Methicilline resistente Staphylococcus intermedius Een onderzoeksverslag:
MRSI contaminatie en zoönotisch risico bij werknemers van dierenartsenpraktijken
Door: drs. Iris Chantal van der Mije Begeleider: dr. Dirk J. Houwers 30
Methicilline resistente Staphylococcus intermedius Een onderzoeksverslag:
MRSI contaminatie en zoönotisch risico bij werknemers van dierenartsenpraktijken
Datum: Door:
Begeleid door:
december 2007 tot mei 2008 drs. Iris Chantal van der Mije studentnummer: 0057312 e-mailadres:
[email protected] telefoonnummer: 030 242 1103 / 06 21855727 dr. Dirk J. Houwers, specialist veterinaire microbiologie Hoofd Veterinair Microbiologisch Diagnostisch Centrum (VMDC) e-mailadres:
[email protected] telefoonnummer: 030 253 1099
De DierExperimentenCommissie (DEC) heeft erkend dat het belang van dit onderzoek opweegt tegen het ongerief voor de dieren en heeft een positief advies gegeven voor het bemonsteren van 100 honden, 50 katten en 50 konijnen. Conform het advies van de DEC is er toestemming verleend voor dit onderzoek. Het DEC nummer voor het onderzoek MRSI/MRSA in de omgeving van mens en dier is: 2007.II.11.227. 2
Inhoudsopgave 1. Samenvatting/Summary 2. Inleiding 3. Literatuurstudie 3.1 De bacterie Staphylococcus intermedius 3.2 Therapie 3.2.1 Antibiotica 3.2.2 Antibacteriële shampoos 3.3 Bacteriële Afweermechanismen 3.3.1 Antibiotica-resistentie 3.3.2 Biofilm-productie 3.4 Prevalentie van methicilline-resistente stafylokokken 4. Vraagstellingen 5. Materiaal en Methoden 5.1 Contact 5.2 Vragenlijst 5.3 Bemonstering 5.4 Analyse monsters 5.4.1 Selectief medium en kweek condities 5.4.2 Bacteriële isolaten, fenotypische en biochemische identificatie 5.4.3 Bacteriële isolaten en antibiotica gevoeligheid 5.4.4 Realtime PCR: detectie mecA gen 5.4.5 Standaard biochemische identificatie met de ID 32 Staph 5.5 Invriezen van positieve MRSI monsters 5.6 Terugkoppeling 6. Resultaten 6.1 Eerdere bemonsteringen 6.2 Bemonstering binnenpraktijkse omgeving 6.3 Bemonstering medewerkers 6.4 Bemonstering eigenaren 6.5 Totale MRSI positief bevonden personen 6.6 Verschillende ABG's 6.7 Verschillende biochemische analyse 6.8 Hygiëne en Schoonmaakprotocollen 7. Conclusie 7.1 Verspreiding en contaminatie 7.2 Zoönotisch risico 7.3 Bestrijding 8. Discussie 8.1 Zoönotisch risico 8.2 Bestrijding 8.3 Vervolgonderzoek Literatuurlijst Bijlagen
3
4 5 6 6 6 6 6 7 7 7 8 9 10 10 10 10 11 11 11 12 12 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 17 17 18 19 21 21 21 22 23 27
1. Samenvatting Tegenwoordig wordt het potentiële gevaar van resistente pathogenen steeds meer erkend. Jammer genoeg is de ene resistente bacterie nog niet bestreden of de volgende meldt zich al weer aan. Het is daarom van groot belang goed inzicht te krijgen over de verspreiding en dragerschap van methicilline resistente Staphylococcus intermedius (MRSI). In dit onderzoek was het doel drieledig: - Ten eerste is de retentie van MRSI in een aantal Nederlandse dierenartsenpraktijken onderzocht. - Ten tweede is gekeken naar de zoönotische risico’s voor medewerkers van dierenartspraktijken. - Ten derde is er een inschatting gemaakt hoe hygiëne- en schoonmaakprotocollen worden gebruikt ter voorkoming van MRSI contaminaties binnen de dierenartsenpraktijk. Er zijn 13 Nederlandse dierenartsenpraktijken onderzocht waar één of meerdere MRSI patiënten zijn geweest. Zeven van de 13 praktijken had MRSI in de omgeving. Daarnaast zijn 155 medewerkers bemonsterd waarbij in totaal bij 8 medewerkers van 3 verschillende praktijken het neusslijmvlies monsters MRSI positief was. Dragerschap bij deze personen is hiermee niet bevestigd of ontkracht. Zes van de 13 praktijken hadden geen hygiëne- of schoonmaakprotocol en bij 7 praktijken was wel een protocol aanwezig maar medewerkers van 4 praktijken kenden dit protocol niet of werkten hier niet naar. Tijdens dit onderzoek is er geen directe link gevonden tussen het wel of niet aanwezig zijn van MRSI in de omgeving en het wel of niet aanwezig zijn van protocollen. Verspreiding en aanwezigheid van MRSI in de omgeving wordt hoogstwaarschijnlijk bepaald door meerdere factoren.
1. Summary At the moment, the potential dangers of resistant pathogen are more and more acknowledged. Unfortunately, before one kind of resistant bacteria is overcome others have arisen. Therefore it is of big importance to get a good overview about the spread and carriage of methicillin resistant Staphylococcus intermedius (MRSI). This research has a triple goal: - Firstly, the retention of MRSI was checked within a few Dutch veterinary clinics. - Secondly, the zoönotic risks aspect for employees of veterinary clinics was observed. - Thirdly, an evaluation about hygienic- and cleaning protocols as a prevention of MRSI contamination within the veterinary clinic is made. Thirteen Dutch veterinary clinics in which one or more MRSI patients have been were part of this research. Seven of the 13 clinics had MRSI in its environment. Also, 155 employees were tested from whom in total 8 employees from 3 different clinics tested positively for MRSI from nose swab samples. Nasal carriage by these persons was not proven nor denied within this research. Six of the 13 clinics had no hygienic- or cleaning protocols. Seven clinics did have protocols but employees of 4 of these clinics did not know the protocol or did not work according to them. During this research no link was found between the absence and presence of MRSI in the environment and absence and presence of protocols in the clinics. The spread and presence of MRSI in the environment is most likely determined by multiple factors.
4
2. Inleiding Begin 2007 viel het medewerkers van het Veterinair Microbiologisch Diagnostisch Centrum (VMDC) op dat een Nederlandse dierenartsenpraktijk meerdere monsters instuurde met methicilline resistente Staphylococcus intermedius (MRSI). Deze monsters waren afkomstig van patiënten met postoperatieve wondinfecties. Na meerdere bemonsteringen op deze praktijk bleek niet alleen de omgeving ernstige hoeveelheden MRSI te bevatten, ook enkele medewerkers die deel uitmaakten van het operatieteam werden MRSI positief op het neusslijmvlies bevonden. Biotypering van de MRSI stammen gaf aan dat de MRSI gevonden bij de medewerkers en uit de omgeving allemaal hetzelfde patroon hadden als de MRSI van 5 patiënten die op de praktijk geopereerd waren (van Duijkeren et al, 2008). In dezelfde periode zijn nog twee praktijken bemonsterd. De tweede praktijk had MRSI in de omgeving en één medewerker werd methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) positief bevonden op het neusslijmvlies. De derde praktijk had MRSI in de omgeving en één dierenarts was MRSI positief op het neusslijmvlies. Alle drie praktijken hebben na de positieve MRSI uitslag nieuwe schoonmaak- en hygiëneprotocollen gemaakt en toegepast. De eerste praktijk heeft geprobeerd de gehele praktijk te reinigen met alcohol 60%. Bovenstaande gevallen geven aan dat MRSI wel degelijk voorkomt in Nederland en dat een dergelijke situatie zich, onwetend, voor kan doen in de gezelschapsdierenpraktijk, met alle gevaren voor de patiënten en risico's voor de volksgezondheid. Het is gewenst gebleken, onder andere vanuit het ministerie van LNV, hier meer onderzoek naar te doen en de risico's te inventariseren. Doel van dit onderzoek was om na te gaan of MRSI aanwezig was in de omgeving van meerdere Nederlandse praktijken waar een MRSI patiënt op de praktijk geweest was en of medewerkers een zoönose-risico liepen door contact te hebben met deze MRSI patiënten of te werken in een gecontamineerde praktijk. Verder is gekeken of schoonmaak- en hygiëneprotocollen die nu gebruikt worden effectief genoeg zijn om MRSI te bestrijden en wellicht te voorkomen. Hiervoor is de omgeving en zijn medewerkers van 13 Nederlandse dierenartsenpraktijken waar een MRSI patiënt is geweest, bemonsterd. Drie van de bemonsterde Nederlandse dierenartsenpraktijken zijn de 3 hierboven genoemde praktijken.
5
3. Literatuur studie 3.1 De bacterie Staphylococcus intermedius Een van de commensale micro-organismen van de huidflora van dieren is de stafylokok. De meest voorkomende soort op de huid van honden is de coagulase-positieve Staphylococcus intermedius (Intorre et al, 2007; Hauschild et al, 2007; Hartmann et al, 2005; Werckenthin et al, 2001). Deze Grampositieve bacterie komt zowel bij hond en kat oraal, nasaal en perianaal voor. Hier vandaan kan de bacterie verspreid worden over de huid en vacht (Hartmann et al, 2005; Pottumarthy et al, 2004; Hoekstra et al, 2002). De S. intermedius is tevens één van de belangrijkste pathogene oorzaak voor locale ontstekingen van de huid. Het kan oppervlakkige en diepe pyodermien veroorzaken bij hond en kat. (DM deel 1, 2005; Hauschild et al, 2007; Pottumarthy et al, 2004; Talan et al, 1989; Werckenthin et al, 2001; Futagawa-Saito et al, 2006; 2007; Intorre et al, 2007). Verder kan bij otitis (Petersen et al, 2002; Futagawa-Saito et al, 2007; Intorre et al, 2007), pyometra, gewrichtsontstekingen, (Werckenthin et al, 2001), cystitis, wondinfecties, ooginfecties en respiratie infecties de S. intermedius worden geïsoleerd (Hartmann et al, 2005; Werckenthin et al, 2001). Cel-gemedieerde hypersensitiviteit, endocriene aandoeningen, genetische disposities, trauma, parasitaire infecties, verminderde afweer of verstoring van de microflora kunnen een belangrijke rol spelen bij het aanslaan van een infectie met S. intermedius. (Intorre et al, 2007; Hartmann et al, 2005; Werckenthin et al, 2001; DM deel 1, 2005). In verschillende veterinaire laboratoria, zoals bij het Veterinair Microbiologisch Diagnostisch Centrum (VMDC), kunnen monsters bacteriologisch onderzocht worden. De bacteriekweek en het antibiogram verstrekken meer informatie over de desbetreffende kiem en zijn therapeutische gevoeligheid. Naast identificatie en eliminatie van pathogene bacteriën is het voor de dierenarts van groot belang ook de mogelijk achterliggende oorzaak te achterhalen en aan te pakken (Intorre et al, 2007; DM deel 1, 2005).
3.2 Therapie 3.2.1 Antibiotica Bij een bacteriële ontsteking zijn antibiotica geïndiceerd als therapie (Harvey et al, 1999; DM 25:2 deel 1, 2005). Afhankelijk van de kiem en zijn gevoeligheid, de locatie en de ernst van de ontsteking kan gekozen worden tussen verschillende antibiotica die geregistreerd zijn voor hond en kat. Een antibioticatherapie kan het beste ingesteld worden aan de hand van de monsterkweek en het antibiogram. Zeker als een dier eerder een antibiotica-therapie heeft gekregen, is het maken van een antibiogram van belang omdat resistentie ontwikkeling tegen bepaalde groepen antibiotica heeft kunnen plaatsvinden (Hartmann et al, 2005). 3.2.2 Antibacteriële shampoos Naast een antibioticatherapie kan een dier met diepe pyodermie gewassen worden met antibacteriële shampoos zoals Pyoderm® of Paxcutol® (DM deel 1, 2005). Hiermee is het in theorie mogelijk de pathogene bacteriën van de vacht/huid af te wassen, te doden of groei te verhinderen. Paxcutol® bevat benzoylperoxide, dat door bacteriën op de huid wordt omgezet in benzoëzuur en vrije zuurstof. Omdat benzoëzuur de zuurgraad van de huid verlaagt en zuurstof een bacteriedodend effect heeft, wordt de bacteriegroei verhinderden en kan de huidflora zich te herstellen (Virbac Nederland BV). 6
3.3 Bacteriële Afweermechanismen 3.3.1 Antibiotica resistentie Bacteriën kunnen zich tegen antibiotica beschermen met behulp van resistentiegenen. Deze genen kunnen ontstaan door verandering van DNA of worden overgedragen via resistentiefactoren. Deze R-factoren, die zich op plasmide DNA bevinden, kunnen worden overgedragen. Dit kan plaats vinden tussen verschillende soorten bacteriën. Daarnaast kunnen plasmiden resistentiegenen bevatten tegen één antibioticagroep of tegen meerdere groepen (Fidin). Sommige stafylokokken bezitten resistentiegenen waarmee ze β-lactamase activiteit tot expressie kunnen laten komen. Geproduceerde β-lactamase enzymen kunnen de β-lactam ring hydrolizeren waarmee ze de β-lactam antibiotica inactiveren. Om de β-lactam antibiotica te beschermen tegen inactivatie, kan deze gecombineerd worden met clavulaanzuur (Harvey et al, 1999; Petersen et al, 1995). Bijna alle varianten van de S. intermedius kunnen β-lactamase produceren. Hiermee kan aangenomen worden dat ze ongevoelig zijn voor β-lactam antibiotica zoals penicilline-G, ampicilline en amoxycilline, tenzij na een bacteriologisch onderzoek gevoeligheid bewezen wordt. Testen op gevoeligheid voor de combinatie van amoxycilline en clavulaanzuur is ook noodzakelijk omdat zelfs deze combinatie onvoldoende effectief kan zijn om een infectie met S. intermedius te bestrijden (Hartmann et al, 2005; Harvey et al, 1999; Petersen et al, 1995; Werckenthin et al, 2001). Een ander mechanisme van stafylokokken om zich te weren tegen antibiotica van de β-lactam groep wordt gemedieerd door het mecA gen. Dit gen codeert voor het penicilline bindingseiwit 2a (PBP2a) wat een verminderde affiniteit heeft voor penicillinase resistente penicillinen, zoals methicilline, oxacilline en alle andere β-lactam antibiotica (van Duijkeren et al, 2004a; Fang et al, 2003). Stafylokokken noemt men methicilline resistent wanneer ze het mecA gen bevatten. Onder andere S. intermedius, S. aureus en coagulase-negatieve stafylokokken kunnen methicilline resistent zijn (Fang et al, 2003). S. intermedius isolaten kunnen naast het mecA gen ook andere zeer gevarieerde resistentiegenen bevatten (Boerlin et al, 2001; Werckenthin et al, 2001; Ganiere et al, 2001; Intorre et al, 2007; Hartmann et al, 2005; Futagawa-Saito et al, 2007), waarmee onder andere resistentie kan worden verkregen tegen β-lactam antibiotica, tetracycline (Hartmann et al, 2005; Futagawa-Saito et al, 2007; Intorre et al, 2007; Boerlin et al, 2001), aminoglycosiden (Boerlin et al, 2001; Futagawa-Saito et al, 2007), macroliden (Boerlin et al, 2001), lincosamiden, sulfonamiden en fluoroquinolonen (Werckenthin et al, 2001; Ganiere et al, 2001). 3.3.2 Biofilm productie Naast antibioticaresistentie hebben S. intermedius en S. aureus ook de potentie om onder bepaalde omstandigheden biofilms (extracellulaire slijm) te produceren (Futagawa-Saito et al, 2006; Toté et al, 2005) Het produceren van biofilms betekent niet automatisch dat deze stafylokokken pathogeen zijn. Er bestaan echter wel relaties tussen het niet aanslaan van een antibioticatherapie en de productie van biofilms. Met name bij patiënten met permanente implantaten zijn kolonisaties met slijmproducerende stafylokokken bekend als belangrijke oorzaak voor postoperatieve infecties (Ammendolia et al, 1999; Beenken et al, 2004; Toté et al, 2005).
