Ignace Vermaes Carolien Konijn Karin Nijhof Eefje Strijbosch Lieke van Domburgh
Plus
Monitor Jeugdzorg
Analyse van de wetenschappelijke onderbouwing en benuttingsmogelijkheden
Monitor JeugdzorgPlus Analyse van de wetenschappelijke onderbouwing en benuttingsmogelijkheden
2
Monitor JeugdzorgPlus Analyse van de wetenschappelijke onderbouwing en benuttingsmogelijkheden
Ignace Vermaes Carolien Konijn Karin Nijhof Eefje Strijbosch Lieke van Domburgh 18 september 2012
Dit project is mogelijk gemaakt door:
© 2012, Ignace Vermaes, Carolien Konijn, Karin Nijhof, Eefje Strijbosch, Lieke van Domburgh Teksten overnemen uit deze publicatie is toegestaan, mits de bron duidelijk wordt vermeld.
Inhoudsopgave Inhoudsopgave ................................................................................................................................................. 5 Samenvatting ................................................................................................................................................... 7 1
Inleiding ................................................................................................................................................. 15
1.1
Aanleiding ..................................................................................................................................... 15
1.2
Minimale dataset ........................................................................................................................... 15
1.3
ROM Jeugdzorg
1.4
Eén monitor Jeugdzorg
1.5
Opdracht ........................................................................................................................................ 17
1.6
Werkwijze ...................................................................................................................................... 18
1.7
Leeswijzer ..................................................................................................................................... 20
2
Plus
......................................................................................................................... 16 Plus
.............................................................................................................. 17
Kenmerken van de doelgroep ................................................................................................................ 21
2.1
Inleiding......................................................................................................................................... 21
2.2
Statische kenmerken ..................................................................................................................... 21
2.3
Dynamische kenmerken ................................................................................................................ 23
2.4
Conclusie en discussie .................................................................................................................... 28
3
Kenmerken van Jeugdzorg
Plus
..................................................................................................................31
3.1
Inleiding..........................................................................................................................................31
3.2
Diagnostiek en perspectief .............................................................................................................33
3.3
Behandelaanbod ............................................................................................................................33
3.3.1
Pedagogisch behandel- en leefklimaat .................................................................................. 34
3.3.2
Vrijheidsbeperkende maatregelen .......................................................................................... 37
3.3.3
Motivatie ............................................................................................................................... 38
3.3.4
Onderwijs en vrijetijdsbesteding ........................................................................................... 39
3.3.5
Ondersteuning en behandeling van het gezinssysteem ......................................................... 40
3.3.6
Behandeling van specifieke problemen ................................................................................. 41
3.3.7
Arbeidstoeleiding en zelfstandigheidstraining ....................................................................... 43
4
Analysekader ......................................................................................................................................... 45
4.1
Inleiding......................................................................................................................................... 45
4.2
Vooraf gestelde resultaten van het traject ..................................................................................... 45
4.3
Vooraf gestelde resultaten gesloten fase ....................................................................................... 46
4.4
Invloed van statische factoren op het resultaat .............................................................................. 47
4.5
Uitkomsten van Jeugdzorg
4.6
Explicitering van het analysekader ................................................................................................. 50
5
Plus
Toetsing van de monitor Jeugdzorg
tot nu toe ........................................................................................ 49 Plus
................................................................................................... 53
5.1
Inleiding......................................................................................................................................... 53
5.2
Design ........................................................................................................................................... 53
5.3
Adviezen ter versterking van het design ........................................................................................ 54
5
5.4
Meetinstrumenten ......................................................................................................................... 55
5.5
Adviezen ter versterking van de meetinstrumenten ........................................................................57
5.6
Databeheer: borging van de kwaliteit van gegevens ...................................................................... 62
5.6.1
Implementatiefase ................................................................................................................ 62
5.6.2
Borgingsfase ......................................................................................................................... 64
5.7 6
Conclusies ..................................................................................................................................... 65 Benchmarking en rapportages ............................................................................................................... 67
6.1
Inleiding......................................................................................................................................... 67
6.2
Systeemtheoretische benadering van benchmarking .................................................................... 67
6.3
Benchmarking op resultaten .......................................................................................................... 68
6.4
Analyse en bijsturing met behulp van regeltabellen ........................................................................ 71
6.5
Aanvullende informatie van ROM Jeugdzorg
6.6
Tijdspad ......................................................................................................................................... 74
7
Plus
............................................................................. 74
Benutting van Routine Outcome Monitoring ...........................................................................................75
7.1
Inleiding..........................................................................................................................................75
7.2
Microniveau ................................................................................................................................... 76
7.3
Mesoniveau ................................................................................................................................... 76
7.4
Macroniveau ................................................................................................................................... 77
7.5
Analyse en beantwoording van de onderzoeksvragen.................................................................... 78
8
Aansluiting bij bestaand en toekomstig onderzoek ................................................................................ 81
8.1
Inleiding......................................................................................................................................... 81
8.2
Kennis van doelgroep en comorbiditeit .......................................................................................... 81
8.3
Innovatie en ontwikkeling van behandeling ................................................................................... 82
8.4
Methodeontwikkeling van ROM in de Jeugdzorg ........................................................................... 85
8.5
Aansluiting bij andere bestaande gegevensmonitoren ................................................................... 86
Referenties ..................................................................................................................................................... 87 BIJLAGE 1: Reactie op het analysekader van de longitudinale monitor Jeugdzorg BIJLAGE 2: Gegevenswoordenboek Jeugdzorg
Plus
Plus
. ..................................... 95
.......................................................................................... 97
BIJLAGE 3: Meetinstrumenten...................................................................................................................... 109 Over de auteurs ............................................................................................................................................. 117
6
Samenvatting Opdracht ZonMw heeft opdracht gegeven om een wetenschappelijk analysekader uit te werken voor de Longitudinale Effect Monitor JeugdzorgPlus (ZonMw, 2011). Het Ministerie van VWS wil de monitor benutten voor benchmarking met twee fases: (1) kwantitatief vergelijkingsonderzoek (monitoring); en (2) formuleren en toetsen van hypothesen (diepteonderzoek). Daarvoor heeft VWS een minimale dataset aangeduid: BSN/naam/uniek nummer, leeftijd, geslacht, postcode, herkomst, IQ, zorginstelling, primaire behandelmethode, secundaire behandelmethode, verblijfplaats, school/werk, strafrechtelijk kader, verslavingsproblematiek. Deze gegevens dienen te worden verzameld tijdens verblijf in JeugdzorgPlus en een half jaar na afloop van het traject JeugdzorgPlus. De instellingen willen de monitor niet alleen voor verantwoording aan het Ministerie gebruiken maar ook voor kwaliteitsverbetering van de behandeling. Zij hebben daarom een aanvullende dataset vastgesteld volgens de principes van een Routine Outcome Measurement (ROM). ROM houdt in dat hulpverleners en cliënten vóór, tijdens en na afloop van de verleende hulpverlening gegevens verzamelen met gestandaardiseerde instrumenten als bron van feedback op het verloop van de behandeling op drie niveaus: 1) microniveau: de relatie tussen hulpverlener en cliënt; 2) mesoniveau: het behandelteam en management van de instelling; en 3) macroniveau: de sector JeugdzorgPlus (wetenschappelijk onderzoek). De totale gegevens set is neergelegd in het Gegevenswoordenboek van PWC (2011). ZonMw heeft aangegeven dat het Analysekader antwoord moet bieden op de volgende vragen: 1. Waarom is gekozen voor het verzamelen van deze data en deze meetmomenten? Welke vragen kunnen met de minimale dataset over de jeugdigen en de verleende hulp beantwoord worden? Welke informatie kan (evt. maandelijks) worden gerapporteerd aan VWS op basis van de minimale dataset en welke is daarnaast beschikbaar? 2. Hoe gaat de implementatie van de monitor de individuele instellingen, individuele behandelaars en de sector faciliteren om de kwaliteit en de effectiviteit van de behandeling te verbeteren? 3. Hoe sluit de dataset, en specifiek de herhaalde metingen volgens een ROM systeem, aan bij: a. aanvullend kwalitatief diepteonderzoek; b. data uit andere instellingen bijvoorbeeld de reguliere open jeugdzorg; c. een effectonderzoek van bijvoorbeeld een specifiek behandelonderdeel (bijv. Families First, MST, STOP 4-7 en ambulante spoedhulp) en/of d. een valideringsstudie naar instrumenten?
Het is uitdrukkelijk niet de bedoeling dat het analysekader ingaat op randvoorwaarden die bij de implementatie van de minimale dataset en ROM JeugdzorgPlus horen, zoals bijvoorbeeld wet- en regelgeving of technische mogelijkheden.
Werkwijze Het analysekader is voorbereid door een werkgroep wetenschappelijk medewerkers van de instellingen en getoetst door een onafhankelijk wetenschappelijk forum (peer review d.d. 5 februari
7
2012) en door het instellingenforum (instellingenberaad en werkgroep JeugdzorgPlus d.d. 27 januari 2012). De reacties van beide fora zijn verwerkt. Hierdoor is breed draagvlak voor het analysekader verkregen binnen JeugdzorgPlus. Vervolgens is het analysekader op 30 april 2012 opnieuw voorgelegd aan het onafhankelijke wetenschappelijke forum van drie hoogleraren. Zij reageerden positief op de verwerking van de eerdere verbeterpunten en brachten nieuwe suggesties in (d.d. 20 juli 2012; zie bijlage 1). Deze zijn niet in dit analysekader verwerkt, omdat het om nieuwe verbetersuggesties gaat die voorbijgaan aan de omvang van deze opdracht. De auteurs zijn van mening dat het huidige document antwoord biedt op de kern van de opdracht van ZonMw: 1. Literatuuronderzoek naar de vraag in hoeverre er een wetenschappelijke onderbouwing is voor keuzes die zijn gemaakt voor de variabelen in de minimale dataset en het gegevenswoordenboek, 2. Een eerste analyse van de benuttingsmogelijkheden van deze datasets ten behoeve van: (a) sturing -en managementrapportages, (b) Routine Outcome Measurement en (c) verdiepend sociaal wetenschappelijk onderzoek. In deze samenvatting geven we kort antwoord op de gestelde vragen. Ad 1. Onderbouwing van data en meetmomenten: de vragen die kunnen worden beantwoord De monitor JeugdzorgPlus heeft verschillende doelen: verantwoording afleggen, benchmarking en kwaliteitsbevordering. Voor de onderbouwing van de gegevens en de meetmomenten is daarom een aanzet gemaakt voor de ontwikkeling van een Logic Model door het Zorgevaluatie model van Veerman (2007) te expliciteren. In dit model worden de drie belangrijkste elementen van het inhoudelijke hulpverleningsproces onderscheiden en met elkaar in verband gebracht: doelgroep, interventie(s) en uitkomsten (zie Figuur 1). De uitkomsten kunnen verder worden uitgesplitst in korte termijn, middellange termijn en lange termijn uitkomsten.
Cliëntwaardering
Doelgroep (wie)
Interventies (wat)
Uitkomsten
Doelrealisatie
Gedragsverandering
Figuur 1 - Zorgevaluatiemodel voor de Jeugdzorg (Veerman, 2007)
Van al deze elementen dient in de monitor informatie te worden verzameld op verschillende momenten (start JeugdzorgPlus, einde gesloten behandeling, einde zorgtraject en follow-up) om de doelen van VWS en de instellingen te vervullen.
8
Op basis van het uitgewerkte model is geformuleerd welke vragen de monitor zou kunnen gaan beantwoorden. Ook is gekeken of essentiële gegevens ontbreken. In die gevallen is vervolgens onderbouwd om welke data het gaat en wat deze toevoegen aan de monitor. Kenmerken van de doelgroep Volgens het streefbeeld (Nederlandse Instellingen voor Gesloten Jeugdzorg, Ministerie van Jeugd en Gezin, & Ministerie van Justitie, 2008) is JeugdzorgPlus bedoeld voor jeugdigen met ernstige gedragsproblemen, veelal in combinatie met een gebrek (verstandelijke handicap) en/of een stoornis (psychiatrisch). Onderzoek tot nu toe lijkt dit beeld te bevestigen. De opgenomen jeugdigen en hun ouders hebben zowel statische, niet beïnvloedbare kenmerken (zoals leeftijd, sekse, etniciteit en IQ), als dynamische, beïnvloedbare kenmerken (zoals gedrag, stoornissen, schoolprestaties en opvoedingscompetenties). De behandeling is gericht op de dynamische kenmerken omdat daarin veranderingen mogelijk zijn en wordt aangepast aan de hulpvragen die samenhangen met de statische kenmerken. Gemeenschappelijk is dat de jeugdigen vanwege gedragsproblemen èn een gebrek aan motivatie voor vrijwillige behandeling, gedwongen en gesloten worden behandeld. Onderzoek laat zien dat de bijkomende kenmerken of onderliggende oorzaken van het probleemgedrag echter divers zijn. Op de voorgrond staan ernstige externaliserende problemen (85-98%) vaak gepaard gaand met comorbide internaliserende problemen (42-67%). De meest voorkomende psychiatrische stoornissen zijn ODD, CD, ADHD, pervasieve ontwikkelingsstoornissen en hechtingsstoornissen. Het gebruik van verdovende middelen is frequent (65%). Meer dan de helft van de jeugdigen heeft traumatische gebeurtenissen meegemaakt. Veel voorkomende gezinsproblemen zijn: mishandeling, fysiek geweld tussen ouders, opvoedingsonmacht, opvoedingsstress en individuele problematiek van ouders (psychiatrische stoornissen en delinquentie). Naast de gezinsproblemen, verkeren veel jeugdigen (60%) in deviante vriendengroepen en heeft een derde van de meisjes contact met loverboys/pooiers. Een aanzienlijk deel (30%) van de jeugdigen heeft bij opname geen binding met school of werk. Met de dataset van VWS worden voornamelijk statische kenmerken van de jeugdigen gemonitord. Voor benchmarking (fase 1) zou hiermee kunnen worden volstaan, de minimale dataset is echter onvoldoende voor kwaliteitsverbetering van de zorg en de sector. Dit laatste vraagt om een inventarisatie van dynamische kenmerken om op subgroep niveau te kunnen analyseren welke jeugdigen baat hebben bij welke behandeling en welke minder of niet. De meeste dynamische kenmerken zijn als onderdeel van ROM JeugdzorgPlus geoperationaliseerd in het Gegevenswoordenboek (PWC, 2011). Het Ministerie zou deze gegevens kunnen benutten om de resultaten van JeugdzorgPlus nog beter te analyseren zodat nog beter sturing kan worden gegeven aan de effectiviteit en efficiëntie van JeugdzorgPlus.
9
We onderschrijven daarom ook het voorstel van de instellingen om de dataset van VWS aan te vullen met instrumenten die de dynamische kenmerken meten. Op basis van resultaten van binnen- en buitenlands onderzoek doen we ook de aanbeveling om het huidige voorstel voor de ROM JeugdzorgPlus aan te vullen met belangrijke risicofactoren voor succesvolle behandeling, te weten: -
de (deviante) vriendengroep van de jeugdige, seksueel overschrijdend gedrag, medicatiegebruik door jeugdigen en problematiek van de ouders (psychiatrische stoornissen, verslaving en delinquentie).
Interventies van JeugdzorgPlus JeugdzorgPlus moet een intensieve vorm van gespecialiseerde jeugdzorg zijn, die niet alleen een tijdelijk en beschut onderkomen biedt, maar een krachtig opvoed- en behandelklimaat om jeugdigen zo snel mogelijk de draad te laten oppakken buiten de instelling (Ministerie van VWS, 2011). Vanaf 2012 zal JeugdzorgPlus voor 20% in trajecten werken. Dit traject is onderverdeeld in fases en is van meet af aan perspectiefgericht: (1) terug naar huis, (2) zelfstandig wonen, (3) pleegzorg/gezinshuis of (4) vervolgvoorziening LVG/GGZ. In de eerste fase ligt de nadruk op rust en regelmaat, het volgen van onderwijs (vaak in de instelling), het aanleren van vaardigheden in de leefgroep en begeleiding van ouders. De behandeling is gesloten residentieel, dit wil zeggen dat vrijheidsbeperkende maatregelen kunnen worden ingezet voor de veiligheid van de jeugdige en zijn omgeving. In de vervolgfasen (open residentieel of ambulant) is de behandeling steeds meer gericht op ontwikkeling en toepassing van individuele vaardigheden en maatschappelijke integratie (school/werk, vrije tijd, sociaal ondersteuningsnetwerk). Onderzoek wijst uit dat de meest werkzame factor van JeugdzorgPlus het leefklimaat op de behandelgroep is – Kok (1999) noemt dit ‘de eerstegraads behandelstrategie’. Andere auteurs spreken in dit verband ook van orthopedagogische basiszorg, pedagogisch klimaat, basisklimaat of groepsklimaat (Jongepier, 2011). Daarnaast worden voor specifieke problemen aanvullende interventies, zoals therapieën en trainingen, ingezet - in Koks (1999) termen ‘de tweedegraads behandelstrategie’. De dataset van VWS bevat de ‘primaire en secundaire behandelmethode’. In het Gegevenswoordenboek is gekozen voor de operationalisering van hulpvormen van JeugdzorgPlus zoals orthopedagogische basiszorg, individuele therapie, groepstraining, etc., zonder nadere aanduiding. Daarnaast zijn aanduidingen zoals ‘zorg van GGZ, LVG-sector, reguliere jeugdzorg en het WMO-kader’ opgenomen. Deze operationalisering stelt noch VWS in staat om te monitoren welke interventies wel en niet bijdragen aan de uitkomsten van JeugdzorgPlus, noch de instellingen om de kwaliteit van hun behandelaanbod te verbeteren.
10
Wij adviseren daarom ook dringend om de behandelvormen specifieker te operationaliseren. We stellen voor om – in navolging van Kok (1999) – een onderscheid te maken tussen eerstegraads- en tweedegraads behandelstrategie. Onder eerstegraads strategie vallen: het pedagogische (behandel)klimaat in de leefgroep en het onderwijs. Onder tweedegraads strategie vallen specifieke interventies zoals agressieregulatie-trainingen, sociale vaardigheidstrainingen, individuele en gezinstherapieën, trainingen over seksualiteit en relaties, behandeling van middelenmisbruik. Het is van belang om te weten welke specifieke interventies zijn ingezet, dat geeft zowel VWS als de instellingen de mogelijkheid om hypotheses te genereren voor verdiepend onderzoek naar de samenhang tussen kenmerken en problematiek van de doelgroep, interventies en uitkomsten op korte en lange termijn. Daarnaast biedt deze operationalisering tevens materiaal voor feedbackloops ter verbetering van het behandelaanbod volgens de systematiek van ROM. Naast de operationalisering van de behandelvormen in de minimale dataset van VWS, worden met ROM JeugdzorgPlus ook data verzameld over het zorgtraject zodat inzicht ontstaat in wachttijden, doorstroom en de duur van trajecten JeugdzorgPlus. Wij adviseren het Ministerie van VWS om deze gegevens te benutten voor de benchmark, omdat in het beleidskader JeugdzorgPlus uitdrukkelijk wordt aangegeven dat de intensieve specialistische behandeling zo kort mogelijk moet duren en dat intersectorale en ketenzorg gewenst is. De monitor moet uitwijzen in hoeverre dit ook daadwerkelijk zo werkt. Uitkomsten van JeugdzorgPlus In het beleidskader formuleert het Ministerie van VWS (2011) een aantal resultaten voor de trajecten JeugdzorgPlus: Bij de perspectieven: (1) terug naar huis, (2) zelfstandig, (3) in pleeggezin wonen:
jeugdige heeft een veilige plek om te wonen, kan zich staande houden zonder hulp (behoudens langdurige niet-intensieve laagfrequente begeleiding), heeft een dagbesteding (school, werk, stage) is niet verslaafd, is niet afhankelijk van verkeerde vrienden, veroorzaakt geen overlast en pleegt geen strafbare feiten.
Bij het perspectief: (4) vervolgvoorziening:
jeugdige is in staat om zich binnen de instelling te gedragen op een wijze die aansluit bij het programma, valt niet terug in oud gedrag, is niet verslaafd, is niet afhankelijk van verkeerde vrienden, veroorzaakt geen overlast en pleegt geen strafbare feiten.
11
De instellingen verwachten dat na de gesloten behandeling (fase 1) minimaal de motivatie van de jeugdige is verbeterd, de agressie gestabiliseerd en gezinsondersteuning op gang is gebracht, wat belangrijke voorwaarden zijn voor een succesvol vervolgtraject. Onderzoek geeft nog geen uitsluitsel over de mate waarin deze doelstellingen ook haalbaar zijn. Wel zijn er aanwijzingen dat bepaalde statische kenmerken een belemmering kunnen vormen voor de uitkomsten van JeugdzorgPlus. Het Ministerie van VWS heeft met de minimale dataset voor ogen om de lange termijn uitkomsten een half jaar na beëindiging van het traject JeugdzorgPlus te meten: verblijfplaats, school/werk, recidive in het strafrechtelijk kader en verslavingsproblematiek. De laatste twee variabelen zijn nog onvoldoende in het Gegevenswoordenboek geoperationaliseerd. Het ontbreken van informatie over recidive, zou buiten de monitor JeugdzorgPlus kunnen worden opgelost door de jeugdigen die opgenomen worden binnen JeugdzorgPlus op te nemen in de Recidivemonitor van het WODC. Sinds de scheiding van de civiel- en strafrechtelijke jeugdigen, is de registratie van recidive van jeugdigen met een civielrechtelijke maatregel gestopt. Ons advies is om jeugdigen met een civielrechtelijke maatregel opnieuw op te nemen in de Recidivemonitor van het WODC. Ook middelengebruik (m.n. drugsgebruik) wordt in de huidige monitor te globaal gemeten met de CAP-J. We stellen voor om een korte vragenlijst van het Trimbos (Monshouwer, Van Dorsselaer, Gorter, Verdurmen, Vollebergh, 2004) toe te voegen aan de monitor JeugdzorgPlus om het drugsgebruik beter inzichtelijk te maken. ROM JeugdzorgPlus biedt ook de mogelijkheid om de korte termijn uitkomsten te monitoren: motivatie, gedragsverandering en gezinsfunctioneren. Deze informatie biedt het Ministerie van VWS de mogelijkheid om al tijdens het traject uitkomsten te relateren aan kenmerken van de doelgroep en interventies, zodat eerder ingegrepen kan worden als vooraf gestelde doelen niet gerealiseerd dreigen te worden. Typen vragen die kunnen worden beantwoord Met de minimale dataset van VWS worden vragen beantwoord die zijn gericht op:
beschrijving van statische kenmerken van de jeugdigen, de eerste en tweede graadstrategieën, en de lange termijn uitkomsten van JeugdzorgPlus bij follow-up. Ook kan het Ministerie een regeltabel opstellen waarmee ze op de lange termijn kan sturen op de relaties tussen behandelelementen en uitkomsten bij specifieke doelgroepen. Het Ministerie van VWS kan de instellingen vergelijken en hypothesen genereren over de redenen waarom sommige resultaten wel en andere niet worden behaald.
In aanvulling hierop, kunnen (op basis van de op onderhavige advies aangepaste) ROM JeugdzorgPlus onderzoeksvragen beantwoord worden die gericht zijn op:
12
beschrijving van dynamische kenmerken van de jeugdigen en hun ouders, de behandeling en de uitkomsten na gesloten verblijf, na het traject JeugdzorgPlus en bij follow-up,
het nagaan van samenhang tussen dynamische kenmerken van de cliënten, diagnostiek, specifieke behandelelementen, afname van problematiek of toename van vaardigheden, het nagaan van samenhang tussen cliënttevredenheid, resultaten en behandelmotivatie, verklaringen (vanuit statische en dynamische kenmerken van cliënten en behandelelementen) voor het beloop van de problematiek na de gesloten fase en de latere uitkomsten, inzicht in welke mediatoren na de gesloten fase van JeugdzorgPlus de uitkomsten op lange termijn bij follow-up voorspellen, benchmarking: overeenkomsten en verschillen tussen instellingen in de sector waarbij naast kenmerken ook voor de problematiek van cliënten kan worden gecontroleerd.
Ad 2. Benutten van de gegevens voor kwaliteitsverbetering Met de implementatie van de landelijke monitor worden de cliënten en behandelaars (microniveau), de instellingen (mesoniveau), en de sector (macroniveau) gefaciliteerd om de kwaliteit en de effectiviteit van de behandeling te verbeteren. Voorwaardelijk is dat feedbackloops - systematische terugkoppeling van gegevens - expliciet onderdeel van de implementatie uitmaken. In aanvulling op de klinische kennis van de behandelaren, levert het gebruik van gestandaardiseerde vragenlijsten informatie die de kans op evidence based behandelbeslissingen vergroot. Ook kan deze informatie gebruikt worden om het behandelproces (wie zijn geholpen, met welke resultaten?) te evalueren. Verder wordt de verzamelde informatie aan de ouders en jeugdige teruggekoppeld. Van beide vormen van feedback (voor cliënten en behandelaren) is aangetoond dat ze de resultaten en de kwaliteit van zorg verbeteren. Om deze kwaliteitsverbetering te bereiken dient het werken met gestandaardiseerde vragenlijsten in het primaire proces van de behandeling te worden opgenomen: cliënten vullen ze in op de vereiste meetmomenten, hebben een gesprek over de resultaten, de informatie wordt besproken in het casuïstiekoverleg en vormt de basis voor de besluiten over de ingezette hulpvormen, vervolghulp en/of afsluiting, die in dialoog met de cliënten worden genomen. Behandelaren moeten worden toegerust met vaardigheden voor het interpreteren van de uitkomsten van de vragenlijsten en ondersteund door simpele computerprogramma’s voor invoering en rapportage van gegevens. Op instellingsniveau levert de verzamelde informatie feedback op het behandelprogramma en de resultaten bij de verschillende cliënten. Vooral vragen die de relaties tussen doelgroep, behandeling, mediatoren en uitkomsten betreffen, zijn relevant voor de analyse en bespreking op instellingsniveau. Daarnaast biedt uiteraard ook de benchmarking aangrijppunten voor verbetering. Geregeld (bijvoorbeeld jaarlijks) kunnen instellingen zo hun behandeling evalueren en verbeteracties uitvoeren. Deze vorm van feedback dient te worden ondersteund met simpele rapportagefuncties van het invoerprogramma. Ook verbinding met de reguliere cliëntenregistratie is hiervoor een vereiste.
13
Ad 3. Aansluiting bij ander onderzoek De monitorgegevens kunnen op drie niveaus in de sector zelf worden gebruikt: (1) door behandelaren en cliënten, (2) door teams en instellingen en (3) door de JeugdzorgPlus sector als geheel. Daarnaast kunnen de verzamelde gegevens een rol spelen bij wetenschappelijke kennisvermeerdering door aansluiting bij ander onderzoek. Aanvullend kwalitatief diepteonderzoek Opvallende resultaten van de monitor JeugdzorgPlus zullen nadere analyse vragen. De monitor meet immers tamelijk algemene concepten en samenhangen, en geeft geen uitsluitsel over causaliteit. Op basis van de resultaten van de monitor is het daarom wenselijk om incidenteel aanvullend (kwalitatief en kwantitatief) diepteonderzoek te doen om meer zicht te krijgen op de achtergrond van resultaten. Het aanvullend onderzoek kan ook de betrouwbaarheid en validiteit van bepaalde meetinstrumenten betreffen. Het diepteonderzoek leidt zo tot aanscherping van de monitor en draagt daarmee bij aan verbetering van de kwaliteit van zorg in de sector JeugdzorgPlus. De vele gegevens in de monitor en de mogelijkheden tot verdiepend onderzoek vragen wel om prioritering of speerpunten om methodisch te leren en verbeteren. Wetenschappelijk (effect)onderzoek Informatie uit de monitor JeugdzorgPlus kan een rol spelen in onderzoeksdesigns waarmee de effectiviteit van behandelingen of zorgprogramma’s wetenschappelijk wordt onderzocht. Vergelijking van de gegevens van een experimentele behandeling met die van andere condities, wordt steeds vaker als alternatief voor een Random Clinical Trial gezien, dus zonder random toewijzing aan een conditie. Verder worden herhaalde metingen (zoals in een ROM) onder bepaalde voorwaarden steeds vaker als wetenschappelijk bewijs toegelaten. Data uit andere instellingen De monitor JeugdzorgPlus vormt een sterke basis voor informatie over de cliënten, de behandeling en de uitkomsten. Omdat de meetinstrumenten in de monitor ook in veel reguliere (open) jeugdzorg instellingen gebruikt worden, kunnen de gegevens met elkaar worden vergeleken. Voor zinvolle vergelijking is nodig dat kenmerken van de jeugdige, het gezin en de behandeling volgens eenduidige definities geregistreerd worden. Daarom is bij het definiëren van de kenmerken zoveel mogelijk aangesloten bij de definities die Jeugdzorg Nederland heeft vastgesteld voor de hele sector. Binnen de jeugd-GGZ en de LVG-zorg worden mogelijk andere definities gebruikt; vergelijking met die sectoren kan hierdoor worden belemmerd. Valideringsstudies naar instrumenten Het huidige voorstel voor de monitor bevat enkele instrumenten die een valideringsstudie verdienen: met name de instrumenten waarmee de behandelmotivatie en de gezinsproblematiek worden gemeten. Er dient te worden nagegaan of deze instrumenten inderdaad meten wat wordt beoogd. Later kan de monitor JeugdzorgPlus ook worden gebruikt om andere instrumenten te valideren. Aan de monitor worden dan (tijdelijk, incidenteel en/of bij enkele instellingen) die instrumenten toegevoegd zodat de uitkomsten en structuur getoetst kunnen worden. De meetinstrumenten in de monitor zijn tamelijk algemeen van aard, dus beperkt bruikbaar voor de validering van specifieke concepten.
14
1
Inleiding
1.1
Aanleiding
Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), directie Jeugd, en de instellingen JeugdzorgPlus willen de kwaliteit van JeugdzorgPlus stimuleren. Daartoe is een onderzoeksprogramma opgesteld, getiteld “Longitudinale Effectmonitor JeugdzorgPlus 1” (ZonMw, 2011), dat richt zich op het opzetten en benutten van een longitudinale monitor. Op een wetenschappelijk zo verantwoorde wijze worden meetbare gegevens verzameld over de jeugdigen zelf, hun ouders en over de zorg die zij ontvangen. Het doel van de monitor is het genereren van kennis over de ontwikkeling van jeugdigen in de JeugdzorgPlus gedurende langere tijd, om daarmee: (in)zicht te krijgen in de kwaliteit van de (traject)zorg JeugdzorgPlus en een positieve impuls voor kwaliteitsverbetering te geven. Aan de hand van rapportages uit de monitor zal twee maal per jaar (kwalitatief) diepteonderzoek worden uitgevoerd. Alle 14 instellingen JeugdzorgPlus zullen de monitor implementeren: Almata, Avenier, BJ Brabant, Horizon, Jeugdzorg St Joseph/Icarus, JJC, Juzt, De Lindenhorst, LSG Rentray, OG Heldringstichting, Pluryn/De Hoenderloo Groep, Het Poortje, Spirit/De Koppeling en Transferium. Op dit moment is er behoefte aan een analysekader met een wetenschappelijke onderbouwing waaruit duidelijk wordt welke vragen op welke manier beantwoord kunnen worden met de monitor. 1.2
Minimale dataset
Het Ministerie van VWS zoekt naar de beste manier om te sturen op een zo effectief mogelijke inzet van middelen. Met het oog op dit bestuurskundige vraagstuk wil het Ministerie de monitor benutten voor benchmarking met twee fases: (1) kwantitatief vergelijkingsonderzoek (monitoring); en (2) formuleren en toetsen van hypothesen (diepteonderzoek). Fase 1 bestaat idealiter uit een beperkt aantal parameters en essentiële variabelen op basis waarvan bestuurders kunnen zien hoe JeugdzorgPlus presteert. Vanuit deze overweging heeft het Ministerie een minimale dataset benoemd (zie Tabel 1).
1
In dit analysekader wordt verder de term “monitor” gehanteerd.
15
Tabel 1 Minimale dataset Plus
Kerngegevens jeugdige
Kerngegevens Jeugdzorg
zorginstelling primaire behandelmethode secundaire behandelmethode
BSN/naam/uniek nummer leeftijd geslacht postcode herkomst IQ
1.3
Uitkomsten (0,5 jaar na einde traject) Verblijfplaats School Werk Strafrechtelijk kader Verslavingsproblematiek
ROM JeugdzorgPlus
De JeugdzorgPlus instellingen hebben toegezegd om met de monitor kennis te vergaren, te ontwikkelen en te verspreiden, die noodzakelijk is voor de behandeling van de jeugdigen. Het uitgangspunt bij de behandeling is niet alleen de betrokken jongere, maar zeker ook het gezin en andere nauw betrokkenen vanuit onderwijs, arbeidstoeleiding en werk. Vanuit dit oogpunt hebben de instellingen gekozen voor een uitgebreidere monitor volgens de principes van Routine Outcome Measurement (ROM). ROM houdt in dat hulpverleners en cliënten vóór, tijdens en na afloop van de verleende hulpverlening gegevens verzamelen met gestandaardiseerde instrumenten als bron van feedback op het verloop van de behandeling op drie niveaus: 1) microniveau: de relatie tussen hulpverlener en cliënt; 2) mesoniveau: het behandelteam en management van de instelling; en 3) macroniveau: de sector JeugdzorgPlus (wetenschappelijk onderzoek). Voor de totstandkoming van het ROM-systeem hebben de instellingen van november 2010 tot september 2011 vijf ronde tafelbijeenkomsten gehouden onder leiding van drs. C. Dresen, bestuurlijk portefeuillehouder Onderzoek & Informatisering. De selectie van concepten en instrumentarium voor de monitor werd gestuurd vanuit de vraag: “Wat willen we eigenlijk weten en waarom?” Deze vragen werden vertaald naar variabelen, instrumenten en definities. Aan de ronde tafelbijeenkomsten namen niet alleen deskundigen deel vanuit de instellingen, maar ook wetenschappers (Prof. Dr. E. Knorth, Prof. Dr. G.J. Stams, Prof. Dr. J.W. Veerman en Prof. Dr. T. v. Yperen) en onderzoekers van Bureau van Montfoort en Praktikon. Daarnaast waren vertegenwoordigers van het Ministerie van VWS, Jeugdzorg Nederland, ZonMw, PWC en Cap Gemini vanuit diverse rollen betrokken. De meetmomenten, variabelen, instrumenten en definities van het ROM-systeem zijn vastgelegd in het Gegevenswoordenboek JeugdzorgPlus (PWC, 2011) (zie Bijlage 1).
16
Eén monitor JeugdzorgPlus
1.4
Hoewel er een belangrijk accentverschil is tussen de doelstelling van het Ministerie van VWS (benchmark) en van de instellingen JeugdzorgPlus (ROM), delen de partijen een aantal belangrijke uitgangspunten: er komt één eenduidige monitor voor alle instellingen JeugdzorgPlus, waarvan de minimale dataset en de ROM JeugdzorgPlus deelverzamelingen zijn; 2. er wordt multipurpose gemeten; voor behandeling, sturingsinformatie en wetenschappelijk onderzoek; 3. er wordt zuinig meten, zodat de belasting voor de uitvoering zo gering mogelijk is; 4. er wordt gebruik gemaakt van de meest valide en betrouwbare instrumenten; 5. er is zoveel mogelijk samenhang met de eerder vastgestelde landelijke prestatieindicatoren en al gangbare instrumenten; 6. er is continuïteit in werkwijze; in principe komen er geen tussentijdse wijzigingen in de instrumenten en indien nodig alleen tijdig voor het begin van een nieuw jaar. 1.
1.5
Opdracht
ZonMw heeft opdracht gegeven om een wetenschappelijk analysekader voor de monitor JeugdzorgPlus uit te werken dat antwoord biedt op de volgende vragen (ZonMw, 2011): 1. Waarom is gekozen voor het verzamelen van deze data en deze meetmomenten? Welke vragen kunnen met de dataset over de jeugdigen en de verleende hulp beantwoord worden? Welke informatie kan (evt. maandelijks) worden gerapporteerd aan VWS op basis van de minimale dataset en welke is daarnaast beschikbaar? 2. Hoe gaat de implementatie van de monitor de individuele instellingen, individuele behandelaars en de sector faciliteren om de kwaliteit en de effectiviteit van de behandeling te verbeteren? 3. Hoe sluit de dataset, en specifiek de herhaalde metingen volgens een ROM systeem, aan bij: a. aanvullend kwalitatief diepteonderzoek; b. data uit andere instellingen bijvoorbeeld de reguliere open jeugdzorg; c. een effectonderzoek van bijvoorbeeld een specifiek behandelonderdeel (bijv. Families First, MST, STOP 4-7 en mogelijk ambulante spoedhulp) en/of d. een valideringsstudie naar instrumenten? Het is uitdrukkelijk niet de bedoeling dat het analysekader ingaat op randvoorwaarden die bij de implementatie van de minimale dataset en ROM JeugdzorgPlus horen, zoals bijvoorbeeld wet- en regelgeving of technische mogelijkheden. In opdracht van ZonMw brengt Capgemini in kaart welke ervaringen, problemen en mogelijkheden er zijn om de diverse registratiesystemen van de instellingen samen te laten komen in overzichtstabellen en grafieken die voortkomen uit diverse systemen.
