Oãkování trend 20. a 21. století. Jak je to s oãkováním v âr?

pnd 03/02

19.6.2002 14:04

Stránka 198

12 • 3 • 2002

Oãkování – trend 20. a 21. století. Jak je to s oãkováním v âR? MUDr. Věra Paulů, MUDr. Vladimír Polanecký Přehledy-názory-diskuse

Hygienická stanice hl. m. Prahy, Praha

Souhrn Paulů V, Polanecký V. Očkování – trend 20. a 21. století. Jak je to s očkováním v ČR? Remedia 2002;12:198–204. Prevence v oblasti infekčních nemocí je založena především na vakcinaci. Od 1. ledna roku 2001 je v platnosti nový zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, spolu s prováděcí vyhláškou 439/2000 Sb., o očkování proti přenosným nemocem. Těmito novými legislativními normami vstoupila v platnost i nová očkování, zejména v oblasti pravidelného očkování dětí, ale i dospělých, dále v oblasti zvláštního očkování a též např. ve financování očkování v souvislosti s odjezdy do zahraničí. Článek podává přehled o pravidelném očkování (očkovací kalendář) a zmiňuje i některé další způsoby imunizace. Klíčová slova: prevence infekčních onemocnění – imunizace – pravidla očkování.

Summary Paulů V, Polanecký V. Vaccination – trends in 20 th and 21st centuries. Vaccination in the Czech Republic. Remedia 2002;12: 198–204. Medical prevention in the area of infectious diseases is chiefly based on vaccination. Beginning January 1st 2001, new legal regulations pertaining to vaccination against contagious diseases have come into effect, including newly introduced vaccination. It is specifically aimed at the area of regular immunisation of children as well as of adults. In addition, the new legislation stipulates also special types of vaccination and funding of vaccination required for travelling to specific foreign countries. The paper provides a review of regular vaccination (vaccination calendar) and mentions also several other types of immunisation. Key words: prevention of infectious diseases – immunisation – regulations of vacctination.

Úvod Od 1. ledna roku 2001 je v platnosti nov˘ zákon ã. 258/2000 Sb., o ochranû vefiejného zdraví, spolu s provádûcí vyhlá‰kou 439/2000 Sb., o oãkování proti pfienosn˘m nemocem. Tûmito nov˘mi legislativními normami vstoupila v platnost i nová oãkování, zejména v oblasti pravidelného oãkování dûtí, ale i dospûl˘ch, dále v oblasti zvlá‰tního oãkování a téÏ napfi. ve financování oãkování v souvislosti s odjezdy do zahraniãí. Trendem 20. století a jistû i 21. století, je onemocnûním pfiedcházet, investovat do prevence, coÏ v oblasti infekãních nemocí znamená zejména oãkování. Od doby, kdy venkovsk˘ lékafi E. Jenner na konci 18. století poloÏil základ oboru vakcinologie tím, Ïe pokusnû nakazil mladého chlapce kravsk˘mi ne‰tovicemi, aby pak po expozici prav˘m ne‰tovicím dokázal, Ïe chlapec neonemocnûl, tudíÏ získal imunitu, uplynulo mnoho vody a bylo vymy‰leno a pouÏíváno mnoho oãkovacích látek. Podstata nûkter˘ch zÛstává dodnes stejná – napfi. inaktivované vakcíny, i kdyÏ dnes mnohem purifikovanûj‰í (tetanick˘, difterick˘ anatoxin), nûkteré zÛstaly víceménû v zapomnûní, napfi. oãkovací látky proti paratyfÛm, skvrnitému tyfu, klasické cholerové vakcíny apod. S v˘vojem vûdeck˘ch poznatkÛ, laboratorní a klinické diagnostiky a epidemiologické surveillance se vyvíjela rovnûÏ

198

schémata oãkování proti jednotliv˘m nemocem, objevily se vakcíny kombinované, stavebnicové, mûnil se vûk dûtí urãen˘ch pro oãkování atd. JennerÛv geniální objev umoÏnil zahájit oãkování proti prav˘m ne‰tovicím v mnoha zemích – v âR od r. 1919 – a teprve za 180 let umoÏnil udûlat teãku za historií ne‰tovic tím, Ïe v roce 1980 byla potvrzena Svûtovou zdravotnickou organizací (SZO) jejich eradikace. Tento fakt je dodnes uvádûn jako jeden z nejvût‰ích úspûchÛ medicíny na poli boje s infekãními nemocemi. V˘zkum chvátá neustále kupfiedu a spektrum nemocí, proti kter˘m lze oãkovat, se roz‰ifiuje. Základem oãkovacího kalendáfie u dûtí zÛstávají ty nemoci, proti kter˘m bylo v âeské republice (tehdej‰í âSR) zahájeno oãkování jiÏ v pováleãn˘ch letech (proti zá‰krtu v roce 1946, proti tbc na pfielomu 40. a 50. let, proti tetanu v roce 1952, proti dávivému ka‰li v roce 1958) a postupem doby je aktualizován tak, jak to situace Ïádá a v˘zkum, úãinnost a bezpeãnost oãkovacích látek dovolují; do oãkovacího kalendáfie jsou postupnû zafiazovány dal‰í oãkovací látky. V roce 1957 bylo rozhodnuto, vzhledem k narÛstající nemocnosti poliomyelitidou, oãkovat celou dûtskou populaci inaktivovanou oãkovací látkou proti pfienosné dûtské obrnû. Protektivní úãinek v‰ak byl niÏ‰í, neÏ se oãekávalo. Po velké terénní studii provádûné v na‰í republice perorální poliovakcínou

Očkování – trend 20. a 21. století. Jak je to s očkováním v ČR?