7
3.4 Prevalentie van methicilline resistente stafylokokken Van antimicrobiëleresistente bacteriën vormt de wereldwijd verspreide stafylokok bacterie een grote bedreiging voor dier- en volksgezondheid (El Zubier et al, 2007; Werckenthin et al, 2001; van Duijkeren et al, 2004). Methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA), wel bekend als de 'ziekenhuisbacterie', is sinds 1960 bekend en vormt een belangrijk risico voor nosocomiale infecties (Sasaki et al, 2007). Ondanks zijn lage prevalentie in Nederlandse ziekenhuizen en zorginstellingen, kan het hier voor aanzienlijke problemen zorgen (Wertheim et al, 2004). In de veterinaire wereld neemt de zorg over de MRSA problematiek ook toe. Zo wordt MRSA zeer vaak geïsoleerd bij dieren uit de Nederlandse varkens- of kalverhouderijen en ook personen die daar werkzaam zijn, kunnen deze MRSA, die anders is de hospital-acquired MRSA, bij zich dragen (van Duijkeren et al, 2007 NTMM c; Luderere et al, 2007 NTMM d). Na onderzoek van het RIVM in 2007 is gebleken dat zelfs vlees uit Nederlandse supermarkten MRSA kan bevatten (Valkenburgh et al, 2007). Bij paarden en gezelschapsdieren komen infecties met MRSA ook steeds vaker aan het licht (Busscher et al, 2006; van Duijkeren et al, 2004a; 2004b; Rich et al, 2005). Methicilline resistente Staphylococcus intermedius (MRSI) is tot en met 2004 geen probleem geweest in Nederland. De, bij het VMDC in 2004, onderzochte stafylokokken monsters (n=1630) van honden, katten, paarden, koeien en andere diersoorten bevatten geen MRSI (van Duijkeren et al, 2004b). Echter MRSI komt de laatste jaren in Nederland steeds vaker aan het licht binnen de veterinaire geneeskunde (RIVM, 2007; van Duijkeren et al, 2008). Zo is de eerste multiresistente vorm van S. intermedius met het mecA gen bij het VMDC in 2005 gekweekt uit een monster van een patiënt met subcutane abcessen (van Duijkeren, Persoonlijke communicatie) en wordt er bij het VMDC sinds 2006 een duidelijke stijging gezien van monsters met MRSI. Buiten Nederland zijn er bij patiënten van dierenartsenpraktijken in Duitsland en Noorwegen resistente S. intermedius stammen gevonden (Norstrom et al, 2007; El Zubeir et al, 2007). Uit het onderzoek van Zubier bleek het een S. intermedius met het mecA gen te zijn. Kolonisatie met resistente S. pseudointermedius bij patiënten van een veterinaire universiteit in Canada is ook MRSI patiënt met niet genezende wond al beschreven (Hanselman et al, 2008).
8
4. Vraagstellingen Hierboven zijn de doelstellingen voor dit onderzoek besproken. Deze doelstellingen kunnen we uitsplitsen in de onderstaande vragen; welke aan de hand van de resultaten in de conclusie en discussie van dit verslag zullen worden beantwoord. 1. Hoe vaak komt MRSI voor in dierenartsenpraktijken waarvan bekend is dat een MRSI patiënt op de praktijk aanwezig is geweest? 2. Lopen dierenartsen en andere medewerkers een zoönotisch risico door contact te hebben met MRSI patiënten of te werken in een gecontamineerde praktijk? 3. Moeten schoonmaak- en hygiëneprotocollen worden aangepast om de MRSI contaminatie te bestrijden of te voorkomen? 4. Is de MRSI opmars in de Nederlandse praktijk te bestrijden of onder controle te krijgen?
9
5. Materiaal en Methoden Uit de databank van het VMDC is duidelijk geworden hoeveel monsters van gezelschapsdieren met MRSI gediagnosticeerd waren. Vanaf maart 2007 tot en met januari 2008 heeft het VMDC van 25 Nederlandse dierenartsenpraktijken van 60 patiënten monsters ontvangen waaruit MRSI geïsoleerd was. Verder is er MRSI gekweekt uit de lever van een 5 weken oude pup die voor sectie onderzocht is bij de afdeling pathologie van de faculteit diergeneeskunde te Utrecht. De MRSI was afkomstig van patiënten met verschillende klinische aandoeningen, zoals otitis externa, dermatitis, cystitis en wondinfecties. Van de 60 patiënten hadden 30 patiënten wondinfecties, waarvan 24 postoperatief na een orthopedische ingreep. Bij een aantal patiënten was de ontsteking dusdanig ernstig dat implantaten door de ontsteking los kwamen.
5.1 Contact Met de 25 bovengenoemde dierenartsenpraktijken is telefonisch contact opgenomen en is gevraagd mee te werken met het onderzoek MRSI/MRSA bij dierenartsenpraktijken. Naar deze praktijken zijn informatie brochures gestuurd over “MRSI/MRSA bij dierenartsenpraktijken” en “MRSI/MRSA bij huisdieren voor eigenaren”. Één dierenartsenpraktijk wilde niet meewerken met het onderzoek. Van de 24 praktijken die wel mee wilden werken zijn uiteindelijk 13 praktijken bemonsterd. Deze praktijken kregen allemaal een code zie tabel 1 (in de bijlage) om ze anoniem te verwerken.
5.2 Vragenlijst Een korte vragenlijst, over een schoonmaakprotocol, het ventilatiesysteem en het verblijf van huisdieren van medewerkers op de praktijk, is door een medewerker van de praktijk ingevuld. Van enkele praktijken zijn schoonmaak- of hygiëneprotocollen ontvangen.
5.3 Bemonstering Bemonsteren ging met behulp van steriele gaasjes van het merk Cutisoft® (10x10cm). Hierop werden bacteriën verzameld door met handschoenen aan ongeveer 10 seconden met het gaasje over een plek van ongeveer 30 tot 50 cm2 te wrijven. Ruimten of plaatsen van de dierenartsenpraktijk die bemonsterd werden, waren de deurmat, een plek achter de balie of op kantoor, de wachtruimte, spreekkamer(s), opnameruimte, de röntgenkamer, de operatiekamer(s), het laboratorium en rondom de weegschaal. Zichtbaar stof en haren werden met de gaasjes juist meegenomen uit hoeken, vanaf vensterbanken, deurposten, plinten maar ook op of onder apparaten, in kastjes, onder tafels, rond en in wasbakken en opnamehokken. Huisdieren van medewerkers die op de praktijk aanwezig waren, werden ook met steriele gaasjes bemonsterd door in ronddraaiende en heen en weer gaande bewegingen over de vacht, in de lies en perianaal te wrijven. Nadat een monster genomen was, werd het gaasje in een al genummerd en gecodeerd, afsluitbaar melkbuisje gedaan. Op de lijst werd bij het desbetreffende nummer de locatie waar het monster genomen was opgeschreven. Hierna kon het volgende monster genomen worden. Voor elk nieuw monster werden nieuwe handschoenen aangetrokken (bemonsteringsprotocol Duijvestein). Van medewerkers werd een monster genomen van het neusslijmvlies met behulp van een steriele swab zonder medium (Heinz Herenz®). Eerst werd een toestemmingsformulier ondertekend 10
waarmee toestemming werd gegeven voor het analyseren van het monster. Dit was noodzakelijk omdat de resultaten van de medewerkers werden teruggekoppeld aan de eigenaar of de contactpersoon van de praktijk. De neusmonsters zijn door iedere medewerker zelf genomen. Het linker en rechter neusgat werd met dezelfde swab bemonsterd en daarna in de met naam en datum gecodeerde huls terug gedaan. Huisdieren van medewerkers die op de praktijk aanwezig waren, werden ook bemonsterd met een neusswab. De swabs werden bij kamertemperatuur bewaard en dezelfde dag in het laboratorium ingezet. Monsters die op een later moment genomen waren, werden verstuurd via de post en aangekomen bij het VMDC in de koelkast bewaard. Deze monsters werden tot maximaal drie dagen later ingezet.
5.4 Analyse monsters 5.4.1 Selectief medium en kweekcondities Aan de stofmonsters werd in de afsluitbaar melkbuizen waarin ze getransporteerd waren 13 ml selectief ophopingsmedium (MRSB) toegevoerd. De neusswabs van de medewerkers en dieren werden geënt op schapenbloedagarplaten (van bioTrading Benelux B.V.) en afgebroken in een 20 ml buis met 5 ml selectief ophopingsmedium (MRSB). Dit MRSB (methicillin resistant staphylococci broth) afkomstig van het UMC Utrecht bevat bouillon met rode fenyl mannitol, aztreonam (75μg/ml) en ceftizoxime (5μg/ml) (PHMB+) (Wertheim et al, 2001). De buizen met het MRSB medium werden gevortexd, in een 37ºC stoof geplaatst, na 48 uur nogmaals gevortexd en afgeënt op een schapenbloedagarplaat. 5.4.2 Bacteriële isolaten, fenotypische en biochemische identificatie De geënte platen werden na 18-24 uur aërobe incubatie in een 37ºC stoof afgelezen. Witte, wit-grijze tot licht gele kolonies met een diameter van > 5 mm, die glad, glanzend, cirkelvormig waren, een zachte consistentie hadden en hemolysitische activiteit vertoonden, werden verdacht als stafylokok (Devriese et al, 2005; Sasaki et al, 2007; El Zubier et al, 2007: LCI, 2005). Met behulp van waterstofperoxide (H2O2) werd een verdachte kolonie op katalase-activiteit getest. Katalase is een enzym dat voorkomt bij alle stafylokokken (Talan et al, 1989; Sasaki et al, 2007; Devriese et al, 2005; LCI, 2005). Om de stafylokok verder te identificeren werd een buisje met 0,5 ml konijnenplasma (difco) en een buis met 5 ml mannitol (bioTrading Benelux B.V.) geënt, gevortexd en 18-24 uur geïncubeerd in de 37ºC stoof. De coagulasetest werd gebruikt als standaard identificatie voor coagulase-positieve stafylokokken. Zowel S. aureus als S. intermedius zijn coagulase-positieve stafylokokken en produceren het enzym coagulase wat klontering van het plasma veroorzaakt (Devriese et al, 2005; Sasaki et al, 2007; El Zubier et al, 2007). Na 18-24 uur werd ook de mannitol omzetting beoordeeld. Mannitol wordt na 24 uur door 94% van alle S. aureus gefermenteerd, wat een kleuromslag geeft van rood naar geel. (bioMérieux®, ID 32 Staph 08020E-XL-2006/04; Talan et al, 1989; El Zubier et al, 2007; Pottumarthy et al, 2004). De S. intermedius of MRSI isolaten gaven tijdens dit onderzoek meestal een kleuromslag van rood naar oranje. 11
Fenotypische identificatie
Hemolysepatroon MRSI
Coagulase en Mannitol proef
5.4.3 Bacteriële isolaten en antibiotica gevoeligheid De kolonie werd op antibiotica gevoeligheid getest via een antibiogram (ABG) door middel van agardiffusiemethode op een isosensitestagarplaat (IST). Nadat de plaat beënt was, werden antibiotica discs via een dispenser op de plaat gelegd en 18-24 uur aëroob geïncubeerd in een 37ºC stoof. Antibiotica die getest werden, waren: ampicilline(amoxycilline), amoxycilline-clavulaanzuur, cefalexine, enrofloxacine, lincomycine (clindamycine), tetracycline (doxycilline) en trimetroprim-sulfamethoxazol. Met behulp van de remmingszone werd beoordeeld of de bacterie gevoelig (S), intermediair gevoelig (I) of resistent (R) was tegen de desbetreffende antibiotica (zie tabel 2). Wanneer een multi resistent patroon zichtbaar was tegen enrofloxacine, lincomycine, tetracycline, en/of trimetroprim-sulfamethoxazol, werd verdenking op een methicilline resistente stafylokok groter (van Duijkeren et al, Antibiogram van MRSI stam 2004a). Tabel 2: Remmingzones van een antibiogram Afkorting AMCL AMPI CEPH ENRO LINCO TETR TMPS
Remmingszone diameter in mm Resistent Intermediair Sensitief <24 24-27 >27 <24 24-27 >27 <22 22-25 >25 <22 22-25 >25 <24 24-27 >27 <24 24-27 >27 <22 22-27 >27
Antibiotica amoxycilline-clavulaanzuur ampicilline (amoxycilline) cefalexine enrofloxacine lincomycine (clindamycine) tetracycline (doxycilline) trimetroprim-sulfamethoxazol.
5.4.4 Realtime PCR: detectie mecA gen Verdachte isolaten werden gecontroleerd op aanwezigheid van het mecA gen door realtime Polymerase Chain Reaction (PCR) met behulp van LightCycler (LC) 1.5 (Roche Diagnostiek, Mannheim, Duitsland). Het mecA DNA werd geamplificeerd met de primers mecA1; 5’-GTT GTA GTT GTC GGG TTT GG-3’ en mecAC3; 5’-CTT CCA CAT ACC ATC TTC TTT AAC-3’ (Fluit et al, 2001; van Duijkeren et al, 2004a; Fang et al, 2003). DNA werd geïsoleerd door de kolonie te mengen in 1,5 ml steriele epjes met 0.5 ml MilliQ. De troebele oplossing werd >10 minuten verhit in een waterbad van >95ºC, waarna het 1 minuut werd gecentrifugeerd bij 14.000 rpm. Het supernatant werd bewaard bij 4ºC. Per isolaat werd 18 μl PCR mix gemaakt in een LC capillair gepipetteerd. Deze PCR mix bestond uit 10 μl mastermix (TaKaRa SYBR® Premix Ex Taq™ (A5801-1)), 4,4 μl MilliQ, 1,6 μl MgCl2, 1 μl primer mecA1 (6,25 pmol/ μl) en 1 μl primer mecAC3 (6,25 pmol/ μl). Van het supernatant werd 2 μl DNA template toegevoegd aan de 18 μl PCR mix (totaal 20 μl). Bij een mecA PCR run liep één positieve mecA, één negatieve S. aureus en één MilliQ controle mee. Alle capillairen werden in een carrousel geplaatst, 1 minuut gecentrifugeerd in de LC Carrousel Centrifuge 2.0 (Roche) en hierna in de LightCycler geplaatst. De amplificatiecycli begon 10 seconden bij een start temperatuur van 95ºC opgevolgd door 35 cycli waarbij de temperatuur afkoelde tot 52ºC voor 15 seconden, opliep tot 72ºC voor 15 seconden en denatureerde bij 95ºC voor 15 seconden. Het smeltpunt voor het mecA gen was vastgesteld op 76ºC (Schoormans et al, 2007, NTMM e) . 12
De smeltcurves werden geanalyseerd om de specifieke producten uit het isolaat te controleren. Wanneer een smeltpunt binnen de bandbreedte van de positieve mecA controle viel ±0.8ºC (Fang et al, 2003) dan was aanwezigheid van het mecA gen bevestigd. Deze PCR methode wordt als “gouden standaard” beschouwd en hiermee konden isolaten met dit mecA gen snel en betrouwbaar bevestigd worden als methicilline resistente stafylokok. (Wertheim et al, 2001; Wallet et al, 1996; El Zubier et al, 2007; Fang et al, 2003; Lee et al, 2004) 5.4.5 Standaard biochemische identificatie met de ID 32 Staph Afhankelijk van het uiterlijk, het hemolysepatroon, het resistentiepatroon, de mannitolomzetting, werd deze stafylokok met het mecA gen MRSI of MRSA genoemd. Bij twijfel tussen MRSI en MRSA werd een standaard biochemisch identificatiesysteem, ID 32 Staph (bioMérieux®), voor stafylokokken ingezet (Hauschild et al, 2007; Futagawa-Saito et al, 2007; Sasaki et al, 2007; Loeffler et al, 2005). Bij fenotypische uitingen van isolaten zoals slijmproductie of plakkerigheid werd de ID 32 Staph. ID 32 Staph van MRSI stam ook ingezet.
5.5 Invriezen van alle positieve MRSI monsters Elk MRSI monster is gecodeerd en bij het VMDC/KLIF ingevroren bij een temperatuur van -80ºC. Zie bijlagen tabel 3. Deze tabel bevat ook de monsters van het onderzoek MRSI bij eigenaren.
5.6 Terugkoppeling Telefonisch en per e-mail werden de resultaten aan de desbetreffende dierenartsenpraktijk teruggekoppeld. Wanneer bij een praktijk een monster met MRSI of MRSA geanalyseerd was, werd geadviseerd de praktijk goed te reinigen en gevraagd hierna nogmaals te bemonsteren. Aan de hand van de resultaten werden schoonmaak- en hygiëneprotocollen opgesteld of aangepast door de praktijken.
13
6. Resultaten 6.1 Eerdere bemonsteringen Voor aanvang van dit onderzoek zijn bij 3 praktijken (F, J, L) de omgeving en enkele medewerkers bemonsterd. Aanleiding hiertoe waren de hoeveelheid MRSI monsters van meerdere patiënten met postoperatieve infecties uit deze praktijken. De meeste patiënten hadden een orthopedische ingreep ondergaan. Alle 3 praktijken bleken positief voor MRSI in de binnenpraktijkse omgeving. Bij 1 medewerker werkzaam in praktijk F en bij 4 medewerkers werkzaam in praktijk J is MRSI geconstateerd in de neusmonsters. Bij een tweede bemonstering hadden 2 van deze medewerkers van praktijk J nog steeds MRSI. Verder waren 2 huisdieren van medewerkers van praktijk J MRSI positief op de vacht. Bij praktijk L had 1 eigenaar van een patiënt MRSI op het neusslijmvlies en 1 medewerker had MRSA op het neusslijmvlies.