17
1.6
Werkwijze
Het analysekader is voorbereid door een werkgroep wetenschappelijk medewerkers van de instellingen en getoetst door een onafhankelijk wetenschappelijk forum (peer review d.d. 5 februari 2012) en door het instellingenforum (instellingenberaad en werkgroep JeugdzorgPlus d.d. 27 januari 2012). De reacties van beide fora zijn verwerkt. Hierdoor is breed draagvlak voor het analysekader verkregen binnen JeugdzorgPlus. Het analysekader heeft als doel om de sturings- en kwaliteitsvraag wetenschappelijk te onderbouwen. Met deze vraag worden we in feite achteraf gevraagd wat het theoretische kader is van de gekozen datasets en wat voor vragen daarmee te beantwoorden zijn, terwijl de wetenschappelijke volgorde doorgaans andersom is: eerst theorie, dan methode. We nemen daarom de vrijheid om eerst een theoretisch analysekader te ontwikkelen en daarna te toetsen in hoeverre de huidige datasets een wetenschappelijk verantwoorde manier zijn om sturings- en kwaliteitsvragen ten aanzien van JeugdzorgPlus te beantwoorden. We vatten de opdracht als volgt op: 1. ontwikkel een conceptueel onderzoeksmodel (analysekader) dat kan fungeren als sturings- en kwaliteitsmodel voor JeugdzorgPlus, 2. toets de kwaliteit van de huidige minimale dataset en ROM JeugdzorgPlus aan de hand van het analysekader: concepten, design en meetinstrumenten, 3. geef aan welke vragen met de minimale dataset beantwoord kunnen worden en welke informatie er kan worden gerapporteerd aan het Ministerie van VWS, 4. geef aan hoe de monitor JeugdzorgPlus de kwaliteit en de effectiviteit van de behandeling verbetert op verschillende benuttingsniveaus, 5. beschrijf hoe de minimale dataset en ROM JeugdzorgPlus aansluiten bij bestaand onderzoek en verdiepend onderzoek in de toekomst. Bij de ontwikkeling van het analysekader zullen we een eerste basis leggen voor een zogenaamd logic model (McCawley, 2002; McLaughlin & Jordan, 1999; Rossi, Lipsey, & Freeman, 2004). Met behulp van logic models (zie Figuur 1) kunnen causale verbanden worden geëxpliciteerd tussen investeringen, activiteiten (voor wie, wat en hoe) en uitkomsten. Bij uitkomsten wordt een onderscheid gemaakt tussen korte termijn output (proximale uitkomsten), middellange termijn uitkomsten en lange termijn impact (distale uitkomsten). Van belang is om de essentiële variabelen (uitkomst indicatoren) en parameters (invoer indicatoren) te identificeren die er het meeste toe doen, zodat efficiënt en effectief kan worden gemonitord hoe de JeugdzorgPlus presteert en waar die prestaties mee samenhangen. Essentiële variabelen drukken het vooraf gestelde doel van organisatiesystemen uit (Achterbergh & Vriens, 2010). Parameters drukken de invoerfactoren uit die deels beïnvloedbaar (regelvermogen) en deels niet-beïnvloedbaar zijn (regeldruk). Hierbij kan het enerzijds gaan om indicatoren van de infrastructuur, zoals de
18
arbeidsverdeling, human resources en materiële middelen (Achterbergh & Vriens, 2010) en anderzijds om indicatoren van de inhoud van het hulpverleningsproces.
Uitkomsten Investeringen
Korte termijn output
Activiteiten (wie, wat, hoe)
Middellange termijn outcome
Lange termijn impact
Figuur 1 - Schematische weergave van een logic model
In de jeugdzorgsector speelt voor de beredenering van logic models mee dat inhoudelijke kennis noodzakelijk is vanuit de sociale wetenschappen over de relaties tussen activiteiten en uitkomsten. De complexiteit van JeugdzorgPlus is groot en de wetenschappelijke evidence base voor (causale) relaties tussen activiteiten en uitkomsten gering. Wat zijn haalbare uitkomsten met welke activiteiten? Vanwege de vele onbekende variabelen, kunnen we slechts de eerste aanzet maken voor een analysekader, waarbij we een deel van de activiteiten (wie en wat) en een deel van de uitkomsten (output en outcome) zullen expliciteren met de kennis die er is. Hierbij volgen we de redenering van het Zorgevaluatiemodel (Veerman, 2007). In dit model worden de drie belangrijkste elementen van het inhoudelijke hulpverleningsproces onderscheiden en met elkaar in verband gebracht: doelgroep, interventie(s) en uitkomsten (zie Figuur 2). Cliëntwaardering
Doelgroep (wie)
Interventies (wat)
Uitkomsten
Doelrealisatie
Gedragsverandering
Figuur 2 - Zorgevaluatiemodel voor de Jeugdzorg (Veerman, 2007)
Door deze drie elementen voor JeugdzorgPlus te expliciteren, kunnen we een analysekader opstellen dat als basis kan dienen voor de toekomstige ontwikkeling van een logic model. In dit analysekader zullen we dus nog niet ingaan op de relatie tussen investeringen en activiteiten en ook niet op de vraag hoe activiteiten gerealiseerd worden (parameters met betrekking tot arbeidsverdeling, human resources en materiële middelen).
19
1.7
Leeswijzer
In de hoofdstukken 2, 3 en 4 worden respectievelijk de doelgroep, de interventies en de uitkomsten van JeugdzorgPlus geëxpliciteerd en uitgewerkt tot het analysekader. In hoofdstuk 5 toetsen we in hoeverre de huidige monitor JeugdzorgPlus (minimale dataset en ROM JeugdzorgPlus) voldoet aan het analysekader. In dit hoofdstuk staan onze adviezen ter versterking van de huidige monitor. In hoofdstuk 6 bespreken we welke vragen met behulp van de minimale dataset kunnen worden beantwoord aan de hand van benchmarking en aanvullende analyses. In hoofdstuk 7 gaan we in op de benuttingsmogelijkheden van ROM JeugdzorgPlus voor kwaliteitsverbetering in de instellingen en tot slot zullen we in hoofdstuk 8 de aansluiting bij bestaand onderzoek en thema’s voor verdiepend onderzoek bespreken. LEESADVIES! De lezer die niet primair geïnteresseerd is in de sociaal wetenschappelijke inhoud van JeugdzorgPlus, maar meer in het analysekader als sturingsinstrument, kan volstaan met lezing van de hoofdstukken 4, 5, 6 en 8.
20
2
Kenmerken van de doelgroep
2.1
Inleiding
In 2008 is het streefbeeld JeugdzorgPlus geformuleerd, waarin de problematiek van de doelgroep en de organisatie van de jeugdzorgketen centraal staan (Nederlandse Instellingen voor Gesloten Jeugdzorg et al., 2008). De doelgroep wordt getypeerd als jeugdigen met ernstige gedragsproblemen, veelal in combinatie met een (verstandelijke) beperking en/of een (psychiatrische) stoornis. Kenmerkend is ook dat ze een gevaar voor zichzelf of hun omgeving vormen en zich onttrekken of door hun omgeving onttrokken worden aan zorg. Binnen de instellingen JeugdzorgPlus is nader onderzoek uitgevoerd om na te gaan of deze doelgroep ook wordt bereikt. Voor de explicitering van de doelgroep wordt in dit hoofdstuk de kennis die hieruit is voortgekomen benut, deze kennis komt overeen met de kennis die gebruikt is voor het Beleidskader Trajecten JeugdzorgPlus (Ministerie van VWS, 2011). Bij de beschrijving van de doelgroep maken we onderscheid tussen statische en dynamische kenmerken (Andrews & Bonta, 2010). Statische kenmerken zijn eigenschappen die relatief stabiel en onveranderbaar zijn, dynamische kenmerken daarentegen zijn veranderbaar en door behandeling te beïnvloeden. 2.2
Statische kenmerken
Geslacht Uit dossieronderzoek (N = 317), blijkt een verdeling van 63% jongens ten opzichte van 37% meisjes binnen zes instellingen JeugdzorgPlus, waarvan sommige zich voornamelijk op jongens richtten (Nijhof, Van Dam, Veerman, Engels, & Scholte, 2010). Vergelijkbare percentages zijn ook gevonden bij De Hoenderloo Groep (Vermaes, 2011b) en ‘t Poortje (Harder, Knorth, & Kalverboer, 2011; Van Aggelen, Willemsen, De Meyer, & Roosma, 2009). Bij De Koppeling echter is de verhouding meer in balans: 52% jongens en 48% meisjes (Van Houten, Konijn, Jambroes, & Van den Eijnden, 2011). Over het geheel genomen laat de gegevensmonitor JeugdzorgPlus (N = 1192) van 2009 zien een redelijk gelijke verdeling zien, 51% jongens en 49% meisjes (Bureau van Montfoort, 2010). Leeftijd Alle onderzoeken rapporteren een gemiddelde leeftijd van de jeugdigen van 15 à 16 jaar bij aanvang van JeugdzorgPlus (Bureau van Montfoort, 2010; Nijhof et al., 2010; Van Houten et al., 2011; Vermaes, 2011b).
21
Etnische afkomst Volgens de definitie van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) kan een onderverdeling worden gemaakt in autochtone jeugdigen (beide ouders in Nederland geboren), Westerse allochtone jeugdigen (minimaal één van de ouders is in een Westers land, anders dan Nederland, geboren) en niet-Westerse allochtone jeugdigen (minimaal één van de ouders is in een niet-Westers land geboren). Twee onderzoeken binnen JeugdzorgPlus geven aan dat 30 à 35% van de jeugdigen niet-Westers allochtoon is (Nijhof et al., 2011; Vermaes, 2011b). Harder et al. (2011) rapporteren dat 63% van de jeugdigen van Nederlandse afkomst is. Ook de gegevensmonitor laat zien dat 64% van de vaders en 69% van de moeders in Nederland is geboren (Bureau van Montfoort, 2010). Samengevat lijkt het erop dat twee derde van de jeugdigen binnen JeugdzorgPlus autochtoon is en een derde allochtoon. Toch geeft de definitie van CBS mogelijk een vertekend beeld, want jeugdigen die geboren zijn uit tweede generatie immigranten bijvoorbeeld, worden volgens de definitie beschouwd als autochtoon. Intelligentie In 2009 rapporteerden zes instellingen intelligentie scores van 217 jeugdigen voor de gegevensmonitor (Bureau van Montfoort, 2010). Bureau van Montfoort concludeert dat 13% van de jeugdigen licht verstandelijk beperkt is (TIQ < 70), 26% moeilijk lerend (TIQ = 7079), 26% beneden gemiddeld intelligent (TIQ = 80-89), 34% gemiddeld intelligent (TIQ = 90120) en 1% (zeer) begaafd (TIQ > 120-130) 2. Daarnaast zijn er interne rapportages van twee instellingen. Bij De Koppeling scoort 12% van de jeugdigen TIQ = 55-70, 48% TIQ = 70-90, 35% TIQ = 90-110 en 5% TIQ > 110 (Konijn et al., 2011). Bij De Hoenderloo Groep varieert het intelligentieniveau van jeugdigen tussen TIQ = 78 en 124 (M = 95, SD = 10.23) (Vermaes, 2011b). Daar werden echter tot 2011 geen jeugdigen opgenomen met een TIQ < 70. Uit de drie onderzoeken blijkt dat zeker de helft van de jeugdigen een beneden gemiddeld intelligentie niveau (TIQ < 90) heeft of lager. Signalen uit de praktijk geven aan dat instellingen steeds vaker geconfronteerd worden met hulpvragen van jeugdigen met LVB en/of een beperkt sociaal aanpassingsvermogen. Aanvang gedragsproblemen en hulpverleningsgeschiedenis Probleemgedrag is bij de meeste jeugdigen in residentiële jeugdzorg op jonge leeftijd ontstaan (Harder, Knorth, & Zandberg, 2006). In de dossiers van jeugdigen die in JeugdzorgPlus verblijven bij De Hoenderloo Groep wordt bij 7% van de jeugdigen
2
N.B.: De Nederlandse praktijk, waaronder de Vereniging voor Orthopedagogische Behandelcentra voor jongeren met een LVB (VOBC-LVG), pleit ervoor om binnen deze definitie de nadruk te verschuiven van het IQ naar de mate van ondersteuningsbehoefte van het kind of de jongere. Hierdoor worden ook kinderen en jongeren met een IQ tussen de 70 en 85, wanneer zij beperkingen in hun sociaal aanpassingsvermogen ervaren, tot de groep ‘licht verstandelijk beperkt’ gerekend (Zoon, 2012).
22
gedragsproblemen in de peuterleeftijd vermeld, bij 16% in de kleuterleeftijd, bij 43% in de basisschoolleeftijd en bij 30% pas vanaf de adolescentie (Vermaes, 2011b). Bijna alle jeugdigen in JeugdzorgPlus hebben voorafgaand aan plaatsing al een verbrokkelde carrière van jeugdzorg achter de rug, gemiddeld 5 à 6 interventies inclusief residentiële zorg, pleegzorg, en (intensieve) ambulante zorg (Harder, 2011; Nijhof, 2011; Vermaes, 2011b). In de periode 2006-2010, kwam 79% van de jeugdigen vanuit JJI’s of residentiële instellingen, 16% vanuit de thuissituatie, 4% vanuit een zwervend bestaan en 1% vanuit een andere vorm van zorg (Nijhof et al., 2010). Inmiddels komen de meeste jeugdigen niet meer vanuit JJI’s, wat volgens de praktijk een verzwaring van de problematiek oplevert bij binnenkomst, omdat nog geen sprake is van stabilisering van de agressie. 2.3
Dynamische kenmerken
Dynamische kenmerken zijn eigenschappen die door behandeling te beïnvloeden zijn. In het algemeen hebben jeugdigen in residentiële voorzieningen veel wantrouwen tegenover volwassenen en de maatschappij (Harder et al., 2006). Externaliserende gedragsproblemen staan meestal op de voorgrond in combinatie met diverse andere problemen, beperkingen en/of stoornissen. De kans op het ontstaan van externaliserende gedragsproblemen is groter wanneer er meer risicofactoren dan compenserende of beschermende factoren zijn ten aanzien van de ontwikkeling (Carr, 2006). Risicofactoren en kwetsbaarheden hebben enerzijds te maken met eigenschappen van de jongere zelf, zoals sociaalcognitieve beperkingen, een zwakke intelligentie en gebrekkige weerbaarheid. Anderzijds kunnen ook instrumentele en sociale aspecten uit de context belangrijke risicofactoren zijn, zoals slechte huisvesting, geldgebrek, opvoedingsonmacht van ouders, gezinsconflicten en ‘foute’ vrienden. Meestal kunnen jeugdigen één risicofactor vrij goed het hoofd bieden zonder dat hun ontwikkeling wordt belemmerd (Prins & Braet, 2008). Wanneer ze echter vier tot zes risicofactoren hebben, blijken ze niet vier tot zes keer zoveel risico te hebben op ontwikkelingsstoornissen, maar wel twintig keer zoveel (Durlack, 1999). Typerend aan jeugdigen die zich goed blijven ontwikkelen ondanks de aanwezigheid van meerdere risicofactoren, is dat zij over beschermende factoren beschikken (Rutter, 2000). Bij jeugdigen die gebruik maken van JeugdzorgPlus zijn risicofactoren vaak tegelijkertijd aanwezig op verschillende levensdomeinen: het individuele domein en contextuele domeinen zoals het gezin, de school, de buurt en vrienden (Harder, 2011). Daarnaast valt juist het gebrek aan beschermende of promotieve factoren op bij deze doelgroep (Harder, 2011). Externaliserend en internaliserend probleemgedrag Uit dossieronderzoek blijkt dat 85-98% van de jeugdigen vóór aanvang van JeugdzorgPlus externaliserend probleemgedrag heeft (Harder et al., 2011; Nijhof et al., 2010; Vermaes, 2011b). Daarnaast vertoont 42% fysiek geweld tegen gezinsleden, spijbelt 71% regelmatig
23
van school en loopt 70% weg van huis/instelling (Nijhof, 2011). Van alle jeugdigen heeft 4267% ook internaliserende problemen zoals depressieve klachten en angst (Harder, 2011; Nijhof, 2011). Ongeveer één derde laat automutilatie en suïcidaliteit zien (Nijhof, 2011; Van Dam, Nijhof, Scholte, & Veerman, 2010; Vermaes, 2011b). De dossiers laten zien dat minimaal de helft van de jeugdigen comorbide internaliserende problemen heeft naast de externaliserende gedragsproblemen. Hoewel delinquent gedrag niet de reden voor opname binnen JeugdzorgPlus is, heeft 70-72% van de jeugdigen politiecontacten (dus geen veroordelingen) gehad vóór opname in JeugdzorgPlus (Harder et al., 2011; Nijhof et al., 2011). Deze politiecontacten betreffen 80% vermogensdelicten, 71% geweldsdelicten, 30% vandalisme, 4% zedendelicten en 14% andere delicten. Op basis van officiële registraties blijkt dat de helft van de jeugdigen binnen het jaar vóór opname politiecontacten heeft gehad. Seksueel grensoverschrijdend gedrag komt voor bij iets minder dan de helft van de jeugdigen (Van Dam et al., 2010; Vermaes, 2011b). Van de meisjes is daarnaast bijna één derde slachtoffer geweest van minderjarige prostitutie (Nijhof et al., 2012). Traumatisering is een veelvoorkomend probleem. Van Dam et al. (2010) vonden dat 58% van de jeugdigen negatieve, veelal traumatische gebeurtenissen heeft meegemaakt. Naast dossiergegevens, zijn ook gegevens van onderzoek met ASEBA-vragenlijsten beschikbaar (Achenbach, 1993; Verhulst, Van der Ende, & Koot, 1996, 1997). Onderzoek bij Avenier, BJ Brabant, De Hoenderloo Groep, Horizon, Spirit/De Bascule en Tender (20062008) laat zien dat jeugdigen bij aanvang van JeugdzorgPlus hun eigen gedrag op de Youth Self Report (YSR) beneden de (sub)klinische normen scoren (zie Figuur 3) (Van Dam et al., 2010). Recenter onderzoek bij De Koppeling (Spirit) bevestigt dit beeld (Van Houten et al., 2011). Bij De Hoenderloo Groep lijkt door de jaren heen een verzwaring van de doelgroep te zijn opgetreden (Vermaes, 2011b). Of dit werkelijk zo is, moet verder getoetst worden. 100
Van Dam et al. (2010) Vermaes (2011) Van Houten et al. (2011)
80
Klinisch gebied Borderline gebied
60 40 20 0 Internaliseren Figuur 3 - T-scores van de Youth Self Report (YSR)
24
Externaliseren
Als gekeken wordt naar de percepties van ouders op de Child Behavior Checklist (CBCL), dan blijkt het zowel internaliserend als externaliserend gedrag in het (sub)klinische gebied te vallen (Van Dam et al., 2010). Recenter onderzoek van De Hoenderloo Groep laat opnieuw een hogere mate van problematiek zien (Vermaes, 2011b), wat zou kunnen duiden op een verzwaring van de doelgroep binnen De Hoenderloo Groep (zie Figuur 4). 100
Van Dam et al. (2010) Vermaes (2011)
80 60 40 20 0 Internaliseren
Externaliseren
Figuur 4 - T-scores van de Child Behavior Checklist (CBCL) ingevuld door ouders
Naast een mogelijke verandering van de problematiek door de tijd, is er een discrepantie tussen rapportages door ouders en de jeugdigen. Een mogelijke verklaring is selectie bias waardoor vertekeningen optreden in de gegevens, want de respons van ouders op vragenlijsten is aanzienlijk lager (20-38%) dan die van jeugdigen (67-79%) (Van Dam et al., 2010; Vermaes, 2011b). Toch is deze verklaring niet aannemelijk, want de discrepantie komt ook systematisch voor in ander onderzoek bij klinische doelgroepen (Handwerk, Larzelere, Soper, & Friman, 1999; Kolko & Kazdin, 1993; Younstrom, Loeber, & Stouthamer-Loeber, 2000). Jeugdigen hebben de neiging om hun gedrag als minder problematisch te beoordelen dan ouders of leerkrachten. Younstrom, Loeber en Stouthamer-Loeber (2000) vonden dat depressie van een ouder één van de belangrijkste voorspellers is voor deze discrepantie. Depressieve ouders beoordelen het gedrag van hun kind negatiever dan ouders zonder depressieve symptomen. Handwerk, Larzelere, Soper, & Friman (1999) vonden ook dat de leeftijd van jeugdigen een rol speelt bij de beoordeling van internaliserende problemen. Naarmate een jeugdige ouder is, wordt de discrepantie groter. De auteurs geven als mogelijke verklaringen dat de invloed van het contact met ouders op deze leeftijd afneemt waardoor ouders minder zicht hebben op de problematiek van hun kind. Een alternatieve verklaring die zij geven, is dat internaliserende problemen geminimaliseerd worden door jeugdigen en overdreven door ouders.
25
Ten slotte zijn mentoren van leefgroepen in de eerste maanden na opname benaderd voor het invullen van CBCL (zie Figuur 5). Zij rapporteren in onderzoek van Van Dam et al. (2010) internaliserende problemen in het subklinische gebied en externaliserende problemen in het klinische gebied. Bij De Hoenderloo Groep rapporteren mentoren zowel internaliserende als externaliserende problemen in het klinische gebied (Vermaes, 2011b). De respons van de mentoren is matig tot redelijk: 54-79% (Van Dam et al., 2010; Vermaes, 2011b). De beoordelingen van de mentoren stemmen meer overeen met die van ouders dan met die van de jeugdigen, wat een bevestiging kan zijn van het vermoeden dat jeugdigen geneigd zijn tot onderrapportage van hun probleemgedrag. 100
Van Dam et al. (2010) Vermaes (2011) Van Houten et al. (2011)
80 60 40 20 0 Internaliseren
Externaliseren
Figuur 5 - T-scores van de Child Behavior Checklist (CBCL) ingevuld door mentoren
Middelengebruik Naast gedragsproblemen wordt in de dossiers veel melding gemaakt van problematisch middelengebruik. Zo blijkt 65% van de jeugdigen frequent softdrugs te gebruiken, 25% frequent harddrugs en vertoont 27% problematisch alcoholgebruik (Van Dam et al., 2011; Vermaes, 2011b). Ter vergelijking, onderzoek bij jeugdigen binnen het reguliere onderwijs laat zien dat slechts 5% van de jeugdigen regelmatig cannabis gebruikt, 19% ooit cannabis heeft gebruikt en 4% ooit harddrugs heeft gebruikt (Van Laar & Schoemaker, 2010). DSM-IV stoornissen Uit dossieronderzoek blijkt dat 62% van de jeugdigen een DSM-IV diagnose heeft ten tijde van opname, waarbij 64% van de jeugdigen een dubbele diagnose (Nijhof, 2011). De meest voorkomende stoornissen zijn ‘oppositional defiant disorder’ (ODD; 36%), ‘conduct disorder’ (CD; 30%) en ‘attention deficit hyperactivity disorder’ (ADHD; 25%). Uit interne rapportage van De Koppeling blijkt op basis van diagnostische interviews (DISC) dat ruim de helft van de jeugdigen (56%) gediagnosticeerd kan worden met een stoornis op het gebied van het gedrag; 26% met ODD, 52% met CD en 9% met ADHD (Konijn et al., 2011).
26
Gedragsstoornissen staan veelal op de voorgrond, formele gediagnosticeerde angst- en stemmingsstoornissen komen in de dossiers weinig voor; depressie (9%) angst (1%), en PTSS (1%) (Nijhof, 2011). Uit diagnostische interviews onder jeugdigen in De Koppeling blijkt echter dat 29% van de jeugdigen kampt met PTSS (Albrechts et al., 2011). Naast de angst- en stemmingsstoornissen heeft 8% van de jeugdigen een pervasieve ontwikkelingsstoornis en komen ook persoonlijkheidsstoornissen (in ontwikkeling) voor, zoals een bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling (4%), een borderline persoonlijkheidsstoornis in ontwikkeling (1%), dissociatieve stoornis (1%) en psychotische stoornis/schizofrenie (1%) (Van Dam et al., 2010). Verder groeien deze jeugdigen vaak op in onveilige gezinssituaties waarbij ouders onmachtig zijn in de opvoeding. Hieraan gerelateerde DSM-IV diagnoses zijn: een hechtingsstoornis (12%) of ouder-kind relatieproblemen (17%). De gegevens uit de dossiers wekken de indruk dat de prevalentie van angst- en stemmingsstoornissen laag is, echter behandelaars in de praktijk vermoeden dat er sprake is van onderdiagnosticering. De (sub)klinische scores op de internaliserende dimensie van de ASEBA-vragenlijsten bevestigen dit vermoeden. Schoolprestaties De schoolprestaties en het schoolniveau van jeugdigen in residentiële voorzieningen is over het algemeen laag (Harder et al., 2006). In vergelijking met leeftijdsgenoten hebben jeugdigen bij opname in JeugdzorgPlus minder schoolse vaardigheden, vaker een leerachterstand en een hoge mate van falen op school. Zo blijkt 30% bij opname geen dagbesteding (school/werk) te hebben (Van Dam et al., 2010; Vermaes, 2011b). Verder blijkt dat 41% van de jeugdigen bij De Hoenderloo Groep een leerachterstand heeft bij opname (Vermaes, 2011b). Zoals we zagen, heeft een aanzienlijk deel van de jeugdigen een beneden gemiddeld IQ (<90). Dit betekent dat binnen het onderwijs rekening gehouden moet worden met speciale leervragen van de jeugdigen. Gezinskenmerken Slechts één op de vijf jeugdigen komt uit een gezin met twee biologische ouders (Nijhof et al., 2010; Vermaes, 2011b). Bij 20% van de gezinnen zijn er vier of meer kinderen, wat in de klinische literatuur wordt gezien als een risicofactor (Carr, 2006). De gezinnen van de jeugdigen kenmerken zich door instabiliteit van opvoeders en woonsituatie en een bedreigde kwaliteit van de opvoedingsomgeving (Nijhof et al., 2010). In één derde van de gezinnen vindt mishandeling van kinderen door ouders plaats (lichamelijk, geestelijk, seksueel) en in 28% van de gezinnen vindt fysiek geweld tussen ouders plaats waarvan kinderen getuige zijn (Van Dam et al., 2010; Vermaes, 2011b). Onderzoek van Van Aggelen et al. (2009) toont aan dat 75% van de ouders een matige tot ernstige opvoedingsbelasting ervaart ten tijde van opname van de jeugdige. De studie van Van Dam et al. (2010) laat zien dat ouders bij opname van de jeugdige een hoge mate van opvoedingsstress ervaren. Ook individueel hebben ouders veel problemen, bijna de helft
27
van de moeders en een kwart van de vaders heeft psychische problemen. Bovendien heeft 15% van de ouders een middelenverslaving. Tevens heeft in 24% van de gezinnen een gezinslid politiecontacten. Uit onderzoek bij De Hoenderloo Groep (Vermaes, 2011b) komt naar voren dat 7% van de moeders en 25% van de vaders criminele feiten heeft gepleegd. Sociale omgeving: leeftijdgenoten en buurt De meerderheid (60%) van de jeugdigen binnen JeugdzorgPlus heeft vóór opname een deviante vriendengroep (Nijhof et al., 2010). Dit is één van de belangrijkste risicofactoren voor de ontwikkeling en instandhouding van delinquent gedrag (Fergusson & Horwood, 1996; Garnier & Stein, 2002; Haynie, 2001; Haynie & Osgood, 2005). De jeugdigen, die opgenomen worden binnen JeugdzorgPlus, worden vanwege hun gedragsproblematiek, met name de agressie, veelal niet geaccepteerd door leeftijdgenoten (sociale afwijzing), waardoor ze een verhoogd risico lopen om contacten aan te gaan met deviante leeftijdgenoten, door wie ze wél worden geaccepteerd. Daarnaast groeien deze jeugdigen vaak op in minder goede buurten, wat het aangaan van criminele contacten vergemakkelijkt. Over kenmerken van de buurt waarin jeugdigen die gebruik maken van JeugdzorgPlus opgroeien, is helaas weinig uit onderzoek bekend. Onderdeel van deviante vriendengroepen van meiden zijn contacten met loverboys/pooiers. Eerder werd al benoemd dat bijna één derde van de meiden zich vóór opname in de prostitutie bevindt. Daarnaast vertoont 43% promiscue gedrag en heeft een deel contacten met loverboys/pooiers (Nijhof et al., 2012). Deze groep meisjes bevindt zich in een risicovolle situatie met een verhoogde kans op verschillende negatieve uitkomsten, waaronder prostitutie. 2.4
Conclusie en discussie
In het Streefbeeld JeugdzorgPlus (Nederlandse Instellingen voor Gesloten Jeugdzorg et al., 2008) werd de doelgroep beschreven als jeugdigen met ernstige gedragsproblemen, veelal in combinatie met een gebrek (verstandelijke handicap) en/of een stoornis (psychiatrisch). Wanneer men deze beschrijving vergelijkt met de kenmerken van de jeugdigen die in de afgelopen jaren zijn onderzocht binnen JeugdzorgPlus, dan kan worden geconcludeerd dat de beoogde doelgroep wordt behandeld binnen JeugdzorgPlus. We resumeren hier de kenmerken die we vonden. Onderzoek naar statische kenmerken laat zien dat er ongeveer evenveel jongens als meisjes gebruik maken van JeugdzorgPlus. Gemiddeld zijn de jeugdigen 15 á 16 jaar oud bij opname. Meer dan de helft van de jeugdigen functioneert op een beneden gemiddeld of lager intelligentie niveau. Bijna alle jeugdigen hebben een verbrokkelde carrière van jeugdzorg achter de rug van gemiddeld 5 à 6 interventies.
28
Onderzoek naar dynamische kenmerken laat een heterogeen beeld van risicofactoren zien bij de jeugdigen zelf, ouders en vriendengroep. Op de voorgrond staan ernstige externaliserende problemen (85-98%) vaak gepaard gaand met comorbide internaliserende problemen (42-67%). Gedragsproblemen kenmerken zich door fysiek geweld, delictgedrag, spijbelen, weglopen en seksueel overschrijdend gedrag. Internaliserende problemen kenmerken zich door angst, depressie en in mindere mate zelfbeschadigend gedrag. De meest voorkomende psychiatrische stoornissen zijn ODD, CD, ADHD, pervasieve ontwikkelingsstoornissen en hechtingsstoornissen. Het gebruik van verdovende middelen is frequent (65%). Een aanzienlijk deel (30%) van de jeugdigen heeft bij opname geen binding met school of werk. Wat betreft contextuele risicofactoren, heeft meer dan de helft van de jeugdigen traumatische gebeurtenissen meegemaakt. Slechts bij 20% van de jeugdigen is het biologische gezin in tact. Veel voorkomende gezinsproblemen zijn: mishandeling, fysiek geweld tussen ouders, opvoedingsonmacht, opvoedingsstress en individuele problematiek van ouders (psychiatrische stoornissen en delinquentie). Naast de gezinsproblemen, verkeren veel jeugdigen (60%) in deviante vriendengroepen. Ongeveer een derde van de meisjes heeft voor opname in JeugdzorgPlus in de prostitutie gewerkt en heeft contacten met loverboys/pooiers. Sinds de invoering van JeugdzorgPlus is binnen de instellingen relatief veel onderzoek uitgevoerd, waarbij gebruik gemaakt is van multiple methods (dossier- en vragenlijstonderzoek) en multiple informants (jeugdigen, ouders en mentoren). Dat betekent dat de kwaliteit van het onderzoek redelijk te noemen is. Toch komt er uit de onderzoeken (nog) geen eenduidig of stabiel beeld van de doelgroep naar voren en is er evenmin zicht op de vraag of subdoelgroepen van jeugdigen te onderscheiden zijn. Enerzijds heeft dit te maken met beperkingen van de validiteit van zowel dossier- als vragenlijstonderzoek. Dossiers bevatten niet evenveel informatie, de informatie is op verschillende manieren vergaard en kan subjectief zijn. Bij vragenlijstonderzoek is de respons met name van ouders te laag om wetenschappelijk verantwoorde uitspraken te doen. Anderzijds is er variatie in onderzoeksresultaten door tijdseffecten. Onderzoek dat is uitgevoerd in de periode vanaf de invoering van JeugdzorgPlus in 2008 tot januari 2010 geeft een beeld van jeugdigen die grotendeels vanuit Justitiële Jeugdinrichtingen (JJI’s) naar JeugdzorgPlus voorzieningen doorstroomden. Deze jeugdigen hadden vaak al een periode van rust, stabiliteit en veiligheid achter de rug. Onderzoek dat is uitgevoerd na januari 2010 rapporteert over jeugdigen die met een civielrechtelijke machtiging rechtstreeks ‘vanaf de straat’ zijn ingestroomd in JeugdzorgPlus. Signalen uit de praktijk duiden erop dat deze jeugdigen meer weerstand en zwaardere problematiek laten zien. Tot slot, levert onderzoek een gevarieerd beeld op omdat sommige instellingen JeugdzorgPlus zich gespecialiseerd
29
hebben in de behandeling van jeugdigen met specifieke problemen, bijvoorbeeld een licht verstandelijke beperking (Van Dam et al., 2010).
30
3
Kenmerken van JeugdzorgPlus
3.1
Inleiding
JeugdzorgPlus is bedoeld voor jeugdigen met ernstige gedragsproblemen die bescherming nodig hebben tegen zichzelf of tegen anderen. In het verleden vielen veel jeugdigen tussen wal en schip, omdat zij zich onttrokken aan zorg of door hun omgeving werden onttrokken aan zorg. Opname in een justitiële setting was de enige optie terwijl er geen sprake was van een strafrechtelijke vervolging. In 2005 is daarom gestart met het aanbieden van gesloten jeugdzorg en sinds 2008 is hiervoor een wettelijk kader vastgesteld. In het streefbeeld JeugdzorgPlus werd in 2008 de ambitie geformuleerd dat gesloten jeugdzorg, JeugdzorgPlus moest worden. Hiermee werd bedoeld dat de gesloten behandeling zo kort als mogelijk, zo intensief als nodig, en altijd onderdeel moet uitmaken van een traject waarin de weg naar het perspectief van de jeugdige langdurig wordt begeleid (Nederlandse Instellingen voor Gesloten Jeugdzorg et al., 2008). Ter vergroting van de effectiviteit werd afgesproken dat behandelmethoden zouden worden ontwikkeld, medewerkers opgeleid, gezinnen betrokken bij de behandeling en onderwijs en arbeidstoeleiding een belangrijke rol zouden krijgen. Ook werd geconstateerd dat voor de behandeling van de complexe problematiek kennis en vaardigheden vanuit meerdere sectoren noodzakelijk is: jeugdzorg (gedragsproblemen), AWBZ (licht verstandelijke beperking - LVG) en GGZ (psychiatrische problematiek). Eind 2011 is het Beleidskader JeugdzorgPlus vastgesteld voor de periode 2011-2015. Dit kader bevestigt dat JeugdzorgPlus een intensieve vorm van gespecialiseerde jeugdzorg moet zijn, dat niet alleen een tijdelijk en beschut onderkomen biedt, maar een krachtig opvoeden behandelklimaat om jeugdigen zo snel mogelijk de draad te laten oppakken buiten de instelling (Ministerie van VWS, 2011). Vanaf 2012 zal JeugdzorgPlus voor 20% in trajecten werken (zie Figuur 6).
