ART untuk infeksi HIV pada bayi dan anak dalam rangkaian terbatas sumber daya (WHO)
IV.
Meyakinkan Diagnosis Infeksi HIV
Bagian ini merangkum usulan WHO untuk menentukan adanya infeksi HIV(i) agar memastikan bahwa bayi dan anak dapat memperoleh perawatan dan pengobatan HIV serta membantu penatalaksanaan klinis. Diagnosis infeksi HIV secara definitif dalam anak pada usia apa pun membutuhkan tes diagnostik yang mengkonfirmasikan adanya antibodi HIV. Namun, karena antibodi HIV ibu yang dipindahkan secara pasif waktu kehamilan dapat ditahan selama 18 bulan dalam anak yang dilahirkan oleh ibu terinfeksi HIV (8), penafsiran hasil tes antibodi yang positif adalah sulit pada anak di bawah usia ini. Jadi untuk mendiagnosis infeksi HIV secara definitif dalam anak berusia di bawah 18 bulan, tes yang mendeteksi virus atau unsurnya (yaitu tes virologis) dibutuhkan. Tes virologis yang dapat dipakai dengan anak termasuk: • tes yang mendeteksi DNA HIV (9); • tes yang mendeteksi RNA HIV (10-13); • tes yang mendeteksi antigen p24 (14-16). Teknologi untuk tes virologis sering dianggap terlalu mahal dan rumit untuk disebarkan dalam rangkaian terbatas sumber daya. PCR real time mendeteksikan RNA-HIV dan DNA-HIV dan beberapa alat otomatis disediakan secara komersial. Cara ini menjadi lebih murah dan mudah untuk dibakukan dibandingkan cara PCR sebelumnya, dengan memberi beberapa manfaat dalam diagnosis infeksi HIV secara dini dalam anak, serta pemantauan efektivitas ART (17). Tes p24 ultrapeka (Up24Ag) juga menjanjikan alternatif untuk dipakai dalam rangkaian terbatas sumber daya (18). Evaluasi teknologi jenis ini membutuhkan penelitian lebih lanjut dan standardisasi secara mendesak. Tanpa memandang teknologi tes yang akan dipakai secara lebih luas, keandalan laboratorium harus dipastikan terus-menerus dengan penilaian standar mutu. Pengambilan contoh darah dari anak muda dapat sulit, dan contoh harus segera dikirim kepada laboratorium. Baru ini, penggunaan dried blood spots (DBS, darah yang dibekukan) baik untuk tes DNAHIV maupun untuk tes RNA-HIV serta untuk tes Up24Ag dibuktikan kuat dan dapat diandalkan (19-26). DBS tidak membutuhkan tusukan pada pembuluh darah tetapi dapat diperoleh dengan memakai darah dari jari atau tumit. Contoh ini mengurangi risiko dibandingkan contoh cairan, adalah stabil pada suhu ruang untuk waktu yang lama, dan lebih mudah dikirim, demikian memudahkan tes laboratorium yang dipusatkan (19). Penggunaan DBS harus diterapkan lebih luas agar meningkatkan akses pada tes virologis dalam berbagai rangkaian terbatas sumber daya. Program nasional bertanggung jawab untuk PMTCT dan ketersediaan ART harus berjuang untuk memastikan bahwa protokol diagnostik disusun untuk tes bayi dan anak yang terpajan HIV secara sistematis, serta juga anak bergejala bila HIV dicurigai, termasuk ketersediaan tes virologis yang memungkinkan diagnosis infeksi HIV secara dini pada anak muda. Identifikasi dan tindak lanjut terhadap bayi dilahirkan oleh perempuan terinfeksi HIV adalah langkah pertama yang dibutuhkan untuk diagnosis bayi. Harus ditekankan bahwa anak berusia di bawah 18 bulan yang diketahui atau dicurigai terpajan HIV harus dipantau secara ketat dan dari awal hidup harus diberi manfaat dari tindakan seperti profilaksis kotrimoksazol, walaupun tes virologis tidak tersedia untuk mendiagnosis HIV secara definitif. Walaupun tes antibodi HIV tidak dapat dipakai untuk diagnosis infeksi HIV secara definitif pada bayi berusia di bawah 18 bulan, tes itu dapat berguna untuk identifikasi bayi yang kemungkinan tidak terinfeksi sedini berusia 9 sampai 12 bulan asal mereka tidak disusui atau ASI dihentikan enam minggu atau lebih sebelum tes antibodi, karena kebanyakan bayi terpajan HIV tetapi tidak terinfeksinya menghilang antibodi ibu pada usia 12 bulan. Pada anak berusia 18 bulan atau lebih, tes antibodi HIV, termasuk tes antibodi cepat (tes cepat atau tes laboratorium mis. ELISA atau kombinasi keduanya) dapat diandalkan untuk mendiagnosis infeksi HIV secara definitif seperti dengan orang dewasa(ii). i
