Mendelova univerzita v Brně Agronomická fakulta Ústav technologie potravin
Mléko ve výživě člověka – příčiny vzniku laktózové intolerance a alergie na mléčnou bílkovinu Bakalářská práce
Vedoucí práce:
Vypracovala:
PhD. Ing. Táňa Lužová
Soňa Kuchtová
Brno 2013
PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma „Mléko ve výživě člověka – příčiny vzniku laktózové intolerance a alergie na mléčnou bílkovinu“ vypracovala samostatně a použila jen pramenů, které cituji a uvádím v přiloženém seznamu literatury. Bakalářská práce je školním dílem a může být použita ke komerčním účelům jen se souhlasem vedoucího bakalářské práce a děkana Agronomické fakulty Mendelovy univerzity v Brně. dne .................................................... podpis autora.....................................
PODĚKOVÁNÍ Chtěla bych poděkovat vedoucí mé bakalářské práce PhD. Ing. Táně Lužové za ochotu, čas a především cenné připomínky. Děkuji také svojí rodině za podporu a trpělivost po celé době mého studia.
ABSTRAKT Ve své bakalářské práci se zabývám významem mléka z výživového hlediska pro člověka, jeho přínosem, ale i problémy, které tato potravina vyvolává. V práci jsou podrobně popsány rozdíly mezi alergií na mléčnou bílkovinu a intolerancí laktózy. Kojení a včasné zavedení potenciálních alergenů do stravy dítěte, lze považovat za nejlepší prevenci. Potravinová přecitlivělost je však stále častějším problémem. Světová zdravotnická organizace řadí alergie na čtvrté místo mezi nejčastěji se vyskytující nemoci. Existuje však mnoho alternativ, jak mléko ve stravě alespoň částečně nahradit.
Klíčová slova: mléko, potravinová přecitlivělost, alergeny, alergie, intolerance, laktóza, kasein, kojení
ABSTRACT This bachelor thesis deals with the importance of milk in terms of nutrition for humans, its benefits but also the problems that this food causes. This work presents the differences between milk protein allergy and lactose intolerance. Breast-feeding and early introduction of potencial allergens in the diet of the child can be considered as the best prevention. But the food hypersensitivity is more frequent problem. The World Health Organization ranks allergies to the fourth place among the most common diseases. There are a lot of other alternatives how to replace milk at least partially in the diet.
Key words: milk, food hypersensitivity, allergen, allergy, intolerance, lactose, casein, breast-feeding
OBSAH 1
ÚVOD ........................................................................................................................ 7
2
CÍL PRÁCE .............................................................................................................. 9
3
LITERÁRNÍ PŘEHLED ....................................................................................... 10 Mléko ve výživě člověka ............................................................................... 10
3.1 3.1.1
Složení kravského mléka ............................................................................ 11
3.1.2
Bílkoviny .................................................................................................... 13
3.1.2.1
Nutriční hodnota ................................................................................. 13
3.1.2.2
Kasein ................................................................................................. 14
3.1.2.3
Syrovátkové bílkoviny ........................................................................ 15
3.1.3
Laktóza........................................................................................................ 16
3.1.3.1
Nutriční hodnota ................................................................................. 16
3.1.3.2
Laktóza a její deriváty......................................................................... 17
3.2
Mateřské mléko a kojení .............................................................................. 18
3.2.1
Složení mateřského mléka: ......................................................................... 18
3.3
Imunitní systém ............................................................................................. 21
3.4
Alergie ............................................................................................................ 21
3.4.1 3.5
Potravinová alergie ..................................................................................... 22 Potravinová přecitlivělost na mléko ............................................................ 23
3.5.1
Alergie na mléčnou bílkovinu..................................................................... 23
3.5.1.1
Klinické projevy ................................................................................. 24
3.5.1.2
Diagnostika-testovací metody............................................................. 24
3.5.1.3
Prevence a příčiny ............................................................................... 25
3.5.1.4
Léčba ................................................................................................... 26
3.5.2
Intolerance laktózy ...................................................................................... 26
3.5.2.1
Klinické projevy ................................................................................. 28
3.5.2.2
Diagnostika-testovací metody............................................................. 28
3.5.2.3
Prevence a příčiny ............................................................................... 30
3.5.2.4
Léčba ................................................................................................... 30
3.6
Prevence a doporučení při diagnóze alergie /intolerance.......................... 31
3.6.1
Jak žít s alergií nebo intolerancí ................................................................. 31
3.6.1.1
Kojenci ................................................................................................ 31
3.6.1.2
Děti od jednoho roku a dospělí ........................................................... 33
3.6.2
Funkce vápníku a jak ho nahradit ............................................................... 34
3.6.3
Prenatální terapie ........................................................................................ 35
3.6.3.1
Probiotika ............................................................................................ 36
3.6.3.2
Prebiotika ............................................................................................ 37
3.7
Náhradní mléčná výživa ............................................................................... 38
3.7.1
Historie náhradní mléčné kojenecké výživy u nás ..................................... 38
3.7.2
Sortiment alternativních mléčných výrobků ............................................... 39
3.7.2.1
Náhradní mléko jako výživa pro děti .................................................. 39
3.7.2.2
Speciální mléka pro děti a dospělé ..................................................... 41
3.7.2.3
Ostatní nemléčné a bezlaktózové potraviny ....................................... 42
4
ZÁVĚR .................................................................................................................... 43
5
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY .................................................................. 44
6
SEZNAM TABULEK ............................................................................................ 50
7
SEZNAM ZKRATEK ............................................................................................ 51
1
ÚVOD
Mléko a mléčné výrobky hrají důležitou roli v potravě člověka už několik tisíc let. Z nutričního hlediska je mléko téměř nenahraditelnou potravinou. Je bohaté na bílkoviny, vápník, hořčík, vitamíny a další minerální a stopové prvky. Proto představuje potravinová přecitlivělost na mléko poměrně velký problém. Potravinová alergie nebo intolerance se u lidí vyskytuje stále častěji. V případě alergie se jedná o tzv. civilizační chorobu, která se vyvinula ze způsobu života dnešní doby. Hlavní příčinou bývá nefungující imunitní systém. Budování imunity je velmi důležité již od útlého dětství. Jenže právě díky vývoji a technice 21. století se tělo hůř adaptuje na vnější podněty. Například přílišná hygiena snižuje množství podnětů, se kterými se dítě setká. Imunitní systém tak nemá z čeho vytvořit protilátky. Včasné setkání dětského organismu s potenciálními alergeny je jednou z nejdůležitějších prevencí. Zavedení příkrmů ve vhodnou dobu podporuje správný vývin střevní bariéry a navození tolerance k alergenům (KOHOUT, 2010). U intolerance nelze hovořit o nemoci v pravém slova smyslu. Jedná se o normální přizpůsobení se výživě v průběhu vývoje člověka. Po kojeneckém věku se aktivita laktázy snižuje, u některých jedinců dokonce úplně. Konzumace a následné trávení mléka tak není možné. Úplná absence laktázy se vyskytuje v asijských státech, o něco menší (cca 80 %) je výskyt u černochů (v Africe i v USA). V Evropě trpí získanou intolerancí 10 až 20 % dospělých. Nejnižší procento intolerantních lidí je na severu, nejvyšší na jihu Evropy (v oblasti středomoří až 70 %). Rozdíly v četnosti výskytu jsou přisuzovány stravě v konkrétní oblasti. Před 10 000 léty – po odstavení kojení, aktivita laktázy rychle klesala, avšak v oblastech, kde bylo mléko nedílnou součástí stravy, se udržovala s konzumací mléka. Proto se intolerance v severských státech vyskytuje zřetelně méně (ČURDA, 2006). Lidé s alergií nebo intolerancí se přizpůsobili potřebám organismu. V asijských státech nemají obyvatelé ve svém jídelníčku ani mléko, ani mléčné výrobky. Existuje ale i mnoho „mléčných“ alternativ, které postižení jedinci mohou využít – např. upravené sýry, jogurty, ale i samotná mléka. I novorozenci s problémem trávení mléka dnes mohou využít umělou náhradní výživu, která je maximálně přizpůsobená jejich potřebám. 7
Díky moderní technologii tak postižení jedinci nemají žádná velká omezení. Avšak i přes všechny výhody je třeba se zabývat problémem alergií a intolerancí do hloubky. Četnost těchto onemocnění nabývá obrovských rozměrů a naším cílem by mělo být je co nejvíce eliminovat. Prevence a příčiny pro vznik těchto onemocnění jsou předmětem mnoha studií. Cílem mé bakalářské práce bylo prostudovat dostupnou literaturu a podat ucelené informace o potravinové přecitlivělosti. Část práce se zaměřuje na vliv konzumace kravského mléka na lidský organismus a význam mateřského mléka v prevenci
proti
pozdějšímu
výskytu
alergií.
U
onemocnění
laktózové
intolerance a alergie na mléčnou bílkovinu jsou jednotlivě rozebrány jejich projevy, diagnostika a případná léčbu. Poslední kapitola je věnována různým možnostem stravy při přecitlivělosti na mléko, především náhražkám mateřského mléka, ale i alternativám mléčných výrobků.
8
2
CÍL PRÁCE
Hlavní cíle bakalářské práce jsou: •
Prostudovat odbornou literaturu zabývající se vlivem mléka na lidský organismus.
•
Podat ucelené informace o potravinové přecitlivělosti.
•
Charakterizovat rozdíly mezi laktózovou intolerancí a alergií na mléčnou bílkovinu.
•
Rozebrat příčiny, prevence a doporučení při těchto onemocněních.
9
3
LITERÁRNÍ PŘEHLED
3.1 Mléko ve výživě člověka Mléko je tekutina, která je vylučována mléčnou žlázou samic savců po narození mláděte. Prvořadým úkolem je výživa a předání důležitých obranných látek a vitamínů mláděti v prvních dnech života. Takové mléko označujeme jako „mlezivo“ nebo-li mléko nezralé. Zralé mléko je pak mléko produkované v dalším období laktace (KORHONEN, PIHLANTO, 2007). Dnešní společnost je ohledně mléka rozdělena na dvě neslučitelné skupiny. Jedna skupina mléko bezvýhradně odmítá a přičítá mu veškeré zdravotní problémy, druhá skupina mléko považuje za nutričně bohatou potravinu, kterou nelze snadno nahradit. Nezpochybnitelným faktem je, že mléko obsahuje řadu důležitých živin, především vápníku, plnohodnotných bílkovin a vitamínů. Hlavním argumentem proti mléku, jsou alergické reakce a nesnášenlivost některých lidí na určité složky mléka – především cukry a bílkoviny mléka. U takto nemocných lidí je situace zřejmá. Mléko, ani mléčné výrobky jíst nesmí a důležité složky mléka musí nahrazovat jinou stravou. Existuje však spousta dalších protiargumentů k mléku, které se nezakládají na objektivním posouzení. Ke kvalitě mléka se, bohužel, vyjadřuje
mnoho lidí,
kteří nemají dostatečné vzdělání a zkušenosti, a tak informace jako „mléko je jedovaté“, „zahleňuje“, „je potravou pouze pro mláďata“, „podporuje vznik osteoporózy“ a mnoho dalších nesmyslných tvrzení zahlcuje internetové stránky a přidělávají vzdělaným odborníkům mnoho práce s vysvětlováním. Tyto „pomluvy“ tak značně snižují zájem spotřebitelů a konzumace mléka (zejména u dětí) nebývá dostatečná (DOSTÁLOVÁ, 2011; STRUNECKÁ, PATOČKA, 2012 ). Oprávněným „strašákem“ v mléce je z výživového hlediska obsah tuku. Mezi běžně konzumovanými živočišnými tuky, obsahuje právě mléčný tuk (tedy hlavně máslo) nejvyšší podíl nasycených mastných kyselin. Ačkoli je část tvořena kyselinami s krátkým řetězcem (a jsou tedy snadno stravitelné), nemalý podíl tvoří látky, které mohou způsobit při vyšší spotřebě zdravotní rizika. Nejčastější se vyskytuje onemocnění srdce a cév. A právě z toho důvodu by (alespoň občasně) mělo v našem jídelníčku mléko nízkotučné (polotučné) nahradit mléko plnotučné (TUREK, 2003; STRATEN, 2007). 10
Mléko dodává celou řadu biologicky aktivních látek, jako např. imunoglobuliny, antimibrobiální peptidy a bílkoviny. Byly rozlišeny 4 hlavní skupiny bioaktivity mléčných složek: •
gastrointestinální vývoj
•
vývoj dítěte
•
inunologický vývoj a funkce
•
mikrobiální činnost, včetně působení antibiotik a probiotik
Mlékárenský průmysl dosáhl velkého rozvoje v oblasti mléka jakožto funkční potraviny. Na trhu jsou již produkty, které podporují imunitní systém, snaží se o snížení zvýšeného krevního tlaku, zabraňují vzniku gastrointestinální infekce, pomáhají regulovat tělesnou hmotnost a v neposlední řadě také předcházet osteoporóze. Všechny tyto komponenty činí mléko nutričně bohatou formou potravy (KORHONEN, PIHLANTO, 2007).. 3.1.1
Složení kravského mléka
Při hrubém rozdělení můžeme v mléce odlišit tři základní složky: •
Voda
•
Sušina
•
Plyny
Voda je v mléce nejvíce zastoupena. Je nositelkou celého systému. Množství se pohybuje okolo 86 – 88 %. Vodu můžeme rozdělit na vodu volnou, vázanou na koloidy a chemicky vázanou. Zbytek je tvořen převážně sušinou. Tu tvoří tuk, tukuprostá sušina a v ní přítomné sacharidy, bílkoviny a ostatní nebílkovinné dusíkaté látky. Ostatní složky jsou zastoupeny v minimálním množství. Laktóza a soli v mléce jsou nejvíce rozpuštěny ve vodě. Tento mléčný cukr se přirozeně vyskytuje pouze v mléce. Při zpracování mléka na kvašené výrobky je laktóza fermentovaná mikroorganismy na kyseliny a další metabolity. Bílkoviny jsou tvořeny koloidní disperzí a tuk je rozptýlen v podobě malých kuliček, které se usazují na povrchu a tvoří smetanu.. Kromě těchto základních složek, obsahuje mléko řadu esenciálních složek jako např. 11
minerální látky, esenciální AMK a vitamíny, které mají velký význam v oblasti výživy člověka (ČERNÁ, 1979; VLKOVÁ, RADA, KILLER, 2009).
