MOHS MICROGRAFISCHE CHIRURGIE MET GEBRUIK VAN PARAFFINECOUPES: RETRO- en PROSPECTIEVE STUDIE OVER DEZE TECHNIEK

Academiejaar 2010 - 2011

MOHS’ MICROGRAFISCHE CHIRURGIE MET GEBRUIK VAN PARAFFINECOUPES: RETRO- en PROSPECTIEVE STUDIE OVER DEZE TECHNIEK

Sofie VAN RENTERGHEM

Promotor: Prof. Dr. K. Ongenae

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

MASTER IN DE GENEESKUNDE

Voorwoord Een thesis is iets dat geleidelijk tot stand komt. Er gaat een lang proces van ‘trial and error’ aan vooraf. Er worden vele uren gespendeerd aan het bedenken van ideeën, literatuurzoektocht, statistische verwerking in SPSS,… waarbij je telkens twee stapjes vooruit gaat en alweer eentje achteruit. Gelukkig komt de voldoening wanneer je die langverwachte resultaten vindt en alles in een vloeiende tekst gegoten wordt. Een persoonlijk gloriemoment is het ter perse gaan van de bundel. Mijn keuze voor het onderwerp van de scriptie die hier nu vorm heeft gekregen, lag deels in het praktisch - wetenschappelijk karakter van het onderzoek: een verdieping én verrijking van mijn opleiding. Het is een voorrecht zelf een studie te mogen opstellen en daarbij gebruik te maken van patiëntengegevens verzameld door de professor. Daarnaast ligt het onderwerp me enorm: huidziekten boeien me en nog meer om de behandelingen hiervoor te kunnen optimaliseren. Via deze thesis draag ik daar mijn steentje toe bij.

Veel leesplezier!

Sofie Zomergem, mei 2011

Lijst met afkortingen ACMMSCO

American College of Mohs Micrographic Surgery and Cutaneous Oncology

BCC

basocellulair carcinoom

SCC

spinocellulair carcinoom

NMSC

non melanoma skin cancer

DLQI

dermatology life quality index

POSAS

patient and observer scar assessment

AVSS

adapted vancouver scar scale

OSAS

observer scar assessment

PSAS

patient scar assessment

LM

lentigo maligna

DFSP

dermatofibrosarcoma protuberans

OLA

onder lokale anesthesie

OAA

onder algemene anesthesie

Inhoudstabel Abstract

1

Inleiding

3

1. Mohs’ chirurgie

3

1.1. Soorten

3

1.2. Ontstaan van de techniek (historiek)

3

1.3. Werkwijze

4

1.4. Indicaties

6

1.5. Waar?

8

2. Psychosociale impact van de ingreep

8

3. Doelstellingen en situering van het onderzoek t.o.v. reeds uitgevoerde onderzoeken 9 Methodologie

10

1. Onderzoek

10

2. Literatuur

11

3. Statistiek

11

4. Goedkeuring

11

Resultaten

12

1. Retrospectief gedeelte: analyse van de Mohs’ techniek met paraffinecoupes

12

1.1. Totaal aantal Mohs’ operaties

12

1.2. Histologie

12

1.3. Geslacht

13

1.4. Leeftijd

14

1.5. Lokalisatie

14

1.6. Primaire of recidiefingrepen

16

1.7. Aantal snijsessies per Mohs’ ingreep

17

1.8. Aantal coupes per snijsessie

19

1.9. Immunohistochemie

20

1.10.

Tumorgrootte (in cm²) per snijsessie

21

1.11.

Duur van de ingreep

22

1.12.

Anesthesie tijdens de snijsessies

24

1.13.

Anesthesie tijdens de wondsluiting

24

1.14.

Dienst bij wondsluiting

24

1.15.

Sluitingswijze

26

2. Prospectief gedeelte: psychosociale impact van de ingreep

27

2.1. DLQI

28

2.2. DLQI, POSAS en AVSS

30

Discussie

32

1. Retrospectief gedeelte: analyse van de Mohs’ techniek met paraffinecoupes

32

2. Prospectief gedeelte: psychosociale impact van de ingreep

35

Conclusie

37

Dankwoord

38

Referentielijst

39

Abstract Inleiding: Mohs’ chirurgie is een specifieke chirurgische techniek die een stapsgewijze tumorexcisie met minimale resectiemarges inhoudt en waarbij de snijranden met peroperatoire horizontale coupes worden onderzocht. Klassiek wordt de techniek uitgevoerd met onderzoek van de snijranden aan de hand van vriescoupes. Deze worden gemaakt binnen het uur, wat toelaat onmiddellijk verder te reseceren als de randen ingenomen zijn. Een alternatief is echter dat de snijranden met paraffinecoupes worden onderzocht. Deze coupes bewerken duurt 2 dagen, hetgeen een delay van het onderzoek inhoudt. Deze techniek wordt daarom ‘slow Mohs’ genoemd. De stapsgewijze excisie wordt herhaald tot de snijranden tumorvrij zijn. In die periode blijft de wonde open en dient ze lokaal verzorgd te worden in afwachting van het resultaat. Het nadeel van de techniek is dat de patiënt voor een verdere ronde moet terugkomen en dat de wonde intussen open blijft. Het voordeel is dat het morfologisch detail van paraffinecoupes beter is dan van vriescoupes. De bedoeling van de thesis is dat de techniek van de Mohs’ chirurgie met paraffinecoupes onderzocht wordt. We analyseren de techniek, zoals uitgevoerd op de dienst Dermatologie in het UZ Gent, en bekijken de psychosociale impact van de ingreep met het oog op het optimaliseren van het verloop van de techniek. Methodologie: Deze thesis houdt een retro- en prospectief gedeelte in. In het retrospectief gedeelte (analyse van de Mohs’ techniek met paraffinecoupes) herbekeken we de dossiers van patiënten die een Mohs’ ingreep met paraffinecoupes hebben ondergaan tussen januari 2006 en december 2010. We hielden gegevens bij i.v.m. tumoraantal, histologie, geslacht, leeftijd, lokalisatie, primaire of recidiefingrepen, aantal snijsessies per Mohs’ operatie, aantal coupes per snijsessie, immunohistochemie, tumorgrootte (in cm²) per snijsessie, duur van de ingreep, anesthesie tijdens de snijsessies en tijdens wondsluiting, dienst bij wondsluiting en sluitingswijze. We verwerkten de gegevens anoniem in SPSS. In het prospectief gedeelte (de psychosociale impact van de ingreep) werden alle Mohs’ patiënten met paraffinecoupes tussen september 2009 en april 2011 opgenomen in de studie. We lieten zowel de arts als de patiënt vragenlijsten invullen. Het doel hiervan is de impact van de ingreep op het dagelijks leven van de patiënt te achterhalen. De vragenlijsten werden ingevuld bij de verschillende rondes, bij wondsluiting, bij heling en na 1, 3, 6 en 12 maanden. Er waren geen extra contactmomenten voorzien buiten deze die routinegewijs voor dit type ingreep gedaan worden. Ook deze gegevens werden anoniem verwerkt. Resultaten: Significante resultaten in het retrospectieve deel zijn dat de BCC’s (gemiddeld 1.66 snijsessies) meer Sofie VAN RENTERGHEM

Mohs’ micrografische chirurgie met paraffinecoupes

Pagina 1

snijsessies nodig hebben dan de SCC’s (gemiddeld 1.37 snijsessies) (p=0.04) en dat de SCC’s (gemiddeld 4.72 cm²) groter zijn dan de BCC’s (gemiddeld 3.83 cm²) bij de 1e snijsessie (p=0.02). Er zijn ook opmerkelijke, maar niet significante resultaten in de studie. Zo zien we dat vooral BCC (46.1%) en SCC (24.8%) behandeld werden. Hierbij gaat het om evenveel infiltratieve als niet infiltratieve BCC’s. Er werden meer mannen (63.1%) dan vrouwen (36.9%) behandeld. 85.7% van de ingrepen gebeurde op het hoofd. 85.8% van de ingrepen gebeurde op een primaire tumor. Van de recidiefingrepen gebeurde 60% op een BCC. Voor BCC, SCC en LM ligt de gemiddelde leeftijd tussen 70 en 75 jaar, voor DFSP en het dermatofibroom is dit veel jonger nl. respectievelijk gemiddeld 36.5 en 48 jaar. In 53.2% van de ingrepen is slechts 1 snijsessie nodig. Tumoren op de neus en postauriculaire tumoren hebben maximum 2 snijsessies nodig. Occipitale tumoren en tumoren op de romp en extremiteiten worden in de meerderheid in 1 snijsessie verwijderd. Enkel BCC, SCC en LM hebben soms 3 snijsessies nodig, de andere histologietypes nooit. Er wordt geen lineair verband aangetoond tussen tumorgrootte en aantal snijsessies. In 77% werd geen immunohistochemie toegepast. Voor LM en DFSP wordt er (bijna) altijd immunohistochemie gedaan. 59.6% van de ingrepen wordt onder lokale anesthesie gesloten, waarvan 56.7% door de Mohs’ chirurg. 29.1% wordt per secundam gesloten en hierbij gaat het vooral om pariëtale en occipitale tumoren. De hoofd- en halschirurg en plastisch chirurg sluiten vooral onder algemene chirurgie. In het prospectieve deel kunnen wij besluiten dat de psychosociale impact van de Mohs’ ingreep met paraffinecoupes beperkt is. Men ondervindt vooral ongemak (jeuk, pijn, opgelaten gevoel,…) van de wonde en het verband tijdens de rondes en wondsluiting. We bekeken hierbij beïnvloedende factoren zoals geslacht, leeftijd, tumorgrootte, lokalisatie en aantal tumoren. We zagen dat hoe groter de tumor, hoe meer ongemak gevoeld wordt. Ook besluiten we dat de objectieve ernst van het huidletsel niet omgekeerd evenredig is met de kwaliteit van het leven. De patiënten scoren in de tijd beter op de vragenlijsten onafhankelijk van de indruk van de arts over het litteken.

Discussie: Het retrospectieve deel bevat waardevolle gegevens, maar is zeker niet compleet. Ze beperkt zich tot slechts enkele aspecten van de Mohs’ chirurgie met paraffinecoupes. Omdat we niet over followupgegevens beschikken, kunnen we niets zeggen over cure rates. Het consequent bijhouden van de tumorgrootte levert ons een extra waardevolle parameter in toekomstig onderzoek. Meer significante resultaten worden bekomen met een grotere studieopzet van langere duur. Door in de toekomst de immunohistochemie en de organisatie van de techniek te optimaliseren kunnen we de delay van de ingreep verkorten. Het prospectieve deel leert ons dat er vooral ongemak gevoeld wordt tijdens de rondes en wondsluiting. Door in de toekomst de tijd tussen de verschillende rondes en de wondsluiting te verkorten, zal de patiënt minder last ondervinden van jeuk, een pijnlijk en/of branderig gevoel.