poskytnutou samotn˘m americk˘m „otcem vakcíny" A. B. Sabinem, byla tato zafiazena do kalendáfie pravidelného oãkování hned na zaãátku 60. let. Tehdy ji vyrábûl Ústav sér a oãkovacích látek (ÚSOL) v Praze, od roku 1963 aÏ do roku 1991 byla pouÏívána vakcína sovûtská, která byla ale plnûna rovnûÏ v ÚSOL. Pravidelné oãkování proti spalniãkám bylo zahájeno v záfií 1969 celostátní oãkovací akcí pro dûti star‰í 10 mûsícÛ. KaÏd˘ rok se oãkoval novû dorÛstající populaãní roãník Ïivou atenuovanou oãkovací látkou, která byla, aÏ na malé v˘jimky, na‰í v˘roby, byla pfiipravována rovnûÏ v ÚSOL Praha, nyní Sevapharma. ProtoÏe zku‰enosti ukázaly, Ïe u dûtí oãkovan˘ch pfied dovr‰ením prvního roku Ïivota dochází k selhání oãkovací látky (interference s matefisk˘mi protilátkami), byla posunuta nejniÏ‰í vûková hranice k oãkování na 12 mûsícÛ vûku a postupnû aÏ na 15 mûsícÛ vûku. V roce 1982 bylo u 12let˘ch dívek zapoãato s oãkováním monovakcínou proti zardûnkám, v roce 1986 také u v‰ech 2let˘ch dûtí (RUDIVAX, resp. ERVEVAX, SmithKline Beecham, Belgie). Postupnû dorostla celoplo‰nû oãkovaná populace a bylo moÏné zru‰it oãkování 12let˘ch dívek a pokraãovat pouze s oãkováním v‰ech mal˘ch dûtí. Po úspû‰nû probûhlé studii u kolektivizovan˘ch 1,5–3let˘ch dûtí s Ïivou atenuovanou oãkovací látkou proti pfiíu‰nicím (PAVIVAC, ÚSOL, âSR), na pfielomu let

pnd 03/02

19.6.2002 14:04

Stránka 199

12 • 3 • 2002

• očkování před cestou do zahraničí, tj. oãkování fyzick˘ch osob k prevenci infekcí bûhem pobytu v zahraniãí, pfiedev‰ím v oblastech s vy‰‰ím rizikem nákazy, • očkování na žádost, tj. dal‰í oãkování fyzick˘ch osob, které nepatfií do v˘‰e uveden˘ch skupin a pfiejí si b˘t oãkováním chránûny proti infekcím, proti nimÏ je k dispozici oãkovací látka. Oãkování pravidelné, mimofiádné a zvlá‰tní je hrazeno ze státního rozpoãtu; oãkovací látky dodává zdravotnick˘m zafiízením orgán ochrany vefiejného zdraví – hygienická sluÏba. V˘jimku tvofií oãkovací látka proti tbc, tuberkulinové testy, které jsou, podobnû jako oãkovací látky proti tetanu a vzteklinû aplikované pfii úrazech, poranûních a nehojících se ranách, hrazeny z fondu zdravotního poji‰tûní a zdravotnická zafiízení si je zabezpeãují pfies lékárny a distributory léãiv. Oãkování vãetnû oãkovacích látek pfied cestou do zahraniãí a oãkování na vlastní Ïádost si hradí fyzické nebo právnické osoby samy a zdravotnická zafiízení si je obstarávají pfies distributory léãiv nebo lékárny.

Tuberkulóza

Polio

Obr. 1 odhadovaná incidence (na 100 000) >300; 100–300; 50–100; 10–50; <10

Pravidelné oãkování Pravidelné oãkování proti tuberkulóze Pravidelné oãkování proti tuberkulóze se provádí v naprosté vût‰inû pfiípadÛ v porodnicích na neonatologickém oddûlení, nejdfiíve od 4. dne Ïivota, nejpozdûji do konce 6. t˘dne po narození. PouÏívá se oãkovací látka BCG-VACCINE SSI, (Statens Serum Institut, Dánsko) – Ïivá lyofilizovaná vakcína, pfiipravená z dánského kmene 1331, kter˘ je oslaben˘m kmenem bakterie Mycobacterium bovis. Dávka pro novorozence a dûti do 1 roku Ïivota je 0,05 ml rekonstituované vakcíny, od 1 roku v˘‰e, vãetnû dospûl˘ch, je dávka 0,1 ml aplikována intradermálnû v krajinû m. deltoideus. V místû vpichu se objevuje zatvrdnutí mûnící se v drobnou lézi, ze které mÛÏe vzniknout drobn˘ vfiídek, kter˘ se

obvykle spontánnû vyhojí a zanechá po sobû povrchovou jizvu. Obvyklé je malé zdufiení lymfatick˘ch uzlin v podpaÏí, nad klíãní kostí nebo na stranû krku. Jak jizva, tak regionální uzliny jsou 3–4 mûsíce po oãkování pfie‰etfiovány kalmetizaãními sestrami jako znak úspû‰nosti probûhlého oãkování. Pokud není lokální reakce zji‰tûna, provede se pfieoãkování po ukonãení základního oãkování proti ostatním nemocem, coÏ je kolem 2. roku vûku dítûte; tomuto uÏ ale musí pfiedcházet tuberkulinov˘ test (TUBERCULIN PPD RT 23 SSI, Statens Serum Institut, Dánsko, pro Mantoux test), a pokud je negativní, následuje pfieoãkování proti tbc. Kojenci, ktefií patfií do dispenzarizované skupiny kontaktÛ s aktivní tuberkulózou, se oãkují proti tbc pfiednostnû pfied ostatním oãkováním. Nesprávnû aplikovaná vakcína (subkutánnû místo intradermálnû, nesprávné dávkování aj.) zvy‰uje riziko hnisavého zánûtu mízních uzlin, event. vznik v˘razn˘ch jizev. Jiné oãkování lze po BCG primovakcinaci provést za 12 t˘dnÛ, po revakcinaci za 8 t˘dnÛ, vÏdy v‰ak aÏ po zhojení lokální reakce. Z provádûn˘ch klinick˘ch studií o úãinnosti BCG vakcinace je odvozeno, Ïe vakcinace nesniÏuje riziko onemocnûní tuberkulózou; úloha vakcinace je v zabránûní vzniku závaÏn˘ch forem (tbc meningitis, miliární tbc), tj. sníÏení moÏnosti hematogenní diseminace. Vakcinace proti tbc vede ke konverzi koÏní tuberkulinové reakce; nutnost revakcinace pfii negativní reakci je v‰ak odborníky diskutována a v mnoha zemích byla zru‰ena. V âR je revakcinace po pfiedcházejícím negativním tuberkulinovém testu provádûna v 11 letech vûku dítûte.

