Laporan Kasus NEUROFIBROMATOSIS TIPE 1: MANIFESTASI DERMATOLOGIS, NEUROLOGIS, DAN PSIKIATRIS Tetra Rianawati,* Retno Danarti,* Hardyanto Soebono,* Bambang Hastha Yoga** *Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin **Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa FK Universitas Gadjah Mada/RSUP Dr SardjitoYogyakarta ABSTRAK Neurofibromatosis tipe 1 (NF1) merupakan kelainan genetik yang paling sering ditemukan. Kelainan tersebut diturunkan secara dominan autosomal dengan penetransi 98-100% dan mutasi pada 50% kasus. Anak dengan NF1 mempunyai kelainan kulit bervariasi, dari ringan berupa makula café-au-lait dan axillary freckling hingga neurofibroma. NF1 juga berkaitan dengan peningkatan risiko keganasan, gangguan kognisi, gangguan psikiatris, dan epilepsi pada anak. Seorang anak lelaki usia 12 tahun, mengeluh timbul bercak kecoklatan pada punggung dan ketiak sejak usia 4 tahun, riwayat kejang disangkal dan prestasi akademik di sekolah baik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan café-au-lait multipel dan axillary freckling. Tidak ditemukan nodus Lisch pada pemeriksaan slit lamp mata. Pemeriksaan electroencephalography ditemukan gelombang epileptiformis abnormal dan brain mapping tidak menunjukkan fokus maupun asimetri. Pemeriksaan children's depression inventory tidak didapatkan depresi. Hasil tes grafis menunjukkan kecenderungan peran dominan dalam kelompoknya, cenderung ingin menonjolkan diri, tidak seimbang antara keinginan dan usaha serta kemampuannya sehingga dapat menimbulkan konflik batin, mudah cemas, dan merasa tidak aman. Diagnosis NF1 perlu dipe rtimbangkan pada kasus café-au-lait multipel, karen a akan memengaruhi prediksi kelainan neurologis, gangguan psikiatris, dan prediksi pewarisan genetik. Dengan demikian, pelacakan kelainan neurologis dan psikiatris penting dilakukan terkait dugaan NF1.(MDVI 2014; 41/4:158 - 164) Kata kunci : neurofibromatosis tipe 1, kelainan neurologis dan psikiatris
ABSTRACT
Korespondensi : Gd. Radiopoetra Lt.3, Jl. Farmako, Sekip, Yogyakarta Telp/fax. 0274 - 560700 Email:
[email protected]
158
Neurofibromatosis type 1 (NF1) is a genetic disorder that is most common found. The disorder is autosomal dominant inheritance with penetrance 98-100% and has 50% mutation rate. Children with NF1 have a skin disorder varies, from mild form of macular café-au-lait spots and axillary freckling until neurofibroma. NF1 is also associated with an increased risk of malignancy, cognition disorders, psychiatric disorders, and epilepsy in children. Reported one case, a 12 years old boy, complained arise brownish spots on his back and armpits since he was 4 years old, history of seizures was denied and academic performance at school was fine. On physical examination found multiple café-au-lait spots and axillary freckling. No Lisch nodule and other abnormalities in the eye examination. Electroencephalography examination found abnormal epileptiform waves and brain mapping does not show focus and asymmetry. Examination of children's depression inventory is not found depression. Projective drawing showed a tendency dominancy in the group, tend to assert himself, imbalance of desire and ability, hence it may cause inner conflict, anxious, and insecure. NF1 diagnosis should be considered in cases of multiple café-au-lait, because it will affect the prediction of neurological disorders, psychiatric disorders, and the prediction of genetic inheritance. Hence, investigation of neurologic and psychiatric disorders is important related NF1 notion.(MDVI 2014; 41/4:158 - 164) Keywords: neurofibromatosis type 1,neurological and psychiatrical problems