Pagina 2

Inleiding 1. Mohs’ chirurgie 1.1. Soorten [W.P. Tan et al., 2011] Mohs’ chirurgie is een specifieke chirurgische techniek die een stapsgewijze tumorexcisie met minimale resectiemarges inhoudt en waarbij de snijranden met peroperatoire horizontale coupes worden onderzocht. Hiermee bereikt men uitstekende genezingspercentages in de behandeling van geselecteerde lokaal invasieve huidtumoren. Bovendien worden mooiere esthetische resultaten bekomen dan bij standaard excisiemarges omwille van het weefselsparend karakter van de techniek. Klassiek wordt de techniek uitgevoerd met onderzoek van de snijranden aan de hand van vriescoupes. Deze worden gemaakt binnen het uur, wat toelaat onmiddellijk verder te reseceren als de randen ingenomen zijn. Een alternatief is echter dat de snijranden met paraffinecoupes worden onderzocht. Deze coupes bewerken duurt 2 dagen, hetgeen een delay inhoudt van het onderzoek. Deze techniek wordt daarom ‘slow Mohs’ genoemd. De stapsgewijze excisie wordt herhaald tot de snijranden tumorvrij zijn. In die periode blijft de wonde open en dient ze lokaal verzorgd te worden in afwachting van het resultaat. Het voordeel is dat het morfologisch detail van paraffinecoupes beter is dan van vriescoupes. Deze laatste geven vriesartefacten, hebben dikkere coupes, scheuren gemakkelijker of verliezen vet tijdens het snijden. Het nadeel van de techniek is dat het arbeidsintensief en tijdsrovend is voor de behandelend arts, patholoog en laboranten. Ook moet de patiënt meerdere malen terugkomen naar het ziekenhuis, wat moeilijk is wanneer de patiënt ver van het ziekenhuis woont. Het is een duurdere techniek dan de gewone Mohs’ techniek. De open wonde tussen de verschillende rondes geeft een risico voor infecties en wondcontractie. Bovendien kan het voor discomfort zorgen. Meerdere malen lokale anesthesie inspuiten, kan voor morbiditeit zorgen. Ook is het erg belangrijk dat de oriëntatie van de wonde goed bijgehouden wordt, zodat men weet waar men de volgende ronde al of niet moet verder snijden. 1.2. Ontstaan van de techniek (historiek) [David G. Brodland et al., 2000] De techniek die Frederic Edward Mohs heeft ontwikkeld is de dag van vandaag de gouden standaard voor weefselsparende huidkankerchirurgie. De oude Egyptenaren gebruikten reeds arsenicum om kankerweefsel te vernietigen. De Britse scheikundige Humphry Davy was de eerste die de bijtende werking van zinkchloride bestudeerde. Op het einde van de 18e eeuw gebruikten de fransman Canquoin en de Belg Bougard als eersten dit chemicaliën als behandeling voor kankerpatiënten. Tot de tijd van F. E. Mohs werd deze ‘chemochirurgie’ aanzien als een praktijk uitgevoerd door kwakzalvers omwille van de rampzalige gevolgen van blind cauteriseren met zinkchloride en andere chemicaliën. De jonge F.E. Mohs werkte in 1933 als assistent onderzoeker bij professor Michael Guyer, geneticus Sofie VAN RENTERGHEM


Pagina 3

aan de universiteit van Wisconsin en hoofd van de zoölogie afdeling. Dr. Mohs deed er zijn eerste observaties over zinkchloride terwijl hij en dr. Guyer de effecten van chemicaliën in kanker bij ratten bestudeerden. Het chemicaliën werd geïnjecteerd in de tumor en de nodules werden horizontaal aan de huid afgeschoren. Deze experimentele techniek ligt aan de basis van de horizontale sneden van de micrografische chirurgie ten heden dage. Onverwacht ontdekte dr. Mohs dat de histologische weefselstructuur uitstekend bewaard blijft na injectie van zinkchloride. Drie jaar later, toen hij 26 jaar was, behandelde hij zijn eerste patiënten met huidkanker. Zoals eerder vermeld, waren buitenstaanders erg sceptisch over de techniek. Men dacht dat kanker zich lokaal en/of systemisch zou verspreiden door in de tumor te snijden. Daarom werd dr. Mohs de eerste jaren enkel toegestaan vergevorderde kankers, die als ongeneeslijk beschouwd werden, te behandelen. Hij genas de meeste van zijn patiënten. In 1941 rapporteerde hij zijn succes bij 440 patiënten in de chirurgische literatuur. Nadelen verbonden aan de weefselfixatie rechtstreeks op de patiënt, ‘fixed tissue’-techniek genaamd, waren: veel pijn (door het in situ aanbrengen van de fixatie-oplossing), veel inflammatie (erythema, oedeem, etter, granulatie,…), lange duur (er kon maar 1 horizontale sectie per dag gebeuren) en laattijdige reconstructie (deze kon pas gedaan worden nadat alle zinkchloride weg was omwille van de gastheerrespons op de pasta). In 1953 ontdekte F.E. Mohs per toeval de ‘fresh tissue’-techniek. Hij was een film aan het maken over de excisie van een basaalcelcarcinoom op het ooglid, maar hij had het cameragerief en de ploeg maar voor 1 dag ter beschikking. Daarom fixeerde hij het tumorweefsel pas nadat hij het uit de patiënt had gesneden. Deze techniek had verscheidene voordelen: mooie esthetische resultaten (nog meer weefselsparend, want er was veel weefselnecrose met de fixed tissuetechniek), hoge genezingspercentages (niet de weefselfixatie, maar de microscopische controle zorgt voor de excellentie van deze techniek), geen pijn door in situ fixatie, kortere duur (meerdere horizontale secties per dag), vroeger sluiten van het defect nl. onmiddellijk nadat tumorvrije randen zijn bereikt, minder inflammatie en praktischer om kleine tumoren te behandelen. In 1968 wordt de American College of Chemosurgery opgericht. In 1974 introduceerde dr. Daniel Jones, één van dr. Mohs’ stagiairs, de term ‘micrographic surgery’. Dit verwijst naar het gebruik van een microscoop en het in kaart brengen van het letsel om complete microscopische controle van de tumor te bereiken. In 1985 werd op een jaarlijkse meeting van de American College of Chemosurgery de naam veranderd naar Mohs micrographic surgery. Daarom verandert ook de naam van de organisatie naar American College of Mohs Micrographic Surgery and Cutaneous Oncology (ACMMSCO). Deze organisatie bestaat ook vandaag nog (http://www.mohscollege.org/) . In 1979 werd voor het eerst de Mohs’ techniek met paraffinecoupes beschreven nl. bij een myxoid variant van een maligne fibreus histiocytoom [R.J. Barlow et al., 1996]. 1.3. Werkwijze [Ofer Arnon MD et al., 2010] De techniek omvat verschillende stappen die worden herhaald totdat negatieve huidmarges worden bereikt. Sofie VAN RENTERGHEM


Pagina 4

*anesthesie Allereerst wordt de identiteit van de patiënt gecontroleerd. De klinische randen van de tumor worden geëvalueerd en gemarkeerd met een chirurgische markeerpen. De grootte van het defect wordt genoteerd. Lokale anesthesie wordt verkregen door een lidocaïne injectie gemengd met epinefrine en gebufferd met natriumbicarbonaat. Algemene anesthesie wordt slechts zelden toegepast. Soms wordt een curretage gedaan om subklinische verspreiding van de tumor te achterhalen. Deze techniek geeft geen volledige aflijning van de tumor, daarom zal preoperatieve curretage niet het aantal Mohs’ ronden reduceren. *huidtumorverwijdering De tumor wordt chirurgisch verwijderd. Hiervoor heeft men twee technieken. Ten eerste kan men met het mes onder een hoek van 45° de huidoppervlakte insnijden. Hierdoor kan men de epidermis, dermis en subcutis in één vlak aansnijden in de cryostaat. Maar deze techniek geeft geen garantie op een volledige epidermale rand voor histologische verwerking. Daarom snijdt men meestal de huidoppervlakte in onder een hoek van 90° en bekijkt men horizontale secties (epidermis, dermis en subcutis apart bekijken). Deze laatste techniek vergemakkelijkt ook de wondsluiting. Bloedingen worden gestelpt met elektrische cauterisatie. *weefsel in kaart brengen = tumormapping Het uitgesneden stuk tumor wordt in stukken gesneden en gemarkeerd met (blauwe en rode) inkt zodat men zich de oriëntatie kan herinneren. De oriëntatie wordt ook in kaart gebracht. Dit kan op verschillende manieren. 21% van de Mohs’ chirurgen gebruikt handgetekende en/of voorgeprinte schetsen. Dit is goedkoop, eenvoudig en snel. Slechts 2% gebruikt digitale en polaroid fototoestellen. Deze geven de meest accurate informatie en zullen wellicht in de toekomst meer gebruikt worden. *histologische verwerking Daarna wordt het weefselspecimen geprepareerd. Het wordt afgeplat, bevroren en in laagjes gesneden in de cryostaat. Bij de 90° techniek worden de epidermis en dermis in horizontale secties van 5-6 mm gesneden, de subcutis in horizontale secties van 15-25 µm. Daarna worden de stukjes gekleurd. Dit gebeurt meestal met hematoxylline en eosine. Toluidineblauw is een alternatief. De histologische verwerking speelt een cruciale rol in de ganse Mohs’ procedure. Net als de histotechnicus, moet de Mohs’ chirurg goed op de hoogte zijn van deze stap, zodat er goed gecommuniceerd kan worden tussen beide. *microscopische evaluatie De histopatholoog kijkt onder de microscoop of de randen van het defect tumorvrij zijn. Indien dit niet het geval is, wordt op de plaats waar nog tumor aanwezig is verder gesneden en dus de procedure herhaald. Wanneer de huidzone tumorvrij is, wordt het postoperatieve letsel hersteld door de optimale reconstructieve techniek. Met paraffinecoupes is de techniek gelijklopend, met dat verschil dat er een ‘delay’ bestaat tussen de histologische verwerking en de verwijdering van een achtergebleven stuk tumor. Sofie VAN RENTERGHEM


Pagina 5

1.4 Indicaties [J.H. Sillevis Smitt et al., 2009] Mohs’ micrografische chirurgie wordt toegepast op verschillende huidtumoren. De 3 meest voorkomende huidkankers zijn BCC, SCC en melanoma. Daarnaast bestaan er ook enkele zeldzamere huidtumoren. *basocellulair carcinoom (BCC) = basalioom = basaalcelepithelioma = basaalcelcarcinoom Dit is een maligne tumor van de basale keratinocyten van de epidermis. Deze tumor komt vooral voor op aan zon blootgestelde huid, vooral t.h.v. het aangezicht, de kruin en de nek. Op de slijmvliezen en op de handpalmen en voetzolen komt de tumor niet voor. Het is een initieel wasachtige papuleuze afwijking van enkele mm, gekenmerkt door een glanzend parelmoerachtig randje, meestal met teleangiëctasieën. Soms komt het BCC voor als een ulcus rodens met centrale necrose. Pigmentatie kan ook voorkomen. Het zijn traaggroeiende tumoren, maar zijn lokaal invasief. Ze kunnen kraakbeen, bot en zachte weefsels vernietigen. De tumor metastaseert zelden (geschat op 0.03%). Men onderscheidt vier verschillende soorten: °nodulair BCC Dit is de meest voorkomende BCC. Het is een kleine bolvormige, huidskleurige tumor met fijne teleangiëctasieën en een glanzende parelrand. Soms is er centrale necrose, dat een ulcer achterlaat met korstvorming erbovenop. Meestal zijn ze kleiner dan 1 cm, maar ze worden groter wanneer ze meerdere jaren bestaan. °superficieel = multicentrisch BCC Oppervlakkige en plaqueachtige tumor, vaak multipel. Meerdere centimeters in diameter. Meestal op de romp. Ze hebben een afgelijnde rand en zijn vaak licht gepigmenteerd. °metatypisch = keratotisch = basosquamous BCC Deze tumor heeft naast de typische BCC-kenmerken ook al een squameuze differentiatie. Klinisch vertoont deze tumor geen specifieke kenmerken, maar histopathologisch vertoont deze meer cellen met een abundant cytoplasma en opmerkelijk meer keratinevorming dan de typische BCC. °morpheaform = sclerotisch = cicatricieel BCC Een littekenvormende tumor, meestal op het gezicht, vaak met een witte of gele morphoeavormige plaque die centraal verzonken in de huid ligt. Vaak is er een combinatie van groeiwijzen. Het carcinoom wordt dan benoemd naar de meest ongunstige groeiwijze. Nodulaire en superficiële BCC’s hebben een niet-infiltratief of superficieel groeipatroon en zijn nietagressieve tumoren. Metatypische en morpheaforme BCC’s vertonen een invasieve groei en zijn agressieve tumoren. *spinocellulair carcinoom (SCC) = plaveiselcelcarcinoom Dit is een carcinoom van de huid of het slijmvlies dat uit cellen van het stratum spinosum is Sofie VAN RENTERGHEM


Pagina 6

opgebouwd. Het ontwikkelt zich soms uit een premaligne huidafwijking zoals keratosis actinica, ziekte van Bowen of leukoplakie. Hierbij uit de maligne degeneratie zich in een induratie van de oorspronkelijke dermatose, gepaard gaande met een ontstekingsreactie. Ontstaat de tumor de novo, dan wordt het klinisch beeld gekenmerkt door een solitaire vaste nodus met eventueel een centrale ulceratie. De tumor ziet er dan bloemkoolachtig uit. Het SCC metastaseert zowel lymfogeen als hematogeen. Het komt voornamelijk voor t.h.v. de onderlip, oren, handruggen en perianaal. Een specifieke vorm hiervan is: °ziekte van Bowen Dit is een intra-epidermaal plaveiselcelcarcinoom van de huid (carcinoma in situ). De epidermis is verdikt en de keratinocyten zijn atypisch, maar niet invasief. Meestal is het een solitaire, scherp begrensde, erythematosquameuze of erosief crusteuze laesie die doet denken aan psoriasis of eczeem. Het komt voor op de aan zonlicht blootgestelde delen van de huid. *melanoom Een melanoom is de meest agressieve huidkanker. Het is een kwaadaardige woekering van pigmentcellen (melanocyten), gewoonlijk in de huid, soms ook van slijmvliezen of epitheel van het oog. Het melanoom metastaseert zowel lymfatisch als hematogeen. Een specifieke vorm hiervan is: °lentigo maligna Dit is een maligne melanoma in situ. Het vertoont ook maligne cellen, maar nog geen invasieve groei. *keratoacanthoom Dit is een snelgroeiende tumor. Vroeger werd dit als goedaardig beschouwd, maar nu als een variant van het spinocellulair carcinoom. Het heeft een centrale krater met keratineprop, het kan spontaan regresseren. Het komt voor op zonbeschadigde huid, vooral t.h.v. gelaat en handruggen. *atypisch fibroxanthoom Dit is een kleine histiocytaire tumor waarin lipiden zijn gestapeld. *dermatofibrosarcoma protuberans Dit is een langzaam groeiende, knobbelige maligne huidtumor van dermale fibroblasten. *chondroid syringoma Dit is een gezwelletje van een apocriene zweetklier. *dermatofibroom Dit is een goedaardig, veel voorkomend type gezwel in de huid, voornamelijk gelokaliseerd op de armen en benen. Histologisch gaat het om een ophoping van histiocyten in de dermis, met toename van het bindweefsel.



