. Vyhodnocení odpovědi na léčbu tam kde konvenční nástroje hodnocení účinnosti selhávají. Detekce místa ohniska infekce u pacientů se sníženou imunitou nebo u případů s problematickou infekcí. Infekce spojené s cévními protézami (Grafty). Identifikace příčiny horečky tam, kde konvenční diagnostické metody nebyly úspěšné.
