Naam: Adres: Postcode en Woonplaats: Betreft: Aanvraag kwijtschelding voor de aanslag afvalstoffenheffing en rioolrechten Belastingjaar: 2015 Aanslagnummer:………………………………………………….. Bedrag: ………………………… ….BSNnummer: Accountnummer Brabant Water: ……………..Bedrag: € ………………………… 1. a. Bent u ongehuwd/gehuwd/gehuwd geweest/duurzaam gescheiden/samenwonend? …………. b. Wat is uw geboortedatum? ……………………………………………………………………………… c. Hoe is de samenstelling van uw gezin of gemeenschappelijke huishouding? naam en voorletters m/v geboortedatum beroep 1……………………… ….. ………………… ………………………….. 2……………………… ….. ………………… ………………………….. 3……………………… ….. ………………… ………………………….. 4……………………… ….. ………………… ………………………….. 5……………………… ….. ………………… ………………………….. 6……………………… ….. ………………… ………………………….. De vragen 2 t/m 12 hebben niet alleen betrekking op uw eigen inkomen, bezittingen en schulden (1e kolom) doch ook op het inkomen, de bezittingen en schulden van uw echtgenote/echtgenoot van wie u niet duurzaam gescheiden leeft of van degene met wie u samenwoont (2e kolom). 2. Wat is het tegenwoordige netto loon of salaris, gesplitst in vast loon en overig inkomen? (Laatste afrekening of een verklaring van de werkgever bijvoegen.) Belastingschuldige Echtgenote/echtgenoot/ (netto vergoedingen) samenwonende (netto vergoedingen) Salaris, loon, provisie etc. €……………per…………… €……………per…………… €……………per…………… €……………per…………… e 13 maand/vakantietoeslag neen/ja neen/ja tantième vergoeding wegens overwerk €……………per…………… €……………per……… Heffingskortingen €……………per…………… €…………...per……… 3. Worden uitkeringen genoten? neen/ja neen/ja (Laatste specificatie van de uitkering bijvoegen.) Zo ja, welke? (met name te noemen a.u.b.) ………………………………………….1. €……………per…………… €……………per…………… ………………………………………….2. €……………per…………… €……………per…………… Indien alimentatieuitkeringen worden ontvangen, verzoek ik u het bedrag te splitsen in alimentatie voor uzelf en voor de kinderen.
Belastingschuldige (netto vergoedingen) 4.
Indien u/uw echtgenoot/echtgenote/ degene met wie u samenwoont zelfstandig een beroep of bedrijf uit-
Echtgenote/echtgenoot/ samenwonende (netto vergoedingen)
oefent. a. hoe groot is dan de winst? - lopend dienstjaar (geschat) - vorig jaar b. welk beroep of bedrijf wordt uitgeoefend?
€……………………………. €…………………………….
€……………per…………… €…………………………….
……………………………..
……………………………...
neen/ja, uit……………….. €……………per……………
neen/ja, uit……………….. €……………per……………
5.
Worden bijverdiensten genoten?
6.
Zijn er inwonende kinderen met eigen neen/ja neen/ja verdiensten of eigen uitkeringen? Naam inwonend kind: Zo ja, naam en inkomen vermelden. 1.______________________ 2.______________________ 3.______________________ Hebt u: a. Spaartegoeden, bankrekeningen, neen/ja, bij………………… girorekeningen? tegoed €……….per………. (kopie spaarrek., bank-/girobij…………………………… afschrift bijvoegen) tegoed €……….per………. b. Een eigen huis? neen/ja Zo ja, wanneer gekocht? In ..… voor €…………….. Wat is de huidige waarde, indien onbewoond? €…………………………….. Hoeveel bedroeg de oorspronkel. hypotheekschuld? €…………………………….. Hoeveel bedraagt de thans openstaande schuld? €…………………………….. Hoeveel bedraagt de rente? €…………………….(……%) per…………………. Hoeveel bedraagt de premie dit jaar? (voor premiewoningen) €………………………………
7.
Staat u een deel van de eigen woning af aan anderen? (o.a. kostgangers?) Zo ja, welk bedrag wordt hiervoor ontvangen?