Pagina 7

1.5 Waar? Mohs’ chirurgie wordt momenteel vooral gedaan in universitaire ziekenhuizen. De techniek noodzaakt een extra opleiding voor de behandelend arts (dermatoloog/chirurg) en een goede patholoog en laborant, die vertrouwd zijn met de techniek. Het centraliseren van de techniek verhoogt de precisie waarmee hij wordt uitgevoerd. 2. Psychosociale impact van huidkanker [Asgari et al., 2009] [Chren et al., 2007] ‘Non melanoma skin cancers’ (NMSC) zijn in de meerderheid der gevallen niet dodelijk, maar geven wel een impact op de kwaliteit van het leven. De impact van de diagnose ‘kanker’ die de dokter de patiënt meedeelt mag niet onderschat worden. Voor dokters is het dagdagelijkse kost, maar voor de patiënt is het meestal de eerste maal dat ze met zoiets geconfronteerd worden. De patiënt zit met talrijke vragen en onzekerheden. Bovendien kunnen huiddefecten, vooral in het aangezicht, een oorzaak zijn van schaamte. Dit kan, vooral bij jonge vrouwen, het zelfvertrouwen aantasten. Ook al is de patiënt genezen verklaard van zijn tumor, hij heeft een grotere kans dan een doorsnede persoon een nieuwe tumor te ontwikkelen. Daarom moet hij geregeld op controle komen. Ook dit kan angst induceren. Dit alles kan de kwaliteit van het leven beïnvloeden en kan dus leiden tot verregaande gevolgen. Gelukkig is dit niet bij alle patiënten zo, maar het is belangrijk die patiënten te herkennen waarbij dit wel het geval is. De belangrijkste predictieve factoren zijn: [Rhee JS et al., 2007] *veel comorbiditeit, slechte fysieke gezondheid *reeds slechte mentale gezondheid vóór de ingreep *reeds ontevreden met de huid vóór de ingreep *van het vrouwelijk geslacht zijn *grootte van het huiddefect *huiddefect in het aangezicht of halsregio *klein sociaal netwerk (weinig familie, alleenstaand,…) *lage socio-economische status (weinig inkomen, lage opleiding,…) *psychiatrische morbiditeit

Men kan de tevredenheid op korte termijn verbeteren door een duidelijke communicatie, goede informatie mee te geven, empathie te tonen en tijd te nemen voor uitleg bij extra vragen. Tevredenheid op lange termijn hangt af van goede symptoombehandeling, goede functionele status van de lokale structuren en al of niet nog veel op controle moeten komen.

Men moet alert zijn om de patiënten met een hoog risico voor slechte levenskwaliteit te identificeren en deze extra hulp geven. Hier zal men de comorbiditeiten genezen en psychotherapie Sofie VAN RENTERGHEM


Pagina 8

aanbieden (doorverwijzen naar psychiater of psycholoog).

De psychosociale impact van de tumor op de patiënt kan gemeten worden a.d.h.v. de Dermatology Life Quality Index (DLQI). Deze gevalideerde vragenlijst bevat 10 vragen betreffende de eigen perceptie van de impact van het huidletsel op de kwaliteit van het leven gedurende de laatste 7 dagen. De items gaan over symptomen (jeuk, pijn en opgelaten gevoel), dagelijkse activiteiten, vrije tijd, werk of school, persoonlijke relaties en bijwerkingen van de behandeling. Het is een zeer eenvoudig in te vullen lijst. De gemiddelde invultijd is 2 minuten. De lijst bevat standaardantwoorden die aangekruist dienen te worden. Elk item wordt gescoord. 0 punten: niet van toepassing of helemaal niet, 1 punt: een beetje, 2 punten: nogal, 3 punten: heel erg. De minimumscore is 0, de maximumscore 30. Hoe hoger de score, hoe meer impact het letsel heeft op het dagelijks leven van de patiënt. De eigenschappen van het litteken kunnen gemeten worden a.d.h.v. de Patient and Observer Scar Assessment (POSAS) en de Adapted Vancouver Scar Scale (AVSS). Ook deze zijn allebei gevalideerde lijsten. De POSAS bevat 2 vragenlijsten: één voor de arts (OSAS) en één voor de patiënt (PSAS). Er zijn telkens 7 vragen, die men op een schaal van 10 scoort. Voor de arts gaan de vragen over vascularisatie, pigmentatie, dikte, reliëf, plooibaarheid, oppervlakte en algemene indruk van het litteken. De patiënt vult vragen in over pijn, jeuk, kleur, stugheid, dikte, hobbeligheid en algemene indruk van het litteken. Beide lijsten staan op een totaal van 70 punten. Hoe hoger men scoort, hoe slechter het litteken. De AVSS bevat 6 eigenschappen (kleur, plooibaarheid, hoogte, defecten, jeuk en pigmentatie) van het litteken die moeten gescoord worden. Men telt de deelscores op en zo kan men een totaalscore bekomen van 0 tot 17. 0 wijst op normale huid, 17 op een lelijk litteken. De lijst wordt vooral gebruikt voor littekens door brandwonden en postchirurgische littekens [Vercelli et al., 2009]. 3. Doelstellingen en situering van het onderzoek t.o.v. reeds uitgevoerde onderzoeken Mohs’ micrografische chirurgie is een specifieke chirurgische techniek die wereldwijd gekend is. Op de dienst Dermatologie van het UZ Gent werd deze techniek in 1998 opgestart met vriescoupes en in 2006 met paraffinecoupes. Hoewel er wereldwijd reeds veel onderzoek werd verricht naar Mohs’ micrografische chirurgie met vriescoupes, is het onderzoek naar Mohs’ micrografische chirurgie met paraffinecoupes eerder nog beperkt. Dit werk heeft voor ogen de waarde van deze laatste techniek in het licht te stellen. We analyseren de techniek, zoals uitgeoefend op de dienst Dermatologie in het UZ Gent, en bekijken de psychosociale impact van de ingreep. Het uiteindelijke doel van deze scriptie is dat in de toekomst de volledige procedure geoptimaliseerd wordt waar mogelijk. Op die manier kunnen we voorkomen dat de patiënt onnodig lang met een open wonde rondloopt.



Pagina 9

Methodologie 1. Onderzoek Deze monocentrische studie, uitgevoerd op de dermatologiedienst van het UZ Gent, bestaat uit een retro- en prospectief gedeelte. Voor het retrospectieve deel herbekeken we de dossiers van januari 2006 t.e.m. december 2010 van patiënten die een Mohs’ ingreep met paraffinecoupes hebben ondergaan. De data werden gehaald uit het elektronisch patiëntendossier en het elektronisch histologieprogramma. Hierop worden alle Mohs’ ingrepen zorgvuldig bewaard, zodat die gemakkelijk geraadpleegd konden worden. De volgende klinische gegevens per ingreep werden bekomen: Totaal aantal Mohs’ operaties Histologie Geslacht Leeftijd Lokalisatie Primaire of recidiefingrepen Aantal snijsessies per Mohs’ ingreep Aantal coupes per snijsessie Immunohistochemie Tumorgrootte (in cm²) per snijsessie Duur van de ingreep Anesthesie tijdens de snijsessies Anesthesie tijdens de wondsluiting Dienst bij wondsluiting Sluitingswijze Voor het prospectieve deel werkten we a.d.h.v. een eigen opgestelde bundel met vragenlijsten. Deze bundel bevat de DLQI, POSAS en AVSS. De DLQI werd ingevuld bij de verschillende rondes van de Mohs’ ingreep, bij wondsluiting, bij heling en na 1, 3, 6 en 12 maanden. Ook de POSAS en AVSS werden ingevuld bij heling en na 1, 3, 6 en 12 maanden. De AVSS werd enkel door de arts ingevuld. De POSAS en de AVSS werden telkens door 2 onafhankelijke artsen ingevuld en het gemiddelde van beide resultaten werd in deze studie opgenomen. De bundel bevat ook een eigen opgestelde vragenlijst, maar omdat deze niet gevalideerd is en de meeste resultaten enkel een bevestiging zijn van de POSAS en AVSS werd deze niet in deze studie opgenomen. Nadat we de patiënt ingelicht hadden over de procedure, vroegen we zijn toestemming en lieten we hem een informed consent tekenen alvorens te starten.



Pagina 10

De selectiecriteria van de studiepopulatie zijn eenvoudig. Alle nieuwe Mohs’ patiënten met paraffinecoupes tussen september 2009 en april 2011 werden opgenomen in de studie. 2. Literatuur Artikels werden opgezocht door middel van Pubmed (http://www.pubmed.gov). Trefwoorden hierbij waren: BCC, SCC, Mohs’ surgery, slow Mohs, Mohs with paraffine,… Soms gaf de zoekactie niet het gewenste resultaat. Bijvoorbeeld omdat er te specifiek gezocht werd (te weinig hits) of omdat de search juist heel veel artikelen opleverde (te veel hits). Dan kon men de zoekactie aanpassen en opnieuw uitvoeren. Aan de hand van de full-text artikels en criteria als onderzoekstype, studieomvang en publicatiedatum werd een definitieve selectie gemaakt. De referentielijst van een artikel hielp om extra artikels te vinden. Reviews waren ook zeer nuttig. Informatie werd ook bekomen in de biomedische bibliotheek op het UZ Gent in de standaardwerken over dermatologie. 3. Statistiek Verzameling en verwerking van de patiëntengegevens gebeurde m.b.v. SPSS 16.0 voor Windows. Hierbij heeft het handboek ‘Inleiding SPSS 16.0 voor Windows en data entry’ voor de nodige hulp gezorgd. In het retrospectieve gedeelte werden statistische testen uitgevoerd. Hierbij is het significantieniveau kleiner dan 0.05. In het prospectieve deel gaat het uitsluitend om beschrijvende statistiek, omwille van de te kleine patiëntenpopulatie om significante resultaten te bekomen. 4. Goedkeuring Zowel voor het retro- als prospectieve gedeelte van het onderzoek werd goedkeuring gevraagd bij het Ethisch Comité van het UZ Gent alvorens de studie aan te vangen. Dit gebeurde a.d.h.v. standaarddocumenten die ingevuld en goedgekeurd moesten worden, alsook het inleveren van de zelf opgestelde vragenlijsten en de informed consent. Ook een ‘informatie- en waarschuwingsnota over de verwerking van de informatie voor wetenschappelijk onderzoek’ werd ondertekend. Vanuit deontologisch standpunt is het belangrijk dat respect voor de privacy van de patiënt verzekerd wordt.



