Nog betere chirurgische zorg voor patiënten
Normen voor chirurgische behandelingen 3.0 De zorg in Nederland is goed. Het kan echter altijd beter. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) zoekt constant naar mogelijkheden om patiënten nog betere zorg te geven. Het opstellen van normen voor chirurgische behandelingen is een belangrijke stap om tot optimale chirurgische zorg te komen. De patiënt de best mogelijke behandeling bieden, is daarbij het uitgangspunt. Begin 2011 zijn de eerste normen voor een aantal behandelingen vastgesteld in de ‘Normering Chirurgische Behandelingen, versie 1.0’. September vorig jaar is de uitgebreide versie 2.0 verschenen. In deze versie 3.0 is het aantal behandelingen wederom fors uitgebreid met onder meer trauma- en kinderchirurgie. Met de publicatie van deze normen is voor iedereen inzichtelijk wat nodig is om behandelingen zo goed mogelijk uit te voeren. Na het vernieuwen van de opleiding - chirurgen specialiseren zich in de laatste twee van hun zesjarige opleiding - zet de beroepsgroep met de normen een volgende stap om de kwaliteit van behandelingen nóg beter te maken. Daarbij hoort ook het voortdurend toetsen of de gestelde eisen nog up to date zijn. Daarvoor registeren en analyseren chirurgen de resultaten van hun behandelingen op eenduidige wijze. Zodat ziekenhuizen en chirurgen zich kunnen spiegelen aan elkaars beste resultaten om daarvan te kunnen leren. Vier categorieën chirurgische behandelingen Bij het opstellen van de normen zijn alle chirurgische behandelingen ingedeeld in vier categorieën: 1. Chirurgische behandelingen waarvoor alleen kwalitatieve eisen zijn opgesteld: bijvoorbeeld de behandeling van tumoren van het bind- en vetweefsel. Bij uitzondering geldt ook de eis dat een ziekenhuis minimaal 10 behandelingen per jaar moet doen voor voldoende ervaring. Deze extra eis moet worden beschouwd als een opstap naar een hogere categorie. 2. Chirurgische behandelingen van aandoeningen die relatief weinig voorkomen zoals een verwijde buikaorta en longkanker. Naast kwalitatieve eisen moet een instelling jaarlijks minimaal 20 behandelingen doen om voldoende ervaring te hebben. 3. Chirurgische behandelingen van aandoeningen die relatief vaak voorkomen zoals borst- en darmkanker. Naast kwalitatieve eisen moet een instelling jaarlijks minimaal 50 behandelingen doen om voldoende ervaring te hebben. 4. Chirurgische behandelingen die vaak worden uitgevoerd en waarvoor er voldoende wetenschappelijk bewijs is dat een bepaald minimumaantal operaties noodzakelijk is voor de beste zorg. Daarnaast gelden kwalitatieve eisen.
Pag 1 / 6
De normen worden in de loop van de tijd aangescherpt op basis van de kwaliteitsregistraties van alle instellingen. Als uit de resultaten van uitgevoerde operaties blijkt dat een bepaalde behandeling in een andere categorie thuishoort, zal de NVvH de normen aanpassen.
1. Algemene voorwaarden voor chirurgische zorg Elke afdeling chirurgie van de Nederlandse ziekenhuizen en klinieken moet de landelijke richtlijnen voor chirurgische aandoeningen uitwerken in afspraken en die vastleggen in eigen behandelprotocollen. Deelname aan door de NVvH gesteunde registratieprojecten zoals de DICA (Dutch Institute for Clinical Auditing) en de traumaregistratie zijn verplicht. Per aandoening zijn er tenminste twee chirurgen met ervaring die elkaar kunnen adviseren. Ook zijn er afspraken voor overleg met, of verwijzing naar, andere ziekenhuizen of klinieken als bijvoorbeeld een patiënt specialistische zorg nodig heeft die een instelling zelf niet in huis heeft.