T Rianawati, dkk
Neurofibromatosis tipe 1: manifestasi dermatologis, neurologis, dan psikiatris
PENDAHULUAN Neurofibromatosis tipe 1 (NF1, MIM 162200) merupakan kelainan genetik yang paling sering ditemukan dengan insidensi 1 dalam 3.500 kelahiran hidup pada semua kelompok etnik. 1,2 NF1 diturunkan secara dominan autosomal, dengan penetransi 98-100%. Namun demikian, dengan tingginya angka mutasi baru, yaitu sekitar 50% kasus orangtua yang tidak menderita NF1, mungkin memiliki anak dengan NF1.3-7 Anak dengan NF1 mempunyai kelainan kulit bervariasi dari ringan berupa makula café-au-lait dan axillary freckling hingga dijumpai neurofibroma. Neurofibromatosis tipe 1 juga berkaitan dengan peningkatan risiko keganasan, gangguan kognisi, gangguan psikiatris, dan epilepsi pada anak.8,9 Laporan kasus ini akan membahas seorang anak lakilaki berusia 12 tahun dengan café-au-lait multipel yang didiagnosis sebagai NF1. Diagnosis NF1 penting dipertimbangkan pada kasus café-au-lait multipel, karena diprediksi akan memengaruhi kelainan neurologis, gangguan psikiatris, dan pewarisan genetik. Dengan demikian, pembahasan kasus ini difokuskan pada pelacakan kelainan neurologis dan psikiatris yang penting dilakukan, terkait dugaan NF1.
KASUS Seorang anak laki-laki usia 12 tahun, pelajar SD kelas 6, datang ke Klinik Kulit dan Kelamin RSUP Dr. Sardjito (RSS), dengan keluhan utama ingin menghilangkan bercak kecoklatan pada punggung dan ketiak.
Sejak usia 4 tahun timbul bercak coklat pada punggung dan paha, ukuran 2x3 cm, tidak gatal dan tidak nyeri. Bercak coklat semakin bertambah banyak dengan ukuran yang lebih kecil. Tidak terdapat gangguan berkeringat pada bercak coklat. Saat usia 5 tahun mulai muncul bercak coklat pada kedua ketiak dengan diameter < 5 mm. Ketika usia 6 tahun, pasien pernah periksa ke dokter spesialis Kulit dan Kelamin (SpKK) untuk menghilangkan bercak kecoklatan tersebut dan disarankan periksa ulang saat usia 12 tahun. Satu bulan yang lalu pasien periksa lagi ke dokter SpKK yang sama dan dirujuk ke Klinik Kulit dan Kelamin RSS. Riwayat penyakit dahulu tentang kejang tanpa disertai demam, nyeri pada area bercak coklat, gangguan penglihatan dan pendengaran disangkal. Riwayat kelahiran dilaporkan, anak lahir spontan, berat badan lahir 4 kg dan langsung menangis. Riwayat tumbuh kembang dalam batas normal, mulai miring usia 3 bulan, tengkurap usia 4 bulan, merangkak usia 8 bulan, dan berjalan usia 1 tahun. Riwayat tinggal kelas disangkal dan prestasi di sekolah bagus. Riwayat penyakit keluarga, tidak didapatkan bercak kecoklatan atau benjolan sewarna kulit (Gambar 1). Ayah dan ibu tidak memiliki hubungan darah. Pada pemeriksaan fisis didapatkan keadaan umum baik, kompos mentis, tanda vital dalam batas normal, status gizi baik, dan tinggi badan dalam batas normal (153cm). Kepala, rambut, dan kedua mata dalam batas normal. Gigi, jarak antar gigi, besar gigi, bentuk gigi dan ginggiva dalam batas normal. Dada, payudara dan papila payudara dalam batas normal. Ekstremitas atas dan bawah tidak didapatkan asimetri. Tidak didapatkan skoliosis tulang belakang. Status dermatologis, pada punggung tampak bercak café-au-lait, multipel, diskret, ukuran bervariasi dan makula kecoklatan multipel, diskret (Gambar 2).