Pagina 11

Resultaten 1. Retrospectief gedeelte: analyse van de Mohs’ techniek met paraffinecoupes 1.1 Totaal aantal Mohs’ operaties In de periode 2006-2010 werden in totaal 141 Mohs’ operaties met paraffinecoupes gedaan op 133 personen. 126 personen werden eenmaal behandeld. 6 personen werden tweemaal behandeld omdat zij 2 tumoren hadden. 2 van die 6 personen hadden de beide tumoren op hetzelfde moment, 4 ervan werden 2 maal behandeld op een verschillend moment. 1 persoon werd behandeld voor 3 tumoren op hetzelfde moment. 1.2 Histologie We zien in de tabel dat de meerderheid van de ingrepen werd uitgevoerd voor BCC en SCC (zie onderlijnde getallen). De andere histologietypes kwamen minder frequent voor. histologie

frequentie

percentage

BCC

65

46.1%

SCC

35

24.8%

Lentigo maligna

16

11.3%

Ziekte van Bowen

9

6.4%

Onbekend

5

3.5%

Atypisch fibroxanthoom

3

2.1%

Keratoacanthoom

2

1.4%

Dermatofibrosarcoma protuberans

2

1.4%

Dermatofibroom

2

1.4%

Chondroid syringoma

1

0.7%

Lentigo maligna melanoma

1

0.7%

TOTAAL

141

100%

We verdelen de BCC’s op in hun subtypes. Er werden evenveel infiltratieve als niet infiltratieve BCC’s behandeld. subtype BCC

frequentie

percentage

Niet infiltratief

25

38.5%

Infiltratief

26

40.0%

Onbekend

14

21.5%

TOTAAL

65

100.0%



Pagina 12

Wat betreft de histologie besluiten we dat BCC’s en SCC’s het meest behandeld werden. Het gaat om evenveel infiltratieve als niet infiltratieve BCC’s. 1.3 Geslacht Uit de tabel leiden we af dat de meerderheid van de ingrepen op mannen gebeurde. geslacht

frequentie

percentage

Man

89

63.1 %

Vrouw

52

36.9%

TOTAAL

141

100%

We bekijken het geslacht in functie van de histologie. Alle histologietypes komen meer bij de man voor, behalve het lentigo maligna (LM), keratoacanthoom en lentigo maligna melanoma. Deze zien we meer bij de vrouw. Opvallend is dat het SCC in 83% van de gevallen voorkomt bij de man. histologie

man

vrouw

totaal

BCC

38

27

65

SCC

29

6

35

Lentigo maligna

5

11

16

Ziekte van Bowen

7

2

9

Onbekend

3

2

5


2

1

3

Keratoacanthoom

0

2

2


2

0

2

Dermatofibroom

2

0

2

Chondroid syringoma

1

0

1


0

1

1

Totaal

89

52

141

We bekijken het geslacht ook voor de subtypes BCC. De niet infiltratieve BCC’s komen net iets meer voor bij de vrouw en de infiltratieve BCC’s duidelijk meer bij de man. subtype BCC

man

vrouw

totaal

Niet infiltratief

12 (48%)

13 (52%)

25 (100%)

Infiltratief

17 (65%)

9 (35%)

26 (100%)

Onbekend

9

5

14

TOTAAL

38

27

65

Omtrent het geslacht onthouden we dat de meerderheid van de ingrepen bij mannen gebeurde. Sofie VAN RENTERGHEM


Pagina 13

1.4 Leeftijd De jongste patiënt is 27 jaar, de oudste patiënt is 100 jaar. De gemiddelde leeftijd is 71 jaar en de mediaanleeftijd is 73 jaar. We bekijken de gemiddelde leeftijd, de mediaanleeftijd en de minimum- en maximumleeftijd in functie van de histologie. Vooral de jongere gemiddelde leeftijd bij het dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) en het dermatofibroom valt op. De Mann-Whitney test toont geen significant verschil aan tussen de gemiddelde leeftijd van BCC en SCC (p=0.078). histologie

gemiddelde

mediaan

minimum

maximum

BCC

70.26

71

40

96

SCC

74.49

77

51

100

Lentigo maligna

72.88

76

49

88

Ziekte van Bowen

75.67

73

67

89

Onbekend

67.60

72

43

84


69.67

74

55

80

Keratoacanthoom

67.00

67

63

71


36.50

36.50

27

46

Dermatofibroom

48.00

48

41

55

Chondroid syringoma

66.00

66

66

66


74.00

74

74

74

We bekijken de leeftijd ook voor de subtypes BCC. De Mann-Whitney test toont aan dat er geen significant verschil is in leeftijd tussen infiltratieve en niet infiltratieve BCC’s (p=0.836). subtype BCC

gemiddelde

mediaan

minimum

maximum

Niet infiltratief

71.00

69.00

44

89

Infiltratief

70.54

74.00

40

96

Onbekend

68.43

67.50

51

89

Voor BCC, SCC en LM ligt de gemiddelde leeftijd tussen 70 en 75 jaar, voor DFSP en het dermatofibroom is dit veel jonger nl. respectievelijk gemiddeld 36.5 en 48 jaar. 1.5 Lokalisatie Alle mogelijke lichaamslokalisaties zijn in deze studie opgenomen. In de tabel zien we de lokalisaties in dalende frequentie. De tumoren komen in 85.7% van de gevallen op het hoofd voor. lokalisatie

frequentie

percentage

Romp en extremiteiten

20

14.3%



Pagina 14

Frontaal

18

12.8%

Parietaal

17

12.1%

Maxillair

17

12.0%

Postauriculair

14

9.9%

Temporaal

13

9.2%

Neus

13

9.2%

Preauriculair

11

7.8%

Occipitaal

11

7.8%

Perioculair

6

4.2%

Mandibulair

1

0.7%

TOTAAL

141

100%

Van de 13 gevallen op de neus zijn er 7 op de neusvleugel, 4 op de neusrug en 2 op de neustop. Van de 20 gevallen op de romp en extremiteiten zijn er 6 op het onderbeen, 6 op de rug, 5 op de handrug, 1 op de dij, 1 supraclaviculair en 1 in de hals.

We bekijken de histologie in functie van de lokalisatie. Het BCC kwam 13.8% postauriculair voor, 13.8% temporaal, 12.3% frontaal, 10.8% maxillair, 10.8% preauriculair, 10.7% op de neus, 10.7% op de romp en extremiteiten, 7.7% pariëtaal, 6.2% occipitaal en 3.0% perioculair. Het SCC kwam 28.6% parietaal voor, 17.1% frontaal, 14.4% op de romp en extremiteiten, 14.3% occipitaal, 8.6% op de neus, 5.7% temporaal, 5.7% preauriculair en 5.7% postauriculair. Het lentigo maligna kwam in 50.0% maxillair voor, in 18.7% perioculair, in 12.4% op de neus, in 6.2% frontaal, in 6.2% temporaal en in 6.2% mandibulair. De ziekte van Bowen kwam 22.0% preauriculair voor en zowel 13.0% frontaal, occipitaal, temporaal, perioculair, postauriculair als op de romp en extremiteiten. Het keratoacanthoom kwam 100.0% op de romp en extremiteiten voor. Het atypisch fibroxanthoom kwam 66.7% frontaal voor en 33.3% postauriculair. Het dermatofibrosarcoma protuberans kwam 50.0% maxillair en 50.0% op de romp en extremiteiten voor. Het chondroid syringoma kwam 100.0% op de neus voor. Het lentigo maligna melanoma kwam 100.0% postauriculair voor. Het dermatofibroom kwam 100.0% op de romp en extremiteiten voor.

We besluiten dat 85.7% van de ingrepen op het hoofd gebeurde. Het lentigo maligna kwam in 50% maxillair voor.



Pagina 15

1.6 Primaire of recidiefingrepen 121 ingrepen (85.8%) werden op een primaire tumor gedaan, 20 ingrepen (14.2%) werden op een recidief tumor gedaan. Deze laatste werden dus al eerder behandeld met een andere therapie, maar de tumoren kwamen terug.

We bekijken het aantal primaire en recidiefingrepen in functie van de histologie. De meerderheid van de recidiefingrepen is bij een BCC. histologie

primair

recidief

totaal

BCC

53

12 (60%)

65

SCC

31

4 (20%)

35

Lentigo maligna

15

1 (5%)

16

Ziekte van Bowen

9

0

9

Onbekend

5

0

5


2

1 (5%)

3

Keratoacanthoom

2

0

2


1

1 (5%)

2

Dermatofibroom

2

0

2

Chondroid syringoma

0

1 (5%)

1


1

0

1

Totaal

121

20 (100%)

141

We doen dit ook voor de subtypes BCC. Uit de tabel leiden we af dat de ingrepen op primaire en recidieftumoren gelijk verdeeld zijn over de infiltratieve en niet infiltratieve BCC’s. subtype BCC

primair

recidief

totaal

Niet infiltratief

21 (84%)

4 (16%)

25 (100%)

Infiltratief

20 (77%)

6 (23%)

26 (100%)

Onbekend

12

2

14

TOTAAL

53

12

65

We bekijken het aantal primaire en recidiefingrepen in functie van de lokalisatie. We zien geen voorkeurslokalisatie bij de recidieftumoren. De primaire tumoren daarentegen komen vooral voor op romp en extremiteiten, frontaal, parietaal, maxillair en postauriculair. lokalisatie

primair

recidief

totaal


18

2

20

Frontaal

15

3

18

Parietaal

17

0

17



Pagina 16

Maxillair

13

4

17

Postauriculair

14

0

14

Temporaal

11

2

13

Neus

10

3

13

Preauriculair

10

1

11

Occipitaal

8

3

11

Perioculair

4

2

6

Mandibulair

1

0

1

TOTAAL

121

20

141

We bekijken de gemiddelde leeftijd, de mediaanleeftijd en de minimum- en maximumleeftijd in functie van primair of recidiefingreep. De ingrepen op recidieftumoren gebeuren op jongere leeftijd dan de ingrepen op primaire tumoren. De Mann-Whitney test toont aan dat dit resultaat niet significant is (p=0.066). primair of recidief

gemiddelde leeftijd

mediaan leeftijd

minimum leeftijd

maximum leeftijd

Primair

71.8

74.0

40

100

Recidief

66.4

66.5

27

87

We besluiten dat 85.8% van de ingrepen gebeurde op een primaire tumor. Van de recidiefingrepen gebeurde 60% op een BCC. 1.7 Aantal snijsessies per Mohs’ ingreep Alle Mohs’ ingrepen met paraffinecoupes (n=141) werden in maximum 3 rondes en in minimum 1 ronde gedaan. Het gemiddelde is 1.56 rondes en de mediaan is 1 ronde. In 75 ingrepen (of 53.2%) was 1 snijsessie nodig, in 53 ingrepen (of 37.6%) waren er 2 snijsessies nodig, in 13 ingrepen (of 9.2%) waren 3 snijsessies nodig.

In functie van het jaartal waarin de ingreep gebeurde, zagen we onderling weinig verschil in het aantal snijsessies. We gaan hier dan ook niet verder op in.

We bekijken per lokalisatie hoeveel ingrepen 1, 2 of 3 snijsessies nodig hadden. Tumoren op de neus en postauriculaire tumoren hebben maximum 2 snijsessies nodig. Occipitale tumoren en tumoren op de romp en extremiteiten worden in de meerderheid in 1 snijsessie verwijderd. lokalisatie

1 snijsessie

2 snijsessies

3 snijsessies

totaal


14

6

0

20

Frontaal

7

8

3

18



Pagina 17

Parietaal

10

5

2

17

Maxillair

10

3

4

17

Postauriculair

5

9

0

14

Temporaal

6

4

3

13

Neus

7

6

0

13

Preauriculair

4

7

0

11

Occipitaal

9

2

0

11

Perioculair

3

2

1

6

Mandibulair

0

1

0

1

TOTAAL

75

53

13

141

We bekijken het aantal snijsessies in functie van ingrepen op een primaire of recidief tumor. In de tabel zien we onderling weinig verschil. We zien een gelijke verdeling in het aantal snijsessies tussen ingrepen op primaire of recidieftumoren. Bij beide gebeuren 50% van de ingrepen in 1 snijsessie. primair of recidief

1 snijsessie

2 snijsessies

3 snijsessies

totaal

Primair

65 (54%)

45 (37%)

11 (9%)

121(100%)

Recidief

10 (50%)

8 (40%)

2 (10%)

20 (100%)

TOTAAL

75

53

13

141

Voor primaire tumoren is het gemiddelde 1.55 snijsessies en de mediaan 1.00 snijsessies. Voor recidieftumoren is het gemiddelde 1.60 snijsessies en de mediaan 1.50 snijsessies. De Mann-Whitney test levert een niet significant resultaat op (p=0.761).