Přehledy-názory-diskuse

1985/86, bylo toto oãkování zafiazeno do pravidelného oãkovacího kalendáfie. V roce 1987 zaãalo oãkování dûtí star‰ích 14 mûsícÛ Ïivou divakcínou proti spalniãkám a pfiíu‰nicím – MOPAVAC (ÚSOL, âSR), smûsí Ïivé spalniãkové vakcíny MOVIVAC a Ïivé parotické vakcíny PAVIVAC, pfiipravené pomnoÏením oslaben˘ch virÛ spalniãek a pfiíu‰nic v primárních kulturách bunûk psích ledvin. Tento oãkovací kalendáfi byl pozmûnûn aÏ v roce 1994, kdy se zaãala pouÏívat trivakcína proti spalniãkám, pfiíu‰nicím a zardûnkám TRIVIVAC (Sevapharma, âR), a to u dûtí od 15. mûsíce Ïivota. V tomto roce bylo také pfiesunuto pfieoãkování proti tuberkulóze (po provedené tuberkulinové zkou‰ce) ze 14. do 11. roku Ïivota a schéma oãkování proti zá‰krtu, dávivému ka‰li a tetanu bylo pozmûnûno z pÛvodního schématu – 1. dávka (od zapoãatého 9. t˘dne Ïivota), 2. dávka za 6 t˘dnÛ (5–10 t˘dnÛ), 3. dávka za 6 mûsícÛ (5–10 mûsícÛ), s pfieoãkováním ve 3. roce Ïivota – k dodnes platícímu schématu (tab. 1). Jak jiÏ bylo upozornûno v úvodu, s novou legislativou pfiibyla do pravidelného oãkovacího kalendáfie dûtí dvû dal‰í nová oãkování – proti invazivnímu onemocnûní vyvolanému Haemophilus influenzae b a proti virové hepatitidû typu B, jimiÏ se oãkují dûti od roku 2001. Očkování proti infekčním nemocem se provádí jako: • pravidelné očkování, tj. oãkování fyzick˘ch osob urãit˘ch vûkov˘ch skupin nebo oãkování osob vymezen˘ch vy‰‰ím rizikem infekce z dÛvodÛ jin˘ch neÏ pracovních, • zvláštní očkování, tj. oãkování fyzick˘ch osob ãinn˘ch na pracovi‰tích s vy‰‰ím rizikem vzniku infekce, • mimořádné očkování, tj. oãkování fyzick˘ch osob k prevenci infekcí v mimofiádn˘ch situacích, • očkování při úrazech, poraněních a nehojících se ranách, tj. oãkování fyzick˘ch osob k prevenci vzniku rann˘ch infekcí,

Pravidelné oãkování proti zá‰krtu, tetanu, dávivému ka‰li a invazivnímu onemocnûní vyvolanému Haemophilus influenzae b Toto oãkování lze zahájit v 9. t˘dnu Ïivota dítûte, provádí se v‰ak vût‰inou od 12. t˘dne Ïivota, tj. s dostateãn˘m odstupem po primovakcinaci proti tbc,

Malárie

Obr. 2 vlastní domorodý divoký virus; importovaný virus či virus nejasného původu; bez divokého viru

Obr. 3 místa s výskytem přenosu; oblasti s omezeným rizikem; oblasti bez výskytu onemocnění


199

pnd 03/02

19.6.2002 14:04

Stránka 200

12 • 3 • 2002


Tab. 1

PRAVIDELNÉ OâKOVÁNÍ V âESKÉ REPUBLICE – OâKOVACÍ KALENDÁ¤

vûk dítûte

pravidelné oãkování

oãkovací látka

4. den aÏ 6. t˘den

tbc

BCG vaccine SSI

9.–12. t˘den (1. dávka)

zá‰krt, tetanus, dáviv˘ ka‰el a invazivní onemocnûní vyvolané Haemophilus influenzae b a vir. hepatitida B

TETRAct HIB + ENGERIX B

10. t˘den–14,5. mûsíc (1. dávka)

poliomyelitida (dûti narozené v pfiedcházejícím roce)

POLIO Sabin (oral)

12.–16. t˘den

pfie‰etfiení místa vpichu po oãkování proti tbc a regionálních lymfatick˘ch uzlin

13.–16. t˘den (2. dávka)

zá‰krt, tetanus, dáviv˘ ka‰el a invazivní onemocnûní vyvolané Haemophilus influenzae b, virová hepatitida B

TETRAct HIB + ENGERIX B

18. t˘den aÏ 16,5. mûsíc (2. dávka)

poliomyelitida

POLIO Sabin (oral)

17–20. t˘den (3. dávka)

zá‰krt, tetanus, dáviv˘ ka‰el a invazivní onemocnûní vyvolané Haemophilus influenzae b

TETRAct HIB

33.–36. t˘den (3. dávka)

virová hepatitida B

ENGERIX B

14,5. mûsíc–26,5. mûsíc

poliomyelitida – 1. pfieoãkování

POLIO Sabin (oral)

15. mûsíc (1. dávka)

spalniãky, pfiíu‰nice a zardûnky

TRIVIVAC

16,5. mûsíc–28,5. mûsíc


POLIO Sabin (oral)

18.–20. mûsíc (4. dávka)

zá‰krt, tetanus, dáviv˘ ka‰el a invazivní onemocnûní vyvolané Haemophilus influenzae b

TETRAct HIB

21. mûsíc, event. pozdûji

spalniãky, pfiíu‰nice a zardûnky – pfieoãkování

TRIVIVAC

22.–24. mûsíc

pfieoãkování proti tbc v pfiípadû negativního tuberkulinového testu koÏní test: TUBERCULIN PPD RT 23 SSI – MANTOUX test

BCG vaccine SSI u negativního testu

5. rok

zá‰krt, tetanus a dáviv˘ ka‰el – pfieoãkování

ALDITEPERA

11. rok

tbc – pfieoãkování pouze u tuberkulin negativních

BCG vaccine SSI u negativního testu

koÏní test: TUBERCULIN PPD RT 23 SSI – MANTOUX test 12. rok

virová hepatitida B – pouze u dûtí, které nebyly oãkovány v prvních mûsících Ïivota (3 dávky, 0,1,6 mûs.)

ENGERIX B

13. rok


POLIO Sabin (oral)

14. rok

tetanus + dal‰í pfieoãkování vÏdy mezi 10.–15. rokem

ALTEANA

Podle Vyhlá‰ky Ministerstva zdravotnictví âR 439/2000 Sb. o oãkování proti pfienosn˘m nemocem

kdy je peãlivû kontrolováno zhojení postvakcinaãní reakce. Základní oãkování pfiedstavují 4 dávky oãkovací látky TETRActHIB (Aventis Pasteur – Francie); tfii podané v intervalu 1 aÏ 2 mûsícÛ mezi sebou, ãtvrtá v 18. aÏ 20. mûsíci Ïivota. Pfieoãkování se provádí v 5. roce Ïivota proti zá‰krtu, dávivému ka‰li a tetanu oãkovací látkou ALDITEPERA (Sevapharma, âR). Ve 14. roce Ïivota jsou v‰echny dûti pfieoãkovány proti tetanu oãkovací látkou ALTEANA (Sevapharma, âR). Oãkování tetravakcínou TETRActHIB bylo zahájeno 1. 7. 2001; oãkovací látka je pfiipravena z formaldehydem detoxikovaného a purifikovaného difterického a tetanického toxinu, inaktivované celobunûãné Bordetella pertussis a purifikovaného kapsulárního polysacharidu Haemophilus influenzae b, kter˘ je konjugován na tetanick˘ protein, coÏ mu dává vlastnosti imunogenu závislého na T buÀkách, tj. se schopností vyvolat specifickou protilátkovou odpovûì poãínaje 2. mûsícem vûku dítûte.