Plus
Figuur 6 - Schematische weergave mogelijke bestanddelen van Jeugdzorg
trajecten
31
Een traject wordt gedefinieerd als: “een resultaatgericht aaneensluitend geheel van verblijf, zorg en behandeling – vastgelegd in een trajectplan – dat er in voorziet dat een jeugdige onder eenduidige regie kan toegroeien naar een aanvaardbaar en stabiel niveau van zelfstandig maatschappelijk functioneren” (Ministerie van VWS, 2011; p. 4). De uitgangspunten van het werken in trajecten zijn: (1) JeugdzorgPlus wordt onderdeel van de jeugdzorg, (2) jeugdigen worden geplaatst met een perspectief, (3) jeugdigen worden geplaatst in het eigen zorggebied, (4) de gesloten behandeling is zo kort als mogelijk en zo intensief als nodig, (5) de instellingen moeten voldoen aan de kwaliteitseisen in het kwaliteitskader en (6) ouders en jongere blijven verantwoordelijk. Bij trajectzorg werkt de instelling JeugdzorgPlus nauw samen met Bureau Jeugdzorg, andere jeugdzorgaanbieders, LVG-zorg en GGZ-jeugd. JeugdzorgPlus voert de inhoudelijke regie over het traject, waarin zij zelf een gesloten deel verzorgt. Daarna houdt JeugdzorgPlus contact met de jeugdige, ouders en eventuele zorgverleners en evalueert de voortgang van het traject3. Zorgaanbieders geven op verschillende manieren vorm aan de trajectzorg, niet alleen omdat sommige zich specialiseren in bepaalde problematiek, maar ook vanwege de manier waarop de zorg in de verschillende regio’s georganiseerd is. Sommige zorgaanbieders hebben binnen één organisatie verschillende vormen van zorg en kunnen volledige trajecten van gesloten tot en met open aanbieden. Andere bieden alleen het gesloten deel van een traject aan en moeten afspraken maken met ketenpartners. De inrichting van trajecten is complex, niet alleen vanwege de samenwerking met Bureau Jeugdzorg, andere jeugdzorgaanbieders, LVG-zorg en GGZ-jeugd of verschillen in de organisatie van de Jeugdzorg, maar ook vanwege de samenwerking met onderwijs en arbeidsintegratie die onder verantwoordelijkheid vallen van de Ministeries OCW en SZ, en de samenwerking met gemeenten. In dit hoofdstuk is de vraag uit welke componenten JeugdzorgPlus zou moeten bestaan om de hulpvragen van de doelgroep te kunnen beantwoorden. Deze vraag is niet volledig te beantwoorden, omdat de wetenschappelijke kennis beperkt is. Vooral de kennis over effectieve behandeling van comorbiditeit ( i.e., het tegelijkertijd voorkomen van twee of meer aandoeningen en/of stoornissen) is zeer gering. We zullen daarom niet ingaan op de organisatie van trajecten en combinaties van behandelelementen, maar slechts expliciteren op basis van onderzoek en klinische ervaringen uit de praktijk welke inhoudelijke behandelelementen zouden kunnen worden ingezet, gezien de kenmerken van die doelgroep.
3
Zie brief VWS april 2011, kenmerk: J/GJ-3058315.
32
3.2
Diagnostiek en perspectief
Het beleidskader schrijft voor dat het trajectplan uiterlijk 6 weken na opname gerealiseerd moet zijn (Ministerie van VWS, 2011). In het trajectplan staan de te boeken resultaten: een geschikte verblijfplaats, een plaats in het onderwijs en/of werk, vrije tijdsbesteding en verbetering van het probleemgedrag, de termijn waarbinnen de resultaten behaald moeten worden, de bijdrage die de ouders, de jeugdige en de betrokken instellingen, waaronder het onderwijs en aanpalende voorzieningen, daaraan leveren. Elke behandeling start met behulp van het dossier van bureau jeugdzorg met het verhelderen van het beeld van de problematiek; onderzoek met diverse diagnostische instrumenten leidt tot een beoordeling van de aard van de problematiek die kan worden vastgelegd in een classificatiesysteem (bijvoorbeeld CAP-J of DSM-IV) en een systematische risicotaxatie (bijvoorbeeld SAVRY) op basis waarvan vrijheidsbeperkende maatregelen worden opgenomen in het behandelplan. Naast de verheldering van psychosociale en gezinsproblematiek is het van groot belang om eventuele school- en leerproblemen en het opleidingsniveau van de jeugdige in kaart te brengen. Het is de bedoeling om te komen tot een trajectplan waarin de doelen van behandeling en onderwijs worden gerealiseerd: het stabiliseren van de situatie, het vergroten van de motivatie voor de hulp en het onderwijs, het verminderen van de opvoedingsbelasting bij de ouders en het verminderen van de psychosociale problematiek bij de jeugdige en het vergroten van arbeidskansen (schoolse en sociale vaardigheden). Het trajectplan zal enerzijds interventies moeten bevatten waarvan bekend is dat ze positief bijdragen aan de gestelde doelen en anderzijds aangepast moeten zijn aan de leerstijl, motivatie, kenmerken zoals sekse en leeftijd, en de capaciteiten van de jeugdige waardoor de behandeling de grootste kans van slagen heeft (responsiviteitsbeginsel) (Andrews & Bonta, 2010; Harder, 2011). Het trajectplan zal dus potentieel effectief moeten zijn maar moet vooral jeugdigen ‘aanspreken’, anders zal het niet lukken om goede resultaten te boeken. Bij de start van JeugdzorgPlus is het daarnaast zaak om het perspectief vóór afsluiting van de gesloten behandeling zo snel mogelijk te verhelderen: gaat de jeugdige na afsluiting terug naar huis of familie met of zonder ondersteuning; zelfstandig wonen met of zonder ondersteuning; of is er behoefte aan aansluitende 24-uurs zorg (in de open jeugdzorg of een andere zorgsector)? Het verhelderen van het perspectief is belangrijk. Op het moment dat er onzekerheid bestaat over hun toekomst, stagneren jeugdigen in hun ontwikkeling (De Lange, Van Dam, Dresen, Geurts, & Knorth, 2011). 3.3
Behandelaanbod
De behandeling in JeugdzorgPlus is meestal onderverdeeld in fases. In de eerste fasen ligt de nadruk op rust en regelmaat, het volgen van onderwijs (vaak in de instelling), het aanleren van vaardigheden in de leefgroep en begeleiding van ouders. De behandeling is erop gericht
33
dat de copingvaardigheden van de jeugdige zodanig verbeteren dat hij of zij zichzelf kan stabiliseren. In de laatste fasen is de behandeling steeds meer gericht op toepassing aangeleerde vaardigheden (op school en andere activiteiten buiten de instelling), ontwikkeling en toepassing van individuele vaardigheden, toewerken naar de toekomst (terug naar huis, zelfstandig wonen of een ander perspectief). Uiteindelijk een belangrijk doel van de behandeling is dat de copingvaardigheden van de jeugdige hem of haar in staat stellen om stressverwekkende situaties de baas te blijven, te verminderen of te tolereren. In de volgende paragrafen beschrijven we zowel de mogelijke kenmerken van de gesloten behandeling van JeugdzorgPlus als die van het vervolg. Allereerst geven we aan waar het meest werkzame leefklimaat op de behandelgroep uit bestaat – Kok (1999) noemt dit ‘de eerstegraads behandelstrategie’. Andere auteurs spreken in dit verband ook van orthopedagogische basiszorg, pedagogisch klimaat, basisklimaat of groepsklimaat (Jongepier, 2011). Daarna volgt welke werkzame interventies (therapieën en trainingen) - in Koks (1999) termen ‘de tweedegraads behandelstrategie’ - het behandelaanbod kan bevatten, gezien de problematiek van de jeugdigen (zie vorig hoofdstuk). Voor jeugdigen is het belangrijk om zowel zo normaal mogelijk te kunnen wonen en onderwijs te volgen als voldoende individuele aandacht te krijgen (Jongepier, 2011). 3.3.1 Pedagogisch behandel- en leefklimaat Goede orthopedagogische basiszorg bestaat grofweg uit (Boendermaker, Van Rooijen, & Berg, 2010): 1.
Het stimuleren van de normale ontwikkeling van de jeugdige. Dat kan door het stimuleren en ondersteunen van de deelname aan onderwijs, vrijetijdsbesteding, sport en werk, en door het bieden van een zo normaal mogelijk dagelijks leven, zonder daarbij de speciale behoeften van de jeugdige uit het oog te verliezen.
2.
Oog hebben voor de fysieke gezondheid van de jeugdige. Dat kan bijvoorbeeld door het ontmoedigen van roken en alcohol- of drugsgebruik en het helpen bij gezond internetgebruik, en door het bieden van een adequate toegang tot de gezondheidszorg.
3.
Aandacht hebben voor de jeugdige als individu en niet alleen als groepslid. Dat gebeurt door hem of haar serieus te nemen en tijd te nemen om te luisteren en er te zijn.
4.
Een veilige omgeving bieden en pesten en onderling verbaal en fysiek geweld voorkomen.
5.
Aandacht besteden aan het gezin van herkomst en aan de relatie tussen de jeugdige en zijn of haar ouders/verzorgers.
34
Het is van belang dat dit resulteert in een positief en open behandelklimaat. Hierin voelt de jeugdige zich veilig en ondersteund, regels bepalen de grenzen van wat er gebeurt, en er is volop gelegenheid tot leren en ontwikkelen. Dat heeft een stimulerende en positieve invloed op de motivatie voor de behandeling, een actieve inzet, een interne locus of control van de jeugdigen en een afname van agressie (Van der Helm, 2011; Van der Helm & Hanrath, 2011). Jeugdigen hebben dan het gevoel zelf invloed te hebben op (het resultaat van) de behandeling en dat is een belangrijke voorwaarde om te komen tot verandering. Nadere beschouwing van een positief behandelklimaat toont aan dat het de volgende aspecten bevat (Jongepier, 2011; Jongepier, Struijk, & Van der Helm, 2010; Jongepier, Struijk, & Van der Helm, 2011): 1.
Emotionele steun en responsiviteit: om een gevoel van basisveiligheid te kunnen ontwikkelen hebben jeugdigen sensitieve responsiviteit en ondersteuning nodig van de volwassenen om hen heen. Pedagogisch medewerkers moeten oog hebben voor de signalen voor aandacht en steun van jeugdigen en daar adequaat op reageren. Het tonen van belangstelling en positieve aandacht is cruciaal. De jeugdigen voelen zich dan begrepen en geaccepteerd.
2.
Autonomie en ruimte: vanuit het gevoel van basisveiligheid kunnen de jeugdigen exploreren, experimenteren en leren. Ze dienen de vrijheid en ruimte te krijgen om initiatieven te tonen, zelfstandig zaken te ondernemen en uit te proberen wat ‘werkt’ en wat niet. Fouten maken mag en niet iedereen hoeft alles op dezelfde manier te doen. Respect voor de eigenheid van de jeugdigen is daarbij belangrijk.
3.
Structureren en grenzen stellen: ruimte om te experimenteren is alleen veilig wanneer er ook grenzen zijn om te voorkomen dat jeugdigen zichzelf of anderen schaden. Fasering van de behandeling, en vaste afspraken en regels bieden jeugdigen houvast en overzicht. Regels en grenzen worden niet zonder meer van bovenaf opgelegd, maar gaan vergezeld van uitleg en waar mogelijk samenwerking en overleg (onder meer in een jongerenraad). Er heerst een sfeer waarin ook de structuur en grenzen in het teken staan van het belang van de jeugdigen en niet van beheersen en controle.
4.
Informatie en uitleg geven: net als bij de regels en afspraken op de groep, geldt ook voor de overige zaken dat het belangrijk is steeds uitleg en informatie te geven over wat hulpverleners doen en waarom. Ook wanneer een jeugdige gecorrigeerd wordt, gaat dit vergezeld van een uitleg over waarom dit gedrag niet gewenst is en welk gedrag dan wel gewenst is en waarom. Dit is onmisbaar voor de acceptatie van de jeugdigen en motivatie voor verandering.
5.
Begeleiden van interacties tussen jeugdigen onderling: de omgang tussen jeugdigen onderling is van groot belang voor hun welzijn en ontwikkeling. Pedagogisch medewerkers moeten streven naar een sfeer waarin jeugdigen elkaar onderling
35
steunen, prettig met elkaar omgaan en elkaars gezelschap als positief ervaren. Het begeleiden van de contacten tussen de jeugdigen is daarom een van de belangrijkste taken van pedagogisch medewerkers. Zij besteden aandacht aan positieve interacties en prosociaal gedrag en zijn zich bewust van hun eigen voorbeeldfunctie. Wanneer er zich incidenten voordoen – tussen jeugdigen of tussen een jeugdige en een medewerker – worden die achteraf altijd besproken en wordt overeenstemming gezocht over hoe dit een volgende keer beter aangepakt kan worden. 6.
Stimuleren en begeleiden van interacties tussen ouders en kinderen: ouders (of andere primaire verzorgers) vervullen een cruciale rol in het leven van hun kind, ook wanneer dat kind niet thuis woont. De relatie tussen ouders en hun kind is vaak al verstoord en wordt met de uithuisplaatsing nog complexer. In de residentiële setting moet dus altijd aandacht zijn voor de contacten met ‘thuis’, waarbij respect voor en erkenning van de loyaliteiten centraal staan. Waar nodig wordt ook het systeem zelf behandeld (zie verder).
De pedagogische principes van het behandelklimaat zijn voor een belangrijk deel methodisch verankerd in het sociale-competentiemodel (SCM): een programma voor methodisch handelen op de leefgroep dat is gericht op het vergroten van vaardigheden van jeugdigen. Bartels (2001a; 2001b), een van de ontwikkelaars van dit model, gaat ervan uit dat jeugdigen met ernstige gedragsproblemen vooral kampen met een tekort aan vaardigheden waardoor zij telkens weer in problemen terecht komen. Het SCM is een gedragstherapeutische aanpak waarin jeugdigen voortdurend aanwijzingen krijgen over hun gedrag zodat zij hun vaardigheden (verder) ontwikkelen (Boendermaker et al., 2010). Bij het aanleren van vaardigheden wordt gebruik gemaakt van een ‘token economy’, een beloningssysteem om gewenst gedrag te stimuleren. Jeugdigen dienen voldoende vaardigheden te hebben voor de ontwikkelingstaken (Slot & Spanjaard, 1999, 2004). Deze taken bevinden zich op het terrein van gezinsrelaties, opleiding en beroepsperspectief, vrijetijdsbesteding, wonen, relatie tot autoriteiten, gezondheid en uiterlijk, sociale contacten en vriendschappen, intieme en seksuele relaties en culturele context. Sociale-competentiemodel bij jeugd met LVB Veel van de opgenomen jeugdigen in JeugdzorgPlus hebben een lichte verstandelijke beperking (LVB) of zijn zwakbegaafd (zie vorig hoofdstuk). De meeste van hen hebben moeite met het verwerken van (sociale) informatie, een beperkte aandacht spanne en een relatief laag denktempo. Hun denken is concreet, situatie specifiek. Het is voor hen lastig om bepaalde ervaringen of gebeurtenissen door te trekken naar soortgelijke situaties of naar de toekomst (beperkt generalisatievermogen). Jeugdigen met LVB focussen vaak op negatieve informatie en vatten het gesprokene meestal letterlijk op (Didden & Moonen, 2007, 2009).
36
Een adequate behandeling van deze jeugdigen wordt niet zozeer gekenmerkt door speciale interventies maar door een aangepast leef- en behandelklimaat en aangepaste uitvoering van interventies (responsiviteitsbeginsel). Dit houdt in dat de communicatie heel concreet moet zijn, praktisch en nadrukkelijk positief, en het tempo relatief laag. Daarnaast moeten boodschappen en handelingen veel herhaald worden, in kortdurende gesprekken. Het SCM is vanuit deze overwegingen door Albrecht en Slot (1999) bewerkt voor jeugdigen met LVB en gedragsproblematiek. De effectiviteit van het model is voor deze doelgroep nog niet wetenschappelijk onderzocht. Sommige specifieke therapieën zoals cognitieve gedragstherapie (zie hieronder) zijn minder geschikt voor jeugdigen met beperkte intellectuele mogelijkheden. 3.3.2 Vrijheidsbeperkende maatregelen JeugdzorgPlus is een vorm van jeugdzorg die een aantal maatregelen mag nemen om de veiligheid van de jeugdigen of die van anderen te beschermen of onttrekking aan behandeling te voorkomen. De behandeling van de jeugdigen is zo opgebouwd dat de jeugdigen leren omgaan met de vrijheden. Bij opname zijn de vrijheden zeer beperkt maar in de loop van de behandeling worden deze (fasegewijs) weer aan de jeugdige teruggegeven. In de meeste instellingen zijn de deuren van gebouwen en afdelingen 24 uur per dag op slot. Daarnaast kunnen ook aanvullende vrijheidsbeperkende maatregelen worden ingezet wanneer er zich situaties voordoen waarbij de jeugdige zich onttrekt aan zorg of aan zorg wordt onttrokken of waarbij de veiligheid van de jeugdige of de omgeving in het geding is. Deze maatregelen zijn: (1) vasthouden of vastpakken, (2) naar de eigen kamer brengen (met of zonder de deur op slot), (3) afzonderen in een speciale time-out ruimte of separeerruimte, (4) gedwongen medicatie toedienen, (5) controle van kamer, (6) controle van lichaam en kleding, (7) urinecontrole (drugsgebruik), (8) beperking van sociale contacten (telefonisch of bezoek). De inzet van de maatregelen wordt beslist door de behandelverantwoordelijke op basis van een risicotaxatie en aangegeven in het behandelplan van de jeugdige. Deze maatregelen worden beschouwd als een laatste redmiddel om een (her)start te kunnen maken met behandeling (Van Dam, 2010). De neveneffecten van vrijheidsbeperkende maatregelen in JeugdzorgPlus zijn weliswaar niet onderzocht, maar wel is bekend uit onderzoek dat vrijheidsbeperkende maatregelen en straffen die door jeugdigen worden ervaren als willekeurig en repressief, een zeer ongunstig effect hebben op de behandeling (Van der Helm, 2011). Het is daarom zaak dat de gesloten behandeling zo kort mogelijk duurt en dat vrijheidsbeperkende maatregelen zo min mogelijk, zo zorgvuldig mogelijk en zo voorspelbaar mogelijk worden toegepast. Wanneer de maatregelen daadwerkelijk worden toegepast, wordt dit genoteerd door de instelling. Een paar keer per jaar wordt de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen geanalyseerd en gerapporteerd aan de inspectie. Sinds maart 2011 hanteert de Inspectie een nieuwe aanpak als het gaat om het melden van incidenten. Hierbij is een onderscheid gemaakt in: (1) calamiteiten, i.e., ernstige incidenten, namelijk een gebeurtenis die heeft plaatsgevonden gedurende de betrokkenheid van een instelling en die onverwacht en 37
onbedoeld kan leiden of heeft geleid tot een dodelijk of schadelijk gevolg voor een jeugdige, of voor een ander als gevolg van het handelen van een jongere, en (2) overige incidenten, te weten alle overige afwijkingen van de normale gang van zaken met een mogelijk schadelijk gevolg voor een jeugdige, of voor een ander als gevolg van het handelen van een jeugdige. Alleen calamiteiten moeten direct bij de Inspectie worden gemeld. Daarnaast verwacht de Inspectie halfjaarlijks een incidentenrapportage inclusief periodieke analyse van alle incidenten. Het noteren van de toepassing van de maatregelen en van incidenten, valt buiten de monitor JeugdzorgPlus. Voor het beantwoorden van verdiepingsvragen kan deze informatie echter wel worden betrokken bij de analyse. 3.3.3 Motivatie Niet gemotiveerd zijn voor behandeling, is één van de belangrijkste oorzaken van uitval uit residentiële jeugdzorg (Van der Ploeg & Scholte, 2000). Dit komt vaker voor bij gedwongen dan bij vrijwillige opnames, met name wanneer jeugdigen ervaren dat zij geen (positieve) invloed kunnen uitoefenen op het leefklimaat en het gevoel hebben dat vrijheidsbeperkende maatregelen willekeurig worden toegepast (Van der Helm, 2011). Bij gedwongen behandeling, zoals in JeugdzorgPlus, is het risico op uitval dus relatief groot, wanneer er een repressief klimaat ontstaat. Ook neemt de effectiviteit van de behandeling in die situatie af; vrijwillige deelname aan behandeling leidt tot de meest gunstige behandeleffecten (Parhar, Wormith, Derkzen, & Beauregard, 2008). De door dwang (on)gemotiveerde houding van sommige jeugdigen moet door JeugdzorgPlus worden beïnvloed in de richting van intrinsieke motivatie voor verandering. Hiervoor zijn ondersteunende en gerichte responsieve interacties nodig van groepsleiding en behandelaars met de jeugdige (Harder, 2011; Jongepier, 2011; Van der Helm, 2011). Bereidheid tot verandering is dus geen vaststaand kenmerk van een jeugdige, maar het resultaat van interpersoonlijke interactie. De term ‘motivatie’ verwijst naar drijfveren die tot beslissingen kunnen leiden die rationeel, maar ook ‘intuïtief’ tot stand kunnen komen. Het gaat bij motivatie dus om driften, gevoelens, cognities en doelbewuste redeneringen (Van Yperen, Booy, & Van der Veldt, 2003), en deze kunnen worden beïnvloed. Om een betere motivatie te bereiken dient een hulpverlener te beschikken over een empathische en motiverende houding (Bartelink, 2010). Volgens Miller en Rollnick (2002) is motiverende gespreksvoering gebaseerd op de volgende principes: empathie uitdrukken, ontwikkelen van discrepantie, vermijden van discussie, omgaan met weerstand en selfefficacy ondersteunen. Het werken aan de motivatie van jeugdigen in een context van gedwongen behandeling (zoals JeugdzorgPlus) vergt expliciete behandelstrategieën en kost enige tijd. Tegelijkertijd streeft JeugdzorgPlus naar een zo kort mogelijke behandelperiode. Daardoor is het mogelijk dat de uitkomsten van de gesloten behandeling bij afsluiting nog niet direct positief zijn. De verwachting is dan wel dat de jeugdige zodanig gemotiveerd is voor verandering dat aansluitende hulp kans op goede resultaten biedt. Daarom zou in de monitor JeugdzorgPlus - naast de directe behandeluitkomsten - ook de ‘verbetering van
38
motivatie’ opgenomen moeten zijn, als een intermediërende factor voor goede lange termijn resultaten van de hulp. 3.3.4 Onderwijs en vrijetijdsbesteding Vaak hebben jeugdigen in JeugdzorgPlus een onderbroken of zelfs afgebroken schoolcarrière. Ze lopen ernstige risico’s om zonder startkwalificatie op de arbeidsmarkt te komen, wat hun perspectief op arbeid belemmert. JeugdzorgPlus moet ervoor zorgdragen dat deze jeugdigen (weer) een opleiding volgen en die met zo min mogelijk onderbrekingen kunnen afmaken. Onderzoek onderstreept het belang van onderwijs voor jeugdigen die in een residentiële setting verblijven. Jeugdigen zonder (kans op) een schooldiploma verkeren na vertrek uit de jeugdzorg in minder gunstige omstandigheden (Ten Brummelaar, Boendermaker, Harder, & Knorth, 2011). Ook draagt een diploma in belangrijke mate bij aan het zelfvertrouwen en de weerbaarheid van de jeugdigen na vertrek uit de jeugdzorg (Stein, 2008). Van belang is dat het onderwijs aansluit bij de leermogelijkheden van iedere individuele jeugdige. Meer dan de helft van de jeugdigen functioneert op een beneden gemiddeld intelligentieniveau of lager (zie vorig hoofdstuk). De andere helft is gemiddeld of bovengemiddeld intelligent. Dit betekent dat jeugdigen via JeugdzorgPlus toegang zouden moeten hebben tot een breed scala van opleidingen. Doorgaans echter is dit niet het geval en bieden de instellingen speciaal onderwijs voor jeugdigen met gedragsproblemen (REC 4). Voor een deel van de jeugdigen zijn de lage verwachtingen van het speciaal onderwijs demotiverend en zelfs probleembevorderend, zij gaan zich vervelen. Tot op zekere hoogte kunnen onderwijspakketten die via e-learning worden aangeboden een oplossing bieden. Naast gebroken schoolcarrières hebben de opgenomen jeugdigen over het algemeen geen of een weinig verantwoorde vrijetijdsbesteding (bijvoorbeeld op straat rondhangen met “foute” vrienden). JeugdzorgPlus moet daarom ook voorzien in de ontwikkeling van positieve vrijetijdsbestedingen. Deelname aan sport, een culturele of creatieve activiteit draagt bij aan de persoonlijke ontwikkeling waaronder zelfvertrouwen en sociale vaardigheden (Stein, 2008). Tevens vergroot het sociale netwerk van de jeugdigen, wat van belang is als sociaal ondersteuningsvangnet na afsluiting van het traject. Tot slot is het van groot belang dat behandeling, zorg, onderwijs en vrijetijdsbesteding niet als aparte entiteiten in de instellingen JeugdzorgPlus opereren. Het behandelplan voor de jeugdige dient te bestaan uit een behandel-, zorg-, onderwijs- en vrijetijdscomponent, die logisch met elkaar samenhangen en bijdragen aan het perspectief van de jeugdige. Om de dialoog tussen behandeling en onderwijs en een eenduidig behandelklimaat in de instelling te stimuleren, zijn er (o.a. bij Tender) goede ervaringen met gezamenlijke scholingen in bijvoorbeeld oplossingsgericht werken. Zo komt een gezamenlijk gedragen pedagogisch behandel- en leefklimaat op de groep, school en vrijetijdsbesteding tot stand.
39
3.3.5 Ondersteuning en behandeling van het gezinssysteem Bij bijna alle jeugdigen in JeugdzorgPlus spelen naast de gedragsproblemen ook gezinsproblemen. Er is een sterke relatie tussen gezinsfunctioneren en ernstige gedragsproblemen. Dit blijkt onder meer uit een meta-analyse van 161 studies naar de invloed van ouderschapsvaardigheden op delinquent gedrag van jeugdigen (Hoeve et al., 2009). Drie factoren wegen het zwaarst in de verklaring van delinquentie: onvoldoende monitoring van de jeugdige door de ouders (het onvoldoende stellen en bewaken van huisregels), inadequate ouderschapsstijl (te autoritair of toegeeflijk) en negatieve communicatie in het gezin (afwijzing, vijandigheid). Toch blijkt ook dat de effecten van gezinsinterventies na het 14de jaar sterk afnemen (Van der Put et al., 2011). Uit tal van onderzoeken blijkt dat behandeling die alleen is gericht op de jeugdigen, onvoldoende resultaat boekt (Barth, 2005; Harder et al., 2006). Hair (2005) geeft ook aan dat positieve resultaten na afsluiting van hulp langer standhouden naarmate ouders meer bij de behandeling betrokken zijn. JeugdzorgPlus biedt daarom naast individuele behandeling en onderwijs, ook gezinsbegeleiding of -behandeling. Omdat bij aanvang van JeugdzorgPlus zo snel mogelijk verhelderd wordt wat het toekomstperspectief is voor de individuele jeugdige, gaan gezinsmaatschappelijk werkers of gezinsbegeleiders bij voorkeur vanaf de start in gesprek met de ouder(s). Wanneer de jeugdige het perspectief heeft om terug naar huis te gaan, werkt de gezinsbegeleiding er naartoe dat de ouders bij afsluiting van de hulp klaar zijn om de jeugdige weer thuis op te vangen. Tijdens verblijf van de jeugdige in JeugdzorgPlus wordt er bijvoorbeeld al gewerkt aan opvoedingsvaardigheden, de kwaliteit van de ouder-kindrelatie en gezinscommunicatie. Dat kan bijvoorbeeld in een training Triple P (Sanders, Markie-Dadds, & Turner, 2001) of een soortgelijk aanbod. Bij veel gezinnen is de problematiek echter hardnekkig en te complex voor gezinsbegeleiding. Die gezinnen komen in aanmerking voor gezinstherapie. De bekendste en goed onderzochte therapieën die jeugdigen en hun ouders in het kader van JeugdzorgPlus ontvangen zijn: Functional Family Therapy (FFT) (Alexander, Pugh, Parsons, & Sexton, 2000; Littell, Winsvold, Bjorndal, & Hammerstrom, 2007); Multi-Systeem Therapie (MST) (Littell et al., 2007); Multi-Dimensionele Familie Therapie (MDFT) (Liddle & Hogue, 2000). Tot op heden suggereert onderzoek dat gezinsinterventies, en dan met name intensieve gezinsinterventies, binnen JeugdzorgPlus nog onvoldoende worden ingezet (Van Dam et al., 2010; Nijhof, 2011). Uit een eerste verkenning van JeugdzorgPlus (Van Toorn, Geurts, & De Lange, 2010) blijken hierbij logistieke problemen mee te spelen, zoals wachttijden. Dit gaat ten koste van de motivatie en continuering van zorg en zal dus de aankomende jaren om inzet vragen
40
3.3.6 Behandeling van specifieke problemen Externaliserende gedragsproblematiek De meeste jeugdigen in JeugdzorgPlus kampen met gedragsproblemen en –stoornissen. Het SCM is erop gericht de jeugdige in de leefgroep basisvaardigheden te leren die de gedragsproblemen kunnen verminderen. Gezinsbegeleiding en –behandeling zijn er op gericht om deze vaardigheden verder te laten beklijven. Daarnaast kan JeugdzorgPlus aanvullende behandeling bieden. De volgende therapieën en trainingen komen daarvoor in aanmerking. In termen van Kok (1999) behorend deze interventies bij de tweedegraads behandelstrategie:
Washington State Agression Replacement Training (WS-ART): een bewezen effectieve cognitief gedragsmatige training voor jeugdigen waarin aandacht is voor het aanleren van sociale en probleemoplossende vaardigheden, het leren beheersen van woede en boosheid, en het moreel redeneren (Barnoski & Aos, 2004; Goldstein, Glick, & Gibbs, 1998). Equip: training met dezelfde onderdelen als de WS-ART, aangevuld met onderlinge hulpbijeenkomsten voor jeugdigen. Amerikaans onderzoek heeft de effectiviteit van de training bewezen; Nederlands onderzoek kwam echter slechts tot deels positieve resultaten (Gibbs, Granville, & Goldstein, 1995) (Nas, 2005) (Boendermaker et al., 2010). In Control!: training voor jeugdigen met agressief gedrag met onderdelen zoals woedebeheersing, zelfinstructie, ontspanningsoefeningen, biofeedback, rolwisseling, cognitieve herstructurering, sociale probleemoplossing, sociale vaardigheidstraining en videofeedback. De interventie wordt gegeven in een sportzaal en maakt veel gebruik van sportieve elementen. De nadruk ligt op 'doen en ervaren' in plaats van op 'praten over' en daarom bij uitstek geschikt voor jeugdigen met een beneden gemiddelde intelligentie. Emotieregulatie training (ERT) voor jeugdigen met een zwakke emotionele ontwikkeling. Doel is om beter te kunnen profiteren van de agressieregulatie trainingen(Schuppert et al., 2009). Sociale vaardigheidstrainingen voor jeugdigen met sociale en cognitieve tekorten zoals de sociaalcognitieve training (Socio-training), Sociale Vaardigheidstraining op Maat. Cognitieve gedragstherapie: jeugdigen met gedragsproblemen interpreteren sociale informatie vaak verkeerd, hebben irrationele cognities. Therapie moet gericht zijn op het aanleren van (cognitieve, sociale en probleemoplossende) vaardigheden, herstructurering van cognities, regulatie van woede en boosheid, moreel redeneren (Lipsey, 2009). Psycho-educatie: ouders en jeugdigen kunnen hun problemen beter aan als zij begrijpen wat er aan de hand is. Jeugdigen krijgen informatie over kernproblemen van
41
adolescenten, zoals gedrag, drugs, vrienden, seksualiteit en relaties. Tegelijkertijd krijgen ook hun ouders hierover informatie (individueel of in een groep). Vaktherapie zoals muziek, beeldende, creatieve, drama-, tuin- en psychomotore therapie. Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar deze therapieën maar er zijn aanwijzingen dat ze bijdragen aan vermindering van stress, persoonlijke en emotionele ontwikkeling, versterking van zelfbeeld en zelfvertrouwen.
Internaliserende problematiek: (milde) angst en depressie Een belangrijk deel van de in JeugdzorgPlus opgenomen jeugdigen hebben te maken (gehad) met traumatische gebeurtenissen waaronder misbruik, mishandeling en verwaarlozing of andere schokkende gebeurtenissen die traumaverwerking nodig maken. De therapieën die hierbij kunnen worden ingezet zijn Eye Movement Desensitization & Reprocessing (EMDR) (Rodenburg, Benjamin, de Roos, Meijer, & Stams, 2009), muziek- en creatieve therapie en cognitieve gedragstherapie (Sukhodolsky, Kassinove, & Gorman, 2004). Ook Rots & Water is geschikt voor jeugdigen met internaliserende problematiek (Clemens, 2004; Ykema, 2004). De training leert jeugdigen om zich te verdedigen tegen verschillende vormen van geweld en om een gevoel te krijgen voor eigen grensoverschrijdend gedrag. De training bestaat uit allerlei fysieke, mentale en sociale activiteiten, en daarmee uitermate geschikt voor jeugdigen met een beneden gemiddelde intelligentie. Soms beschikt JeugdzorgPlus zelf over deze therapieën, maar soms ook niet en wordt hiervoor samengewerkt met de LVG-sector en GGZ-jeugd. Bij ernstige internaliserende problematiek wordt in sommige gevallen ook psychofarmaca als therapie ingezet door de betrokken psychiater. Ontwikkelingsstoornissen: ADHD en Autistisch Spectrum Stoornis Naar schatting circa 25-56% van de jeugdigen binnen JeugdzorgPlus heeft symptomen van ADHD in combinatie met ernstige gedragsproblemen. Voor deze groep jeugdigen is nauwe samenwerking met de kinderpsychiater (GGZ-jeugd) van belang. Naast psycho-educatie die kan worden ingezet om het zelfinzicht van de jeugdige te vergroten, zou behandeling moeten bestaan uit een combinatie van medicatie (methylfenidaat, zoals Ritalin of Concerta) en (cognitieve) gedragstherapie (Foolen, Kalsbeek, & Boendermaker, 2011). Verder heeft een kleiner aantal jeugdigen een Autistisch Spectrum Stoornis (ASS), voornamelijk PDD-NOS en Asperger. Ook hier is samenwerking met de GGZ-jeugd van belang. Bij ernstige gedragsproblemen kan psychofarmaca onderdeel zijn van de behandeling. Behandeling bestaat voornamelijk uit psycho-educatie (Van Rooijen & Rietveld, 2012). Daarnaast kunnen sociale vaardigheidstrainingen (bijvoorbeeld PuberSoVa), cognitieve gedragstherapie en neurofeedback worden ingezet, hoewel de effectiviteit van deze behandelingen nog nauwelijks is onderzocht. Gezinsondersteuning is van belang, met name als een jeugdige het perspectief heeft om terug naar huis te gaan.
42
Riskant gebruik van verslavende middelen Veel jeugdigen met gedragsproblemen kampen ook met problematisch middelengebruik of een beginnende verslaving (zie vorig hoofdstuk). De aanpak van de drugs- en andere verslavingsproblemen kan bestaan uit de volgende onderdelen:
Signaleren/informatie (zoals Wiet Wijs); Motiverende gesprekken voor behandeling (zoals Moti-4 ); Psycho-educatie voor ouders en jeugdigen; Controle op drugs- en alcoholgebruik (urine-, speeksel- of blaastest); Secundair preventieve interventie voor jeugdigen (zoals Brains4Use); Make up your mind (Woodbrookers, VNN); Behandeling van drugsproblematiek van jeugdigen (zoals MDFT). Dit kan wordt over het algemeen niet binnen de JeugdzorgPlus instelling aangeboden maar vanuit de verslavingszorg.
Seksualiteitsproblemen Een deel van de meisjes in JeugdzorgPlus heeft een geschiedenis van seksueel misbruik en andere negatieve seksuele ervaringen, sommigen zijn slachtoffer van een loverboy/pooier. Behandelbeleid ten aanzien van seksualiteit en relaties is dus belangrijk, zeker omdat de opgenomen jeugdigen adolescenten zijn en op dit terrein een belangrijke ontwikkelingstaak hebben. Onderdelen van dit behandelbeleid kunnen zijn: voorlichting (zoals met de Doos van Pandora voor meisjes en/of ‘Jongens’ en BoysRUs voor jongens) en secundaire preventie (bijvoorbeeld groepsbijeenkomsten voor meisjes: Grip op je Leven, Girls Talk, Solide Basis, Stapstenen e.d.). Ook kan voor getraumatiseerde jeugdigen Eye Movement Desensitization & Reprocessing (EMDR), dialectische gedragstherapie (DGT), Mentalisation Based Therapy en cognitieve gedragstherapie worden ingezet. De laatstgenoemde therapieën kunnen door JeugdzorgPlus maar ook door de jeugd-GGZ worden aangeboden. 3.3.7 Arbeidstoeleiding en zelfstandigheidstraining Continuïteit van zorg of op zijn minst een zorgvuldige begeleiding naar de situatie volgend op het vertrek uit JeugdzorgPlus, is volgens verschillende onderzoekers een goede voorspeller van een gunstige uitkomst op langere termijn (De Lange et al., 2011; Ten Brummelaar et al., 2011). De ontwikkeling van trajecten, waarvan JeugdzorgPlus een onderdeel uitmaakt en waarover JeugdzorgPlus de regie voert, biedt dus kansen op verbeterde effectiviteit van de behandeling van jeugdigen met ernstige en complexe gedragsproblemen.
