Naam : Telefoonnummer : Voorletters : Mobiel telefoonnr. :

Coaching, Budget & Inkomensbeheer Postbus 30119, 1303 AC Almere Tel. 06-21436666, fax. 036- 8489035

Persoonlijke gegevens Rechthebbende Naam Voorletters Nationaliteit Adres Postcode Woonplaats

: : : : : :

………………… ………………… ………………… ………………… ………………… …………………

Paspoortnummer : ………………… Verblijfsvergunning:……………….. Beroep : ………………… Emailadres : …………………

Telefoonnummer Mobiel telefoonnr. Geboorteplaats Geboortedatum BSN nummer Burgerlijke staat

: : : : : :

………………… ………………… ………………… ………………… ………………… …………………

geldig tot geldig tot datum in dienst

: ………………… : ………………… : …………………

Persoonlijke gegevens partner Rechthebbende

Naam Voorletters Nationaliteit Adres Postcode Woonplaats

: : : : : :

………………… ………………… ………………… ………………… ………………… …………………

Paspoortnummer : ………………… Verblijfsvergunning:……………….. Beroep : ………………… Emailadres : …………………

Telefoonnummer Mobiel telefoonnr. Geboorteplaats Geboortedatum BSN nummer Burgerlijke staat

: : : : : :

………………… ………………… ………………… ………………… ………………… …………………

geldig tot geldig tot datum in dienst

: ………………… : ………………… : …………………

BTW: 111062081B02 [email protected] RABO-Bank 11.50.24.719 KvK 32170128


Gegevens Familieleden

Kinderen

kind 1

kind 2

kind 3

kind 4

Naam: Voornaam: Jongen/meisje: Schooltype: Geb. datum: Thuiswonend: j/n Inkomen: j/n

Ouders van Rechthebbende Vader

Moeder

Naam:

Naam

Voornaam:

Voornaam

Adres

Adres

Postcode:

Postcode

Woonplaats

Woonplaats

Geboortedatum

Geboortedatum



Ouders partner Rechthebbende Vader

Moeder

Naam:

Naam

Voornaam:

Voornaam

Adres

Adres

Postcode:

Postcode

Woonplaats

Woonplaats

Geboortedatum

Geboortedatum

Broers en zussen Rechthebbende

Naam:

Naam

Voornaam:

Voornaam

Adres

Adres

Postcode:

Postcode

Woonplaats

Woonplaats

Geboortedatum

Geboortedatum



Andere verzoeker dan de Rechthebbende

Naam: Voornaam: Adres Postcode: Woonplaats Geboortedatum Relatie tot Rechthebbende

Doorverwijzende instantie

Naam Organisatie: Contactpersoon Adres Postcode: Woonplaats Telefoon Email



5. Inkomen: Inkomsten per maand(*)

Cliënt

Partner

Loon, uitkering of pensioen (netto) Naam werkgever of uitkeringsinstantie Zorgtoeslag, huurtoeslag, voorlopige teruggaaf, Spaarloonregeling Studiefinanciering Alimentatie Kinderbijslag PGB Kostgeld/onderhuur Studietoelage Overig inkomen (**)

(*) Omcirkelen welk inkomen wordt bedoeld (**) Als bijlage toevoegen 6. Uitgaven Soort lasten

Naam instantie

Registratienummer

Bedrag per maand

Rente/aflossing hypotheek

€

Huur

€

Energie

€

Water

€



Soort lasten

Naam instantie

Registratienummer

Bedrag per maand

Servicekosten

€

Gemeentebelasting

€

Waterschapslasten

€

Premie ziektekosten

€

Telefoon

€

Kabelbedrijf

€

Alimentatie

€

Studiekosten

€

Openbaar vervoer

€

Aflossingen totaal

€

Overige kosten

€

7. Overige financiële gegevens(indien van toepassing) Hebt u aangifte Inkomstenbelasting(IB)gedaan?

0 Ja

0 Nee

Hebt u voorlopige teruggave IB gevraagd?

0 Ja

0 Nee

Hebt u kwijtschelding aangevraagd voor gemeentelijke belastingen en heffingen?

0 Ja

0 Nee

Hebt u langdurigheidstoeslag aangevraagd?

0 Ja

0 Nee

Hebt u huur- en zorgtoeslag aangevraagd?

0 Ja

0 Nee

Hebt u tegemoetkoming studiekosten aangevraagd?

0 Ja

0 Nee

Heeft u Digid?

0 Ja

0 Nee

8. Overige verzekeringen: Soort verzekering

Naam instantie

Polisnummer of registratienummer

Bedrag per maand



Soort verzekering

Naam instantie

Polisnummer of registratienummer

Bedrag per maand

Aansprakelijkheid (WA)

€

Leven

€

Uitvaart

€

Inboedel

€

Brand

€

Combipolis

€

Auto

€

9. Lidmaatschappen/abonnementen: Soort lidmaatschap / abonnement

Naam, adres instantie Postcode en plaats

Inschrijfnummer of registratienummer

Bedrag per maand

10. Vermogen en bezittingen rechthebbende en partner Bezit u een eigen woning?

0 ja

0 nee

Bent u in het bezit van een auto?

0 ja

0 nee

Hebt u spaartegoeden?

0 ja

0 nee

Zo ja, wat is de WOZ-waarde van de woning?

€

Huidig saldo hypotheek

€

Zo ja, wat is het saldo?

€



Bezit u een eigen woning?

0 ja

0 nee

Bezit u aandelen?

0 ja

0 nee

Overig

€

Schulden ja/nee Naam schuldeiser

Naam deurwaarder of incassobureau

Maandelijkse aflossing ja/nee

Schuldsom € € € € € € € € € €

€ € € € € € € € € €

Leningen Naam leningverstrekker

Naam Totale deurwaarder vordering of incassobureau € € € € € € €

Maandelijkse aflossing

Looptijd Lening

Afgesloten op d.d.

€ € € € € € €



Korte toelichting waarom u verzoekt om Bewindvoering

Wij verzoeken u een kopie van de volgende documenten mee te sturen: □ Geldig legitimatiebewijs □ Medische verklaring arts of psychiater waaruit blijkt dat rechthebbende niet in staat is zijn/haar financiële belangen te behartigen □ Uittreksel uit het bevolkingsregister □ Zoveel mogelijk bewijsstukken welke betrekking hebben op de op dit formulier ingevulde gegevens □ Meest recente salaris- of uitkeringsspecificatie N.B. Zonder bovengenoemde stukken zal uw aanvraag niet in behandeling worden genomen Ondergetekende(n) verklaart(verklaren) kennis te hebben genomen van het feit dat de bewindvoerder gerechtigd is om informatie op te vragen of aan derden te verstrekken, indien dit in het kader van de uitvoering van de Bewindvoering of mentorschap noodzakelijk mocht zijn. Naar waarheid ingevuld op(datum):______________

Handtekening Cliënt

Handtekening Partner: (indien van toepassing)


Naam : Telefoonnummer : Voorletters : Mobiel telefoonnr. :

Recommend Documents