Gambar 1. Pedigree Kasus
Normal Laki-laki Normal Perempuan Laki-laki penderita NF1
159
MDVI
Vol. 41 No. 4 Tahun 2014; 158 - 164
Gambar 3. Axillary freckling
Gambar 2. Café-au-lait multipel pada punggung
Lengan kanan dan paha kanan (dorsal dan ventral) tampak bercak café-au-lait, multipel, diskret, ukuran bervariasi, pada kedua lipat ketiak tampak axillary freckling (Gambar 3). Diagnosis banding pada kasus ini adalah neurofibromatosis tipe 1, speckled lentiginous nevus, dan lentiginosis multipel. Pasien dikonsulkan ke bagian Mata RSS dengan hasil pemeriksaan pada kedua iris pasien tidak ditemukan nodul Lisch dan tidak ditemukan kelainan lain pada mata. Untuk melacak keterlibatan neurologis atau sistem saraf pusat dilakukan pemeriksaan electroencephalography (EEG) dan brain mapping (BM) serta didapatkan gelombang epileptiformis abnormal pada EEG dan BM tidak menunjukkan fokus maupun asimetri. Untuk melacak keterlibatan psikiatris dilakukan pemeriksaan children's depression inventory (CDI) dan tes grafis (pasien diminta menggambar orang, pohon, dan rumah-pohon-orang). Hasil pemeriksaan CDI tidak didapatkan depresi (skor 2). Hasil tes grafis menunjukkan kecenderungan dominan dalam kelompoknya, cenderung ingin menonjolkan diri, tidak seimbang antara keinginan dengan usaha serta kemampuannya sehingga bisa menimbulkan konflik batin, mudah cemas, dan merasa tidak aman (Gambar 4A-C). Pemeriksaan psikiatris juga dilakukan pada kedua orang tua pasien untuk mengetahui status psikiatris orang tua yang mungkin memengaruhi pola asuh terhadap anak dan kondisi psikologis anak. Pemeriksaan Hamilton rating scale for depression (HRSD), Hamilton rating scale for anciety
160
(HRSA), dan tes grafis pada orang tua (ayah 53 tahun, ibu 48 tahun) didapatkan hasil sebagai berikut: ayah menunjukkan HRSA skor 2 dan HRSD skor 2: tidak menunjukan adanya kecemasan dan depresi. Tes grafis ayah menunjukan potensi kognitif kurang baik, cenderung kekanakan dan tertutup, kurang dapat mengambil keputusan, mudah cemas, merasa tidak aman, merasa kurang percaya diri dan kurang berperan dalam lingkungan sosial, serta kurang hangat interaksi sosial dalam keluarga (Gambar 5A-C). Ibu menunjukan HRSA skor 0 dan HRSD skor 0: tidak menunjukan adanya kecemasan dan depresi. Hasil tes grafis ibu menunjukan berani dan cenderung dominan dalam kelompok sosial (ingin menonjol), kurang realistis, kurang dewasa dalam menghadapi masalah, cenderung egois dan regresif, serta dependen (Gambar 6A-C). Diagnosis kerja kasus ini adalah NF1 dengan keterlibatan neurologis dan psikiatris. Pasien dan orang tua diberikan edukasi tentang NF1, disarankan kontrol rutin setiap 6 bulan, dan jika terdapat benjolan kulit, bangkitan kejang, gangguan penglihatan atau pendengaran agar segera memeriksakan diri. Pasien dirawat bersama dengan Bagian Anak dan Bagian Jiwa RSS untuk kelainan neurologis dan psikiatris. Orang tua diberikan konseling oleh dokter spesialis jiwa terkait kondisi psikologisnya.