Tab 1. Průměrný obsah energie a základních živin (%) v kravském mléce (DOSTÁLOVÁ, 2011).
Energie (kcal/kJ)
64/268
Voda
87,69
Bílkoviny
3,28
Lipidy
3,66
Sacharidy
4,65
Popel
0,72
Součástí mléka jsou také oligosacharidy, které fungují jako prebiotikum. Jedná se o látky, které jsou pro lidský organismus nestravitelné, podporující růst nebo aktivitu střevní mikroflóry. Daleko větší výskyt oligosacharidů se nachází v mléce mateřském, což je jeden z hlavních důvodů upřednostňující kojení před náhradní stravou pro kojence. Hlavní rozdíly ve složení kravského a mateřského mléka jsou uvedeny v následující tabulce (VLKOVÁ, RADA, KILLER, 2009).
12
Tab 2: Základní rozdíly kravského a mateřského mléka (g/l) (VLKOVÁ, RADA, KILLER, 2009).
Složka
Celková sušina
Mateřské
Kravské
mléko
mléko
129
125
Kasein
4
28
Laktoferin
2
0,03
Tuk
38
31
Laktóza
71
48
Oligosacharidy
3–8
0,03 - 0,06
Riboflavin
0,43
1,57
Vápník
0,34
1,14
Fosfor
0,14
0,93
Mléko nemá tedy jen hodnotu nutriční, ale také ochrannou nebo detoxikační (odstraňuje jedovaté látky). Přesto se vyskytují jedinci, kteří mají s jednotlivými složky mléka zdravotní problémy. Jedná se právě o alergii na bílkovinu kravského mléka nebo intoleranci laktózy (ČERNÁ, 1979). 3.1.2
Bílkoviny
3.1.2.1 Nutriční hodnota Celkový obsah bílkovin v mléce se v průměru pohybuje okolo 3,4 % (z toho 2,8 % kaseinu, 0,5 % albuminu a 0,1 % globulinu). Z nutričního hlediska jsou jedny z nejdůležitějších složek. Mléčné bílkoviny jsou heterogenní směsí
mnoha frakcí,
které jsou tvořeny dvěmi hlavními skupinami: kaseinem (zhruba 80 %) a bílkovinami mléčného séra (asi 20 %). Tyto skupiny se liší chemicky v nutriční hodnotě i v technologických vlastnostech. Děti v prvních letech života mají dostávat 3,5 g bílkovin na 1 kg váhy denně. Pro dospělého člověka je hodnota nižší – 1 g na 1 kg váhy denně. Udává se, že bílkoviny pokrývají 10 – 15 % potřebné energie, přičemž živočišné bílkoviny by měly doplňovat také bílkoviny rostlinného původu (TUREK, 2003; ČERNÁ, 1979). 13
3.1.2.2 Kasein V mléce je kasein obsažen ve formě komplexu, kaseinových micel, které obsahují kromě bílkovin také kalcium kaseinát a fosfát, hořčík, vápník a citrát. Je tedy významný zdroj pro získávání AMK, vápníku a fosfátů, které se mimo jiné podílejí na rozvoj a růst mláďat. Mezi nejdůležitější frakce mléčných bílkovin patří: α-kasein, β-kasein, κkasein, popř. i γ-kasein. Kasein vykazuje pro člověka ochranou funkci pro jaterní buňky a působí i na celkovou růstovou aktivitu (ARNDT, 2011; ČERNÁ, 1979). Nejdůležitější složkou frakce mléčných bílkovin je αS-kasein. V kravském mléce jsou přítomny fosfoproteiny αS1-kasein a αS2-kasein. Kasein αS1 vytváří za přítomnosti vápenatých iontů nerozpustnou vápenatou sůl, narozdíl od αS2-kaseinu. Ten má sice podobnou strukturu, ale je méně citlivý na přítomnost vápenatých iontů. β-kaseiny poskytují s vápenatými ionty nerozpustnou sůl pouze za vyšších teplot, při nižších teplotách (pod 1 °C) tvoří sůl rozpustnou. Degradací β-kaseinů proteolytickým enzymy mléka vznikají tzv. γ-kaseiny. Poslední nejdůležitější kaseinovou frakcí je κ-kasein. Ten v přítomnosti vápenatých iontů tvoří rozpustné soli stabilizující αS1 a β-kasein (VELÍŠEK, HAJŠLOVÁ, 2009a).
Tab 3: Hlavní frakce kaseinu (KADLEC at al., 2009). Frakce
Obsah (g/l)
αS1-kasein
12-15
αS2-kasein
3-4
β-kasein
9-11
κ-kasein
2-4
Abychom mohli mléko zpracovat, je důležitá koloidní stabilita kaseinu. Čerstvé mléko má hodnotu pH okolo 6,5 – 6,75. Snížením pH vzniklou mléčnou kyselinou až na hodnotu izoelektrického bodu kaseinu (pH 4,6) dochází ke srážení mléka. Po oddělení kaseinu (tvarohu) nám zbude pouze syrovátka (sérum). Ke zkvašování laktózy na mléčnou kyselinu dochází jednak činností kontaminujících mikroorganismů při skladování mléka, ale především po přídavku vhodných kultur mikroorganismů používané v mlékárenském průmyslu. To se používá hlavně na výrobu fermentovaných mléčných výrobku a některých sýrů. Jedná se o tzv. kyselé srážení. Za pomoci 14
syřidlových enzymů – chymosinu dojde k hydrolýze κ-kaseinu). Tak ztratí kasein svoji ochrannou funkci a dochází za přítomnosti Ca2+ iontů ke spojování kaseinových micel vápníkovými můstky a tvorbě gelu. Tomu se říká tzv. sladké srážení mléka. Nerozpustný kyselý kasein získaný vysrážením mléka kyselinou mléčnou se uplatňuje v chemickém či potravinářském průmyslu, např. je surovinou pro výrobu kaseinátů. Kaseináty se využívají jako aditiva vážící vodu a emulgační prostředky. Sladký kasein získaný srážením syřidla se využívá v technickém průmyslu, např. na výrobu umělé rohoviny (VELÍŠEK, HAJŠLOVÁ, 2009a; KADLEC et al, 2009). 3.1.2.3 Syrovátkové bílkoviny Tyto bílkoviny jsou obsaženy v mléčném séru (syrovátce). V mléce se vyskytují ve formě koloidního roztoku. Zahrnují přibližně 17 - 20 % z celkových bílkovin mléka, přesto mají výrazně vyšší nutriční hodnotu než kasein. Syrovátkové proteiny tvoří asi z 50% β-laktoglobulin, který je syntetizován v mléčné žláze. Při záhřevu a při přítomnosti zvýšené koncentrace vápenatých iontů nenávratně denaturuje. Takto zdenaturovaný protein z části reaguje zpřístupněnou thiolovou skupinou (SH) s dalšími mléčnými proteiny za vzniku dimerů spojených disulfidovou vaznou. Po vysokém tepelném ošetření způsobuje thiolová skupina vařivou chuť mléka. SH skupiny mají vlastnosti antioxidačních činidel. Toho se využívá při prevenci proti oxidačnímu žluknutí mléčného tuku v másle. Dalším významným sérovým proteinem je α-laktalbumin, který tvoří asi 30 % z celkového množství proteinů syrovátky. Vyskytuje ve všech mlékách, kde je přítomna laktóza, protože je nutný pro její biosyntézu. Sérové bílkoviny obsahují charakteristické imunologické vlastnosti a esenciální AMK. Z hlediska imunity jsou nejdůležitější frakcí imunoglobuliny, které pocházejí z krevního séra dojnice. Vyskytují se především v mlezivu. V prekolostrálních sekretech může být přítomno až 80 % imunoglobulinů z celkových bílkovin. Kromě imunologických vlastností také zpomalují růst kontaminující mikroflóry čerstvě nadojeného mléka. V malých koncentracích se objevuje také sérový albumin či proteózopeptony. Proteiny syrovátky spolu s dalšími složkami jako je např. zinek či lysozym se podílí na zvýšení imunity v organismu. Průmyslové využití syrovátky se uplatňuje při výrobě laktózy a dalších cukrů, ke krmení hospodářských zvířat a jako přídavek
15
do některých mlékárenských výrobků (ČERNÁ, 1979; KADLEC et al, 2009; VELÍŠEK, HAJŠLOVÁ, 2009a). 3.1.3
Laktóza
3.1.3.1 Nutriční hodnota Laktóza je disacharid složený z D-glukózy a D-galaktózy, které jsou spojeny βglykosidovou vazbou. Vyznačuje se nízkou sladivostí. Jeden gram představuje 16,7 kJ energie a její sladivost odpovídá asi 40 % sladivosti sacharosy. Laktóza je přítomna pouze v mléčných žlázách savců. V kravském mléce je přibližně 4 – 5 % laktózy, v mateřském je o něco vyšší: 5,5 – 7 %. Jedná se o redukující disacharid – při tepelném záhřevu reaguje s volnými aminoskupinami (především lysinu) za vzniku Mailardových reakcí. To způsobuje hnědnutí sterilovaného mléka a změnu v chuti. Laktóza je částečně rozpustná, záleží na okolních faktorech. U slazených kondenzovaných výrobků dochází k její krystalizaci. Vykazuje mutorotaci, vyskytuje se ve dvou optických izomerech (α a β laktóza). Nejstabilnější verzí je monohydrát α-laktózy, který krystalizuje z vodných roztoků do 93,5 °C. Použitím vyšší teploty vzniká bezvodá β-laktóza. Rychlost mutorotace závisí tedy na teplotě (optimum okolo 30 °C) a na pH prostředí. Tenké střevo člověka produkuje beta-galaktozidázu (tedy laktázu), která je schopná rozštěpit laktózu na dva, lehce stravitelné sacharidy – glukózu a galaktózu. Beta-galaktozidáza se vyskytuje především v tenkém střevě kojenců. U dospělých jedinců se ve stravě buď udržuje, popř. znovu vytváří, ale u řady jedinců má nízkou aktivitu nebo dokonce zcela chybí. V takovém případě se hovoří o tzv. laktózové intoleranci. Homofermentativním mléčným kvašením se laktóza štěpí až na kyselinu mléčnou. Některé mikroorganismy mohou v mléku vyprodukovat až 1,5 % této kyseliny. Fermentované výrobky (např. kefír, jogurt, acidofilní mléko) tak mohou být konzumovány i lidmi s deficiencí laktózy. Obsah laktózy v takových výrobcích se pohybuje od 1 % a méně. Laktóza podporuje žádoucí střevní mikroflóru. Dlouhodobý pravidelný příjem laktózy (mléčných výrobků) u zdravých lidí vede k úpravě a zlepšení složení střevní mikroflóry. Toto podporuje kyselina mléčná, která vzniká působením některých střevních mikrobů na laktózu (rozkladem laktózy). Tato kyselina vytváří žádoucí kyselé 16