6.2 Bemonstering binnenpraktijkse omgeving Voor dit onderzoek zijn in totaal 13 praktijken bemonsterd waar een MRSI patiënt is geweest. Tijdens de eerste bemonstering was bij 7 van de 13 dierenartsenpraktijken (53,8%) MRSI in de omgeving aanwezig. Het percentage MRSI monsters uit de omgeving van deze 7 praktijken (A, B, F, G, I, J en M) varieerde tussen 7% en 71%. Twee van de eerder bemonsterde praktijken F en J hadden na een “schoonmaak” (protocol onbekend) nog steeds MSRI in de omgeving. Eerder bemonsterde praktijk L (protocol bekend) had geen MRSI meer, evenals de 5 praktijken (C, E, H, K en N) die voor de eerste keer bemonsterd waren. Van deze 5 praktijken hadden 3 praktijken geen schoonmaak- of hygiëneprotocol. 5 MRSI positieve praktijken (F, G, I, J en M) zijn na de eerste bemonstering en een schoonmaak (1 protocol bekend bij praktijk I, 4 protocollen onbekend bij de medewerkers) binnen 1 maand voor de tweede keer bemonsterd. Bij 3 van de 5 dierenartsenpraktijken (60%) was alsnog MRSI aanwezig. Het percentage positieve MRSI monsters in de omgeving van deze 3 praktijken (G, I en M ), lag tussen de 13% en 33%. Bij de praktijken F en J waren alle genomen monsters dit keer MRSI negatief. Eén praktijk (M) was 25 dagen na de tweede bemonstering en “schoonmaak” voor de derde keer bemonsterd. MRSI was bij 41% van de genomen monsters alsnog aanwezig. De omgeving van deze praktijk was volgens de contactpersoon door het schoonmaakbedrijf met Halamid gedesinfecteerd. Bij de derde bemonstering waren echter haren, stof en ander vuil nog zichtbaar. Tabel 4: Per praktijk de MRSI positieve omgevingsmonsters tijdens de bemonsteringen Code Aantal Omgevingsmonsters MRSI positief plus percentage patiënten I II III 4 13/17 A 71% 1 1/15 B 7% 3 4/15 0/17 F 27% 0% 3 2/20 1/18 G 10% 13% 1+ 6/14 5/15 I 43% 33% 21 4/21 0/10 J 19% 0% 6 2/10 7/25 9/22 M 20% 28% 41%
14
Tabel 5 (in de bijlage) geeft per praktijk een overzicht van het aantal bekende patiënten dat MRSI positief bevonden was via monsteranalyse bij het VMDC, het aantal MRSI positieve monsters (plus percentage) die in de binnenpraktijkse omgeving gevonden zijn, evenals de hoeveelheid bemonsteringen en data wanneer bemonsterd is per praktijk.
6.3 Bemonstering medewerkers Van 155 medewerkers is een neusmonster genomen. Bij praktijk A hadden 3 van de 9 medewerkers MRSI in de neus. Deze praktijk had ook het hoogste percentage positieve omgevingsmonsters, 70,6%. Daarnaast was tot 3 dagen voor de bemonstering een MRSI patiënt enkele dagen op de praktijk opgenomen. Dit waren de enige 3 van de 155 medewerkers (1,9%) waarbij MRSI gevonden is in de neus. Twee van deze medewerkers hadden bij de tweede bemonstering geen MRSI meer in de neus. De derde medewerker was bij de eerste bemonstering negatief bevonden en bij de tweede bemonstering positief. Bij 1 medewerker van een gemengde dierenartsenpraktijk (B) is MRSA in het neusmonster gevonden. Deze medewerker had bij de tweede bemonstering zowel voor als na het snuiten van de neus MRSA in het neusmonster. De medewerker werkt voornamelijk als varkensdierenarts en is geen gezelschapsdierenarts.
6.4 Bemonstering eigenaren Twee eigenaren van de MRSI patiënt die zowel op praktijk A als L was geweest, hadden MRSI in de neus. Van deze twee eigenaren is het neusslijmvlies nog twee keer bemonsterd. Beide neusmonsters bevatten geen MRSI, echter van 1 eigenaar was er 2 keer helemaal geen bacteriegroei aanwezig. Eén eigenaar van een MRSI patiënt die op praktijk G, B en D was geweest had MRSI in de neus. Deze eigenaar wilde niet nogmaals bemonsterd worden. Van de 4 eigenaren, leefden 2 eigenaren met dezelfde kat die een actieve postoperatieve wondinfectie had. De andere twee eigenaren hadden ieder een hond, de ene patiënt had een chronische otitis en de ander patiënt had destijds een postoperatieve ontsteking.
6.5 Totale MRSI positief bevonden personen In totaal zijn er 12 personen in dit onderzoek waarbij MRSI in het neusmonster aanwezig was, 8 medewerkers en 4 eigenaren van MRSI patiënten. Bij 9 MRSI positieve personen is een tweede neusmonster genomen. Twee personen (medewerkers praktijk J) hadden nog steeds MRSI in de neus. Bij 7 personen is in het tweede neusmonster geen MRSI gevonden.
6.6 Verschillende ABG's Zowel binnen als tussen enkele praktijken vertoonde diverse MRSI monsters onderling verschillende resistentiepatronen op het ABG. Deze resistentiepatronen kwamen in sommige gevallen niet overeen met de MRSI-ABG van de patiënt welke aanleiding gaf tot bemonstering van de praktijk. Verschillende ABG’s van MRSI-monsters binnen één praktijk Hoewel de ABG's een indicatie geven voor verschillende biotypen kan dit echter alleen bevestigd worden via biotypering wat in dit onderzoek niet is verricht. In de bijlagen staan per praktijk de volledige ABG's van de monsters genomen uit de omgeving, van de patiënten en van de werknemers/eigenaren in de tabellen A.1 en 2 tot N.1 (zie bijlagen). 15
6.7 Verschillende biochemische analyse Enkele MRSI monsters zijn op basis van een uiterlijk kenmerk, namelijk extracellulair slijmproductie (biofilm) en/of verhoogde viscociteit, biochemisch geanalyseerd met de ID 32 Staph. Hieruit bleek dat slijmproducerende MRSI monsters biochemisch anders waren dan monsters die geen slijm produceerden. Echter, omdat de vergeleken MRSI monsters van verschillende locaties afkomstig waren, kunnen dit verschillende MRSI biotypen zijn.
Verschillende ID32 uitslagen van twee plakkerige MRSI stammen
6.8 Hygiëne- en Schoonmaakprotocollen De 13 praktijken zijn tijdens de bemonstering en aan de hand van de vragenlijst over de schoonmaak en hygiëne via een hygieneschaal van 1-5 beoordeeld, waarvan 1 slecht was en 5 goed. De beoordeling was afhankelijk van: 1. De aanwezigheid van protocollen voor hygiëne en schoonmaak (+1) 2. Medewerkers kenden de protocollen en waren werkzaam volgens het protocol (+1) 3. De aanwezigheid van aftekenlijsten voor de schoonmaak (+1) 4. Elke dag een of meerdere malen zuigen en dweilen van de praktijk (+1) 5. Het afwezig zijn van duidelijk zichtbaar vuil zoals stof en haren tijdens de bemonstering binnen de praktijk (+1) In tabel 6 staan de praktijken, de links tussen verschillende praktijken, het aantal patiënten dat aanwezig is geweest op de praktijk, MRSI aanwezig in de omgeving tijdens de 1e ,2e of 3e bemonstering, uitbesteding van de schoonmaak aan een schoonmaakbedrijf/schoonmaakster en de hygiëneschaal beoordeling. Tabel 6: Hygiëneschaal van de praktijken Code Links tussen Aantal praktijken patiënten L 4 A 1 B 2 C G 2 D Via pathologie 1 E 3 F D 3 G M 1 H 1+ I 21 J Veel, echter onbekend 1 K D 5 L G, H, N, P,R, T, U, 6 M 1 N
I + + + + + + + -
MRSI Schoonmaak 1 2 3 4 5 Hygiëne schaal II III uitbesteed + - - - 1 1 + 1 1 - 1 1 4 - - - 1 1 2 Onbekend + 1 1 - 1 1 4 1 - - 1 1 3 + + 1 - - 1 1 3 - - - 1 1 + - - - 1 1 2 - - - 1 1 2 - - - 1 1 2 1 1 1 1 1 5 + + + 1 - - 1 2 1 - - 1 1 3
16
7. Conclusie 7.1 Verspreiding en contaminatie In het algemeen worden bacteriën voornamelijk verspreid via direct contact met de handen (WIP, MRSA ziekenhuis, 2007). Daarnaast vindt indirecte verspreiding plaats via de lucht of secundaire materialen (LCI Stafylokokken protocol, 2005). Personen kunnen na contact met de patiënt bacteriën meenemen op handen of kleding en deze afgeven aan de omgeving, zoals het toetsenbord, de deurknop of aan andere collega’s. Ook een gebruikte stethoscoop of thermometer kan na gebruik een secundaire bron worden. Daarnaast heeft een patiënt op de praktijk direct contact met de vloer, de behandeltafel, stoelpoten, andere patiënten, etcetera. In deze, soms zeer korte, periode kan hij een aantal miljard huidschilfers verliezen, waar bacteriën op zitten. Een patiënt met otitis, pyodermie of wondinfectie die goed zijn kop schudt of krabt, verspreidt nog meer bacteriën, die op deze manier overal in de praktijk kunnen belanden (bv. op deurposten, in kasten en zelfs tegen het plafond). Opname van een MRSI- of MRSA patiënt voor enkele dagen op een praktijk vergroot de kans op contaminatie van de omgeving aanzienlijk. Het probleem is dat niet altijd bekend is of de patiënt drager is van een multiresistente bacterie. Wanneer een dierenartsenpraktijk gecontamineerd is of medewerkers een multiresistente bacterie bij zich dragen kunnen deze een bron worden voor andere patiënten. Dit was het geval bij de Nederlandse dierenartspraktijk (J) die begin 2007 meerdere monsters van patiënten met postoperatieve wondinfecties instuurde naar het VMDC. Na meerdere bemonsteringen bleek in de omgeving veel MRSI aanwezig te zijn (van Duijkeren et al, 2008). MRSI zat in de kasten, hokken en lag zelfs op de operatielamp. Ook tijdens dit onderzoek bleek MRSI nog steeds in de omgeving aanwezig te zijn van praktijk J. Onder andere monsters genomen uit een kast, op een uitslaaphok en van de deurmat waren MRSI positief. Nadat er een “grote schoonmaak” had plaats gevonden bleek deze deurmat niet vervangen te zijn. Zo kan onbedoeld een bron aanwezig blijven. Uit anamnetische gegevens van patiënten blijkt dat intra/postoperatieve infecties nog na maanden kunnen gaan opspelen (persoonlijke communicatie met contactpersoon praktijk J). Daarom is het van groot belang alert te zijn wanneer bij meerdere patiënten postoperatieve ontstekingen optreden. Er zijn veel praktijken verspreid over heel Nederland die met elkaar of zelfs met Belgische praktijken gekoppeld via gemeenschappelijke patiënten. Zo zijn de praktijken D, J, L en M tweedelijns praktijken of doorverwijsklinieken. Vele MRSI patiënten die op deze praktijken zijn geweest, zijn doorverwezen via andere praktijken uit Nederland (of België). Daar zijn de patiënten onderzocht en wellicht geopereerd. De kans dat MRSI contaminatie op die praktijken heeft plaats gevonden is zeker aanwezig. Deze praktijken lopen daarnaast een extra risico omdat ze vooral probleempatiënten doorverwezen krijgen met vaak een lange antibioticageschiedenis. De veterinaire consequenties van patiënten met MRSI of MRSA zijn infecties die moeilijk te behandelen zijn. Er is voor MRSI weinig of geen keus in geregistreerde antibiotica en off-label gebruik van antibiotica is zeer kostbaar en moet vaak parenteraal gegeven worden. In België haalt men de schouders al op en wordt vancomycine, een humaan geregistreerd “laatste keus” antibioticum, toegepast (Houwers, Persoonlijke communicatie). Het antwoord op de eerder gestelde vraag: “hoe vaak komt MRSI voor in dierenartsenpraktijken waarvan bekend is dat een MRSI patiënt op de praktijk aanwezig is geweest?”, luidt tijdens dit onderzoek bij 7 van de 13 dierenartsenpraktijken (53,8%). Risico op verspreiding van MRSI bacteriën tussen verschillende praktijken met gezamenlijke patiënten of verspreiding binnen de praktijk is zeker aanwezig. Als een patiënt enkele dagen op een praktijk aanwezig is, kan men 17
ervan uit gaan dat zonder voorzorgsmaatregelen, zoals verbeterde handhygiëne, effectieve schoonmaak en desinfectie, MRSI op meerdere plekken binnen de praktijk verspreid wordt. Daarnaast is het risico op contaminatie tijdens operaties in praktijken, waar MRSI in grote hoeveelheid aanwezig is, zeer aannemelijk.
7.2 Zoönotisch risico S. intermedius kan invasief overgedragen worden via een hondenbeet (Lee et al, 1994; Talan et al, 1989b) en non-invasieve overdracht is mogelijk via direkt en veelvuldig contact tussen mens en hond (Pottumarthy et al, 2004; Talan et al, 1989; Goodacre et al, 1997; Tanner et al, 2000; Futagawa-Saito et al, 2007). Multiresistente S. intermedius is in 2003 bij mensen aangetoond in Denemarken. Bij honden, die werden behandeld voor diepe pyodermie, werd aangetoond dat 46% van de eigenaren ook S. intermedius positief was op het neusslijmvlies (n=13) welke ongevoelig was voor vijf verschillende antibioticafamilies (Guardabassi et al, 2004). Hoewel mensen zelden ziek of drager worden van S. intermedius (Mahoudeau et al, 1997) bestaat er wel degelijk een zoönotisch risico (Gerstadt et al, 1999; Futagawo-Saito et al, 2007). Mensen die een antibioticakuur krijgen, een slechte weerstand hebben of een operatie moeten ondergaan, lopen een groter risico een infectie te krijgen. Verschillende infecties met S. intermedius (Futagawo-Saito et al, 2007; VandenEsch et al, 1995; Pottumarthy et al, 2004; Gerstadt et al, 1999) en S. pseudointermedius (van Hoovels et al, 2006) zijn al beschreven bij de mens. Hoevaak S. intermedius de oorspronkelijke oorzaak is geweest van een humane infectie is onduidelijk vanwege verkeerde (of onbetrouwbare) identificaties in laboratoria (VandenEsch et al, 1995). Zo zijn enkele S. intermedius infecties aanvankelijk verkeerd geïdentificeerd als S. aureus of MRSA. (van Duijkeren et al, 2008; Pottumarthy et al, 2004, Gerstadt et al, 1999). Er is één humaan geval met een MRSI infectie beschreven. Hierbij betrof het een 73 jarige man die nadat een bypass operatie was uitgevoerd een pneumonie had met MRSI (Gerstadt et al, 1999). Tijdens dit onderzoek kon geen onderscheid gemaakt worden tussen een met MRSI gecontamineerd persoon of een MRSI drager. Menselijk MRSI dragerschap is dus niet bewezen, toch waren er neusmonsters MRSI positief van 4 medewerkers (praktijk J) waarvan 2 medewerkers zelfs twee keer, van 3 medewerkers (praktijk A), van 1 medewerker (praktijk F) en van 4 eigenaren. Bij aanwezigheid van MRSI op het neusslijmvlies blijft dragerschap een mogelijkheid. Al is contaminatie door aanwezigheid van besmet MRSI stof in de neus aannemelijker. Dit stof kan afkomstig zijn uit een met MRSI gecontamineerde omgeving of van een MRSI patiënt waarmee de persoon in contact is geweest. Een infectie of (eventueel) dragerschap met S. intermedius of MRSI hoeft geen therapeutische problemen te veroorzaken zolang ze nog gevoelig zijn voor bepaalde antibiotica. Er kunnen echter multiresistente isolaten ontstaan, die behandeling van personen moeilijker of onmogelijk maken (Goodacre et al, 1997). MRSI blijkt in het algemeen al resistenter te zijn dan MRSA. Juridische problemen tussen praktijk en patiënteigenaren of werknemers kunnen ontstaan. Dierenartsen/medewerkers met MRSI positieve neusmonsters (potentieel dragerschap) en gecontamineerde praktijken vormen een verhoogd infectierisico voor patiënten en daarnaast kunnen huisdieren van medewerkers drager worden (van Duijkeren et al, 2008). Werknemers van kunnen het hierdoor een probleem vinden om in een gecontamineerde praktijk te werken en werkgevers kunnen het een probleem vinden MRSI positieve medewerkers te laten werken. Het antwoord op de vraag: “Lopen dierenartsen en andere medewerkers een zoönotisch risico door contact te hebben met MRSI patiënten of te werken in een gecontamineerde praktijk?” kan niet eenduidig worden gegeven. Bij dit onderzoek waren in totaal 12 personen waarbij MRSI in het 18
neusmonster aanwezig was, 8 medewerkers en 4 eigenaren. Dit betekent niet direct MRSI dragerschap bij deze personen. Meer onderzoek, waaronder vaker en op meer plekken van het lichaam bemonsteren, is dan noodzakelijk. Zo blijkt uit onderzoek naar MRSA dragerschap dat de combinatie van neus, keel en perineum bemonstering een hoger percentage positieven oplevert.