PEMBAHASAN Neurofibromatosis tipe 1 disebabkan mutasi pada gen NF1 yang terletak pada kromosom 17q11.2 yang mengandung 61 exon dan terdistribusi pada lebih dari 350 DNA genom. Gen NF1 mengkode protein besar yang disebut neurofibromin, yang berfungsi sebagai gen tumor suppressor.4, 10-12 Kriteria diagnosis untuk NF1 terpenuhi jika dijumpai dua atau lebih dari kondisi berikut: 1) dijumpai > 6 makula
T Rianawati, dkk
A
Neurofibromatosis tipe 1: manifestasi dermatologis, neurologis, dan psikiatris
B
C
Gambar 4. Tes grafis pasien. A. Gambar orang. B. Gambar pohon. C. Gambar rumah, pohon, dan orang
café-au-lait diameter > 0,5 cm pada anak atau > 1,5 cm pada dewasa; 2) freckles pada area aksila atau inguinal; 3) neurofibroma fleksiformis atau neurofibroma dermal > 2; 4) nodus Lisch > 2 pada iris mata; 5) glioma nervus optikus; 6) displasia tulang; dan 7) anggota keluarga generasi pertama ada yang menderita NF1. Kebanyakan pada anak hanya dijumpai makula café-au-lait, sehingga diagnosis tidak dapat segera ditegakkan sampai muncul kriteria lain.1,2,13 Anak yang memiliki 3-5 café-au-lait harus dievaluasi berkala oleh dokter spesialis kulit, spesialis saraf anak, dan spesialis jiwa.13 Gambaran klinis yang ditemukan pada kasus ini adalah café-au-lait > 6 dengan diameter > 0,5 cm dan freckles pada aksila, sehingga diagnosis NF1 dapat ditegakkan. Café-aulait merupakan tanda pertama yang sering muncul, terjadi pada 99% kasus NF1 dan muncul pada satu tahun pertama kehidupan. Freckles pada aksila, inguinal, atau bawah payudara merupakan tanda patognomonik NF1. Sebanyak 81% anak yang didiagnosis NF1 mempunyai freckles intertriginosa sejak umur 6 tahun. Nodus Lisch, neurofibroma kutan, dan neurofibroma fleksiformis pada kasus ini tidak ditemukan. Prevalensi nodus Lisch pada anak dengan NF1 sebesar 15-20%. Neurofibroma muncul setelah pubertas, sedangkan neurofibroma fleksiformis biasanya kongenital dengan prevalensi sebesar 25%.14
Individu yang mengalami delesi pada 3 pasang basa spesifik di ekson 17 dari gen NF1 dapat memiliki bercak café-au-lait, freckles intertriginosa, dan nodus Lisch, tetapi tidak berkembang menjadi neurofibroma baik kutan, subkutan, maupun fleksiformis.2 Satu laporan kasus NF1 pada pasien usia 38 tahun, dengan mutasi pada gen NF c.2970_2972delAAT memiliki gambaran klinis berupa 6 bercak café-au-lait berdiameter 10-20 mm (hanya 2 yang berdiameter > 15 mm) dan freckles, tanpa dijumpai adanya nodul Lisch dan neurofibroma kutan maupun fleksiformis. Hal tersebut menunjukan bahwa NF1 dapat terjadi tanpa disertai adanya neurofibroma dan nodus Lisch, sehingga modifikasi kriteria diagnosis NF1 mungkin diperlukan.15 Neurofibromatosis tipe 1 juga merupakan kelainan multisistem yang dapat mengenai mata, tulang, endokrin, dan pembuluh darah pada sistem saraf pusat dan perifer. Kelainan yang sering dijumpai adalah postur pendek (2535%), neurofibroma fleksiformis (25%), skoliosis (12-20%), dan glioma optik (7%). Kelainan lain yang jarang dijumpai adalah epilepsi (3-5%), tumor intrakranial (1-2%), dan hidrosefalus (2%). Kelainan neurologis terbanyak pada anak dengan NF1 adalah gangguan kognisi (30-65%).4 Pada kasus ini dari hasil EEG terdapat gelombang epileptiform abnormal dan BM tidak menunjukkan fokus maupun asimetri.