prostředí, má antiseptické účinky vůči hnilobným mikrobům nebo jiné, nevhodné mikroflóře. Z nutričního hlediska je laktóza důležitá i pro resorpci vápníku a to především ze zakysaných mléčných výrobků, dále pak podporuje resorpci vitamínů, popř. i resorpci aminokyselin. Získávání laktózy se provádí ultrafiltrací ze syrovátky kravského mléka, popř. krystalizací ze syrovátky, která byla zahuštěna na 55 – 65 % sušiny (tzv. laktózový sirup). Používá se jako sladká látka a slouží jako surovina pro výrobu oligosacharidů a alditolů (TEPLÝ, 1979; ČERNÁ, 1979; VELÍŠEK, HAJŠLOVÁ, 2009a; KADLEC et al., 2009; PALO, 1989). 3.1.3.2 Laktóza a její deriváty Laktóza je až ze 70% složkou syrovátkové sušiny. Základní znalosti týkající se chemické a molekulární struktury laktózy byly položeny až na začátku 20. století. Nové poznatky byly podpořeny náhlým zvýšením výroby sýrů, při níž vzniká až devítinásobné množství syrovátky. Efektivní a ekonomicky výhodné využití syrovátky a zároveň nalezení nových možností pro využití laktózy, je předmětem mnoha studií i dnes. Hlavním cílem těchto výzkumů bylo zvýšit použití laktózy jako sladícího sacharidu a umožnit fermentaci laktózy pomocí mikroorganismů. Hydrolýzou laktózy se získají monosacharidové jednotky, které mají mnohem vyšší sladivost. Právě díky tomu je možné jejich využití jako sladícího sirupu ve zmrzlinách a dalších výrobcích. Pouze malá část mléčného cukru je dnes využívána pro chemickou, enzymatickou nebo mikrobiální přeměnu na jeho deriváty. Výzkumy se zaměřují především na prebiotické deriváty laktózy jako jsou například laktulóza, laktitol, laktosacharóza nebo galaktooligosacharidy. Prebiotika
jsou nestravitelné složky
potravy, které jsou označovány jako dietní vláknina, která stimuluje růst či aktivitu bakterií v tlustém střevě a tím zlepšuje zdraví hostitele. Nestravitelná laktulóza je v tlustém střevě fermentována přítomnou mikroflórou (bifido - a acidofilními bakteriemi) za vzniku mléčné kyseliny. Dojde tedy k obohacení střevní mikroflóry a vznikající kyselina mléčná stimuluje střevní peristaltiku a příznivě působí na redukci sérového cholesterolu. Kromě prebiotických účinků se využívá dále jako nízkokalorické sladidlo a v medicíně jako projímadlo, díky svým laxativním
17
vlastnostem. Podílí se také při léčbě jaterní encefalopatie (intoxikace mozku močovinou v důsledku nefunkčnosti jater). Prebiotické a laxativní účinky, nekalorické sladidlo, či využití při léčbě encefalopatie jsou společnými znaky i pro laktitol. Laktosacharóza inhibuje růst střevních klostridií, ale má nižší bifidogenní účinek než ostatní z uvedených prebiotik. (LEGAROVÁ, 2011; JELEN, 2007) Nejdůležitějšími prebiotiky jsou galaktoolisacharidy, které vznikají při působení enzymu laktázy (β-galaktosidázy). Hlavním úkolem laktázy je hydrolýza laktózy na glukózu a galaktózu, ale působí i jako katalyzátor pro transgalaktosylaci, při které z laktózy vznikají galaktooligosacharidy. Bakterie mléčného kvašení (BMK), zvláště bifidobakterie, které se do organismu dostávají po požití kysaných mléčných výrobků, mají v trávicím traktu prospěšné účinky. Použití BMK jako producentů β-galaktosidázy, umožňuje produkci galaktooligosacharidů z laktózy. Kromě fyziologických účinků, mají galaktosacharidy také významné fyzikálně-chemické účinky. Způsobují vyšší viskozitu výrobku, díky vyšší molekulové hmotnosti (ve srovnání s monosacharidy), u mražených výrobků ovlivňují bod tuhnutí a omezují hnědnutí při Mailardových reakcí. Dokáží vázat vodu a tím snížit její aktivitu, což omezuje mikrobiální kontaminaci výrobků. Propojením fyzikálně chemických vlastností oligosacharidů spolu s funkcí růstových faktorů a prebiotických vlastností, se oligosacharidy stávají vhodným řešením pro zpracovatele syrovátky (LEGAROVÁ, 2011; RUDOLFOVÁ, ČURDA, 2005).
3.2 Mateřské mléko a kojení Ačkoli se mnozí odborníci rozcházejí v názorech jak dlouho kojit, v otázce „jestli“ jsou všichni za jedno: Kojení je nejlepší způsob výživy novorozence a zároveň nejlepší prevence pro vznik alergií. Lidské mléko je jedinečný, komplexní sekret, který se značně liší od mléka jiných savců, především svým chemickým složením (ŽÁDNÍKOVÁ, 1997). 3.2.1
Složení mateřského mléka:
Kolostrum: Obsahuje především imunoglobuliny, lymfocyty, více vitamínů a bílkovin, naopak méně laktózy a tuku. V průběhu prvních dvou týdnech se kolostrum mění na mléko zralé. 18
Zralé mateřské mléko Obsahuje více než 100 složek a v průběhu kojení se jejich vzájemné poměry mění. •
Bílkoviny (cca 1,3 g/100 ml ) – Oproti mlezivu jiných savců má mateřské nejnižší počet bílkovin. Jiný je také poměr kaseinu a syrovátky. V kravském mléce je to v lidském
80 : 20, v mateřském je tomu naopak – 20 : 80. Syrovátka mléce
je
tvořena
především
IgA,
α-laktoglobulinem
a laktoferinem. Kravské však obsahuje β-laktoglobulIn, což je hlavní antigen. •
Sacharidy – Hlavním sacharidem je laktóza, která usnadňuje resorpci železa a vápníku a společně s laktoferinem usnadňuje kolonizaci střev bakteriemi.
•
Tuky (cca 40 g/l)
– Kojenec tak získává 35 – 50% denní energetické
potřeby. Tuky obsahují významné polynenasycené mastné kyseliny, které jsou důležité pro vývoj mozku. Kravské mléko nebo umělé výživy tyto kyseliny neobsahují. •
Vitamíny – např. A, K, D. Obsah vitamínů se odvíjí od stravy matky, většinou však obsah vitamínů rozpustných ve vodě bývá dostačující.
•
Minerální látky – např. železo, zinek, kalcium
•
Ostatní složky – Mateřské mléko obsahuje další složky, které však i přes mnohé
vědecké
zkoumání,
nebyly
dosud
přesně
identifikované
(KOPČÍKOVÁ, 2012).
Kojení tedy rozhodně není jen o přísunu živin. Je to také perfektní dávka všeho, co malý, bezbranný organismus potřebuje v mimoděložním prostředí. Mateřské mléko tak chrání proti infekcím, ale i proti budoucím, potenciálním alergiím. Na zvířatech byl také zjištěn příznivější vývoj imunologické kapacity = hranice obranyschopnosti. Novorozenecký organismus je schopen odpovědi, ačkoli je nutné říct, že zkušenosti jsou malé, resp. žádné. Proto se imunitní systém musí teprve správně vyvinout. Kolostrum a mléko v sobě obsahují buňky schopné reagovat proti antigenům. Jedná se tedy o specifické imunitní faktory, které jsou schopné „zaútočit“ na bakterie
19
a viry přítomné ve střevě novorozence. Množství a druh mléčných protilátek se odvíjí od předchozí zkušenosti matky s antigenem (ŽÁDNÍKOVÁ, 1997). Pro správný růst a vývoj tedy není výhodou jen správný poměr tuku, cukru, vody a bílkovin, ale tyto přirozeně se vyskytující složky, jsou pro novorozence daleko snadněji stravitelné než umělá výživa. Další výhodou je, že mléko z prsa je vždy sterilní. Mléko obsahuje taky důležité omega-3 mastné kyseliny, které posilují růst předčasně narozených dětí a vývoj brzy po narození. Většina odborníků preferuje výlučné kojení až do šesti měsíců věku dítěte, což považují za nejlepší prevenci proti alergiím (SAHELIAN, 2012). Nové poznatky ohledně výživy se však přiklánějí k názoru, že podávání prvních příkrmů teprve po 6. měsíci života může zvyšovat riziko výskytu alergií, anémie či celiakie. K tomuto názoru se přiklání i Pavel Frühauf, primář Kliniky dětského a dorostového lékařství Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (VFN). Obecně platí, že pro zavádění jakékoli komplementární stravy je důležitá fyziologická či psychomotorická zralost dítěte. Pokud je možnost kojení, umělá strava by neměla být zaváděna před 17. týdnem, a naopak všichni kojenci by měli být s příkrmy seznámeny do 26. týdne nejpozději. Pozdější zavedení potenciálně alergenních potravin nevede k redukci alergických onemocnění. To, jakým způsobem se zavede komplementární strava do jídelníčku dítěte, má také vliv na pozdější zdravotní stav nejen z hlediska alergií, ale souvisí např. s kardiovaskulárním onemocněním v dospělosti. Nejlepší variantou se tak jeví seznámení dítěte s umělou výživou do 4 měsíců věku, spolu s podáváním mateřského mléka. Mezi nejdůležitější prvky první umělé stravy je dostatečný příjem železa – masa. Kravské mléko obsahuje minimální množství železa, proto by mělo být dítěti podáno až po prvním roce života. Výživa kojence by neměla být slaná, nevhodné jsou vysokobílkovinné krémy či sladké nápoje. Pro dětskou výživu se nesmí používat suroviny, které byly ošetřeny pesticidy. Již kolem 1. roku života by dítě mělo být alespoň částečně zapojeno do běžných stravovacích zvyků zbytku rodiny. Existuje však výjimka, kdy je podávání mateřského mléka nevhodné. Jedná se především o alergické matky, které mohou v mléku předat také informace alergické povahy. Nejnovější výzkum ukázal, že dlouhodobé kojení od alergických rodičů, způsobuje větší riziko výskytu atopického ekzému (FRÜHAUF, 2008; STRUNECKÁ, PATOČKA, 2012). 20
„Například v jedné americké epidemiologické studii se po 7 letech ve skupině dětí kojených senzibilovanými matkami vyskytlo o 80 % více senzibilace (výsledek kožních testů) než u stejně geneticky zatížených dětí.“ (FUCHS, 2009). Díky kojení matky spálí až 500 kalorií denně, což jim přirozeně pomáhá vrátit se na původní váhu před těhotenstvím. Navíc z literatury vyplývá, že kojení předchází rakovině prsu. Informace, že kojené děti mají podle průzkumu větší předpoklady ke studiu na vysokých školách a celkově lépe odolávají stresujícím situacím je jen doplňujícím pozitivem v problematice kojení (SAHELIAN, 2012).
3.3 Imunitní systém Člověk je neustále vystavován velkému množství choroboplodných zárodků včetně bakterií, virů a parazitů. Proto je organismus vybaven imunitním systémem, aby byl proti těmto patogenům chráněn. Jako „cizí“ organismus vyhodnocuje také rakovinné buňky
či
transplantované
orgány.
Funkce
imunitního
systému
může
být
buď nedostatečná (pak se jedná o tzv. imunodeficitní stavy) nebo může být imunitní odpověď nadměrná, která se objevuje daleko častěji. Tyto nepřiměřené odpovědi imunity, které jsou naopak příčinou chorobných stavů, nazýváme přecitlivělostí neboli alergií (ANONYM, 2002; HOŘEJŠÍ, 2009).