2. Normen voor specifieke chirurgische behandelingen De ‘Normering Chirurgische Behandelingen, versie 3.0’ geeft naast bovenstaande algemene voorwaarden voor chirurgische zorg, specifieke normen voor chirurgische behandeling van aandoeningen. De behandelingen zijn verdeeld in de groepen: chirurgische behandeling van diverse vormen van kanker, operaties voor overgewicht, vaatziekten, chirurgie bij kinderen en traumatologie. Borstkanker (januari 2011) Ziekenhuizen waar chirurgische behandeling van borstkanker plaatsvindt, moeten een daarin gespecialiseerde polikliniek hebben waar een team van medisch specialisten en gespecialiseerde verpleegkundigen werkzaam zijn. Er is ook een plastisch chirurg en radiotherapeut beschikbaar. Er wordt gewerkt met moderne apparatuur voor weefselonderzoek en het stellen van diagnoses. Voor en na de behandeling overleggen de betrokken medisch specialisten – zoals de radioloog, patholoog, chirurg, radiotherapeut en internist – over de beste aanpak. Er worden elk jaar minimaal 50 borstkankeroperaties gedaan. Deelname aan de landelijke registratie om de resultaten van behandelingen onderling te kunnen vergelijken, is verplicht. Tumoren van bindweefsel, spieren en bloedvaten (januari 2011) Voor het verwijderen van tumoren in de zogenaamde 'weke delen' zoals spieren, bindweefsel en bloedvaten moet een ziekenhuis een MRI kunnen (laten) doen. Ook moet weefselonderzoek met een echogeleide dikke naaldpunctie mogelijk zijn. Er wordt voor de diagnose, behandeling en het weefselonderzoek gewerkt met een team waarin alle betrokken specialisten zijn vertegenwoordigd. Voor overleg met of verwijzing naar andere ziekenhuizen zijn er vaste contacten met instellingen die veel ervaring hebben met de betreffende operaties. Deze behandeling valt onder de uitzonderingen van categorie 1 wat betekent dat minimaal 10 operaties per jaar zijn vereist. Aandoeningen aan hormoonklieren (september 2011) De behandeling van kanker aan hormoonklieren (endocrinologie) zoals de (bij)schildklier, en de bijnier valt onder de categorieën 1 en 2. Nauwe samenwerking tussen de afdelingen chirurgie, endocrinologie en nucleaire geneeskunde is noodzakelijk. De juiste apparatuur voor nucleair onderzoek tijdens de operatie moet beschikbaar zijn net als een behandeling om de tumor met medicijnen te verkleinen. Overleg tussen de betrokken specialisten om zo tot de beste behandeling te komen, is noodzakelijk. Voor de schildklier en bijschildklier is een minimumaantal van 20
Pag 2 / 6
operaties per jaar vereist. De bijnier valt onder de uitzonderingen van categorie 1 wat betekent dat 10 operaties per jaar het vastgestelde minimum is. Uitzaaiingen naar het buikvlies (juni 2012) De behandeling bestaat uit een combinatie van chirurgie en chemotherapie, waarbij de kwalitatieve voorwaarden gelden voor een darmkankeraandoening. Bijkomende eisen zijn dat voor de behandeling alle betrokken specialisten minimaal eens per twee weken gezamenlijk overleggen. Het operatieteam en alle betrokken specialismen moeten ervaring hebben met deze complexe behandeling en minimaal 20 ingrepen per jaar doen. Ook de afdeling intensive care (ic) moet ervaring hebben met deze speciale combinatiebehandeling en te allen tijde beschikken over een ic-arts. Een interventieradioloog moet dag en nacht aanwezig en beschikbaar zijn. Bijhouden van de gegevens van patiënten met deze behandeling in een database waarin ook complicaties worden geregistreerd, is een vereiste. Slokdarmkanker (september 2011) Bij de behandeling van slokdarmkanker moeten de betrokken specialisten gezamenlijk overleggen voor het stellen van de diagnose, de behandeling en de vervolgaanpak. Een behandeling met medicijnen om de tumor te verkleinen voorafgaand aan de operatie dient mogelijk te zijn. Meedoen aan door de NVvH ondersteunde onderzoeken en een landelijk systeem dat de uitkomsten van operaties registreert, is verplicht. Een minimumaantal operaties van 20 per jaar is een vereiste om deze zo goed mogelijk te kunnen uitvoeren. Maagkanker (juni 2012) Voor de behandeling is er wekelijks overleg tussen in ieder geval de chirurg, de maag-darm-leverarts (mdl-arts), de internist-oncoloog, radioloog, radiotherapeut, patholoog en casemanager. Na de behandeling overleggen zij ook over de voortgang. De afdeling endoscopie (voor inwendig onderzoek) beschikt over een dagcentrum voor bewaking na een operatie met een endoscoop. De instelling moet (kunnen) beschikken over minimaal twee mdl-artsen of internist-scopisten met endoscopie-ervaring bij complicaties. Dag en nacht-aanwezigheid van een