7.3 Bestrijding In veel Nederlandse ziekenhuizen wordt tegenwoordig zeer effectief een infectiepreventiebeleid toegepast, het “Search en Destroy” beleid. Er wordt in vele ziekenhuizen een MRSA-protocol uitgevoerd bij MRSA verdachte patiënten. Zo worden patiënten die werkzaam zijn in de varkenshouderij of in een buitenlands ziekenhuis verbleven in quarantaine geplaatst. Risicopatiënten worden tijdig geïdentificeerd. Wanneer personeel in contact is geweest met een MRSA patiënt worden deze werknemers gescreend op MRSA. (Wertheim et al, 2004; WIP) en MRSA-dragers kunnen zelfs door ziekenhuizen geweigerd worden. In 2007 is een dierenarts die “drager” bleek te zijn van de MRSI bacterie op zijn neusslijmvlies al te zijn geweigerd voor een chirurgische ingreep (Houwers, persoonlijke communicatie). Ondanks dat artsen het WIP protocol naar eigen behoeve kunnen interpreteren, verscherpen de meeste ziekenhuizen hun hygiëneprotocollen, schoonmaakmethoden en desinfecteerdiscipline continue (WIP). Contacttransmissie en luchtverspreiding zijn de belangrijkste wegen om bacteriën te verspreiden. Goed met water en desinfecterende zeep de handen wassen tussen patiënten door, desinfecteren met alcohol gel of zelfs patiënten onderzoeken met handschoenen aan verbetert de handhygiëne en verkleint de kans op verspreiding. Veterinaire patiënten verblijven vaak kort op de praktijk, waardoor snelle identificatie moeilijk is. Meestal zijn de patiënten al weg voordat de resultaten, als er al monsters genomen zijn, worden teruggekoppeld aan de praktijk. Isolatie of quarantaine is praktisch onmogelijk en geeft te hoge kosten voor verzorging van patiënten met multiresistente bacteriën. Wanneer bekend is dat een MRSI/MRSA patiënt in de praktijk is/komt, moet verspreiding van MRSI/MRSA voorkomen worden. MRSI patiënten kunnen beter via een apart kanaal in de praktijk binnen komen, als laatste patiënt en zo kort mogelijk. Verschillende fenotypische en biochemische kenmerken zoals biofilmproductie in verschillende biotypen kunnen de effectiviteit van de schoonmaak nadelig beïnvloeden. Het is daarom van belang een schoonmaakprotocol te hebben dat voorziet in alle mogelijke typen MRSI. Het grondig schoonmaken van de contactplaatsen voor desinfectie is hierbij essentieel anders werkt desinfectie onvoldoende. Een verbetering van de algemene hygiëne, schoonmaak en desinfectie houdt het risico op verspreiding en contaminatie van de praktijk zo klein mogelijk. Het screenen van medewerkers en de omgeving van de praktijk kan zeker een bijdrage leveren aan het opsporen van MRSI. Omdat MRSI vanaf een gecontamineerde praktijk naar de thuis omgeving van medewerkers meegenomen worden, of andersom. Moet bij positieve personen de omgeving thuis evenals huisdieren in gedachte blijven. Deze thuisomgeving met of zonder huisdieren kan namelijk indirect een besmettingsbron worden via medewerkers naar de praktijk. Het antwoord op de vraag: “Moeten schoonmaak- en hygiëneprotocollen worden aangepast om de MRSI contaminatie te bestrijden of te voorkomen?”, is bij de meeste bezochte praktijken ja. Zeker 6 van de 13 praktijken hadden geen schoonmaak- en/of hygiëneprotocollen. Bij sommige praktijken waren protocollen aanwezig maar konden de medewerkers deze niet vinden of werkten niet volgens deze protocollen. Bij 5 praktijken werd de schoonmaak uitbesteedt aan een schoonmaakster of schoonmaakbedrijf. Het bewustzijn van medewerkers en zulke schoonmaakbedrijven wat betreft verspreiding en contaminatie van multiresistente bacteriën moet 19
omhoog en betere hygiëne- en schoonmaakprotocollen zijn zeer wenselijk of betere toepassing hiervan. Het antwoord op de vraag: “Is de MRSI opmars in de Nederlandse praktijk te bestrijden of onder controle te krijgen?”, is niet te beantwoorden. Er is onvoldoende bekend over waar MRSI precies vandaan komt. Is de toename aan MRSI monsters vanuit de Nederlandse praktijken toe te wijzen aan een eenmalige uitbraak vanuit één of enkele gecontamineerde praktijken of toch een serieuze opmars? Door goede communicatie tussen praktijken over doorverwijspatiënten met multiresistente bacteriën kunnen juiste voorzorgsmaatregelen genomen worden, zoals het verscherpen van de hygiëne en schoonmaak. Praktijken waar goede hygiëne- en schoonmaakprotocollen aanwezig zijn en waar heel strikt aan gehouden wordt, hebben in theorie een betere kans om contaminatie te voorkomen of te bestrijden maar mag niet het enige doel zijn tegen multiresistente bacteriën. Het aanwezig zijn van MRSI in de omgeving van de praktijk heeft namelijk niet alleen te maken met toepassing van hygiëne en schoonmaakprotocollen. Zo liepen praktijken (A, J en M) waar een patiënt opgenomen was of veel patiënten met MRSI kwamen, een groter risico om gecontamineerd te worden dan praktijken zoals C, D, E, H, K en N waar slechts 1 of 2 patiënten kwamen. Deze laatste praktijken hadden ondanks het wel of niet aanwezig zijn van protocollen geen positieve MRSI monsters in de omgeving. Vaak was echter onbekend hoeveel MRSI patiënten officieel op de praktijk geweest zijn. Zo blijkt dat op praktijk I veel dermatologie patiënten gezien en behandeld waren zonder het nemen van een B.O.. Misschien dat hier MRSI patiënten bij zaten. De lange tijd tussen het aanwezig zijn van zo’n MRSI patiënt en de bemonstering kan bij sommige praktijken meegespeeld hebben omdat bacteriën een natuurlijk verdwijncurve hebben. Tijdens dit onderzoek is niet naar gekeken naar de sterftecurve en zal niet verder besproken worden. Bij praktijken L en F, waar tijdens eerdere bemonsteringen wel MRSI gevonden is, was zichtbaar dat na aanpassing en verscherping van hun protocollen geen positieve MRSI monsters gevonden werden. Bij praktijk J was tijdens de tweede bemonstering geen positieve MRSI monsters aanwezig. De medewerkers konden echter niet duidelijk aangeven wat nu de aanpassingen waren in hun hygiëne en schoonmaakprotocol. Wel is de deurmat die MRSI positief was verwijderd en de hal en de trap waar tapijt op lag extra “goed” schoongemaakt. Goede hygiëne en schoonmaakprotocollen hebben is belangrijk, deze moeten wel toepasbaar zijn en correct toegepast worden. Zo zullen praktijken met tapijt op de wanden of grove structuur vloeren of muren moeilijk schoongemaakt worden. Een oplossing om deze materialen te reinigen ligt niet voor de hand. Effectiviteit van stoommachines, UV- of Ozon/Peroxide apparaten zullen eerst beter onderzocht moeten worden voordat ze wellicht een juiste toepassing kunnen krijgen binnen de dierenartsenpraktijk. Beter is het om een praktijk in te richten zodat het goed schoon te houden is.
20
8. Discussie 8.1 Zoönotisch risico Enkele microbiologen van humane ziekenhuizen in Nederland zien geen groot risico voor de volksgezondheid omdat er nog geen klinische gevallen van MRSI bij mensen bekend of in wetenschappelijk literatuur beschreven zijn (Houwers, Persoonlijke communicatie). Bacteriën zijn echter zeer dynamisch en genen uitwisseling kan altijd plaats vinden. Dat er in Nederland tot nog toe geen humane casuïstieken bekend zijn ten gevolge van MRSI betekent niet dat gewacht kan worden op de ongelukkige situatie waarin het eerste humane geval van MRSI plaats vindt. De werknemers zullen in gecontamineerde praktijken en praktijken waar veel MRSI patiënten komen hoogstwaarschijnlijk een groter risico lopen een MRSI positief neusmonster te krijgen. Dragerschap is hiermee niet bewezen echter de kans op wel of niet verspreiding dus ook niet.
8.2 Bestrijding Bestrijding van multiresistente stafylokokken of andere pathogenen in de dierenartsenpraktijk moet in protocollen vastgelegd worden. Hygiëne- en schoonmaakprotocollen kunnen, wanneer ze goed toegepast worden, het contaminatierisico verkleinen. Echter geheel voorkomen van contaminatie blijkt onmogelijk omdat van te voren nooit bekend is of een MRSI patiënt op de praktijk aanwezig is. Morele dilemma’s steken dan de kop op wanneer bekend is dat een patiënt een ontsteking heeft met MRSI of drager is. Mogen praktijken patiënten dan weigeren? Ook de vraag of medewerkers een risico lopen om ontslagen te worden, wanneer ze MRSI of MRSA bij zich dragen, is te begrijpen. Mag een praktijk eisen dat zo’n medewerker wordt behandeld? Praktijken zouden in het algemeen meer bewust moeten zijn van de eventuele gevolgen van een contaminatie op de praktijk of besmetting van medewerkers. Praktijken kunnen aansprakelijkheid gesteld worden voor infecties van patiënten en voor “ potentieel dragerschap” van personen, medewerkers en/of diereigenaren. Claims zullen dan zeker komen. Het kost geld om een contaminatie te voorkomen en in de hand te houden, maar de juridische gevolgen kosten ook geld. Wanneer een beleid wordt gemaakt en protocollair wordt gewerkt, zal een praktijk sterker staan. Er zijn alleen nog geen onafhankelijke instanties die dit zouden moeten checken. De opkomst van multiresistente stafylokokken in de humane en veterinaire wereld heeft hoogstwaarschijnlijk te maken met antibiotica gebruik. Antibiotica gebruik verhoogt de kans op kolonisatie aanzienlijk door selectieve flora verschuiving zowel op de huid als enteraal. Omdat veel antibiotica slechts beschikbaar zijn als humaan geneesmiddel wordt in de veterinaire geneeskunde vaak de gebruikelijke antibiotica aan de hand van empirische resultaten als therapie gebruikt. Dit geeft een verhoogde kans op het ontwikkelen van resistente stafylokokken. Vooral de huid blijkt een ideale uitwissel plek van resistentie genen tussen verschillende bacteriën van de normale dierlijke huidflora (Werckenthin et al, 2001). Nederland heeft een redelijk streng antibiotica beleid waardoor de antibiotica druk in Nederland een stuk lager is dan enkele ander Europese landen, zoals Spanje, Frankrijk of België. Selectie van resistente bacteriën kan hiermee grotendeels voorkomen worden zowel in de humane als in de veterinaire geneeskunde. Hoewel in theorie elke operatie gecontamineerd is, is het de vraag of het verstandig en nodig is iedere patiënt éénmalig intraoperatief antibiotica te geven én een postoperatieve kuur? Dit blijft patiënt afhankelijk en zal per geval kritisch bekeken moeten worden. Zo kan selectie op MRSI wellicht voorkomen kunnen worden.
21
8.3 Vervolgonderzoek •
De vele verschillende resistentie patronen tijdens dit onderzoek is een bevestiging van grote variatie in resistentie patronen bij de S. Intermedius. Dit is al bekend bij vele stafylokokken die uit verschillende landen zijn geisoleerd (Hauschild et al, 2007). Wanneer uit verschillende praktijken een dezelfde isolaten gevonden zijn kan dit een verband laten zien tussen praktijken, voornamelijk de doorverwijsklinieken! PFGE kan worden gebruikt om van de ingevroren stammen genotypering uit te voeren. Hiermee kan wellicht de epidemiologie van MRSI binnen Nederland in kaart worden gebracht.
•
Tijdens dit onderzoek is de coagulasebuis telkens na 24 uur bekeken. Coagulase kan echter na enkele uren weer worden afgebroken door andere enzymen van S. intermedius, hierdoor zijn misschien enkele coagulase-positieven stafylokokken gemist. Enkele stammen die in eerste instantie coagulase negatief bleken maar toch een multiresistent ABG’s toonden zijn opnieuw op coagulase getest, echter niet elke keer.
•
Sommige neusswabs van medewerkers die opgestuurd waren, waren steriel. Bij deze personen is zelfs geen gewone neusflora gevonden? De swabs waren vaak uitgedroogd. Voor het vervolg onderzoek is het wellicht beter de swabs eerst met gewoon kraanwater nat maken, voordat de neus bemonsterd wordt. Dit kan bij het versturen van de monsters uitdrogen van de bacteriën voorkomen. Daarnaast kan het neusmonster ook onjuist genomen zijn. Niet diep genoeg of te voorzichtig.
•
Het nemen van een monster is een moment opname. Daarnaast is niet alles te bemonsteren. Een klein oppervlak bemonsteren is niet geheel representatief voor een gehele praktijk. Wanneer er MRSI gevonden is kan met een monster kan het zijn dat er op meerdere plekken waar niet bemonsterd is ook MRSI aanwezig is. Als er geen monsters MRSI positief waren, betekent dit niet automatisch dat er totaal geen MRSI in de praktijk aanwezig kan zijn. Meer plekken bemonsteren en ook praktijken waar geen bekende MRSI patiënt geweest is zou van belang kunnen zijn.
•
Bij verspreiding van MRSI via de lucht blijft het de vraag of plekken waar de bacterie terechtkomt schoongemaakt moet worden. Vele plekken zoals het plafond of de muur worden niet vaak schoongemaakt vanwege hun slechte bereikbaarheid. In ziekenhuizen vindt desinfectie plaats via gasapparaten die peroxide en/of ozon produceren (Berrington et al, 1998). Is dit in de dierenartsenpraktijk ook nodig en nuttig?
22
Literatuurlijst Referenties 1.
Ammendolia, M.G., Di Rosa, R., Montanaro, L., Arciola, C.R. and Baldassarri, L., 1999. Slime Production and Expression of the Slime-Associated Antigen by Staphylococcal Clinical Isolates, J Clin Microbiol. 37: 3235–3238
2.
Beenken, K.E., Dunman, P.M., McAleese, F., Macapagal, D., Murphy, E., Projan, S.J., Blevins, J.S. and Smeltzer, M.S., 2004. Global Gene Expression in Staphylococcus aureus Biofilms. J Bacteriol. 186(14): 4665-84
3.
Berrington, A. W. and Pedler, S. J. (1998) Investigation of gaseous ozone for MRSA decontamination of hospital side-rooms Journal of Hospital Infection 40: 6 I-65
4.
Boerlin, P., Burnens, A.P., Frey, J., Kuhnert, P. and Nicolet, J., 2001. Molecular epidemiology and genetic linkage of macrolide and aminoglycoside resistance in Staphylococcus intermedius of canine origin. Veterinary Microbiology 79: 155±169
5.
Busscher, J.F., van Duijkeren, E. and Sloet van Oldruitenborgh-Oosterbaan, M.M., 2006. The prevalence of methicillinresistant staphylococci in healthy horses in the Netherlands. Vet. Microbiol. 113: 131–136
6.