43
De JeugdzorgPlus trajecten hebben tot doel om de jeugdige toe te leiden naar één van de volgende perspectieven (Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport, 2011). a) Terug naar huis met daarbij behorende hulp; b) Zelfstandig met daarbij behorende hulp (inclusief Begeleid Wonen); c) Langer durende zorg en ondersteuning d) Vervolgvoorziening Na de gesloten fase in JeugdzorgPlus, zal een groot deel van het behandelbeleid zo naadloos mogelijk gecontinueerd moeten worden; onderwijs, vrijetijdsbesteding, gezinsondersteuning of –therapie en de behandeling van specifieke problemen. Het accent zal echter verschuiven naar begeleiding van de transitie naar huis of naar een zelfstandig bestaan gericht op de volgende aspecten: een stabiele woonplek, ondersteuning van het sociaal netwerk, steun bij het voltooien van de opleiding / behalen van een diploma, werken aan arbeidsvaardigheden, budgetteren, advies en emotionele steun door een volwassene als rolmodel. Programma’s die hiervoor in aanmerking komen, zijn (Ten Brummelaar et al., 2011): Nieuwe Perspectieven bij Terugkeer (NPT) Nieuwe Perspectieven bij Terugkeer - jeugd met LVB (NPT-LVG) Vertrektraining (VT) Work-Wise Re-integratieprogramma Werken aan je toekomst (groepstraining) Arbeidsvaardigheden (groepstraining) Huisvesting & Wonen (groepstraining) Budgetteren (groepstraining) Hoe(zo) volwassen? (programma van een Regionaal Instituut Begeleid Wonen)
44
4
Analysekader
4.1
Inleiding
In de opbouw naar dit hoofdstuk hebben we de doelgroep en interventies van JeugdzorgPlus geëxpliciteerd met gegevens uit wetenschappelijk en praktijkonderzoek. In dit hoofdstuk integreren we deze gegevens in een conceptueel onderzoeksmodel, dat een invulling is van het Zorgevaluatiemodel (Veerman, 2007) en de eerste aanzet tot de ontwikkeling van een logic model (McCawley, 2002; McLaughlin & Jordan, 1999; Rossi et al., 2004). Voordat we hiertoe overgaan, zullen we de uitkomsten van JeugdzorgPlus expliciteren. Dit is vanuit wetenschappelijk oogpunt niet eenvoudig, omdat JeugdzorgPlus een intensieve vorm van Jeugdzorg is voor een zeer complexe doelgroep, waarbij veel beïnvloedbare en nietbeïnvloedbare parameters een rol spelen. De sociaal wetenschappelijke vraag is: Welke resultaten kunnen worden behaald gegeven de ernst en complexiteit van de gedragsproblemen en wat we weten over de effectiviteit van behandeling en hoe kan de effectiviteit geëvalueerd en verbeterd worden met behulp van monitoring? Terwijl de bestuurskundige vraag is: Wat is nodig om vooraf gestelde resultaten te behalen en welke parameters en essentiële variabelen (uitkomst indicatoren) moeten worden gemonitord om te weten of resultaten bereikt zijn? De twee benaderingen vertrekken vanuit tegengestelde richtingen en het antwoord op beide vragen kan niet goed worden gegeven. We zullen daarom vanuit de sturingsvraag de vooraf gestelde resultaten van het Ministerie van VWS en de instellingen JeugdzorgPlus expliciteren in het model, maar tegelijkertijd ook een overzicht bieden van onderzoek naar de uitkomsten van JeugdzorgPlus tot nu toe. Daaruit zal blijken dat de vooraf gestelde resultaten ambitieus zijn en met de huidige beïnvloedbare parameters (dynamische kenmerken van de doelgroep en interventies) niet voor iedere jeugdige bereikt worden en mogelijk zelfs niet bereikt kunnen worden vanwege niet-beïnvloedbare parameters (statische kenmerken van de doelgroep). 4.2
Vooraf gestelde resultaten van het traject
In het beleidskader formuleert het Ministerie van VWS (2011) een aantal resultaten voor de trajecten JeugdzorgPlus, indicatoren op basis waarvan gemonitord zal worden of de verschillende eindperspectieven gehaald worden: Bij de perspectieven: (1) terug naar huis, (2) zelfstandig, (3) in pleeggezin wonen: jeugdige heeft een veilige plek om te wonen, kan zich staande houden zonder hulp (behoudens langdurige niet-intensieve laagfrequente begeleiding), heeft een dagbesteding (school, werk, stage) is niet verslaafd,
45
is niet afhankelijk van verkeerde vrienden, veroorzaakt geen overlast en pleegt geen strafbare feiten. Bij het perspectief: (4) vervolgvoorziening: jeugdige is in staat om zich binnen de instelling te gedragen op een wijze die aansluit bij het programma, valt niet terug in oud gedrag, is niet verslaafd, is niet afhankelijk van verkeerde vrienden, veroorzaakt geen overlast en pleegt geen strafbare feiten. Ook de inhoudsdeskundigen van de instellingen JeugdzorgPlus hebben zichzelf de vragen gesteld tijdens de eerste Ronde tafelbijeenkomst: Wanneer is behandeling succesvol? Wanneer zijn we tevreden? De Ronde tafel deelnemers stipuleerden dat behandeling succesvol is wanneer een jeugdige persoonlijk en in de maatschappij weer redelijk tot goed functioneert. De verwachting is dat de verbeteringen op de lange termijn zullen leiden tot: hogere maatschappelijke participatie: meer werk/scholing, minder delinquentie; beter persoonlijk functioneren: adequate woonsituatie, vrijetijdsbesteding en sociaal netwerk, minder zorgconsumptie, psychische stoornissen, tienerouderschap en verslaving. Het Ministerie en de inhoudelijk deskundigen noemen vrijwel dezelfde essentiële variabelen, echter de normwaarden die ze stellen verschillen van elkaar; het Ministerie van VWS formuleert de resultaten stelliger (bijv. niet verslaafd) dan de inhoudelijk deskundigen (bijv. minder verslaafd). 4.3
Vooraf gestelde resultaten gesloten fase
De gesloten fase in het traject kenmerkt zich door de gesloten machtiging en vrijheidsbeperkende maatregelen. Beide zullen aan het einde van de gesloten fase moeten kunnen worden geschorst. Daarvoor moeten de volgende activiteiten afgerond zijn: problematiek van de jeugdige en zijn systeem is verhelderd (diagnostiek), het perspectief van de jeugdige is duidelijk (wonen in een gezin, zelfstandig wonen of vervolgzorg), gezinsondersteuning is op gang gebracht, er is een start gemaakt met behandeling, aansluitende ketenzorg is beschikbaar, en de volgende korte termijn uitkomsten bereikt zijn: de jeugdige is gemotiveerd voor acceptatie van de hulp, agressie is gestabiliseerd, jeugdige heeft een dagbesteding (school/stage/werk). 46
In Tabel 2 zijn de vooraf gestelde resultaten schematisch weergegeven. Tabel 2 - Uitkomst indicatoren (essentiële variabelen) JeugdzorgPlus Gesloten Fase Jeugdzorg
Plus
Output: problematiek jeugdige en systeem is verhelderd (diagnostiek) perspectief is duidelijk gezinsondersteuning is op gang gebracht er is een start gemaakt met behandeling aansluitende ketenzorg is beschikbaar Outcome: Gemotiveerd voor acceptatie van de hulp Agressie is gestabiliseerd Dagbesteding (school/stage/werk)
4.4
Plus
Jeugdzorg
traject
Perspectieven (1) terug naar gezin, (2) zelfstandig en (3) pleeggezin: Veilige woonplek Geen hulp (behoudens begeleiding) Dagbesteding (school/stage/werk) Niet verslaafd Niet afhankelijk van verkeerde vrienden Geen overlast of strafbare feiten Perspectief (4) vervolgzorg: In staat om zich binnen de instelling te gedragen Geen terugval in oud gedrag, Niet verslaafd Niet afhankelijk van verkeerde vrienden Geen overlast of strafbare feiten
Invloed van statische factoren op het resultaat
Volgens de redenering van het Zorgevaluatiemodel (Veerman, 2007) zijn de kenmerken van de doelgroep, het daarop aansluitende behandelaanbod en de vooraf gestelde uitkomst indicatoren (essentiële variabelen) van JeugdzorgPlus geëxpliciteerd. Zo ontstaat een model dat een complex geheel van factoren ordent en ons in staat stelt te beoordelen in hoeverre ze logisch op elkaar volgen. Echter bij deze aanpak moeten we beducht zijn voor een te simpele voorstelling van relaties tussen elkaar beïnvloedende factoren (Stein, 2008). “Het resultaat” van JeugdzorgPlus wordt immers bepaald door een veelheid aan factoren. We constateerden bij de beschrijving van de doelgroep al, dat jeugdigen zeer ernstige gedragsproblemen hebben in combinatie met meerdere risicofactoren op verschillende levensdomeinen, die onderling met elkaar kunnen samenhangen. We onderscheidden statische factoren en dynamische factoren. Onderzoek naar de uitkomsten van (gesloten) residentiële behandeling bij ernstige gedragsproblemen doet vermoeden dat een aantal statische risicofactoren een reële belemmering kunnen vormen voor de resultaten van behandeling (Harder et al., 2011; Stein, 2006). Zonder een uitputtend overzicht te bieden van de literatuur, zullen we hier een aantal belangrijke bevindingen bespreken. Geslacht Zowel internationale als nationale onderzoeken tonen aan dat meisjes ernstigere problematiek laten zien dan jongens bij opname in residentiële voorzieningen (Connor, Doerfler, Toscano, Volungis, & Steingard, 2004; Doerfler, Toscano, & Connor, 2009; Nijhof, 2011).
47
Binnen de behandeling van JeugdzorgPlus laat onderzoek zien dat groepsleiding een andere aanpak hanteert bij meisjes dan bij jongens: meer ondersteunend naar meisjes, meer controlerend naar jongens (Van Dam et al., 2011). De uitkomsten van deze verschillen in aanvangsproblematiek en behandelstrategieën zijn niet duidelijk. Onderzoeken wijzen wel uit dat er ook na behandeling verschillen zijn in het functioneren van jongens en meisjes (Nijhof, 2011). Jongens lopen meer risico op politiecontacten dan meisjes, blijken minder vaak een goed sociaal netwerk te hebben, hebben vaker geen dagbesteding (school of werk) en rapporteren meer softdrugsgebruik. Meisjes echter rapporteren meer angstige- en depressieve gevoelens. Frensch en Cameron (2002) concluderen uit onderzoek dat meisjes minder profiteren van residentiële behandeling dan jongens. Meisjes hebben bij het verlaten van residentiële voorzieningen een verhoogde kans op tienerzwangerschappen ten opzichte van andere meisjes, wat op de langere termijn hun kansen op werk vermindert, hun afhankelijkheid van sociale voorzieningen en het risico op lichamelijke en mentale gezondheidsproblemen vergroot (Hobcraft & Kiernan, 1999). Leeftijd Jeugdigen die op latere leeftijd starten met residentiële behandeling, hebben in het algemeen een minder goede prognose (Stein, 2008). Zij blijken na behandeling minder vaak een dagbesteding (onderwijs of werk) te hebben vergeleken met jeugdigen die op jongere leeftijd starten met behandeling (Nijhof et al., 2011). Verder blijkt dat oudere jeugdigen significant vaker middelen gebruiken na behandeling (Nijhof et al., 2011). Etniciteit Onderzoek van Nijhof et al. (2011) toont aan dat allochtone jeugdigen bij aanvang van JeugdzorgPlus meer risicofactoren hebben op het individuele- en contextuele domein dan autochtone jeugdigen. Onderzoek uit Engeland wijst ook uit dat jeugdigen van etnische minderheden na behandeling meer identiteitsproblemen te hebben en een verhoogd risico te hebben op sociale exclusie als gevolg van discriminatie en racisme (Barn, Andrew, & Mantovani, 2005). Vergelijkbare uitkomsten zijn niet gevonden in het onderzoek naar JeugdzorgPlus. Nijhof et al. (2011) vonden geen verband tussen etniciteit en het functioneren van jeugdigen na behandeling in JeugdzorgPlus. Intelligentie Jeugdigen met LVB zijn extra kwetsbaar zowel tijdens als na afloop van behandeling. Verschillende onderzoekers beschouwen LVB als een risicofactor voor ernstige antisociale gedragsproblemen en delinquent gedrag (Doreleijers, 2000; Koolhof, Loeber, & Collot d’Escury-Koenings, 2007). Jeugdigen met LVB hebben meer kans om delinquent gedrag te ontwikkelen doordat zij, gemiddeld genomen meer risicofactoren hebben dan normaalbegaafde jeugdigen en beschikken over minder protectieve factoren (Koolhof et al., 2007). Zij hebben minder cognitieve mogelijkheden om “aan de rem” te trekken en beschikken in mindere mate over het vermogen de intenties van de ander in te schatten
48
(Koolhof et al., 2007). Vooral het gebrek aan prosociale vriendschappen is een punt van aandacht. Uit onderzoek blijkt voorts dat de frequentie en de omvang van middelengebruik van jeugdigen met LVB weinig verschilt van normaalbegaafde leeftijdsgenoten (Bransen, Schipper, Mutsaers, Haverman, & Blekman, 2008). De gevolgen van middelengebruik zijn voor jeugdigen met LVB echter veel groter. Uit een studie van Mutsaers, Blekman en Schipper (2007) blijkt dat jeugdigen met LVB meer risico lopen op schade en afhankelijkheid vanwege hun verhoogde kwetsbaarheid door aanleg én sociale context. Ze lopen een groter risico op het ontwikkelen van probleemgebruik dan normaalbegaafde jeugdigen. Beperkte beïnvloedbaarheid van ernstige gedragsproblemen Naast de modererende werking van statische factoren, heeft ook de beïnvloedbaarheid van dynamische factoren zijn grenzen; enerzijds vanwege de aard van de problematiek en de relatie met statische factoren, anderzijds vanwege beperkte kennis en middelen om behandeling vorm te geven. We gaan hier in op een aantal onderzoeksgegevens over de beïnvloedbaarheid van zeer ernstige gedragsstoornissen en delinquent gedrag. Een aantal jeugdigen dat wordt behandeld binnen JeugdzorgPlus heeft een DSM-diagnose antisociale gedragsstoornis (CD). De prognose van deze doelgroep op afname van gedragsproblematiek is beperkt. Uit onderzoek blijkt dat 80% van de jeugdigen met CD op latere leeftijd een psychiatrische stoornis ontwikkelt en 50% een persoonlijkheidsstoornis (Doreleijers, 2000). Naast het feit dat het merendeel van de jeugdigen voorafgaand aan behandeling binnen JeugdzorgPlus criminele feiten heeft gepleegd (Nijhof et al., 2010), is er ook tijdens behandeling het risico op ‘deviancy training’. Nijhof et al. (2011) onderzochten het verband tussen officiële politiecontacten vóór opname en delictgedrag binnen een jaar na vertrek. Vier groepen konden worden onderscheiden: niet-delinquenten (39%), starters (jeugdigen die na behandeling zijn gestart met het plegen van criminele feiten, 9%), ‘desisters’ (jeugdigen die na behandeling zijn gestopt, 32%) en ‘persisters’ (jeugdigen die na behandeling delinquent gedrag blijven vertonen,18%) (Nijhof et al., 2011). Mogelijk is er overlap tussen het aantal jeugdigen met CD en de groep ´persisters´. 4.5
Uitkomsten van JeugdzorgPlus tot nu toe
Ondanks de vele factoren die een rol spelen, zijn er ook tekenen uit de eerste onderzoeken naar JeugdzorgPlus waaruit blijkt dat jeugdigen het over het algemeen goed doen na JeugdzorgPlus (Van Dam et al., 2010). Aan de hand van interviews zijn jeugdigen over negen indicatoren bevraagd, die samen een beeld geven van het functioneren van de jeugdigen een half jaar na behandeling. Hieruit komt naar voren dat 74% van de jeugdigen zelfstandig of in een gezin woont. De overige 26% is een half jaar na uitstroom in een residentiële of justitiële instelling of is zwervend. Met betrekking tot het contact met ouders, geeft 89% van de jeugdigen een zeven of hoger voor de kwaliteit van het contact. Ruim driekwart van
49
de jeugdigen heeft een goed sociaal netwerk en eenzelfde percentage gaat naar school of heeft een baan. Als gekeken wordt naar gedragsproblematiek, dan blijkt 64% van de jeugdigen volgens zelfrapportage geen contacten (meer) te hebben gehad met de politie, 93% heeft geen last van angstige of depressieve gevoelens en 74% gebruikt geen drugs (meer). Van de jeugdigen geeft 82% aan geen schulden te hebben. Als de jeugdigen gevraagd wordt hoe gelukkig ze zijn, dan geeft 77% een zeven of hoger. Gezien de ernstige problematiek bij aanvang, waarbij het percentage comorbiditeit hoog is, kan geconcludeerd worden dat de meeste jeugdigen redelijk tot goed functioneren. Er zijn echter zorgen over de groep jeugdigen die niet goed functioneert. Verder onderzoek is noodzakelijk om beter te begrijpen welke kenmerken zij hebben en in hoeverre de behandeling beter kan aansluiten bij de hulpvragen van deze groep (responsiviteitsbeginsel). 4.6
Explicitering van het analysekader
In Figuur 7 zijn de kenmerken van doelgroep, interventies en uitkomsten van JeugdzorgPlus schematisch weergegeven. Wat betreft kenmerken van de doelgroep valt het grote aantal statische en dynamische factoren op. Aansluitend op de heterogene doelgroep is het behandelaanbod van JeugdzorgPlus niet alleen intensief door een brede inzet van specialistische interventies op verschillende levensdomeinen (wonen, school/werk, vrije tijd), maar ook zeer gevarieerd omdat iedere jeugdige een unieke combinatie van kenmerken kan hebben. Alle factoren hebben meer of minder invloed op de uitkomsten. Het zijn de inhoudelijke “parameters” van JeugdzorgPlus, die deels te beïnvloeden zijn (dynamische factoren en interventies) waardoor regelvermogen ontstaat, en deels niet te beïnvloeden (statische factoren) waardoor het bereiken van resultaten beperkt kan worden. De vooraf gestelde uitkomsten, geven uitdrukking aan wat in het Zorgevaluatiemodel wordt geconceptualiseerd als doelrealisatie en gedragsverandering. Clienttevredenheid zou volgens het Zorgevaluatiemodel nog moeten worden toegevoegd als essentiële variabele om de inhoud van de zorg te evalueren (Veerman, 2007).
50
Activiteiten (wie en wat)
Uitkomsten
Doelgroep
Interventies Plus Jeugdzorg
Kenmerken jeugdige Statische factoren - Geslacht - Leeftijd - Etniciteit - Intelligentie - Aanvang gedragsproblemen - Hulpverl. geschiedenis
Diagnostiek - Jeugdige - Gezin Vrijheidsbeperkende maatregelen Eerstegraads strategie Jeugdige Orthopedagogische basiszorg: - Leefklimaat - 6 pedagogische uitgangspunten - SCM
Dynamische factoren Individu - Lage motivatie/ wantrouwen - Ext. Gedrag/agressie - Int. Gedrag/trauma - Uitval school/werk - Seksueel overschrijdend gedrag - Middelen gebruik Sociale context - Deviante vrienden - (Geen) vrijetijdsbesteding
Onderwijs Vrijetijdsbesteding Tweedegraads strategie Jeugdige Therapie & training voor: - Ext. Gedrag/agressie - Int. Gedrag/trauma - ADHD & ASS - Seksueel overschrijdend gedrag - Middelen misbruik Gezin - Ondersteuning (Triple P) - Gezinstherapieën
Kenmerken gezin Statische factoren - Structuur en geschiedenis Dynamische factoren - Opvoedvaardigheden - Communicatie - Stress/belasting - Mishandeling/misbruik/ver waarlozing - Psychiatrische probl ouders - Verslaving ouders - Delinquentie ouders
Na beëindiging gesloten fase Output - problematiek is helder (diagnostiek) - perspectief is duidelijk - gezinsondersteuning is op gang gebracht - behandeling is gestart - aansluitende zorg is beschikbaar Outcome - Gemotiveerd voor acceptatie van de hulp - Agressie is gestabiliseerd - Jeugdige heeft een dagbesteding school/stage/werk Clienttevredenheid
Na beëindiging Plus Jeugdzorg traject Perspectieven (1) terug naar gezin, (2) zelfstandig en (3) pleeggezin: - Veilige woonplek - Geen hulp (behoudens begeleiding) - Dagbesteding (school/stage/werk) - Niet verslaafd - Niet afhankelijk van verkeerde vrienden - Geen overlast of strafbare feiten Perspectief (4) vervolgzorg: - In staat om zich binnen de instelling te gedragen - Geen terugval in oud gedrag, - Niet verslaafd - Niet afhankelijk van verkeerde vrienden - Geen overlast of strafbare feiten Clienttevredenheid
Follow-up na 6 maanden
Perspectieven (1) terug naar gezin, (2) zelfstandig en (3) pleeggezin: - Veilige woonplek - Geen hulp (behoudens begeleiding) - Dagbesteding (school/stage/werk) - Niet verslaafd - Niet afhankelijk van verkeerde vrienden - Geen overlast of strafbare feiten Perspectief (4) vervolgzorg: - In staat om zich binnen de instelling te gedragen - Geen terugval in oud gedrag, - Niet verslaafd - Niet afhankelijk van verkeerde vrienden - Geen overlast of strafbare feiten Clienttevredenheid
Arbeidstoeleiding Zelfstandigheidstraining Plus
Figuur 7 - Analysekader Jeugdzorg
51
52
5
Toetsing van de monitor JeugdzorgPlus
5.1
Inleiding
In dit hoofdstuk toetsen we aan de hand van het analysekader in hoeverre de huidige minimale dataset en ROM JeugdzorgPlus (zie bijlage 1: Gegevenswoordenboek) het Ministerie van VWS en de instellingen JeugdzorgPlus in staat stellen om sturingsvragen te beantwoorden en de kwaliteit van JeugdzorgPlus te evalueren en verbeteren. We gaan in op het design, de concepten en de meetinstrumenten. Per onderdeel zullen we een aantal aanbevelingen doen ter versterking van de monitor. Daarnaast zullen we aandacht besteden aan een aantal randvoorwaarden voor het databeheer. Tot slot zullen we onze conclusies weergeven. We realiseren ons dat niet alle aanbevelingen op korte termijn te implementeren zijn. 5.2
Design
Zo zuinig mogelijk en herhaald meten, dat is het principe van de minimale dataset. Het Ministerie van VWS heeft daarvoor het volgende design benoemd: T1 – bij aanvang traject BSN/naam/uniek nummer, leeftijd, geslacht, postcode, herkomst (etniciteit), IQ en zorginstelling, T2 – tijdens traject primaire behandelmethode en secundaire behandelmethode, T3 – 0,5 jaar na einde traject verblijfplaats, school/ werk, recidive geïndiceerde jeugdzorg en strafrechtelijk kader en verslavingsproblematiek. Het gegevenswoordenboek (PWC, 2011) biedt de volgende informatie over het design van het ROM systeem dat door de instellingen is afgesproken: T1a – bij aanvang traject Kenmerken van jeugdige en gezin (registratie) T1b – na 3 maanden Kenmerken van jeugdige en gezin (diagnostische instrumenten) Kenmerken interventies T2 – na einde verblijf JeugdzorgPlus (gesloten fase) Uitkomsten T3 – 0,5 jaar na verblijf JeugdzorgPlus Uitkomsten
53
5.3
Adviezen ter versterking van het design
Hoewel het uitgangspunt van zowel Ministerie als de instellingen JeugdzorgPlus is dat er sprake moet zijn van één monitor waarvan de minimale dataset en ROM JeugdzorgPlus deelverzamelingen zijn, zijn verschillende keuzes gemaakt ten aanzien van de meetmomenten. Wanneer we het analysekader als criterium stellen, dan zou het design idealiter een combinatie zijn van beide moeten zijn: T1a – bij aanvang traject Kenmerken van jeugdige en gezin (registratie) T1b – na 3 maanden Kenmerken van jeugdige en gezin (diagnostische instrumenten) Kenmerken interventies T2 – na einde verblijf JeugdzorgPlus (gesloten fase) Uitkomsten (output en outcome) T3 – na einde traject JeugdzorgPlus Uitkomsten T4 – 0,5 jaar na einde traject JeugdzorgPlus Uitkomsten T5 – 1,5 jaar na einde traject JeugdzorgPlus Impact Om daadwerkelijk te weten te komen wat de meerwaarde is van JeugdzorgPlus voor jeugdigen die zich onttrekken of onttrokken worden aan hulp, moeten herhaalde metingen worden verricht in de vorm van een pre- and posttest design (T1-T3) met een follow-up in de jaren daarna (T4 en T5). Het is van belang om niet alleen de gesloten fase van JeugdzorgPlus, maar ook het vervolg van het traject te monitoren. Voor ROM zijn herhaalde metingen tijdens het behandeltraject van belang (T2). De reguliere momenten (in veel instellingen half jaarlijks) waarop de voortgang van de behandeling wordt besproken, zijn hiervoor het meest geschikt. Follow-up onderzoek biedt vervolgens inzicht in het beklijven van behandelresultaten. Uit onderzoek naar recidive (justitiecontacten) bij jeugdigen die in een justitiële behandelinrichting werden behandeld, blijkt namelijk dat 50-60% terugvalt binnen twee jaar en 70% binnen vier jaar (Van der Heiden-Attema & Wartna, 2000). Hoewel followup op langere termijn waardevolle gegevens oplevert, is het verzamelen ervan zeer tijdrovend en intensief werk. Het traceren van de jeugdigen kost moeite maar blijkt zeker mogelijk (Kroes & Brunt, 2009; Nijhof, 2011). Jeugdigen vinden het in het algemeen prettig dat er ook na behandeling interesse is in hoe het met ze gaat, waardoor follow-up ook een nazorgfunctie heeft. Daarnaast kunnen jeugdigen bij wie het niet goed gaat, tijdig gesignaleerd worden.
54
5.4
Meetinstrumenten
In Tabel 3 zijn de concepten van het analysekader gerelateerd aan de instrumenten en meetmomenten van de minimale dataset en het Gegevenswoordenboek (PWC, 2011). In kolom 1 staan de verwijscodes (paragraafnummers) van de variabelen uit het Gegevenswoordenboek, in kolom 2 de concepten uit het analysekader, in kolom 3 de meetinstrumenten. Vervolgens staan in de kolommen 4, 5 en 6 de meetmomenten uit de minimale dataset en in de kolommen 7, 8 en 9 staan de meetmomenten uit het Gegevenswoordenboek. In deze laatste zes kolommen worden de instrumenten met een ‘x’ aangeduid. Bij meetmomenten waarop niet alle instrumenten worden afgenomen, is de verwijscode genoteerd van het instrument dat wel wordt afgenomen. Voor een uitgebreide beschrijving van de meetinstrumenten verwijzen we naar Bijlage 2. Minimale dataset GegevenswoorVWS denboek T1a-b T2 T3 T1a-b T2 T3
Meetmoment
Informant
Verwijscode Gegevens woordenboek
Tabel 3 - Operationalisering van het conceptuele model (2012)
Fase van behandeltraject Tijdstip van meting in maanden Concept
start JZ+
tijdens traject
0
0-18
0.5 jaar start na JZ+ traject
24
0-3
einde 0.5 jaar JZ+ na JZ+
6
12
1
Instrument
Kenmerken jeugdige 1.1 1.5 1.3 1.2 1.4 2.5 2.2 2.13 2.7/8/9 2.7/8/9 2.4/6 2.7
2.8
Demografische informatie - Identificatienummer - Gemeente van inschrijving Statische factoren - Geslacht - Leeftijd - Etniciteit - Intelligentie - Aanvang gedragsproblemen - Hulpverleningsgeschiedenis Dynamische factoren - Lage motivatie/ wantrouwen
BSN/unieke code postcode
admin. admin.
x x
x x
geslacht geboortedatum herkomst jeugdige intelligentieniveau
admin. admin. admin. bc’er
x x x x
x x x x
hulpvorm vóór en na JZ+
admin.
x
x
x
VMB
jongere bc’ er, ouders bc’ er, ouders
x
x
x
x
x
2.7
x
x
2.7
x
2.6
2.6 x
- Ext. Gedrag/agressie
CAP-J, CBCL, STEP
- Int. Gedrag/trauma
CAP-J, CBCL, STEP
- Uitval school/werk - Seks.overschrijdend gedrag - Middelengebruik Sociale context - Deviante vrienden - (Geen) vrije tijdsbesteding
opleiding,dagbesteding CAP-J
bc’ er
x
x
CBCL
ouders
x
x
bc’er
x
x
ouders ouders
x x
x x
Kenmerken gezin 2.7 2.12 2.12
Statische factoren - Structuur en geschiedenis Dynamische factoren - Opvoedvaardigheden - Communicatie
CAP-J OBVL GVL communicatie
x
55
Meetmoment
Informant
Verwijscode Gegevens woordenboek
2.7
Minimale dataset GegevenswoorVWS denboek T1a-b T2 T3 T1a-b T2 T3
Fase van behandeltraject Tijdstip van meting in maanden Concept - Stress/belasting - Mishandeling/misbruik/ verwaarlozing - Psychiatrische probl. ouders - Verslaving ouders - Delinquentie ouders
start JZ+
tijdens traject
0
0-18
0.5 jaar start na JZ+ traject
24
einde 0.5 jaar JZ+ na JZ+
0-3
6
12
x
x
x
1
Instrument CAP-J
bc’ er
Kenmerken JeugdzorgPlus Algemene kenmerken 3.1/3/4 - Wachttijd 3.3/6 3.1/7
- Duur machtiging - Duur verblijf JZ+
3.5 - Naam locatie 3.2 - Soort plaatsing 3.10/11 - Juridische maatregel 2.7 2.12
Diagnostiek - Jeugdige - Gezin
Data machtiging,wachtlijst, start verblijf Data start, einde machtiging Data start, einde plaatsing Registratie Registratie Datum juridische maatregel
admin.
CAP-J OBVL opvoeding., GVL communicatie
x admin.
x
x
x
x
admin. admin. admin.
x x
x
bc’ er ouders
x
x
x
x
admin.
x x
Eerstegraads strategie 3.9
hulpvorm tijdens zorgtraject JZ+
- Leefklimaat - Vrijheidsbeperkende maatregelen Scholingsaanbod Vrijetijdsactiviteiten
Inspectie
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x x
x
x
x
x
x
x
admin. admin. bc’er
Tweedegraads strategie 3.9 3.9
- Therapie & training jeugdige - Gezinstherapieën & trainingen
hulpvorm tijdens zorgtraject JZ+ hulpvorm tijdens zorgtraject JZ+
admin. admin.
Uitkomsten na verblijf JeugdzorgPlus – gesloten fase 2.7 2.3 2.12 2.2 3.10/11 3.6
56
Output - Problematiek is verhelderd - Perspectief is duidelijk - Gezinsondersteuning is op gang gebracht - Aansluitende ketenzorg is beschikbaar - Reguliere beëindiging - Schorsing machtiging
CAP-J perspectief jeugdige OBVL opvoeding., GVL communicatie Hulpvorm vóór en na JZ+ onttrekking, reden beëindiging Datum beëindiging
bc’ er bc’ er ouders admin. admin. admin.
x
x x
x
Meetmoment
Informant
Verwijscode Gegevens woordenboek
2.13 2.8 2.6 3.8
Minimale dataset GegevenswoorVWS denboek T1a-b T2 T3 T1a-b T2 T3
Fase van behandeltraject Tijdstip van meting in maanden Concept Outcome - Motivatie voor behandeling - Agressie is gestabiliseerd - Dagbesteding - Clienttevredenheid
start JZ+
tijdens traject
0
0-18
0.5 jaar start na JZ+ traject
24
einde 0.5 jaar JZ+ na JZ+
0-3
6
12
x x x x
x x x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x x
x x x
x x x
x
x
x
x
1
Instrument gesloten macht. VMB CBCL dagbesteding Exit-vragenlijst
jongere ouders admin. jongere
x x
Uitkomsten na traject JeugdzorgPlus en Follow-up na 6 maanden 2.1 - Veilige woonplek 3.10/11 - Reguliere beëindiging 2.2 2.6 2.7
2.7 2.7
2.8
3.8 1
- Doorstroom naar lichtere/zwaardere hulp - Dagbesteding - Gedrag -
Seks.overschrijdend gedrag Middelengebruik Contact met ouders/gezin Positief sociaal netwerk Positieve peerrelaties Vrijetijdsbesteding Acceptatie regels en autoriteiten Geen jeugdreclassering Geen recidive delinquentie Cliënttevredeheid
leefsituatie jeugdige onttrekking, reden beëindiging hulpvorm vóór en na JZ+ dagbesteding CAP-J/CBCL/STEP
admin. admin. admin. admin. bc’ er, ouders
CAP-J CAP-J CAP-J
bc’ er bc’ er bc’ er
CBCL
ouders
Exit vragenlijst
x
jongere jongere
x
x x x
CAP-J = Classificatiesysteem voor de Aard van de Problemen – Jeugdzorg; CBCL = Child Behavior Checklist;
GVL = Gezinsvragenlijst; OBVL = Opvoedbelasting Vragenlijst; STEP = Standaard Taxatie Ernst Problematiek; VMB = Vragenlijst Motivatie voor Behandeling, BC’ er = behandelcoördinator.
5.5
Adviezen ter versterking van de meetinstrumenten
De minimale dataset in combinatie met ROM JeugdzorgPlus sluiten in grote lijnen goed aan bij het analysekader. De meest relevante statische kenmerken worden geregistreerd met behulp van de minimale dataset en belangrijke psychologische concepten zijn zuinig en wetenschappelijk redelijk valide en betrouwbaar geoperationaliseerd in het Gegevenswoordenboek. Nieuwe instrumenten
Er is bij de selectie en aanpassing van meetinstrumenten nauw samengewerkt door instellingen en wetenschap. Dit heeft in een aantal gevallen geresulteerd in de ontwikkeling van twee nieuwe instrumenten (VMB en Exit vragenlijst) en het combineren van subschalen van de OBVL en GVL om het gezinsfunctioneren te monitoren. Deze nieuw samengestelde
57
instrumenten moeten de komende jaren worden onderzocht op validiteit en betrouwbaarheid. Onvoldoende geoperationaliseerde concepten
Een aantal concepten wordt echter te summier of niet gemeten, terwijl deze bij explicitering van het analysekader wel van belang zijn gebleken: problematiek ouders (psychiatrische problematiek, verslavingsproblematiek, delinquentie), vriendengroep, vrijetijdsbesteding en seksueel overschrijdend gedrag, vrijheidsbeperkende maatregelen, reden beëindiging traject, de eerste- en tweedegraads behandelelementen, middelengebruik, afname van problematiek en recidive (delinquentie). 1. Sociale omgevingsfactoren
De huidige instrumenten meten nog onvoldoende de mate waarin de sociale omgeving van de jeugdige beschermende dan wel risicofactoren met zich meebrengt. De concepten “problematiek van ouders”, “(deviante) vriendengroep”, “vrijetijdsbesteding” en “seksueel (overschrijdend) gedrag” zouden gemonitord moeten worden, omdat deze kenmerken sterk samenhangen met het perspectief op redelijk tot goed functioneren van de jeugdigen in de samenleving. 2. Vrijheidsbeperkende maatregelen
Bij de inzet van behandeling wordt niets geregistreerd over de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen. We maakten al eerder melding van de registraties voor de Inspectie. Voor onderzoek naar JeugdzorgPlus is het essentieel om juist dit aspect waarin JeugdzorgPlus zich onderscheidt van andere vormen van Jeugdzorg – de vrijheidsbeperkende maatregelen - te onderzoeken in relatie tot kenmerken van de doelgroep en behandeluitkomsten. Ons dringend advies is om de registraties voor de Inspectie te koppelen aan de monitor JeugdzorgPlus. 3. Registratie van het traject
De registratie van het traject is nog onvoldoende geoperationaliseerd. De ervaringen bij de trajectmonitor van De Hoenderloo Groep hebben een aantal knelpunten aan het licht gebracht bij de registratie van de start van een traject, waardoor de data een verkeerd beeld gaven van de in- en uitstroom van jeugdigen. Wanneer jeugdigen worden opgenomen in JeugdzorgPlus, begint niet automatisch een behandeltraject. Jeugdigen kunnen om verschillende redenen vroegtijdig uitstromen, wat niet betekent dat de behandeling mislukt is. In het Gegevenswoordenboek wordt nu gevraagd naar ‘Datum start verblijf accommodatie JZ+’. Er zou een mogelijkheid moeten komen om na zes weken aan te geven of de jeugdige daadwerkelijk is gestart met een traject of niet. Dit kan door de variabele ‘Reden van beëindiging’ te rapporteren op T1 en deze uit te breiden met de categorieën: (a) crisis plaatsing/ time-out; (b) duur van de machtiging is te kort; (c) BJZ heeft jeugdige doorgeplaatst naar andere JeugdzorgPlus instelling.