Usulan teknis mengenai diagnosis dan definisi kasus untuk infeksi HIV pada bayi dan anak diterbitkan secara terpisah dan diperbarui pada 2006. ii Algoritme tepat atau kombinasi tes dibutuhkan untuk diagnosis infeksi HIV untuk maksud diagnosis atau surevilans dijelaskan pada referensi 25
Dokumen ini didownload dari situs web Yayasan Spiritia http://spiritia.or.id/
IV. Meyakinkan Diagnosis Infeksi HIV Penanaman modal oleh para pemerintah untuk meningkatkan akses pada diagnosis HIV secara dini dapat mengakibatkan peningkatan yang bermakna pada efisiensi program PMTCT dalam mengidentifikasikan anak terinfeksi HIV, memudahkan penatalaksanaan medis, mengurangi morbiditas dan mortalitas, dan meningkatkan mutu hidup. Tambahan, diagnosis dini menawarkan manfaat lain selain penghematan ekonomi (27). Anak mungkin punya atau tidak punya orang tua yang masih hidup atau seorang wali secara hukum, dan masalah persetujuan, kompetensi untuk menyetujui, mengungkapkan status, kerahasiaan dan konseling harus dipertimbangkan. Kebijakan nasional harus jelas dalam usulannya mengenai bagaimana layanan tes HIV dapat diberikan pada bayi dan anak, dan program harus memastikan adanya perangkat dan sumber daya memberi tuntunan yang jelas dan spesifik mengenai informed consent, konseling dan pengungkapan status untuk anak. Bila infeksi HIV didiagnosis pada anak muda atau bayi, ibunya sendiri juga umumnya terinfeksi HIV, dan pasangan atau kakak-adik kandung mungkin juga terinfeksi. Jadi, konseling dan dukungan yang sesuai harus diberikan pada keluarga waktu tes untuk HIV pada anak.
Anak berusia di bawah 18 bulan Diagnosis infeksi HIV laboratorium yang definitif pada anak berusia di bawah 18 bulan hanya dapat dilakukan dengan tes virologis. Untuk maksud penatalaksanan klinis termasuk permulaan ART pada tempat dengan akses pada tes virologis tersebut terbatas, WHO mengusulkan bahwa tes virologis pertama sebaiknya dilakukan pada kurang lebih 6 minggu setelah lahir (28-30). Walau tes virologis lebih dini, dalam 48 jam pertama hidup bayi yang terpajan HIV, dapat mengidentifikasi bayi yang terinfeksi dalam kandungan, bayi yang terinfeksi saat akhir kehamilan atau persalinan akan menunjukkan hasil tes virologis yang negatif pada saat itu. Pada usia 4 minggu, tes virologis mendekati sensitivitas 98 persen (30). Melakukan tes virologis pertama pada usia 6 minggu dianggap lebih efisien secara program. Namun hasil tes virologis yang positif pada usia apa pun dianggap mendiagnosis infeksi HIV. Sebaiknya tes ulang pada contoh darah yang lain dilakukan untuk mengkonfirmasi tes pertama. Namun diakui bahwa tes virologis ulang pada contoh yang sama atau yang baru untuk konfirmasi barangkali tidak dimungkinkan dalam rangkaian terbatas sumber daya. Dalam keadaan tersebut, keandalan laboratorium (ditentukan oleh penilaian mutu standar) adalah asas untuk memastikan hasil tes yang dapat dipercayai. Pada anak yang didiagnosis infeksi HIV berdasarkan satu tes virologis yang positif, tes antibodi HIV sebaiknya dilakukan setelah usia 18 bulan untuk mengkonfirmasikan infeksi HIV (Gambar 1).