200

Oãkovací látka je balena v pfiedplnûné injekãní stfiíkaãce s obsahem tekuté DTP sloÏky, která se pouÏije jako fiedidlo pro lyofilizovanou sloÏku s obsahem ActHib v jednodávkové lahviãce; rekonstitucí obou sloÏek vznikne tetravakcína, která se aplikuje v dávce 0,5 ml intramuskulárnû do anterolaterální strany stehna. Toto místo je preferováno pfied aplikací do m. glutaeus z dÛvodÛ potenciálního rizika poranûní sedacího nervu. RovnûÏ je upfiednostnûno podání i. m. pfied moÏn˘m s. c. vzhledem k tomu, Ïe podání i. m. sniÏuje v˘skyt lokálních reakcí. Po zahájení oãkování v roce 2001 byl pozorován vy‰‰í v˘skyt lokálních reakcí, zejména ve smyslu zatvrdnutí v místû vpichu, které pfietrvávalo i nûkolik t˘dnÛ. Nyní se ukazuje, Ïe vakcína není více reaktogenní neÏ dfiíve pouÏívaná ALDITEPERA a nárÛst reakcí byl pravdûpodobnû zpÛsoben zmûnou místa aplikace (dfiíve m. glutaeus), nûkdy nesprávnou technikou aplikace a v. s. i vût‰í pozorností a bdûlostí vûno-


vanou reaktogenitû oãkovací látky novû zavedené do masového pravidelného oãkování, tj. ãastûj‰ím hlá‰ením suspektních neÏádoucích úãinkÛ. Dûti, u kter˘ch je kontraindikováno oãkování celobunûãnou oãkovací látkou proti dávivému ka‰li (zejména kvÛli neurologick˘m diagnózám), lze po konzultaci s odborn˘m lékafiem oãkovat OL s acelulární pertussovou komponentou, tj. trivakcínou INFANRIX (GlaxoSmith Kline, Belgie) nebo tetravakcínou INFANRIX HIB (GlaxoSmithKline, Belgie), kde je obsaÏena jiÏ i sloÏka proti Haemophilus influenzae b (Hib lyofilizát ve sklenûné lahviãce k rekonstituci tekutou DTP-acelulární, v injekãní stfiíkaãce). U urãitého procenta dûtí je kontraindikováno i podání acelulární pertussové vakcíny; jim se v podobném schématu jako u tetravakcíny podává jen oãkovací látka proti zá‰krtu a tetanu – ALDITEANA (Sevapharma, âR) – a monovakcína Act HIB (Aventis Pasteur, Francie). Jedná se zejména o dûti s anafylaktic-

pnd 03/02

19.6.2002 14:04

Stránka 201

12 • 3 • 2002

kou reakcí po DTP oãkování, dûti s epilepsií, s tûÏk˘mi degenerativními, metabolick˘mi a v˘vojov˘mi onemocnûními. Oãkování zdravotnû stigmatizovan˘ch dûtí lze konzultovat na oddûlení oãkování ve FN Motol. Pravidelné oãkování proti virové hepatitidû typu B

Hepatitida A

Obr. 4 oblasti se středním až vysokým rizikem infekce

V âR je oãkování Ïivou atenuovanou perorální poliovakcínou (oral polio vaccine – OPV) provádûno jiÏ od roku 1960 v termínech celostátnû vyhla‰ova-

Hepatitida B

Hepatitida C

Pravidelné oãkování proti tetanu Základní oãkování u dospûl˘ch se provádí 3 dávkami oãkovací látky ALTEANA (Sevapharma, âR), aplikované i. m. do m. glutaeus (pfiípadnû do m. deltoideus) ve schématu 1. dávka, za 6 (10) t˘dnÛ 2. dávka, za 6 (10) mûsícÛ 3. dávka. Po absolvování tohoto schématu (nebo v 90. letech uÏívaného schématu 3 dávky v intervalu 1 mûsíce) je revakcinace 1 dávkou prováděna mezi 10.–15. rokem po poslední dávce oãkovací látky. KaÏd˘ obvodní lékafi by mûl u sebe registrovaného pacienta pfii pfiíleÏitostné náv‰tûvû informovat o tom, kdy se k revakcinaci dostaví, a je povinností zdravotnického zafiízení o provedeném oãkování vystavit oãkovací prÛkaz nebo v nûm provést záznam o oãkování. Pravidelné oãkování proti pfienosné dûtské obrnû

Obr. 5 oblasti se středním až vysokým rizikem infekce

Obr. 6 prevalence 1–2,5 %;

>10 %;


Novû (v roce 2001) zafiazené oãkování pro dûti v prvních mûsících Ïivota a 12leté dûti: oãkuje se oãkovací látkou ENGERIX B (GlaxoSmithKline, Belgie) v tfiídávkovém schématu – 0, 1, 6 mûsícÛ. První dvû dávky se u 3mûsíãních dûtí ve vût‰inû pfiípadÛ oãkují simultánnû s oãkovací látkou TETRActHIB (nebo INFANRIX HIB), lze v‰ak oãkovat proti virové hepatitidû B i samostatnû. Pokud je oãkování provádûno simultánnû, je tfieba prÛkaznû ve zdravotnické dokumentaci dítûte uvést, kam byla která oãkovací látka aplikována, strany a místa aplikace lze podle rozhodnutí oãkujícího lékafie stfiídat. Oãkování 12let˘ch adolescentÛ zahajoval roãník narození 1989 s tím, Ïe postupnû budou dooãkovávány dal‰í roãníky. Po podání tfií dávek základního schématu oãkovací látky ENGERIX B vzniká u zdrav˘ch oãkovan˘ch osob dlouhodobá imunita; vzhledem k postvakcinaãnû vytvofiené imunitní pamûti byla zrušena nutnost revakcinace (dfiíve se provádûla revakcinace mezi 4.–5. rokem po poslední dávce základního oãkování nebo podle stavu vy‰etfiení protilátek proti virové hepatitidû typu B). Aãkoliv je jednoznaãnû doporuãené a pro dynamiku tvorby protilátek a jejich pfietrvávání dÛleÏité dodrÏení v˘robcem uvádûného schématu základního oãkování, není urãité prodlouÏení intervalu mezi 1. a 2. dávkou a 2. a 3. dávkou dÛvodem k znovuzahajování oãkování (závûr zasedání Evropské úfiadovny SZO k imunizaãním programÛm, Petrohrad, ãerven 2001), ale je tfieba individuálnû zváÏit dal‰í postup. Oãkování novorozencÛ HBsAg pozitivních matek zÛstává nezmûnûno, oãkují se proti virové hepatitidû typu B do 24