Devriese, L.A., Vancanneyt, M., Baele, M., Vaneechoutte, M., De Graef, E., Snauwaert, C., Cleenwerck, I., Dawyndt, P., Swings, J., Decostere, A. and Haesebrouck, F., 2005. Staphylococcus pseudintermedius sp. nov., a coagulase-positive species from animals. Int. J. Syst. Evol. Microbiol. 55: 1569-1573
7.
van Duijkeren, E., Box, A.T., Heck, M.E.,Wannet,W.J., Fluit, A.C., 2004a. Methicillin-resistant staphylococci isolated from animals. Vet. Microbiol. 103: 91–97
8.
van Duijkeren, E., Houwers, D.J., Schoormans, A., Broekhuizen-Stinsa, M.J., Ikawatyb, R., Fluit, A.C. and Wagenaar, J.A., 2008. Transmission of methicillin-resistant Staphylococcus intermedius between humans and animals 128: 213-215
9.
van Duijkeren, E., Wolfhagen, M.J., Box, A.T., Heck, M.E.,Wannet, W.J., Fluit, A.C., 2004b. Human-to-dog transmission of methicillin- resistant Staphylococcus aureus. Emerg. Infect. Dis. 10, 2235–2237
10. El Zubeir, I.E.M., Kanbar, T., Alber, J., Lämmler, C., Akineden, Ö., Weiss, R., Zschöck, M., 2007. Phenotypic and genotypic characteristics of methicillin/oxacillin-resistant Staphylococcus intermedius isolated from clinical specimens during routine veterinary microbiological examinations. Veterinary Microbiology 121: 170–176 11. Fang, H. and Hedin, G,. Rapid Screening and Identification of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus from Clinical Samples by Selective-Broth and Real-Time PCR Assay J Clin Microbiol. 2003 July; 41(7): 2894–2899 12. Fluit, A.C., Wielders, C.L.C., Verhoef, J. and Schmitz, F.-J., 2001. Epidemiology and Susceptibility of 3,051 Staphylococcus aureus Isolates from 25 University Hospitals Participating in the European SENTRY Study. J Clin Microbiol. 39: 3727–3732 13. Futagawa-Saito, K., Ba-Thein, W., Fukuyasu, T., 2007. High occurrence of multi-antimicrobial resistance in Staphylococcus intermedius isolates from healthy and diseased dogs and domesticated pigeons. Research in Veterinary Science 83: 336–339 14. Futagawa-Saito, K., Ba-Thein, W., Sakurai, N. and Fukuyasu, T., 2006. Prevalence of virulence factors in Staphylococcus intermedius isolates from dogs and pigeons BMC Vet Res. 2: 4 15. Ganiere, J.P., Medaille, C., Limet, A., Ruvoen, N and André-Fontaine, G., 2001. Antimicrobial activity of enrofloxacin against Staphylococcus intermedius strains isolated from canine pyodermas. Veterinary Dermatology 12: 171–175 16. Gerstadt, K., Daly, J.S., Mitchell, M., Wessolossky, M. and Cheeseman, S.H., 1999. Methicillin-resistant Staphylococcus intermedius pneumonia following coronary artery bypass grafting, Clin. Infect. Dis. 29: 218–219 17. Goodacre, R., Harvey, R., Howell, S.A., Greenham, L.W. and Noble, W.C., 1997. An epidemiological study of Staphylococcus intermedius strains isolated from dogs, their owners and veterinary surgeons Journal of Analytical and Applied Pyrolysis. 44 (1): 49-64 18. Guardabassi, L., Loeber, M.E. and Jacobson, A., 2004. Transmission of multiple antimicrobial-resistant Staphylococcus intermedius between dogs affected by deep pyoderma and their owners, Veterinary Microbiology 98 (1): 23-27 19. Guardabassi, L, Schwarz, S and Lloyd, D.H., 2004. Pet animals as reservoirs of antimicrobial-resistant bacteria: Review. Journal of antimicrobial chemotherapy, 54: 321
23
20. Hanselman, B.A, Krutha, S. and Scott Weese, J., 2008. Methicillin-resistant staphylococcal colonization in dogs entering a veterinary teaching hospital, Veterinary Microbiology 126(1-3): 277-281 21. Hartmann, F.A, White, D.G., West, S.E.H., Walker, R.D. and DeBoer, D.J., 2005 Molecular characterization of Staphylococcus intermedius carriage by healthy dogs and comparison of antimicrobial susceptibility patterns to isolates from dogs with pyoderma Veterinary Microbiology 108: Issues 1-2: 119-131 22. Hauschild, T. and Wójcik, A., 2007. Species distribution and properties of staphylococci from canine dermatitis, Research in Veterinary Science. 82: 1-6 23. Hoekstra, K.A., and Paulton. R.J.L., 2002. Clinical prevalence and antimicrobial susceptibility of Staphylococcus aureus and Staphylococcus intermedius in dogs. J. Appl. Microbiol. 93: 406–413 24. van Hoovels, L., Vankeerberghen, A., Boel, A., Van Vaerenbergh, K. and De Beenhouwer, H., 2006. First Case of Staphylococcus pseudintermedius Infection in a Human. Journal of Clinical Microbiology, 44: 4609–4612 25. Intorre, L., Vanni, M., Di Bello, D., Pretti, C., Meucci, V., Tognetti, R., Soldani, G., Cardini, G. and Jousson, O., 2007. Antimicrobial susceptibility and mechanism of resistance to fluoroquinolones in Staphylococcus intermedius and Staphylococcus schleiferi. J. vet. Pharmacol. Therap. 30: 464–469 26. Lee, J., 1994. Staphylococcus intermedius isolated from dog-bite wounds. J. Infect. 29: 105 27. Lee, J.H., Jeong, J.M., Park, Y.H., Choi, S.S., Kim, Y.H., Chae, J.S., Moon, J.S., Park, H., Kim, S. and Eo, S.K., 2004. Evaluation of the Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA)-Screen Latex Agglutination Test for Detection of MRSA of Animal Origin . J. of Clin. Microbiology 42: 2780–2782 28. Loeffler, A., Boag, A.K., Sung, J., Lindsay, J.A., Guardabassi, L., Dalsgaard, A., Smith, H., Stevens, K.B. and. Lloyd, D.H., 2005. Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus among staff and pets in a small animal referral hospital in the UK Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 56: 692-697 29. Mahoudeau, I., Delabranche, X., Prevost, G., Monteil, H. and Piemont, Y., 1997. Frequency of isolation of Staphylococcus intermedius from humans. J. Clin. Microbiol. 35: 2153–2154 30. Norström, M., Tharaldsen, H., Solheim, H., Mørk, T., Bergsjø, B. and Sunde, M., 2007. P1595 Antimicrobial resistance in Staphylococcus intermedius from dogs in Norway, International Journal of Antimicrobial Agents. 29: Supplement 2: S448 31. Petersen et al, 2002, summary in Journal of the American Animal Hospital Association 32. Pottumarthy, S., Schapiro, J.M., Prentice, J. L., Houze, Y.B., Swanzy, S.R., Fang, F.C. and Cookson, B.T., 2004. Clinical isolates of Staphylococcus intermedius masquerading as methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J. Clin. Microbiol. 42: 5881–5884 33. Rich, M. 2005a. Staphylococci in animals: prevalence, identification and antimicrobial susceptibility, with an emphasis on methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Br. J. Biomed. Sci. 62:98–105 34. Rich, M. and Roberts, L., 2005b. Letter to the editor, Methicillin-resistant staphylococci isolated from animals. Veterinary Microbiology 105: 313–314 35. Sasaki, T., Kikuchi, K., Tanaka, Y,. Takahashi, N., Kamata, S. and Hiramatsu1, K., 2007. Staphylococcus pseudintermedius in a veterinary teaching hospital. J. Clin. Microbiol. 45: 1118–1125
Methicillin-resistant
36. Sasaki, T., Kikuchi, K., Tanaka, Y,. Takahashi, N., Kamata, S. and Hiramatsu1, K., 2007. Reclassification of Phenotypically Identified Staphylococcus intermedius Strains, J Clin Microbiol. 45: 2770–2778 37. Talan, D.A., Staatz, D., Staatz, A., Goldstein, E.J., Singer, K. and Overturf, G.D., 1989b. Staphylococcus intermedius in canine gingiva and canine-inflicted human wound infections: laboratory characterization of a newly recognized zoonotic pathogen, J. Clin. Microbiol. 27: 78–81 38. Talan, D.A., Staatz, D., Staatz, A. and Overturf, G.D., 1989. Frequency of Staphylococcus intermedius as human nasopharyngeal flora. J Clin Microbiol. 27: 2393 39. Tanner, M.A., Everett, C.L. and Youvan, D.C., 2000. Molecular phylogenetic evidence for noninvasive zoonotic transmission of Staphylococcus intermedius from a canine pet to a human 38 (4): 1628-1631 40. Toté, K., Cos, P. en Vanden Berghe D., 2005. Biofilms: nog een vorm waarin bacteriën ons te slim af zijn. NOSO - info, vol.IX 3:16-19
24
41. Vandenesch F., Célard, M., Arpin, D., Bes, M., Greenland, T. and Etienne, J., 1995. Catheter-related bacteremia associated with coagulase-positive Staphylococcus intermedius, J. Clin. Microbiol. 33: 2508–2510 42. Wallet, F., Roussd-Delvallez, M. and Courcol, R.J., 1996. Choice of a routine method for detecting methicillin-resistance in staphylococci. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 37: 901-909 43. Werckenthin, C., Cardoso, M., Martel, J-M. and Schwarz, S., 2001. Antimicrobial resistance in staphylococci from animals with particular reference to bovine Staphylococcus aureus, porcine Staphylococcus hyicus, and canine Staphylococcus intermedius. Vet. Res. 32: 341–362 44. Wertheim, H.F., Verbrugh, H.A., van Pelt, C., de Man, P., van Belkum, A. and Vos, M.C., 2001. Improved Detection of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Using Phenyl Mannitol Broth Containing Aztreonam and Ceftizoxime J Clin Microbiol. 39: 2660–2662 45. Wertheim, H.F., Vos, M.C., Boelens, H.A., Voss, A., Vandenbroucke-Grauls, C.M., Meester, M.H., Kluytmans, J.A., van Keulen, P.H. and Verbrugh, H.A., 2004. Low prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) at hospital admission in the Netherlands: the value of search and destroy and restrictive antibiotic use, J. Hosp. Infect. 56: 321–325
Overige literatuurlijst 46. Bagcigil, F.A., Moodley, A., Baptiste, K.E., Jensen, V.F., and Guardabassi, L., 2007. Occurrence, species distribution, antimicrobial resistance and clonality of methicillin- and erythromycin-resistant staphylococci in the nasal cavity of domestic animals. Veterinary Microbiology. 121 (3-4): 307-315 47. Baptiste, K.E., Williams, K., Williams, N.J., Wattret, A., Clegg, P.D., Dawson, S., Corkill, J.E., O’Neill, T. and Hart C.A., 2005. Methicillin-resistant staphylococci in companion animals. Emerging Infectious Diseases 11: 1942–1944 48. Boost, M., Lai, S., Ko, D. and O’Donoghue M., (Kowloon, HK) Comparison of antibiotic susceptibilities of Staphylococcus aureus nd S. intermedius isolates from dog owners and their dogs O26 49. Gortel, K., Campbell, K.L., Kakoma, I., Whittem, T., Schaeffer, D.J., and Weisiger, R.M., 1999. Methicillin resistance among staphylococci isolated from dogs. Am. J. Vet. Res. 60: 1526–1530 50. Gradelski, E., Valera, L., Aleksunes, L., D. Bonner, and J. Fung-Tomc. 2001. Correlation between genotype and phenotypic categorization of staphylococci based on methicillin susceptibility and resistance. J. Clin. Microbiol. 39:2961–2963 51. Kania, S. A., N. L. Williamson, L. A. Frank, R. P. Wilkes, R. D. Jones, and D. A. Bemis. 2004. Methicillin resistance of staphylococci isolated from the skin of dogs with pyoderma. Am. J. Vet. Res. 65:1265–1268 52. Ko, D. and Boost, M., 2007. P1252 Risk factors for nasal carriage of Staphylococcus intermedius in dog owners and their pets, International Journal of Antimicrobial Agents. 29: Supplement 2: S344 53. Malik, S., H. Peng, and M. D. Barton. 2005. Antibiotic resistance in staphylococci associated with cats and dogs. J. Appl. Microbiol. 99:1283–1293 54. Oliveira, D.C. and de Lencastre, H., 2002. Multiplex PCR Strategy for Rapid Identification of Structural Types and Variants of the mec Element in Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 46: 2155–2161 55. O'Neill, E., Pozzi, C., Houston, P., Smyth, D., Humphreys, H., Robinson, D.A. and O'Gara1, J.P., 2007. Association between Methicillin Susceptibility and Biofilm Regulation in Staphylococcus aureus Isolates from Device-Related Infections, J Clin Microbiol. 45: 1379–1388 56. Raus, J., and Love, D.N., 1983. Characterization of coagulase-positive Staphylococcus intermedius and Staphylococcus aureus isolated from veterinary clinical specimens. J. Clin. Microbiol. 18: 789–792 57. Rosato, A. E., W. A. Craig, and G. L. Archer. 2003. Quantitation of mecA transcription in oxacillin-resistant Staphylococcus aureus clinical isolates. J. Bacteriol. 185:3446–3452 58. Vriens, M., Blok, H., Fluit, A., Troelstra, A., van der Werken, C. and Verhoef, J., 2004. Summary: Costs Associated with a Strict Policy to Eradicate Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in a Dutch University Medical Center: A 10-Year Survey. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 21: 782-786 59. Wakita, Y., A. Shimizu, V. Hajek, J. Kawano, and K. Yamashita. 2002. Characterization of Staphylococcus intermedius from pigeons, dogs, foxes, mink, and horses by pulsed-field gel electrophoresis. J. Vet. Med. Sci. 64: 237–243
25