58
4. Eerste- en tweedegraads behandelelementen
In het huidige instrumentarium wordt het behandelaanbod van JeugdzorgPlus zeer globaal geoperationaliseerd. De operationalisering is onvoldoende ten opzichte van het analysekader. Ook voldoet het niet aan de eisen van het Ministerie van VWS om primaire en secundaire behandelstrategieën vast te leggen. Het Ministerie doelt met deze termen op de eerste- en tweedegraads behandelelementen van JeugdzorgPlus4. Het is naar onze mening een gemiste kans om juist de parameters (invoerfactoren) die het meeste te beïnvloeden zijn en als het ware de “knoppen” zijn waaraan gedraaid kan worden om de uitkomsten te beïnvloeden, onvoldoende gemeten worden. Dit belemmert de mogelijkheid voor benchmarkonderzoek tussen instellingen, omdat de instellingen verschillende behandelarrangementen hebben ingericht. Rekening houdend met de heterogene doelgroep is het belangrijk om te beschikken over dit brede palet aan behandelmogelijkheden; meten we die niet specifiek genoeg, dan hebben we evenmin de mogelijkheid om verdiepend onderzoek naar de inzet van interventies uit te voeren. Voor de items 3.9 (hulpvorm tijdens JZ+) en 2.2 (hulpvorm vóór en na JZ+) uit het Gegevenswoordenboek adviseren we dringend om de informatie gedetailleerd vast te leggen. Overwogen zou ook moeten worden om medicatie die onderdeel is van de GGZbehandeling te registreren, omdat die van invloed is op de andere behandelelementen. Onderstaand voorstel kan item 3.9 uit het gegevenswoordenboek vervangen: Plus
Eerstegraads behandelstrategie (traject Jeugdzorg ): Sociale-competentiemodel / ‘token economy’ Motiverende gespreksvoering / ‘motivational interviewing’ Gezinsbegeleiding / gezinsmaatschappelijk werk Opvoedtraining (zoals Triple P) Sport Vrijetijdsbegeleiding Anders, nl. (onderwijs wordt bij item 2.4 genoteerd) Tweedegraads behandelstrategie (traject Jeugdzorg Psycho-educatie Gezinstherapie: FFT MDFT MST Anders, nl. Cognitieve gedragstherapie (CGT) Agressieregulatie therapie: WS-ART Equip In Control! Anders, nl.
4
Plus
):
Overleg ter verheldering van de opdracht d.d. 17 februari 2012, Ministerie van VWS, Den Haag.
59
Emotieregulatietherapie (ERT) Sociale Vaardigheids- en/of weerbaarheidstraining: Sociale Vaardigheden op Maat Soco-training Rots & Water Anders, nl. Vaktherapie: Muziek therapie Creatieve therapie Dramatherapie Tuintherapie Psychomotore therapie Anders, nl. Eye Movement Desensitization & Reprocessing (EMDR) Aanpak middelenmisbruik: Moti-4 Wiet Wijs Brains4Use UC-controle op drugs- en alcoholgebruik MDFT Anders, nl. Interventie t.a.v. seksualiteit en relaties: Girls Talk Solide Basis Grip op je Leven Jongens BoysRUs Anders, nl. Anders, nl. Reintegratie: Nieuwe Perspectieven bij Terugkeer (NPT) Nieuwe Perspectieven bij Terugkeer voor jeugdigen met een lichte verstandelijke beperking (NPT-LVB) Vertrektraining (VT) Work-Wise Reïntegratieprogramma Werken aan je toekomst (groepstraining) Arbeidsvaardigheden (groepstraining) Huisvesting & Wonen (groepstraining) Budgetteren (groepstraining) Anders, nl. Plus
Inzet na traject Jeugdzorg : Jeugdzorg: Nieuwe Perspectieven bij Terugkeer (NPT) Nieuwe Perspectieven bij Terugkeer voor jeugdigen met een lichte verstandelijke beperking (NPT-LVB) Vertrektraining (VT) Work-Wise Reïntegratieprogramma Werken aan je toekomst (groepstraining) Arbeidsvaardigheden (groepstraining) Huisvesting & Wonen (groepstraining) Budgetteren (groepstraining) Anders, nl.
60
LVG-sector: Begeleiding, nl. Therapie, nl. Anders, nl. Jeugd-ggz: Intramurale kinder- en jeugdpsychiatrische zorg Poliklinische kinder- en jeugdpsychiatrische behandeling RIBW (Regionaal Instituut Begeleid Wonen) Anders, nl. Justitie Justitiële Jeugdinrichting Anders, nl. WMO Begeleiding, nl. Training , nl. Anders, nl.
5. Middelengebruik
In de monitor wordt middelengebruik (m.n. drugsgebruik) te globaal gemeten met CAP-J, terwijl dit een belangrijke risicofactor is voor het succes van behandeling en functioneren in de samenleving. Onze suggestie is om in de komende jaren op alle meetmomenten een korte vragenlijst van het Trimbos (Monshouwer, Van Dorsselaer, Gorter, Verdurmen, Vollebergh, 2004) af te nemen bij de jeugdigen, om het drugsgebruik beter inzichtelijk te maken. 6. Afname problematiek
Na verblijf binnen JeugdzorgPlus wordt alleen CAP-J als instrument ingezet voor de afname van de problematiek. Dit instrument stelt alleen de aard van problematiek vast, niet de mate. Onze voorkeur gaat ernaar uit om de CBCL en STEP te blijven monitoren, bij followup. Een goede optie is verkorte versie van de CBCL. 7. Recidive delinquentie
Recidive delinquentie is niet geoperationaliseerd terwijl dit een belangrijke vooraf gestelde doelstelling in het conceptuele onderzoeksmodel. Uit onderzoek van Nijhof (2011) blijkt uit officiële politiedata dat 28% van de jeugdigen een half jaar na behandeling binnen JeugdzorgPlus (weer) contacten had met de politie. Het registreren van de aard en ernst van de politiecontacten, en idealiter ook de veroordelingen, biedt de mogelijkheid te kijken wat deze jeugdigen onderscheidt van jeugdigen die geen contacten/veroordelingen hebben na behandeling. Het ontbreken van informatie over recidive, zou buiten de monitor JeugdzorgPlus kunnen worden opgelost door de jeugdigen die opgenomen worden binnen JeugdzorgPlus mee nemen in de Recidivemonitor van het WODC. Sinds de scheiding van de civiel- en strafrechtelijke jeugdigen, is de registratie van recidive van de jeugdigen met een civielrechtelijke maatregel gestopt. Ons advies zou zijn om dit besluit te herzien, zodat de uitkomsten van JeugdzorgPlus niet alleen gemonitord kunnen worden, maar ook vergeleken met jeugdigen in JJI’s.
61
Controle items
Ten aanzien van de bandbreedte (0-3 maanden) waarbinnen gegevens voor T1 kunnen worden verzameld, hebben we een belangrijk aandachtspunt. Uit de klinische praktijk weten we dat het meten van dynamische kenmerken, zoals gedragsproblemen, direct bij opname of pas na drie maanden een heel andere betekenis heeft: er heeft namelijk al interventie plaatsgevonden en de acute situatie van een eventuele crisis is gestabiliseerd. Dit betekent dat voor berekening van “afname van problematiek” gecontroleerd moet worden voor de datum van registratie op T1 (ICT tools zoals Bergop registreren de datum van invoer automatisch), zodat er zich geen oneigenlijke verschillen voordoen bij benchmarking tussen de instellingen. Een ander punt van aandacht is de informant die de CBCL invult. Ouders hebben bij aanvang de meeste ervaring met het gedrag van hun kind, groepsleiding heeft bij beëindiging van JeugdzorgPlus de meeste ervaring met het gedrag van de jeugdige. Echter de referentiekaders van ouders en groepsleiding zijn verschillend, waardoor te verwachten is dat ze gedrag anders zullen beoordelen. Vergelijking van CBCL-scores op T1 en T2 ingevuld door verschillende informanten geeft waarschijnlijk geen goed beeld van de vermindering van problematiek. Daarom adviseren we om de groepsleiding het gedrag van de jeugdige uiterlijk zes weken na opname te laten beoordelen. Dat is ongeveer de tijd die professionals nodig hebben om gedrag te observeren en beoordelen. T1 biedt hiertoe voldoende tijd (0-3 maanden na aanvang behandeling). 5.6
Databeheer: borging van de kwaliteit van gegevens
De borging van de kwaliteit van de gegevens uit de monitor kent twee fases. De eerste fase betreft de implementatiefase en zal naar schatting één á twee jaar in beslag nemen. In de tweede fase zal de nadruk liggen op het in stand houden van de kwaliteit die in de eerste fase is bereikt. 5.6.1 Implementatiefase Tijdens deze fase moet één geïntegreerde monitor worden ingevoerd bestaande uit de minimale dataset en ROM JeugdzorgPlus. De validiteit en betrouwbaarheid van de gegevens zullen uitvoerig bewaakt en onderzocht moeten worden. Per variabele moeten de volgende vragen worden beantwoord: 1.
62
Wat is de respons? Hoeveel % is ingevuld en hoeveel % had moeten worden ingevuld? Het is van belang dat afspraken gemaakt worden over de minimaal acceptabele respons. Voor wetenschappelijk verantwoord onderzoek is in fase 2 70% minimaal gewenst. De respons moet voldoende hoog zijn om valide uitspraken te kunnen doen over de uitkomsten van JeugdzorgPlus. Uit onderzoek naar ROM van Baruch en Vrouva (2010) blijkt dat de respons bij aanvang hoog is (94% bij zelfrapportages en 66% bij rapportages door derden), na drie maanden follow-up zakt (respectievelijk naar 35% en 21%) en bij 6
en 12 maanden follow-up nog verder zakt. Vooral de respons van derden en respons bij follow-up zijn dus kwetsbaar. Kern van een goede respons op een monitorsysteem is dat alle betrokkenen (cliënten, hulpverleners, managers en onderzoekers) voldoende meerwaarde ervaren ten opzichte van de inspanning. Dit vergt van instellingen een permanente inspanning om cliënten en medewerkers te informeren over de monitor en er zorg voor te dragen dat de gegevens terug worden gekoppeld en benut. 2.
In hoeverre zijn gegevens correct ingevoerd (typfouten)? Hoe groot is de foutenmarge en wat is de maximale foutenmarge die geaccepteerd wordt? Welke items zijn gevoelig voor fouten bij invoer en moeten worden bijgesteld?
3.
Hoe is de spreiding van scores op de items? In hoeverre benaderen ze de normaal verdeling? Zijn er items die vervangen moeten worden omdat ze te weinig onderscheidend zijn?
4.
In hoeverre worden vragenlijsten betrouwbaar ingevuld? Hoe vaak is onbekend ingevuld? Zijn respondenten in staat de vragen te begrijpen en de gevraagde informatie te geven? Respondentervaringen zouden moeten worden teruggekoppeld naar de landelijke werkgroep die belast is met de implementatie van de monitor.
5.
In hoeverre worden registraties eenduidig uitgevoerd door professionals in de instellingen? Wordt de variabele door de verschillende instellingen op dezelfde manier geïnterpreteerd en ingevuld? Dit kan met behulp van trainingen (CAP-J en STEP) worden bevorderd en met audits worden beoordeeld en/of door professionals uit verschillende instellingen onafhankelijk van elkaar een zelfde casus te laten invullen (interbeoordelaar betrouwbaarheid). Op basis van consensusbesprekingen over de onderlinge afwijkingen kunnen de definities en beslisregels per variabele aangescherpt worden.
6.
In hoeverre zijn de voor de monitor geconstrueerde vragenlijsten intern consistent en valide? Zoals eerder gesteld, is aanvullend onderzoek naar de OBVL-subschaal Opvoedcompetenties, GVL-subschaal Communicatie, VMB en Exit-vragenlijst noodzakelijk om dit te borgen.
7.
Wat is de invloed van het moment van afname van de meting op de uitkomst ervan? Bij T1 is sprake van een bandbreedte van 3 maanden. Het is van belang te onderzoeken met behulp van de controle items welke invloed die bandbreedte heeft op de uitkomsten en eventueel scherpere afspraken te maken over T1.
8.
Welke normen kunnen gehanteerd worden voor vragenlijsten die nog niet genormeerd zijn (bijv. Exit-vragenlijst)? Het verdient de aanbeveling om zodra een aanzienlijk aantal vragenlijsten is ingevuld (circa 1000) normen te ontwikkelen op basis van de spreiding van de scores.
63
5.6.2 Borgingsfase In de tweede fase zal de nadruk liggen op het borgen van de kwaliteit die in de eerste fase is bereikt en continuïteit van de dataset. Borging en kwaliteitsbewaking
De kern van de monitor moet zijn dat professionals en cliënten een meerwaarde ervaren van de monitor ten opzichte van de inspanning. Hoewel het enige aanlooptijd kost om professionals te laten werken met een monitor (De Beurs et al., 2011), is ook bekend dat de volgende randvoorwaarden een positief effect hebben op de borging:
het werken met vragenlijsten is onderdeel van het primaire hulpverleningsproces, waarbij de gegevens worden besproken tussen hulpverleners en cliënten, de uitkomsten van de vragenlijsten dienen geregeld op team-, afdelings- en/of instellingsniveau te worden teruggekoppeld aan de hulpverleners in discussies over kwaliteit, de resultaten en responscijfers worden opgenomen in de management-rapportages waarop leidinggevenden regelmatig bevraagd en beoordeeld worden.
Daarnaast kan de kwaliteit bewaakt worden met behulp van audits tussen de instellingen. Bij het vermoeden van afwijkingen in interpretatie van variabelen dient dit te worden besproken en kan nogmaals de interbeoordelaar betrouwbaarheid worden getoetst. Continuïteit
Vanuit bestuurskundig perspectief is het analysekader nog in ontwikkeling, er is nog geen sprake van een logic model en ook zal de kennis over de invoer indicatoren (parameters) die er toe doen ten opzichte van de uitkomsten (essentiële variabelen) de komende jaren moeten verbeteren. Er is de behoefte om het sturingsmodel steeds aan te scherpen zodat met steeds minder gegevens steeds beter gestuurd kan worden op een effectieve en efficiënte inzet van middelen te behoeve van jeugdigen die hulp nodig hebben. Vanuit sociaal wetenschappelijk perspectief is het analysekader nog in ontwikkeling, omdat de kennis over de relatie tussen de problematiek van jeugdigen en ouders, en effectieve interventies steeds in ontwikkeling is. Er is de behoefte om gegevens te verzamelen die bruikbaar zijn voor de ontwikkeling van nieuwe kennis. Dit vergt valide en betrouwbare meting van psychologische concepten en de verzameling van stabiele longitudinale data. Deze belangen lijken op het eerste gezicht tegenstrijdig; vanuit sturing is er behoefte om concepten flexibel te kunnen aanpassen, terwijl er vanuit sociaal wetenschappelijk oogpunt behoefte is om concepten langere tijd op dezelfde wijze te blijven monitoren. Toch is dit ons inziens niet het geval, want de ontwikkeling van een goed sturingsmodel veronderstelt kennis over de relatie tussen activiteiten en uitkomsten. Ons advies is daarom, om de komende jaren te investeren in een longitudinale, stabiele, bredere monitor, die benut kan worden voor sociaal wetenschappelijk onderzoek, omdat dit op de langere termijn zal bijdragen aan een beter sturingsmodel.
64
5.7
Conclusies
De vraag die we stelden was in hoeverre de minimale dataset en het Gegevenswoordenboek adequate informatie opleveren om te sturen en de kwaliteit van JeugdzorgPlus te verbeteren. Hoewel de minimale dataset en ROM JeugdzorgPlus in grote lijnen goed aansluiten bij het analysekader, ontbreken er nu in het design en het instrumentarium een aantal essentiële aspecten die benchmarking, kwaliteitsbewaking en verdiepend sociaal wetenschappelijk onderzoek ernstig belemmeren. De volgende verbeteringen zijn minimaal noodzakelijk: 1.
2.
De meetmomenten van het design moeten plaatsvinden: (1) bij aanvang JeugdzorgPlus, (2) na einde verblijf in de gesloten fase, (3) na einde van het traject en (4) bij follow-up (minimaal één keer na 6 maanden). In 2012 zou een inspanning verricht moeten worden om in samenwerking met de ketenpartners gestalte te geven aan dit design. In Tabel 4 zijn de concepten weergegeven met onze adviezen ter verbetering van de meetinstrumenten. De hoogste prioriteit moet worden gegeven aan verbetering van de belangrijkste beïnvloedbare parameters: de eerste- en tweedegraads behandelelementen, en aan de essentiële variabelen die het doel van JeugdzorgPlus uitdrukken: afname gedragsproblematiek, seksueel (overschrijdend vs. gezond) gedrag, middelengebruik en recidive delinquentie.
Tabel 4 – Versterking van het meetinstrumentarium Concepten Seksueel overschrijdend gedrag Middelengebruik
Meetmomenten T1b, T2, T3, T4, (T5) T1b, T2, T3, T4, (T5)
Vrijetijdsbesteding Vriendengroep Psychiatrische problematiek ouders Verslavingsproblematiek ouders Delinquentie ouders Vrijheidsbeperkende maatregelen
T1b, T2, T3, T4, (T5) T1b, T2, T3, T4, (T5) T1a T1a T1a T1b
Behandeltraject reden beëindiging
T1, T2, T3, T4, (T5)
Eerste en tweede behandelelementen
T1b, T2, T3
Afname problematiek Recidive delinquentie
T3, T4, (T5) T3, T4, (T5)
Instrumenten Nieuw instrument selecteren Verkorte versie vragenlijst Trimbos In stituut (Monshouwer, van Dorsselaer, Gorter, Verdummen, & Vollebergh, 2004) CBCL (vaardigheden) Nieuw instrument selecteren Registratie nieuw item Registratie nieuw item Registratie nieuw item Inspectie rapportages koppelen aan monitor JZ+ Registratie item 3.11 “reden beëindiging” uitbreiden met 3 categorieën Registratie item 3.9 “hulpvorm tijdens traject” uitbreiden met nieuwe categorieën STEP, CBCL (verkorte versie) Registratie jeugdigen met civielrechtelijke maatregel in recidivemonitor WODC
65
3.
Voor borging van de kwaliteit van de gegevens moeten de vragen over de validiteit en betrouwbaarheid van de gegevens in de implementatie fase (1 á 2 jaar) beantwoord worden en moet er de mogelijkheid zijn om instrumenten aan te passen totdat de vragen opgelost zijn. In de fase die daarop volgt - de borgingsfase - moet de nadruk liggen op het in stand houden van de kwaliteit en het continueren van een stabiele dataset over meerdere jaren, zodat de data ook daadwerkelijk kunnen worden benut voor sociaal wetenschappelijk onderzoek.
De monitor JeugdzorgPlus zou bovendien nauw moeten aansluiten bij andere informatiesystemen, zoals het toeleidingssysteem Jeugdzorg, Inspectie Jeugdzorg, recidivemonitor WODC en GGZ-ROM.
66
6
Benchmarking en rapportages
6.1
Inleiding
Dit hoofdstuk draait om de vragen die met de minimale dataset over de jeugdigen en de verleende hulp kunnen worden beantwoord en de informatie die kan worden gerapporteerd aan het Ministerie van VWS op basis van de minimale dataset (eventueel aangevuld met gegevens van ROM JeugdzorgPlus). De design van de minimale dataset is als volgt: T1 – bij aanvang traject BSN/naam/uniek nummer, leeftijd, geslacht, postcode, herkomst (etniciteit), IQ en zorginstelling, T2 – tijdens traject primaire en secundaire behandelmethoden, T3 – 0,5 jaar na einde traject verblijfplaats, school/werk, recidive geïndiceerde jeugdzorg en strafrechtelijk kader en verslavingsproblematiek. 6.2
Systeemtheoretische benadering van benchmarking
Het Ministerie heeft gekozen voor een systeem van benchmarking met twee fases: (1) monitoring en (2) kwalitatief verdiepingsonderzoek. In de volgende paragrafen zullen we uitwerken hoe de benchmark kan worden uitgevoerd. We baseren ons daarbij op een systeemtheoretische benadering, meer specifiek de cybernetica (Ashby, 1959), omdat deze theorie goede aanknopingspunten biedt voor het reguleren van complexe systemen (Achterbergh & Vriens, 2010). De sector JeugdzorgPlus is zoals we zagen bij de explicitering van het analysekader te beschouwen als een complex systeem met veel (onzekere) factoren. In navolging van Ashby (1959) onderscheiden we die factoren daarom in essentiële variabelen die het doel van JeugdzorgPlus uitdrukken en in parameters die de invoerfactoren van JeugdzorgPlus uitdrukken. Die parameters kunnen externe en interne factoren zijn, die deels beïnvloedbaar (regelvermogen) en deels niet-beïnvloedbaar zijn (regeldruk of verstoringen). Hierbij kan het enerzijds gaan om indicatoren van de infrastructuur van de organisaties, zoals de arbeidsverdeling, human resources en materiële middelen en anderzijds om indicatoren van de inhoud van het hulpverleningsproces5.
5
In hoofdstuk 1 gaven we al aan dat we voor het huidige analysekader volstaan met het expliciteren van inhoudelijke parameters, maar dat de meer bedrijfskundige parameters in de toekomst zouden moeten worden uitgewerkt in een vollediger logic model.
67
Wanneer we vanuit deze optiek naar JeugdzorgPlus kijken, dan zijn er twee hoofdvragen die met de minimale dataset kunnen worden beantwoord: 1. In hoeverre worden de vooraf gestelde doelen (resultaten) door de instellingen bereikt? 2. Welke invoerfactoren spelen hierbij een rol? In de volgende paragrafen zullen we concretiseren hoe het Ministerie antwoord krijgt op deze vragen. 6.3
Benchmarking op resultaten
In hoofdstuk 4 werd geëxpliciteerd hoe de vooraf gestelde resultaten uit het Beleidskader JeugdzorgPlus (Ministerie van VWS, 2011) zijn vertaald in essentiële variabelen, die op hun beurt zijn geoperationaliseerd in meetinstrumenten (PWC, 2011). Tabel 5 zet deze doelen, essentiële variabelen en instrumenten nog eens op een rij. Tabel 5 – Vooraf gestelde resultaten, essentiële variabelen en instrumenten Resultaat
Verwijscode Gegevenswoordenboek
Essentiele variabelen
Instrumenten
Veilige woonplek
2.1
Leefsituatie jeugdige
Registratie
Geen terugval oud gedrag
2.7
Aard van de problematiek
CAP-J
Geen hulp of langdurige vervolgzorg
2.2
Hulpvorm vóór of na zorgtraject JeugdzorgPlus
Registratie
Dagbesteding
2.6
Dagbesteding
Registratie
Niet verslaafd
2.7
Aard van de problematiek
CAP-J
[Recidive delinquentie]
Advies: WODC recidive monitor
Geen overlast/strafbare feiten plegen
n.v.t.
Om te beoordelen in hoeverre de vooraf gestelde resultaten een half jaar na einde van het JeugdzorgPlus traject daadwerkelijk zijn bereikt, kan een Benchmark Tabel (Zie Tabel 6) worden opgesteld met de instellingen op de X-as en de essentiële variabelen op de Y-as. Niet alle antwoordcategorieën op de essentiële variabelen zijn voor de beoordeling noodzakelijk; er kan worden volstaan met een beperkt aantal antwoordcategorieën per variabele (zie de rood gemarkeerde rijen). Voor die categorieën moeten normwaarden worden vastgesteld, zodat steeds kan worden gemonitord in hoeverre de werkelijke resultaten afwijken van de vooraf gestelde resultaten.
68
Tabel 6 – Benchmark resultaten JeugdzorgPlus trajecten Resultaten JeugdzorgPlus traject
Instelling 1 Perspectieven1
Essentiele Variabelen
Instelling …14
aantal
%
aantal
%
0
0%
0
0%
-
0
0%
0
0%
4
0
0%
0
0%
-
0
0%
0
0%
Leefsituatie jeugdige 1 zelfstandig
2
2 in één-ouder gezin
1
3 in meer-ouder gezin
1
4 in adoptief gezin
1
5 residentieel
4
6 pleegzorg
3
7 zwervend
-
8 anders
1,2,3,4
9 onbekend Aard problematiek CAP-J - As 1: gedragsproblemen (ernsitig) Plus
Hulpvorm na zorgtraject Jeugdzorg 1 Jeugdhulp individueel 2 Jeugdhulp thuis (ouder en gezin)
2,3
3 Jeugdhulp groep
-
0
0%
0
0%
4 Dagbehandeling
-
0
0%
0
0%
5 Crisiscentrum/observatiegroep
-
0
0%
0
0%
6 Pleeggezin
3
7 Gezinshuis
3
8 Behandelgroep (zwaar)
-
0
0%
0
0%
9 Fasehuis/Kamertraining
1
10 GGZ
4
11 LVG/VG
4
12 Wmo
4
Dagbesteding 1 school/studie
1,2,3,4
2 werk
1,2,3,4
3 combinatie school-werk, leerwerkplek, stage
1,2,3,4
4 daginvulling op grond van WIJ
1,2,3,4
5 geen dagbesteding
-
0
0%
0
0%
6 onbekend
-
0
0%
0
0%
-
0
0%
0
0%
-
0
0%
0
0%
Middelengebruik CAP-J As 1: Gebruik van middelen/verslaving Recidive delinquentie WODC recivide monitor 1
(1) terug naar huis, (2) zelfstandig, (3) in pleeggezin wonen, (4) langdurige vervolghulp.
Zoals we in hoofdstuk 4 hebben beargumenteerd, zijn de vooraf gestelde resultaten van het Beleidskader ambitieus en naar alle waarschijnlijkheid niet voor alle jeugdigen haalbaar. In de GGZ is gekozen voor het achteraf berekenen van een landelijk gemiddelde. Hiermee
69
wordt onzichtbaar wat de ambities zijn. Daarom adviseren wij om een bandbreedte af te spreken met een boven- en een ondergrens: Bovengrens
Als bovengrens hebben we in Tabel 6 “ideale” normwaarden ingevuld (0%). Als aan deze normen zou worden voldaan, zijn de vooraf gestelde doelen 100% bereikt. Ondergrens
Bij het stellen van de ondergrens kunnen gegevens over eerdere jaren als richtlijn worden gebruikt (eventueel gemiddelde scores), mogelijk zijn de uitkomsten uit de huidige trajectmonitor (Bureau van Montfoort, 2010) bruikbaar hiervoor. Vervolgens zou jaarlijks moeten worden geëvalueerd hoe de ondergrens kan worden opgehoogd. Ook kan een meerjaren plan worden opgesteld waarin wordt afgesproken hoe de ondergrenzen dichter bij de bovengrenzen moeten komen. Grenzen van de benchmark
Benchmarking mag niet verward worden met een beoordeling van geleverde prestaties, omdat er nog geen weging is van de omstandigheden waaronder bepaalde resultaten zijn behaald. Het relateren van beloningsystemen aan benchmarks, zoals hierboven geschetst, is dus oneigenlijk. Evenmin mag een benchmark worden beschouwd als wetenschappelijk vergelijkend onderzoek tussen de prestaties van instellingen. Om op wetenschappelijk verantwoorde wijze groepen te kunnen vergelijken, moet er sprake zijn van een random toewijzing aan een experimentele en een treatment-as-usual groep of controlegroep. Dit is bij JeugdzorgPlus niet het geval en beperkt dus de validiteit van de vergelijking. Om dit te ondervangen, moet men zicht hebben op selectiefactoren en nietbehandelingsgerelateerde factoren die de resultaten van de instelling hebben kunnen beïnvloeden (Vermeiren, Noom, Carlier, Markus, & Zitman, 2011). Slechts onder die strikte kwaliteitsvoorwaarden biedt benchmarking de mogelijkheid tot een enigszins wetenschappelijk verantwoorde vergelijking (Vermeiren et al., 2011). Van Yperen & Veerman (2008) noemen benchmarkonderzoek ook wel normgerelateerd veranderingsonderzoek. Bijvoorbeeld, de resultaten van het nieuwe trainingsprogramma worden vergeleken met de uitkomsten van experimenteel effectonderzoek bij soortgelijke trainingsprogramma’s die als ‘bewezen effectief’ te boek staan. Dit soort studies kunnen belangrijke eerste aanwijzingen leveren voor de effectiviteit van interventies. Benutting van de benchmark
De benchmark is dus slechts een kale screening van de resultaten en biedt antwoord op de eerste vraag: In hoeverre worden de vooraf gestelde doelen bereikt? De verschillen die zich tussen de instellingen voordoen, moeten nader geanalyseerd worden voordat enige conclusie over de effectiviteit en efficiëntie kan worden getrokken.
70
6.4
Analyse en bijsturing met behulp van regeltabellen
Voor iedere essentiële variabele (met name die variabelen die vragen oproepen) kan nu een zogenaamde regeltabel worden opgesteld waaruit duidelijk wordt welke invoerfactoren verband houden met het resultaat op die essentiële variabele (Achterbergh & Vriens, 2010; Ashby, 1959). Een regeltabel biedt inzicht in de vraag welke invoerfactoren (parameters) ervoor zorgen dat waarden binnen of buiten de norm van een specifieke essentiële variabele liggen. Daarnaast biedt een regeltabel de mogelijkheid om zodanig te interveniëren in systemen dat ze minder gevoelig worden voor storingen door het wegnemen van verstorende factoren (dempen) en het toevoegen van regelvermogen (versterken). Bijvoorbeeld, uithuisplaatsing van een jeugdige kan tijdelijk de verstorende omgevingsinvloeden dempen om een start te kunnen maken met behandeling. De inzet van gezinstherapie vergroot tegelijkertijd het regelvermogen van JeugdzorgPlus om de doelen voor de jeugdige te bereiken. Met gezinstherapie is de JeugdzorgPlus als systeem versterkt. Voor de minimale dataset worden bij aanvang (T1) en tijdens het traject JeugdzorgPlus gegevens verzameld over kenmerken van de doelgroep en behandeling (zie Tabel 7). Deze gegevens zijn niet-beïnvloedbare en beïnvloedbare parameters die een verwachte relatie hebben met de resultaten van JeugdzorgPlus. Tabel 7 – Invoerfactoren, parameters en instrumenten Invoerfactoren
Parameters
Instrumenten
1.2
geboortedatum
registratie
geslacht
1.3
geslacht jeugdige
registratie
niet-Westerse herkomst
1.4
herkomst jeugdige
registratie
regio
1.5
gemeente van inschrijving
registratie
verstandelijk functioneren
2.5
intelligentieniveau jeugdige
Totaal IQ
zorginstelling
3.5
naam locatie accommodatie JZ+
registratie
primaire en secundaire behandelmethoden
3.9
hulpvorm tijdens zorgtraject JeugdzorgPlus
registratie
leeftijd
Verwijscode Gegevenswoordenboek
In de regeltabel staan de beïnvloedbare parameters op de X-as en de niet-beïnvloedbare parameters op de Y-as (zie Tabel 8). In de tabel staan de waarden op de essentiële variabele. De regeltabel kan worden opgesteld voor de sector als geheel of voor een individuele instelling. Grenzen aan de regeltabel
Wanneer doelen niet worden bereikt ondanks dempen en versterken, dan moet de vraag gesteld worden of in de tabel de juiste parameters zijn opgenomen om verschillen in resultaten te verklaren (Achterbergh & Vriens, 2010). Ook kan het zijn dat de normwaarden voor de essentiële variabelen herzien moeten worden (Achterbergh & Vriens, 2010). De regeltabel is dus slechts een instrument waarmee de eerste stap naar een analyse van de resultaten kan worden gezet.
71
Tabel 8 – Regeltabel voor analyse en bijsturing ESSENTIËLE VARIABELE : GGZ
Wmo
JeugdzorgPlus
Begeleiding gericht op perspectief Begeleiding gericht op perspectief Begeleiding gericht op perspectief
Psychiatrische diagnostiek
Ouder-/gezinshulp (gericht op verandering ouderschap/gezin) Groepstherapie
Individuele therapie
Psychiatrische zorg
Diagnostiek
Ouderbegeleiding (gericht op communicatie en opvoedvaardigheden) Ouder-/gezinshulp (gericht op verandering ouderschap/gezin) Educatief programma
Groepstraining/hulp jongere
Individuele therapie/training jongere Orthopedagogische basiszorg
NietBeïnvloedbare Parameters
Hulpvorm tijdens zorgtraject jeugdzorgPlus6 Reguliere jeugdzorg LVG-zorg
Beïnvloedbare parameters
Leeftijd (geboorte datum) < 12 jaar 12 jaar 13 jaar 14 jaar 15 jaar 16 jaar 17 jaar 18 jaar > 18 jaar Geslacht jongen meisje Herkomst allochtoon allochtoon – niet Westers allochtoon - Westers onbekend Regio Amsterdam Flevoland Friesland Gelderland Groningen Haaglanden Limburg Noord-Brabant Noord-Holland Overijssel Rotterdam Utrecht Zeeland Zuid-Holland 6
In deze tabel gebruiken we de operationalisering zoals afgesproken in het Gegevenswoordenboek, echter zoals in hoofdstuk 5 naar voren kwam, voldoet deze operationalisering onvoldoende aan het analysekader.
72
ESSENTIËLE VARIABELE : GGZ
Wmo
JeugdzorgPlus
Begeleiding gericht op perspectief Begeleiding gericht op perspectief Begeleiding gericht op perspectief
Psychiatrische diagnostiek
Ouder-/gezinshulp (gericht op verandering ouderschap/gezin) Groepstherapie
Individuele therapie
Psychiatrische zorg
Diagnostiek
Ouderbegeleiding (gericht op communicatie en opvoedvaardigheden) Ouder-/gezinshulp (gericht op verandering ouderschap/gezin) Educatief programma
Groepstraining/hulp jongere
Individuele therapie/training jongere Orthopedagogische basiszorg
NietBeïnvloedbare Parameters
Hulpvorm tijdens zorgtraject jeugdzorgPlus6 Reguliere jeugdzorg LVG-zorg
Beïnvloedbare parameters
Intelligentieniveau (TIQ) < 70 70-79 80-89 90-120 > 120 disharmonisch profiel onbekend Zorginstelling Almata Avenier BJ Brabant Horizon Jeugdzorg St Joseph/Icarus JJC Juzt De Lindenhorst LSG Rentray OG Heldringstichting Pluryn/De Hoenderloo Groep Het Poortje Spirit/De Koppeling Transferium
Benutting van de regeltabel
Met behulp van de regeltabel kan vraag twee worden beantwoord over welke invoerfactoren verband houden met het resultaat van JeugdzorgPlus. Wanneer zou blijken dat meer meisjes dan jongens zwerven na einde van het JeugdzorgPlus traject, dan zou dit aanleiding kunnen zijn voor (kwalitatief) diepteonderzoek. Daarnaast kunnen het Ministerie van VWS en de instellingen JeugdzorgPlus met behulp van de regeltabellen de resultaten beïnvloeden door gerichtere inzet van behandelelementen bij specifieke kenmerken van de jeugdigen, indien mocht blijken dat bepaalde behandelelementen leiden tot betere resultaten bij bepaalde kenmerken.