Gambar 5. Tes grafis pasien. A. Gambar orang. B. Gambar pohon. C. Gambar rumah, pohon, dan orang
A
B
C
161
MDVI
A
Vol. 41 No. 4 Tahun 2014; 158 - 164
B
C
Gambar 6. Tes grafis pasien. A. Gambar orang. B. Gambar pohon. C. Gambar rumah, pohon, dan orang
Gangguan kognisi pada kasus saat ini tidak ditemukan; pasien memiliki prestasi akademik yang baik. Beberapa penelitian menunjukkan gangguan emosi (misalnya kecemasan dan depresi) yang signifikan pada anak dengan NF1, bila dibandingkan dengan anak normal. Pada NF1 dewasa, prevalensi depresi 25% dan kecemasan 48%, sedangkan pada anak belum diketahui secara pasti.7,16 Children Depression Inventory merupakan salah satu metode yang paling sering digunakan untuk menilai gejala depresi pada anak dan dewasa muda, yang direkomendasikan pada usia 7-17 tahun. CDI berisi 27 macam pernyataan, masing-masing terdapat 3 kalimat yang harus dipilih oleh pasien sendiri berdasarkan apa yang dirasakan dalam dua minggu terakhir. Batas nilai dinyatakan depresi adalah > 17 (tetapi ada yang mengunakan batas nilai >19 dan >20). 17,18 Pada kasus ini hasil pemeriksaan CDI menunjukkan skor 2 sehingga disimpulkan tidak terdapat depresi pada pasien. Tes grafis adalah bagian dari tes proyektif ilmu psikologi. Tes tersebut berkembang sejak permulaan abad ke-20, meskipun pada dekade sebelumnya sudah terdapat berbagai aplikasi grafologi berupa coretan manusia yang dapat diinterpretasikan. Tes grafis dapat digunakan untuk menilai kemampuan intelektual, kepribadian, status emosi, dan perasaan terhadap orang-orang penting dalam kehidupan seseorang. Terdapat beberapa tipe tes grafis, namun yang sering digunakan di Indonesia adalah housetree-person (HTP). 19 Berdasarkan hasil tes grafis disimpulkan bahwa pasien perlu diberikan bimbingan dan konseling dari bagian psikiatri terkait kondisi penyakitnya tersebut. Demikian juga untuk ayah dan ibu pasien disimpulkan bahwa perlu dilakukan bimbingan dan konseling dari bagian psikiatri terkait kondisi penyakit pada anaknya, karena akan mempengaruhi pola asuh terhadap pasien. Penilaian atau interpretasi tes grafis HTP merupakan sistem yang sudah distandarisasi secara baik. Gambar rumah mencerminkan hubungan subyek dengan keluarga atau berhubungan dengan figur orang tua. Gambar pohon mencerminkan persepsi subyek terhadap dirinya sendiri dan lebih menggambarkan perasaan bawah sadarnya. Gambar
162
orang mencerminkan pandangan subyek secara sadar terhadap dirinya dan hubungan dengan lingkungannya. Ukuran atau proporsi gambar juga memberikan makna, gambar yang terlalu besar menunjukan agresi atau dominasi, sedang gambar yang terlalu kecil menunjukan ketidakpercayaan diri atau rendah diri terhadap lingkungan sosial di sekitarnya. Penekanan atau penghilangan bagian obyek penting untuk diperlukan. Penekanan dapat berupa arsir, hapusan, diperbaiki, dipertebal berulang kali, atau dibuat lebih detail. Penekanan di bagian tertentu pada figur manusia menunjukan adanya konflik pada bagian tersebut, sehingga perlu diketahui fungsi dari bagian organ tubuh. Adanya bagian tubuh yang hilang atau tidak digambar memberikan informasi penting yang harus dicermati.20 Gambar orang yang lebih dekat ke rumah menggambarkan perlindungan atau lebih dekat atau terikat dengan pihak ibu dan bila lebih dekat ke pohon menggambarkan lebih dekat dengan pihak ayah. Gambar rumah yang kecil atau jelek menggambarkan