Andere bronnen: 60. Gross, T.L., 2005. Boek: Skin Diseases of the Dog and Cat: Clinical and Histopathologic Diagnosis. 61. Vroom, M.W. and Wisselink, M.A., 2005. Huidaandoeningen bij Kat en hond, Praktijkgerichte benadering deel 1. Diergeneeskundig Memorandum, 25e jaargang, deel 2: 22-23 GGD: Landelijke Coördinatiestructuur 62. www.mrsa-net.nl/nl/files/file-bron-ant-138-1-rivmstaphinfecties.pdf Infectieziektebestrijding (LCI), Protocol Staphylococcus aureus-infecties, 2005. Bijlage I Protocol laboratoriumdiagnostiek Staphylococcus aureus 63. www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/330152001.pdf Valkenburgh, S., van Oosterom, R., Stenvers, O., Aalten, M., Braks, M., Schimmer, B., van de Giessen, A., van Pelt, W. and Langelaar, M., 2007. Zoonoses and Zoonotic Agents in Humans, Food, Animals and Feed in the Netherlands 2003-2006. Centrum Infectieziektebestrijding RIVM-rapportnummer: 330152001 64. www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/215011002.pdf J.E. Kornalijnslijper, J.E., Rahamat-Langendoen, J.C. and van Duynhoven, Y.T.H.P., 2008. Volksgezondheidsaspecten van veehouderijmegabedrijven in Nederland zoönosen en antibioticumresistentie RIVM-rapportnummer: 215011002 65. www.belgianinfectioncontrolsociety.be/pdf/MRSA2003/MRSA%20NL.pdf Groep ter Opsporing, Studie en Preventie van Infecties in de Ziekenhuizen (GOSPIZ), 2003. Richtlijnen voor de beheersing en preventie van overdracht van methicillineresistente staphylococcus aureus (MRSA) in Belgische ziekenhuizen. 66. www.nvmm.nl Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) en de Nederlandse Vereniging voor Microbiologie (NVvM), 2007. Samenvattingen Congres Nederland Tijdschrift voor Medische Microbiologie (NTMM) te Papendal. a. O046: Tiemersma, E., Epidemiologie van MRSA in Europa en Nederland. RIVM, Bilthoven b. O048: Kluytmans, J., What’s next: impact on the Dutch control strategy. Amphia Hospital, Breda, VUmc Medical University, Amsterdam c. O153: van Duijkeren, E., Broekhuizen-Stins, M.J., Jansen, M.D., Ikawaty, R., Spalburg, E.C., de Neeling, A.J., Allart, J.G., van Nes, A., Wagenaar, J.A. and Fluit, A.C., Methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains isolated from pigs on different kinds of pig farms. Faculty of Veterinary Medicine, Utrecht, Eijkman-Winkler Institute, UMCU, Utrecht and RIVM, Bilthoven. d. P047: Luderer, R., Holland, N., Muiser, R.J., Noordhoek, G.T. and Waar, K., Methicillin-resistant Staphylococcus aureus and veal-calf farming. Public Health Laboratory Friesland, Leeuwarden, and General Hospital Tjongerschans, Heerenveen e. P048: Schoormans, A.H.W., Broekhuizen, M., van Duijkeren, E. and Houwers, D., Rapid detection of the mecAgene in Staphylococcus spp by real-time PCR. Faculty of Veterinary Medicine, Utrecht f. P045: Bode, L.G.M., Bogaers, D., Kluytmans, J.A.J.W., Roosendaal, R., Vandenbroucke-Grauls, C.M.J.E., Box, A.T.A., Troelstra, A., Voss, A., Verbrugh, H.A. and Vos, M.C., Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) at hospital admission in the Netherlands: 2005- 2006 compared to 1999-2000. Erasmus MC, Rotterdam, Amphia Hospital, Medical Microbiology, Breda, VU Medical Center, Medical Microbiology, Amsterdam, UMCU, Eijkman-Winkler Institute, Utrecht, CWZ, Medical Microbiology, Nijmegen g. S103: Ned Tijdschr Med Microbiol 2007; 15:Supplement WIP-guidelines as defined at this moment 67. www.wip.nl Werkgroep infectiepreventie (WIP), Ziekenhuizen MRSA, ziekenhuis protocol, 2007 68. www.who.int World Health Organization (WHO) 69. www.cbg-meb.nl College ter Beoordeling van Geneesmiddelen Medicines Evaluation Board 70. www.fidin.nl Vereniging van Fabrikanten en Importeurs van Diergeneesmiddelen In Nederland 71. www.virbac.nl Virbac Nederland BV 72. www.nl.wikipedia.org Wikipedia
26
Bijlagen Tabel 1: Praktijken waar één of meerdere MRSI patiënten zijn geweest Code # A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z AA BB CC DD
6 10 11 13 14 15 18 19 20 23 26 27 31 32 8 2 3 4 5 7 9 12 16 17 21 22 24 25 28 29
Links tussen praktijken L
G Via pathologie D M
D G, H, N, P,R, T, U,
M M M M M
Aantal patiënten/dragers 4 1 2 2 1 3 3 1 1 21 1 5 6 1 0 2 3 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1
27
Tabel 3: MRSI monsters ingevroren in vriezer KLIF II rek 19 I A B C D E F G H I
1 1E2-1 1E3-1 1E4-11 1E6-9 1E7-10 1D31-8 2D31-19 1E1-6 1E16-11
2 1E2-2 1E3-5 1E4-12 1E6-10 1D15-2 1D20-1 2D31-21 1E1-8 1E16-12
3 1E 2-3 1E3-6 1E4-13 1E6-11 1D15-3 1D20-2 2D31-22 1E1-10 1E11-6
4 1E2-4 1E3-7 1E6-1 1E6-12 1D15-4 1D20-4 2D31-23 1E1-MURPHY 1E23-9
6 1E2-7 1E3-9 1E6-5 1E6-14 1D15-13 1D20-7 1E1-2 1E16-4 1E10-2
7 1E2-9 1E4-NADA 1E6-6 1E7-4 1D18-13 1D20-10 1E1-3 1E16-5 1E10-3
II A B C D E F G H I
1 2 3 4 5 6 1E18-3 1E18-4 1E18-5 1E18-6 1E18-7 1E18-8 1D23-3 1D23-8 1D23-18 1D23-25 1D23-ES1 1D23ES2 1E28-3 1E28-4 1E28-5 1E28-6 1E28-7 1E28-8 1E28-MBNS 1E28-AMNS 1E9-4 1E9-5 1E9-7 1E9-10 1E9-ANNIE 1E9-XHN 1D6-1 1D6-2 1D6-4 1D6-5 1D6-11 1D6-14 1D6-15 1D6-17(1) 1D6-17(2) 1D6-MC4 2D18-15 2D18-18 2D18-NINO 2D18-BRANS 2D18-BRA(2) 2E7-6 3D31-1 3D31-6 3D31-19 3D31-20 3D31-21 3D31-22 1E5-LHN 1E5-AHN 1E5-FHN 1E5-2 1E5-4 1E5-8
7 1E18-10 1D23-HG1 1E28-9 1E9-11 1D6-6 1D6-VK 2E7-10 3D31-23 1E510
III A B C D E F G H I
1 2 3 1E30-KYRAH 2D10HM(mrsa) 2D20-4 (1)
4 2D20-4 (2)
5 1E2-5 1E3-8 1E6-4 1E6-13 1D15-5 1D20-5 2D31-25 1E16-3 1E10-1
5 2D20-7
28
6 2D20-9
7 2D20-10
8 1E2-10 1E4-1 1E6-7 1E7-5 1D18-16 2D31-14 1E1-4 1E16-8 1E18-1
9 1E3-BREE 1E4-9 1E6-8 1E7-8 1D31-2 2D31- 16 1E1-5 1E16-9 1E18-2
8 9 1E18-11 1E18-Maro 1D23-HG2 1E28-2 1E28-10 1E28-PUTZY 1E9-12 1E9-LIZZY 1D6-7 1D6-9 1D10-1 1E27-3 1E9-5(II) 1D6-MBII 3D31-27 3D31-28 1D8-20 1D10-HM(mrsa)
8 2D20-11
9
#2 4 2 2 2 1 3 3 1 1 21 1 5 7 1
Eerste Laatste Dagen3 17-9-07 10-1-08 113 3-9-07 2-10-07 29 11-10-07 11-12-07 60 7-5-07 21-12-07 224 4-10-07 20-9-07 2-10-07 12 9-10-07 10-12-07 61 5-9-07 24-9-07 19 21-8-07 26-3-07 10-10-07 194 10-4-07 9-5-07 10-1-08 241 19-6-07 10-12-07 171 10-12-07 -
MRSI vastgestelde periode 1 Datum Dagen4 MRSI 21-1-08 11 12/17 14-1-08 102 1/15 15-1-08 34 0/17 Niet bemonsterd 29-1-08 115 0/14 21-12-07 79 4/15 20-12-07 10 2/20 20-12-07 86 0/10 15-1-08 144 6/14 2-1-08 82 4/21 29-1-08 289 0/12 14-1-08 4 0/27 18-12-07 8 2/10 19-12-07 9 0/9
1e Bemonstering
20 -
42,8 19 -
26,6 10 -
-
% 70,6 6,7 -
3e Bemonstering
Datum Dagen5 MRSI % Datum Dagen5 MRSI % Niet bemonsterd Niet bemonsterd Niet bemonsterd Niet bemonsterd Niet bemonsterd Niet bemonsterd Niet bemonsterd Niet bemonsterd Niet bemonsterd Niet bemonsterd 21-1-08 30 0/17 Niet bemonsterd 22-1-08 32 2/16 12,5 Niet bemonsterd Niet bemonsterd Niet bemonsterd 15-2-08 30 5/15 33,3 Niet bemonsterd 5-2-08 33 0/10 Niet bemonsterd Niet bemonsterd Niet bemonsterd Niet bemonsterd Niet bemonsterd 9-1-08 21 7/25 28 4-2-08 25 9/22 40,9 Niet bemonsterd Niet bemonsterd
2e Bemonstering
29
1 : Data waarin de eerste en de laatste keer MRSI bij een patiënt van deze kliniek is vastgesteld op basis van gegevens uit MICROS 2 : Aantal bekende MRSI patiënten/dragers 3 : Aantal dagen tussen eerste en laatste keer dat MRSI is vastgesteld bij patïent op de praktijk 4 : Aantal dagen tussen laatste keer bekende MRSI patiënt op de praktijk en de 1e bemonstering 5 : Aantal dagen tussen bemonsteringen 1 en 2 en tussen 2 en 3
Code A B C D E F G H I J K L M N
Kliniek
Tabel 5: Overzicht van MRSI besmettingen op klinieken met bemonsteringsresultaten
Tabel 7: Patiënt- en eigenaargegevens met data wanneer, een bepaalde praktijk bezocht is Code 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
# 15a 15b 28 11 12 10 01 18 27 30 04 03 05 07 09 19 17 24 21 16 22 23 29 26 00 25 02 06 08 -
H/K H H H K H K H H H H H H K H H H K H H K H H H H H H H H H H H H H H H H H ? H H H H H H H K H H K K H H H K H H H H H K H H
Probleem/locatie Buikvocht, neus Anaalzak, neus Otitis Postoperatief Postoperatief Postoperatief Postoperatief Purulente uitvloeiing Mondslijmvlies Otitis Anaalzak ontsteking Otitis Otitis Postoperatie België Pathologie Postoperatief Chron. Broncitis Perineum/keel Legger Buikwond Postoperatief Postoperatief Vocht Vacht Vacht Pus Postoperatief Postoperatief Postoperatief Postoperatief Vacht Postoperatief Synovia Postoperatief Postoperatief Postoperatief ? ? ? Otitis + Postoperatief Dermatitis Pussige diktes Wond Dermatitis ? Cystitis Digitale Pustel Pyodermie Cystitis Cystitis Postoperatief Postoperatief Postoperatie Cystitis Dermatitis Synovia ? Subcutane ontsteking Synovia Blaasstenen Cystitis Synovia
Praktijken A, L A A L, A L L L B C C D G, D, B G G E F F F I J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J Z, J K H, M M, N, J M, U M, T R, M M, V V P P Q Q Q S W X X Z AA BB CC DD
30
Laatste dag bemonstering 04-10-07 / 03-09-07 04-10-07 17-09-07 10-01-07 09-05-07 13-09-07 09-10-07 02-10-07 11-10-07 11-12-07 21-12-07 09-10-07 /22-01-08 10-12-07 05-12-07 04-10-07 20-09-07 20-09-07 02-10-07 21-08-07 26-03-07 26-09-07 10-04-07 20-04-07 20-04-07 02-05-07 03-05-07 04-05-07 08-05-07 30-05-07 09-07-07 27-07-07 19-07-07 27-07-07 22-08-07 21-09-07 21-09-07 24-09-07 10-10-07 ? 06-12-07 10-04-07 24-09-07 10-12-07 19-06-07 10-07-07 30-07-07 21-08-07 20-04-07 06-04-07 20-06-07 12-04-07 08-08-07 10-12-07 24-05-07 04-06-07 20-03-07 03-04-07 14-08-07 17-08-07 26-11-07 15-06-07 02-04-07
Praktijk A Bekende MRSI patiënten van praktijk A zijn patiënten 1, 2, 3 en 4 #1 Operatie ondergaan bij praktijk AÆ postoperatieve wondontsteking. Patiënt is een week erna voor laparotomie bij praktijk L geweest. Hier is het 1e monster van buikvocht met MRSI genomen. Antibioticatherapie was onvoldoende om de ontsteking te bestrijden. De patiënt is geeuthanaseerd. #2 Huisgenoot van #1 had anaalzakontsteking met MRSI. Bij beide patiënten is op praktijk A de neus bemonsterd, hieruit bleek dat zowel patiënt #1 en #2 MRSI in neus droegen. Voor het MRSI onderzoek is de neus van patiënt #2 bemonsterd, patiënt had nog steeds MRSI in de neus. #3 Meerdere malen op praktijk A geweest in verband met chronische otitis. #4 Operatie ondergaan bij praktijk AÆ postoperatieve wondontsteking. Patiënt heeft wondsanering ondergaan bij praktijk L. Hier is het 1e monster genomen met MRSI. Voor het MRSI onderzoek is 3 keer de neus van patiënt #4 en de eigenaren bemonsterd. Patiënt en eigenaren hadden 1 van de 3 keer MRSI in de neus. Bemonstering van praktijk A was op 21-01-2008 en op 28-01-2008 Bij de 1e bemonstering waren 12 van de 17 omgevingsmonsters MRSI positief. MRSI is gevonden bij de deurmat/voordeur, achter de balie, in het kantoor, in de wachtkamer, in twee spreekkamers, in de voorbereidingsruimte, in 1 van de operatiekamers, in de opnameruimte en in de röntgenkamer. Het monster van hok 2 was MRSI negatief. 2 neusmonsters van de 9 medewerkers waren MRSI positief (V+, MC+ ). Bij de 2e bemonstering was 1 neusmonster van de 4 medewerkers MRSI positief (II MB+). De neusmonsters van de 2 medewerkers die bij de eerste bemonstering MRSI positief waren, waren nu MRSI negatief. Bij de 3e bemonstering is alleen een neusmonster genomen van medewerker V. Dit neusmonsters was net als de 2e keer MRSI negatief. Opmerkingen: Tot 2 dagen voor de bemonstering van praktijk A was patiënt #4 één week in de opnameruimte (hok 2) opgenomen geweest. Dit hok hebben ze schoongemaakt met 70% alcohol. Praktijk A heeft aangegeven niet tijdig te kunnen schoonmaken om voor het MRSI onderzoek nog een 2e keer de omgeving te laten bemonsteren na de schoonmaak.
31
Tabel A.1: ABG overzicht van MRSI patiënten die op praktijk A zijn geweest Praktijk1 Patiënt # Datum Monster2
L L A A A A L 1 1 3 2 2 1 4 28-8-07 31-9-2007 14-9-07 4-10-07 4-10-07 4-10-07 21-10-07 Buikvocht Buikvocht Oren Anaalzak Neus Neus Wond
MRSI Onderzoek3 4 2 10-1-08 11-2-08 Neus Neus
R R R R R R R R AMCL R R R R R R R AMPI R R R R R R R CEPH R R R R R R R ENRO R R R R R R R LINC S S S S S S S TETR I I I I I I I TMPS R POLY R GENT R MARB S NEOM R PENI 1: Praktijk waar het monster genomen is bij patiënt 2: Locatie op de patiënt/omgeving waar monster genomen is 3: Monster genomen voor MRSI onderzoek NB de nummer verklaringen staan voor alle onderstaande tabellen met ABG overzicht van MRSI patiënten praktijken zijn geweest.
R R R R R S I
die op de
.
Tabel A.2: ABG overzicht van MRSI die bij praktijk A zijn gevonden A Praktijk1 21-1-08 28-1-08 Datum Bemonstering2 I I II 3 17 9 4 Totaal aantal 4 8 V MC MB Stofmonster4 of Neusswab5 R R R R R AMCL R R R R R AMPI R R R R R CEPH R R R R R ENRO R R R R R LINC S S S S S TETR R I R I R TMPS 1: Praktijk waar het monster genomen is 2: Hoevaak bemonsterd is: I, II, III (bij praktijk al eerder bemonsterd: PI, PII, etc) 3: Totaal aantal monsters genomen in de omgeving, bij de medewerkers, huisdieren van medewerkers of eigenaren. 4: Aantal MRSI monsters in de omgeving van de praktijk met onderstaande ABG 5: Code voor medewerker, huisdier van medewerker of eigenaar met MRSI in de neus met onderstaande ABG NB de nummer verklaringen staan voor alle onderstaande tabellen met het ABG overzicht van MRSI monsters gevonden bij de praktijken.