We bekijken het aantal snijsessies in functie van de histologie. Enkel BCC, SCC en LM hebben soms 3 snijsessies nodig. histologie

1 snijsessie

2 snijsessies

3 snijsessies

totaal

BCC

30

27

8

65

SCC

23

11

1

35

Lentigo maligna

8

4

4

16

Ziekte van Bowen

3

6

0

9

Onbekend

4

1

0

5


1

2

0

3

Keratoacanthoom

2

0

0

2


1

1

0

2

Dermatofibroom

2

0

0

2

Chondroid syringoma

0

1

0

1


1

0

0

1



Pagina 18

TOTAAL

75

53

13

141

Voor BCC is het gemiddeld aantal snijsessies 1.66 en de mediaan 2.00 snijsessies, voor SCC is het gemiddeld aantal snijsessies 1.37 en de mediaan 1.00 snijsessies. De Mann-Whitney test toont aan dat dit resultaat significant verschillend is (p=0.04). BCC’s hebben meer snijsessies nodig dan SCC’s. We doen dit ook voor de subtypes BCC. We zien dat infiltratieve BCC’s meer snijsessies nodig hebben dan niet infiltratieve BCC’s. De helft van de niet infiltratieve BCC’s heeft maar 1 snijsessie nodig, terwijl de infiltratieve BCC’s in de helft van de gevallen 2 snijsessies nodig hebben. subtype BCC

1 snijsessie

2 snijsessies

3 snijsessies

totaal

Niet infiltratief

13(52%)

9 (36%)

3 (12%)

25 (100%)

Infiltratief

9 (35%)

13 (50%)

4 (15%)

26 (100%)

Onbekend

8

5

1

14

TOTAAL

30

27

8

65

Niet infiltratieve BCC’s hebben gemiddeld 1.60 snijsessies nodig en de mediaan is 1.00 snijsessies. Het gemiddelde voor infiltratieve BCC’s is 1.81 snijsessies en de mediaan is 2.00 snijsessies. Dit is geen significant verschil met de Mann-Whitney test (p=0.257). In 53.2% van de ingrepen is slechts 1 snijsessie nodig. Tumoren op de neus en postauriculaire tumoren hebben maximum 2 snijsessies nodig. Occipitale tumoren en tumoren op de romp en extremiteiten worden in de meerderheid in 1 snijsessie verwijderd. Voor BCC’s zijn significant meer snijsessies nodig dan voor SCC’s. Infiltratieve BCC’s hebben meer snijsessies nodig dan niet infiltratieve BCC’s. De helft van de niet infiltratieve BCC’s heeft maar 1 snijsessie nodig, terwijl de infiltratieve BCC’s in de helft van de gevallen 2 snijsessies nodig hebben. Enkel BCC, SCC en LM hebben soms 3 snijsessies nodig. 1.8 Aantal coupes per snijsessie In de eerste snijsessie waren gemiddeld 5.92 coupes nodig, de mediaan was 6, het minimum was 1, het maximum was 16. In de tweede snijsessie waren gemiddeld 3.91 coupes nodig, de mediaan was 4, het minimum was 1, het maximum was 9. In de derde snijsessie waren gemiddeld 2.69 coupes nodig, de mediaan was 2, het minimum was 1, het maximum was 10. Wanneer een tumor meerdere snijsessies nodig heeft, zijn er dus per volgende snijsessie steeds minder coupes nodig. Maar aangezien slechts weinig ingrepen 2 of 3 snijsessies nodig hadden (respectievelijk 53 en 13 ingrepen), kunnen we hier geen significante resultaten aantonen.



Pagina 19

We bekijken het gemiddeld aantal coupes per snijsessie in functie van de histologie. Vooral voor het dermatofibrosarcoma protuberans en het dermatofibroom zijn veel coupes nodig. Voor het chondroid syringoma daarentegen zijn er het minst coupes nodig. Met de Mann-Whitney test is er geen significant verschil tussen het gemiddeld aantal coupes bij BCC en SCC tijdens de 1e snijsessie (p=0.095). histologie

gemiddelde

gemiddelde

gemiddelde

snijsessie 1

snijsessie 2

snijsessie 3

BCC

5.75

3.59

2.38

SCC

6.11

4.17

2.00

Lentigo maligna

6.50

4.50

3.50

Ziekte van Bowen

5.11

2.83

/

Onbekend

4.40

5.00

/


6.00

7.00

/

Keratoacanthoom

5.00

/

/


8.50

9.00

/

Dermatofibroom

10.00

/

/

Chondroid syringoma

4.00

1.00

/


6.00

/

/

We merken op dat wanneer een tumor meerdere snijsessies nodig heeft per volgende snijsessie minder coupes nodig zijn. Het dermatofibroom en DFSP hebben het grootst aantal coupes nodig, het chondroid syringoma het minst aantal coupes. 1.9 Immunohistochemie In 77% (n = 109) werd geen immunohistochemie toegepast en in 23% (n = 32) werd dit wel gedaan. We merken op dat in de meerderheid van de BCC’s, SCC’s, ziekte van Bowen en keratoacanthoom geen immunohistochemie gedaan wordt en bij de lentigo maligna’s en dermatofibrosarcoma protuberans wel. histologie

geen immunohistochemie

immunohistochemie

totaal

BCC

53(82%)

12 (18%)

65 (100%)

SCC

34 (97%)

1 (3%)

35 (100%)

Lentigo maligna

6 (38%)

10 (62%)

16 (100%)

Ziekte van Bowen

9 (100%)

0 (0%)

9 (100%)

Onbekend

3

2

5


1

2

3



Pagina 20

Keratoacanthoom

2 (100%)

0 (0%)

2 (100%)


0 (0%)

2 (100%)

2 (100%)

Dermatofibroom

1

1

2

Chondroid syringoma

0

1

1


0

1

1

Totaal

109

32

141

Voor BCC werd in 11 gevallen een cytokeratinebreed spectrum kleuring en in 1 geval een gewone hematoxyline en eosinekleuring gedaan. 10 lentigo maligna’s werden bekeken met een Melan-A kleuring. 2 atypische fibroxanthomen werden bekeken met een SMA, CD68 en p53 kleuring. 2 dermatofibrosarcoma protuberans kregen een CD-34 kleuring. Voor het SCC werd een cytokeratinebreed spectrum kleuring gedaan. 1 dermatofibroom kreeg een CD-34 kleuring. 1 chondroid syringoma werd bekeken met een gewone hematoxyline en eosinekleuring. 1 lentigo maligna melanoma werd bekeken met een S-100, HMB-45 en Melan-A kleuring. In 77% werd geen immunohistochemie toegepast. Voor LM en DFSP wordt (bijna) altijd immunohistochemie gedaan. 1.10

Tumorgrootte (in cm²) per snijsessie

De grootte van de tumor werd bij de 1e snijsessie bijgehouden in 73 van de 141 gevallen, in de 2e snijsessie in 14 van de 66 gevallen en in de 3e snijsessie in 3 van de 13 gevallen. Aangezien de aantallen bij de 2e en 3e snijsessie te klein zijn, verwerkten we enkel de groottes van de 1e snijsessie. De gemiddelde grootte bij snijsessie 1 is 4.91 cm², de mediaangrootte is 3.40 cm², de minimumgrootte is 0.72 cm² en de maximumgrootte is 33.00 cm².

We bekijken de tumorgrootte in functie van de histologie. Het dermatofibrosarcoma protuberans en het dermatofibroom zijn grote tumoren. Het chondroid syringoma is de kleinste tumor. De MannWhitney test geeft een significant verschil aan tussen de gemiddelde grootte van BCC en SCC bij snijsessie 1 (p=0.020). De SCC’s zijn groter dan de BCC’s bij de 1e snijsessie. histologie

gemiddelde tumorgrootte snijsessie 1

BCC

3.83 cm²

SCC

4.72 cm²

Lentigo maligna

5.24 cm²

Ziekte van Bowen

4.93 cm²

Onbekend

2.53 cm²


/

Keratoacanthoom

/



Pagina 21

DFSP

18.75 cm²

Dermatofibroom

13.83 cm²

Chondroid syringoma

1.00 cm²

Melanoom

2.86 cm²

We bekijken ook de tumorgrootte bij de subtypes BCC. subtype BCC


Niet infiltratief

4.53 cm²

Infiltratief

3.61 cm²

Onbekend

1.41 cm²

We bekijken het verschil in grootte tussen primaire en recidieftumoren. De primaire tumoren zijn groter dan de recidieftumoren. De Mann-Whitney test geeft geen significant resultaat (p=0.391). primair of recidief


Primair

5.13 cm²

Recidief

3.54 cm²

We bekijken de gemiddelde grootte, de mediaangrootte en de minimum- en maximumgrootte van de 1e snijsessie in functie van het geslacht. We zien dat de tumoren bij de mannen iets groter zijn dan die bij de vrouwen. Dit resultaat is niet significant met de Mann-Whitney test (p=0.971). geslacht

gemiddelde

mediaan

minimum

maximum

Man

5.0 cm²

3.5 cm²

0.7 cm²

33.0 cm²

Vrouw

4.8 cm²

3.1 cm²

1.05 cm²

16.50 cm²

Wanneer we een lineaire regressie test doen, zien we dat er geen lineair verband is tussen de tumorgrootte en het aantal snijsessies (R²=0.009). We besluiten dat de behandelde SCC’s significant groter zijn dan de BCC’s. Het chondroid syringoma is de kleinst behandelde tumor en het DFSP de grootst behandelde tumor. De primaire tumoren zijn groter dan de recidieftumoren. We kunnen geen verband aantonen tussen tumorgrootte en het aantal snijsessies. 1.11

Duur van de ingreep

Gemiddeld waren er 5.80 dagen tussen de 1e Mohs’ excisie en Mohs’ clearence. De mediaan en het minimum zijn 0 dagen. Dit komt omdat de meeste tumoren (53.2%) in 1 ronde werden geklaard. Het maximum aantal dagen was 35.



Pagina 22

Gemiddeld waren er 6.00 dagen tussen Mohs’ clearence en wondsluiting . De mediaan is 6 dagen. Het minimum aantal dagen is 0. Dit betekent dat de tumor op dezelfde dag verwijderd werd als de dag waarop wondsluiting gebeurde. Het maximum aantal dagen was 36. We bekijken de gemiddelde duur van de ingreep in functie van het histologietype. Opvallend is de lange totale duur van de ingreep bij het DFSP. histologie

gemiddeld aantal dagen tussen

gemiddeld aantal dagen tussen

de 1e Mohs’ excisie en Mohs’

Mohs’ clearance en wondsluiting

clearance BCC

6.4

6.5

SCC

4.1

5.0

Lentigo maligna

7.3

4.4

Ziekte van Bowen

6.8

6.8

Onbekend

2.4

3.5


9.0

/

Keratoacanthoom

0.0

/


16.0

10.0

Dermatofibroom

0.0

13.0

Chondroïd syringoma

14.0

0.0

Melanoom

0.0

15.0

Het verschil tussen BCC en SCC is met de Mann-Whitney test niet significant: niet voor het gemiddeld aantal dagen tussen de 1e Mohs’ excisie en Mohs’ clearance (p=0.085) en ook niet voor het gemiddeld aantal dagen tussen Mohs’ clearance en wondsluiting (p=0.369). We bekijken het gemiddeld aantal dagen tussen de 1e Mohs’ excisie en Mohs’ clearance in functie van de immunohistochemie. Immunohistochemie verlengt de duur van de ingreep. gemiddeld aantal dagen tussen de 1e Mohs’ excisie en

immunohistochemie

Mohs’ clearance Geen immunohistochemie

4.8

Wel immunohistochemie

9.5

We bekijken de gemiddelde totale duur van de ingreep in functie van de sluitingswijze. Wanneer de wonde gehecht wordt, geeft dit een kortere totale duur van de ingreep in vergelijking met de andere sluitingswijzen. sluitingswijze

gemiddelde totale duur van de ingreep

Hechten

7.0



Pagina 23

Ent dij

12.6

Ent preauriculair

12.8

Ent supraclaviculair

16.7

Flap

13.5

Per secundam

/

Onbekend

/

Met immunohistochemie verlengt de duur tussen de snijsessies. Wanneer de wonde gehecht wordt, geeft dit een kortere totale duur van de ingreep in vergelijking met de andere sluitingswijzen. 1.12

Anesthesie tijdens de snijsessies

Tijdens de verschillende rondes werden alle ingrepen onder lokale anesthesie (OLA) gedaan. 1.13

Anesthesie tijdens de wondsluiting

59.6% (n=84) werd onder lokale anesthesie gesloten, 5.0% (n=7) onder algemene anesthesie (OAA). Bij 6.4% (n=9) is de anesthesie ongekend. 29.1% (n=41) werd per secundam, dus zonder anesthesie, gesloten. We bekijken het type anesthesie in functie van de dienst bij wondsluiting. De Mohs’ chirurg gebruikt enkel lokale anesthesie, de plastisch chirurg enkel algemene chirurgie en de hoofd- en halschirurg gebruikt beide. dienst bij wondsluiting

OLA

OAA

Mohs’ chirurg

80

0

Hoofd- en halschirurg

4

4

Plastisch chirurg

0

3

TOTAAL

84

7

59.6% van de ingrepen werd onder lokale anesthesie gesloten. 29.1% werd per secundam gesloten. De Mohs’ chirurg sluit enkel onder lokale anesthesie. De hoofd- en halschirurg en plastisch chirurg sluiten vooral onder algemene chirurgie. 1.14

Dienst bij wondsluiting

56.7 % (n=80) van de wonden werd gesloten door de Mohs’ chirurg, 5.7% (n=8) door de hoofd- en halschirurg en 2.1% (n=3) door de plastisch chirurg, 29.1% (n=41) werd per secundam gesloten en in 6.4% (n=9) was de dienst bij wondsluiting onbekend.