3.4 Alergie Alergie je přehnaná, nepřiměřená reakce organismu na určitý alergen. Následkem alergie je zánět nebo porucha funkce orgánu. Jedná se o jev imunologický, což znamená, že do reakce je zapojen imunitní systém, který vyvodí chorobné projevy. Alergická reakce je nejčastěji zprostředkovaná imnuloglobulinem E (IgE). Tyto reakce se dělí na atopické a neatopické. Atopie je geneticky podmíněná zvýšená citlivost k tvorbě celkového (popř. jen specifických protilátek) IgE. U neatopických chorob chybí genetická tendence k reakci.
Mezi atopické choroby patří: •
alergická rýma
•
alergické astma
•
atopická dermatitida 21
•
alergická gastroenteropatie
Mezi neatopické choroby patří: •
anafylaktický šok
•
urtikárie/angioedém (KVASNIČKOVÁ, 2001).
3.4.1
Potravinová alergie
Odhaduje se, že přibližně 5 % dětí a 2 % dospělých postihuje alergie na potraviny. Nejčastější výskyt je u kojenců a malých dětí, kdy se vzrůstajícím věkem se výskyt snižuje. Důležitým ukazatelem nástupu alergií může být dědičnost. Pokud je jeden z rodičů alergický, uvádí se až 50% pravděpodobnost výskytu alergií u potomka, pokud jsou alergičtí oba, riziko je od 67 % až do 100 %. U dětí je gastrointestinální epitel, který tvoří bariéru zamezující vstupu alergenů do oběhu, nevyzrálý. Proto jsou malé děti citlivější vůči potravinovým alergenům. Většinou se však alergie na kravské mléko a vejce s věkem ztrácí, avšak alergie na ořechy, luštěniny a ryby přetrvává (KVASNIČKOVÁ, 2001; NOLLET, HENGEL, 2011).
Tab 4: Potraviny způsobující alergie zprostředkované IgE u dětí a dospělých. (KVASNIČKOVÁ, 2001). Dospělí
Děti
podzemnice
kravské mléko
ořechy
vejce
sója
sója
ryby
podzemnice
korýši
pšenice ořechy
Potravinová alergie může představovat veliký problém. Přináší mnohá omezení v jídelníčku a zahrnuje i další opatření. Mezi nejčastější potravinové alergeny se řadí: mléko, vejce, mouka, rajčata, ořechy, apod. Kromě potravinové alergie se často vyskytují alergie inhalační. U této alergie bývá nejčastějším nepřítelem např.: pyly trav, bylin a stromů, roztoče, zvířecí alergeny, plísně, apod. Mezi další alergie se řadí i hmyzí bodnutí (včela, vosa, čmelák, sršeň) nebo i léky (např. penicilin, lokální anestetika, apod.) (KVASNIČKOVÁ, 2001). 22
3.5 Potravinová přecitlivělost na mléko Přecitlivělost můžeme chápat jako jakoukoli nepříznivou reakci organismu, která byla vyvolána potravinou. Můžeme ji rozdělit na primární a sekundární (KVASNIČKOVÁ, 2001). Do primární přecitlivělosti vždy zasahuje imunitní systém jedince, kdežto sekundární je tzv.
pseudoalergie. Sekundární přecitlivělost je vyvolána stejnými
spouštěči jako alergie, ale nedochází k zapojení imunitního systému. Mezi nejběžnější případy onemocnění patří právě alergie na mléčnou bílkovinu a intolerance laktózy. Ačkoli se jedná o zcela odlišné onemocnění, často tyto dva pojmy bývají zaměňovány. Je to především proto, že oba mají stejného „nepřítele“ – mléko. Zkladním rozdílem je, že při intoleranci se neprojevuje imunologická reakce (KRAMER-PRIESCH, KIEFER, 2009). 3.5.1
Alergie na mléčnou bílkovinu
Kravské mléko se řadí mezi potraviny s nejvyšší alergenicitou, zvláště u kojenců a nejmenších dětí. Nevyzrálý imunitní systém trávicího traktu a střevní mikroflóry vytváří silnější senzibilaci vůči složení kravského mléka. Odhaduje se, že počet alergických dětí na kravské mléko se pohybuje kolem 2,5 (a více) %. Alergická reakce je zprostředkována IgE (ETTLEROVÁ 2009). Kravské mléko obsahuje řadu proteinů. Z největší části (80 %) jsou tvořeny kaseinem, zbytek tvoří proteiny syrovátky. Pro člověka může být alergenní kterýkoli druh proteinu. Alergie může být i na více proteinů zároveň. Nejčastěji se však jedná o kasein a β-laktoglobulin, z méně častých např. α-laktalbumin. Vzhledem k častému využití kaseinu jako plnidla a dochucovadla (např. jemné párky, omáčky), bývá často příčinou alergické reakce, ačkoli se nemocný jedinec mléku vyvaruje. U každého jednice je individuální množství přijatého alergenu k vyvolání alergické reakce. V některých těžkých případech stačí stopová množství k vyvolání symptomů. Alergičtí mohou být i kojenci mateřským mlékem, a to právě díky β-laktoglobulinu, který se po konzumaci kravského mléka matkou, v mateřském mléce zvyšuje. Četnost výskytu alergií na mléčnou bílkovinu se uvádí od 0,3 % do 7 %. Toto rozmezí je velmi závislé na věku jedince. U malých dětí bývá alergie častější, avšak postupem času z ní 23
tzv. „vyrostou“
(KVASNIČKOVÁ,
2001;
STRUNECKÁ,
PATOČKA,
2012;
NOLLET, HENGELL, 2011). 3.5.1.1 Klinické projevy •
gastrointestinální: zvracení, kolika, průjem, neprůchodnost střev
•
respirační: rýma, astma, opakovaný kašel
•
dermatologické: angioedém, kopřivka, ekzém
•
nervový systém: podrážděnost, křeče, poruchy spánku, bolesti hlavy
•
ostatní: anafylaxe, anémie z nedostatku železa (KVASNIČKOVÁ, 2001).
Rychlost alergické reakce se odvíjí od spouštěcího mechanismu. Pokud se jedná o reakci zprostředkovanou IgE, reakce se objevují velmi brzo (i do 2 hodin) po požití. Pozdní buněčný typ imunitní přecitlivělosti (non IgE) se uplatňuje většinou za 24 až 48 hodin. Pozdní reakce jsou typické především pro atopický ekzém a chronické záněty trávicího traktu. Atopický ekzém bývá prvním varovným signálem pro maminky dětí alergických na mléko. Dokonce až jedna třetina dětí s ekzémem bývá zapříčiněna alergií na kravské mléko a teprve s úplným vysazením mléka dochází k výraznému zlepšení. V opačném případě (pokud se alergie nepozná) se k ekzémům často přidávají respirační projevy, vedoucí až k astmatu. Druhým nejčastějším projevem bývají chronické alergické záněty trávicího traktu, provázené bolestí břicha, zvracením, nadýmáním, plynatostí a průjmy (popř. zácpou). Postižený pak hubne, je dehydratovaný. Jedná se o onemocnění, které (pokud je zavčas prokázáno) lze s úspěchem eliminovat. Avšak i z tohoto onemocnění jsou zaznamenány důkazy o úmrtí dítěte. Smrt může nastat u těžce postižených alergií v důsledku bronchospazmu, angioedému hrdla, selhání krevního oběhu (jako následek kolapsu cév) nebo i pouhá dehydratace při těžkém průjmu u malých dětí (ETTLEROVÁ, 2009). 3.5.1.2 Diagnostika-testovací metody Správná diagnóza se odvíjí od třech základních kritériích: anamnéza, průkaz senzibilace (specifického IgE) a průkazu klinické relevance senzibilace. V praxi se získá dokonalá alergologická anamnéza, provedou se kožní testy, vyšetří se hladina celkového IgE (z krve) (KVASNIČKOVÁ, 2001).
24
Krevní test, tzv. RAST (radioalergosorpční test) zaznamenává zvýšení IgE po odběru krve loketní jamky. Principem je radioaktivní označení protilátek IgE proti podezřelému alergenu. a podle hodnoty radioaktivity kvantitativně stanovit IgE. U potravinových alergií se ovšem velmi často setkáváme s falešně negativními výsledky, takže testy RAST nevylučují možnost alergenicity jedince (ANONYM, 2002). Pokud je IgE pozitivní (vyšší hladina) pacient se vystaví expozičnímu testu. První takový test je DBPCFC – podání pacientovi alergen ve formě kapsle, spolu s ostatními nealergenními kapslemi. Pozoruje se rekce pacienta na jednotlivé dávky kapsle. Druhým testem je tzv. eliminační dieta, při které se podávají potraviny, které alergii nevyvolávají a postupně se alergeny v potravinách zařazují. Dalším možným postupem je test propustnosti střevní sliznice, popř. i biopsie (odběr) sliznice tenkého střeva světelným či elektronovým mikroskopem. Každopádně se vždy doporučuje přístup individuální. Konečná diagnóza musí být vždy podepřena eliminací potíží po vyloučení alergenu z jídelníčku. V diagnostice potravinových alergií neexistuje žádný stoprocentně spolehlivý test (KVASNIČKOVÁ, 2001; NOLLET, HENGEL, 2011). 3.5.1.3 Prevence a příčiny Vysoký obsah kaseinů v kravském mléce může být jedna z hlavních příčin alergií na kravské mléko. V umělé stravě pro kojence je obsah kaseinu upraven tak, aby se přiblížil poměru v mateřském mléce. Studie na myších prokázala, že alergenicita kravského mléka je vyšší než u kozího, protože kozí obsahuje menší množství αkaseinu. Pokud mléko zahřejeme při vyšších teplotách na delší dobu (cca 100 °C, 10 min), můžeme snížit množství některých alergenů, ale neeliminujeme je zcela. Naopak při vyšších teplotách mohou vznikat alergeny nové (ETTLEROVÁ, 2009). Možnou prevencí proti alergii na mléčnou bílkovinu se zabývala EBM (evidence based medicine). Jako jeden z důležitých možných faktorů byla zkoumána eliminační dieta těhotné ženy či kojící matky. Žádné důkazy však nepotvrzují účinnost této „prevence“. Jasný prevalenční efekt však představuje již zmiňované kojení a hned poté vliv časového termínu zavádění nemléčné stravy. Dalším zkoumaným vlivem byla konzumace probiotik a prebiotik. Na tyto látky bylo zatím provedeno jen velmi málo 25
studií, proto se závěry těžko hodnotí. Každopádně podle posledních výsledků se úspěšnost této prevence pohybuje na 50 %, co se týče alergií na kravské mléko, ale daleko vyšší úspěšnost byla zaznamenána při prevenci proti atopické dermatitidě. Celkově se prozatím hodnotí jako velmi nadějná prevence u rizikových skupin, ale je nutno provést ještě mnoho testů. Posledním zkoumaným vlivem je protiprachová a protiroztočová opatření. Zde se více než jinde názory odborníků rozchází. Na jedné straně je propagace, co nejsterilnějšího prostředí pro alergiky, včetně použití různých filtračních prostředí či vysavačů. Na straně druhé je doporučován tzv. trénink imunity, kdy je dítě vystaveno různým potenciálním alergenů už od narození. To přináší cílenou podporu přirozené i specifické imunity včetně orální tolerance. Jednoznačně pozitivní vliv však má použití nepropustných povlaků, prané lůžkoviny v teplotě nad 60 °C a snížení vlhkosti ovzduší pod 50 %. Prokazatelný efekt je také při razantním opatřením proti švábům (FUCHS, 2009). 3.5.1.4 Léčba Dnešní medicína neumí vyléčit žádnou alergii. Na trhu je ale spoustu antihistaminik, které alergii značně dokáží snížit, respektive utlumit. Další uváděnou možností léčby je hyposenzibilace. Při ní dostává pacient pravidelně injekčně, popř v kapkách roztok alergenu, který mu vyvolává alergické příznaky. Tím by se měla přecitlivělost na daný alergen snižovat. Opravdu účinnou léčbou je však pouze úplné odstranění alergenu ze stravy. Většina nemocných však musí kromě kravského mléka a mléčných výrobků (sýr, margarín, jogurt, apod.) vyloučit také potraviny, ve kterých je kravské mléko „skryto“. Jedná se například o některé uzeniny, pekařské a cukrářské výrobky, čokolády či některé alkoholické nápoje (ETTLEROVÁ, 2009). 3.5.2
Intolerance laktózy
Intolerance
se
řadí
mezi
neimunologické
reakce
organismu.