Diagnosis Infeksi HIV pada bayi yang disusui Bila bayi atau anak disusui, dia tetap berisiko terinfeksi HIV selama masa menyusui. Oleh karena itu, hasil tes virologis yang negatif pada bayi yang disusui terus tidak mengesampingkan infeksi HIV. Berdasarkan pendapat para ahli, WHO mengusulkan bahwa tes virologis untuk mendeteksi infeksi HIV dilakukan sedikitnya enam minggu atau lebih setelah penyusuan dihentikan total. Bila anak berusia 9-18 bulan saat penyusuan dihentikan, tes antibodi HIV dapat dilakukan sebelum tes virologis karena tes antibodi HIV lebih murah dan sering lebih mudah dilakukan dibandingkan tes virologis. Hanya bayi dan anak yang masih mempunyai antibodi HIV (yaitu mereka yang terinfeksi HIV atau mereka yang tetap mempunyai antibodi ibu) kemungkinan terinfeksi HIV dan demikian membutuhkan tes virologis sebagai diagnosis definitif infeksi (Gambar 1)(i).
Bayi dan anak terpajan HIV dan bergejala Bila tes virologis tidak umumnya tersedia, anak apa pun berusia di bawah 12 bulan yang diketahui terpajan HIV dan mengembangkan tanda atau gejala infeksi HIV harus dirujuk untuk tes virologis. Hasil virologis yang positif pada bayi atau anak bergejala mengindikasikan infeksi HIV.
i
Jangka waktu yang persis yang dibutuhkan oleh anak untuk mengembangkan antibodi HIV bila tertular HIV saat lahir belum diketahui.
IV–2
IV. Meyakinkan Diagnosis Infeksi HIV
Bayi dan anak terpajan HIV tanpa gejala Pada usia 12 bulan kebanyakan anak terpajan HIV sudah menghilangkan antibodi ibunya, dan tes antibodi HIV-positif pada usia tersebut dapat dianggap mengindikasikan infeksi HIV (yaitu 94,5% seroreversi pada usia 12 bulan) (31-33). Status ini harus dikonfirmasikan dengan tes antibodi ulang pada usia 18 bulan.
Diagnosis infeksi HIV bila ibu atau bayi sudah menerima obat ARV untuk PMTCT Bila tes DNA HIV dipakai untuk diagnosis, penggunaan obat ARV oleh ibu atau bayi untuk PMTCT tidak akan mempengaruhi hasil. DNA HIV tetap terdeteksi dalam sel mononuklear darah perifer dari anak terinfeksi HIV yang pernah menerima ART dan mempunyai replikasi virus tidak terdeteksi bila diukur dengan tes RNA HIV, dan oleh karena itu tes DNA HIV dapat dilakukan pada bayi yang pernah menerima ARV untuk mencegah penularan infeksi HIV dari ibu-ke-bayi. Ada keraguan teoretis mengenai sensitivitas tes RNA HIV atau antigen Up24. Namun para ahli mengusulkan digunakan tes RNA atau Up24 pada usia di atas 6 minggu, berdasarkan data yang saat ini tersedia (12, 13, 26).
Diagnosis infeksi bila ibu memakai ART Juga masih ada keraguan teoretis mengenai apakah penggunaan ART oleh ibu selama menyusui berdampak pada deteksi RNA HIV atau p24 dalam bayi berdasarkan tingkat ARV yang relatif tinggi yang ditemukan pada bayi dari ibu tersebut (34). Deteksi DNA tidak dipengaruhi oleh ART ibu. Para ahli mengusulkan bahwa semua cara tes virologis di atas dapat dipakai dari usia 6 minggu walau ibu menyusui dan memakai ART.