We bekijken de dienst bij wondsluiting in functie van de histologie. Het BCC, SCC en lentigo maligna Sofie VAN RENTERGHEM


Pagina 24

werden in de meerderheid gesloten door de Mohs’ chirurg. Het dermatofibrosarcoma protuberans en dermatofibroom werden in geen enkel geval gesloten door de Mohs’ chirurg. Dit zijn erg grote tumoren. Het atypisch fibroxanthoom werd telkens per secundam gesloten. histologie

Mohs’ chirurg

hoofd- en

plastisch

per

halschirurg

chirurg

secundam

onbekend

BCC

44

3

0

15

3

SCC

16

1

0

16

2

Lentigo maligna

11

3

0

1

1

Ziekte van Bowen

5

0

0

3

1

Onbekend

2

0

0

3

0

Atypisch

0

0

0

3

0

Keratoacanthoom

0

0

0

0

2

DFSP

0

1

1

0

0

Dermatofibroom

0

0

2

0

0

Chondroid

1

0

0

0

0

Melanoom

1

0

0

0

0

TOTAAL

80

8

3

41

9

fibroxanthoom

syringoma

We bekijken de dienst bij wondsluiting ook in functie van de lokalisatie. De plastisch chirurg sloot enkel wonden op de romp en extremiteiten. Pariëtale en occipitale wonden werden vooral per secundam gesloten. De hoofd- en halschirurg sloot vooral maxillaire wonden. Temporale, perioculaire, mandibulaire, post- en preauriculaire wonden en wonden op de neus werden enkel door de Mohs’ chirurg gesloten. lokalisatie

Mohs’ chirurg

hoofd- en

plastisch

per secundam

onbekend

halschirurg

chirurg

12

0

3

2

3

Frontaal

10

1

0

6

1

Parietaal

2

1

0

13

1

Maxillair

11

5

0

1

0

Postauriculair

9

0

0

5

0

Temporaal

12

0

0

1

0

Neus

9

0

0

3

1

Preauriculair

8

0

0

1

2

Occipitaal

1

1

0

9

0




Pagina 25

Perioculair

5

0

0

0

1

Mandibulair

1

0

0

0

0

TOTAAL

80

8

3

41

9

56.7% van de ingrepen werd door de Mohs’ chirurg gesloten. 29.1% werd per secundam gesloten. Het BCC, SCC en LM werden vooral door de Mohs’ chirurg gesloten. Het dermatofibroom en DFSP werden niet door de Mohs’ chirurg gesloten. Pariëtale en occipitale wonden werden vooral per secundam gesloten. 1.15

Sluitingswijze

Van 9 ingrepen (6.4%) van de 141 is de sluitingswijze ongekend. 91 ingrepen (64.6%) werden gesloten per primam. Hiervan werden 30 ingrepen (21.3%) gehecht, 30 ingrepen (21.3%) kregen een ent komende van de dij, 10 ingrepen (7.1%) kregen een ent komende van preauriculair, 8 ingrepen (5.7%) kregen een ent komende van supraclaviculair en 13 ingrepen (9.2%) kregen een flap (rotatie-, transpositie- of adhancementflap). 41 ingrepen (29.1%) werden gesloten per secundam.

Wanneer we de sluitingswijze in functie van de histologie bekeken, zagen we enkel dat de flappen in de meerderheid gebruikt werden bij BCC en lentigo maligna nl. respectievelijk 6 en 5 flappen van de 13 in totaal. Verder werd 1 flap gebruikt voor een DFSP en 1 voor een lentigo maligna melanoma. Voor de rest was hierbij weinig opvallends te bemerken.

We bekijken de sluitingswijze ook in functie van de lokalisatie. We zien dat de meerderheid van de flappen maxillair geplaatst worden. Parietaal en occipitaal worden vooral per secundam gesloten. Enten komende van de dij worden vooral op de romp en extremiteiten gebruikt. lokalisatie

Romp en

hechten

ent dij

ent

ent

preauriculair

supraclaviculair

flap

per

onbekend

secundam

4

10

0

0

1

2

3

Frontaal

5

3

1

1

1

6

1

Parietaal

3

0

0

0

0

13

1

Maxillair

6

1

0

3

6

1

0

Postauriculair

0

3

3

2

1

5

0

Temporaal

5

6

0

0

1

1

0

Neus

4

0

3

1

1

3

1

Preauriculair

1

4

2

1

0

1

2

Occipitaal

1

1

0

0

0

9

0

Perioculair

1

1

1

0

2

0

1

extremiteiten



Pagina 26

Mandibulair

0

1

0

0

0

0

0

TOTAAL

30

30

10

8

13

41

9

We bekijken de sluitingswijze in functie van het aantal snijsessies. We zien dat wanneer slechts 1 snijsessie nodig is, de wonde vooral gehecht wordt. Bij 2 snijsessies wordt vooral per secundam gesloten en bij 3 snijsessies wordt vooral een ent van de dij gebruikt. We moeten hierbij wel rekening houden met het geringe aantal ingrepen met meerdere snijsessies (nl. 53 ingrepen met 2 snijsessies en slechts 13 ingrepen met 3 snijsessies). aantal

hechten

ent dij

snijsessies

ent

ent

flap

preauriculair

supraclaviculair

per

onbekend

secundam

1

29.3%

16.0%

5.3%

1.3%

12.0%

26.7%

9.3%

2

9.4%

24.5%

11.3%

9.4%

7.5%

34.0%

3.8%

3

23.1%

38.5%

0.0%

15.4%

0.0%

23.1%

0.0%

We besluiten dat de meerderheid (64.6%) van de tumoren per primam werd gesloten. 2. Prospectief gedeelte: psychosociale impact van de ingreep In totaal hebben 22 patiënten meegedaan aan de studie over de psychosociale impact van de Mohs’ ingreep met paraffinecoupes. 1 patiënt had 3 tumoren. In totaal gaat het dus om 24 tumoren. Er zijn 11 BCC, 10 SCC, 1 ziekte van Bowen, 1 atypisch fibroxanthoom en 1 lentigo maligna. In de tabel ziet men in hoeveel gevallen de DLQI, de POSAS - deel voor de arts, de POSAS - deel voor de patiënt en de AVSS werden ingevuld. Iedereen vulde de DLQI in bij snijsessie 1, behalve 1 patiënt die de DLQI enkel invulde bij snijsessie 2. Voor 2 patiënten werd de volledige reeks van vragenlijsten ingevuld. Voor 1 patiënt t.e.m. 6 maanden. Voor 2 patiënten t.e.m. 3 maanden. vragen-

snij-

snij-

snij-

wond-

lijst

sessie 1

sessie 2

sessie 3

sluiting

DLQI

21

8

3

9

OSAS

/

/

/

PSAS

/

/

AVSS

/

/

heling

na 1

na 3

na 6

na 12

maand

maanden

maanden

maanden

3

7

5

3

2

/

3

7

5

3

2

/

/

1

5

5

3

2

/

/

3

7

5

3

2

Wegens de te kleine patiëntenpopulatie van deze studie is het onnuttig testen te doen in SPSS, aangezien deze niet significant zijn. Wel kan men algemene bevindingen geven met gemiddelden, medianen, minima en maxima. We doen dit eerst voor alle ingevulde DLQI’s en daarna enkel voor die patiënten waarbij ook de POSAS en AVSS werden ingevuld.



Pagina 27

2.1 DLQI Algemeen We bekijken de gemiddelde, mediaan, minimum en maximum DLQI score in de loop van de tijd. tijd

gemiddelde DLQI

mediaan DLQI

minimum DLQI

maximum DLQI

score

score

score

score

Snijsessie 1

3.5

2

0

10

Snijsessie 2

5.5

5

0

14

Snijsessie 3

3.3

6

0

6

Wondsluiting

3.9

4

0

9

Heling

1.3

0

0

5

Na 1 maand

2.0

0

0

6

Na 3 maanden

0.0

0

0

0

Na 6 maanden

0.0

0

0

0

Na 12 maanden

0.0

0

0

0

Als men de 10 vragen apart bekeek, zag men dat bij de meeste patiënten de huid vooral jeukerig, pijnlijk of branderig is tijdens de rondes en wondsluiting. Een opgelaten of ongemakkelijk gevoel is er tijdens de rondes en wondsluiting, daarna ook niet meer. Men kan opmerken dat dit komt omdat de rondes door meer patiënten ingevuld zijn dan na 1, 3, 6 en 12 maanden. Maar de gevallen die wel ingevuld zijn na 1, 3, 6 en 12 maanden antwoorden unaniem dat ze geen last meer ondervinden. Door de hoge gemiddelde leeftijd antwoordt de meerderheid dat sporten, werken/studeren en seksuele problemen niet van toepassing zijn. Het huidletsel heeft bij de meesten geen invloed op winkelen of werken in de tuin, kledij en sociale activiteiten/vrijetijdsbesteding. In de meeste gevallen is er op geen enkel tijdstip impact van het huidletsel op de relaties met de partner, vrienden of familie, alsook was de behandeling geen probleem. Uit deze gegevens kan men besluiten dat de psychosociale last klein is, men ondervindt vooral ongemak (jeuk, pijn, opgelaten gevoel,…) van de wonde en het verband tijdens de rondes en wondsluiting.

Nu we weten welke subjectieve last algemeen ondervonden wordt, bekijken we dit in functie van leeftijd, geslacht, tumorgrootte, tumoraantal en tumorlokalisatie.

Leeftijd De gemiddelde leeftijd is 72 jaar. De mediaan leeftijd is 74 jaar. De jongste is 41 jaar en de oudste is 84 jaar.



Pagina 28

leeftijd

aantal patiënten

gemiddelde DLQI score

40-49 jaar

1

5.0

50-59 jaar

0

/

60-69 jaar

5

2.7

70-79 jaar

12

2.8

80-89 jaar

4

0.5

We zagen dat leeftijd geen invloed geeft op de scores omtrent symptomen zoals jeuk, pijn en een opgelaten gevoel. Wel zag men dat hoe jonger de patiënt, hoe hoger hij scoort op de onderdelen omtrent kleren, sociale activiteiten, sporten, werk/studeren en partner/goede vrienden/familie. Jongere mensen komen meer buitenshuis, zijn actiever en zijn meer bekommerd om hun uiterlijk dan ouderen.

Geslacht geslacht

aantal patiënten


man

15

5.0

vrouw

7

3.1

We zien dat de mannen hoger scoren dan de vrouwen. Maar wellicht is het beeld vertekend door het kleiner aantal vrouwen, de kleine totale patiëntenpopulatie, het feit dat de patiënt met 3 tumoren een man is en dat de grootste tumor bij een man is. Omtrent geslacht kan men hier dus geen besluit trekken.

Grootte van de tumor De kleinste tumor is 1.3 cm², de grootste is 26.1 cm², de gemiddelde grootte is 6.0 cm² en de mediaangrootte is 4.6 cm² . grootte

aantal patiënten


Tussen 0 en 3 cm²

7

1.3

Tussen 3 en 6 cm²

6

1.5

Tussen 6 en 9 cm²

5

1.4

Tussen 9 en 12 cm²

1

4.2

1

5.8

>12 cm²

De resultaten geven aan dat hoe groter de tumor, hoe hoger de DLQI score. De jeuk, pijn en het opgelaten gevoel zijn recht evenredig met de grootte van het letsel.



Pagina 29

Aantal tumoren Er zijn in totaal 22 patiënten. 21 patiënten hebben 1 tumor, 1 patiënt heeft 3 tumoren. De patiënten met 1 tumor scoren gemiddeld 3.9, terwijl de patiënt met 3 tumoren gemiddeld 7 scoort. Ondanks het gering aantal patiënten, zien we een verband tussen het aantal tumoren en de impact van de ingreep op de kwaliteit van het dagelijks leven.