32
Praktijk B Bekende MRSI patiënt van praktijk B is patiënt 8 (+ 12) #8 Meerdere malen op praktijk B geweest in verband met purulente uitvloeiing uit zijn preputium. Ook op praktijk M geweest. Voor het MRSI onderzoek is o.a. de neus bemonsterd, patiënt #8 had toen MRSI in de neus. (#12) Staat bij praktijk B niet als MRSI patiënt bekend, echter uit ziektegeschiedenis van deze patiënt bij kliniek G blijkt deze ook op 25-4-07 op praktijk B te zijn geweest, toen was bij praktijk G al bekend dat patiënt oorproblemen had met MRSI. Bemonstering van praktijk B was op 14-01-2008 en op 18-02-2008 Bij de 1e bemonstering was 1 van de 15 omgevingsmonsters MRSI positief en 1 van de 17 neusmonsters van de medewerkers was MRSA positief (H+ ) Bij de 2e bemonstering zijn 2 neusmonster genomen van medewerker H. De neus is één keer voor het snuiten en één keer na het snuiten bemonsterd. Beide neusmonsters waren weer MRSA positief (II H+). Opmerking: H, dierenarts bij praktijk B, werkt voornamelijk als varkensdierenarts en niet als gezelschapsdierenarts. Tabel B.1: ABG overzicht van MRSI patiënten die op praktijk B zijn geweest Praktijk1 Patiënt # Datum Monster2 AMCL AMPI CEPH ENRO LINC TETR TMPS POLY GENT MARB NEOM PENI
G
B
B
12 8 26-3-07 3-9-07 Oor Preputium R
R R R R R S I
B
B
8 8 8 12-9-07 12-9-07 2-10-07 Perianaal, Lies Preputium Keel, Neus R R R R R R R R R R R R R R R S S S I/R R R
MRSI Onderzoek3 8 14-1-08 Neus
12 22-1-08 Neus
R R R R R S I
R R R R R R R
R I R S R
Tabel B.2: ABG overzicht van MRSI/MRSA die bij praktijk B zijn gevonden Praktijk1 Datum Bemonstering2 Totaal aantal3 Stofmonster4 of Neusswab5 AMCL AMPI CEPH ENRO LINC TETR TMPS
B 14-1-08 I 15 1
I 17 H
18-2-08 II 1 H
R R R R R R R
R R R I R R S
R R R S R R S
33
Praktijk C Bekende MRSI patiënten van praktijk C zijn patiënten 9 en 10 #9 Patiënt is halve dag op praktijk C opgenomen geweest. Patiënt #9 had ernstige gingivitis naast vele ander problemen en is geeuthanaseerd. #10 Meerdere malen op praktijk C geweest in verband met chronische otitis. Voor het MRSI onderzoek is o.a. de neus bemonsterd, patiënt had toen MRSI in de neus. Bemonstering van praktijk C was op 15-01-2008 Alle 15 omgevingsmonsters waren MRSI negatief Alle 6 neusmonsters van de medewerkers waren MRSI negatief. Tabel C.1: ABG overzicht van MRSI patiënten die op praktijk C zijn geweest Praktijk1 Patiënt # Datum Monster2 AMCL AMPI CEPH ENRO LINC TETR TMPS
C C MRSI Onderzoek3 9 10 10 11-10-07 11-12-07 15-1-08 Gingiva Oren Neus R R R R R R R R R S R R R R R R R R R R R
34
Praktijk D Bekende MRSI patiënten van kliniek D zijn patiënten 11 en 12 #11 Meerdere malen op praktijk D geweest in verband fisteling anaalzak na weghalen cyste/ontsteking met behulp van een drain. Voor het MRSI onderzoek is o.a. de neus bemonsterd. Patiënt had geen MRSI in zijn neus, wel is MRSI in de (thuis) omgeving gevonden. #12 Meerdere malen op praktijk D geweest in verband met chronische otitis. Voor het MRSI onderzoek zijn de neus van patiënt #12 en zijn eigenaar bemonsterd op praktijk G, patiënt en eigenaar hadden toen beiden MRSI in de neus. De omgeving en de medewerkers van praktijk D zijn niet bemonsterd. Tabel D.1: ABG overzicht van MRSI patiënten die op praktijk D zijn geweest Praktijk1 Patiënt # Datum Monster2 AMCL AMPI CEPH ENRO LINC TETR TMPS POLY GENT MARB NEOM PENI
G D D D G MRSI Onderzoek3 12 12 12 11 12 11 12 26-3-07 7-5-07 9-10-07 21-12-07 17-1-08 21-1-08 22-1-08 Oren Oren Oren Anaalzak Oren Omgeving Neus R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R I I R R R R R R S S S S R R R R
35
Praktijk E Bekende MRSI patiënt van praktijk E is patiënt 15 #15 Premature pup op 1 week leeftijd gestorven na keizersnede op praktijk E. Bij pathologie (UU) sectie verricht, en uit lever en milt MRSI gekweekt bij VMDC. De moeder van pup #15 is voor het MRSI onderzoek bemonsterd. De moeder en nog 2 andere honden uit huishouden hadden MRSI in de neus. Alle 5 honden in huishouden zijn Cocker Spaniëls en bijna alle honden hebben meerdere malen oorproblemen gehad. Bemonstering van praktijk E was op 29-01-2008 Alle 14 omgevingsmonsters waren MRSI negatief Alle 8 neusmonsters van de medewerkers waren MRSI negatief. Tabel E.1: ABG overzicht van MRSI patiënt die op praktijk E is geweest Praktijk1
E
MRSI Onderzoek3
Patiënt #
15
moeder #15
Datum Monster2 AMCL AMPI CEPH ENRO LINC TETR TMPS
4-10-07 Lever/milt R R R R R R R
29-1-08 Neus R R R R R R R
36
Praktijk F Bekende MRSI patiënten van praktijk F zijn patiënten 16, 17 en 18 #16 Operatie gehad op praktijk FÆ postoperatieve wondontsteking. Voor het MRSI onderzoek is o.a. de neus bemonsterd, patiënt had geen MRSI in de neus, MRSI zat wel in de (thuis) omgeving. #17 Op praktijk F geweest in verband met chronische bronchitis en snotneus. #18 Orthopedische operatie op praktijk FÆ postoperatieve ontsteking. MRSI in neus, synovia, vacht/huid en perineum. Voor het MRSI onderzoek is o.a. de neus bemonsterd, patiënt had MRSI in de neus. Opmerkingen: Praktijk F heeft zelf al eerder de omgeving en de medewerkers bemonsterd op 19-92007 en 17-10-2007 en op 24-9-07. De praktijk heeft eerst 1 neusmonster van één medewerker bemonsterd, deze was MRSI positief (K+). De tweede keer was 1 van de 6 omgevingsmonsters MRSI positief. Dit monster kwam van een vensterbank bij de opnamehokken. Alle 4 de neus- en keelmonsters van de medewerkers waren MRSI negatief. De praktijk heeft niet plek in de vensterbank voor onze bemonstering schoongemaakt met alcohol. Praktijk F is een gezelschapsdierenpraktijk en het praktijkspand wordt gedeeld met een andere landbouwhuisdieren praktijk. Na de 1e en voor de 2e bemonstering is er normaal schoongemaakt en op sommige plekken met alcohol. Waar precies is onbekend. Bemonstering van praktijk F was op 21-12-2007 en op 18-02-2008 Bij de 1e bemonstering voor het MRSI onderzoek waren 4 van de 15 omgevingsmonsters MRSI positief. Deze positieve MRSI monsters kwamen van een hok in de opnameruimte, een rand bij de wasbak, op de operatielamp en achter de apparatuur van het laboratorium. Alle 12 neusmonsters van de medewerkers waren MRSI negatief. Bij de 2e bemonstering waren alle 17 omgevingsmonsters MRSI negatief. Alle 9 neusmonsters van de medewerkers van de aanliggende landbouwhuisdieren praktijk waren MRSI negatief.
37
Tabel F.1: ABG overzicht van MRSI patiënten die op praktijk F zijn geweest Praktijk1 Patiënt # Datum Monster2 AMCL AMPI CEPH ENRO LINC TETR TMPS ERY GENT KANA FUSI RIFA
F F F F F F F MRSI Onderzoek3 17 18 18 18 18 16 18 16 18 18-4-07 11-9-07 19-9-07 19-9-07 19-9-07 19-9-07 1-10-07 21-12-07 22-1-08 Bronchi Knie Neus Knie Vacht/huid Wond Perineum, Omgeving Neus synovia synovia Perineum Keel R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R S R S S R R R R R R R R R R R R R R S I S S I R R R R S R R R R R R R S S S S S S
Tabel F.2: ABG overzicht van MRSI die bij praktijk F gevonden zijn Praktijk1 Datum Bemonstering2 Totaal aantal3 Stofmonster4 of Neusswab5 AMCL AMPI CEPH ENRO LINC TETR TMPS
19-9-07 PI 1 K
F 17-10-07 P II 6 1
21-12-07 I 15 4
R R R R S R S
R R R R R R I
R R R R R R I
38
Praktijk G Bekende MRSI patiënten van praktijk G zijn patiënten 12, 13 en 14 #12 Meerdere malen op praktijk G geweest (ook bij praktijk B en D) in verband met chronische otitis. Voor het MRSI onderzoek zijn de neus van patiënt #12 en zijn eigenaar bemonsterd op praktijk G, patiënt en eigenaar hadden toen beiden MRSI in de neus. #13 Meerdere malen op praktijk G geweest in verband met chronische otitis. Voor het MRSI onderzoek is o.a. de neus bemonsterd, patiënt had toen MRSI in de neus. #14 Orthopedische operatie bij praktijk in BelgieÆ postoperatieve ontsteking. Patiënt heeft herstel operatie bij praktijk G ondergaan. Daar is pus bemonsterd de oude operatiewond. Dit bevatte naast veel MRSI ook veel resistente coliformen. Voor het MRSI onderzoek is o.a. de neus bemonsterd, patiënt had MRSI in de neus. Bemonstering van praktijk G was op 20-12-2007 en op 22-01-2008 Bij de 1e bemonstering waren 2 van de 18 omgevingsmonsters MRSI positief. De positieve MRSI monsters kwamen van een raamplint in de wachtkamer en een opnamehok. Beide monsters hadden een vers schillend ABG. Hiervan kwam het ABG van het ene monster overeen met het ABG van patiënt #14 en het andere met het ABG van patiënt #13. Alle 27 neusmonsters van de medewerkers waren MRSI negatief. Alle 8 neusmonsters van de huisdieren die op de praktijk komen waren MRSI negatief Bij de 2e bemonstering van praktijk G waren 2 van de 18 omgevingsmonsters MRSI positief. 1 positief MRSI monster was op dezelfde locatie gevonden als tijdens de 1e bemonstering bij het raam. Tijdens de bemonstering van praktijk G is ook patiënt #12 en zijn eigenaar (B+) bemonsterd. Beide hadden MRSI in de neus en patiënt #12 droeg ook MRSI op de vacht. Na het vertrek van patiënt #12 en zijn eigenaar is de spreekkamer bemonsterd, hier is toen in de omgeving het 2e positieve MRSI monster gevonden. Hiervan kwam het ABG overeen met het ABG van patiënt #12 en zijn eigenaar.
39
Tabel G.1: ABG overzicht van MRSI patiënten die op praktijk G zijn geweest Praktijk1 Patiënt # Datum Monster2 AMCL AMPI CEPH ENRO LINC TETR TMPS POLY GENT MARB NEOM PENI FUSI RIFA
G G G G G MRSI Onderzoek3 12 14 13 12 13 13 14 12 26-3-07 29-11-07 6-12-07 16-1-08 5-2-08 20-12-07 20-12-07 22-1-08 Oor R Wond Oor R Oor L Oor R Neus Neus Neus R
R R R R R S I
R R R R R R R R R R S R
R I R S R
R
R R R R R R R R R R S R S S
R R R S R
R R R R R R R
R R R R R S I
Tabel G.2: ABG overzicht van MRSI die bij praktijk G gevonden zijn Praktijk1 Datum Bemonstering2 Totaal aantal3 Omgeving4 Medewerker5 AMCL AMPI CEPH ENRO LINC TETR TMPS
G 20-12-07 I 18 1 1 R R R R R S I
R R R R R R I
1
22-1-08 II 18 1
1 B
R R R R R R I
R R R R R R R
R R R R R R R
40
R R R R R R R
Praktijk H Bekende MRSI patiënt van praktijk H is patiënt 42 #42 Bij meerdere praktijken in Nederland geweest, niet allemaal bekend. Op praktijk H geweest in verband met subcutane abcessen met MRSI. Voor het MRSI onderzoek is o.a. de neus, vacht en het perineum bemonsterd. Er is geen MRSI in de neus gevonden, wel op de vacht en perineum. Het ging zeer slecht met patiënt #42. Die toen ook op praktijk M is geweest. Daar is (steriele) nodulaire panniculitis gediagnostiseerd, deze praktijk heeft mede door de ernstige aandoening in combinatie met de MRSI euthanasie geadviseerd. De eigenaren zijn voor een third opinion bij een praktijk in België geweest. Bij deze prakijk is een therapie met dexamethason ingesteld. Eigenaren hebben gemeld dat het beter gaat met de patiënt. Bemonstering van praktijk H was op 20-12-2007 Alle 14 omgevingsmonsters waren MRSI negatief Alle 8 neusmonsters van de medewerkers waren MRSI negatief. Tabel H.1: ABG overzicht van MRSI patiënt die op praktijk H is geweest Praktijk1 Patiënt # Datum Monster2 AMCL AMPI CEPH ENRO LINC TETR TMPS
H H MRSI Onderzoek3 42 42 42 42 4-9-07 20-9-07 20-12-07 20-12-07 Subcutaan Lies, Neus, Vacht Perineum abces Perianaal R R I R R R R R R R R R S S S I S S S S R R R R S S S S
41
Praktijk I Bekende MRSI patiënt van praktijk I is patiënt 19 #19 Op praktijk I geweest in verband met legger met MRSI. #?? Bij praktijk I komen volgens de contactpersoon van de praktijk heel veel patiënten met pododermatitis of pyodermie. Patiënten welke niet altijd bemonsterd zijn. De bemonstering van praktijk I was op 16-1-2008 en op 15-02-2008 Bij de 1e bemonstering voor het MRSI onderzoek waren 6 van de 14 omgevingsmonsters MRSI positief. Deze positieve MRSI monsters kwamen van de deurmat, het laboratorium, een plint in de wachtkamer, een kast in de voorbereidingsruimte, een snoer in een spreekkamer en achter instrumenten van de sterilisatiekamer. Alle 18 neusmonsters van de medewerkers waren MRSI negatief. Alle 9 neusmonsters van de huisdieren van de medewerkers die op de praktijk komen waren MRSI negatief. Bij de 2e bemonstering waren alle 5 van de 15 omgevingsmonsters MRSI positief. Deze positieve MRSI monsters kwamen van dezelfde plint in de wachtkamer, hetzelfde snoer in een spreekkamer en weer achter de instrumenten van de sterilisatiekamer. Ook de monsters van röntgenbuis en de ventilatieopening bij de recoveryruimte waren MRSI positief. Opmerkingen: Praktijk I heeft na de 1e bemonstering een hygiëneprotocol opgesteld en heeft grondig laten schoon maken. Het positieve MRSI monster van de ventilatieopening bij de recoveryruimte was voor de schoonmaak genomen. De wanden van de praktijk zijn zeer ruw en lastig schoon te maken volgens de contactpersoon. De andere plaatsten waar de MRSI gevonden was, waren wel schoongemaakt. Waarmee en door wie is onbekend. Tabel I.1: ABG overzicht van MRSI patiënt die op praktijk I geweest is Praktijk1 Patiënt # Datum Monster2 AMCL AMPI CEPH ENRO LINC TETR TMPS
I 19 17-8-07 Legger R R R S R R R
Tabel I.2: ABG overzicht van MRSI die bij praktijk I gevonden zijn Praktijk1 Datum Bemonstering2 Totaal aantal3 Stofmonster4 of Neusswab5 AMCL AMPI CEPH ENRO LINC TETR TMPS
I 16-1-08 I 14 4 2
15-2-08 II 15 3 2
R R R R R R R
R R R R R S R
R R R R R R I
R R R R R S I
42
Praktijk J Bekende MRSI patiënten van praktijk J zijn patiënten 20 t/m 40 en (43) #20 Buikoperatie op praktijk JÆ 3 weken na operatie postoperatieve wondinfectie. #21 Orthopedische operatie op praktijk JÆ na enkele maanden postoperatieve infectie. #22 Orthopedische operatie op praktijk JÆ postoperatieve wondinfectie. Voor het MRSI onderzoek is o.a. de neus bemonsterd, patiënt had geen MRSI in de neus. #23 Vocht is bemonsterd op praktijk J #24 Huisdier van medewerker praktijk J #25 Huisdier van medewerker praktijk J #26 Operatie op praktijk JÆ postoperatieve wondinfectie #27 Orthopedische operatie op praktijk JÆ postoperatieve wondinfectie. Voor het MRSI onderzoek is o.a. de neus bemonsterd, patiënt had geen MRSI in de neus. #28 Orthopedische operatie op praktijk JÆ al maanden dikke knie door postoperatieve infectie, had al oorproblemen. Voor second opinion over postoperatieve infectie op andere praktijk geweest, en patiënt #28 is daar nogmaals geopereerd. De eigenaar, zijn officiële praktijk en de andere praktijk waren niet op de hoogte van de MRSI problemen. Eigenaar is verpleegkundige in Nederlands ziekenhuis. Voor het MRSI onderzoek zijn de neus van patiënt #28, zijn huisgenoot en hun eigenaar bemonsterd. Geen van allen hadden MRSI in de neus. Monsters van perineum en oor van patiënt #28 bevatten wel MRSI. #29 Buikoperatie op praktijk JÆ postoperatieve wondinfectie. Voor het MRSI onderzoek is o.a. de neus bemonsterd, patiënt had geen MRSI in de neus. #30 Orthopedische operatie op praktijk JÆ postoperatieve wondinfectie. #31 Huisgenoot van patiënt #30. Had ook MRSI op de Vacht. #32 Orthopedische operatie op praktijk JÆ postoperatieve wondinfectie ter hoogte van het implantaat. Voor het MRSI onderzoek is o.a. de neus bemonsterd, patiënt had geen MRSI in de neus, wel MRSI gevonden op (lik)plek waar wond gezeten heeft. #33 Patiënt verdacht van septische artritis #34 Orthopedische operatie (augustus 2006) op praktijk JÆ postoperatieve wondinfectie met fistel. #35 Orthopedische operatie op praktijk JÆ na 3 maanden postoperatieve infectie #36 Operatie op praktijk JÆ postoperatieve wondinfectie #37 Oude MRSI patiënt van praktijk J #38 Patiënt met geringe exsudatie na drainage #39 Operatie op praktijk JÆ postoperatieve wondinfectie. Voor het MRSI onderzoek is o.a. neus de bemonsterd, patiënt had geen MRSI in de neus. #40 Orthopedische operatie in augustus 2006 op praktijk JÆ postoperatieve wondinfectie ter hoogte van het implantaat. Patiënt heeft in die periode ook oorproblemen gehad, en is hiervoor niet lokaal behandeld. Voor het MRSI onderzoek zijn o.a. de neus en oren bemonsterd, MRSI zat in beide. (#43) Op praktijk J geweest voor orthopedisch onderzoek, ook op praktijk M en N geweest.
43
AMCL AMPI CEPH ENRO LINC TETR TMPS ERY GENT KANA FUSI RIFA CHLO
Praktijk1 Patiënt # Datum Monster2
AMCL AMPI CEPH ENRO LINC TETR TMPS ERY GENT KANA FUSI RIFA
R R R R R R R
J 31 27-7-07 Huid
R R R R R R R
R R R R R R R R R R S S
R R R R R R R R R R S S
J 22 5-4-07 Teugel
J J 33 40 26-7-07 30-7-07 Synovia Neus, Oor Vacht R/I R R R R/I R R R R R R R I/R R
S S
J 21 3-4-07 Wond
J 20 26-3-07 Buikwond R R R R R R R
J 27 2-5-07 Wond R R R R R R R
J 28 8-5-07 Knie
R R R R R R R R R R S S
R R R R R R R
R R R R R R R
R R R R R S R
44
R R R R R R R R R R S S
R R R R R R I/R R R R S S
J J J J J J 21 34 21 35 36 37 9-8-07 21-8-07 5-9-07 19-9-07 20-9-07 20-9-07 Knie Knie Knie Knie Wond Pus
J J J J 23 24 25 26 19-4-07 20-4-07 2-5-07 2-5-07 Vocht Vacht, Vacht Wond neus R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R I R R R R R R S S
Tabel J.1: ABG overzicht van MRSI patiënten die op praktijk J geweest zijn.