Anak berusia 18 bulan ke atas Diagnosis HIV secara definitif pada anak berusia 18 bulan ke atas (dengan pajanan HIV diketahui atau tidak) dapat dilakukan dengan tes antibodi, termasuk tes cepat, sesuai dengan algoritme tes yang baku untuk orang dewasa (Gambar 1). Konfirmasi hasil tes antibodi yang positif harus mengikuti algoritme tes nasional yang baku, dan sedikitnya harus meliputi tes rangkap dengan tes antibodi HIV berbeda (35, 36). Penggunaan tes antibodi yang cepat untuk diagnosis bermanfaat karena hasilnya tersedia pada saat kunjungan ke klinik.
Diagnosis infeksi HIV secara klinis presumptif Belum ditemukan satu algoritme klinis tunggal yang terbukti mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi untuk diagnosis infeksi HIV. Algoritme klinis jarang mempunyai sensitivitas di atas 70% untuk diagnosis infeksi secara tepat (37), dan ketepatan berubah secara bermana dengan usia, terutama kurang tepat pada anak berusia di bawah 12 bulan (38). Tes antibodi HIV, terutama tes cepat, dan peningkatan akses pada tes virologis secara dini harus disediakan untuk membantu para dokter menerapkan algoritme diagnosis yang lebih baik. Namun penggunaan algoritme klinis mungkin dibutuhkan untuk memulai pengobatan yang menyelamatkan jiwa seorang anak yang sakit berat di bawah usia 18 bulan. Saat ini, belum ada cukup data untuk membuat usulan yang kuat mengenai penggunaan algoritme klinis bergabung dengan pengukuran CD4 atau parameter lain untuk memastikan infeksi HIV. Harus ditekankan bahwa menentukan stadium klinis WHO untuk penyakit HIV hanya dapat dilakukan bila infeksi HIV sudah dipastikan.
Anak di bawah usia 18 bulan Untuk bayi dan anak berusia di bawah 18 bulan bila tes virologis belum tersedia tetapi dengan gejala yang memberi kesan adanya infeksi HIV, diagnosis klinis presumptif infeksi HIV berat mungkin dibutuhkan agar membolehkan pengambilan keputusan mengenai permulaan ART yang berpotensi menyelamatkan jiwa (lihat Bagian V).
IV–3
IV. Meyakinkan Diagnosis Infeksi HIV WHO mendorong para peneliti dan program nasional untuk mensahihkan pendekatan diagnosis klinis presumptif pada anak di bawah usia 18 bulan, termasuk penelitian untuk memastikan apakah CD4% atau rasio CD4/CD8 digabung dengan tanda dan gejala klinis membantu diagnosis infeksi HIV lebih dini. WHO mendesak program nasional untuk meningkatkan akses pada tes diagnostik untuk infeksi HIV buat semua bayi yang dilahirkan oleh perempuan terinfeksi HIV. Perkembangan tes yang cocok untuk rangkaian terbatas sumber daya yang memungkinkan diagnosis infeksi HIV secara dini pada bayi adalah sangat penting untuk penerapan usulan terkait permulaan perawatan yang sesuai, termasuk ART pada anak berusia di bawah 18 bulan.