Lokalisatie lokalisatie

aantal patiënten


Occipitaal

5

3.0

Retroauriculair

4

6.4

Helix

3

2.8

Temporaal

3

2.9

Frontaal

3

1.3

Maxillair

3

1.0

Neusrug

2

5.8

Handrug

1

10.0

Het meeste last (jeuk, pijn, opgelaten gevoel) wordt op de handrug gevoeld. Dit resultaat is mogelijks een vertekend beeld, omdat het maar over 1 patiënt gaat die vrij hoog scoort op alle vragen (jeuk/pijn, opgelaten gevoel, sociale activiteiten, werk/studie, partner/familie/vrienden, behandeling). Anderzijds is de hand een veel gebruikt lidmaat. Door het te geringe aantal patiënten kunnen we hier geen besluit trekken. 2.2 DLQI, POSAS en AVSS In 2 gevallen werd de bundel volledig (t.e.m. 12 maanden) ingevuld. Bij 1 patiënt t.e.m. 6 maanden en bij 2 patiënten t.e.m. 3 maanden. Dit laat ons toe enige verbanden te zoeken tussen de verschillende vragenlijsten. Patiënt 1 (ingevuld t.e.m. 12 maanden) heeft een recidief infiltrerend BCC van 3.6 cm x 1.6 cm temporaal links. De tumor wordt verwijderd in 1 ronde en de wondsluiting gebeurt a.d.h.v. een huidplastiek met dog ear correctie. Het litteken is roze/rood en vlak aan de huid. De patiënt klaagt van jeuk t.e.m. 1 maand, daarna niet meer. Er zijn geen andere klachten. Het gaat om een erg mooi genezend litteken dat na 12 maanden enkel nog wat roze is. Zowel de scores van de POSAS – deel arts (gemiddeld 18/70), POSAS – deel patiënt (gemiddeld 11/70) als de score van de AVSS (gemiddeld 4/17) verbeteren in de tijd, wat op een mooi uitrijpen van het litteken wijst. Patiënt 2 (ingevuld t.e.m. 12 maanden) heeft een primair SCC van 1.8 cm x 1.1 cm retroauriculair links. De tumor wordt verwijderd in 2 rondes en er wordt een ent geplaatst. Na 3 maanden is het litteken hypertrofisch. Zowel de AVSS (gemiddeld 7/17) als POSAS – deel arts (gemiddeld 34/70) Sofie VAN RENTERGHEM


Pagina 30

scoren slechter in de tijd, omdat het litteken hypertrofisch en paars is. De POSAS – deel patiënt (gemiddeld 9/70) scoort beter in de tijd, omdat hij enkel tijdens de rondes jeuk en een opgelaten gevoel had. Patiënt 3 (ingevuld t.e.m. 6 maanden) heeft een recidief SCC van 1.3 cm x 1.1 cm op de kruin. De tumor wordt verwijderd in 1 ronde en de wonde geneest per secundam. Het wordt een atrofisch, ingezonken, paars/roze litteken. De resultaten van de arts zijn constant: de AVSS scoort op elk tijdstip 4 op 17 en de POSAS – deel arts telkens rond de 23 op 70. De POSAS – deel patiënt (gemiddeld 14/70) scoort beter in de tijd, omdat hij enkel tijdens de rondes jeuk en een opgelaten gevoel had en omdat hij vindt dat de kleur verbetert. Patiënt 4 (ingevuld t.e.m. 3 maanden) heeft een primair BCC van 6.3 cm x 2.5 cm retroauriculair links. De tumor wordt verwijderd in 3 rondes en er wordt een ent geplaatst. Omwille van de grootte van de tumor scoren de POSAS – deel arts (gemiddeld 40/70), POSAS – deel patiënt (gemiddeld 34/70) en de AVSS (gemiddeld 9/17) in deze casus het slechtste. Patiënt 5 (ingevuld t.e.m. 3 maanden) heeft een recidief BCC 3.3 cm x 3.0 cm temporaal links. De tumor wordt verwijderd in 1 ronde en er wordt een ent geplaatst. De resultaten zijn gelijklopend aan patiënt 1. De patiënt klaagt van jeuk en een opgelaten gevoel t.e.m. de heling. Daarna heeft hij geen klachten meer. Het gaat om een erg mooi genezend litteken dat na 12 maanden enkel nog wat roze en niet soepel/weinig plooibaar is. Zowel de scores van de POSAS – deel arts (gemiddeld 26/70), POSAS – deel patiënt (gemiddeld 14/70) als de score van de AVSS (gemiddeld 6/17) verbeteren in de tijd.

Op elk tijdstip dat deze patiënten de POSAS invullen (1 bij heling, 5 bij 1 maand, 5 bij 3 maanden, 3 bij 6 maanden, 2 bij 12 maanden), geven ze een positieve algemene indruk over het litteken. Maar niet alle 5 de patiënten hebben een even mooi litteken. De objectieve ernst van het huidletsel en de kwaliteit van leven zijn dus niet noodzakelijk omgekeerd evenredig. We merken ook op dat bij alle vijf de patiënten de POSAS scores dalen in de tijd onafhankelijk van de indruk van de arts en dus de OSAS scores. De verklaring is dat de patiënt in de loop van de tijd minder jeuk en pijn ervaart, minder scoort op deze vragen en dus een lagere en dus een betere POSAS score heeft.



Pagina 31

Discussie 1. Retrospectief gedeelte: analyse van de Mohs’ techniek met paraffinecoupes Omwille van de nadelen van de Mohs’ chirurgie met paraffinecoupes (zie inleiding) is een goede indicatiestelling belangrijk. In de eigen studie vinden we hieromtrent interessante trends, maar door de te kleine patiëntenpopulatie hebben we maar 2 significante resultaten. De meerderheid van de ingrepen gebeurt op BCC’s (46.1%) en SCC’s (24.8%). Het gaat om evenveel infiltratieve als niet infiltratieve BCC’s. In de literatuur is de grootst gevonden studie over Mohs’ chirurgie met paraffinecoupes ook op BCC nl. 1090 ingrepen [CM Lawrence et al., 2009]. Over het gebruik van deze techniek bij SCC is er in de literatuur opmerkelijk weinig te vinden nl. één kleine studie van [RJ Turner et al., 2000] met 61 ingrepen. De meerderheid van de ingrepen gebeurt op mannen. Dit omdat de incidentie van huidtumoren bij mannen hoger is dan bij vrouwen. Dit resultaat vindt men ook in de gelezen literatuur, maar bij de grote studie van [CM Lawrence et al., 2009] gaat het om zowel 500 mannen als 500 vrouwen. De gemiddelde leeftijd voor BCC, SCC en lentigo maligna ligt tussen 70 en 75 jaar. Voor DFSP is dit veel lager nl. 36.50 jaar. Bij [WP Tan et al., 2011] is er ook een trend van jongere patiënten bij DFSP. 85.7% van de ingrepen gebeurde in het gelaat. In de gevonden literatuur gaat het in de meerderheid ook om tumoren in het gelaat. Er bestaan veel artikels over perioculaire tumoren zoals de studie van [DS Morris et al., 2009]. In de eigen studie viel op dat het lentigo maligna in 50% maxillair voorkomt, maar dit wordt niet bevestigd door [WP Tan et al., 2011]. In deze studie komt 83% van de LM’s op de romp en extremiteiten voor. De meerderheid van de ingrepen (85.8%) gebeurde op primaire tumoren. In de gevonden literatuur was deze trend ook merkbaar. Het DFSP is met 18.75cm² de grootst behandelde tumor, ook bij [WP Tan et al., 2011] is het DFSP een grote tumor. De behandelde SCC’s (gemiddeld 4.72 cm²) zijn significant groter dan de BCC’s (gemiddeld 3.83 cm²) (p=0.02). Dit resultaat kan verklaard worden doordat het SCC een metastaserisico heeft en om die reden breder wordt uitgesneden. De primaire tumoren zijn groter dan de recidieftumoren bij behandeling. Mogelijks omdat patiënten met een recidieftumor zich vroeger aanmelden bij de arts dan patiënten met een primaire tumor, omdat ze de zone nauwlettend in de gaten houden. Zowel [Lawrence et al., 2009], [RJ Turner et al., 2000] als de eigen studie tonen aan dat de lokalisatie, grootte en histologietype van de tumor bepaalt of de paraffinetechniek nodig is. Hoewel recidieftumoren niet de meerderheid vormen, worden ook tumoren na eerdere behandelingen met deze techniek behandeld.

Bij het analyseren van de techniek zien we dat in de meerderheid van de ingrepen (53.2%) slechts 1 Sofie VAN RENTERGHEM


Pagina 32

snijsessie nodig is. Deze trend is ook merkbaar in de literatuur. In de eigen studie lijkt er een verband te zijn tussen het aantal snijsessies en het histologietype. BCC’s (gemiddeld 1.66 snijsessies) hebben significant meer snijsessies nodig dan SCC’s (gemiddeld 1.37 snijsessies) (p=0.04). Infiltratieve BCC’s hebben meer snijsessies nodig dan niet infiltratieve BCC’s. BCC, SCC en LM hebben soms 3 snijsessies nodig, terwijl de andere tumortypes in maximum 2 snijsessies geklaard worden. Men ziet ook een verband tussen het aantal snijsessies en de lokalisatie. Occipitale tumoren en tumoren op de romp en extremiteiten worden in de meerderheid in 1 snijsessie verwijderd. Tumoren op de neus en postauriculaire tumoren hebben maximum 2 snijsessies nodig. In de eigen studie zijn 10.7% BCC’s op de neus gelokaliseerd en geen enkele hiervan heeft meer dan 2 snijsessies nodig. [CM Lawrence et al., 2009] schrijft dat BCC’s op de neus significant meer dan 2 Mohs’ snijsessies nodig hebben. Dit is dus een tegenstrijdig resultaat. In de eigen studie kon geen verband aangetoond worden tussen tumorgrootte en het aantal snijsessies, terwijl [CM Lawrence et al., 2009] dit wel doet voor de 1090 BCC’s behandeld in hun studie. Wanneer een tumor meerdere snijsessies nodig heeft, zijn er per volgende snijsessie steeds minder coupes nodig. Per snijsessie wordt minder weefsel afgesneden, waardoor minder coupes nodig zijn. Het DFSP heeft gemiddeld het meest coupes nodig, het chondroïd syringoma het minst. De eerst genoemde tumor is de grootste en de laatst genoemde tumor de kleinste. Hieruit leiden we af dat er een verband is tussen het aantal coupes en de grootte van de tumor. 77% van de ingrepen heeft geen immunohistochemie nodig. Wanneer dit wel gebeurt, is er gemiddeld een langere tijd tussen de verschillende snijsessies. De immunohistochemie toegepast op de tumoren in de eigen studie is gelijklopend aan de adviezen van [Donald Stranahan et al., 2009]. Voor BCC en SCC worden cytokeratines gebruikt, voor melanoma en lentigo maligna worden HMB-45, S-100 en Melan-A gebruikt en voor dermatofibrosarcoma protuberans wordt CD-34 gebruikt. Opvallend is dat zowel in de eigen studie als bij [RJ Turner et al., 2000] er bij SCC gemiddeld 4 dagen tussen de 1e Mohs’ excisie en Mohs’ clearance zijn en gemiddeld 5 dagen tussen Mohs’ clearance en wondsluiting. Voor het BCC was er bij [CM Lawrence et al., 2011] minder tijd tussen de 1e Mohs’ excisie en Mohs’ clearance dan in de eigen studie (4.2 i.p.v. 6.4 dagen) en ook minder tijd tussen de Mohs’ clearance en wondsluiting (2 i.p.v. 6.5 dagen). Die studie bevat 1090 BCC’s over een periode van 15 jaar, dus het gaat wellicht om een afdeling die deze techniek vaak en reeds lang toepast. De dienst bij wondsluiting is vooral afhankelijk van de tumorgrootte. Net als in de eigen studie wordt bij [WP Tan et al., 2011] de meerderheid van de DFSP’s niet door de Mohs’ chirurg zelf gesloten. Bij [CM Lawrence et al., 2009] wordt de meerderheid van de BCC’s door de Mohs’ chirurg gesloten. Ook dit is een gelijklopend resultaat met de eigen studie.