interventie-radioloog en een intensive care arts is vereist. Er zijn vaste afspraken met andere ziekenhuizen voor behandelmethoden waar niet alle specialiteiten voor in huis zijn. Voor dit jaar geldt een minimumaantal operaties van 10; vanaf volgend jaar is dat 20 om voldoende ervaring van het team te behouden. Alvleesklierkanker (september 2011) De betrokken specialisten moeten voor het stellen van de diagnose, de behandeling en de vervolgaanpak van alvleesklierkanker gezamenlijk overleggen. Een behandeling met medicijnen om de tumor te verkleinen moet mogelijk zijn. Meedoen aan door de NVvH ondersteunde onderzoeken en een landelijk systeem dat de uitkomsten van operaties registreert, is verplicht. Een minimumaantal operaties van 20 per jaar is een vereiste. Levertumoren (september 2011) Bij tumoren in de lever moeten de betrokken specialisten gezamenlijk overleggen voor het stellen van de diagnose, de behandeling en de vervolgaanpak. Een speciale behandeling door radiologen die met speciale (röntgen)apparatuur de exacte locatie van tumoren kunnen vaststellen moet mogelijk zijn. Ook het maken van echo's tijdens de operatie is een vereiste. Het vastgestelde minimumaantal operaties per jaar is 20. Darmaandoeningen (januari 2011) Een kwalitatief goede behandeling van darmaandoeningen is mogelijk in ziekenhuizen met een gespecialiseerde afdeling die jaarlijks minimaal 50
Pag 3 / 6
darmoperaties uitvoeren. Er zijn minimaal twee maag-lever-darmartsen of gespecialiseerde internisten en er wordt gewerkt met moderne apparatuur zoals speciale CT- en MRI-scanners. Er is een pathologieafdeling met ervaring in het beoordelen van snijvlakken (is de tumor geheel verwijderd) en de omliggende lymfeklieren. Ook is er een stomapolikliniek en stomaverpleegkundige of een in de stomazorg getrainde verpleegkundige aanwezig. Deelname aan de landelijke registratie om de resultaten van behandelingen onderling te kunnen vergelijken, is verplicht. Voor de behandeling van endeldarmkanker is aantoonbare expertise vereist. Om voldoende ervaring te behouden is het minimumaantal operaties per jaar 20. Obesitas (september 2011) Voor de intake, behandeling en begeleiding van patiënten met ernstig overgewicht moet een medisch team met een diëtist, psycholoog, chirurg, verpleegkundig specialist en een internist of endocrinoloog beschikbaar zijn. De afdeling interne geneeskunde en radiologie hebben voor deze ingreep specifieke kennis in huis. De instelling moet beschikken over wachtruimten, stoelen, bedden, weegschalen, een herstelruimte en intensive care faciliteiten die geschikt zijn voor de doelgroep. Acute ingrepen vragen om voldoende ervaren chirurgen. Een instelling moet jaarlijks minimaal 100 van deze ingrepen doen en de behandelingen en resultaten digitaal registreren. Longkanker (januari 2011) Om longkankeroperaties goed uit te voeren moet er in de instelling een afdeling radiologie zijn waar met spoed diagnoses gesteld kunnen worden met behulp van moderne scan-, echo- en röntgenapparaten. Het opsporen van een longembolie moet mogelijk zijn. Verder moet er een intensive care met mogelijkheden voor beademing zijn met 24 uur per dag toezicht door een arts. Er is een laboratorium dat 24 uur per dag bloed- en weefselonderzoek kan doen en er is een afdeling pathologie om vergaand onderzoek voorafgaand aan een eventuele operatie te doen. En instellingen moeten minimaal 20 longoperaties per jaar uitvoeren. Verwijde buikaorta (september 2011) De instelling moet een spoedoperatie kunnen uitvoeren en voldoen aan de voorwaarden van het Vaatkeurmerk van de Hart & Vaatgroep. De afdeling radiologie kan spoeddiagnoses stellen en werkt met moderne scan-, echo- en röntgenapparaten. Op de intensive care is beademing van de patiënt mogelijk en is dag en nacht een arts en gekwalificeerd personeel aanwezig. Registratie van de ingrepen en operaties is vereist. Per jaar moeten minimaal 20 (geplande) operaties worden gedaan. Vernauwde bloedvaten (september 2011) De instelling moet voldoen aan de voorwaarden van het Vaatkeurmerk van de Hart & Vaatgroep. Patiënten kunnen een looptraining onder toezicht krijgen. De instelling hanteert een gerichte aanpak van risicofactoren voor hart- en vaatziekten volgens actuele richtlijnen waarbij alle disciplines betrokken zijn. Deze behandeling valt onder categorie 1 wat betekent dat er geen minimumaantal operaties is vastgesteld. Vernauwde halsslagader (aangepast juni 2012) De instelling moet voldoen aan de voorwaarden van het Vaatkeurmerk van de Hart & Vaatgroep. Patiënten worden binnen 2-3 weken na een consult, of na doorverwijzing uit een andere kliniek, geopereerd. De instelling doet mee aan een landelijk registratiesysteem om de resultaten van behandelingen inzichtelijk te maken. Per jaar moeten minimaal 20 (geplande) operaties worden gedaan. Wervelfractuur (juni 2012)