To
znamená,
že do nežádoucí reakce organismu nebyl zahrnut imunitní systém. Toto je hlavní rozdíl mezi intolerancí a alergií. Můžeme rozlišit 4 základní typy intolerance: •
poruchy metabolismu
•
přecitlivělost na určitou potravinu (anafylaxe)
•
averze k určité potravině (idiosynkracie) 26
•
intoxikace, projevující se podobně jako alergie
Intolerance laktózy se řadí mezi metabolické poruchy. Ke strávení mléčného cukru je zapotřebí speciálního enzymu – laktázy, který rozštěpí laktózu na glukosu a galaktózu. Ty se pak využijí dále při zpracování energie. U jedinců, kde laktáza chybí přechází laktóza do tlustého střeva, kde střevní bakterie využijí laktózu jako základ živin. To vede k přemnožení nežádoucích organických kyselin a plynů jako např. kyselina mléčná, kyselina octová, oxid uhličitý, metan a vodík. Mléčný cukr snadno váže vodu, proto se voda dostává do střev a dochází k častým průjmům. (viz obr.1) U laktózové intolerance můžeme rozlišit tři typy. Primární intolerance se vyskytuje u velmi málo jedinců a to ihned po narození při prvním kojení. Laktóza zcela chybí a novorozenec není schopen mléko trávit. Nejčastěji postihuje děti z asijských a afrických zemí. Častěji se vyskytuje sekundární nesnášenlivost, která je zapříčiněna poškozením sliznice tenkého střeva z různých gastrointestinálních chorob (např. akutní gastroenterotidou, Crohnovou chorobou apod.). Třetím typem je tzv. kognitální laktózová intolerance, což je genetická porucha, při které dochází k úbytku aktivity enzymu již od dětského věku. Podle intenzity úbytku enzymové aktivity se dá usuzovat nad množstvím snášené laktózy (KRAMER-PRIESCH, KIEFER, 2009; VELÍŠEK, HAJŠLOVÁ, 2009b; KVASNIČKOVÁ, 2001).
Tab 5: Nesnášenlivost mléčného cukru (KRAMER-PRIESCH, KIEFER, 2009). Mléčný cukr (který Stupeň
bývá bez problémů snášen) v g/den
lehký
8-10 g
střední
až 1 g
těžký
0g
27
Obr. 1: Schematická znázornění pochodů v zažívacím traktu; A) zdraví jedinci, B) osoby trpící laktózovou intolerancí (POCEDIČOVÁ, 2011). 3.5.2.1 Klinické projevy Symptomy intolerance mohou být velmi podobné alergiím na mléko, ale neshodují se zcela. Liší se především v délce odezvy organismu. Zatímco u intolerance se mohou následky projevit až za několik hodin, dní i měsíců (po opakovaném setkávání s toxickou látkou) u alergie se problémy projeví ihned, v rámci minut až hodin. Dalším rozdílem je množství látky vyvolávající symptomy. Již při požití velmi malého množství alergenů může dojít k vyvolání alergické reakce. Teprve po požití velkého množství toxické látky (opakovaně) způsobuje intolerance bouřlivé reakce. Naopak velmi podobné jsou reakce organismu na toxickou látku – mléko. Symptomy, jako střevní křeče, nadýmání, průjmy, nevolnosti, únava, bolesti hlavy a závratě se objevují u 90% intolerantních jedinců. Naopak zřídka se ekzémy, vyrážky či astma dávají do souvislosti s intolerancí, většinou jsou to znaky potravinových alergií. (NOGIER, 1994; KRAMER-PRIESCH, KIEFER, 2009) 3.5.2.2 Diagnostika-testovací metody Nejprůkaznější metodou je biopsie střeva. Jedná se o histochemický průkaz v kartáčovém lemu enterocytů ve střevní biopsii. Laboratorní výsledky pak určí 28
nadbytek či nedostatek jednotlivých složek. K tomuto vyšetření se lékaři moc často neschylují. Jedním z důvodu je, že se jedná o invazivní vyšetření a navíc je výsledek vztažen pouze na konkrétní část střeva (FRÜHAUF P. et al., 2004). Metody stanovení intolerance prováděné po požití alespoň 50 g laktózy (cca 1 l mléka), jsou pro diagnostiku běžnější. Následně se sledují jednotlivé procesy a změny v organismu. Jedním ze sledovaných údajů je obsah glukózy v krvi. Jedná se o test neimunologický. Postupně se pacientovi v pravidelných intervalech odebírá krev a sleduje se nárůst glukózy. Pokud glukóza v krvi pravidelně nestoupá o minimálně 1 mmol/l, tělo nedokáže štěpit určité cukry a pravděpodobně se jedná o intoleranci. Další metodou je stanovení vodíku v dechu. Vodíkový test je založen na fermentaci laktózy střevními bakteriemi za vzniku plynu – vodíku, který je detekován v dechu po pravidelných intervalech. U dechových testů lze stejným principem zjistit intoleranci také z detekce
13
C-laktózy. Uhlík
krav, které byly krmeny rostlinou stravou bohatou právě na
13
C se izoloval z mléka
13
C. Dechové testy jsou
neinvazivní, levné a spolehlivé, a proto jsou nejvíce klinicky využívanou metodou. (POCEDIČOVÁ, 2011; KOCNA P., 2006) U malých dětí se provádí test kyselosti stolice. Nerozštěpená laktóza v tlustém střevě je anaerobně zkvašována přítomnou mikroflórou na metan, vodík, oxid uhličitý a krátké mastné kyseliny (octová, propionová, máselná). Vzniklé produkty způsobují snížení pH stolice pod šest. (ČURDA, 2006) Poslední a zároveň nejdostupnější diagnostika je tzv. eliminační dieta. Pacient po určité období (ideálně 2-3 měsíce) vysadí podezřelou potravinu. Po uplynutí stanovené doby, pacient vyzkouší malé množství nekonzumovaného jídla a sledují se příznaky organismu. Mohou se objevit jasné symptomy odkazující na intoleranci nebo se mohou objevit příznaky s diagnostikou zdánlivě nesouvisející. Sleduje se tedy celkový stav pacienta. Pokud se v rozmezí první hodiny po požití objeví např. celková únava, pocit „oddělených nohou“, výrazná ospalost, zrudnutí pokožky, tachykardie atd., můžeme hovořit o teoretické intoleranci. Je dobré tuto domněnku potvrdit jedním z výše uvedených diagnostických testů (NOGIER, 1994).
29
3.5.2.3 Prevence a příčiny Přirozený úbytek enzymu laktázy je geneticky naprogramován. Prevence intolerance v takovém případě neexistuje. Pokud pomineme primární (vrozenou) absenci laktázy, nejedená se o nemoc v pravém slova smyslu. Po prodělání některých z intestinálních chorob není intolerance překvapivou diagnózou. Existují však i jiné potenciální důvody, které mohou podporovat rozvoj nebo nástup intolerance (ČURDA, 2006). Jedním z nich je nadměrná konzumace určité potraviny (mléka). V takovém případě dochází k tzv. biologickému předávkování. Organismus, ve snaze rozložení potraviny, využívá stále stejné enzymy a katalyzátory, až dojde k jejich vypotřebení. Tělo v takových případech není schopno chemického rozkladu potraviny, což je právě počátek intolerance. Dalším z důvodů vzniku intolerance může být léčba antibiotiky. Léčba, která např. při angíně trvá šest dní, může změnit střevní mikroflóru až na několik měsíců. Tím se naruší přítomnost prospěšných bakterií a tělo má problém strávit některé složky z potravin. Následně se mohou projevit příznaky intolerance. Také antikoncepční pilulky jsou dávány do souvislosti potenciálních příčin. Hormony v těle ovlivňují imunitní systém a tím i celkovou činnost organismu. Některé ženy se s dávkami hormonů v těle vypořádají lépe, jiné mohou mít s fungováním těla problém. Na vliv antikoncepce na potravinovou intoleranci však nebylo provedeno mnoho studií (KRAMER-PRIESCH, KIEFER, 2009; NOGIER, 1994). 3.5.2.4 Léčba Stejně jako u alergie, ani u intolerance zatím neexistuje žádná úspěšná léčba. Pokud se jedná o slabou intoleranci, je možné a dokonce vhodné konzumovat laktózu v malých dávkách. Tělo tak má možnost adaptace na malé množství laktózy, protože by došlo ke změně v obsahu bakterií v zažívacím traktu ve prospěch bakterií neprodukující vodík. Vhodnější variantou je konzumace upravených výrobků s nízkým nebo žádným obsahem laktózy. Tyto potraviny jsou vymezeny VYHLÁŠKOU č. 35/2012 Sb. o potravinách určených pro zvláštní výživu. Potraviny s nízkým obsahem laktózy jsou potraviny obsahující nejvýše 1 g laktózy ve 100 g. Obsah laktózy u bezlaktózových potravin je nejvýše 10 mg laktózy ve 100 g a u těchto výrobků nesmí být přítomna galaktóza. 30
Pro intolerantní organismus je snadné také trávení fermentovaných mléčných výrobků, protože zde se laktóza nevyskytuje už téměř žádná a navíc jsou zdrojem bakterií mléčného kvašení, které ve svých buňkách obsahují
β-galaktosidázu
(POCEDIČOVÁ, 2011). Obecně platí, že laktóza se lépe tráví při současné konzumaci jiné potravy. Už samotné mléko se lépe tráví než vodný roztok laktózy s ohledem na pomalejší vyprazdňování žaludku. Ještě lépe se mléko tráví po přídavku kakaa, popř. vlákniny jako je například psyllium. Tato opatření sice nevedou k obnovení enzymu laktázy, ale přispívají k lepší adaptaci malého množství laktázy a ke zmírnění intolerantních projevů (ČURDA, 2006). Další z možností je využití tzv. laktózových preparátů ve formě kapslí či prášku. Pomocí náhradního enzymu tělo laktózu dokáže správně štěpit a organismus může jednotlivé složky strávit. Tato možnost však zatím není v České republice dostupná (KRAMER-PRIESCH, KIEFER, 2009).
3.6 Prevence a doporučení při diagnóze alergie /intolerance 3.6.1
Jak žít s alergií nebo intolerancí
Život takto postiženého člověka určitě není jednoduchý. Naštěstí však v dnešní době existuje mnoho alternativ, jak se s nemocí vypořádat. Jen opravdu v krajních případech bývá toto onemocnění smrtelné. Proto se musí co nejrychleji rozpoznat a nastolit odpovídající režim. V dospělosti je diagnóza trošku snazší, kdežto u dětí si musíme všímat veškerých, i zdánlivě neškodných příznaků. Děti postižených alergií na mléko nebo intolerancí mléčné bílkoviny postihují průjmy, které je potřeba zastavit. Na kůži se mohou objevit vyrážky nebo zarudnutí na různých částech těla, neprospívají, nemají chuť k jídlu, jsou plačtivé, neklidné, bolí je bříško. V takových případech musíme podávání mléka zastavit. Doporučení se samozřejmě liší dle věku dítěte. 3.6.1.1 Kojenci Pokud je podezření u novorozence na přecitlivělost na mléko, je to poměrně velký problém. Mateřské mléko je jeho ideální, ale také jediná přirozeně dostupná potrava. Při plném kojení se zdá zprvu celkem nesmyslná přítomnost alergie na bílkovinu 31
kravského mléka. V mateřském mléce je kasein sice přítomen, ale v naprosto minimálním množství, oproti mléku kravském. Jenže právě stravou matky se bílkoviny z mléčných produktů mohou do mateřského mléka dostávat. Při podezření na tuto alergii, je nezbytně nutné, aby matka vyloučila veškeré mléčné výrobky. Naopak je vhodné zařadit do jídelníčku kojící matky stravu bohatou na vápník. Mezi nejvhodnější se jeví např. rýžová nebo ovesná mléka v tekuté podobě obohacená o vápník. Pokud i přesto problémy přetrvají nebo maminka z nějakého důvodu mléko ze stravy vyřadit nemůže, nezbývá než kojení ukončit. V takových případech se mléko nahrazuje umělou stravou. Alergické kojence je možné krmit pouze extenzivním hydrolyzovaným mlékem (eHF), ve kterém jsou bílkoviny rozpuštěné v takovém množství, že už nemohou vyvolávat alergické reakce. Pro 5 – 10 % kojenců je hydrolýza mléka nedostatečný způsob úpravy a potravinová přecitlivělost se nadále projevuje. V takových případech je podáván preparát na bázi tzv. aminokyselinové formule (AAF). Příklady a rozlišení těchto mlék jsou uvedeny v tabulce. (GREGORA, PAULOVÁ 2008; ANONYM, 2013; FRÜHAUF, 2006).