Anak berusia 18 bulan atau lebih Untuk anak berusia 18 bulan atau lebih dengan tanda atau gejala yang memberi kesan adanya HIV, WHO mengusulkan secara kuat penggunaan tes antibodi sesuai dengan protokol nasional agar mendiagnosis infeksi HIV (Tabel 2 & Gambar 1). Dengan demikian, diagnosis klinis presumptif penyakit HIV yang berat tidak diindikasikan karena tes antibodi HIV baku adalah cukup untuk mendiagnosis HIV pada kelompok usia ini. Beberapa keadaan klinis sangat tidak umum tanpa infeksi HIV (mis. pneumonia Pneumocystis, kandidiasis tenggorokan, pneumonia interstitial limfoid, sarkoma Kaposi, meningitis kriptokokal), demikian diagnosis masalah ini memberi kesan adanya infeksi HIV dan mendesak kebutuhan akan melakukan tes antibodi HIV. Tabel 2 merangkumkan metodologi diusulkan untuk memastikan adanya infeksi HIV. Tabel 2. Rangkuman usulan mengenai cara memastikan adanya infeksi HIV pada bayi dan anak Cara diagnosis
Usulan untuk penggunaan
Cara virologis
Untuk diagnosis infeksi pada bayi dan anak berusia di bawah 18 bulan; tes awal diusulkan pada usia 6 minggu
Tes antibodi HIV
Kekuatan usulan/tingkat bukti HIV DNA [A(I)] HIV RNA [A(I)] U p24 ag [C(II)]
Untuk diagnosis infeksi HIV pada ibu atau identifikasi pajanan HIV pada bayi
A(I)
Untuk diagnosis infeksi HIV pada anak berusia 18 bulan ke atas
A(I)
Untuk mengindentifikasi anak yang antibodi HIVpositif berusia di bawah 18 bulan dan dukung diagnosis klinis presumptif penyakit HIV yang berat untuk memungkinkan permulaan ART
A(IV)a
Untuk kesampingkan infeksi HIV bila antibodi HIV-negatif pada anak berusia di bawah 18 bulan yang terpajan HIV dan belum pernah disusui
A(I)
Untuk kesampingkan infeksi HIV bila antibodi HIV-negatif pada anak berusia di bawah 18 bulan yang terpajan HIV dan berhenti disusui selama lebih dari 6 minggu
A(IV)
a Anak berusia di bawah 18 bulan yang tes antibodi HIV-positif termasuk mereka yang benar-benar terinfeksi HIV dan mereka yang masih mempunyai antibodi ibu tetapi tidak terinfeksi. Pada usia 12 bulan kebanyakan anak tidak terinfeksi sudah hilang antibodi ibu dan tes antibodi HIV-positif pada saat itu umumnya mengindikasikan infeksi HIV, walau tes konfirmasi pada usia 18 bulan diusulkan.
IV–4
IV. Meyakinkan Diagnosis Infeksi HIV Gambar 1. Memastikan adanya infeksi HIV pada anak berusia di bawah 18 bulan terpajan HIV dalam rangkaian terbatas sumber daya untuk memudahkan ART dan perawatan HIV Anak tidak disusui
Anak disusui
Tes virologis diagnostik dari usia 6 minggu
Hasil tes negatif
Hasil tes positif
Hasil tes negatif
Anak tidak terinfeksi
Anak terinfeksi
Anak tetap berisiko terinfeksi HIV sampai penyusuan dihenti totala
Merujuk untuk pengobatan dan perawatan HIV termasuk mulai ART Anak mengembangkan tanda atau gejala mengesankan HIV
Tes diagnostik HIVb,c
Tidak disusui
Tes virologis tersedia
Tes virologis tidak tersedia
Tes virologis positif
Tes antibodi HIVe
Anak terinfeksi
Antibodi HIV positif Penyakit HIV presumptif parah
Anak tetap sehat
Tes tindak lanjut berkala sesuai usulan program nasionald
Disusui
Merujuk untuk penilaian untuk pengobatan dan perawatan termasuk mulai ART
a Risiko penularan HIV tetap ada bila penyusuan diteruskan setelah usia 18 bulan. b Bayi di atas usia 9 bulan dapat dites pada awal dengan tes antibodi HIV, karena mereka yang HIV Ab negatif tidak terinfeksi HIV, walau masih berisko tertular bila tetap disusui. c Pada anak di atas usia 18 bulan, te antibodi adalah definitif. d Umumnya tes antibodi HIV dari usia 9-18 bulan. e Bila tes virologis tidak terjangkau, tes antibodi HIV sebaiknya dilakukan, mungkin dibutuhkan untuk ambil diagnosis klinis presumptif penyakit HIV parah pada anak dengan hasil tes antibodi positif (lihat Boks 1). Harus diupayakan untuk memastikan diagnosis secepat mungkin.
IV–5