peran ibu sebagai pelindung kurang. Gambar pohon yang kecil atau jelek menggambarkan peran ayah sebagai pelindung kurang. Gambar orang yang kecil menunjukan kurang berperan atau rendah diri. Kepala merupakan figur sentral dorongan utama terhadap kebutuhan subyek terhadap eksistensi diri. Orang yang menarik diri dari sosial cenderung mengabaikan bagian dari kepala. Penekanan pada mata dapat disimbolkan sebagai orang yang mencoba mendapatkan perhatian lebih dari sekitarnya. Penekanan pada bibir merupakan simbolisasi kebutuhan berkomunikasi atau keinginan untuk menonjol di lingkungan sekitarnya. Representasi hidung dan mulut merupakan fase perkembangan awal oral dan anal. Ketidaksesuaian hidung dan mulut dapat diartikan kecemasan, karena pada fase akhir oral dan anal individu sudah mulai mengenal rasa cemas. Gambar pohon dengan coretan tegas atau tajam menunjukan kesan keras, tetapi pukulan yang keras akan mengakibatkan patah. Coretan yang bergelombang menunjukan sikap emosional yang sangat berperan.21 Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRSA) merupakan salah satu metode yang paling sering digunakan untuk menilai gejala kecemasan pada orang dewasa, yang
T Rianawati, dkk
Neurofibromatosis tipe 1: manifestasi dermatologis, neurologis, dan psikiatris
direkomendasikan pada usia >17 tahun. Pemeriksaan HRSA dilakukan dengan cara pasien diminta menjawab pertanyaan yang diajukan oleh dokter spesialis jiwa, tentang apa yang dirasakan dalam dua minggu terakhir. Klasifikasi penilaian adalah berdasarkan skor, yaitu tidak cemas <14, cemas ringan 14-20, cemas sedang 21-27, cemas berat 28-41, cemas berat sekali 42-56.22 Hasil pemeriksaan HRSA pada ayah dan ibu pasien tidak menunjukan adanya kecemasan. Hamilton Rating Scale for Depression merupakan salah satu metode yang paling sering digunakan untuk menilai gejala depresi pada dewasa, yang direkomendasikan pada usia >17 tahun. Pemeriksaan HRSD dilakukan dengan cara pasien diminta menjawab pertanyaan yang diajukan oleh dokter spesialis jiwa, tentang apa yang dirasakan dalam dua minggu terakhir. Klasifikasi penilaian adalah berdasarkan skor, yaitu tidak depresi jika skor <17, depresi ringan 17-24, depresi sedang 25-34, depresi berat 35-51, depresi sangat berat 52-68.23 Hasil pemeriksaan HRSD pada ayah dan ibu pasien tidak menunjukan adanya depresi. Protein neurofibromin ditemukan dalam jumlah besar pada neuron. Fungsi sebenarnya protein neurofibromin belum jelas, tetapi diduga menginduksi pertumbuhan dan / atau diferensiasi beberapa tipe sel, termasuk neuron. Kegagalan regulasi formasi, migrasi, dan diferensiasi sel neuron dapat menyebabkan kelainan struktur maupun fungsi NF1 sehingga dapat menyebabkan kelainan neuropsikologis.9 Diagnosis banding pada kasus ini adalah speckled lentiginous nevus (SLN). SLN merupakan kelainan kongenital yang ditandai dengan bercak hiperpigmentasi pada kulit (café-au-lait) yang diikuti makula atau papul dengan pigmentasi yang lebih gelap dalam jumlah bervariasi yang terletak di atas café-au-lait tersebut. Mutasi yang spesifik pada SLN belum diketahui pasti. Sebagian besar kasus bersifat jinak, namun nevus displastik dan melanoma dapat muncul pada SLN. SLN dapat disertai gejala ekstrakutan, yaitu hiperhidrosis, atrofi muskulus, kelumpuhan saraf, atau neuropati motorik/sensorik pada bagian ipsilateral, yang disebut sebagai speckled lentiginous