n˘ch hlavním hygienikem, a to 10 pracovních dnÛ v bfieznu (I. etapa) a 10 pracovních dnÛ v kvûtnu (II. etapa, období nejmen‰í pravdûpodobnosti interference virÛ OPV s jin˘mi enteroviry). Bûhem tûchto krátkodob˘ch kampaní dosáhne prooãkovanost novû narozen˘ch dûtí celostátnû aÏ více neÏ 95 %, coÏ je velmi dÛleÏité, protoÏe vysoká prooãkovanost na‰í populace zabraÀuje pfienosu polioviru v pfiípadû náhodného zavleãení. Po oãkování OPV se viry u oãkovaného mnoÏí, vyluãují orofaryngem a stfievem a vyvolávají imunitu velmi blízkou imunitní odpovûdi po pfiirozené infekci. Základní oãkování se provádí podáním 1 dávky v I. etapû a jedné dávky ve II. etapû v‰em dûtem narozen˘m v pfiedcházejícím roce, tj. ve vûku od 10 t˘dnÛ Ïivota a star‰ím. Pfieoãkování se provede v obou etapách následujícího roku. Dûti ve 13 letech vûku jsou oãkovány jednou dávkou v kvûtnové etapû oãkovací kampanû. Jedna dávka jsou 2 kapky OPV (0,1 ml), obsahující v‰echny 3 typy polioviru 1, 2, 3. Za úplné oãkování se povaÏuje podání 5 dávek OPV. Od roku 1992 aÏ dosud je pouÏívána trivalentní vakcína POLIO SABIN (oral) – GlaxoSmithKline, Belgie – v desetidávkovém balení s pfiiloÏen˘mi kapátky. Nespotfiebované vícedávkové balení má b˘t okamÏitû zmrazeno. Opakované zmrazování a rozmrazování nemá vliv na úãinek oãkovací látky, kterou lze opakovanû pouÏít. Dûti, které z dÛvodu kontraindikace nelze oãkovat Ïiv˘m atenuovan˘m virem, jsou oãkovány inaktivovanou poliovakcínou (IPV) s obsahem polioviru 1, 2, 3 – IMOVAX POLIO (Aventis Pasteur, Francie) ve schématu tfií po sobû následujících injekcí v intervalu 1–2 mûsícÛ. Booster se podává za 1 rok po poslední dávce. Touto vakcínou lze oãkovat celoroãnû. Na území âR probíhá v rámci surveillance poliomyelitidy vy‰etfiování akutních chab˘ch paréz v rámci SZO koordinované akce celosvûtové eradikace

hodin po narození, vãetnû simultánního podání hyperimunního globulinu proti virové hepatitidû B, tj. pfied podáním oãkovací látky proti tbc. Nadále se oãkují osoby pfied zafiazením do pravideln˘ch dialyzaãních programÛ – pro ty platí jako základní oãkování 4 dávky (s dvojnásobn˘m obsahem antigenu, tj. dvû obvyklé dávky tvofií jednu dávku pro dialyzovaného) ve schématu 0, 1, 2, 6 mûsícÛ. Imunizaãní schéma by mûlo b˘t upraveno individuálnû tak, aby titr HBs protilátek neustále pfievy‰oval 10 mI IU/ml. Novû jsou v rámci pravidelného oãkování proti virové hepatitidû typu B oãkováni sexuální kontakty osob s onemocnûním virovou hepatitidou B nebo nosiãstvím HBsAg a v opodstatnûn˘ch pfiípadech i osoby Ïijící s nimi ve spoleãné domácnosti a dále novû pfiijaté osoby do ústavÛ sociální péãe. U v‰ech v˘‰e uveden˘ch je pouÏívána stejná oãkovací látka ENGERIX B.

2,5–10 %;


201

pnd 03/02

19.6.2002 14:04

Stránka 202

12 • 3 • 2002

Tab. 2

IMUNOPROFYLAXE TETANU P¤I PORANùNÍ – P¤ÍLOHA K VYHLÁ·CE â. 439/2000 SB.


skupina

anatoxin

hyperimunní lidsk˘ antitetanick˘ imunoglobulin

fiádnû oãkovaní do 15 let vûku

–

–

fiádnû oãkovaní nad 15 let vûku do 5 let po oãkování nad 5 let po oãkování

– 0,5 ml

– –

neúplné oãkování – 1 dávkou v dobû 3–6 t˘dnÛ pfied poranûním – 2 dávkami v dobû 3 t˘dnÛ–10 mûsícÛ pfied poranûním

0,5 ml 0,5 ml

– –

neoãkovaní nebo neúplnû oãkovaní s intervaly jin˘mi neÏ v˘‰e uveden˘mi

0,5 ml*

dávka podle pfiíbalové informace

osoby nad 60 let vûku s dokladem oãkování v posledních 10 letech bez takového dokladu

0,5 ml 0,5 ml*

– dávka podle pfiíbalové informace

* Pozn.: Dále se pokraãuje v základním oãkování podle §4.

poliomyelitidy (pfiedpokladem je rok 2005). Pravidelné oãkování proti spalniãkám, zardûnkám a pfiíu‰nicím Základní oãkování se provádí od 15. mûsíce Ïivota dítûte oãkovací látkou TRIVIVAC (Sevapharma, âR), coÏ je lyofilizovaná smûs Ïiv˘ch atenuovan˘ch virÛ spalniãek, pfiíu‰nic a zardûnek, která se bezprostfiednû po rozpu‰tûní roztokem MOPASOL (Sevapharma, âR) podává v objemu 0,7 ml subkutánnû po zaschnutí dezinfekãního prostfiedku na kÛÏi. TRIVIVAC je dodáván v dvoudávkovém balení; po nafiedûní musí b˘t oãkovací látka uloÏena mezi +2 aÏ +8 °C a do 5 hodin aplikována nebo zniãena. V˘robce této oãkovací látky dodává na trh téÏ jednotlivé monovakcíny proti spalniãkám MOVIVAC a proti pfiíu‰nicím PAVIVAC; k dispozici je téÏ divakcína MOPAVAC proti spalniãkám a pfiíu‰nicím. DováÏí se monovakcína proti zardûnkám ERVEVAX (GlaxoSmithKline, Belgie). Revakcinace proti spalniãkám, zardûnkám a pfiíu‰nicím se provádí za 6–10 mûsícÛ po primovakcinaci; pfieoãkování jako u v‰ech Ïiv˘ch vakcín v‰ak lze pro-