73
6.5
Aanvullende informatie van ROM JeugdzorgPlus
Wat opvalt is dat het Ministerie van VWS in de minimale dataset een aantal kenmerken van de behandeling niet heeft geoperationaliseerd: duur van het traject JeugdzorgPlus en reguliere beëindiging van het traject JeugdzorgPlus. Terwijl in het Beleidskader wel belang wordt gehecht aan een korte duur van de trajecten. Ook bevat de minimale dataset geen dynamische kenmerken van jeugdigen en helemaal geen kenmerken van ouders/verzorgers. Deze gegevens zijn voorhanden in het Gegevenswoordenboek als onderdeel van ROM JeugdzorgPlus. Het Ministerie zou deze gegevens kunnen benutten om de resultaten van JeugdzorgPlus nog beter te analyseren en JeugdzorgPlus, als systeem, minder storingsgevoelig te maken. 6.6
Tijdspad
In 2010 waren er 1377 plaatsen voor verblijf binnen JeugdzorgPlus (Jeugdzorg Nederland, 2011). In totaal maakten er in datzelfde jaar 2952 jeugdigen gebruik van JeugdzorgPlus. De doorlooptijd van jeugdigen binnen JeugdzorgPlus was gemiddeld 8,1 maanden. Naar verwachting zal het aantal jeugdigen dat gebruik maakt van JeugdzorgPlus niet verder stijgen, omdat de overheveling van jeugdigen uit de JJI’s die leidde tot een relatief grote instroom in 2009-2011, is afgerond. Dus de jaarlijkse instroom ligt rond de 3000 jeugdigen. Pas nadat de kwaliteit van de data voldoende is, kan worden overgegaan tot benchmarking. De gegevens van de minmale dataset voor jeugdigen die vanaf 2012 zijn ingestroomd, worden één keer per kwartaal door de instellingen JeugdzorgPlus geleverd aan de centrale database. In het eerste half jaar van 2012 zullen voornamelijk gegevens over T1 aangeleverd worden, pas vanaf de tweede helft van 2012 zullen gegevens over de behandelmethoden worden geleverd. Vanaf 2013 zullen naar verwachting de eerste follow-up gegevens gegenereerd kunnen worden. De hoeveelheid is mede afhankelijk van de duur van de gesloten behandeling, gemiddeld acht maanden (2010), en het vervolgtraject. In 2012 en 2013 zal nog geen sprake zijn van benchmarking, maar wel kunnen beschrijvende gegevens worden gerapporteerd aan het Ministerie van VWS over de kenmerken van de jeugdigen en de behandelmethoden. De benchmark op resultaten kan vanaf eind 2013 worden geanalyseerd bij een voldoende respons op T3.
74
7
Benutting van Routine Outcome Monitoring
7.1
Inleiding
Zo zuinig mogelijk herhaaldelijk meten is het principe van ROM. Op die manier kan men over langere tijd meten hoe het met een jeugdige gaat. Bij JeugdzorgPlus is herhaald meten bovendien extra interessant, omdat het gaat om een doelgroep die veel maatschappelijke aandacht vraagt. Het analysekader kan op drie niveaus worden geanalyseerd en benut: 1) microniveau: de jeugdige en het gezin; 2) mesoniveau: het behandelteam en management van de instelling; en 3) macroniveau: de landelijke samenwerking van de instellingen JeugdzorgPlus en wetenschappelijk onderzoek. Op alle niveaus kunnen wetenschappelijke onderzoekstechnieken worden ingezet om praktijkrelevante onderzoeksvragen te beantwoorden met de concrete data die de monitor oplevert. De kern is dat de herhaalde metingen worden gezien als essentieel middel om op alle niveaus de uitkomsten van de zorg in kaart te brengen en te verbeteren. Er wordt op ieder niveau een feedbackloop van ROM-informatie gegenereerd. Bij ROM speelt de vraag naar de aard van de te verzamelen informatie: hoe generiek moet die zijn en hoe specifiek mag die zijn? De oplossing is meestal dat een beperkte generieke set aan instrumenten wordt voorgeschreven en dat instellingen daar zelf instrumenten aan toe kunnen voegen. Dit kunnen instrumenten zijn gerelateerd aan behandeling, maar ook instrumenten gerelateerd aan verdiepend wetenschappelijk (effect)onderzoek (bijvoorbeeld RCT). Op ieder niveau kunnen enkele algemene subdoelen worden aangegeven die met de ROM JeugdzorgPlus gerealiseerd kunnen worden: Jeugdige en gezin (microniveau): uitkomsten van JeugdzorgPlus meten met de door jeugdige en gezin beoogde maatstaven; uitkomsten van JeugdzorgPlus verbeteren met een feedbackloop. Behandelteam en management (mesoniveau): uitkomsten van JeugdzorgPlus meten met de door behandelaars beoogde maatstaven; uitkomsten van JeugdzorgPlus verbeteren met een feedbackloop; sturingsinformatie. Instellingen JeugdzorgPlus en wetenschap (macroniveau): meer zicht op de perspectieven van jeugdigen en gezin op redelijk tot goed functioneren in de samenleving na afloop van JeugdzorgPlus;
75
meer zicht op statische en dynamische factoren die samenhangen met uitkomsten van JeugdzorgPlus; meer zicht op kenmerken van het behandelaanbod die samenhangen met uitkomsten van JeugdzorgPlus; meer zicht op lacunes in kennis over effectieve behandeling van jeugdigen met zeer complexe hulpvragen in relatie tot externaliserende gedragsproblemen, wat de mogelijkheid biedt om de wetenschappelijke agenda beter af te stemmen op kennisvragen vanuit de instellingen JeugdzorgPlus. De benutting op de verschillende niveaus van ROM JeugdzorgPlus wordt in de volgende paragrafen in meer detail besproken. 7.2
Microniveau
De belangrijkste functie van ROM is de ondersteuning van de behandeling op microniveau (Tiemens & De Jong, 2011). Binnen JeugdzorgPlus maken de behandelcoördinatoren of gedragswetenschappers gebruik van hun klinische kennis en de informatie van het behandelteam, de jeugdige, zijn ouders en andere betrokkenen om regelmatig de voortgang van de behandeling te evalueren. ROM voegt aan deze bronnen van informatie een extra informatiebron toe in de vorm van gestandaardiseerde vragenlijsten. De verschillende vormen van kennis worden geïntegreerd om de evidence base van behandelbeslissingen te vergroten (Tiemens & De Jong, 2011). Diverse onderzoekers tonen aan dat feedback op het proces van de behandeling én de behandelresultaten aan zowel behandelaars als cliënten het effect significant verbetert (Hawkins, Lambert, Vermeersch, Slade, & Tuttle, 2004; Sapyta, Riemer, & Bickman, 2005). Het effect van de behandeling kan onder bepaalde omstandigheden zelfs verdubbelen (S. D. Miller, Duncan, Brown, Sorrell, & Chalk, 2006). Verder kan feedback zorgen voor verkorting van de behandelduur (Lambert & Whipple, 2008; Whipple et al., 2003) en betere beklijving van de behandelresultaten (Haas, Hill, Lambert, & Morrell, 2002). Tot slot blijken er minder behandelingen te mislukken (Lambert, Harmon, Slade, Whipple, & Hawkins, 2005). De ervaringen in de GGZ laten zien dat de implementatie van ROM op meso- en macroniveau pas succesvol is wanneer gegevens worden benut op microniveau (De Beurs et al., 2011). Voor hulpverleners behoort op die manier het verzamelen van gegevens tot de reguliere gang van zaken en niet tot iets extra’s. 7.3
Mesoniveau
De meerwaarde van ROM voor de instellingen is tweeledig (Drieschner, Hesper, Marrozos, & Hout, 2011). Ten eerste leidt systematische zorgevaluatie met behulp van ROM ertoe dat niet alleen op cliëntniveau, maar ook op team- en instellingsniveau meer zicht ontstaat op de samenhang tussen cliëntkenmerken en het algehele behandelaanbod. Met behulp van de gegevens kunnen teams hun behandeling evalueren en reflecteren op mogelijke
76
verbeteringen. Voor het management worden trends en veranderingen in de hulpvragen en uitkomsten van het behandelaanbod inzichtelijker, wat handvatten biedt om sturing te geven aan de instelling bij een steeds veranderende context. Ten tweede biedt ROM de mogelijkheid voor instellingen om op geautomatiseerde wijze prestaties te rapporteren op de indicatoren die financiers als voorwaarde stellen. 7.4
Macroniveau
Op macroniveau biedt ROM de mogelijkheid om toegepast wetenschappelijk onderzoek te verrichten naar kenmerken van jeugdigen en hun ouders die gebruik maken van JeugdzorgPlus, de interventies die worden ingezet en de uitkomsten. De onderzoeksvragen, die beantwoord kunnen worden, zijn: Beschrijvend 1. Welke statische en dynamische kenmerken hebben jeugdigen en hun ouders die gebruik maken van JeugdzorgPlus? 2. Welke vrijheidsbeperkende maatregelen worden toegepast in JeugdzorgPlus? 3. Wat is de wachttijd, duur van machtiging, duur verblijf en het type juridische maatregel? 4. Welke behandelvormen worden toegepast in JeugdzorgPlus? 5. Wat zijn de uitkomsten na afloop van gesloten behandeling en bij follow-up? Relaties tussen doelgroep, behandeling en uitkomsten 6. Wat is de samenhang tussen statische en dynamische kenmerken van de jeugdige/ouders en de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen? 7. Wat is de samenhang tussen statische en dynamische kenmerken van de jeugdige/ouders en inzet van behandelvormen? 8. Wat is de samenhang tussen diagnostiek en behandelvormen? 9. Wat is de samenhang tussen vrijheidsbeperkende maatregelen en de afname van de problematiek /toename van vaardigheden? 10. Wat is de samenhang tussen de inzet van behandelvormen en de afname van de problematiek /toename van vaardigheden waarop het element gericht is? 11. Wat is de samenhang tussen de inzet van behandelvormen en de afname van de problematiek /toename van vaardigheden waarop het element gericht is? Relaties tussen output en uitkomsten 12. In hoeverre hangt cliënttevredenheid samen met afname van problematiek/toename van vaardigheden? 13. In hoeverre hangt toename van behandelmotivatie samen met afname van problematiek/toename van vaardigheden?
77
Trends 14. In hoeverre zetten de ontwikkelingen (behandeling en uitkomsten) van de gesloten fase zich door tijdens de vervolgfasen van het traject en follow-up? 15. Is er onderscheid in het beloop van de problematiek van jeugdige/gezin tussen jeugdigen/gezinnen met verschillende statische en dynamische kenmerken? Verklarend 16. Welke statische en dynamische kenmerken van jeugdige/gezin voorspellen het sterkst de uitkomsten na de gesloten fase van JeugdzorgPlus en bij follow-up? 17. Welke inzet van behandelvormen voorspellen het sterkst de uitkomsten na de gesloten fase van JeugdzorgPlus en bij follow-up? 18. Welke output voorspelt het sterkste de uitkomsten na de gesloten fase van JeugdzorgPlus en bij follow-up? 7.5
Analyse en beantwoording van de onderzoeksvragen
De onderzoeksvragen kunnen pas geanalyseerd worden als de dataset voldoende gestabiliseerd is en statistische power heeft. Naar verwachting zal de respons op T2 en T3 aanmerkelijk lager zijn dan op T1. Ook zullen niet alle jeugdigen die op T1 instroomden een volledig traject volgen. Te verwachten is daarom dat pas tegen 2014 voldoende data verzameld zijn om de meer geavanceerde analyses uit te voeren voor de verklarende vragen en trends. Daar het gaat om een complexe dataset die bij verschillende instellingen en teams is verzameld, is het van belang om gebruik te maken van geavanceerde statistische analyses, zodat uitkomsten worden gecorrigeerd voor meetfouten en variatie tussen instellingen. Tabel 9 biedt een overzicht van de onderzoeksvragen, mogelijke analysestrategieën en het verwachte tijdspad. Tabel 9 - Analyse opties van de onderzoeksvragen Onderzoeksvragen Analysestrategieën en gegevens 1. Welke statische en Descriptives (statisch) dynamische kenmerken items: 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 2.5, 2.2 hebben jeugdigen en hun Descriptives (dynamisch) ouders die gebruik maken van items: 2.4, 2.6, 2.7, 2.8, 2.9, 2.12, 2.13 Plus Jeugdzorg ? 2. Wat is de wachttijd, duur van Descriptives + verschilscores machtiging, duur verblijf en items: 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.6, 3.7, 3.10, 3.11 het type juridische maatregel? 3. Welke behandelvormen Descriptives worden toegepast in item: 3.9 Plus Jeugdzorg ? 4. Wat zijn de uitkomsten na Descriptives, Effect sizes, Reliable Change afloop van gesloten Index (RCI) behandeling, het items: 2.2, 2.3, 2.6, 2.7, 2.8, 2.9, 2.12, 2.13, behandeltraject en bij follow3.6, 3.8, 3.10, 3.11 up?
78
2012 x
2013 x
2014 x
2015 x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Onderzoeksvragen 5. Wat is de samenhang tussen statische en dynamische kenmerken van de jeugdige/ouders en inzet van behandelvormen? 6. Wat is de samenhang tussen diagnostiek en behandelvormen? 7. Wat is de samenhang tussen de inzet van behandelvormen en de afname van de problematiek /toename van vaardigheden waarop het element gericht is? 8. In hoeverre hangt cliënttevredenheid samen met afname van problematiek/toename van vaardigheden? 9. In hoeverre hangt toename van behandelmotivatie samen met afname van problematiek/toename van vaardigheden? 10. In hoeverre zetten de ontwikkelingen (behandeling en uitkomsten) van de gesloten fase zich door tijdens de vervolgfasen van het traject en follow-up? 11. Is er onderscheid in het beloop van de problematiek van jeugdige/gezin tussen jeugdigen/gezinnen met verschillende statische kenmerken? 12. Welke statische en dynamische kenmerken van jeugdige/gezin voorspellen het sterkst de uitkomsten na de gesloten fase van Plus Jeugdzorg en bij follow-up? 13. Welke inzet van behandelvormen voorspellen het sterkst de uitkomsten na de gesloten fase van Plus Jeugdzorg en bij follow-up? 14. Welke mediatoren voorspellen het sterkst de uitkomsten na de gesloten fase van Plus Jeugdzorg en bij follow-up?
Analysestrategieën en gegevens Kruistabellen, multi-level analyses items: 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 2.5, 2.2, 2.4, 2.6, 2.7, 2.8, 2.9, 2.12, 2.13, 3.9
2012 x
2013 x
2014 x
2015 x
x
x
x
x
Effect sizes, kruistabellen, multilevel analyses items: 3.9, 2.8, 2.9, 2.12
x
x
x
Correlaties, multilevel analyses items: 3.8, 2.8, 2.9, 2.12
x
x
x
Correlaties, multilevel analyses items: 2.13, 2.8, 2.9, 2.12
x
x
x
Correlaties, latent growth curve modeling (LGM), multilevel analyses items: 3.9, 2.2, 2.3, 2.6, 2.7, 2.8, 2.9, 2.12, 2.13, 3.6, 3.8, 3.10, 3.11
x
x
Multigroup analyses, latent growth curve modeling (LGM), multilevel analyses items: 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 2.5, 2.2, 2.4, 2.6, 2.7, 2.8, 2.9, 2.12, 2.13, 2.7, 2.8, 2.9, 2.12
x
x
Correlaties, multiple regressive analyses, SEM, multilevel analyses items: 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 2.5, 2.2, 2.4, 2.6, 2.7, 2.8, 2.9, 2.12, 2.13, 2.7, 2.8, 2.9, 2.12
x
x
Correlaties, multiple regressive analyses, SEM, multilevel analyses items: 3.9, 2.2, 2.3, 2.6, 2.7, 2.8, 2.9, 2.12, 2.13, 3.6, 3.8, 3.10, 3.11
x
x
Correlaties, multiple regressive analyses, SEM, multilevel analyses items:2.13,3.8, 2.2, 2.3, 2.6, 2.7, 2.8, 2.9, 2.12, 2.13, 3.6, 3.10, 3.11
x
x
Kruistabellen, multilevel analyses items: 2.7, 2.12, 3.9
79
80
8
Aansluiting bij bestaand en toekomstig onderzoek
8.1
Inleiding
In dit deel wordt een voorschot gedaan op de verdiepende onderzoeksvragen. Sommige ideeën zijn te onderzoeken met informatie uit de monitor JeugdzorgPlus zelf, andere behoeven aanvullend onderzoek. Een uitgebreid voorschot op de verdiepingsvragen kunnen we in deze fase niet nemen. De monitor op zichzelf heeft een signaleringsfunctie, van waaruit hypothesen en vragen naar voren zullen komen. Deze vragen zullen vooral voortkomen uit de trends en analyses van de eerste (beschrijvende) fase, zoals uitgelegd in het vorige hoofdstuk. Toch kunnen we op basis van bestaand onderzoek (Harder et al., 2011; Nijhof, 2011; Ten Brummelaar et al., 2011) en de Ronde tafelgesprekken al een aantal ideeën naar voren brengen voor verdiepend onderzoek, die de kwaliteit van het behandelaanbod van de instellingen JeugdzorgPlus zouden kunnen helpen verbeteren. Rand voorwaardelijke thema’s laten we hierbij buiten beschouwing, aangezien deze door één van de werkstromen van de landelijke werkgroep “Implementatie van de monitor JeugdzorgPlus” worden uitgewerkt. 8.2
Kennis van doelgroep en comorbiditeit
In de beschrijving van de doelgroep zagen we dat jeugdigen zeer uiteenlopende combinaties van externaliserende en comorbide internaliserende problemen hebben met een veelheid aan risicofactoren in de sociale omgeving (gezin, vrienden, buurt) en te weinig compenserende, promotieve of beschermende factoren. Jeugdigen die niet profiteren van behandeling Uit verschillende onderzoeken blijkt telkens dat er een groep jeugdigen is die niet profiteert van residentiële/justitiële behandeling. In de jaren ‘80 en ‘90 van de vorige eeuw maakten Van der Ploeg en Scholte op basis van onderzoek naar jeugdigen in tehuizen het onderscheid tussen drie clusters van problematiek: predelinquent gedrag, sociaalcognitieve incompetentie (bijv. ADHD, PDD-NOS, Asperger), en intrapsychische problemen (Van der Ploeg, 2005; Van der Ploeg & Scholte, 1988, 1996). De prognose van jeugdigen die predelinquent gedrag vertoonden was slechter dan die van de andere jeugdigen. In onderzoek van Doreleijers (2000) wordt gesproken over de beperkte behandelresultaten bij jeugdigen met een antisociale gedragsstoornis (CD). Nijhof et al. (Nijhof et al., 2011) signaleert bij uitstroom van JeugdzorgPlus dat 18% van de jeugdigen delinquent gedrag blijft vertonen, de zogenaamde “persisters”. Meer onderzoek is noodzakelijk om beter te begrijpen welke mechanismen de ontwikkeling van deze jeugdigen belemmeren en in hoeverre de behandeling van JeugdzorgPlus beter kan aansluiten bij hun hulpvragen (responsiviteitsbeginsel). Mogelijk kan de verbinding van jeugdonderzoek met onderzoek uit de forensische volwassenenzorg leiden tot verbeterde inzichten. Het maatschappelijke
81
belang van onderzoek op dit gebied is groot, want juist deze groep jeugdigen heeft een ontwrichtende invloed op de samenleving en een groot risico op de ontwikkeling van zeer ernstige persoonlijkheidsstoornissen en delinquent gedrag. Risicofactoren De JeugdzorgPlus instellingen beogen een gunstige ‘outcome’ te bereiken via het doelgericht werken aan de factoren die binnen de beschikbare tijd en middelen te beïnvloeden/ te veranderen zijn. Daarbij proberen zij de aanwezige risicofactoren zo veel mogelijk te beperken/ aan te pakken, bijvoorbeeld het terugbrengen van langdurige schooluitval of gebrek aan een dagbesteding. De vraag wanneer risicofactoren zodanig de overhand nemen dat ze de ‘outcome’ verslechteren, is echter nog maar weinig onderzocht (Harder et al., 2011). Dit is niettemin van belang om de behandeling gerichter in te kunnen zetten. Beschermende factoren Bij de doelgroep JeugdzorgPlus is veel onderzoeksaandacht uitgegaan naar risicofactoren van de jeugdige en het gezin. Het gebrek aan compenserende factoren wordt vaak benoemd, maar is feitelijk een weinig onderzocht gebied. Om aanknopingspunten te vinden voor behandeling, is het juist van groot belang om beschermende factoren te inventariseren (De Vogel, De Ruiter, & Bouman, 2007; Rogers, 2000). Inzicht in beschermende factoren kan bijdragen aan de behandeling die wordt ingezet en biedt tevens inzicht in de kans op terugval. Daarom verdient dit thema de komende jaren meer onderzoek. 8.3
Innovatie en ontwikkeling van behandeling
De komende jaren zal de geïndiceerde jeugdzorg steeds meer op gemeentelijk niveau worden geregisseerd. De jeugdzorg zal in toenemende mate een ondersteuningsfunctie krijgen in de wijk en dichter bij de leefomgeving van jeugdigen en hun gezin. Steeds meer zal de eigen kracht, zelfregie en autonomie van ouders en jeugdigen worden gestimuleerd en ondersteund. Dit betekent ook voor JeugdzorgPlus, dat innovatieve behandelstrategieën moeten worden ontwikkeld vanuit nieuwe visies op zorg en behandeling. Behandeltrajecten en hechting
Een fundamentele verdiepingsvraag hangt samen met de huidige ontwikkelingen in het trajectdenken. Daar waar sommige auteurs het belang benadrukken van een hechtingsrelatie tussen groepsleiding en jeugdigen binnen residentiële orthopedagogische settings (Jongepier, 2011), benadrukt de samenleving dat jeugdigen zo kort mogelijk mogen worden beperkt in hun vrijheden en worden behandeld in JeugdzorgPlus. Dit betekent in veel gevallen dat jeugdigen binnen het traject minimaal in twee verschillende leefomgevingen verblijven. Dit is opmerkelijk immers “verhuizing” is voor veel mensen een major life event dat op zichzelf stress genereert. Nadere analyse en onderzoek rond dit dilemma zijn noodzakelijk om te onderscheiden hoe deze principes zich tot elkaar verhouden en of
82
prioritering van deze principes voor de ene jeugdige anders zou kunnen zijn dan voor de andere. Leefklimaat
Een open leefklimaat leidt tot betere uitkomsten van de behandeling, blijkt uit onderzoek door Van der Helm (Van der Helm, 2011) binnen justitiële en residentiële jeugdinstellingen. Het meetbaar maken van de kenmerken van het leefklimaat bij JeugdzorgPlus is een belangrijk onderwerp voor verdiepend onderzoek. Vragen die hiermee samenhangen zijn: in hoeverre ervaren de jeugdigen bij JeugdzorgPlus regie over hun eigen behandelproces? En in hoeverre ervaren zij dat er door de groepsleiding respectvol wordt omgegaan met de vrijheidsbeperkende maatregelen? Daarnaast spelen vragen van de kant van de professionals, hoe organiseer je een open leefklimaat, welke kennis en vaardigheden zijn hiervoor nodig? Een verbinding zou gelegd kunnen worden met kennis op het gebied van autoriteit-autonomie overdracht tussen ouders en adolescenten in ‘normale’ gezinnen. Vooral de domeinspecifieke theorie van Smetana en collega’s (Smetana, 2005) zou handvatten kunnen bieden om de kwaliteit van de balans tussen autonomie en structuur binnen leefgroepen te onderzoeken en te verbeteren. Behandelresponsiviteit
De mate waarin het behandelaanbod responsief inspeelt op de hulpvragen van jeugdigen, bepaalt in belangrijke mate het succes (Andrews & Bonta, 2010). Hoe komt het dat sommige jeugdigen na afloop van residentiële behandeling veerkrachtig deelnemen aan de samenleving, terwijl anderen hier niet in slagen? Een interessante hypothese is het veerkrachtparadigma. Veerkracht refereert aan de kwaliteit van een jeugdige om zin te geven aan zijn leven ondanks een achterstandssituatie, problemen of tegenslagen. Veerkrachtige mensen kenmerken zich doordat ze beschikken over een breed repertoire van copingstrategieën en herstellend vermogen, waardoor ze tegen alle verwachtingen in sterker uit stressvolle situaties komen (Stein, 2008). Aan de hand van een reviewstudie naar jeugdigen die uit zorg waren gekomen, heeft Stein (2006; 2008) drie groepen onderscheiden van jeugdigen die varieerden in de mate waarin ze veerkrachtig deelnamen aan de samenleving: 1. Those moving on: jeugdigen die baat hebben gehad bij de behandeling en beschikken over voldoende competenties en veerkracht om weer deel te nemen aan de samenleving; 2. Survivors: jeugdigen die minder baat hebben gehad bij de behandeling, minder stabiel zijn en minder vaak arbeids- en scholingskwalificaties halen, maar die zich desondanks weten te redden in de samenleving met hulp van anderen in hun omgeving; 3. Victims: jeugdigen die onvoldoende baat hebben gehad bij de behandeling, geen steun uit de omgeving hebben, onthecht zijn en ernstige emotionele en gedragsproblemen blijven houden. 83
Deze indeling sluit aan bij de perspectieven van JeugdzorgPlus. Het onderzoek van Stein laat zien dat deze drie paden samenhangen met de kwaliteit van de geboden behandeling, de transitie naar de samenleving en de ondersteuning die daarbij werd geboden. Stein (2008) vestigt daarbij aandacht op het feit dat de transitie van jeugdigen uit 24-uurs zorg naar zelfstandig wonen in de samenleving op een leeftijd van 1618 jaar een extreem beroep doet op de vaardigheden en competenties van deze jeugdigen. Ter vergelijking, hun leeftijdgenoten groeien vanuit een minder besloten gezinssituatie veel geleidelijker toe naar volledig zelfstandig wonen tussen de 20-25 jaar. Evidence base van interventies voor specifieke problemen
Een groot deel van de interventies die worden toegepast binnen JeugdzorgPlus zijn nog op geen enkele manier wetenschappelijk onderbouwd of onderzocht op effectiviteit, volgens de criteria van de effectladder (Van Yperen & Veerman, 2008). Met name de ontwikkeling van interventies voor jeugdigen met LVB, jeugdigen met seksueel overschrijdend gedrag en meisjes met CD verdienen extra inspanningen. Monitoring kan bijdragen aan het vergroten van de effectiviteit van interventies en de borging van interventies. Door in de monitor JeugdzorgPlus de primaire en secundaire behandelmethode, door ons verder gedefinieerd als eerste– en tweedegraads strategie, te registreren, kan een basis worden gevormd voor het doen van effectiviteitsonderzoek (RCT) – niveau 4 van de effectladder. Het doen van RCT-onderzoek in de jeugdzorg is lastig, aangezien jeugdigen hiervoor random toegewezen moeten worden aan een experimenteledanwel controlegroep. Niveau 4 zou ook behaald kunnen worden zonder RCT-design, maar door een matchingprocedure waarbij een zogenaamde propensity score wordt berekend (Geurts, Lekkerkerker, Van Yperen, & Veerman, 2010). Hiervoor wordt achteraf een controlegroep gezocht in bestaande datasystemen binnen de jeugdzorg in Nederland. Vervolgens wordt nauwkeurig gecontroleerd of er geen verschillen in de experimentele- en controlegroep zijn. Het monitoren van kenmerken van de doelgroep en de uitkomsten zijn hiervoor van belang. Meisjes binnen JeugdzorgPlus
Recent onderzoek toont aan dat meisjes, die worden opgenomen binnen JeugdzorgPlus, ernstiger probleemgedrag laten zien dan jongens (Nijhof, 2011). Daarnaast suggereert internationaal onderzoek van Frensch en Cameron (2002) dat meisjes minder profiteren van residentiële behandeling. Onderzoek naar lange termijn uitkomsten bij meisjes uit justitiële inrichtingen laat tevens zien dat het sociaal en maatschappelijk functioneren ernstig beperkt is (Krabbendam, Colins, Van der Molen, Doreleijers, & Vermeiren, 2010). Tot op heden is er echter nauwelijks aandacht geweest voor meisjes binnen de residentiële jeugdzorg. Dit is opvallend, aangezien de uitkomsten zeer zorgelijk zijn (prostitutie, persoonlijkheidsstoornissen, tienerzwangerschappen, (geweldadige)
84
afhankelijkheidsrelaties, lichamelijke- en psychische problemen, trauma’s). Uit onderzoek van Nijhof (2011) zijn eerste aanwijzingen te vinden dat er een onderscheid in subgroepen kan worden gemaakt binnen de groep meisjes, welke tevens verschillende behandelbehoeftes lijken te hebben. Toekomstig onderzoek zal zich moeten richten op de kenmerken van deze groep meisjes, hun behandelbehoeftes - zowel in eerste- als tweedegraads strategieën – , de effectiviteit van geboden interventies en de uitkomsten na behandeling om de hulp aan deze meisjes te optimaliseren en de risico’s na behandeling te minimaliseren. Daarnaast toont onderzoek (Nijhof, 2011) aan dat binnen meisjesgroepen ‘deviancy training’ plaats vindt. Dit, samen met de kenmerken van de meisjes, roept binnen het praktijkveld de vraag op of meisjes in gemengde of ongemengde groepen zouden moeten worden geplaatst op basis van geslacht? Of zijn er subgroepen van meisjes die beter in een gemengde dan wel ongemengde groep kunnen worden geplaatst? Met andere woorden: maakt het voor de uitkomsten van een traject uit of meisjes in gemengde of ongemengde groepen worden geplaatst? Dit vormt, zowel nationaal als internationaal, een interessant thema voor verdiepend onderzoek. 8.4
Methodeontwikkeling van ROM in de Jeugdzorg
Ook de ontwikkeling van de monitor zelf vergt verdiepend onderzoek. Oudervragenlijsten Er is nog onvoldoende ervaring met de GVL en de OBVL om een gefundeerde keuze tussen beide te kunnen maken voor de JeugdzorgPlus monitor. In de monitor is, in elk geval voorlopig, gekozen voor een vragenlijst samengesteld uit de schaal Communicatie van de GVL en de schaal Opvoedcompetenties van de OBVL. Nader onderzoek is noodzakelijk om erachter te komen welke vragenlijst conceptueel het beste aansluit bij het microniveau van benutting, de individuele behandeling. Validiteit nieuwe meetinstrumenten De nieuw geconstrueerde vragenlijsten zijn nog niet uitgebreid onderzocht op hun psychometrische kenmerken. De validering van de VMB en Exit-vragenlijst is een voorwaarde voor de interpretatie van uitkomsten op alle benuttingniveaus. Invloed afnamemoment en respondent Wat is de invloed van het moment van afname van de meting op de uitkomst ervan? Hoewel er afspraken zijn gemaakt over het moment van de metingen, is er steeds een bandbreedte (vooral op T1). Het is van belang te onderzoeken welke invloed die bandbreedte heeft op de scores. In een onderzoek naar screening binnen Justitiële Jeugdinrichtingen (Vahl et al., in voorbereiding) blijkt bijvoorbeeld dat scores op klachtenlijsten hoger zijn bij afname in de eerste dagen van opname dan twee weken later.
85
8.5
Aansluiting bij andere bestaande gegevensmonitoren
Bij een aantal evidence based interventies zoals Multisysteem Therapie, Functional Family Therapy en Multidimensionele Familie Therapie is voor kwaliteitsbewaking het routinematig meten van resultaten integraal onderdeel van de behandeling. Per interventie is een landelijke gegevensmonitor ingericht. Deze interventies worden ook bij JeugdzorgPlus uitgevoerd. Het spreekt vanzelf dat instrumenten die zowel in die gegevensmonitoren als de monitor JeugdzorgPlus voorkomen, niet dubbel worden afgenomen maar worden gebruikt voor beide doelen. Het bronbestand van de instelling zelf, kan immers informatie aanleveren aan verschillende gegevensmonitoren. Zaak is dan wel dat de meetmomenten niet te ver van elkaar af liggen. Instrumenten die specifiek voor die programma’s zijn, zullen aan het totale instrumentarium en de tool voor datamanagement dat de behandelaren in een instelling gebruiken, moeten worden toegevoegd.
86
Referenties Achenbach, T. M. (1993). Empirically based taxonomy: How to use syndromes and profile types derived from the CBCL/4-18, TRF, and YSR. Burlington, VT: University of Vermont, Department of Psychiatry. Achenbach, T. M., Becker, A., Döpfner, M., Heiervang, E., Roessner, V., Steinhausen, H., et al. (2008). Multicultural assessment of child and adolescent psychopatholgy with ASEBA and SDQ instruments: research findings, applications, and future directions. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, 251-275. Achterbergh, J., & Vriens, D. (2010). Organizations: Social systems conducting experiments (2nd revised edition). New York: Springer. Albrecht, G., & Slot, W. (1999). Competentiegericht werken met licht verstandelijk gehandicapte kinderen: Handleiding voor het werken in residentiële groepen. Amsterdam/ Duivendrecht: : PI Research. Alexander, J. F., Pugh, C. A., Parsons, B. V., & Sexton, T. L. (2000). Functional Family Therapy. In D. Elliot (Ed.), Blueprints for violence prevention (book III 2nd edition). Golden, Colorado: Venture. Andrews, D. A., & Bonta, J. (2010). The psychology of criminal conduct (5th edition). New Providence, NJ: LexisNexis. Ashby, W. R. (1959). An introduction to cybernetics. London: Chapman & Hall. Barn, R., Andrew, L., & Mantovani, N. (2005). Life after care: A study of young people from different ethnic groups. York, UK: Joseph Rowntree Foundation. Barnoski, R., & Aos, S. (2004). Outcome evaluation of Washington State’s research-based programs for juvenile offenders. Olympia, WS: Washington State Institute for Public Policy. Bartelink, C. (2010). Motiverende gespreksvoering. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Bartels, A. A. J. (2001a). Behandeling van jongere delinquenten volgens het competentiemodel. Kind en Adolescent, 22, 211-226. Bartels, A. A. J. (2001b). Het sociale-competentiemodel in de kinder- en jeugdpsychotherapie: Ontstaan, betekenis, stand-van-zaken, toekomst. Tijdschrift van de Vereniging voor Kinderen Jeugdpsychotherapie VKJP, 28, 5-22. Barth, R. (2005). Residential care: from here to eternity. International Journal of Social Welfare, 14, 158-162. Baruch, G., & Vrouva, I. (2010). Collecting Routine Outcome Data in a Psychotherapy Community Clinic for Young People: Findings from an Ongoing Study. Child and Adolescent Mental Health, 15, 30-36. Boendermaker, L., Van Rooijen, K., & Berg, T. (2010). Residentiële jeugdzorg; Wat werkt? Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut (NJI). Bransen, E., Schipper, H., Mutsaers, K., Haverman, M., & Blekman, J. (2008). Aard en omvang van middelengebruik bij lichtverstandelijk gehandicapte jongeren. Een eerste verkenning bij jongeren zelf en hun begeleiders. Utrecht: Trimbos-instituut. Bureau van Montfoort. (2010). Gegevensmonitor JeugdzorgPlus (Intern instellingsrapport) Carr, A. (2006). The Handbook of Child and Adolescent Clinical Psychology: A Contextual Approach (2nd edition). New York: Routledge. Clemens, J. (2004). Evaluatie Rots en Waterinterventie. . Amsterdam: Master thesis, Pedagogische Wetenschappen, Universiteit van Amsterdam. Connor, D. F., Doerfler, L. A., Toscano, P. F., Volungis, A. M., & Steingard, R. J. (2004). Characteristics of children and adolescents admitted to a residential treatment center. Journal of Child and Family Studies, 13, 497-510.