Netto inkomsten per jaar: €_______________________ €_______________________ €_______________________ neen/ja, bij………………… tegoed €……….per………. bij…………………………… tegoed €……….per………. neen/ja In ..… voor €…………….. €…………………………….. €…………………………….. €…………………………….. €…………………….(……%) per…………………. €……………………………..
neen/ja
neen/ja
€……………per……………
€……………per……………
Belastingschuldige
Echtgenote/echtgenoot/ samenwonende neen/ja In ..… voor €……………. …………………… neen/ja
c. Een auto? neen/ja Zo ja, wanneer gekocht? In ..… voor €……………. *KOPIE KENTEKEN BIJVOEGEN …………………………….. d. Andere bezittingen? neen/ja (b.v. (sta)caravan, vorderingen, aandeel onverdeelde boedel, grond)
Zo ja, welke en wat is de huidige waarde? e. Afbetalingsverplichtingen en/of andere schulden (b.v. wegens huurkoop)? Zo ja, aan wie hebt u verplichting tot betalen? Voor welk doel bent u de verplichting(en) aangegaan? (Kort toelicht.) Hoeveel bedraagt de aflossing? Hoeveel bedraagt de restantschuld op dit moment? f. Alimentatieverplichtingen? Zo ja, hoeveel en aan wie? 8.
neen/ja
…………………………….. ……………………………..
neen/ja
________________________ ________________________ ________________________ €……………per maand/jaar
________________________ €……………per maand/jaar
€……………………………. €……………per…………… aan…………………………
€……………………………. €……………per…………… aan…………………………
a. Hoeveel huur wordt betaald? €……………per…………… (kopie bijvoegen) (Zonder aftrek van event. huursubsidie.) b. Wordt huursubsidie uitgekeerd? neen/ja (kopie bijvoegen) Zo ja, aan wie wordt die uitbetaald? €……………per…………… aan………………………… ……………………………..
€……………per……………
c.
9.
…………………………….. ……………………………..
Wordt onderhuur ontvangen? Zo ja, hoeveel?
a. Betaalt u premie voor: Ziekenfonds? (kopie bijvoegen) b. Wordt zorgtoeslag uitgekeerd? (kopie bijvoegen) Zo ja, aan wie wordt die uitbetaald?
10. Indien u thans in een verpleeginrichting wordt verpleegd, wie betaald de kosten van deze verpleging en tot welk bedrag?
neen/ja €……………per…………… aan………………………… ……………………………..
neen/ja €……………per……………
neen/ja €……………per……………
neen/ja €……………per…………… neen/ja
neen/ja €……………per…………… neen/ja
€……………per…………… aan………………………… ……………………………..
€……………per…………… aan………………………… ……………………………..
Belastingschuldige
Echtgenote/echtgenoot/ samenwonende …………………………….. …………………………….. …………………………….. €……………per……………
…………………………….. …………………………….. …………………………….. €……………per……………
11. Hebt u andere bijzondere uitgaven? Zo ja, welke? (Wilt u deze toelichten)
neen/ja neen/ja ……………………………..
……………………………..
12. Is binnenkort wijziging in de financiële toestand te verwachten?
…………………………….. ……………………………..
…………………………….. ……………………………..
13. Bent u telefonisch te bereiken?
neen/ja Tel.nr……………
neen/ja Tel.nr……………
14. Indien u nadere toelichting en/of opmerkingen wenst te geven, kunt u de ruimte hieronder gebruiken. Eventueel vermelden de bijzondere omstandigheden die bij de beoordeling van uw verzoek in aanmerking moeten worden genomen.
Belangrijk: Het niet verstrekken van de gevraagde Aldus naar waarheid ingevuld: inlichtingen en het niet overleggen van de gevraagde bewijsstukken kan tot gevolg hebben dat uw verzoek om die reden moet worden afgewezen. ________________________ (Plaats)
________________________ (Dagtekening)
(Handtekening)
Heeft u dit jaar recht op kw ijtschelding? Dan heeft u dat mogelijk volgend jaar ook. Wij kunnen dit automatisch controleren op basis van gegeven van het UWV, RDW, Belastingdienst en GBA-V. U hoeft dit aanvraagformulier dan niet ieder jaar opnieuw in te vullen. Wilt u niet dat w ij geautomatiseerd controleren? Geef dat hieronder aan: Ik geef geen toestemming om mijn gegevens te gebruiken om geautomatiseerd te controleren of ik recht heb op kw ijtschelding van belasting(en).
Checklist voor vereiste kopieën t.b.v. de kw ijtschelding.
o Salaris of uitkeringsspecificatie. o Spaarrekening en bank/giroafschriften ook van eventuele spaarloonrekeningen. o Kentekenbew ijs auto en kilometerstand en staat van auto doorgeven. o Specificatie van schuldaflossingen met name aan de rijksbelastingdienst. o Huuroverzicht. o Huurtoeslag (voor en achterkant). o Voorlopige teruggaaf ( voor en achterkant). o Premieoverzicht van het ziekenfonds. o Zorgtoeslag. o Jaaroverzicht hypotheek. o Indien bankrekeningen in de loop van het jaar opgezegd zijn dan dient het financieel jaaroverzicht overlegt te w orden of een bew ijs dat de rekening opgeheven is. Alle gevraagde stukken moeten recent zijn.