vést v odÛvodnûn˘ch pfiípadech také pozdûji, s odstupem i nûkolika let. Tím je v˘ãet pravidelného oãkování u dûtí podle Vyhlá‰ky 439/2000 Sb. vyãerpán a pokraãujeme novû zafiazen˘m pravideln˘m oãkováním u dospûl˘ch osob. Pravidelné oãkování proti chfiipce a nákazám vyvolan˘m Streptococcus pneumoniae Oãkování proti chfiipce se provádí kaÏdoroãnû u fyzick˘ch osob umístûn˘ch v léãebnách pro dlouhodobû nemocné, domovech dÛchodcÛ, domovech-penzionech pro dÛchodce a u chronicky nemocn˘ch (nespecifické onemocnûní d˘chacích cest, chronické onemocnûní srdce, cév, ledvin a diabetes mellitus) v ústavech sociální péãe. U tûchto osob se dále provádí jednorázovû oãkování proti nákazám vyvolan˘m Streptococus pneumoniae. V poslední protichfiipkové vakcinaãní kampani byly k dispozici tyto oãkovací látky proti chfiipce: ‰tûpené oãkovací látky – BEGRIVAC (Chiron-Behring, SRN), FLUARIX (GlaxoSmithKline, Belgie), VAXIGRIP (Aventis Pasteur, Francie) a subjednotková vakcína INFLUVAC (Solvay, Nizozemsko). SloÏení vak-

Vzteklina

Obr. 7 země s hlášeným výskytem onemocnění; země bez výskytu onemocnění; informace nejsou k dipozici

202

Cholera

Obr. 8 oblasti s hlášeným výskytem onemocnění; země s importovaným výskytem (případem)


cín proti chfiipce je kaÏdoroãnû inovováno podle aktuálního doporuãení Svûtové zdravotnické organizace pro nastávající chfiipkovou sezonu; vakcína se aplikuje i. m. nebo s. c – 0,5 ml v jedné dávce do m. deltoideus. Dûti, u kter˘ch je základní onemocnûní indikací k oãkování proti chfiipce, je moÏné oãkovat od pÛl roku vûku, podle pfiíbalového letáku jednotliv˘ch oãkovacích látek. Oãkovací látka proti nákazám vyvolan˘m Streptococcus pneumoniae obsahuje purifikované kapsulární polysacharidové antigeny získané ze 23 sérotypÛ Streptococcus pneumoniae, které jsou zodpovûdny za asi 90 % v‰ech invazivních pneumokokov˘ch infekcí. Cílovou skupinou oãkovací látky PNEUMO 23 (Aventis Pasteur, Francie) jsou osoby Ïijící v ústavech nebo osoby star‰í 65 let. Oãkovací látky proti chfiipce a pneumokokÛm lze aplikovat simultánnû, do rÛzn˘ch míst. Pravidelné oãkování proti virové hepatitidû typu A a B pfii neprofesionálním poranûní injekãní jehlou Náhodn˘ch poranûní dûtí a dospûl˘ch o pohozenou pouÏitou injekãní jehlu neustále pfiib˘vá. ProtoÏe fie‰ení tûchto

Îlutá zimnice

Obr. 9 země s rizikem přenosu onemocnění

pnd 03/02

19.6.2002 14:04

Stránka 203

12 • 3 • 2002

Tab. 3

OâKOVÁNÍ P¤I CESTÁCH DO ZAHRANIâÍ – SCHEMATICKÉ DOPORUâENÍ

oãkování

forma

doba platnosti

oblast v˘skytu

1 dávka

10 let

Afrika, JiÏní a Stfiední Amerika

virová hepatitida typu A

1 dávka 2. dávka

12–18 mûsícÛ 10 let

celosvûtovû, zejm. zemû s niÏ‰ím hygienick˘m standardem, tepl˘m klimatem

virová hepatitida typu B

3 dávky

celoÏivotnû

celosvûtovû, zejm. Afrika, jihov˘chodní Asie, Amazonie, severní ãást amer. kontinentu

virová hepatitida typu A + B

3 dávky

viz VHA + VHB

tetanus

3 dávky, pfieoãkování 1 dávka

10–15 let

cel˘ svût

bfii‰ní tyfus

1 dávka (1 injekce nebo 3 kapsle perorálnû)

3 roky

zemû s tepl˘m klimatem a niÏ‰ím hygienick˘m standardem

meningokokov˘ zánût mozkov˘ch blan A + C

1 dávka

3 roky

zejm. rovníková Afrika, Asie, podle aktuálního v˘skytu

Japonská B encefalitida

3 dávky

2 roky

jihov˘chodní Asie

vzteklina

3 dávky

1 rok

Afrika, Asie, JiÏní a Stfiední Amerika

poliomyelitida

2 kapky (OPV) nebo 1 inj. (IPV)

10 let 10 let

Asie, Afrika, podle aktuálního v˘skytu

zá‰krt

1 dávka

10 let

tropy, subtropy, zemû aktuálního v˘skytu

cholera

1 dávka (perorální suspenze)

6 mûsícÛ

zejm. indick˘ subkontinent, JiÏní Amerika, Afrika

klí‰Èová meningoencefalitida pfieoãkování

3 dávky 1 dávka

3 roky

Evropa, Asie

chfiipka

1 dávka (1 injekce)

1 rok

celosvûtovû

tuberkulóza

1 dávka (1 injekce)

podle koÏního testu

celosvûtovû

požadované Ïlutá zimnice doporučené


pozn.: pfii cestování se bûÏnû nedoporuãuje Tabulka je pouze orientaãní; schéma oãkování je sestavováno individuálnû podle míry rizika cestovatele, epidemiologické situace, zdravotního stavu cestovatele a jin˘ch aspektÛ.