87
Crijnen, A. A. M., Achenbach, T. M., & Verhulst, F. C. (1997). Comparisons of problems reported by parents of children in 12 cultures: Total problems, externalizing, and internalizing. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 1269-1277. Crijnen, A. A. M., Achenbach, T. M., & Verhulst, F. C. (1999). Problems reported by parents of children in multiple cultures: The Child Behavior Checklist syndrome constructs. American Journal of Psychiatry, 156, 569-574. De Beurs, E., Den Hollander-Gijsman, M. E., Van Rood, Y. R., Van der Wee, N. J. A., Giltay, E. J., Van Noorden, M. S., et al. (2011). Routine outcome monitoring in the Netherlands: Practical experiences with a web-based strategy for the assessment of treatment outcome in clinical practice. Clinical Psychology & Psychotherapy, 18, 1-12. De Brock, A. J. L. L., Vermulst, A. A., Gerris, J. R. M., & Abidin, R. R. (1992). NOSI: Nijmeegse Ouderlijke Stress Index. Lisse, NL: Swets Zeitlinger. De Brock, A. J. L. L., Vermulst, A. A., Gerris, J. R. M., Veerman, J. W., & Abidin, R. R. (2006). NOSI-R, Nijmeegse Ouderlijke Stress Index. Handleiding. Lisse, NL: Harcourt. De Lange, M., Van Dam, C., Dresen, C., Geurts, E., & Knorth, E. J. (2011). Effectieve zorg voor jongeren met ernstige gedragsproblemen: Doorgaande zorg na JeugdzorgPlus. Jeugd en Co/Kennis, 4, 8-18. De Vogel, V., De Ruiter, C., & Bouman, Y. (2007). Meting van protectieve factoren en het belang ervan voor behandeling in de forensische setting: Introductie van de SAPROF. Tijdschrift voor Psychotherapie, 33, 102-119. Didden, R., & Moonen, X. (2007). Met het oog op behandeling 1. Utrecht: Landelijk Kennis Centrum LVG/ Vereniging Orthopedagogische Behandelcentra voor licht verstandelijk gehandicapte jeugdigen. Didden, R., & Moonen, X. (2009). Met het oog op behandeling 2. Utrecht: Landelijk Kennis Centrum LVG/ Vereniging Orthopedagogische Behandelcentra voor licht verstandelijk gehandicapte jeugdigen. Doerfler, L. A., Toscano, P. F., & Connor, D. F. (2009). Sex and aggression: The relationship between gender and abuse experience in youngsters referred to residential treatment. Journal of Child and Family Studies, 18, 112-122. Doreleijers, T. A. H. (2000). Oppositioneel-opstandige en antisociale gedragsstoornissen en delinquent gedrag in de adolescentie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 42, 739-749. Drieschner, K., Hesper, B., Marrozos, I., & Hout, E. (2011). Duurzaamheid - meerwaarde versus inspanningen. In S. Van Hees, P. Van der Vlist & N. Mulder (Eds.), Van weten naar meten: ROM in de GGZ. Amsterdam: Boom. Durlack, J. A. (1999). Veel voorkomende risico- en beschermende factoren in succesvolle preventieprogramma's. Literartuurselectie Kinderen en Adolescenten, 6. Eijgenraam, K., Van Yperen, T., Van der Pijll, M., Lekkerkerker, L., Post, F., & De Graaf, M. (2008). Interbeoordelaarbetrouwbaarheid Standaard Taxatie Ernst Problematiek (STEP). Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Fergusson, D. M., & Horwood, L. J. (1996). The role of adolescent peer affiliations in the continuity between childhood behavioral adjustment and juvenile offending. Journal of Abnormal Child Psychology, 24, 205-221. Foolen, N., Kalsbeek, A., & Boendermaker, L. (2011). Wat werkt bij jeugdigen met ADHD? Retrieved 26 april 2012, from http://www.nji.nl/nji/dossierDownloads/WatWerkt_ADHD.pdf Frensch, K. M., & Cameron, G. (2002). Treatment of choice or a last resort? A review of residential mental health placements for children and youth. Child and Youth Care Forum, 31, 307-339. Garnier, H. E., & Stein, J. A. (2002). An 18-year model of family and peer effects on adolescent drug use and delinquency. Journal of Youth and Adolescence, 31, 45-65. Geurts, E., Lekkerkerker, L., Van Yperen, T., & Veerman, J. W. (2010). Over verandering gesproken: Op weg naar meer zicht op effectiviteit van de jeugdzorgpraktijk. In. Utrecht: SEJN.
88
Gibbs, J. C., Granville, B. P., & Goldstein, A. P. (1995). The Equip Program, Teaching Youth to Think and Act Responsibly through a Peer-Helping Approach (Nederlandse vertaling). Champaign, IL: Research Press. Goldstein, A. P., Glick, B., & Gibbs, J. C. (1998). Aggression Replacement Training; A com-prehensive intervention for aggressive youth (rev. ed.). Champaign, IL: Research Press. Haas, E., Hill, R. D., Lambert, M. J., & Morrell, B. (2002). Do early responders to psychotherapy maintain treatment gains? Journal of Clinical Psychology, 58, 1-16. Hair, H. J. (2005). Outcomes for children and adolescents after residential treatment: a review of research from 1993 to 2003. Journal of Child and Family Studies, 14, 551-575. Handwerk, M. L., Larzelere, R. E., Soper, S. H., & Friman, P. C. (1999). Parent and child discrepancies in reporting severity of problem behaviors in three out-of-home settings. Psychological Assessment, 11, 14-23. Harder, A. T. (2011). The downside up? A study of factors associated with a successful course of treatment for adolescents in secure residential care. Groningen: Doctoraal proefschrift, Faculteit Gedrags- en Maatschappijwetenschappen, Universiteit van Groningen. Harder, A. T., Knorth, E. J., & Kalverboer, M. E. (2011). Risky or needy? Characteristics of adolescents in secure residential youth care Manuscript submitted for publication. . Harder, A. T., Knorth, E. J., & Zandberg, T. (2006). Residentiele jeugdzorg in beeld: Een overzichtsstudie naar de doelgroep, werkwijzen en uitkomsten. Amsterdam: SWP. Hawkins, E. J., Lambert, M. J., Vermeersch, D. A., Slade, K. L., & Tuttle, K. C. (2004). The therapeutic effects of providing patient progress information to therapists and patients. Psychotherapy Research, 14, 308-327. Haynie, D. L. (2001). Delinquent peers revisited: Does network structure matter? American Journal of Sociology,, 106, 1013-1057. Haynie, D. L., & Osgood, D. W. (2005). Reconsidering peers and delinquency: How do peers matter? Social Forces, 84, 1109-1130. Hobcraft, J., & Kiernan, K. (1999). Childhood poverty, early motherhood and adult social exclusion. Case paper 28. London: London School of Economics. Hoeve, M., Dubas, J. S., Eichelsheim, V. I., Van der Laan, P. H., Smeenk, W. H., & Gerris, J. R. M. (2009). The relationship between parenting and delinquency: A meta-analysis. Journal of Abnormal Child Psychology, 37, 749-775. Jeugdzorg Nederland. (2011). Branche rapportage Jeugdzorg 2010. Utrecht: Jeugdzorg Nederland. Jongepier, N. (2011). Gesloten residentiele jeugdzorg als veilige haven. Jeugd en Co/Kennis, 4, 19-29. Jongepier, N., Struijk, M., & Van der Helm, P. (2010). Pedagogisch handelen in de residentiële zorg: Zes uitgangspunten voor een goed pedagogisch klimaat. Jeugd en Co/Kennis 4(1), 9-18. Jongepier, N., Struijk, M., & Van der Helm, P. (2011). Pedagogisch handelen in de residentiële zorg: Zes uitgangspunten voor een goed pedagogisch klimaat. In P. Van der Helm & J. Hanrath (Eds.), Wat werkt in de gesloten jeugdzorg. Amsterdam: SWP. Jurrius, K., Havinga, L., & Stams, G. J. (2008). Exitvragenlijst Jeugdzorg. Amsterdam: Stichting Alexander. Kok, J. F. W. (1999). Specifiek opvoeden: Orthopedagogische theorie en praktijk. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom. Kolko, D. J., & Kazdin, A. E. (1993). Emotional/behavioral problems in clinic and nonclinic children: Correspondence among child, parent and teacher reports. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 34, 991-1006. Konijn, C., Bruinsma, W., Lekkerkerker, L., Eijgenraam, K., Steege, M. v. d., & Oudhof, M. (2009). CAP-J: Classificatiesysteem voor de aard van de problematiek van cliënten in de jeugdzorg. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
89
Konijn, C., Jambroes, T., Albrechts, A., Ausum, R., Hazelaar, F., Kasmi, M., et al. (2011). Oudbouw en nieuwbouw: een specifiekere behandeling. Een goede toekomst voor de jeugdige (intern rapport). Amsterdam: De Koppeling/Spirit. Koolhof, R., Loeber, R., & Collot d’Escury-Koenings, A. (2007). Eerst tot tien tellen! Of is dat voor LVG-jongeren niet genoeg? Is de LVG -jongere extra kwetsbaar om delinquent gedrag te ontwikkelen? Onderzoek & Praktijk, 5, 15-19. Krabbendam, A., Colins, O., Van der Molen, E., Doreleijers, T., & Vermeiren, R. R. J. M. (2010). Contribution of trauma and post-traumatic stress disorder for developing borderline personality disorder in detained girls. Paper presented at the European association of Forensic Child and Adolescent Psychiatry Psychology and allied professions (EFCAP). Kroes, G., & Brunt, L. (2009). Follow-up onderzoek in De Hoenderloo Groep: Resultaten 2003-2008. Hoenderloo/Nijmegen: De Hoenderloo Groep/ Praktikon. Lambert, M. J., Harmon, C., Slade, K., Whipple, J. L., & Hawkins, E. J. (2005). Providing feedback to psychotherapists on their patients' progress: Clinical results and practice suggestions. Journal of Clinical Psychology: In Session, 61, 165-174. Lambert, M. J., & Whipple, J. L. (2008). Measuring and improving psychotherapy outcome: Laboratory methods in routine clinical practice. New York: Nova Science Publishers. Liddle, H. A., & Hogue, A. (2000). A family-based developmental-ecological preventive intervention for high risk adolescents. Journal of Marital and Family Therapy, 26, 265-279. Lipsey, M. W. (2009). The Primary Factors that Characterize Effective Interventions with Juvenile Offenders: A Meta-Analytic Overview. Victims and Offenders, 4, 124-147. Littell, J. H., Winsvold, A., Bjorndal, A., & Hammerstrom, K. (2007). Functional family therapy for families of youth (age 11-18) with behavior problems. C2 Protocol: Campbell Collaboration. Philadelphia, Pennsylvania: Campbell Collaboration. McCawley, P. F. (2002). The logic model for program planning and evaluation. Retrieved February, 14th, 2012 McLaughlin, J. A., & Jordan, G. B. (1999). Logic models: A tool for telling your program’s performance story. Evaluation and Planning, 22, 65-72. Miller, S. D., Duncan, B. L., Brown, J., Sorrell, R., & Chalk, M. B. (2006). Using formal client feedback to improve retention and outcome: Making ongoing, real-time assessment feasible. Journal of Brief Therapy, 5, 5-22. Miller, W. R., & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: preparing people to change. New York/London: Guilford Press. Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. (2011). Beleidskader trajecten JeugdzorgPlus: Richtinggevend kader voor periode 2011-2015 [Electronic Version]. Retrieved 14 maart 2012, from http://www.rijksoverheid.nl/documenten-enpublicaties/rapporten/2011/04/13/beleidskader-trajecten-jeugdzorgPlus.html Ministerie van VWS. (2011). Beleidskader trajecten JeugdzorgPlus: Richtinggevend kader voor periode 2011-2015 [Electronic Version]. Retrieved 14 maart 2012, from http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/rapporten/2011/04/13/beleidskadertrajecten-jeugdzorgPlus.html Mutsaers, K., Blekman, J., & Schipper, H. (2007). Licht verstandelijk gehandicapten en middelenmisbruik: Wat is er tot op heden bekend. Utrecht: Trimbos Instituut. Nas, C. (2005). EQUIPping delinquent male adolescents to think pro-socially. Utrecht: Doctoraal proefschrift, Institute for the Study of Education and Human Development (ISED), Universiteit van Utrecht. Nederlandse Instellingen voor Gesloten Jeugdzorg, Ministerie van Jeugd en Gezin, & Ministerie van Justitie. (2008). Streefbeeld JeugdzorgPlus: Méér dan gesloten jeugdzorg. Retrieved 14 maart 2011, from http://www.jeugdzorgPlus.nl/_filescms/File/publicaties/Streefbeeld%20JeugdzorgPlus.pdf
90
Nijhof, K. S. (2011). Crossing Barriers: Evaluation of a new compulsory residential treatment program for youth. . Nijmegen: Doctoraal proefschrift, Faculteit der Sociale Wetenschappen, Radboud Universiteit Nijhof, K. S., Scholte, R. H. J., Burk, W. J., Van Dam, C., Veerman, J. W., & Engels, R. C. M. E. (2012). Sexual behavior of institutionalized girls: Risk factors and treatment improvement. Residential Treatment for Children & Youth, 29, 1-14. Nijhof, K. S., Van Dam, C., Veerman, J. W., Engels, R. C. M. E., & Scholte, R. H. J. (2010). Nieuw Zorgaanbod. Gesloten jeugdzorg voor adolescenten met ernstige gedragsproblemen. Pedagogiek, 30, 177-191. Nijhof, K. S., Vermulst, A., Veerman, J. W., Van Dam, C., Engels, R. C. M. E., & Scholte, R. H. J. (2011). The associations between structural treatment characteristics and post-treatment functioning in compulsory residential care. Child & Youth Care Forum, accepted. Parhar, K. K., Wormith, J. S., Derkzen, D. M., & Beauregard, A. M. (2008). Offender coercion in treatment. A meta-analyses of effectiveness. Criminal Justice and Behavior, 35, 1109-1135. Prins, P. J. M., & Braet, C. (2008). Handboek klinische ontwikkelingspsychologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. PWC. (2011). Gegevenswoordenboek JeugdzorgPlus (versie 30-9-2011). Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sporto. Document Number) Rescorla, L. A. e. a. (2007). Behavioral and emotional problems reported by parents of children ages 6 to 16 in 31 societies. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 15, 130-142. Rodenburg, R., Benjamin, A., de Roos, C., Meijer, A. M., & Stams, G. J. (2009). Efficacy of EMDR in children: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 29, 599-606. Rogers, R. (2000). The Uncritical Acceptance of Risk Assessment in Forensic Practice. Law and Human Behavior, 24, 595-605. Rossi, P. H., Lipsey, M. W., & Freeman, H. E. (2004). Evaluation: A systematic approach (7th Ed.). Thousand Oaks, CA: Sage. Rutter, M. (2000). Resilience reconsidered: Conceptual considerations, empirical findings, and policy implications. In J. P. Shonkoff & S. J. Meisels (Eds.), Handbook of early childhood intervention (2nd edition) (pp. 651-682). New York: Cambridge University Press. Sanders, M., Markie-Dadds, C., & Turner, K. (2001). Theoretical, scientific and clinical foundations of the Triple P-Positive Parenting Program: a population approach to the promotion of parenting competence. Parenting Research and practice Monograph, 1, 1-21. Sapyta, J., Riemer, M., & Bickman, L. (2005). Feedback to clinicians: Theory, research & practice. Journal of Clinical Psychology, 61, 145-153. Schuppert, H. M., Giesen-Bloo, J., van Gemert, T. G., Wiersema, H. M., Minderaa, R. B., Emmelkamp, P. M. G., et al. (2009). Effectiveness of an Emotion Regulation Group Training for Adolescents: A Randomized Controlled Pilot Study. Clinical Psychology and Psychotherapy 16, 467-478. Slot, N. W., & Spanjaard, H. J. M. (1999). Competentievergroting in de residentiële jeugdzorg. Hulpverlening voor kinderen en jongeren in tehuizen. Baarn: Uitgeverij Intro. Slot, N. W., & Spanjaard, H. J. M. (2004). Competentievergroting in de residentiële jeugdzorg [Competence building in residential youth care] Baarn: HB Uitgevers. Smetana, J. (2005). Changing Boundaries Of Parental Authority During Adolescence (Vol. 108). San Francisco: Jossey-Bass. Stein, M. (2006). Research review: Young people leaving care. Child and Family Social Work, 11, 273279. Stein, M. (2008). Resilience and young people leaving care. Child Care in Practice, 14, 35-44. Sukhodolsky, D. G., Kassinove, H., & Gorman, B. S. (2004). Cognitive-behavioral therapy for anger in children and adolescents: A meta-analysis. Aggression and Violent Behavior, 9, 247-269.
91
Ten Brummelaar, M. D. C., Boendermaker, L., Harder, A. T., & Knorth, E. J. (2011). JeugdzorgPlus Trajectzorg voor jeugdigen met ernstige gedragsproblemen: Een quickscan van de literatuur. Groningen: Stichting Kinderstudies en auteurs. Tiemens, B., & De Jong, K. (2011). Evidence-based - monitoren omdat geen cliënt hetzelfde is. In S. Van Hees, P. Van der Vlist & N. Mulder (Eds.), Van weten naar meten: ROM in de GGZ. Amsterdam: Boom. Van Aggelen, M. H., Willemsen, N., De Meyer, R., & Roosma, A. H. (2009). Eindrapportage Doen Wat Werkt: Projectperiode 2006-2008. Assen: PIONN. Van Binsbergen, M. H. (2003). Motivatie voor behandeling: Ontwikkeling van behandelmotivatie in een justitiële instelling. Antwerpen/Apeldoorn: Garant. Van Dam, C. (2010). Trajecten JeugdzorgPlus: Kort verslag van een nadere analyse op de gegevens van Evaluatieonderzoek Nieuw Zorgaanbod. Nijmegen: Praktikon. Van Dam, C., Nijhof, K. S., Scholte, R. H. J., & Veerman, J. W. (2010). Evaluatie Nieuw Zorgaanbod: Gesloten jeugdzorg voor jongeren met ernstige gedragsproblemen. Zevenaar: Stúnnenberg. Van Dam, C., Nijhof, K. S., Veerman, J. W., Engels, R. C. M. E., Scholte, R. H. J., & Delsing, M. (2011). Group care worker behavior and adolescents’ internalizing and externalizing problems in compulsory residential care. Residential Treatment for Children and Youth, 28, 232-250. Van der Heiden-Attema, N., & Wartna, B. S. J. (2000). Recidive na verblijf in een JBI: een vervolgstudie naar de geregistreerde criminaliteit onder jongeren uit een justitiële behandelinrichting. Den Haag: WODC. Van der Helm, P. (2011). First do no harm: Living group climate in secure juvinile correctional institutions. Amsterdam: Doctoraal proefschrift, Universiteit van Amsterdam/Uitgeverij SWP. Van der Helm, P., & Hanrath, J. (2011). Wat werkt in de gesloten jeugdzorg. Amsterdam: SWP. Van der Ploeg, J. D. (2005). Residentiële programma's voor jongeren. In J. Hermanns, C. Van Nijnatten, F. Verheij & M. Reuling (Eds.), Handboek jeugdzorg: Methodieken en programma's (deel 2). Houten: Bohn, Stafleu & van Loghum. Van der Ploeg, J. D., & Scholte, E. M. (1988). Tehuizen in beeld. Amsterdam: Nippo. Van der Ploeg, J. D., & Scholte, E. M. (1996). Vraag- en aanbodanalyse. Amsterdam: Nippo. Van der Ploeg, J. D., & Scholte, E. M. (2000). Nieuwe programma’s voor jeugdigen met ernstige psychosociale problemen nader belicht. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 39, 221-235. Van der Ploeg, J. D., & Scholte, E. M. (2008). Gezinsvragenlijst (GVL): Handleiding. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Van der Put, C. E., Dekovic, M., Stams, G. J. J. M., Laan, P. H. v. d., Hoeve, M., & Van Amelsfort, L. (2011). Changes in risk factors during adolescence: Implications for risk assessment. Criminal justice and behavior, 248-262. Van Houten, M., Konijn, C., Jambroes, T., & Van den Eijnden, M. (2011). Methode-evaluatie De Koppeling 2010 (Intern rapport). Amsterdam: Spirit. Van Laar, M. W., & Schoemaker, C. (2010). Druggebruik samengevat. In Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM. Van Rooijen, K., & Rietveld, L. (2012). Wat werkt bij autisme? Retrieved 26 april 2012, from http://www.nji.nl/nji/dossierDownloads/Watwerkt_Autisme.pdf Van Toorn, S., Geurts, E., & De Lange, M. (2010). Een eerste verkenning van JeugdzorgPlus. Eindverslag (Interne publicatie). Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Van Yperen, T., Berg, G. v. d., & Eijgenraam, K. (2003). Standaard Taxatie Ernst Problematiek (STEP): Derde deelrapport in het project 'Registratie ernst van de problematiek'. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Van Yperen, T., Booy, Y., & Van der Veldt, M. C. (2003). Vraaggerichte hulp, motivatie en effectiviteit jeugdzorg. Utrecht: NIZW Jeugd.
92
Van Yperen, T., Eijgenraam, K., Van den Berg, G., De Graaf, M., & Chênevert, C. (2010). STEP: Standaard Taxatie Ernst Problematiek Handleiding 2010. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Van Yperen, T., Van den Berg, G., & Eijgenraam, K. (2003). Standaard Taxatie Ernst Problematiek (STEP): Derde deelrapport in het project ‘Registratie ernst van de problematiek'. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Van Yperen, T., Van der Pijll, M., Schouten, R., Chènevert, C., & Eijgenraam, K. (2009). Voorspellende en evaluatieve waarde van de Standaard Taxatie Ernst Problematiek (STEP). Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Van Yperen, T., & Veerman, J. W. (2008). Zicht of effectiviteit: Handboek voor praktijkgestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg [A view on effectivity: Handbook for practice-based effectivity research in youth care]. Delft: Eburon. Veerman, J. W. (2007). Een zorgevaluatiemodel als kader voor onderzoek in de praktijk van de jeugdzorg [A care evaluation model as a framework for research in the practice of youth care]. Nijmegen: Praktikon. Verhulst, F. C., Van der Ende, J., & Koot, H. M. (1996). Handleiding voor de CBCL/4-18 [Manual for the CBCL/4-18]. Rotterdam: Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Sophia Kinderziekenhuis/Academisch Ziekenhuis Rotterdam/Erasmus Universiteit Rotterdam. Verhulst, F. C., Van der Ende, J., & Koot, H. M. (1997). Handleiding voor de Youth Self-Report (YSR) Manual for the Youth Self-Report (YSR)]. Rotterdam: Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Sophia Kinderziekenhuis/Academisch Ziekenhuis Rotterdam/ Erasmus Universiteit Rotterdam. Vermaes, I. P. R. (2011a). Definitief advies oudervragenlijsten ten behoeve van gegevensmonitor JeugdzorgPlus (september 2011). Utrecht: Werkgroep Oudervragenlijsten - Ronde Tafel Monitor JeugdzorgPlus. Vermaes, I. P. R. (2011b). Doelgroepanalyse (intern rapport). In Kwaliteitshandboek. Hoenderloo: De Hoenderloo Groep. Vermeiren, R., Noom, M. J., Carlier, I., Markus, M., & Zitman, F. G. (2011). Methodologie - de kunst van het benchmarken. In S. Van Hees, P. Van der Vlist & N. Mulder (Eds.), Van weten naar meten: ROM in de GGZ. Amsterdam: Boom. Vermulst, A., Kroes, G., De Meyer, R., Van Leeuwen, K., & Veerman, J. W. (2011). Vragenlijsten Gezin & Opvoeding voor ouders van kinderen en jongeren van 0 t/m 18 jaar: Voorlopige handleiding. Nijmegen/Leuven: Praktikon bv/Katholieke Universiteit Leuven. Vermulst, A., Kroes, G., De Meyer, R., & Veerman, J. W. (2011). OBVL Opvoedingsbelasting vragenlijst voor ouders van jeugdigen van 0 t/m 18 jaar. Nijmegen: Praktikon. Whipple, J. L., Lambert, M. J., Vermeersch, D. A., Smart, D. W., Hawkins, E. J., & Nielsen, S. L. (2003). Improving the effects of psychotherapy: The use of early identification of treatment failure and problem solving strategies in outcome. Journal of Counseling Psychology, 50, 5968. Ykema, F. (2004). Het Rots en Waterperspectief, Basisboek, een psychofysieke training voor jongens. Amsterdam: SWP. Younstrom, E., Loeber, R., & Stouthamer-Loeber, M. (2000). Patterns and correlates of agreement between parent, teacher, and male adolescent ratings of externalizing and internalizing problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 1038-1050. ZonMw. (2011). Achtergrond Analysekader Longitudinale Effectmonitor JeugdzorgPlus. Den Haag: ZonMw. Zoon, M. (2012). Kenmerken en oorzaken van een licht verstandelijke beperking. Utrecht: Nederlands jeugdinstituut.
93
94
BIJLAGE 1: Reactie op het analysekader van de longitudinale monitor JeugdzorgPlus. Geert Jan Stams, Tom van Yperen en Jan-Willem Veerman Juli 2012 In de eerste plaats is er grote waardering voor het werk dat geleverd is. Ambitieus is vooral de poging die in hoofdstuk 2 is ondernomen om de betreffende doelgroep zo goed mogelijk te omschrijven. Deze doelgroep blijkt bijzonder heterogeen te zijn, net zoals de interventies die later beschreven worden. De heterogeniteit van de doelgroep maakt dat de invulling van het meetmodel tamelijk breed is. Desondanks lijkt het meetmodel op hoofdlijnen de kern wel te raken. Toespitsing van het meetmodel op eventuele subdoelgroepen is echter nodig om zeker te weten of voldoende trefzeker gemeten wordt. Het advies is om met het meetmodel op de volgende wijze aan de slag te gaan: - Probeer profielen te maken van de meest voorkomende subdoelgroepen in termen van problematiek en meest gestelde doelen. Die profielen zijn in eerste instantie te maken op basis van het beschikbare empirische materiaal over de jeugdzorgPlus populatie en de literatuur. - Stel het instrumentarium en de rapportage waar nodig bij aan de hand van de profielen. Haal er instrumenten bij als duidelijk wordt dat belangrijke aspecten bij nader inzien niet in de monitor zitten. - Neem instrumenten en/of subschalen van instrumenten niet mee in analyses en rapportages wanneer deze bij subpopulaties niet relevant zijn (een effectgrootte van 0 wordt gevonden wanneer veranderingen worden gemeten op constructen waar nauwelijks of geen effect verwacht wordt gezien de initiële problematiek en/of het doel van de behandeling). - Zorg dat concrete onderzoeksvragen worden afgeleid uit de literatuur. Het is vooralsnog onduidelijk of de huidige monitor voldoende gegevens aanlevert: waarvoor wel (dat is dan OK); waarvoor niet (dat levert dan suggesties voor verbetering of aanvulling op). - Maak een stappenplan, waarin wordt vastgesteld om de hoeveel tijd een aanscherpingsactie wordt ondernomen. Het hoofdstuk over benchmarking kan zonder bezwaar geschrapt worden. Vooralsnog zitten er aan benchmarking te veel haken en ogen. Het analysekader is onvoldoende duidelijk over de manier waarop benchmarking op een zinvolle manier ingericht zou kunnen worden, zodat aan alle eisen van betrouwbaarheid en met name (interne) validiteit kan worden voldaan.
95
De conclusie is dat het analysekader nog een laatste aanscherpingsronde behoeft, waarmee het de potentie heeft een waardevol startpunt te zijn voor Routine Outcome Monitoring (ROM) in de praktijk van de jeugdzorgPlus. Concrete suggesties voor aanpassing van het stuk kunnen verkregen worden bij Jan Willem Veerman, Tom van Yperen en Geert Jan Stams.
96
BIJLAGE 2: Gegevenswoordenboek JeugdzorgPlus
97
Gegevenswoordenboek JeugdzorgPlus
Definitieve versie 22 – 12 – 2011
Inhoudsopgave Inleiding
3
1.
Algemene gegevens
5
1.1.
Identificatienummer
5
1.2.
Geboortedatum jeugdige
5
1.3.
Geslacht jeugdige
5
1.4.
Herkomst jeugdige
5
1.5.
Gemeente van inschrijving
5
2.
Kenmerken jeugdige en zijn/haar situatie
6
2.1.
Leefsituatie jeugdige
6
2.2.
Hulpvorm vóór en ná zorgtraject JeugdzorgPlus
6
2.3.
Perspectief jeugdige
7
2.4.
Opleidingsniveau jeugdige
7
2.5.
Intelligentieniveau jeugdige
7
2.6.
Dagbesteding
7
2.7.
Aard van de problematiek
8
2.8.
Ernst problematiek: STEP
8
2.9.
Ernst problematiek: CBCL
8
2.10. Juridische maatregel
9
2.11. Datum aanvang juridische maatregel
9
2.12. Kwaliteit ouder-jeugdige relatie
9
2.13. Motivatie van de jeugdige
9
3.
Kenmerken traject JeugdzorgPlus
10
3.1.
Datum plaatsing op plaatsingslijst
10
3.2.
Soort plaatsing
10
3.3.
Datum start machtiging gesloten jeugdzorg
10
3.4.
Datum start verblijf accommodatie JeugdzorgPlus
10
3.5.
Naam locatie accommodatie JeugdzorgPlus
10
3.6.
Datum einde machtiging gesloten jeugdzorg
10
3.7.
Datum einde verblijf accommodatie JeugdzorgPlus
10
3.8.
Cliënttevredenheid ouders/verzorgers en jeugdige
10
3.9.
Hulpvorm tijdens zorgtraject JeugdzorgPlus
10
3.10. Onttrekking jeugdige
11
3.11. Reden beëindiging zorgtraject JeugdzorgPlus
11
Gegevenswoordenboek, versie 30-9-2011, ten behoeve van Instellingenoverleg 4-10-2011
Inleiding Doel en reikwijdte van de gegevenswoordenboek JeugdzorgPlus Het gegevenswoordenboek zorgt voor het eenduidig hanteren van begrippen en definities. De definities uit dit woordenboek dienen gehanteerd te worden door alle instellingen die trajecten uitvoeren. Dit raakt daarmee ook andere instellingen naast alle JeugdzorgPlus instellingen. Voor dit gegevenswoordenboek JeugdzorgPlus zijn zoveel mogelijk definities gebruikt, die toch al toegepast worden binnen de jeugdzorg in Nederland. Om te voorkomen dat er dubbel wordt geregistreerd sluit dit gegevenswoordenboek aan bij het ‘Gegevenswoordenboek Beleidsinformatie Jeugdzorg 2011’ en bij de landelijke prestatie-indicatoren. Bovendien is daarover al eerder landelijke overeenstemming bereikt, wat de totstandkoming van het Gegevenswoordenboek JeugdzorgPlus vergemakkelijkt. Wanneer het in dit gegevenswoordenboek gaat om gegevens uit het ‘Gegevenswoordenboek Beleidsinformatie Jeugdzorg 2011’ of de landelijke prestatie-indicatoren wordt daar naar verwezen. Extra aandacht vragen de definities die speciaal met het oog op JeugdzorgPlus en de trajectvisie JeugdzorgPlus zijn opgenomen. De toeleidingsgegevens en definities zijn geen onderdeel van dit gegevenswoordenboek. Deze gegevens zijn van een andere orde omdat zij ondersteunend zijn aan de werkprocessen en dagelijks beschikbaar dienen te zijn. De relevante gegevens en definities ten aanzien van de toeleiding worden beschreven door de Stuurgroep Toeleiding waarbij aangesloten wordt bij de definities uit het gegevenswoordenboek Jeugdzorg en het gegevenswoordenboek JeugdzorgPlus. JeugdzorgPlus instellingen kunnen zelf te allen tijde kiezen om extra gegevens te registreren. De gegevens in dit woordenboek vormen als het ware een landelijke minimale dataset. Registratiemomenten Uitgangspunt van de gegevensmonitor is dat op diverse momenten gegevens worden geregistreerd. Dit zijn: 1.
Bij aanvang van het zorgtraject JeugdzorgPlus. Bij het eerste registratiemoment worden ook relevante gegevens uit de periode ervoor geregistreerd. In de voorfase zelf kan echter niet worden gemeten, omdat dan nog niet bekend is of een jongere ook daadwerkelijk gebruik zal gaan maken van JeugdzorgPlus; 2. Na drie maanden. De keuze voor het tweede registratiemoment vloeit voort uit drie overwegingen. - Ten eerste blijkt uit onderzoek dat een jongere na maximaal drie maanden een eigen motivatie voor de behandeling moet hebben gevonden. Tot die tijd hebben de beperkende maatregelen hem/haar tegengehouden zich aan de behandeling te onttrekken, daarna is dat effect niet substantieel meer. - Ten tweede gaat de trajectvisie ervan uit, dat er tegen die tijd zicht moet zijn op het perspectief na de residentiële behandelfase. - Ten derde levert een meting gedurende de behandeling in de JeugdzorgPlus instelling een waardevolle bijdrage aan de kwaliteit van de hulp, een van de kerndoelen van een ROM. De daadwerkelijke registratie van diverse indicatoren is afhankelijk van het werkproces, maar na (ongeveer) drie maanden zijn wel alle items geregistreerd. 3. Na het verblijf in de accommodatie JeugdzorgPlus Het derde registratiemoment is bij het verlaten van de residentiële behandeling in het kader van JeugdzorgPlus (moment van uitschrijving). Dan wordt ook de aanvang vervolghulp geregistreerd. 4. Een half jaar na het verblijf in de accommodatie JeugdzorgPlus Het vierde registratiemoment is een follow-up na een half jaar. Het kan zijn dat een half jaar na verblijf niet alle jeugdigen te traceren zijn.
Gegevenswoordenboek, definitieve versie 22-12-2011
Pagina 3 van 11
Opgemerkt wordt dat het registratiemoment kan verschillen van de peildatum. Dit is met name van toepassing bij de aanvang van het zorgtraject JeugdzorgPlus. Het moment van registreren is bij aanvang, maar de peildatum is soms vóór de aanvang. Ter illustratie: bij aanvang is de leefsituatie van alle jeugdigen ‘residentieel’ (de jeugdige verblijft immers in de accommodatie JeugdzorgPlus), maar dient de leefsituatie voorafgaand aan het traject te worden geregistreerd. Dit geldt voor de indicatoren: gemeente van inschrijving, leefsituatie, dagbesteding en hulpvorm. Verder is van belang dat de gegevens één keer per kwartaal worden geleverd aan de centrale database. Op dat moment worden van alle in de monitor opgenomen jongeren de metingen geleverd, die het afgelopen kwartaal conform onderstaand schema zijn gehouden. In onderstaande tabel zijn de indicatoren en de registratiemomenten weergegeven. bij aanvang
na 3 mnd
einde 0.5 jaar na verblijf JZ+ verblijf JZ+
1. Algemene Gegevens 1.1
Identificatienummer
x
1.2
Geboortedatum jeugdige
x
1.3
Geslacht jeugdige
x
1.4
Herkomst jeugdige
x
1.5
Gemeente van inschrijving
x
x
x
x
x
x
x
x
x
2. Kenmerken jeugdige en zijn/haar situatie 2.1
Leefsituatie jeugdige Plus
2.2
Hulpvorm vóór en ná zorgtraject Jeugdzorg
2.3
Perspectief jeugdige
2.4
Opleidingsniveau jeugdige
x
2.5
Intelligentieniveau jeugdige
x
2.6
Dagbesteding
x
2.7
Aard van de problematiek
2.8 2.9
x
x
x x
x
x
x
x
x
Ernst van de problematiek: STEP
x
x
Ernst van de problematiek: CBCL
x
x
2.12 Kwaliteit ouder-jeugdige relatie
x
x
2.13 Motivatie van de jeugdige
x
x
x
x
2.10 Juridische maatregel
x
2.11 Datum aanvang juridische maatregel
x
3. Kenmerken traject Jeugdzorg 3.1
Datum plaatsing op plaatsingslijst
x
3.2
Soort plaatsing
x
3.3
Datum start machtiging gesloten jeugdzorg
x
3.4
Datum start verblijf accommodatie JZ+
x
3.5
Naam locatie accommodatie JZ+
x
3.6
Datum einde machtiging gesloten jeugdzorg
x
3.7
Datum einde verblijf accommodatie JZ+
x
3.8
Cliënttevredenheid
3.9
x
Plus
Hulpvorm tijdens zorgtraject Jeugdzorg
3.10 Onttrekking jeugdige 3.11 Reden van beëindiging
Gegevenswoordenboek, definitieve versie 22-12-2011
x Plus
x
x
x
x
x
x
x
Pagina 4 van 11
1. Algemene gegevens Cliënt Conform het gegevenswoordenboek Beleidsinformatie jeugdzorg 2011 (nr. 2.1) is de definitie van cliënt in het kader van JeugdzorgPlus als volgt: Een jeugdige, zijn ouder(s) of stiefouder(s) of anderen die de jeugdige als behorend tot hun gezin verzorgen en opvoeden, nadat bij bureau jeugdzorg een cliënttraject is aangevangen. Deze definitie berust op: een cliënt zoals bedoeld in artikel 1, lid d Wet op de jeugdzorg (Wjz).
1.1.
Identificatienummer
Definitie
Dit is nodig om verband te kunnen zien tussen de diverse registratiemomenten. Indien toegestaan wordt hiervoor het burgerservicenummer (BSN) van de jeugdige gebruikt. Daarbij is nog de vraag hoe daarbij de privacy gewaarborgd kan worden.
1.2.
Geboortedatum jeugdige
Definitie
Conform gegevenswoordenboek Beleidsinformatie jeugdzorg 2011 (nr. 2.2.1). De datum waarop de jeugdige geboren is.
1.3.
Geslacht jeugdige
Definitie
Conform gegevenswoordenboek Beleidsinformatie jeugdzorg 2011 (nr. 2.2.2). Geslacht van de jeugdige.