De eigen studie bevat waardevolle gegevens, maar is zeker niet compleet. Er zijn zaken die verder kunnen onderzocht worden, maar door te beperkte gegevensverzameling is dit niet gelukt. Sofie VAN RENTERGHEM


Pagina 33

De gemiddelde follow-upperiode voor SCC bij [RJ Turner et al., 2000] was 4 jaar met 92% cure rate, voor DFSP bij [WP Tan et al., 2011] was 29.5 maanden met 100% cure rate en voor BCC bij [CM Lawrence et al., 2009] was 5 jaar met 97.2% cure rate. Wij daarentegen beschikken niet over followupgegevens. We kunnen dus niets zeggen over laattijdige complicaties of recidiefcijfers. Voor een tertiair centrum is dit niet eenvoudig, aangezien patiënten terug gaan naar hun eigen huisarts of dermatoloog. Interessant om te onderzoeken zou zijn als de tumor recidiveert na hoeveel tijd dit gemiddeld gebeurt, zo weten we hoelang de follow-up dient te gebeuren. Misschien kan in de toekomst follow-up eventueel telefonisch gebeuren? Of door contact op te nemen met de arts die de patiënt doorverwezen heeft? Ook is een studiepopulatie van 141 patiënten niet groot en een studietijdsspanne van 5 jaar niet lang. Hoe groter een studieopzet, hoe betrouwbaarder en meer significant de resultaten zijn. In de toekomst kan men dezelfde studie op een groter aantal patiënten doen. Misschien zijn de opmerkelijke, niet significante resultaten uit deze studie dan wel significant. Opvallend in de eigen studie is ook dat te weinig de grootte van het letsel werd bijgehouden. Bij de 1e snijsessie gebeurde dit in 73 van de 141 gevallen, in de 2e snijsessie in 14 van de 66 gevallen en in de 3e snijsessie in 3 van de 13 gevallen. De grootte van de tumor is een belangrijke parameter en zou in de toekomst meer moeten genoteerd worden. Zowel de tumorgrootte als de grootte van het uitgesneden letsel moeten bijgehouden worden, zodat iets kan gezegd worden over de uiteindelijke marges noodzakelijk voor radicale excisie. Ook de subtypering van de BCC was niet altijd even duidelijk, maar dit kwam in de meeste gevallen omdat er meer dan 1 subtypering per tumor aanwezig was. Rapportering van de andere gegevens was volledig. Uit de eigen studie concluderen we dat de delay tussen de verschillende rondes vooral veroorzaakt wordt door het al of niet gebruiken van immunohistochemie. Om dit immunohistochemisch proces te verkorten kan men in de toekomst samenwerken met de pathologen en laborantes. Ook hoe vaker een techniek gedaan wordt, hoe meer optimaal deze verloopt. Volgens [W.P Tan et al., 2011] adviseren verschillende Mohs’ centra eerst vriescoupes te gebruiken en daarna pas paraffinecoupes ter bevestiging van het resultaat. Dit door een extra laagje te nemen wanneer de vriescoupe al tumorvrij lijkt, of het weefselstuk van de laatste fase te ontdooien en het te verwerken als paraffinecoupe. [Lawrence et al., 2009] beschrijft het belang van een goede organisatie. Ze raden aan meer dan 1 chirurgische sessie per week te hebben, bij voorkeur minimum 3 halve dagen, en de laboratoriumresultaten binnen de 48h te verkrijgen. Ook vermelden zij dat de periode tussen Mohs’ clearance en wondsluiting verkort kan worden door een optimale samenwerking met de andere reconstructiespecialisten.

Sowieso kan men besluiten dat, door de toename van het aantal huidtumoren de laatste jaren, het belangrijk is dat verder onderzoek gedaan wordt naar behandelingen. Een ideale toekomstige studie is Sofie VAN RENTERGHEM


Pagina 34

een prospectieve studie waarbij men let op eenduidige, overzichtelijke en volledige gegevensverzameling en men een voldoende grote patiëntenpopulatie heeft. Door standaardprocedures te maken, zou men kunnen vergelijken en/of samenwerken met andere Mohs’ centra en zo een gemeenschappelijke indicatiestelling kunnen bekomen, die dan vastgelegd kan worden in algemene richtlijnen. Hierbij mag men de kostprijs en de individuele patiënt niet uit het oog verliezen. 2. Prospectief gedeelte: psychosociale impact van de ingreep In de literatuur zijn er geen artikels te vinden specifiek over de psychosociale impact van een Mohs’ ingreep met paraffinecoupes. We vinden niets terug over de kwaliteit van het dagelijks leven en ook niet over de tevredenheid met het litteken. Aangezien het toch een belastende ingreep is voor de patiënt, wilden we eens weten hoe groot die impact nu precies is. De patiënt zit namelijk gedurende verschillende weken met wondzorg en ongemak. A.d.h.v. de DLQI vonden we dat de psychosociale impact van de ingreep eerder beperkt is en dat vooral ongemak (jeuk, pijn, opgelaten gevoel,…) van de wonde en het verband tijdens de rondes en wondsluiting hoog scoren. We bekeken dit ook in functie van de leeftijd, geslacht, grootte, lokalisatie en aantal tumoren. Hierbij zagen we dat jongere leeftijd, meerdere en grotere tumoren een hogere impact hebben. Over de invloed van het geslacht en de lokalisatie konden we geen besluiten trekken, omwille van de (te) kleine patiëntenpopulatie. Om deze laatste reden moeten we eigenlijk de volledige resultatenreeks nuanceren . In de toekomst zou men deze studie op een grotere populatie kunnen doen, om de invloed van deze factoren te bevestigen. Reeds af te leiden uit de eigen resultaten, zullen wellicht de volgende trends gevonden worden in de toekomstige studie: de grootte van de tumor, de lokalisatie en het aantal tumoren hebben hierbij de meeste invloed, omdat dit de factoren zijn die voor de meest objectieve last zorgen. Leeftijd en geslacht hebben vooral invloed op de subjectieve beleving van de patiënt en is, zoals eerder gezegd, bij deze ingreep minder van toepassing. Aangezien de klachten bij Mohs’ chirurgie vooral jeuk, opgelaten gevoel en pijn zijn, kan men de DLQI in de toekomst combineren met of vervangen door schalen specifiek over deze onderwerpen zoals the Wong-Baker 0-to-10 pain scale [Firoz BF et al., 2010] of the Pain Catastrophizing Scale [Affleck AG et al., 2011]. Ook hangt de impact van een wonde af van de tijd dat een patiënt aan de wondverzorging besteedt en ook daar kunnen vragenlijsten over ingevuld worden. Volgens [D. Burdon-Jones et al., 2010] is er nood aan een huidkanker specifieke vragenlijst. In ons geval zouden we een vragenlijst specifiek voor Mohs’ ingrepen met paraffinecoupes kunnen maken. Omdat de patiënt vooral ongemak ondervindt tijdens de rondes en wondsluiting, is het nuttig deze periode zo aangenaam mogelijk te maken voor de patiënt. Dit kunnen we doen door in de toekomst de patiënt vóór de procedure te verwittigen van de mogelijke jeuk, pijn of branderig, opgelaten en/of ongemakkelijk gevoel tijdens de rondes. Op die manier zal de patiënt minder ongerust zijn als het probleem zich voordoet, omdat hij hierop kan anticiperen. Hij zal zich geen onnodige zorgen maken. Sofie VAN RENTERGHEM


Pagina 35

Ook kan men de tijd tussen de verschillende rondes verkorten waar mogelijk, zodat er geen vertraging is voor de patiënt en de klachten dus niet langer aanwezig zijn dan nodig. In de 5 gevallen waarbij de POSAS en AVSS ingevuld werden, waren de patiënten erg tevreden over het litteken. Het geringe aantal patiënten laat ons niet toe dit resultaat te veralgemenen. Bovendien zagen we dat de objectieve ernst van het huidletsel en de kwaliteit van leven niet noodzakelijk omgekeerd evenredig zijn. Ook [Salek S et al., 2007] schrijft dat de persoonlijkheid/psychologische perceptie van de patiënt een grotere rol speelt op de uiteindelijke impact van het letsel. Onafhankelijk van de ernst van het huidletsel reageert iedere patiënt anders, gebaseerd op eerdere ervaringen en persoonlijke verwachtingen.



Pagina 36

Conclusie Het retrospectieve deel leert ons bepaalde indicaties en een analyse van de Mohs’ techniek met paraffinecoupes, uitgevoerd door de dienst Dermatologie in het UZ Gent. In de toekomst zouden follow-upgegevens en de tumorgrootte beter moeten bijgehouden worden, wil men ook hier conclusies kunnen trekken. Uit het prospectief gedeelte concluderen we dat de patiënt vooral pijn, jeuk en een opgelaten gevoel ondervindt tijdens de rondes en wondsluiting. Vooral de tumorgrootte lijkt hierbij een beïnvloedende factor te zijn. Ook besluiten we dat de objectieve ernst van het huidletsel niet omgekeerd evenredig is met de kwaliteit van leven. Voor de beide onderdelen moeten we de resultaten nuanceren, aangezien het telkens om een kleine patiëntenpopulatie ging. Algemeen kan men besluiten dat door in de toekomst de immunohistochemie en de organisatie van de techniek te optimaliseren we de delay van de ingreep kunnen verkorten en hierdoor dus ook de subjectieve last van de patiënt zal verminderen.



Pagina 37

Dankwoord Deze scriptie zou er niet gekomen zijn zonder de hulp van mijn promotor, Prof. Dr. K. Ongenae, die mij steeds met raad en daad bijstond, mij bijstuurde waar nodig en mijn talloze vragen met een eindeloos geduld beantwoordde. Ook wil ik de artsen, het verplegend personeel, de laborantes en de informaticus die mij geholpen hebben bedanken. Ook mijn medestudentes, voor de bemoedigende en opbouwende gesprekken. En mijn ouders en broer, voor het onbegrensd vertrouwen, ook wanneer dit bij mij eens een keertje zoek was.

Bedankt!



Pagina 38

Referentielijst Tan WP, Barlow RJ, Robson A, Kurwa HA, McKenna J, Mallipeddi R. Dermatofibrosarcoma protuberans: 35 patients treated with Mohs micrographic surgery using paraffin sections. Br J Dermatol. 2011 Feb;164(2):363-6. doi: 10.1111/j.1365-2133.2010.10095.x.

David G. Brodland, MD, Rex Amonette, MD, C. William Hanke, MD, and Perry Robins, MD. The history and Evolution of Mohs Micrographic Surgery. Dermatol Surg. 2000; 26: 303-307.

R.J. Barlow, N. Ramnarain, N. Smith, B. Mayou, A.C. Markey and N.P.J. Walker. Excision of selected skin tumours using Mohs’ micrographic surgery with horizontal paraffin-embedded sections. Br J Dermatol. 1996; 135(6): 911-7.

Ofer Arnon MD, Ronald P. Rapini MD, Adam J. Mamelak MD and Leonard H. Goldberg MD. Mohs Micrographic Surgery: Current Techniques. IMAJ. 2010; Vol 12.

J.H. Sillevis Smitt, J.J.E. van Everdingen, H.E. van der Horst and Th.M. Starink. Dermatovenereologie voor de eerste lijn. 2009; 159-179.

Asgari MM, Bertenthal D, Sen S, Sahay A, Chren MM. Patient satisfaction after treatment of nonmelanoma skin cancer. Dermatol Surg. 2009 Jul;35(7):1041-9. Epub 2009 May 8.

Chren MM, Sahay AP, Bertenthal DS, Sen S, Landefeld CS. Quality-of-life outcomes of treatments for cutaneous basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma. J Invest Dermatol. 2007 Jun;127(6):1351-7. Epub 2007 Feb 15.

Rhee JS, Matthews BA, Neuburg M, Logan BR, Burzynski M, Nattinger AB. The skin cancer index: clinical responsiveness and predictors of quality of life. Laryngoscope. 2007 Mar;117(3):399-405.

Vercelli S, Ferriero G, Sartorio F, Stissi V, Franchignoni F. How to assess postsurgical scars: a review of outcome measures. Disabil Rehabil. 2009;31(25):2055-63.

Lawrence CM, Haniffa M, Dahl MG. Formalin-fixed tissue Mohs surgery (slow Mohs) for basal cell carcinoma: 5-year follow-up data. Br J Dermatol. 2009 Mar;160(3):573-80. Epub 2009 Jan 28.

Turner RJ, Leonard N, Malcolm AJ, Lawrence CM, Dahl MG. A retrospective study of outcome of Mohs' micrographic surgery for cutaneous squamous cell carcinoma using formalin fixed sections. Br Sofie VAN RENTERGHEM


Pagina 39

J Dermatol. 2000 Apr;142(4):752-7.

Morris DS, Elzaridi E, Clarke L, Dickinson AJ, Lawrence CM. Periocular basal cell carcinoma: 5-year outcome following Slow Mohs surgery with formalin-fixed paraffin-embedded sections and delayed closure. Br J Ophthalmol. 2009 Apr;93(4):474-6.

Stranahan D, Cherpelis BS, Glass LF, Ladd S, Fenske NA. Immunohistochemical stains in Mohs surgery: a review. Dermatol Surg. 2009 Jul;35(7):1023-34. Epub 2009 Apr 16. Review.

Firoz BF, Goldberg LH, Arnon O, Mamelak AJ. An analysis of pain and analgesia after Mohs micrographic surgery. J Am Acad Dermatol. 2010 Jul;63(1):79-86.

Affleck AG. Predicting pain during and after Mohs micrographic surgery: The need to consider psychological factors. J Am Acad Dermatol. 2011 Apr;64(4):788. Burdon-Jones D, Thomas P, Baker R. Quality of life issues in nonmetastatic skin cancer. Br J Dermatol. 2010 Jan;162(1):147-51. Epub 2009 Aug 20.

Salek S, Roberts A, Finlay AY. The practical reality of using a patient-reported outcome measure in a routine dermatology clinic. Dermatology. 2007;215(4):315-9.



Pagina 40

MOHS MICROGRAFISCHE CHIRURGIE MET GEBRUIK VAN PARAFFINECOUPES: RETRO- en PROSPECTIEVE STUDIE OVER DEZE TECHNIEK

Recommend Documents