pfiípadÛ vyÏadovalo jednotn˘ postup v celé âR, bylo jako pravidelné oãkování zafiazeno do nové vyhlá‰ky o oãkování proti pfienosn˘m nemocem. Pfied oãkováním je ovûfien stav imunity poranûné osoby ve smyslu vy‰etfiení anamnestick˘ch protilátek proti virové hepatitidû typu A a antiHBs protilátek proti virové hepatitidû typu B. V pfiípadû, Ïe poranûná osoba je neimunní (negativní antiHAV total, niÏ‰í hladina antiHBs neÏ 10 IU/l), je zahájeno oãkování proti virové hepatitidû typu A nûkterou z inaktivovan˘ch oãkovacích látek – AVAXIM (Aventis Pasteur, Francie); HAVRIX (GlaxoSmithKline, Belgie); VAQTA (Merck Sharp&Dohme, USA), popfi. simultánnû s podáním normálního lidského imunoglobulinu, a dále oãkování proti virové hepatitidû typu B – ENGERIX B (GlaxoSmithKline, Belgie). Oãkování je zahajováno na základû závazného rozhodnutí orgánu ochrany vefiejného zdraví o zv˘‰eném zdravotním dohledu, kdy jsou zároveÀ stanoveny termíny klinického a dal‰ího laboratorního vy‰etfiení poranûného. Vlastní oãkování provádí buì praktick˘ lékafi

(dûtsk˘ nebo pro dospûlé), nebo lékafii infekãních oddûlení ãi klinik, kde je v pfiípadû potfieby zahajována téÏ antiHIV terapie.

Zvlá‰tní oãkování Provádí se následující oãkování. Oãkování proti meningokokové meningitidě A + C se provádí u osob na pracovi‰tích zdravotnické záchranné sluÏby, anesteziologicko-resuscitaãních oddûleních, infekãních oddûleních a dûtsk˘ch lÛÏkov˘ch oddûleních. Oãkuje se polysacharidovou vakcínou proti A + C typÛm meningokoka – MENPOVAX A + C, (Chiron Vaccines, Itálie) nebo MENINGOCOCCAL VACCINE A + C (Aventis Pasteur, Francie). Úãinnost je typovû specifická a pfietrvává 3 roky. Oãkování proti virové hepatitidě typu B se provádí u pracovníkÛ ãinn˘ch pfii vy‰etfiování a o‰etfiování osob, a to je‰tû pfied zahájením jejich ãinnosti. Jedná se o pracovi‰tû chirurgick˘ch oborÛ (chirurgie, gynekologie, ortopedie, urologie, ORL, oãní a stomatochirurgie), o oddûlûní hemodialyzaãní, infekãní, lÛÏková

interní oddûlení vãetnû interních pracovi‰È provádûjících invazivní v˘kony, anesteziologicko-resuscitaãní oddûlení, jednotky intenzivní péãe, laboratofie mikrobiologické, hematologické, biochemické, imunologické a leboratofie transfuzních stanic. Oãkování proti virové hepatitidû typu B se dále provádí v domovech dÛchodcÛ, domovechpenzionech pro dÛchodce a ústavech sociální péãe, v léãebnách pro dlouhodobû nemocné, u studujících lékafisk˘ch fakult a zdravotnick˘ch ‰kol, u studentÛ jin˘ch vysok˘ch ‰kol, neÏ jsou lékafiské fakulty, pfiipravovan˘ch pro ãinnosti ve zdravotnick˘ch zafiízeních pfii o‰etfiování a vy‰etfiování nemocn˘ch, u studentÛ stfiedních a vy‰‰ích odborn˘ch sociálních ‰kol pfiipravovan˘ch pro ãinnosti v ústavech sociální péãe pfii vy‰etfiování a o‰etfiování osob pfiijat˘ch do tûchto zafiízení. Oãkování se provádí oãkovací látkou ENGERIX B ve stejném tfiídávkovém schématu, jako bylo popsáno u pravidelného oãkování dûtí. Revakcinace se neprovádí; pfiípadné vy‰etfiení antiHBs


203

pnd 03/02

19.6.2002 14:04

Stránka 204


12 • 3 • 2002

protilátek se provádí za 6–8 t˘dnÛ po ukonãení základního oãkování. Očkování proti vzteklině se provádí u pracovníkÛ laboratofií, kde se pracuje s virulentními kmeny vztekliny. Preexpoziãní oãkování je ve schématu 0, 7, 28, 365 dnÛ provádûno oãkovací látkou RABIPUR (Chiron Behring, SRN) nebo VERORAB (Aventis Pasteur, Francie). Oãkování proti chřipce a nákazám vyvolaným Streptococcus pneumoniae se provádí u v‰ech osob pracujících v léãebnách dlouhodobû nemocn˘ch, domovech dÛchodcÛ, domovech-penzionech pro dÛchodce a v ústavech sociální péãe. Oãkovací látky a postupy jsou totoÏné s tûmi, které byly popsány u pravidelného oãkování.

Mimofiádné oãkování V rámci mimořádného očkování je provádûno napfiíklad oãkování proti chfiipce u osob trpících chronick˘m onemocnûním srdce, cév a ledvin nebo diabetem kaÏdoroãnû pfied chfiipkovou sezonou nûkterou z dostupn˘ch oãkovacích látek proti chfiipce. V pfiípadû mimofiádné epidemiologické situace lze oãkovat proti infekãním onemocnûním, proti nimÏ je dostupná oãkovací látka, napfi. proti virové hepatitidû A (epidemické v˘skyty, povodnû), proti meningokokové meningitidû atd.

Oãkování pfii úrazech, poranûních a nehojících se ranách Oãkování proti vzteklině se provádí pfii pokousání nebo poranûní zvífietem podezfiel˘m z nákazy vût‰inou na antirabick˘ch centrech infekãních klinik ãi oddûlení, kde je podle rozsahu a místa poranûní a epizootologické situace v místû zvolen pfiíslu‰n˘ poãet dávek oãkovací látky proti vzteklinû (viz v˘‰e), event. podání hyperimunního antirabického globulinu. Oãkování proti tetanu se provádí pfii úrazech, poranûních a nehojících se ranách, u nichÏ hrozí nebezpeãí onemocnûní tetanem. Provádûjí ho lékafii o‰etfiující poranûní podle tab. 2 – schéma imunoprofylaxe tetanu pfii poranûní – oãkovací látkou ALTEANA (Sevapharma, âR) a v pfiípadû potfieby se aplikuje i hyperimunní antitetanick˘ globulin.