nevus syndrome (SLNS).24,25 Pada klinis kasus ini, café-au-lait atau freckles tidak didasari bercak coklat yang lebih terang dan luas, sehingga diagnosis SLN dapat disingkirkan. Kelainan ekstrakutan terkait SLN juga tidak ditemukan. Diagnosis banding lain adalah lentiginosis multipel (LM), yang merupakan kelainan dominan autosomal dengan ekspresi dan penetransi yang bervariasi. Lentiginosis multipel dapat disertai gejala ekstrakutan yang disebut sindrom LEOPARD (lentigines, electrocardiographic abnormalities, ocular hypertelorism, pulmonary stenosis and other congenital heart defect, abnormalities of genitalia, retarded growth, deafness). Manifestasi kutan berupa lentiginosa dan makula café-au-lait dan dapat muncul di bagian tubuh mana saja. Lentigen berupa lesi
makula coklat atau hitam (diameter 1-5mm), berbentuk bulat atau oval, berbatas tegas, biasanya muncul saat lahir atau pada masa anak, dan dapat meningkat dalam jumlah, tingkat warna, ukuran dengan bertambahnya usia. Pigmentasi terjadi beragam, lebih gelap dan lebih kecil dibandingkan café-aulait.26,27 Manifestasi kulit pada kasus ini adalah café-aulait multipel dengan berbagai ukuran dan warna yang seragam, sehingga diagnosis lentiginosa multipel dapat disingkirkan. Kejadian NF1 pada kasus ini kemungkinan terjadi karena mutasi sporadik. Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan tidak dilakukan pemeriksaan mutasi gen NF1. Tatalaksana pada pasien NF1 berupa bimbingan, konseling genetik, dan disarankan evaluasi berkala untuk pengawasan komplikasi atau perkembangan penyakit, yang dilakukan oleh tim medis (dokter spesialis kulit, spesialis saraf anak, dan spesialis jiwa). Anak dengan NF1 perlu dilakukan pemantauan dan intervensi bila terjadi gangguan proses belajar. Pemeriksaan fisis lengkap perlu dilakukan minimal setiap 2 tahun.2,13
DAFTAR PUSTAKA 1. Paller AS, Mancini AJ. Neurofibromatosis. Dalam: Disorders pigmentation. Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology. Edisi ke-3. Elsevier Inc: Philadelphia; 2006. h.288-92. 2. Listernick R, Charrow J. The neurofibromatoses. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, penyunting. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. Edisi ke- 8. New York: Mc. Graw Hill; 2012. h. 1680-90. 3. Evans DG, Howard E, Giblin C, Clancy T, Spencer H, Huson SM, dkk. Birth incidence and prevalence of tumor-prone syndromes: estimates from a UK family genetic register service. Am J Med Genet. 2010;152A: 327- 32. 4. North K. Neurofibromatosis type 1. Am J Med Genet. 2000; 97: 119-27. 5. Friedman JM. Epidemiology of neurofibromatosis type 1. Am J Med Genet. 1999; 89: 1-6. 6. Elyakim S, Lerer I, Zlotogora J, Sagi M, Gelman-Kohan Z, Merin S, dkk. Neurofibromatosis type 1 (NF1) in Israeli families: Linkage analysis as a diagnostic tool. Am J Med Genet. 1994; 53: 325-34. 7. Gilboa Y, Rosenblum S, Fattal-Valevski A, Josman N. Application of international classification of disability and health in children with neurofibromatosis type 1: a review. Dev Med Child Neurol. 2010; 52: 612-9. 8. Lakkis MM, Tennekoon GI. Neurofibromatosis type 1. J Neurosc Res. 2000; 62: 755-63. 9. Cutting LE, Levine TM. Cognitive profile of children with neurofibromatosis and reading disabilities. Child Neuropsychol. 2010; 16: 417-32. 10. Trovo-Marqui AB, Tajara EH. Neurofibromin: a general outlook. Clin Genet. 2006; 70: 1-13.