1.4.
Herkomst jeugdige
Definitie
Conform gegevenswoordenboek Beleidsinformatie jeugdzorg 2011 (nr. 2.2.3). Hierbij wordt aangesloten bij de definitie van herkomst zoals gehanteerd door het Centraal Bureau voor de Statistiek. De herkomst is een kenmerk dat weergeeft met welk land een persoon verbonden is op basis van het geboorteland van de ouders of van zichzelf. Een jeugdige is allochtoon als de jeugdige in het buitenland of in Nederland is geboren, met tenminste één in het buitenland geboren ouder. NietWesters allochtoon is allochtoon met als herkomstgroepering een van de landen in Afrika, Latijns-Amerika en Azië (exclusief Indonesië en Japan) of Turkije. Westers allochtoon is allochtoon met als herkomstgroepering een van de landen in Europa (exclusief Turkije), Noord-Amerika en Oceanië of Indonesië of Japan. Onderverdeling jeugdigen naar herkomst: 1. Autochtoon 2. Allochtoon – Niet Westers 3. Allochtoon – Westers 4. Onbekend
1.5.
Gemeente van inschrijving
Definitie
Conform gegevenswoordenboek Beleidsinformatie jeugdzorg 2011 (nr. 2.2.4). De gemeente van inschrijving van de jeugdige, opgenomen in de gemeentelijke basisadministratie. Bij meting bij aanvang van het zorgtraject JeugdzorgPlus geldt hier de peildatum voorafgaand aan het zorgtraject JeugdzorgPlus.
Gegevenswoordenboek, definitieve versie 22-12-2011
Pagina 5 van 11
2. Kenmerken jeugdige en zijn/haar situatie 2.1.
Leefsituatie jeugdige
Definitie
Conform gegevenswoordenboek Beleidsinformatie jeugdzorg 2011 (nr. 2.3.1) De situatie waarin de jeugdige duurzaam verblijft vóór de start van het zorgtraject JeugdzorgPlus en na het verblijf in de accommodatie JeugdzorgPlus. Onderverdeling naar leefsituatie jeugdigen: 1. Zelfstandig 2. In één-oudergezin 3. In meer-oudergezin 4. In adoptief gezin 5. Residentieel 6. Pleegzorg 7. Zwervend 8. Anders 9. Onbekend Toelichting op punt 7 ‘zwervend’: zwerfjongeren zijn feitelijk of residentieel daklozen onder de 23 jaar met meervoudige problemen. Bij meting bij aanvang van het zorgtraject JeugdzorgPlus geldt hier de situatie voorafgaand aan het zorgtraject JeugdzorgPlus.
2.2.
Hulpvorm vóór en ná zorgtraject JeugdzorgPlus
Definitie
De hulpvorm die de jeugdige heeft ontvangen voorafgaand aan het zorgtraject JeugdzorgPlus en na afloop van het zorgtraject JeugdzorgPlus. Bij meting bij aanvang van de zorg geldt hier de situatie voorafgaand aan het zorgtraject JeugdzorgPlus. Er kan minimaal één en maximaal drie categorieën worden aangegeven. Onderverdeling naar hulpvormen. Jeugd en opvoedhulp: 1. Jeugdhulp individueel 2. Jeugdhulp thuis (ouder en gezin) 3. Jeugdhulp groep 4. Dagbehandeling 5. Crisiscentrum/observatiegroep 6. Pleeggezin 7. Gezinshuis 8. Behandelgroep (zwaar) 9. Fasehuis/Kamertraining Overig: 10. GGZ 11. LVB/VG 12. Wmo 13. JeugdzorgPlus, nog in startfase zonder perspectief 14. JeugdzorgPlus, voortzetting traject met perspectief 15. Geen voorafgaande zorg
Gegevenswoordenboek, definitieve versie 22-12-2011
Pagina 6 van 11
2.3.
Perspectief jeugdige
Definitie
Het perspectief van de jeugdige waar hij/zij voor de vervolgfase naar toewerkt. Dit kan zowel het te verwachten perspectief (3 maanden na aanvang van het zorgtraject JeugdzorgPlus) als het feitelijke perspectief (tijdens de vervolgfase) zijn. Onderverdeling naar perspectief jeugdige: 1. Terug naar huis met daarbij behorende hulp 2. Zelfstandig met daarbij behorende hulp (inclusief Begeleid Wonen) 3. Vervolgvoorziening 24-uurs binnen de WoJ 4. Vervolgvoorziening 24-uurs elders 5. Zelfstandig of terug naar huis zonder professionele hulp
2.4.
Opleidingsniveau jeugdige
Definitie
Het huidige opleidingsniveau van de jeugdige, waarbij de opleiding nog niet afgerond hoeft te zijn. Onderverdeling naar opleidingsniveau jeugdige: 1. Basisonderwijs 2. Speciaal onderwijs (REC) 3. Praktijkonderwijs 4. LWOO (leerwegondersteunend onderwijs) 5. Speciaal voortgezet onderwijs (REC) 6. VMBO 7. MBO niveau 1 of 2 8. MBO niveau 3 of 4 9. HAVO of VWO 10. HBO of WO
2.5.
Intelligentieniveau jeugdige
Definitie
De Totaal Intelligentie Quotiënt (TIQ) van de jeugdige, zoals vastgesteld met een voor Nederland gangbare intelligentietest en waarbij is aangegeven door wie de test is afgenomen en op welke datum. De test dateert van maximaal 1 jaar geleden. Onderverdeling naar intelligentieniveau jeugdige: 1. < 70 2. 70 – 79 3. 80 – 89 4. 90 – 120 5. > 120 6. Disharmonisch profiel 7. Onbekend
2.6.
Dagbesteding
Definitie
Dagbesteding van de jeugdige. Onderverdeling naar dagbesteding: 1. School/studie 2. Werk 3. Combinatie school en werk, leerwerkplek, stage 4. Daginvulling op grond van de WIJ 5. Geen dagbesteding 6. Onbekend Bij meting bij aanvang van het zorgtraject JeugdzorgPlus geldt hier de situatie voorafgaand aan het zorgtraject JeugdzorgPlus.
Gegevenswoordenboek, definitieve versie 22-12-2011
Pagina 7 van 11
2.7.
Aard van de problematiek
Definitie
De aard van de problematiek zoals gedefinieerd vanuit de systematiek CAP-J (niveau twee). Meerdere antwoordcategorieën kunnen worden aangegeven. Onderverdeling naar aard van de problematiek: As: Psychosociaal functioneren jeugdige 1. 2. 3. 4. 5.
Emotionele problemen Gedragsproblemen Problemen in de persoonlijkheid(sontwikkeling) en identiteit(sontwikkeling) Gebruik van middelen/verslaving Overige psychosociale problemen jeugdige
As: Lichamelijke gezondheid, aan lichaam gebonden functioneren jeugdige 6. 7. 8. 9.
Lichamelijke ziekte, aandoening of handicap Gebrekkige zelfverzorging, zelfhygiëne, ongezonde levenswijze Aan lichamelijke functie gerelateerde klachten Overige problemen lichamelijke gezondheid, aan lichaam gebonden functioneren jeugdige
As: Vaardigheden en cognitieve ontwikkeling jeugdige 10. Problemen met cognitieve ontwikkeling 11. Problemen met vaardigheden 12. Overige problemen, vaardigheden en cognitieve ontwikkeling As: Gezin en opvoeding 13. Ontoereikende kwaliteiten van de opvoeding 14. Problemen in de ouder-kindrelatie 15. Verwaarlozing, lichamelijke/psychische mis
2.8.
Ernst problematiek: STEP
Definitie
Conform prestatie indicatoren jeugdzorg (nr. 4). De mate waarin de ernst van de problematiek gemeten aan het begin van de hulp is afgenomen bij de beëindiging van de hulp. De ernst van de problematiek wordt gemeten met behulp van STEP en CBCL. Er worden vier aspecten geregistreerd vanuit STEP: 1. De score op de factor FO (functioneren jeugdige) 2. De score op de factor KO (kwaliteit omgeving) 3. De score op de factor ZZ (zwaarte zorg) 4. De score op de factor UZ (urgentie zorg)
2.9.
Ernst problematiek: CBCL
Definitie
Conform prestatie indicatoren jeugdzorg (nr. 4). De mate waarin de ernst van de problematiek gemeten aan het begin van de hulp is afgenomen bij de beëindiging van de hulp. De ernst van de problematiek wordt gemeten met behulp van STEP en CBCL. De elementen die op basis van de CBCL worden geregistreerd, worden nog opgenomen.
Gegevenswoordenboek, definitieve versie 22-12-2011
Pagina 8 van 11
2.10. Juridische maatregel Definitie
De juridische maatregel(en) die op de jeugdige van toepassing zijn bij aanvang van het traject JeugdzorgPlus. Onderverdeling naar juridische maatregelen: 1. VOTS 2. OTS 3. (Voorlopige) Voogdij 4. Jeugdreclassering 5. Geen maatregel Geen maatregel betekent dat een jeugdige vrijwillig is ingestroomd.
2.11. Datum aanvang juridische maatregel Definitie
Datum van de aanvang van de juridische maatregel(en) die op de jeugdige van toepassing zijn. De juridische maatregel betreft één van de omschrijvingen, zoals opgenomen in de tabel ‘Juridische maatregel’ (zie 2.9).
2.12. Kwaliteit ouder-jeugdige relatie Definitie
Voor deze indicator is een vragenlijst in ontwikkeling (OBVL/GVL). De elementen die op basis van deze lijst worden geregistreerd, worden nog opgenomen.
2.13. Motivatie van de jeugdige Definitie
Voor deze indicator wordt de vragenlijst van P. v.d. Helm gebruikt. De elementen die op basis van deze lijst worden geregistreerd, worden nog opgenomen.
Gegevenswoordenboek, definitieve versie 22-12-2011
Pagina 9 van 11
3. Kenmerken traject JeugdzorgPlus 3.1.
Datum plaatsing op plaatsingslijst
Definitie
3.2.
Soort plaatsing
Definitie
3.3.
De datum van het einde de machtiging gesloten jeugdzorg. NB: is niet gelijk aan einde verblijf (indicator 3.7). Tussentijdse verlenging wordt hier niet geregistreerd.
Datum einde verblijf accommodatie JeugdzorgPlus
Definitie
3.8.
De code van de locatie van de accommodatie JeugdzorgPlus waar de jeugdige verblijft.
Datum einde machtiging gesloten jeugdzorg
Definitie
3.7.
De datum waarop de jeugdige wordt geplaatst in een voorziening voor JeugdzorgPlus. Deze datum geldt tevens als datum van de start van het zorgtraject JeugdzorgPlus.
Naam locatie accommodatie JeugdzorgPlus
Definitie
3.6.
De datum van het afgeven van de machtiging gesloten jeugdzorg. NB: is niet gelijk aan start verblijf (indicator 3.4)
Datum start verblijf accommodatie JeugdzorgPlus
Definitie
3.5.
Deze indicator wordt ingevuld aan de hand van de definitie toeleidingsmonitor.
Datum start machtiging gesloten jeugdzorg
Definitie
3.4.
Deze indicator wordt ingevuld aan de hand van de definitie toeleidingsmonitor.
De datum waarop de jeugdige de instelling verlaat en doorstroomt naar zijn/haar nieuwe woonsituatie. Het gaat hier om de daadwerkelijke beëindigingsdatum van het 24-uurs verblijf in de accommodatie van JeugdzorgPlus, niet om de datum einde machtiging gesloten jeugdzorg. Deze datum geldt tevens als start van het verblijf of de jeugdhulp volgend op het verblijf in JeugdzorgPlus, te weten een van de perspectieven als bedoeld in definitie 2.2.
Cliënttevredenheid ouders/verzorgers en jeugdige
Definitie
Conform prestatie indicatoren jeugdzorg (nr. 2), echter met aangepaste Exit vragenlijst. De tevredenheid van de cliënten (jeugdige en ouderfiguren) over het algemeen en specifiek over de resultaten van de hulp van de zorgaanbieder. Er worden twee aspecten geregistreerd: 1. De score op de factor 'resultaat' van de vragenlijst. 2. Het rapportcijfer uit deze lijst over de tevredenheid in het algemeen.
3.9.
Hulpvorm tijdens zorgtraject JeugdzorgPlus
Definitie
De hulpvorm die de jeugdige ontvangt tijdens het zorgtraject JeugdzorgPlus. Er kan minimaal één en maximaal drie categorieën worden aangegeven. Vanuit JeugdzorgPlus: 1. Orthopedagogische basiszorg 2. Individuele therapie/training jongere 3. Groepstraining/hulp jongere 4. Educatief programma jongere 5. Ouder-/gezinshulp gericht op verandering in ouderschap/gezin 6. Ouderbegeleiding gericht op onderlinge communicatie en opvoedvaardigheden 7. Diagnostiek
Gegevenswoordenboek, definitieve versie 22-12-2011
Pagina 10 van 11
Vanuit GGZ: 8. Kinder-/jeugdpsychiatrische zorg 9. Individuele therapie jongere 10. Groepstherapie jongere 11. Ouder-/gezinshulp gericht op verandering in het ouderschap/gezin 12. Kinder-/jeugdpsychiatrische diagnostiek Vanuit LVB: 13. Begeleiding gericht op perspectief Vanuit reguliere jeugdzorg: 14. Begeleiding gericht op perspectief Vanuit WMO: 15. Begeleiding gericht op perspectief
3.10. Onttrekking jeugdige Definitie
Een jeugdige onttrekt zich aan de behandeling als hij/zij zonder andere toestemming van de JeugdzorgPlus instelling niet aanwezig is op de locatie(s) die door de instelling is/ zijn aangewezen. Een jeugdige onttrekt zich ook aan de behandeling als hij/ zij behoudens nadere toestemming van de JeugdzorgPlus instelling niet op tijd terugkeert van verlof. Onttrekkingen zijn verdeeld in twee vormen: 1. Een of meerdere keren teruggekeerd van weglopen / verzuim: onttrekking aan de behandeling tot uiterlijk 12 uur ’s nachts van dezelfde dag. 2. Een of meerdere keren onttrokken aan de behandeling / ongeoorloofde afwezigheid: afwezigheid tot uiterlijk 14 dagen na het moment van onttrekking. Wanneer een jeugdige langer dan 14 dagen ongeoorloofd afwezig is, dan volgt uitschrijving uit de JeugdzorgPlus instelling.
3.11. Reden beëindiging zorgtraject JeugdzorgPlus Definitie
Conform prestatie indicatoren. Reden beëindiging maatregel of zorg. Onder dat laatste wordt verstaan de reden op grond waarvan het bureau jeugdzorg - gehoord hebbende de zorgaanbieder en de cliënt – bepaalt dat de zorg beëindigd is. Onderverdeling reden beëindiging zorgtraject JeugdzorgPlus: 1. Zorg is in overeenstemming tussen cliënt, Bureau Jeugdzorg, en Jeugd & Opvoedhulp beëindigd. 2. Zorg eenzijdig beëindigd a. Zorg eenzijdig door de cliënt beëindigd b. Zorg eenzijdig door Bureau Jeugdzorg of Jeugd & Opvoedhulp beëindigd 3. Zorg beëindigd door externe omstandigheden of door overmacht 4. Indicatie is niet (meer) passend; vervolghulp geregeld. 5. Overig, niet van toepassing of onbekend.
Gegevenswoordenboek, definitieve versie 22-12-2011
Pagina 11 van 11
BIJLAGE 3: Meetinstrumenten Veel informatie zal worden verzameld door middel van registratie in de digitale cliëntdossiers. Andere informatie moet worden verkregen met wetenschappelijk valide en betrouwbare instrumenten. Deze instrumenten worden hieronder nader belicht: Aard van de problematiek: CAP-J Van 2006 tot 2008 is, in opdracht van de Ministeries van Justitie en VWS, gewerkt aan de ontwikkeling van een Classificatiesysteem voor de Aard van de Problemen van cliënten in de Jeugdzorg (CAP-J) (Konijn et al., 2009). Dit systeem beschrijft de definities van problemen waarmee cliënten zich bij de jeugdzorg aanmelden en waarvoor zij begeleid en behandeld worden. De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) maakt onderdeel uit van CAP-j. Behandelaars die de DSM gebruiken, kunnen hier dan ook mee doorgaan. In aanvulling op As IV (psychosociale factoren) van de DSM biedt CAP-J de mogelijkheid om psychosociale problemen van de jeugdige en gezinsproblemen uitgebreider te rubriceren. Naast de benutting binnen het primaire proces (verkenning problemen met de cliënt, overleg met collega’s, indiceren van behandeling en begeleiding), kan het instrument ook benut worden bij verantwoording over de besteding van gemeenschapsgelden en wetenschappelijk onderzoek. Uit onderzoek door het Nederlands Jeugdinstituut is een hoge interbeoordelaar betrouwbaarheid gebleken; op 80% van de op de DSM aangevulde rubrieken was de score redelijk tot goed. De onderzoekers hebben de slecht scorende rubrieken van CAP-J zodanig aangepast dat beoordelaars eerder tot eenzelfde oordeel zullen komen. Of dat werkelijk zo is, zal moeten blijken uit vervolgonderzoek. De huidige positieve onderzoeksresultaten bieden echter voldoende basis voor het gebruik van CAP-J in de praktijk. De CAP-J bestaat uit verschillende hiërarchische niveaus: As (bijv. psychosociaal functioneren jeugdige), Groep (bijv. gedragsproblemen), Rubriek (bijv. druk en impulsief gedrag), en Subrubriek (bijv. aandachtstekort stoornis met hyperactiviteit). Vanuit het uitgangspunt ‘zuinig meten’, worden in de monitor alleen de eerste twee niveaus geregistreerd (Zie Tabel 1) Ernst van de problematiek: STEP en CBCL De ernst van de problematiek van de jeugdige kan met verschillende instrumenten worden gemeten worden. De Standaard Taxatie Ernst Problematiek (STEP) (Van Yperen, Berg, & Eijgenraam, 2003; Van Yperen, Eijgenraam, Van den Berg, De Graaf, & Chênevert, 2010) wordt in de landelijke raamwerkafspraken prestatie-indicatoren voorgeschreven als instrument bij de indicator ‘vermindering ernst problematiek’, in te vullen door indicatiesteller of behandelaar. Het is een geschikt, maar wel zeer globaal instrument. Om die reden is gekozen het instrument in de monitor te combineren met gedragsvragenlijst CBCL (Achenbach, 1993; Verhulst et al., 1996) welke ingevuld wordt door ouders. De CBCL
109
wordt wereldwijd toegepast, en is van de bestaande gedragsvragenlijsten het meest gedifferentieerde instrument om veranderingen in beeld te brengen. Hieronder worden kort de eigenschappen van zowel STEP als CBCL belicht. Tabel 1 CAP-J niveaus 1 en 2 As A: Psychosociaal functioneren jeugdige A100 Emotionele problemen A200 Gedragsproblemen A300 Problemen in de persoonlijkheid(sontwikkeling) en identiteit(sontwikkeling) A400 Gebruik van middelen / verslaving A900 Overige psychosociale problemen jeugdige As B: Lichamelijke gezondheid, aan lichaam gebonden functioneren jeugdige B100 Lichamelijke ziekte, aandoening of handicap B200 Gebrekkige zelfverzorging, zelfhygiëne, ongezonde levenswijze B300 Aan lichamelijke functies gerelateerde klachten B900 Overige problemen lichamelijke gezondheid, aan lichaamgebonden functioneren jeugdige As C: Vaardigheden en cognitieve ontwikkeling jeugdige C100 Problemen in de cognitieve ontwikkeling C200 Problemen met vaardigheden C900 Overige problemen vaardigheden en cognitieve ontwikkeling As D: Gezin en opvoeding D100 Ontoereikende kwaliteiten van de opvoeding D200 Problemen in de ouder-kind relatie D300 Verwaarlozing, lichamelijke/psychische mishandeling, incest, seksueel misbruik van de jeugdige in het gezin D400 Instabiele opvoedingssituatie D500 Problemen van ouder D600 Problemen van ander gezinslid D700 Problemen in het sociaal netwerk gezin D800 Problemen in omstandigheden gezin D900 Overige problemen gezin en opvoeding As E: Jeugdige en omgeving E100 Problemen op speelzaal, school of werk E200 Problemen met relaties, vrienden, sociaal netwerk en vrije tijd E300 Problemen in omstandigheden jeugdige E900 Overige problemen omgeving jeugdige
STEP De Standaard Taxatie Ernst Problematiek (STEP) is in 2003 ontwikkeld door het Nederlands Jeugdinstituut (Van Yperen, Booy et al., 2003). Inmiddels is het instrument naar aanleiding van onderzoeksresultaten verschillende malen herzien. In 2010 kwam de vierde versie uit (Van Yperen et al., 2010). Het is een kort instrument waarmee een snelle taxatie is te maken van de ernst van de problematiek van cliënten in de jeugdzorg. Het gaat om jeugdigen van 0 tot 18 jaar.
110
De STEP omvat vier schalen: Functioneren jeugdige (FJ): wat is de aard van de problematiek. De categorieën zijn gelijk aan de assen van de CAP-J, met daaraan toegevoegd nog ‘overige problemen’ en ‘niet gespecificeerde problematiek’; Kwaliteit omgeving (KO): bij deze schaal gaat het erom hoe goed of slecht de omgeving van de jeugdige voor hem/haar is; Zwaarte zorg (ZZ): deze schaal weerspiegelt een ruwe inschatting van de zwaarte van de zorg, zoals die volgens de indicatiesteller of behandelaar aangewezen is. Urgentie zorg (UZ): geeft een inschatting aan van de mate waarin (vervolg)hulp acuut vereist is, of enig uitstel kan hebben. In de monitor worden, net zoals voorgeschreven in het landelijk raamwerk prestatieindicatoren, alleen de FJ en KO-schalen van de STEP opgenomen. Door het toepassen van de FJ- en KO-schalen van de STEP bij zowel de start als bij het verlaten van de hulp, wordt zeer globaal gemeten of de ernst van de problematiek van de cliënt is afgenomen. In de afgelopen jaren is een aantal onderzoeken naar de kwaliteit van de STEP uitgevoerd. Hieruit is gebleken dat zowel de interne consistentie (Van Yperen, Van den Berg, & Eijgenraam, 2003) als de interbeoordelaar betrouwbaarheid voldoende zijn (Eijgenraam et al., 2008). Verder zijn er aanwijzingen gevonden voor de validiteit van de STEP (Eijgenraam et al., 2008; Van Yperen, Van der Pijll, Schouten, Chènevert, & Eijgenraam, 2009). De STEP is niet beoordeeld door de COTAN. CBCL De Child Behavior Checklist (CBCL) is in Amerika ontwikkeld door Achenbach (Achenbach, 1993), en wordt wereldwijd toegepast. De vragenlijst wordt sinds 1983 in Nederland gebruikt en is voor het laatst herzien in 2003. De CBCL is een vragenlijst om gedrag en vaardigheden van kinderen en jeugdigen, zoals door ouders gerapporteerd, op gestandaardiseerde wijze te kwantificeren. Er bestaan twee versies: één voor kinderen van 1,5 tot en met 5, en één voor kinderen en jeugdigen van 6 tot en met 18. De CBCL werd ontworpen voor epidemiologisch onderzoek en wordt momenteel ook gebruikt als screeningsinstrument voor diagnostiek en als instrument voor veranderings- en effectonderzoek. De CBCL 6-18 bevat 118 items over gedrag met een 3-punts Likertschaal (0 = helemaal niet, 1 = een beetje of soms, 2 = duidelijk of vaak) en 20 vragen over competentievaardigheden. Daarnaast zijn er twee open vragen over andere problemen. De vragen over gedrag vormen acht probleemschalen: 1) Teruggetrokken depressief, 2) Lichamelijke klachten, 3) Angstig depressief, 4) Sociale problemen, 5) Denkproblemen, 6) Aandachtsproblemen, 7) Regelovertredend gedrag en 8) Agressief gedrag. De eerste drie probleemschalen vormen Internaliserende problematiek en de laatste twee
111
Externaliserende problematiek. Alle probleemschalen samen vormen de schaal 'Totale problemen'. Een indeling van de items die aansluit bij de DSM is ook mogelijk. De vragen over gedrag vormen dan zes DSM-schalen: 1) Affectieve problemen, 2) Angstproblemen, 3) Lichamelijk problemen, 4) Aandachtstekort/Hyperactiviteitsproblemen, 5) Oppositioneel-opstandige problemen en 6) Gedragsproblemen. De vragen over vaardigheden vormen de competentie vaardigheidsschalen: activiteiten, sociaal en school. De drie schalen bij elkaar vormen de schaal Totale Vaardigheden. In 1999 is de vorige versie van de CBCL 4-18 redelijk goed beoordeeld door de COTAN: Normen: goed, Betrouwbaarheid: voldoende, Begripsvaliditeit: goed, Criteriumvaliditeit: voldoende. De psychometrische eigenschappen van de CBCL zijn veelvuldig onderzocht (Achenbach et al., 2008; Crijnen, Achenbach, & Verhulst, 1997; Crijnen, Achenbach, & Verhulst, 1999; Rescorla, 2007). Uit deze onderzoeken komt een hoge her-testbetrouwbaarheid naar voren, evenals een gunstige interbeoordelaar betrouwbaarheid. De interne consistentie van alle schalen is hoog, behalve van Totale Competentievaardigheden. Om de criteriumvaliditeit te onderzoeken zijn de scores van een niet-klinische normgroep vergeleken met scores van een groep met klinische verwijzingen. Hieruit bleek dat de normgroep hoger scoort dan de klinische groep op alle competentieschalen en lager scoort op de alle probleemschalen. Om de begripsvaliditeit te onderzoeken zijn de CBCL-scores vergeleken met die van het Klinisch Ouderinterview. De correlaties bleken significant. Er is een verkorte versie van de CBCL in ontwikkeling. Deze versie bevat circa 15 items en leent zich mogelijk goed voor tussentijdse afnamen; dit wordt door de instellingen JeugdzorgPlus overwogen. Kwaliteit relatie ouder-kind: GVL en OBVL Er zijn veel instrumenten ontwikkeld die systeem- en opvoedaspecten in beeld brengen. Toch is er geen gouden standaard die in de klinische praktijk van JeugdzorgPlus de voorkeur heeft. Het meest gangbaar binnen de jeugdzorg zijn op dit moment de Gezinsvragenlijst (GVL) (Van der Ploeg & Scholte, 2008) en de Opvoedingsbelasting Vragenlijst OBVL (Vermulst, Kroes, De Meyer, Van Leeuwen, & Veerman, 2011; Vermulst, Kroes, De Meyer, & Veerman, 2011). Beide instrumenten hebben goede psychometrische eigenschappen. De vragenlijsten zijn echter te lang om allebei integraal te worden opgenomen in de monitor. Een uitgebreide verkenning van de mogelijkheden heeft tijdens de Ronde tafelbijeenkomsten geleid tot de gezamenlijk gedragen keuze om van beide vragenlijsten één schaal op te nemen (Vermaes, 2011a). Dit zijn schalen die de belangrijkste
112
gezinsconcepten meten in relatie tot gedragsproblemen, respectievelijk ‘Communicatie’(9 items) en ‘Opvoedingscompetenties’ (7 items). Omdat de combinatie residentiële behandeling en gezinsinterventies één van de belangrijkste innovaties van JeugdzorgPlus is, willen de JeugdzorgPlus instellingen monitoren in hoeverre dit ook een meerwaarde heeft boven residentiële behandeling an sich. Om die reden hebben de instellingen dan ook besloten om niet te wachten met het monitoren van gezinsfunctioneren totdat er een geschikte korte gezinsvragenlijst is ontwikkeld. Voor de verantwoording van JeugdzorgPlus aan het Ministerie van VWS kan worden volstaan met de rapportage van de twee subschalen (de psychometrische bezwaren tegen het isoleren van een subschaal uit een vragenlijst zijn voor dit doel aanvaardbaar); voor klinische diagnostiek en behandeling op microniveau moet echter gebruik gemaakt worden van een van beide complete vragenlijsten. Voor instellingen die al een keuze hebben gemaakt voor GVL of OBVL, betekent dit in de praktijk dat zij in het kader van de gegevensmonitor één schaal extra gaan afnemen. Beide vragenlijsten, en de twee daaruit geselecteerde schalen, worden hieronder nader toegelicht. GVL De Gezinsvragenlijst (GVL) is ontwikkeld door Van der Ploeg en Scholte (2008). Met de GVL kan de kwaliteit van de gezins- en opvoedingsomstandigheden bepaald worden bij jeugdigen van 4 t/m 18 jaar. De GVL bestaat uit vijf basisschalen die samen het totale gezinsfunctioneren vertegenwoordigen: responsiviteit (de opvoedingsrelatie van de ouders met het kind), communicatie (de communicatie van de ouders met het kind), organisatie (de gezinscontext waarbinnen de gezinsrelaties plaatsvinden), partnerrelatie (de onderlinge relatie tussen de ouders), sociaal netwerk (de relaties van het gezin met de omgeving). De vragenlijst geeft aan waar het gezin mogelijk tekort schiet, wat de risico's zijn op problematisch gedrag bij een kind en wat de mogelijke oorzaken zijn van problemen. Tevens biedt het instrument aanknopingspunten om gezinsfunctioneren bij te sturen. De GVL is door de COTAN op alle criteria goed bevonden (uitgangspunten bij de testconstructie: goed; kwaliteit van het testmateriaal: goed; kwaliteit van de handleiding: goed; normen: goed; betrouwbaarheid: goed; begripsvaliditeit: goed; criteriumvaliditeit: goed). OBVL De Opvoedingsbelasting Vragenlijst (OBVL) ontwikkeld door onderzoekers van de Radboud Universiteit en Praktikon (Vermulst, Kroes, De Meyer, Van Leeuwen et al., 2011; Vermulst, Kroes, De Meyer, & Veerman, 2011). De OBVL richt zich met name op individuele kenmerken van de ouder in relatie tot de opvoeding en relatie met hun kind (jeugdigen van 0 tot 18 jaar). De vragenlijst bestaat uit de subschalen ouder-kindrelatie, opvoedingscompetentie, depressieve stemming, rolbeperking en gezondheidsbeleving van ouders. De OBVL is (nog) niet door de COTAN getoetst. Het oorspronkelijke instrument de 113
Nijmeegse Ouderlijke Stress Index (NOSI), waarvan de OBVL is afgeleid, heeft een goede theoretische basis (De Brock, Vermulst, Gerris, & Abidin, 1992; De Brock, Vermulst, Gerris, Veerman, & Abidin, 2006). De subschalen zijn echter niet duidelijk meer terug te voeren op de oorspronkelijke theoretische constructen, dit beperkt de inhoudsvaliditeit. De interne consistentie en convergente validiteit van de subschalen zijn echter zeer goed, blijkend uit de geavanceerde factoranalyses (Vermulst, Kroes, De Meyer, Van Leeuwen et al., 2011). Motivatie van de jeugdige: VMB Er zijn verschillende vragenlijsten ontwikkeld die het concept ‘motivatie’ meten; aan de keuze voor de VMB is dan ook – net als bij de andere concepten – een uitgebreide verkenning vooraf gegaan. Tabel 2 Items van de Vragenlijst Motivatie voor Behandeling voor de monitor JeugdzorgPlus 1.
Ik vind het goed om hier te zijn
2.
Ik vind dat mijn behandeling zin heeft
3.
Ik denk erover na waarom ik hier ben
4.
Ik praat met andere mensen over mijzelf
5.
Ik denk vaak na over mijzelf
6.
Ik heb hulp nodig
7.
Ik denk na over hoe ik mij gedraag bij andere mensen
8.
Ik praat met andere mensen over mijn gedrag
9.
Ik praat vaker over mijn problemen dan voordat ik hier kwam
10.
Ze helpen mij hier met mijn problemen
11.
Ik kan hier leren en aan mijn toekomst werken
12.
Ik weet hoe ik het beste geholpen kan worden, ik praat daarover
13.
Ik bespreek met anderen hoe ik geholpen wil worden
14.
Ik praat over mijn problemen en gevoelens
De Vragenlijst Motivatie voor Behandeling (VMB) ontwikkeld door Van Binsbergen (2003), en toegepast in een onderzoek binnen een justitiële jeugdinstelling. De oorspronkelijke versie kende 111 items, en werd naar aanleiding van bovengenoemd onderzoek ingekort tot 81 items. Van der Helm (2011) nam in zijn onderzoek binnen justitiële jeugdinstellingen een sterk ingekorte versie van 18 items op. In het kader van de monitor JeugdzorgPlus, heeft Van der Helm een versie ontwikkeld die beter geschikt is voor herhaalde metingen en die motivatie meet onafhankelijk van de aanwezigheid van groepsleiding. Het resultaat is een kort instrument met goede psychometrische eigenschappen (zie Tabel 2). Een nadeel van deze keuze is dat er nog geen concrete onderzoekservaring is opgedaan met deze versie van de VMB.
114
Cliënttevredenheid: Exit-vragenlijst De Exit-vragenlijst is in opdracht van de Jeugdzorg Nederland ontwikkeld door Stichting Alexander (Jurrius, Havinga, & Stams, 2008). Dit is een korte vragenlijst (11 gesloten vragen en 3 open vragen) die aan het einde van Jeugd en Opvoedhulp wordt ingezet om de cliënttevredenheid over het resultaat van de hulp te meten. Het gaat om de mening en beleving van de cliënt. De lijst wordt bij iedere cliënt afgenomen, wordt gekoppeld aan de cliënt en is niet anoniem. De Exit-vragenlijst Jeugdzorg onderscheidt zich hiermee van collectieve anonieme tevredenheidvragenlijsten (bijvoorbeeld de C-toets). Cliënttevredenheid op cliëntniveau is een belangrijk onderdeel van een gegevensmonitor. De Exit-vragenlijst is een voor de hand liggend instrument; hij is door de Jeugdzorg branche gekoppeld aan de landelijke prestatie-indicator cliënttevredenheid. Echter, de oorspronkelijke Exit-vragenlijst is niet geschikt voor herhaald meten, wat vanwege ROM en trajecthulp nodig is. Om die reden is de opdracht aan Stichting Alexander verstrekt om de vragenlijst voor dit doel aan te passen. Op dit moment loopt er bij drie JeugdzorgPlus instellingen een pilot met een aangepaste versie van de Exit-vragenlijst. Naar verwachting zullen de psychometrische resultaten in mei 2012 bekend zijn. Indien de resultaten goed zijn, zal de Exit-vragenlijst worden opgenomen in de monitor JeugdzorgPlus.
115
116
Over de auteurs
Ignace Vermaes - Dr. Ignace Vermaes (gezinspedagoog) is RVE manager Resaerch & Development van Pluryn (o.a. De Hoenderloo Groep) en onderzoeker aan de Radboud Universiteit Nijmegen. In het verleden werkte hij als hoofd Behandeling & Ontwikkeling bij De Hoenderloo Groep en verrichtte hij onderzoek aan de Universiteit van la Laguna (Spanje), Radboud Universiteit en Universiteit van Tilburg. Carolien Konijn - Drs. Carolien Konijn (sociaal pedagoog) werkt sinds 2008 bij Spirit (o.a. De Koppeling) in Amsterdam als beleidscoördinator Effectieve Jeugdzorg. Hiervoor werkte zij van 1989 tot 2001 bij het Trimbos-instituut en van 2001 tot 2008 bij het Nederlands Jeugdinstituut. Karin Nijhof - Dr. Karin Nijhof (orthopedagoog) promoveerde op onderzoek naar de uitkomsten van JeugdzorgPlus aan de Radboud Universiteit. Sinds 2011 is zij werkzaam als onderzoeker bij Pluryn (locatie De Hoenderloo Groep). Daarnaast is zij als onderzoeker verbonden aan de Radboud Universiteit Nijmegen, afdeling Orthopedagogiek Gezin & Gedrag. Eefje Strijbosch – Drs. Eefje Strijbosch (psycholoog) is sinds 2012 werkzaam als beleidsmedewerker Onderzoek & Ontwikkeling bij Juzt (o.a. Paljas Plus). Voorheen werkte zij als medewerker Onderzoek & Ontwikkeling bij Tender Jeugdzorg en onderzoeker bij de Landelijke Commissie Toezicht Indicatiestelling (LCTI). Lieke van Domburgh - Mr. dr. Lieke van Domburgh is hoofd van de afdeling Onderzoek en Ontwikkeling van LSG-Rentray en Zonnehuizen, waar JeugdzorgPlus locatie Eefde een onderdeel van uitmaakt. Daarnaast is zij als senior onderzoeker verbonden aan het VUmc, afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie.
117
