Nonrespons en ernstige klachten bij OCD: richtlijnen herzien? Else de Haan PhD Lidewij Wolters PhD Amsterdam, the Netherlands
Behandeling OCS bij kinderen Cognitieve gedragstherapie (CGT) Combinatie CGT met medicatie (SSRI)
Wanneer Wat? ‘Milde klachten: CGT Ernstige klachten: CGT in combinatie met SSRI Non respons op CGT: combinatie met SSRI
AACAP Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With OCD (2012)
Recommendation 6: For moderate to severe OCD medication is indicated in addition to CBT. Although CBT is the first line of treatment in mild to moderate and, depending on the patient’s and doctor’s preference, even in severe cases of OCD, more severe symptoms are an indication for medication, preferebly added to CBT. Scores higher than 23 on the CY-BOCS …, provide a threshold for the consideration of drug intervention.
Nederlandse richtlijnen Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen GGZ: medicijnen en/of een psychologische behandeling. Bij een dwangstoornis en een ernstige depressie starten met medicijnen.
Landelijk Kenniscentrum K&J psychiatrie cognitieve gedragstherapie, soms gecombineerd met
Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen GGZ Bij alleen een dwangstoornis kiest u zelf of u wilt starten met medicijnen of een psychologische behandeling.
Hoewel u zelf kiest, heeft een psychologische behandeling de voorkeur
Als CGT niet werkt? Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen GGZ …….bij onvoldoende resultaat kan [CGT] gecombineerd worden met medicatie.
Landelijk Kenniscentrum K&J psychiatrie ……….medicatie pas toe [te] passen als cognitieve gedragstherapie onvoldoende effect sorteert en altijd te combineren met cognitieve gedragstherapie
Behandelbeleid OCD CGt met/zonder medicatie Ernstige klachten: CGT met medicatie Non respons: medicatie toevoegen
MAAR Er is geen onderzoek waarop dit beleid is gebaseerd
Niet bekend of combinatiebehandeling meer effect heeft bij ernstige klachten
Niet bekend of combinatie effectief is bij non respons
Kleine geschiedenis van onderzoek bij dwang 1985
Medicatie (RCT’s) (12) ES = 0.48
1994
CGT, soms met medicatie (ongecontroleerd)
1998
CGt (RCT’s) (10) ES = 1.45
2004
CGT vs combinatie (POTS) Comb> CGT
2013
CGt vs combinatie (Storch ea) Comb = CGT
Conclusie Geen onderzoek effect van combinatiebehandeling
Ernstige klachten Non respons op CGT
Onderzoek AMC/Bascule Beleid bij ernstige klachten Ernst van de klachten argument voor combinatietherapie?
Beleid bij nonresponse Heeft voortzetten van gedragstherapie zin?
Patienten • N= 58 (24♂, 34♀) • 8-18 jaar (M=12.8, SD=2.6) • Diagnose: OCD • CY-BOCS ≥ 16 (M=25; SD=4.1; range 16-35) • IQ ≥ 80
• geen medicatie / geen CGT 6 maanden eerder
Methode • Eerste deel: CGT vs wachtlijst (8 weeks) • Alle kinderen (milde -ernstige OCD) behandeld met CGT monotherapie (16 sessies)
• na 16 sessies CGT: • Geen verdere behandeling, of • Voortzetten CGT • CGT+SSRI; opname.
Design OCD 50%
T0
50%
Waitlist (8 weeks) T1
CBT (8 sessions)
T2
CBT (8 sessions)
T3
CGT vs wachtlijst 26
CBT
Waitlist
24 22 20 18
CY-BOCS
16 14 12 10 8 6 4 2 0 pre
mid
post
fu1
fu2
Is CGt minder effectief bij ernstige klachten? 32
mild (CB 16-23)
28
moderate (CB 24-26)
severe (CB 27-35)
24
CY-BOCS
20 16
12 8 4 0 pre
mid
post
fu1
fu2
Conclusie Geen verschil in snelheid en mate van verbetering bij ernstige en milde klachten
Ernstige klachten: meer tijd nodig Snellere verbetering met medicatie? Nadelen van medicatie vs mogelijk sneller effect
Na het protocol Geen verdere behandeling OCD:
18
(31%)
Voortgezette behandeling
19
(32%)
6
(10%)
Opname
4
(5%)
Drop-out
11
(20%)
M= 10.5 (sd 9.2) sessiess (2-34)
CGT + SSRI M=38.5 (sd 7.5) sessions (30-48)
Het effect van voortzetten CGT 28 continued
not continued
24
CY-BOCS
20
16
12
8
4
0 pre
mid
post
fu1
fu2
Voortzetten CGT resultaten bij 1 jaar follow-up (n=18) Onder klinisch niveau (CY-BOCS < 16): 16 In remissie (CY-BOCS < 10):
12
(90%)
(68%)
Conclusie beleid bij non respons Voortzetten van de behandeling met CGT heeft zin Van de 18 nonresponders bijna 70% alsnog in remissie
Conclusie Ernst van de klachten is geen argument voor combinatie-therapie
Voortzetten van CGt heeft zin bij een groot aantal kinderen.
• Resultaten geen steun aan richtlijnen mbt tot non respons en ernstige klachten
Effectsize POTS (2004) Sertraline
0.67
CBT
0.97
Combination
1.4
Effectsizes per treatment center (POTS, 2004)
Duke
Penn
Sertraline
0.8
0.53
CBT
0.51
1.6
Combination 1.29
1.5
Conclusie, vervolg Voortzetten van CGt heeft zin bij een groot aantal kinderen. Ernst van de klachten is geen argument voor combinatie-therapie
Resultaten geen steun aan richtlijn mbt tot non response en ernstige klachten
• Behandeling door specialisten
Discussie 10% wordt opgenomen 10% krijgt medicatie
Aacap guidelines Our results do not support the recommendation of the AACAP (CBT + medication for CY-BOCS > 23)
• Continuing CBT led to further improvement, also for children with severe OCD and slow-responders.
• Continued CBT resulted in comparable treatment outcome for children with a CY-BOCS ≤ 23 vs a CYBOCS 23–26.
Conclusion, continued CBT in specialized treatment centers Combination > CBT? (larger or faster effect) Side effects, side effects in the longterm, discontinuation of medication
Effectiveness of treatment Meta-analyse treatment vs placebo/waitinglistt (Watson & Rees, 2008)
Medication: CBT: pp)
ES = .48 n=10 (1016 pp) ES= 1.45 n= 5 (161
Effectiveness in treatment completers n= 46 (78%)
CY-BOCS Non-clinical
76%
(CB < 16)
Remission (CB ≤ 10)
44%
58 children (24♂, 34♀) 8-18 years (M=12.8, SD=2.6) Primary diagnosis: OCD CY-BOCS ≥ 16 (M=25, SD=4.1) No medication/CBT during the past 6 months Comorbidity: 66% (ADIS-C/P) IQ ≥ 80
Beleid bij ernstige klachten ‘Gezien de ernst van de klachten overweeg ik ook medicijnen te geven’
Alle kinderen kregen CGT, ongeacht de ernst