Praktijk1 Patiënt # Datum Monster2
R R R R R R I
J 21 26-9-07 Knie
R R R I
J 29 30-5-07 Buikwond
R R R R R R I
J 38 10-10-07 ?
S S
R R R R R R R
J 39 ? ?
R R R R R R R R R R S R
J J 21 30 31-5-07 7-7-07 Knie Knie
J 30 27-7-07 Huid, neus R R R R R R R
MRSI onderzoek3 28 32 15-1-08 15-1-08 Perineum Likplek Oor R R R R R R R R R R R R R R R R R S S R
R R R R R R R
J 32 19-7-07 Wond
Praktijk J heeft zelf 6 maal voordat het MRSI onderzoek begon de omgeving, de medewerkers en de huisdieren van medewerkers bemonsterd op 10-4, 13-4, 20-4, 2-5, 22-5 en op 2-10 in 2007. Bij de eerste bemonstering door de praktijk zelf waren 4 van de 6 neusmonsters van de vaste operatie medewerkers MRSI positief (K+, M+, S+, T+). Bij de tweede bemonstering waren 2 van de 3 omgevingsmonsters MRSI positief. De positieve MRSI monsters kwamen van een tafel en de capnograaf. Het neusmonster van medewerker (H) was MRSI negatief. Bij de derde bemonstering was 1 van de neus- en vachtmonsters van de 5 huisdieren van de medewerkers MRSI positief (TG+). De 2 neusmonsters van de partners van 2 MRSI positieve medewerkers waren MRSI negatief. Bij de vierde bemonstering waren 6 van de 15 omgevingsmonsters MRSI positief. Deze positieve MRSI monsters kwamen van de trap naar het woongedeelte van een medewerker (T) die MRSI positief is geweest, een bloedvlek, de röntgentafel, een apparaattafel van de OK, kasten in de spreekkamer en achter de balie bij de spreekkamer. Alle 12 neusmonsters van de medewerkers waren dit keer MRSI negatief. Van de 4 bemonsterde huisdieren was het neus- en het vachtmonster van 1 huisdier (FL+) dit keer MRSI positief. Bij de vijfde bemonstering waren 4 van de 22 omgevingsmonsters MRSI positief. De positieve MRSI monsters kwamen van de kasten in de spreekkamer, uit de kamer van medewerkers (H), planken achter de balie bij de spreekkamer en in een kast van de doka. Van de 4 medewerkers die de eerste bemonstering MRSI positief waren, waren weer 2 neusmonsters MRSI positie (K+, S+) Bij de zesde bemonstering was 1 van de 22 omgevingsmonsters MRSI positief. Het neusmonster van medewerker (R) was MRSI negatief. De bemonstering van praktijk J was op 2-1-2008 en op 5-02-2008 Bij de 1e bemonstering voor het MRSI onderzoek waren 4 van de 17 omgevingsmonsters MRSI positief. Deze positieve MRSI monsters kwamen van de deurmat, boven op een opnamehok, een kast in de spreekkamer en op de met vloerkleed beklede trap naar het woongedeelte. Deze woonruimte boven de praktijk is ook bemonsterd. Hier waren alle 4 omgevingsmonsters en de vachtmonsters van de 3 huisdieren MRSI negatief. Alle 11 neusmonsters van de medewerkers waren MRSI negatief, echter 1 medewerker (H) had veel S. intermedius in de neus. Bij de 2e bemonstering waren alle 10 omgevingsmonsters MRSI negatief. Alle 6 neusmonsters van de medewerkers waren MRSI negatief, echter medewerker (H) had weer veel S. intermedius in de neus. Opmerking: Tussen de bemonsteringen van de praktijk zelf is er meerdere malen schoongemaakt in de praktijk. Een keer is alles met alcohol gedesinfecteerd. Na de 1e bemonstering en voor de 2e bemonstering van het MRSI onderzoek is er weer grondig schoongemaakt. Zo is de deurmat weggegooid en is de hal en de trap door een professioneel schoonmaakbedrijf gereinigd. Tabel J.2: ABG overzicht van MRSI die bij praktijk J gevonden zijn Praktijk1 Datum Bemonstering2 Totaal aantal3 Omgeving4 Medewerker5 AMCL AMPI CEPH ENRO LINC TETR TMPS
J
K
10-4-07 PI 6 M S
T
13-4-07 20-4-07 2-5-07 P II P III P IV 3 7 4 15 1 1 TG FL 3 3
R R R R R R I
R R R R R R R
R R R R R R R
R R R R R R I
R R R R R R R
R R R R R R R
R R R R R R R
45
R R R R R R I/R
R R R R R R I
R R R R R R R
2-5-07 P IV 7 FL R R R R R R I/R
22-5-07 2-10-07 5-2-08 PV P VI I 22 4 22 17 1 3 II K II S 1 4 R R R R R R S
R R R R R R R
R R R R R R I
R R R R R R I
R R R R R S R
R R R R R R R
Praktijk K Bekende MRSI patiënt van praktijk K is patiënt 41 #41 Op praktijk K geweest in verband met ernstige jeuk en aangetaste huid met MRSI. Bemonstering van Praktijk K was op 29-1-2007 Alle 12 omgevingsmonsters waren MRSI negatief. Alle 7 neusmonsters van de medewerkers waren MRSI negatief. Tabel K.1: ABG overzicht van MRSI patiënt die op praktijk K geweest is Praktijk1 Patiënt # Datum Monster2 AMCL AMPI CEPH ENRO LINC TETR TMPS ERY GENT KANA
K 41 10-4-07 Dermatitis R R R R R R R R R R
46
Praktijk L Bekende MRSI patiënten van kliniek L zijn patiënten 1, 4, 5, 6 en 7 #1 Operatie ondergaan bij praktijk AÆ postoperatieve wondontsteking. Een week na de eerste operatie een 2e laparotomie bij praktijk L hier 1e monster van buikvocht met MRSI genomen. Geprobeerd met antibioticatherapie ontsteking aan te pakken. Uiteindelijk geeuthanaseerd. #4 Operatie ondergaan bij praktijk AÆ postoperatieve wondontsteking. Wondsanering gedaan bij praktijk L, hier 1e monster genomen met MRSI. Voor het MRSI onderzoek is o.a. de neus bemonsterd, patiënt had MRSI in de neus. Praktijk L meent dat patiënten # 1 en # 4 in dezelfde periode gezamenlijk in de opnameruimte verbleven van praktijk A. #5 Orthopedische operatie bij praktijk LÆ postoperatieve ontsteking met MRSI. Voor het MRSI onderzoek is o.a. de neus, vacht en perineum bemonsterd, patiënt had geen MRSI in de neus of op de vacht, wel MRSI bij perineum gevonden. #6 Orthopedische operatie bij praktijk LÆ na 3 dagen ontsteking met MRSI. #7 Orthopedische operatie bij praktijk LÆ postoperatieve ontsteking met MRSI. De neus van de eigenaar van patiënt #7 is 2 keer door de praktijk bemonsterd. De 1e keer had zij MRSI in de neus. Voor het MRSI onderzoek zijn de neus van patiënt #7 en zijn eigenaar bemonsterd, patiënt en eigenaar hadden geen MRSI meer in de neus, MRSI wel gevonden in de (thuis) omgeving. Praktijk L heeft zelf al eerder een bemonstering van de omgeving en de medewerkers gedaan op 24-9-07. Toen was 1 van de 18 omgevingsmonsters MRSI positief. Dit positieve MRSI monster kwam van een plint bij een opnamehok. Alle 11 neusmonsters van de medewerkers waren MRSI negatief, alleen 1 medewerker had MRSA in de neus (K+). Het neusmonster van de eigenaar van patiënt #7 was wel MRSI positief (D+). Bemonstering van Praktijk L was op 14-1-2008 Alle 27omgevingsmonsters waren MRSI negatief. Alle 21 neusmonsters van de medewerkers waren MRSI negatief. Alle 7 neusmonsters van de honden van de medewerkers, die soms op de praktijk aanwezig zijn, waren MRSI negatief.
47
Praktijk1 Datum Bemonstering2 Totaal aantal3 Stofmonster4 of Neusswab5 AMCL AMPI CEPH ENRO LINC TETR TMPS
D
R R R R R S R
18 1
R R R R R S I
L 24-9-07 PI
11
R R R S S S S
K
Tabel L.2: ABG overzicht van MRSI die bij praktijk L gevonden zijn
48
L L L L L L A L L MRSI Onderzoek3 5 1 1 7 6 7 1 7 4 7 5 4 2 9-5-07 29-8-07 3-9-07 5-9-07 13-9-07 14-9-07 4-10-07 9-10-07 21-10-07 14-1-07 14-1-07 10-1-08 11-2-08 Implantaat Buikvocht Buikvocht Implantaat Wond Wond Neus Perineum Wond Omgeving Perineum Neus Neus R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R S S S S S S S S S S S R S R I I R I I I I I I R I I R R R S S R
Tabel L.1: ABG overzicht van MRSI patiënten die op praktijk L zijn geweest
Praktijk1 Patiënt # Datum Monster2 AMCL AMPI CEPH ENRO LINC TETR TMPS ERY GENT KANA FUSI RIFA CHLO
Praktijk M Bekende MRSI patiënten van praktijk M zijn patiënten 8, (42), 43, 44, 45, 46 en 47 #8 Meerdere malen op praktijk B geweest in verband met purulente uitvloeiing uit zijn preputium. Is doorverwezen naar praktijk M. Voor het MRSI onderzoek is o.a. de neus bemonsterd, patiënt had toen MRSI in de neus. (#42) Bij meerdere praktijken in Nederland geweest, niet allemaal bekend. Op praktijk H geweest in verband met subcutane abcessen. Voor het MRSI onderzoek zijn o.a. de neus, vacht en perineum bemonsterd. Geen MRSI in de neus gevonden, wel op vacht en perineum. Na het onderzoek MRSI ook op praktijk M geweest. #43 Doorverwezen van praktijk N naar MÆ niet genezende wond sinds 3 maanden. Bij praktijk M is het 1e monster met MRSI genomen. In zomer 2007 ook op praktijk J geweest voor orthopedisch onderzoek. De MRSI was na de eerste bemonstering gevoelig voor rifamycine, na 3 dagen is er weer bemonsterd. De MRSI had in deze korte tijd ook resistentie ontwikkeld tegen rifamycine. Voor het MRSI onderzoek is o.a. de neus bemonsterd, patiënt had MRSI in de neus. Patiënt wordt geweigerd voor verder onderzoek bij zowel praktijk N en M. #44 Doorverwezen van praktijk U naar M, in verband met dermatitis. #45 Doorverwezen van praktijk T naar M, in verband met pododermatitis. #46 Operatie ondergaan bij praktijk RÆ postoperatieve wondontsteking, wondsanering bij praktijk M. Na terugkomst op praktijk R urine bemonsterd, MRSI gekweekt. Later ook MRSI gevonden bij neus, keel en perineum bemonstering. #47 Doorverwezen van praktijk V naar M, in verband met diepe pyodermie. Bemonstering van Praktijk M was op 18-12-2007, 9-1-2008 en op 4-2-2008 Bij de 1e bemonstering van één spreekkamer waren 2 van de 10 omgevingsmonsters MRSI positief. MRSI is gevonden achter het verband kastje en onder de tafel. Alle 6 neusmonsters van de medewerkers die op 10-12-07 met patiënt #43 gewerkt hebben waren MRSI negatief. Bij de 2e bemonstering zijn alle spreekkamers en de wachtkamer bemonsterd van praktijk M. Er waren 7 van de in totaal 25 omgevingsmonsters MRSI positief. Bij 4 van de 6 omgevingsmonsters die genomen zijn in de twee dermatologie spreekkamers is MRSI gevonden. De MRSI in deze spreekkamers is gevonden boven op de lamp, op en onder twee bureau en in een lade. MRSI is ook gevonden in twee andere spreekkamers, achter een bureau, op een otoscoop en op de deurmat. MRSI is niet meer gevonden in de spreekkamer waar patiënt #43 onderzocht was. Bij de 3e bemonstering zijn weer alle spreekkamers en de wachtkamer bemonsterd. Er waren 9 van de in totaal 24 omgevingsmonsters MRSI positief. In de spreekkamer waar patiënt #43 geweest was, waren weer 2 omgevingsmonsters positief. Daar is de MRSI gevonden onder de behandeltafel en in en om het verbandkastje. In 5 van de 6 omgevingsmonsters van de twee dermatologie spreekkamers was MRSI gevonden. Van de lamp is een reincultuur MRSI gekweekt, op de 2 bureaus, van een veegmonster uit de hoek en in de lade is MRSI gevonden. In de wachtkamer is MRSI gevonden op de plinten en op de plantenbakken. Het monster van de deurmat was dit keer MRSI negatief. Opmerkingen: Patiënt #43 was 8 dagen voor de 1e bemonstering aanwezig in de spreekkamer waar de omgeving bemonsterd is. Voor de 2e bemonstering is niet extra schoongemaakt in de praktijk of de spreekkamers. Alleen de reguliere schoonmaak, via het schoonmaakbedrijf heeft plaats gevonden. Praktijk M heeft voor de 3e bemonstering het schoonmaakbedrijf alle spreekkamer laten schoonmaken met Halamid. In de tussentijd dat er “schoongemaakt” en bemonsterd was zijn er geen patiënten in de spreekkamers geweest. Tijdens de 3e
49
bemonstering waren echter haren, stof en zichtbaar vuil zichtbaar op bepaalde plekken. Tijdens de 2e en 3e bemonstering geen andere medewerkers bemonsterd. Het verbandkastje dat bemonsterd is tijdens de 1e en 3e bemonstering staat op rolletjes in praktijk M. Dit kastje wordt van de ene spreekkamer naar de andere spreekkamer verplaatst. Tabel M.1: ABG overzicht van MRSI patiënten die op praktijk M zijn geweest Praktijk1 Patiënt # Datum Monster2 AMCL AMPI CEPH ENRO LINC TETR TMPS ERY GENT KANA FUSI RIFA
M M M R M M MRSI Onderzoek3 47 44 45 46 8 43 8 43 43 20-4-07 19-6-07 10-7-07 7-8-07 3--9-07 10-12-07 14-1-08 21-12-07 16-1-08 Pyodermie Dermatitis Dermatitis Keel, Neus, Preputium Wond Neus Neus Neus Huid, Urine R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R S S S R S R S R R I R R R/I I R I I/R R R R R R R R R R R R R R S S S S S S S R
Tabel M.2: ABG overzicht van MRSI die bij praktijk M gevonden zijn Praktijk1 Datum Bemonstering2 Totaal aantal3 Stofmonster4 of Neusswab5 AMCL AMPI CEPH ENRO LINC TETR TMPS
18-12-07 I 10 1 1
5
R R R R R R R
R R R R R S I
R R R R R R I
M 9-1-08 II 25 1 R R R R R R R
50
1
4-2-08 III 24 9
R R R R R S R
R R R R R R R
Praktijk N Bekende MRSI patiënt van praktijk N is patiënt 43 #43 Op praktijk N geweest voor al 3 maanden niet genezende wond Æ doorverwezen naar kliniek M, hier is het 1e monster met MRSI genomen. In zomer 2007 ook op praktijk J geweest voor orthopedisch onderzoek. De MRSI was na de eerste bemonstering gevoelig voor rifamycine, na 3 dagen is er weer bemonsterd. De MRSI had in deze korte tijd ook resistentie ontwikkeld tegen rifamycine. Voor het MRSI onderzoek is o.a. de neus bemonsterd, patiënt had MRSI in de neus. Patiënt wordt geweigerd voor verder onderzoek bij zowel praktijk N en M. Bemonstering van praktijk N op 19-12-2007 Alle 9 omgevingsmonsters waren MRSI negatief Alle 8 neusmonsters van de medewerkers waren MRSI negatief. Alle 2 neus, perineum en vachtmonsters van de op de praktijk aanwezige honden van de medewerkers waren MRSI negatief. Tabel N.1: ABG overzicht van MRSI patiënt die op praktijk N is geweest Praktijk1 Patiënt # Datum Monster2 AMCL AMPI CEPH ENRO LINC TETR TMPS
M 43 10-12-07 Wond
MRSI Onderzoek3 43 21-12-07 Neus
R R R R R R R
R R R R R R R
51