Tab 6: Náhrady mléka k léčbě alergie na bílkovinu kravského mléka v současné době dostupné v ČR (FRÜHAUF, 2006). preparát
balení v g
složení
max. úhrada
orient. cena
Alfaré
400
eHF
95,56
265,23
Neocate
400
AAF
1348,68
1957,10
Neocate
400
AAF
1348,68
2248,47
450
eHF
95,26
247,37
450
eHF
95,26
340,42
450
eHF
107,50
388,05
Advance Nutrilon 1 pepti Nutrilon 2 Pepti Nutrilon Pepti MCT
Poměrně vzácně se může u novorozenců jednat i o intoleranci laktózy. Absence enzymu laktázy (který laktózu štěpí) bývá vrozená a projevuje se ihned po narození. 32
V takových případech je intolerance doživotní. Často se vyskytuje u nedonošených dětí, kvůli nevyzrálému trávicímu traktu. Ve většině případů se však s dalším vývojem intolerance upraví. Všechny druhy mléka, lidské mléko i mléko živočichů, obsahují laktózu. Řešením pro intolerantní novorozence je umělá výživa s obsahem laktózy, která nepřesahuje 2,5 mg/100kJ. Příkladem takového mléka je Alidiar – kravské bezlaktózové mléko. Je však důležité mít na paměti, že ačkoli existují na trhu spoustu náhražek za mléko, dítě je o určité živiny ochuzeno. Je proto velmi důležitý vhodný výběr náhradní stravy, určené pro konkrétní jedince (GREGORA, PAULOVÁ; 2008; ANONYM, 2013).
3.6.1.2 Děti od jednoho roku a dospělí Dětem od jednoho roku, které již mají v jídelníčku všechny složky potravy, se alergie na bílkovinu mléka nebo intoleranci mléčného cukru prokáže již zmiňovanou eliminační dietou a zkoušením potravin. Při podezření na mléčnou přecitlivělost je nutné nastolit bezmléčný dietní režim. Podle správného výživového hlediska by batole mělo denně vypít alespoň 300 – 500 ml mléka. Pokud je však dítěti prokázána alergie na kravské mléko, řešením je hydrolyzované mléko s vysokým štěpením mléčné bílkoviny nebo hypoalergenní kaše (GREGORA, 2004). Mléko v jídelníčku lze nahradit mléky se sníženým obsahem mléčného cukru nebo „mléky“ rostlinnými. Rostlinná „mléka“ však nenahrazují ani mateřské mléko, ani kojeneckou umělou výživu. Lze jimi pouze zpestřit jídelníček a slouží jako náhražka při vaření mléčných pokrmů. Nejdoporučovanější je mléko rýžové, které je k dostání ve většině lékáren, drogeriích či obchodech se zdravou výživou. Nejznámější značky jsou např. Provamel a Alnatura. Naopak se nedoporučují mléka sójová, protože sója je sama o sobě rizikovým alergenem (GREGORA, 2004) Pokud se prokáže přecitlivělost na mléko, není vhodným řešením ani konzumace jiných mlék živočišného původu. Alergeny v kozím či ovčím mléce jsou velmi podobné jako u mléka kravského. Výjimku tvoří kozí mléko v případě, že se u jedince jedná o alergii na pouhou frakci kaseinu, konkrétně na αS1-kasein, který není přítomný v kozím mléce. V takovém případě je konzumace kozího mléka samozřejmě možná (OLIVERIUSOVÁ, 2003; ŠUSTOVÁ, 2012). 33
U intolerance na laktózu se při lehké nesnášenlivosti toleruje i konzumace fermentovaných mléčných výrobků. Takové výrobky obsahují velmi málo laktózy, protože bakterie mléčných kyselin laktózu již zpracovaly. V sýru bývá mléčný cukr zpracován již v procesu zrání a tvrdý sýr (ementál, parmazán) neobsahuje laktózu téměř žádnou. Je velmi důležité a náročné vybírat pestrou náhradní stravu tak, aby v ní alergen nebyl přítomen. Mléko se vyskytuje v celé řadě dalších potravin – mléčné čokolády, smetanové a karamelové bonbony, v nugátu, pralinkách, zmrzlině, v pečivu, v prášku na bramborové kaše, v instantních polévkách a omáčkách nebo i jídla z konzervy, párky, játrovky a v mnohých dalších potravinách. Pozor je třeba dát si i na léky, protože se laktóza může objevovat v plnidlech nebo může být používána jako sladidlo (KRAMER-PRIESCH, KIEFER, 2009). 3.6.2
Funkce vápníku a jak ho nahradit
Vápník je nejvýznamnějším biogenním prvkem v mléce. Organismus člověka dokáže vápník z mléka velmi dobře využít. Je důležitý při stavbě páteře, udržení dobrého stavu kostí po celý život. Až 99 % tělesného vápníku je obsaženo právě v kostech. Zbývající procento řídí srdeční a svalovou činnost. Pokud je příjem vápníku nedostatečný, tělo si bere vápník přímo z kostí, aby udrželo důležité životní funkce. Proto je jeho stálý příjem nezbytně důležitý. Vápník si tělo ale neumí vytvořit samo – musí být přijímán stravou. Nejlepším zdrojem je mléko (popř. mléčné výrobky) protože odtud je vápník v rozpustné formě a pro organismus tak nejlépe vstřebatelný. Naopak z rostlinných zdrojů je vápník ve formě nerozpustné, proto se vstřebává hůře. Jeho vstřebatelnost v organismu podporují vitamin D, některé aminokyseliny a fosfopeptidy, přítomnost laktózy a kyselina mléčné. Pokud ovšem tělo mléko přijímat nemůže, musí vápník využít z jiných potravin. Nejvíce je obsažen, v sardinkách, v sóje, ve fazolích, v sezamových semínkách, v mandlích či ořechách, ve vaječném žloutku, v listové zelenině. Nedostatek vápníku může zapříčinit mnoho závažných onemocnění jako je osteoporóza a osteomalácie, poruchy srážlivosti krve, poruchy činnosti ledvin a další.
34
Kromě vápníku organismu po vysazení mléka mohou chybět některé bílkoviny či vitamíny rozpustné v tucích. Opět je důležité zvážení vhodné náhradní stravy (FOJTÍK et al., 2009; KOPÁČEK, OBERMAIER, 2007).
Tab 7: Obsah vápníku ve vybraných potravinách (KRAMER-PRIESCH, KIEFER, 2009).
Potravina
Obsah vápníku na 100 g
Mák mletý
1 475
Parmazán
1 200
Řasa hnědá, sušená
1 200
Skořice
1 200
Ementál, 45 % tuku
1 000
Kmín
950
Tvrdý sýr
900
Polotvrdý sýr
800
Gouda
750
Sezam, čerstvý
738
3.6.3
Prenatální terapie
V dnešní době se alergie a alergická onemocnění řadí téměř do „normálního“ stavu. Samozřejmě důležitou roli hrají genetické dispozice, a tak už se alergie u potomků skoro očekává. Tento přístup však není nejideálnější. Je třeba se zabývat příčinnou, nikoli následky. Pokud se už nastávající rodiče (a sem se řadí i rodiče před plánovaným početím) rozhodnou udělat vše proto, aby jejich dítě nemuselo tato onemocnění trpět, jedná se o tzv. prenatální terapii. Tuto teorii shrnuje MUDr. Šácha: „Nejpodstatnější prevenci alergie na bílkovinu kravského mléka mají udělat rodiče dostatečně dlouhou dobu před početím. Neboť ona popisovaná citlivost k bílkovině kravského mléka začíná již u nich“. Je ovšem důležité mít na paměti, že alergie a např. atopický ekzém je multifaktoriální. To znamená, že na rozvoji nemoci se podílí více faktorů – od genetiky, přes životní styl až po psychiku jedince. Nelze tedy předpokládat, že s prenatální terapií budeme mít stoprocentní účinnost. Každopádně však narušený imunitní systém hraje 35
v rozvinutí alergií nejpodstatnější roli, proto je prenatální terapie nesporným přínosem (ŠÁCHA, 2012; ŠÁCHA, 2009). To, jak se vyvíjí imunitní systém plodu v děloze, udávají rozdíly ve vrozené imunitě, ale i způsob života nastávající matky. Kvalitní a nealergenní strava je jedním z nejdůležitějších faktorů. Z posledních studií vyplývá, že pozitivní vliv na správný vývoj plodu má především kyselina listová, rybí olej a antioxidanty. Naopak užití léků v době těhotenství je spojeno se zvýšeným rizikem pozdějších alergií a astmatu. Také prostředí, ve kterém se žena v těhotenství vyskytuje, má na vývoj imunity vliv. Je tedy důležité, aby nejen sama nekouřila, ale ani se nevystavovala pasivnímu kouření. Celkově by měla být nastávající maminka v klidu, nestresovat se a zpomalit životní tempo. Veškeré bližší zkoumání těchto vlivů nám dává možnost efektivnější strategie pro prevenci nákaz (PRESCOTT, 2010).
3.6.3.1 Probiotika Probiotika jsou živé mikroorganismy, které přináší organismu člověka zdravotní výhody – zlepšují vlastnosti střevní mikroflóry. Nejčastěji jsou používány BMK a bifidobakterie, ale jako probiotika lze používat i bakterie z jiných rodů (např. Bacillus) a některé kvasinky (např. Sacharomyces cerevisiae). Kromě pozitivního vlivu na mikrobiální rovnováhu zažívacího traktu, probiotika zmírňují chronické intestinální záněty, používají se při prevenci a léčení průjmů způsobené patogenními mikroorganismy nebo při léčbě urogenitálních infekcí (KADLEC, 2009; GREGORA, 2004). Pro správné vyvinutí střevní mikroflóry a tedy i imunity, jsou probiotika nejlepším potravním doplňkem. V ideálním případě by rodiče (především matka) měli probiotika užívat již dlouhou dobu před početím. Tak dosáhnou co nejlepší stabilizace vnitřního střevního prostředí, a zajistí tak co nejlepší fungování imunitního systému. Probiotika by matka měla brát také po celou dobu těhotenství a konečně i při kojení. Existují i probiotika vhodná pro samotné kojence již od narození. U rizikových děti s dispozicemi k atopickým onemocněním (ekzémy, astma) se mohou podávat jak při kojení, tak přímo přidané v umělé výživě. Tyto probiotika jsou upravené pro nevyvinutý trávicí trakt, aby pomohl jeho správnému rozložení mikroflóry, a tím ke správnému vývoji imunitního systému. Správný vývoj spočívá v přesměrování 36
imunologické paměti od Th2 fenotypu ještě dříve, než dojde imunitní odpovědi na antigeny z okolního prostředí (ŠÁCHA, 2012; NEVORAL, 2010). U dětí, u kterých byla alergie přímo prokázaná, bylo zjištěné jiné osídlení střevní mikroflóry než u dětí zdravých. Byl zaznamenám větší výskyt bakterií rodu Clostridium a Staphylococcus a méně bakteríí rodu Bifidobacterium (KOSTIUK, 2009). Tuto situaci přímo ve svého knize popisuje MUDr. GREGORA, 2004: „Probiotika byla použita i v léčbě atopického ekzému u dětí s nesnášenlivostí kravského mléka. Kojencům, kteří dostávali umělé mléko s vysokým stupněm štěpení kravské bílkoviny obohacené o probiotika, se stav ekzému zlepšil ještě více než dětem, které pily stejné mléko, ale bez probiotik.“ V mnoha studiích se pozitivní vliv probiotik prokázal, avšak několik studií bylo také bez výsledku. Důvodem je značná heterogenita a celková obtížná srovnatelnost provedených studií. Mnoho odborníků se shoduje minimálně v tom, že použití probiotik je účinné především při prevenci, méně při léčbě. K rozseknutí o účinnosti probiotik jako prevence však bude muset být provedeno ještě mnoho metodicky adekvátně založených studií a metaanalýz (KOSTIUK, 2009).