Pag 4 / 6
De instelling moet 24 uur de beschikking hebben over de juiste apparatuur (CTen MRI-scanner) voor het stellen van de diagnose. De volgende specialismen vormen het behandelteam: traumachirurgie, orthopedie, neurologie, neurochirurgie, radiologie en revalidatiegeneeskunde. Er zijn afspraken met een revalidatiecentrum en er moeten minimaal 20 wervelfracturen per jaar worden geopereerd. Bekkenfractuur (juni 2012) De intensive care van het ziekenhuis kan dag en nacht patiënten in levensgevaar opvangen. Het behandelteam bestaat uit tenminste een traumachirurg, een radioloog en een revalidatiearts en beschikt over de juiste apparatuur voor de diagnose (CT-scanner). Interventieradiologen en vaatchirurgen moeten dag en nacht aanwezig en beschikbaar zijn. Afspraken met een revalidatiecentrum zijn een vereiste. De behandeling van minimaal 20 van deze fracturen per jaar is nodig om voldoende ervaring te behouden. Chirurgie bij kinderen (juni 2012) Chirurgische zorg bij kinderen valt in twee delen uiteen: • zorg in een gespecialiseerd centrum voor kinderchirurgie • chirurgische zorg aan kinderen in algemene ziekenhuizen Chirurgische behandeling van kinderen die altijd in een gespecialiseerd centrum verricht wordt: o Alle baby’s tot 1 maand oud en te vroeg geboren baby’s tot 60 weken nadat ze verwekt zijn. o Alle kinderen met een zeldzame of ernstige aandoening. Het gaat dan om behandelingen waarbij een speciale intensive care voor kinderen nodig is bij mogelijke complicaties. Of bij kwaadaardige ziekten waarvoor een chirurgische ingreep noodzakelijk is en bij het vervangen van een orgaan. Algemene voorwaarden voor chirurgische behandeling van kinderen in algemene ziekenhuizen Het ziekenhuis heeft duidelijke afspraken met een centrum voor kinderchirurgie over welke aandoeningen het behandelt, over second opinion en verwijzingen. Dat geldt ook voor de anesthesiologie. Bij grote ingrepen voert de chirurg standaard overleg met andere specialismen. Leidraad voor de zorg is het Handvest van de Vereniging Kind en Ziekenhuis. Faciliteiten Er zijn aparte spreekuren voor uitleg over de operatie en de narcose. Het ziekenhuis heeft kinderverpleegkundigen, en het gehele behandeltraject is erop gericht kinderen te behandelen inclusief bewaking tijdens de operatie. De kliniek heeft kamers waar familieleden of begeleiders kunnen blijven slapen. Daardoor kunnen zij ook aanwezig zijn bij het onderzoek vooraf, het toedienen van de narcose en het ontwaken na de ingreep. Liesbreuk en afwijking aan de testikels bij kinderen van 6 maanden tot 2 jaar (juni 2012) Het ziekenhuis voldoet aan de algemene voorwaarden voor chirurgie bij kinderen. Een gecertificeerd kinderchirurg doet de operatie of heeft de supervisie. Een minimum van 20 operaties per jaar is vereist voor voldoende ervaring. Verdikte maagspier (juni 2012) Het ziekenhuis voldoet aan de algemene voorwaarden voor chirurgie bij kinderen. Een gecertificeerd kinderchirurg doet de operatie of heeft de supervisie. Een minimum van 10 operaties per jaar is vereist voor voldoende ervaring.
Pag 5 / 6
Tijd voor kwaliteit Instellingen krijgen een jaar de tijd om volgens deze normen te gaan werken. Instellingen die daar niet aan kunnen voldoen, moeten gaan samenwerken of patiënten doorverwijzen naar ziekenhuizen die wel volgens de normen werken. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft na de eerste set met kwaliteitsnormen van de NVvH laten weten dat zij de eisen – na een overbruggingsperiode - zal gaan handhaven. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, juni 2012 Dit document is een verkorte versie van de ‘Normering Chirurgische Behandelingen, versie 3.0’. Meer informatie is verkrijgbaar bij de NVvH.
Kernwaarden NVvH De chirurg is gedreven door kwaliteit, staat midden in de maatschappij en is leidend in het bewaken en verbeteren van de chirurgische zorg. Met als doel de patiënt de best mogelijke zorg te bieden. De NVvH ondersteunt en stimuleert hem of haar daarbij. Chirurgen spreken elkaar aan op de kwaliteit van zorg ondermeer door (openbare) normen te stellen, resultaten van behandelingen te meten en die te vergelijken. De beroepsorganisatie streeft naar duurzame zorg waarbij kwaliteit, efficiency, organisatie en ethische keuzes hand in hand gaan. De zorg moet betaalbaar blijven.
Pag 6 / 6