Oãkování pfied cestou do zahraniãí Je provádûno v zafiízeních ochrany vefiejného zdraví, tj. ve v‰ech krajsk˘ch a nûkter˘ch okresních hygienick˘ch stanicích (napfi. Oddûlení oãkování a cestovní medicíny hygienické stanice hl. m. Prahy), dále na infekãních oddûleních zejména fakultních nemocnic a v dal‰ích zdravotnick˘ch zafiízeních zab˘vajících se problematikou cestovní

204

medicíny. Centra mají informace o epidemiologické situaci ve svûtû, tj. pfiedev‰ím o epidemick˘ch v˘skytech závaÏn˘ch onemocnûní a poÏadavcích jednotliv˘ch státÛ na oãkování pfii vstupu na jejich území. Konstantní poÏadavky jsou shrnuty v pravidelné publikaci SZO International Travel and Health, která je kaÏdoroãnû aktualizována a dostupná na internetové adrese www.who.int/ith. Jsou zde obsaÏeny téÏ informace o v˘skytu malárie, malarické profylaxi lékové, expoziãní atd. a dal‰í dÛleÏité zdravotní informace pro mezinárodní cestování jak dûtí, tak dospûl˘ch. Pfii cestách do zahraniãí je v souãasné dobû povinné pouze očkování proti žluté zimnici, která se vyskytuje v endemick˘ch oblastech Afriky, JiÏní a Stfiední Ameriky (viz mapa obr. 9). V‰echna dal‰í oãkování jsou pouze doporuãená – viz schematické doporuãení. Pro cestovatele je oãkovací schéma vÏdy sestavováno individuálně. V úvahu se bere zdravotní stav cestovatele, riziko v oblasti, kam odjíÏdí, a mnohé dal‰í faktory, napfi. délka a období pobytu, zda je ve mûstû, nebo ve vnitrozemí, nadmofiská v˘‰ka, profesionální riziko, kontakt s místním obyvatelstvem aj., v neposlední fiadû také to, kolik má ãasu pfied cestou na provedení oãkování. Nutné je fiíct, Ïe oãkovací látky lze podávat simultánnû, av‰ak vÏdy je tfieba zohlednit dynamiku tvorby protilátek (protektivní úãinek nejdfiíve za 7–14 dnÛ po aplikaci oãkovací látky). BûÏná oãkování, napfi. proti virové hepatitidû typu A a B, lze téÏ absolvovat u obvodních lékafiÛ, dal‰í rady a speciální oãkování jsou k dispozici v centrech cestovní medicíny a oãkování do zahraniãí. V rámci kraje poradí o nejbliÏ‰ím centru pfiíslu‰né epidemiologické oddûlení krajské hygienické stanice. V‰echna oãkování do zahraniãí, jak povinná, tak doporuãená, si hradí fyzická osoba – cestovatel sám, rovnûÏ léky pro malarickou profylaxi. Záznam o proveden˘ch oãkováních je v Mezinárodním oãkovacím prÛkazu (International Certificate of Vaccination).

vací látky viz pfiedchozí kapitoly). Pfii aplikaci se postupuje podle pfiíbalového letáku. Oãkovací látku, vãetnû v˘konu, si Ïadatel hradí sám (fyzická i právnická osoba).

Oãkování na Ïádost

[1] Slonim D, ·vandová E. Poliomyelitida. Praha: Medon, 2001.

Jako oãkování na Ïádost jsou provádûna oãkování v âR dostupnou a zaregistrovanou oãkovací látkou. Nejãastûji jsou to oãkování proti virové hepatitidû typu A a typu B. Mimo jiÏ uvedené oãkovací látky je k dispozici i kombinovaná oãkovací látka proti virové hepatitidû typu A a B (TWINRIX, GlaxoSmithKline, Belgie). U v‰ech tûchto vakcín jsou formule pro dûtskou a dospûlou populaci. Dále lze zmínit oãkování proti klí‰Èové encefalitidû (FSME IMMUN Inject, Baxter, Rakousko; ENCEPUR, Chiron Behring, NSR) a proti meningokokové meningitidû A + C nebo chfiipce (oãko-

[2] ·ejda J, et al. Spalniãky. Praha: Avicenum, 1983.


Nûkolik praktick˘ch poznámek k oãkování na závûr – K pravidelnému, zvlá‰tnímu a mimofiádnému oãkování mÛÏe zdravotnické zafiízení pouÏít jen oãkovací látku, kterou zaji‰Èuje zafiízení ochrany vefiejného zdraví. Tyto oãkovací látky jsou hrazeny z prostfiedkÛ státního rozpoãtu. – Zdravotnické zafiízení musí dodrÏet návod a postup stanoven˘ v˘robcem, kter˘ je uveden v pfiíbalovém letáku oãkovací látky. – Doporuãen˘ odstup mezi oãkováním inaktivovanou oãkovací látkou a dal‰ím oãkováním je 14 dnÛ, po oãkování Ïiv˘mi atenuovan˘mi oãkovacími látkami je interval do dal‰ího oãkování 1 mûsíc. – Oãkovací látky musí b˘t uloÏeny a transportovány za podmínek stanoven˘ch v˘robcem a uveden˘ch v pfiíbalovém letáku a na obalu oãkovací látky (tzv. dodrÏení chladového fietûzce). – KaÏdé oãkování musí b˘t zapsáno ve zdravotnické dokumentaci oãkovaného a v oãkovacím prÛkazu (druh oãkovací látky, ãíslo ‰arÏe, datum podání, podpis a razítko oãkujícího lékafie). – Zdravotnické zafiízení, resp. lékafi je povinen ze zákona neprodlenû sdûlit orgánu ochrany vefiejného zdraví pfiíslu‰nému podle místa ãinnosti a Státnímu ústavu pro kontrolu léãiv podezfiení ze závaÏného neÏádoucího úãinku ãi neobvyklé reakce po oãkování (zákon ã. 258/2000 Sb., o ochranû vefiejného zdraví, a zákon ã. 79/1997 Sb., o léãivech, ve znûní zákona ã. 149/2000 Sb.). Literatura

[3] Pfiíbalové letáky oãkovacích látek uvádûn˘ch v textu. [4] Zákon ã. 258/2000 Sb., o ochranû vefiejného zdraví a o zmûnû nûkter˘ch souvisejících zákonÛ. [5] Zákon ã. 79/1997 Sb., o léãivech a o zmûnách a doplnûní nûkter˘ch souvisejících zákonÛ. Zákon ã. 149/2000 Sb., kter˘m se mûní zákon ã. 79/1997 Sb., o léãivech a o zmûnách a doplnûní nûkter˘ch souvisejících zákonÛ. [6] Zákon ã. 20/1966 Sb., o péãi o zdraví lidu, ve znûní pozdûj‰ích pfiedpisÛ. [7] Vyhlá‰ka ã. 439/2000 Sb., o oãkování proti infekãním nemocem.

Oãkování trend 20. a 21. století. Jak je to s oãkováním v âr?

Recommend Documents