3.6.3.2 Prebiotika Jako prebiotika jsou označovány složky potravy, které nepodléhají štěpení v horní části trávicího traktu a jsou fermentovány bakteriemi tlustého střeva. Jde o jakousi výživu probiotik, respektive bakterií tělu prospěšných (např. bakterie mléčné). Jsou ve značném množství přítomny v mateřském mléce (cca 10 g/l). Zlepšují pohyb střevní sliznice, následně vyprazdňování, vstřebáváni vápníku a jiných živin, podporují růst prospěšné mikroflóry, a tím posilují obranyschopnost. Plně kojené dítě chrání před bakteriálními a virovými infekcemi, toxiny a plísněmi. Ačkoli je možné přidání prebiotik do umělé stravy kojence, množstvím a kvalitou oligosacharidů přítomných v mateřském mléce, se umělé ani zdaleka nevyrovnají. Na druhou stranu, obohacením náhradní kojenecké mléčné výživy o prebiotika má pozitivní vliv na výskyt alergických nemocí. Stejně jako u probiotik je nutné tyto teorie podpořit ještě mnoha výzkumy (BRONSKÝ, 2011; KADLEC, 2009; GREGORA, 2004).
37
3.7
Náhradní mléčná výživa
3.7.1
Historie náhradní mléčné kojenecké výživy u nás
V dřívějších dobách bylo mateřské mléko nahrazováno mléky zvířat jako např. kravským, kozím, kobylím či oslím. Mléko se kojenci podávalo z dutého rohu, který byl na zúženém konci obalen jelení kůží. Gumový dudlík byl vynalezen až v roce 1845. Takto krmené děti však měli větší úmrtnost než děti kojené, což byl prvotní impuls k zahájení vývoje náhradní kojenecké stravy, které by se více podobalo mateřskému mléku. Na počátek 19. století datujeme první pokusy zavést do výroby trvanlivá mléka. V roce 1936 byl u nás otevřen v Moravském Krumlově závod na výrobu kojenecké a dětské výživy, kde se mléko sušilo technologií sprejového (mlhového) sušení. Prvními produkty bylo plnotučné mléko NIDO, zakysané mléko ELEDON, PELARGON. Již před více než šedesáti lety, vznikla také značka SUNAR Mezi další výrobky patřily fermentovaná mléka LAKTON a RELAKTON a počáteční mléko FEMINAR. Objevuje se i první mléko pro dietní účely FEMILAKT. Zvláště výroba mléka LAKTON byla v minulostí pro kojence s gastrointestinálními poruchami zlomová. Obsahovala sice mléčnou mikroflóru, ale její naštěpení snižovalo její alergicitu. Na dalším vývoji dietních mlék spolupracoval Výzkumný ústav mlékárenský s Dětskou klinikou v Motole. Následně se začala vyrábět cereální kaše SUNARKA s expanzí narušenou buněčnou strukturou, kaše obohacené laktulózou. Po roce 1990, kdy se na náš trh dostaly zahraniční firmy s novými technologiemi, zaznamenaly naše firmy pokles výroby. Značku SUNAR skoupila společnost HEINZ a sortiment se rozšířil. Do mlék byl přidáván vápník, fluorid, vláknina. Po roce 1995 se objevuje dosud užívaná řada hypoalergenních mlék se sníženým množstvím laktózy SUNAR HA 1 a SUNAR HA 2. V současnosti vlastní značku SUNAR potravinářská společnost HERO Group, a to od roku 2004. Maminky mají možnost zakoupit si široký sortiment z mléčné řady, ale i cereální, zeleninové a masozeleninové příkrmy a ovocné šťávy (DĚDEK, 2007; DĚDEK, 2010).
38
3.7.2
Sortiment alternativních mléčných výrobků
3.7.2.1 Náhradní mléko jako výživa pro děti Veškeré požadavky týkající se umělé stravy kojenců a dětí jsou zakotveny ve VYHLÁŠCE č. 35/2012 Sb. o potravinách určených pro zvláštní výživu. Náhradní mléčná výživa se vyrábí pro děti zdravé i pro děti s potravinovým omezením.
Umělá strava pro zdravé děti •
Počáteční výživa
•
Pokračující výživa
•
Batolecí výživa (následná výživa)
Počáteční umělá výživa je pro dítě, které z jakéhokoli důvodu nemůže být kojeno. Je nejvíce podobné mléku mateřskému, proto zde nejsou žádné množstevní omezení. Podávat se může od prvního dne života. Výrobci u těchto mlék musí uvádět, že jsou vhodná od 0 do 6 měsíců (MUNTAU, 2009; GREGORA, ZÁKOSTELECKÁ, 2009). Zásadní změny oproti kravskému mléku je menší množství bílkovin a změněný poměr bílkovin syrovátky a kaseinu tak, aby se více podobalo mateřskému mléku. Jako zdroj bílkoviny pro počáteční mléka je nejčastěji přidávána bílkovina kravského mléka, z cukrů je to především laktóza a nejdůležitější pro energetickou hodnotu mají tuky – dostatečné množství kyseliny linolové a α-linolenové. Již počáteční výživa může být obohacená o některé vitamíny, stopové prvky (např. jód), oligosachaaridy (prebiotika) a vhodné živé mikroorganismy (probiotika). Příklady takových mlék na našem trhu jsou: Sunar Complex (obohacený o nukleotidy), Hipp 1 (obsahuje živé mikroorganizmy - probiotika - Lactobacillus reuteri), Beba 1 Premium (obsahuje LCP tuky), Hami 1 (obsahuje prebiotika), Nutrilon 1 Extra (obsahuje prebiotika, nukleotidy, LCP tuky), apod. (NEVORAL, PAULOVÁ, 2007). Po uplynutí prvních šesti měsíců se přechází na mléka pokračující. Ke stravě dítěte se přidává i nemléčná strava. Kromě laktózy již mléka obsahují i jiné sacharidy a celkově je složení uzpůsobeno potřebám půlročního dítěte. Mléko je sytější a snadno může dojít k překrmování, proto se musí hlídat i tělesná hmotnost jedince. Tyto výrobky se označují symbolem 2, např. HIPP 2 BIO Combiotic. 39
Batolecí mléka jsou vhodná pro děti od jednoho roku. Tyto výrobky už nejsou pro správný růst dítěte nutné, avšak i jejich složení je obohaceno o vitamíny, minerály a stopové prvky. Často se připravují z kravského nebo sójového proteinu. Výrobky se označují číslem 3 nebo názvem Junior, např. Beba 3 Junior (MUNTAU, 2009; GREGORA, ZÁKOSTELECKÁ, 2009).
Umělá strava pro děti s potravinovou přecitlivělostí: •
Kojenecká výživa na bázi sojového mléka
•
Hypoalergenní výživa
•
Vysoce hydrolyzované preparáty umělé výživy
Kojenecká výživa na bázi sójového mléka není doporučena pro zdravé novorozence a kojence. Je to náhradní strava pro děti s některými typy alergie na bílkovinu kravského mléka, u onemocnění látkové přeměny a při neschopnosti trávit mléčný cukr. Tato výživa se nesmí podávat před 6. měsícem života. Důležité je nezaměňovat obyčejná mléka sójová a kojeneckou výživu na bázi sójového mléka. Nekojenecká sójová mléka jsou pro výživu půlročního dítěte zcela nevhodná a jejich podání může vést k závažným zdravotním problémům. Na českém trhu se jedná např. o Nutrilon 1 Soya. U dětí s vysokým předpokladem pro zdědění alergických chorob je nejlepší prevencí (kromě kojení) tzv. hypoalergenní výživa s redukovanou alergenicitou. Bílkovina kravského mléka je částečně rozštěpena a zbytková schopnost na vyvolání alergie je tím značně omezena. Tyto mléka se na krabicích označují jako HA (hypoantigenní/alergenní), např. Nutrilon 1 HA, které obsahuje navíc prebiotika, nukleotidy, a LCP tuky nebo např. Sunar HA. Nejedná se ovšem o náhradní výživu určenou k léčbě pacientů s prokázanou alergií. Přípravky pro alergické děti musí obsahovat bílkovinu vysoce hydrolyzovanou (Alfare, Nutramigen, Pregomin), která již není schopna alergickou reakci vyvolávat nebo produkty na bázi aminokyselin (Neocate, Pregomin AS). Jedná se o velmi drahé výrobky a nehodí se pro výživu zdravých kojenců (NEVORAL, PAULOVÁ, 2007; MUNTAU, 2009).
40
Pro novorozence, kteří mají laktózovou intoleranci existují přípravky se sníženým množstvím laktózy, např. Nutrilon Low Laktose nebo AL 110 (NEVORAL, PAULOVÁ, 2007). 3.7.2.2 Speciální mléka pro děti a dospělé Při potravinových přecitlivělostí na mléko, se musí jídelníček postižených jedinců značně upravit a živočišná mléka úplně nebo alespoň částečně vyřadit. Jako vhodnou alternativou za mléko kravské (či jiné živočišné) jsou „mléka“ (nápoje) rostlinná. Při označování rostlinných náhrad mléka se nesmí uvádět pojem „mléko“. Často se nahrazuje pojmem „nápoj“, neboť rostlinné náhrady mléka neodpovídají požadavkům definice mléka dle NAŘÍZENÍ RADY (EHS) č. 1898/87 o ochraně označení používaných při uvádění mléka a mléčných výrobků na trh. Rostlinné náhrady mléka nejsou nutričně tak hodnotná, jako mléka živočišná. Svým složením se mohou velmi podobat „pravému“ mléku. Mohou obsahovat srovnatelné množství živin, avšak rozdílné kvality. Bílkoviny v rostlinných nápojích jsou neplnohodnotné, protože neobsahují všechny základní aminokyseliny nezbytné pro správný růst a vývoj. V jejich složení často převažují nestravitelné sacharidy, které způsobují nadměrné nadýmání. Mají také nižší obsah vápníku, který je navíc pro organismus špatně využitelný. Na druhou stranu obsahují vhodnější složení tuků než u mléka – vyšší množství prospěšných nenasycených mastných kyselin, méně nezdravých nasycených mastných kyselin a žádný cholesterol. Mezi nejčastější rostlinné náhrady se řadí například nápoje sójové, rýžové, ovesné nebo kukuřičné (ŠIMKOVÁ, 2011; DOSTÁLOVÁ, 1998).
Sojový nápoj Sója obsahuje vysoce kvalitní a snadno stravitelné bílkoviny s vyváženým zastoupením nezbytných aminokyselin. Navíc obsahuje nerozpustnou vlákninu, která příznivě působí na peristaltiku střev a při snižování cholesterolu z krve. Sójový nápoj neobsahuje mléčný cukr ani laktózu, je vhodný zejména pro osoby s nesnášenlivostí mléčných produktů. Na druhou stranu jsou sójové bílkoviny silně alergenní, proto by se u citlivých jedinců měly prvně provést alergologické testy. Množství bílkovin a vápníku je stejné jako v kravském mléce. Je vyrobeno ze sójových
41
bobů, které obsahují plno vitamínů a minerálů (ŠIMKOVÁ, 2011; MALÁ, 2010; DOSTÁLOVÁ, 1998).
Ovesný, rýžový a kukuřičný nápoj Dalším bezlaktózovým řešením je nápoj ovesný, vyrobený z čisté, chemicky nezpracované obiloviny. Oves podporuje činnost ledvin, odstraňuje nespavost, působí proti průjmům a navíc obsahuje velké množství vitamínů skupiny B, které pozitivně působí na nervový systém a krvetvorbu. Rýžové a kukuřičné nápoje jsou také poměrně lehce stravitelné, nejsou tučné. Neobsahují cholesterol, alergeny, nepřekyselují tělo a posilují imunitní systém (ŠIMKOVÁ, 2011; MALÁ, 2010). 3.7.2.3 Ostatní nemléčné a bezlaktózové potraviny Ve specializovaných obchodních řetězcích a v prodejnách zdravé výživy lze zakoupit rozšiřující sortiment alternativních bezmléčných výrobků. Upravené složení se týká smetany, jogurtů, sýrů a pomazánek nebo másel a tuků. Jogurty jsou většinou buď sójové nebo ovesné. Sýry se vyrábějí ze sójové bílkoviny (např. tofu, tempeh). Laktóza se ve výrobcích buď vůbec nevyskytuje nebo je její množství menší než 1 g laktózy ve 100 gramech (podle vyhlášky č. 35/2012 Sb. o potravinách určených pro zvláštní výživu) (ŠIMKOVÁ, 2011).