163
MDVI
11. Pollack IF, Mulvihill, JJ. Neurofibromatosis 1 and 2. Brain Pathol. 1997; 7: 823-36. 12. Pasmant E, Masliah-Planchon J, Levy P, Laurendeau I, Ortonne N, Parfait B, dkk. Identification of genes potentially involved in the increased risk of malignancy in NF1microdeleted patients. Mol Med. 2011; 17: 79-87. 13. Ferner RE, Huson SM, Thomas N, Moss C, Willshaw H, Evans DG, dkk. Guidelines for the diagnosis and management of individuals with neurofibromatosis 1. J Med Genet. 2007; 44: 81-8. 14. Boyd KP, Korf BR, Theos A. Neurofibromatosis type 1. J Am Acad Dermatol. 2009; 61: 1-14. 15. Quintáns B, Pardo J, Campos B, Barros F, Volpini V, Carracedo Á, dkk. Neurofibromatosis without neurofibromas: confirmation of a genotype-phenotype correlation and implications for genetic testing. Case Rep Neurol. 2011; 3: 86-90. 16. Prinzie P, Descheemaeker MJ, Vogels A, Cleymans T, Haselager GJT, Curfs LMG, dkk. Personality profiles of children and adolescents with neurofibromatosis type 1. Am J Med Genet. 2003; 118A: 1-7. 17. Masip AF, Amador-Campos JA, Gomes-Bonito J, Gandara VB. Psychometric properties of the children's depression inventory in community and clinical sample. Spanish J Psychol. 2010; 13: 990-9. 18. Twenge JM, Nolen-Hoeksema S. Age, gender, race, socioeconomic status, and birth cohort differences on the children's depression inventory: a meta-analysis. J Abnorm Psychol. 2002; 111: 578-88.
164
Vol. 41 No. 4 Tahun 2014; 158 - 164
19. Bekhit NS, Thomas GV, Jolley RP. The use of drawing for psychological assessment in Britain: survey findings. Psychol Psychother. 2005; 78: 205-17. 20. Polatajko H, Kaiserman E. House-tree-person projective technique: a validation of its use in occupational therapy. Canad J Occup Ther. 1986; 53: 197-207. 21. Tim Psikologi Universitas Muhammadiyah Malang. Proyeksi kepribadian: tes grafis. Malang: Fakultas Psikologi Universitas Muhammadiyah Malang, 1992. 22. Hamilton M. The assessment of anxiety state by rating. Br J Med Psycol. 1959; 32: 50-5. 23. Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1960; 23: 56-62. 24. Vidaurri-de la Cruz H, Happle R. Two distinct types of speckled lentiginous nevi characterized by macular versus papular speckles. Dermatol. 2006; 212: 53-8. 25. Happle R. Speckled lentiginous naevus: which of the two disorders do you mean? Clin Exp Dermatol. 2008; 34: 133-5. 26. Paller AS, Mancini AJ. Multiple lentiginosis. Dalam: Disorders of pigmentation. Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology. Edisi ke-3. Philadelphia: Elsevier Inc; 2006: 287. 27. Arnsmeier SL, Paller AS. Pigmentary anomalies in the multiple lentigines syndrome: is it distinct from LEOPARD syndrome? Pediatr Dermatol. 1996; 13: 100-4.