42
4
ZÁVĚR
V bakalářské práci jsou shrnuty dostupné informace o laktózové intoleranci a o alergii na mléčnou bílkovinu a popsány hlavní rozdíly mezi těmito nemocemi. Intolerance nebo-li nesnášenlivost je enzymatický problém neimunitního charakteru. Jedná se o neschopnost trávicího traktu zpracovávat laktózu, kvůli nedostatku enzymu laktázy. Nerozštěpený a nevstřebaný mléčný cukr (laktóza) je ve střevě nadbytečný a přítomné bakterie začnou laktózu kvasit. Alergie na kravské mléko je problém přehnané imunitní reakce, která vůči bílkovinám v mléku vytváří specifické protilátky. V obou případech je nutné nastavit tzv. bezmléčnou dietu. V práci je rozebrána možná příčina a prevence těchto onemocnění. Zabránit vypuknutí potravinových přecitlivělostí úplně nelze. Existuje však mnoho doporučení, jak onemocněním předejít nebo alespoň se o to pokusit. Jedním z nejdůležitějších opatření je plné kojení dítěte do jeho 4 (popř. 6) měsíců a následné včasné zavedení potenciálních alergenů do stravy dítěte. Hodně řešeným tématem je v poslední době také zavedení probiotik do stravy jak rodičů (matky), tak jejich podání dítěti ihned po narození. O účinnosti probiotik jako prevence se musí provést ještě mnoho metodicky adekvátně založených studií. V případě bezmléčné diety organismu chybí některé prospěšné látky jako vápník, bílkoviny a vitamíny. Dodat tělu je můžeme v mnoha jiných potravinách rostlinného původu, ale jejich množství a kvalita bude oproti mléčným zdrojům značně snížena. Dodávat tělu vápník a další prvky z mléka je nutné především pro dětský organismus. Nedostatek vápníku způsobuje mnohá další onemocnění jako je osteoporóza, porucha srážlivosti krve, nedostatečná činnost ledvin a další. Alternativy mléčných výrobků jsou kvalitou dnes již na vysoké úrovni a jejich sortiment je skoro stejně obsáhlý jako u výrobků „pravých“. Také jejich dostupnost je vzhledem ke zvyšující se četnosti onemocnění mnohem snazší. Bezmléčný sortiment se týká jak samotných mléčných nápojů (rostlinná „mléka“), tak výrobků z nich, jako jsou sýry, joguty, másla apod. Existuje také mnoho výrobců pro náhradní kojeneckou výživu pro alergenní nebo intolerantní novorozence.
43
5
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
ANONYM, 2002: Alergie. Přeložila ORLOVÁ K., Fragment, Havlíčkův Brod, 240 s.
ANONYM, 2013: Alergie na mléko u kojenců - kojení, umělá výživa. Databáze online [cit. 2013-02-20]. Dostupné na:
ARNDT, T., 2011: Kasein, Databáze online [cit. 2012-12-01]. Dostupné na:
BRONSKÝ, J., 2011: Úloha prebiotik v prevenci alergií u dětí. Pediatrie pro praxi., 12 (5): 359-360.
ČERNÁ, M., 1979: Nutriční hodnota mléka a mléčných výrobků., Středisko techn. inf. potrav. průmyslu., 141 s.
ČURDA, L., 2006: Mléčné výrobky a intolerance laktózy, Potravinářská revue, 4: 1922
DĚDEK, M., 2007: Historie vývoje a výroby náhradní mléčné kojenecké výživy u nás, Mlékařské listy, 100: 27-30
DĚDEK, M., 2010: Náhradní mléčná kojenecká výživa – minulost, současnost a budoucnost. Potravinářská revue., 7 (2): 18-19.
DOSTÁLOVÁ, J., 1998: Náhražky kravského mléka. Výživa a potraviny, 53 (2): 1920.
DOSTÁLOVÁ, J., 2011: Mléko a mléčné výrobky, s.35 – 39, In : KOHOUT, P, 2011: Potraviny – součást zdravého životního stylu, Solen, s.r.o; Olomouc, 106 s. 44
ETTLEROVÁ, K., 2009: Alergie na kravské mléko, Dermatologie pro praxi, 3 (4): 178-183
FOJTÍK, P., URBAN, U., FALT, P., NOVOSAD P., 2009: Výživa a sekundární osteoporóza. Interní medicína., 11 (12): 561-568.
FRÜHAUF,
P.,
KOTALOVÁ,
R.,
KYTNAROVÁ,
J.,
SCHNEIBERG,
F.,
ZLATOHLÁVKOVÁ, B., et al., 2004: Neprospívání kojenců a batolat. Jaroslav Komínek, Konice, 56 s.
FRÜHAUF, P., 2006: Výživa kojence s alergií. Pediatrie pro praxi, 2: 74-75
FRÜHAUF, P., 2008: Výživa kojence, Vychází jako příloha časopisu Pediatrie pro praxi, 9 (5): 31-33.
FUCHS, M., 2009: Lze alergiím předcházet?, Pediatrie pro praxi, 10 (2): 82-86
GREGORA, M., 2004: Výživa malých dětí. Grada , Praha, 95 s.
GREGORA, M., PAULOVÁ M., 2008: Péče o novorozence a kojence. Grada., Praha, 104 s.
GREGORA, M., ZÁKOSTELECKÁ D., 2009: Jídelníček kojenců a malých dětí. Grada, Praha, 175 s.
HOŘEJŠÍ, V., 2009: Jak funguje (a někdy nefunguje) imunitní systém, Vesmír, 88 (139): 116 – 119.
JELEN, P. 2007: Informace ze Symposia IDF „Laktóza a její deriváty“. Mlékařské listy, 102: 13-14
KADLEC, P., MELZOCH, K., VOLDŘICH, M., 2009: Co byste měli vědět o výrobě potravin? Technologie potravin. KEY Publishing s.r.o., Ostrava, 536 s. 45
KOCNA, P., 2006: Dechové testy - moderní neinvazivní diagnostika, Interní medicína, 7 a 8: 336-341.
KOHOUT, P., 2010: Možnosti ovlivnění imunitního systému nutraceutiky. Klinická farmakologie a farmacie. 24 (1): 47-50.
KOPÁČEK, J.; OBERMAIER, O., 2007: Vápník–důvod, proč pít mléko. Potravinářská revue, 42-45.
KOPČÍKOVÁ, M., 2012: Vliv stravy na kvalitu mateřského mléka, Databáze online [cit. 2012-12-20]. Dostupné na:
KORHONEN, H., PIHLANTO, A., 2007: Mléko ve výživě člověka, Mlékařské listy, 134: 12-14.
KOSTIUK, M., (2009): Prenatální a postnatální podávání probiotik v prevenci alergie. Edukafarm farmi news., (1): 14.
KRAMER-PRIESCH, H., KIEFER, I., 2009: Laktóza a fruktóza. Grada., Praha, 128 s.
KVASNIČKOVÁ,
A.,
2001:
Alergie
z
potravin.,
Ústav
zemědělských
a
potravinářských informací, Praha, 60 s.
LEGAROVÁ, V., 2011: Posouzení kvality sladké syrovátky vzhledem k možnosti využití pro potravinářské účely. Disertační práce (in MS), Česká zemědělská univerzita v Praze, Praha, 126 s.
MALÁ, B., 2010: Alternativy kravského mléka. Databáze online [cit. 2013-03-30]. Dostupné na: 46
MUNTAU, A., 2009: Pediatrie. Grada, Praha, 581 s.
NAŘÍZENÍ RADY (EHS) č. 1898/87 ze dne 2. července 1987 o ochraně označení používaných při uvádění mléka a mléčných výrobků na trh. Dostupné na:
NEVORAL, J., 2010: Probiotika a jejich klinické užití. Potravinářská revue., 7 (2): 1819.
NEVORAL, J., PAULOVÁ, M., 2007: Výživa kojenců. Státní zdravotní ústav, Praha, 28 s.
NOGIER, R., 1994: Ce lait, qui menace les femmes. Rocher, Monaco, 234 s.
NOLLET, L.,
HENGEL, A., 2011: Food Allergens. Analysis Instrumentation and
Methods. CRC Press, Boca Raton, 220 s.
OLIVERIUSOVÁ, L., 2003: Mýty a pověry o výživě. EB nakladatelství, Praha, 134 s.
PALO, V., 1989: Chémia a technológia mlieka I. Slovenská vysoká škola technická, Bratislava, 213 s.
POCEDIČOVÁ, K., 2011: Laktózová intolerance a syntéza prebiotik s využitím βgalaktosidázy. Potravinářská revue, 7 (6): 10-12.
PRESCOTT, S. L., (2010): Allergic disease: understanding how in utero events set the scene. Proceedings of the Nutrition Society., 69 (3): 366-372. Databáze online [cit. 2013-04-13]. Dostupné na: 47
RUDOLFOVÁ, J., ČURDA L., 2005: Prebiotický účinek galaktooligosacharidů a využití laktosy pro jejich produkci. Chemické listy, 99: 168-174.
SAHELIAN, R., 2012: Breastfeeding benefit, role of diet, alcohol, breast milk by Ray Sahelian, M.D. Databáze online [cit. 2012-09-11]. Dostupné na: .
STRATEN, M., 2007: Průvodce zdravou kuchyní. Svojtka&Co, Praha, 224 s.
STRUNECKÁ, A., PATOČKA, J., 2012: Doba jedová 2, Triton, Praha, 367 s.
ŠÁCHA, P., (2009): Alergie na bílkovinu kravského mléka - k příčině a prevenci. Databáze online [cit. 2013-04-01]. Dostupné na:
ŠÁCHA, P., (2012): Prenatální terapie - včasná léčba ekzému. Databáze online [cit. 2013-04-01]. Dostupné na:
ŠIMKOVÁ, V., 2011: Potraviny pro zvláštní výživu a jejich využití v rámci jednotlivých diet. Diplomová práce (in MS), Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně, Zlín, 106 s.
ŠUSTOVÁ K., 2012: Laktologie, prezenční přednášky, Brno: Mendelova univerzita, LS 2012.
TEPLÝ, M., 1979: Mléko a jeho produkce k průmyslovému zpracování. Státní zemědělské nakladatelství, Praha, 376 s.
TUREK B., (2003): Mléko ve výživě člověka, Databáze online [cit. 2012-12-05]. Dostupné na: 48
VELÍŠEK J., HAJŠLOVÁ J., 2009a: Chemie potravin 1. OSSIS, Tábor, 580 s.
VELÍŠEK J., HAJŠLOVÁ J., 2009b: Chemie potravin 2. OSSIS, Tábor, 644 s.
VLKOVÁ E., RADA V., KILLER J., 2009: Potravinářská mikrobiologie, Česká zemědělská univerzita v Praze, Praha, 168 s.
VYHLÁŠKA č. 35/2012 Sb. Vyhláška o potravinách určených pro zvláštní výživu a o způsobu jejich použití. Dostupné na:
ŽÁDNÍKOVÁ R., 1997: Mateřské mléko a imunita. Vesmír, 76 (5): 245-247
49
6
SEZNAM TABULEK
Tab 1. Průměrný obsah energie a základních živin (%) v kravském mléce Tab 2: Základní rozdíly kravského a mateřského mléka (g/l) Tab 3: Hlavní frakce kaseinu Tab 4: Potraviny způsobující alergie zprostředkované IgE u dětí a dospělých Tab 5: Nesnášenlivost mléčného cukru Tab 6: Náhrady mléka k léčbě alergie na bílkovinu kravského mléka v současné době dostupné v ČR Tab 7: Obsah vápníku ve vybraných potravinách
50
7
SEZNAM ZKRATEK
AAF – amino-acid-based formulae – aminokyselinová formule AMK – aminokyseliny BMK – bakterie mléčného kvašení EBM – evidence based medicine eHF – extenzivní hydrolyzáty mléka IgE – imunoglobulin E LCP – (Long Chain Polyunsaturated Fatty Acids) – nenasycené mastné kyseliny s dlouhým řetězcem resp. respektive SH – thiolová skupina tzv. takzvaný VFN – Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (VFN). °C – stupně celsia
51
